4ème FORUM AFRICAN DE METROLOGIE– Libreville – GABON Du

4ème FORUM AFRICAN DE METROLOGIE– Libreville – GABON Du 28 au 31 Octobre 2013 FORMULAIRE D’INSCRIPTION M. Mme
Nom Titre Prénom Etat Pays Organisation/ Institut Adresse Ville Code Postal E‐mail Téléphone Fax
Date Votre signature Prix avant le 30 juin
Merci de faire votre choix :
Inscription** Repas (forfait pour 4 déjeuners du 28 au 31 octobre) SOUS‐TOTAL (HT)
Je suis membre du CAFMET, j’obtiens 15 % de remise TOTAL (HT)
Prix après le 30 juin
370 €* 470 €* 120 €* 120 €* * 1€ ≈ 656 CFA
** NB : le prix de l’inscription comprend : les frais d’entrée, les pauses‐cafés, les proceedings, l’accès aux conférences et aux sessions techniques. METHODES DE PAIEMENT (Cochez une case)  Par paiement sécurisé paypal en ligne: http://www.ac‐metrology.com/METROLOGYFORUM2013  Par virement bancaire sur notre compte français : NOM : Comité Africain de Métrologie
BANQUE : Société Générale
ADRESSE : 15 rue Alsace 49100 Angers FRANCE N° IBAN : FR76 30003 00080 00050546112 28 BIC SWIFT Adresse : SOGEFRPP
 En espèces le 1er jour du Forum au bureau du CAFMET à l’hôtel LE MERIDIEN RENDAMA Droit à l’image
En m’inscrivant, je donne ma permission de reproduire et de diffuser des photos faites de moi pendant l’événement. Pour les usages suivants : ‐ Publications : dans la newsletter du CAFMET, pour illustrer le site internet : http://www.ac‐
metrology.com et les autres différents médias du CAFMET. Les commentaires et légendes accompagnant ces photographies ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée. Je coche cette case si je refuse d’abandonner mon droit à l’image dans les termes exposés ci‐dessus: 
Votre participation ne sera validée qu’après paiement des frais d’inscription.
Merci d’utiliser un formulaire pour chaque participant. Merci de préciser « FORUM2013 + votre nom » dans le sujet du transfert bancaire. Compléter le formulaire d’inscription et envoyez‐le par fax au : + 33 2 41 34 09 51, ou par e‐mail à cafmet@ac‐metrology.com ou par voie postale au bureau du CAFMET : CAFMET ‐ 5 rue Flemming ‐ 49 000 Angers, France CAFMET (siège)
Bâtiment de l’Istia, 62 avenue Notre Dame du Lac 49000 Angers France
Fax : +33 2 41 88 84 21 – Mobile : +33 6 73 62 32 62 – http://www.ac-metrology.com