ORTHOPHONISTES LIBERAUX - harmonisation des pratiques

Annexe
•
Pour quelles raisons un enfant admis dans un ESMS* ne peut-il pas se faire rembourser
des séances de rééducation d’orthophonie effectuées par un professionnel libéral ?
Conformément à la réglementation en vigueur, l’assurance maladie n’a pas à supporter le coût des
prestations effectuées en libéral pour la même affection que celle qui justifie une prise en charge par un
ESMS dont elle assure par ailleurs le financement. Le coût des rééducations est pris en compte lors de la
fixation du budget alloué aux ESMS par l’ARS suite à négociation.
• Dans quel cas
établissement ?
un
orthophoniste
libéral
passe-t-il
une
convention
avec
un
Les ESMS perçoivent un financement pour les séances de rééducation et doivent en supporter le coût soit
en salariant un orthophoniste dans leur établissement, soit en conventionnant avec un orthophoniste
libéral pour intervenir auprès d'un enfant.
La convention réglant les relations entre l'établissement et le professionnel libéral peut faire l'objet de
négociations, le document proposé par le groupe de travail n'étant qu'un modèle type (étant précisé que
la caisse n'étant pas partie à la convention, ne peut intervenir dans cette relation contractuelle).
•
Toutes les séances de rééducation sont-elles concernées ?
Les préconisations du groupe de travail ne concernent dans un premier temps que l’orthophonie.
Par ailleurs les séances de rééducation concernant une pathologie différente de celle ayant nécessité le
placement (maladie intercurrente) continuent d’être remboursées par la caisse dans les conditions
habituelles.
•
Que se passe-t-il si un patient débute sa prise en charge sans m’informer qu’il est déjà
suivi dans un établissement (ou à l’inverse s’il est accueilli dans un établissement au
cours de la prise en charge assurée en libéral) ?
Les ESMS se sont engagés à demander - au moment de l’admission de l’enfant - aux représentants légaux
l’existence ou non d’un suivi en libéral antérieur à l’entrée dans l’établissement et à leur signifier les
conséquences d’une fausse déclaration.
Si la rééducation en orthophonie est reprise dans le projet individuel de l’enfant, l’établissement pourra
vous proposer de poursuivre la prise en charge dans le cadre d’une convention.
•
L’établissement qui accueille l’enfant m’informe qu’une prise en charge dérogatoire
des séances en libéral est possible si le cas de l’enfant est trop lourd. Qu’en est-il ?
En effet, une telle disposition existe (R.314-122 du Code de l’Action Sociale et des Familles) mais
uniquement à titre exceptionnel et seulement pour les établissements médico sociaux (les établissements
de sectorisation psychiatrique ne sont pas concernés).
Elle ne concerne que les cas dans lesquels les soins nécessités par la pathologie de l’enfant ne peuvent –
en raison de leur intensité ou de leur technicité – être assurés par l’établissement de façon suffisamment
complète ou régulière.
Les démarches pour obtenir l’accord préalable de la caisse sont à effectuer par l’établissement et non par
le professionnel libéral.
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•
Quid des frais de transport exposés par les familles pour se rendre au cabinet du
professionnel libéral assurant la rééducation ?
La caisse est consciente que les modalités de remboursement des frais de transport de l’assuré vont être
déterminantes dans le suivi ou non des séances.
Principe : Conformément à la réglementation en vigueur, s’agissant des séances que vous pouvez assurer
pour le compte d’un ESMS (hors CAMSP et CMPP) et dans le cadre d’une convention avec ce dernier, les
frais de transport pour se rendre aux séances ne pourront pas être facturés à l’assurance maladie.
Dérogation : Les frais de transport pour se rendre en CAMSP ou CMPP sont par exception pris en charge.
Par conséquent, lorsque vous réalisez des séances pour le compte d’un CAMSP ou d’un CMPP (facturation
de la séance à l’établissement dans le cadre d’une convention), les frais de transport peuvent être pris en
charge dans les conditions de droit commun (avec limitation au professionnel apte à assurer les soins le
plus proche du domicile de l’assuré).
•
Comment sont remboursées les séances effectuées pendant les périodes de fermeture de
l’ESMS qui accueille l’enfant ?
Dans le cadre du groupe de travail, les caisses d’assurance maladie de Basse Normandie ont décidé – afin
d’éviter toute rupture de soins qui pourrait être préjudiciable à l’enfant – d’assurer le remboursement des
séances d’orthophonie effectuées en libéral pendant les périodes de fermeture des ESMS. Pour vous
permettre de facturer vos prestations directement à l’assurance maladie, l’établissement qui accueille
l’enfant devra vous fournir un document attestant de ses périodes de fermetures (document à joindre à la
facturation à la caisse).
Cette possibilité doit faire l’objet d’une appréciation médicale au moment de la prescription des séances
et ne doit concerner que les situations dans lesquelles la continuité des soins doit être impérativement
assurée.
•
Les enfants admis en CMP/CMPEA (Centre Médico-Psychologique pour enfants et
adolescents) sont-ils concernés par la problématique de la double prise en charge ?
Les CMP ne sont pas des établissements médico-sociaux mais des établissements sanitaires de
sectorisation psychiatriques et ne sont donc pas concernés par les préconisations du groupe du travail.
S’agissant des séances effectuées pour un CMP/CMPEA :
Les textes applicables aux CMP permettent à la caisse de refuser le remboursement de toutes les
prestations effectuées en libéral, y compris les séances de rééducation d’orthophonie pour l’affection ayant
justifié l’admission dans ce type d’établissement (la dotation versée à l’établissement étant un « tout
compris », l’établissement doit financer lui-même les séances en salariant ou en conventionnant avec un
professionnel).
Faisant confiance aux établissements pour ne faire appel à la facturation en sus de la dotation qu’à bon
escient lorsque la prise en charge ne peut être assumée au sein de l’établissement, et sensible aux
difficultés rencontrées par les familles, la caisse de la Manche a décidé à titre exceptionnel (en attendant
de travailler sur le sujet avec les établissements en présence de l’ARS) de poursuivre le remboursement des
prises en charge assurées en libéral parallèlement à la prise en charge par ces services.
A ce jour et à titre transitoire, les frais de transport pour se rendre aux séances d’orthophonie en libéral
d’un assuré pris en charge en CMP ou en CMPEA peuvent donc être pris en charge dans les conditions
habituelles (transport en rapport avec une ALD, limitation au professionnel le plus proche…).
* Etablissement et Service Médico-Social (figurant à l’article L.312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles)
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