SÉCURITÉ SANITAIRE ET PRATIQUES DE PIERCING ET DE

Transcription

R E N N E S
Médecin Inspecteur de Santé Publique
Date du Jury : Août 2005
SÉCURITÉ SANITAIRE
ET PRATIQUES DE PIERCING
ET DE TATOUAGE
A propos d’une expérience en Savoie
Élisabeth LAFONT
Remerciements
A ma famille, pour son soutien
A M. le Dr Garnier Philippe et M. le Dr Magne Philippe de la DGS
A M. Rousselle Christophe et Mme Chiambaretto Danièle de l’AFSSAPS.
A Mme Balinska Marta de l’INPES
Aux membres actifs de Revih 73 :
M. le Dr Rogeaux Olivier, médecin infectiologue du CH de Chambéry et président de
Revih,
M. le Dr Lambert Christophe, pharmacien hygiéniste du CH de Chambéry
M. le Dr Martel J, dermatologue du CH de Chambéry
Pour leur travail précurseur à la DDASS de Savoie :
A Mme le Dr Lombard Legrand Catherine
A Mme le Dr Tramoni Marie-Claire
A Mmes Hugues Victoria, Courson Florence, Perrin Sylvie de la DDASS de Savoie
A M. le Dr Guiard Schmid, médecin infectiologue de l’AP-HP
A Mme le Dr Boucharlat Anne de la DRASS Rhône-Alpes
A Mme le Dr Luminet Béatrice, de la DRASS du Centre
A Mme le Dr Monnet Elisabeth, du CHU de Besançon
Aux professionnels du piercing et du tatouage qui m’ont consacré leur temps et expliqué
leur passion
A la promotion des MISP 2004-2005
avec laquelle j’ai passé cette année d’excellents moments de complicité et de fou -rires…
Elisabeth LAFONT- Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2005
Sommaire
INTRODUCTION.........................................................................................................1
1
L’ÉTAT DE LA QUESTION ..................................................................................3
1.1
L’image du corps ................................................................................................. 3
1.1.1 Interprétation sociologique..................................................................................... 3
1.1.2 Interprétation anthropologique ............................................................................... 6
1.1.3 Interprétation psychologique.................................................................................. 8
1.2
Description des pratiques................................................................................... 9
1.2.1 Pour le piercing .................................................................................................... 10
1.2.2 Pour le tatouage................................................................................................... 12
1.2.3 Les techniques d’hygiène .................................................................................... 15
1.3
Les risques sanitaires ....................................................................................... 19
1.3.1 Inventaire des risques.......................................................................................... 20
1.3.2 Les facteurs de risques médicaux ....................................................................... 26
1.3.3 Les populations à risque ...................................................................................... 27
1.3.4 Spécificités du piercing ........................................................................................ 28
1.3.5 Spécificités du tatouage....................................................................................... 30
2
COMMENT AMELIORER LA SECURITE SANITAIRE ET FAIRE EVOLUER
LES PRATIQUES ? ............................................................................................33
2.1
Les données statistiques actuelles.................................................................. 33
2.2
Prévention du risque sanitaire ......................................................................... 35
2.3
La sécurité sanitaire .......................................................................................... 38
2.4
Cadre législatif ................................................................................................... 42
2.4.1 La législation française ........................................................................................ 42
2.4.2 Le statut des professionnels ................................................................................ 43
3
L’EXEMPLE DE LA SAVOIE .............................................................................47
3.1
Etat des lieux de la Savoie ................................................................................ 47
3.2
Historique du département pour la réduction des risques............................ 47
3.3
L’inspection des établissements...................................................................... 49
3.4
Tentative d’évaluation des actions menées dans le département ............... 52
3.4.1 Méthodologie ....................................................................................................... 52
3.4.2 Les réponses à l’évaluation ................................................................................. 53
Elisabeth LAFONT - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2005
3.4.3 Conclusion............................................................................................................65
4
AUTRES EXPERIENCES, DISCUSSION ET PROPOSITIONS ........................ 69
4.1
Les autres actions en France de recherche des pratiques ............................69
4.2
Les autres actions en Europe ...........................................................................70
4.3
Les autres initiatives dans le monde................................................................74
4.4
Discussion ..........................................................................................................77
4.5
Propositions pour optimiser les pratiques ......................................................79
CONCLUSION ......................................................................................................... 81
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 85
LISTE DES ANNEXES................................................................................................ I
Liste des sigles utilisés
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
ANPE : Agence Nationale Pour l’Emploi
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DDCCRF : Direction Départementale du Commerce, de la Concurrence et de la
Répression des Fraudes
DGCCRF : Direction Générale du Commerce, de la Concurrence et de la Répression des
Fraudes
DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DGS : Direction Générale de la Santé
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
INSEE : Institut National de Statistique et des Etudes Economiques
InVS : Institut National de Veille Sanitaire
MISP : Médecin Inspecteur de Santé Publique
URSSAF : Union Régionale des cotisations de Sécurité Sociale et des Allocations
Familiales
INTRODUCTION
Tous les établissements professionnels de pratique de piercing et de tatouage ne
proposent pas à leur clientèle les normes hygiéniques adéquates. Il existe également "des
pratiques sauvages" sans le minimum d'hygiène requis, l'été en bordure de plage, dans
des camions ou dans la rue. Les risques sanitaires encourus sont nombreux: risques
infectieux (bactériens, viraux, mycosiques) mais aussi allergiques voire potentiellement
cancérigènes…
La question inhérente qui nous vient alors à l’esprit est : pourquoi tous les pierceurs et
tatoueurs ne respectent pas les normes de sécurité sanitaire dans leurs boutiques ?
Ce constat établi, la question posée, différentes hypothèses apparaissent plausibles:
l'ignorance du public, la mauvaise information, la formation insuffisante ou absente des
professionnels, leur manque de statut, la carence législative de ce sujet, le manque de
traçabilité de certains produits utilisés… Par ailleurs, de nombreuses inconnues persistent
dans ce domaine, des études sont en cours.
Parfois, un évènement médiatique illustre la gravité de la situation: une jeune fille de dix
neuf ans est décédée en mars 2004 d'une septicémie (post endocardite) dans la Drôme,
secondairement à un geste de piercing nasal.
La menace du risque sanitaire plane, le principe de précaution nous interpelle, la sécurité
sanitaire est une exigence.
Récemment les accidents secondaires aux tatouages ont bénéficié de la prise de
conscience collective, leurs préventions, par le biais des produits utilisés (encres) figurent
désormais dans les cent objectifs de la loi de Santé Publique.
Un décret concernant l’encadrement de ces pratiques à risque devrait voir le jour d’ici la
fin de l’année, il est très attendu par tous les professionnels.
Les pratiques de modification corporelle connaissent un engouement constant, elles sont
devenues un phénomène de mode que l'on ne peut juguler, plus de cent mille actes par
an de piercing et de tatouage sont observés, aussi la seule solution pour protéger la
population est de mieux réguler ces techniques.
Dans le cadre de ce mémoire, je souhaite dresser un état des lieux des pratiques, de la
législation actuelle, des techniques utilisées et des risques secondaires possibles. Sans
oublier d’analyser brièvement les phénomènes socio-anthropo-psychologiques qui s’y
rattachent et qui expliquent l’attractivité actuelle notamment auprès de la population
jeune. J’évoquerai aussi les expériences européennes et internationales.
En tant que Médecin Inspecteur de Santé publique, ma mission est de relayer
l’engagement précédent de mes confrères et d’offrir une continuité et une cohérence à la
Elisabeth LAFONT - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique – 2005
1
promotion de la santé au sein de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et
Sociales, proche des associations et des acteurs de terrain.
Je propose donc d’étudier les différentes actions entreprises dans le département de la
Savoie, autour du bassin Chambérien. Ce département pilote a innové et beaucoup
œuvré pour améliorer les pratiques depuis plus de cinq ans grâce au dynamisme d’un
réseau ville-hôpital Revih 73, très impliqué dans la réduction des risques infectieux.
La motivation des différents acteurs concernés (DDASS, éducation nationale,
associations…) et leur mutualisation ont permis une modification du règlement
départemental d’hygiène, délivré par le préfet, et rendant possible l’inspection des
établissements. Les outils mis en place ont été des formations pour les « pierceurs et
tatoueurs », la proposition d’une charte de bonne conduite (sorte de label qui fédère), des
conférences et débats, « des visites de conformité »… J’ai souhaité étudier le travail
effectif réalisé en interviewant les pierceurs et les tatoueurs dans une dizaine de studios :
leur fonctionnement individuel, leur publicité, leur technicité, leur évolution au fil du temps
après la formation adaptée des professionnels de la santé. Mon objectif étant d’évaluer si
ce travail a été efficace, s’il confirme un changement de comportement adapté des
professionnels (et de leur clientèle) à la culture récente des risques encourus,
secondaires à leurs actes, et de connaître les éventuels freins à la politique de prévention.
Si les résultats de cette expérience sont confirmés de manière positive, il serait alors
intéressant de les divulguer afin de généraliser la méthode à d’autres départements.
-2-
1 L’ÉTAT DE LA QUESTION
1.1 L’image du corps
Les pratiques de modification corporelle : un phénomène de société, un phénomène de
mode ? Pourquoi cet engouement ? Est-ce la recherche d’une autre peau, d’un nouveau
langage à décrypter ? Est-ce un signe d’appartenance ou de singularité, une nouvelle
forme de quête identitaire dans nos sociétés individualistes ? Touche t’il beaucoup la
population jeune parce qu’il relève de la construction identitaire, de la transgression des
normes parentales, d’une reconnaissance ? Prône-t-il un retour sur soi voire une
désymbolisation du corps ou bien un surinvestissement, une dissociation ?
Ces pratiques dans tous les cas ne laissent pas indifférents et interpellent chacun d’entre
nous…
1.1.1
Interprétation sociologique
Jusqu’à récemment, les pratiques de modifications corporelles étaient considérées
comme des comportements psychopathologiques ou anti-sociaux. On associe aisément
ces pratiques à des actes d’automutilation ou « d’atteinte à l’intégrité physique due à la
mode », parfois même que le piercing « estropie le corps ». Ces connotations négatives
peuvent interférer avec le jugement des employeurs lors de la recherche d’un emploi et
être discriminatives.
L’historique, de la dissidence à l’affirmation de soi, d’après Le Breton1, commence dans
les années 1960 à 70 à New York, avec d’abord l’étalage de tag aux murs puis de tag aux
corps. D’abord avec les Hell’s Angels, motards affichant de manière ostentatoire leurs
tatouages puis le mouvement hippie contribue à son renouveau : une esthétique affichant
simultanément une éthique, scellant sur la peau une signification de liberté et une
revendication du plaisir. Il s’agit de chanter la connivence avec le monde, la nature,
d’affirmer une confiance dans les ressources morales de l’homme. Si la dimension
ludique est essentielle dans le mouvement hippie, il n’en va pas de même dans le
mouvement punk tétanisé par le sérieux, la radicalité, la haine de la société, et même de
soi. Dans le milieu des années 70, les punks se transpercent souvent le corps d’épingles,
s’accrochent à même la peau des crois gammées, des symboles religieux… Le corps est
brûlé, mutilé, percé, tailladé, griffé, scarifié, tatoué, entravé dans des vêtements
inappropriés. La haine du social se retourne en une haine du corps, traduisant un mépris
1
LE BRETON DAVID. Signes d’identité. Tatouages, piercings et autres marques corporelles ; Editions Métailié ; 2002.
3
et une dissidence avec la société britannique. Les punks s’approprient les symboles de la
culture sadomasochiste, mais la violence est tournée contre soi. Ils se percent et se
tatouent mutuellement et revendiquent les imperfections des figures réalisées. Dans les
années 80, le « mouvement punk » se dissout dans la vie quotidienne et la
clochardisation.
L’esthétique contemporaine du piercing naît sur la côte ouest des Etats-Unis, à l’exception
des punks, les premiers adeptes se recrutent plutôt chez les sadomasochistes et les
communautés homosexuelles encore marginalisées. Pourtant, dés les années 80, les
USA connaissent une banalisation progressive des modifications corporelles. Les
communautés urbaines (punk, hard rock, techno, grunge, biker, gay, gothic, rapper…)
s’en emparent et se propagent à l’ensemble de la société par l’intermédiaire de la haute
couture (mannequins de Jean-Paul Gaultier), des stars du showbiz et du sport.
La provocation sociale peut-être une des motivations, surtout pour les adolescents. Pour
Sarnecky, l’art corporel est « un moyen pour eux de se créer leur propre rituel de
passage, là où nos sociétés n’ont rien prévu » : choquer, se distinguer des générations
précédentes, rechercher une façon de s’exprimer personnalisée, faire preuve de courage,
désir d’appartenir à un groupe voire se soumettre à la pression de ses pairs. La douleur
(pour Myers)
ne serait qu’un effet secondaire, important, nécessaire à un rituel de
passage réussi. Les adolescents2 ne se soucieraient ni des règlementations, ni des
risques, ni des coûts. Modifier leur apparence extérieure et améliorer leur estime de soi
en s’imposant des mesures extrêmes voire dangereuses. La marque corporelle s’avère
souvent une prise d’autonomie à l’égard des parents, une manière symbolique de prendre
possession de soi, même s’ils redoutent le jugement de ces derniers, elle a souvent
valeur d’une mise au monde (Le Breton). Nombre d’adolescents portent ainsi
paradoxalement des « uniformes » qui les « dé-marquent » d’emblée au regard. Manière
de se rassembler en se ressemblant, de proclamer visiblement une identité de destin et
de classe tout en croyant « narguer la société » et ses « conformismes ».
On observe parallèlement des mères qui choisissent délibérément d’imiter leurs filles,
dans leur façon de se vêtir, de se parer, voire de se déguiser faisant preuve de
« jeunisme », avec en filigrane la peur de vieillir, le déni.
Le piercing érotique, le sadomasochisme et le fétichisme ne représenteraient que vingt
pour cent des pratiques (d’après une étude d’un magazine d’Art Corporel) tandis que plus
de 50% des personnes interrogées (échantillon de 134 lecteurs) se considèrent
2
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN, MARTINEAU C, « les pratiques des adolescents : Ceci est mon corps » 29/03/04
-4-
« aventureux ». Initialement, le piercing génital était assimilé aux hommes homosexuels,
actuellement des hommes et des femmes l’utilisent aussi bien pour des raisons
esthétiques que sexuelles. Le piercing est clairement vécu comme un outil qui élargit la
sphère du plaisir sexuel en faisant émerger des sensations inédites (octave
supplémentaire à l’érotisme), en apprenant à mieux connaître son corps. D’après
Sweetman, les personnes se sont tournées vers l’art corporel pour créer quelque chose
de « différent, d’individuel, de durable » sur soi-même, en étant conscients que le piercing
ne pouvait pas être aussi définitif qu’un tatouage. D’autres estiment que l’acte du piercing
avant la cicatrisation et donc la guérison, nécessite des semaines voire des mois de soins
obligeant la personne à s’occuper pendant un temps prolongé de son propre corps, donc
de soi.
« Spiritualité », « tribalisme »sont des termes mis en exergue par les adeptes passionnés
des modifications corporelles, établissant des passerelles symboliques entre les sociétés
traditionnelles et nos sociétés modernes ; art corporel en même temps qu’une recherche
de soi. Certains, « les Modern primitives », entendent bien ne renoncer à aucun des
privilèges de leur société, il s’agit plus d’un collage de pratiques et de rituels ludiques
décontextualisés, loin de leur signification culturelle originaire, des pratiques venues
d’ailleurs apparaissent comme une sorte de « suppléments d’âme » en ne retenant des
« sociétés primitives »que leurs marques corporelles et en méconnaissant leur culture ou
en les amalgamant (les Maoris de la Nouvelle Zélande, les Ibitoes de Nouvelle –Guinée,
les Masais d’Afrique, les sadhus indiens…). Ils proposent le salut par un corps modifié
entraînant une métamorphose personnelle.
Pourtant d’après David Le Breton, « les modifications corporelles ne sont plus comme
autrefois une manière populaire d’affirmer une singularité radicale, elles touchent en
profondeur les jeunes générations dans leur ensemble, toutes conditions sociales
confondues, elles sollicitent autant les hommes que les femmes. Loin d’être un
phénomène de mode, elles changent l’ambiance sociale, incarnent de nouvelles formes
de séduction, elles s’érigent en phénomène culturel. Si le tatouage ou le piercing
pouvaient encore être associés à une dissidence sociale dans les années 70 ou 80, ce
n’est plus le cas aujourd’hui … Le signe tégumentaire est désormais une manière d’écrire
dans la chair des moments clés de l’existence».
Quelques cas particuliers : Le prisonnier en centre de détention doit enlever tous ses
ornements de piercing. Le ministère de l’intérieur précise que tout tatouage est interdit
pour le personnel policier. A l’armée, rien ne doit « apparaître » sous les tenues
réglementaires.
5
1.1.2
Interprétation anthropologique
Dés les premiers signes de civilisation, l’homme a essayé de se différencier des animaux
par des ornements. Les modifications corporelles servirent ensuite à asseoir son rôle
social au sein des tribus, la place de l’individu, son rapport avec le groupe, se distinguant
des autres groupes…Pour le quotidien ou les cérémonies, l’initiation à l’âge adulte, à un
moment important de la vie, l’acte peut symboliser la mort, par sa violence et la douleur,
et la renaissance immédiate qui s’ensuit, après le rite, créant un homme nouveau.
Pour Pascale Lemare (psychologue clinicienne) se tatouer était pour les égyptiens graver
en soi les attributs des dieux, pour les croisés et autres guerriers se donner des signes de
reconnaissance et d’engagement, pour les peuples primitifs, une pratique rituelle
d’initiation au statut d’homme (viril) ou de femme (féconde). Ils furent interdits par la loi
judéo-chrétienne car dans la tradition occidentale, le corps de l’homme à l’image de Dieu
est sacré. La Bible dit clairement son refus de toute intervention visible et durable sur le
corps humain. Les explorateurs européens, confrontés aux parures de nez en dents
d’animaux, aux lourds pendentifs qui déforment l’oreille, aux labrets, ces « plateaux » qui
distendent démesurément la bouche, furent horrifiés par ces pratiques barbares. Les
missionnaires suivirent, ils inculquèrent aux aborigènes la pudeur et le respect du corps.
La vraie renaissance du tatouage, date du milieu du 18ème siècle lorsque les marins de
Cool découvrent dans les îles du Pacifique des indigènes pourvus de splendides parures
corporelles. Les marins vont s’empresser de les imiter et de diffuser cette pratique dans
tous les ports du monde. Les tatouages en couleurs se développèrent chez les Maris de
Nouvelle-Zélande et furent pendant un temps une forme d’ornement prisée en Chine, en
Inde et au Japon. On pensait alors qu’ils offraient une protection contre la malchance ou
la maladie. En Polynésie, se tatouer signifie respecter, prendre acte et connaissance des
traditions qui lient une personne à son peuple, pourtant au début du dix neuvième siècle,
une loi britannique prohibe le tatouage sous peine de lourdes amendes. Pour les sociétés
occidentales, le tatouage est associé à la « primitivité », à une moindre civilisation, aux
sauvages.
Les décorations corporelles au henné sont courantes dans les cultures islamiques. Leur
fonction est de repousser la maladie, de soigner, de remettre l’organe lésé en place, de
protéger du mauvais œil. Essentiellement mis en œuvre par les femmes, les tatouages
sont souvent ornementaux et faits sur les mains ou les pieds. Définitifs ou provisoires, ils
sont géométriques mais jamais figuratifs.
Simonin lui compare le tatouage des truands à un curriculum vitae : « lieu de naissance,
amours marquantes, campagnes militaires, séjours dans les prisons ».
Les marins, les prisonniers, les soldats, les asociaux ont toujours traditionnellement
arboré ce signe de distinction. Les prostituées exhibent le tatouage, griffe de leurs
-6-
souteneurs qui marquent leur appartenance (aliénation de soi, appropriation à l’autre, des
maris jaloux adoptèrent ces pratiques !).
L’inscription judiciaire, en apposant un signe d’infamie visible aux yeux de tous sur le
corps, dépossède l’individu de toute souveraineté, elle en fait la chose de quelqu’un
d’autre, un maître et un Etat. En France, sous la forme d’un stigmate (la lettre M)
imprimées sur le front des mendiants professionnels condamnés à la prison. La flétrissure
est une marque au fer rouge sur l’épaule du condamné, la fleur de lys avec un V pour les
voleurs, les lettres GAL signalant le passage des galères royales, la lettre D sur le front ou
les mains pour un déserteur dans l’armée. Le Code Noir qui régit les relations aux
esclaves dans les colonies, impose dès 1685, une fleur de lys sur la peau des fugitifs. En
1852, un décret abolit à jamais la flétrissure.
Pourtant au siècle suivant réapparaîtront les tatouages d’infamie dans les camps de la
mort de l’Allemagne nazie.
La laïcisation de la société a modifié le statut du corps, s’il a perdu son caractère sacré, il
est soumis maintenant aux contraintes des normes sociales en devenant le corps idéal.
Dictature du modèle mannequin, la publicité, la presse (féminine principalement), la
télévision s’en font l’écho. Le corps devient un poids, « jeune, mince et jolie » semble être
le slogan de notre société qui ramène la femme au rang d’objet et semble se décliner
maintenant à la masculinité.
De pratique marginale et stigmatisante, le tatouage devient peu à peu une pratique
valorisée et revendiquée comme artistique, sa diffusion devient grandissante dans les
années 80 à 90.
Les boutiques de modification corporelle s’affichent aujourd’hui, plus de cinq cents
boutiques, avec des enseignes spectaculaires (Tribal Touch, Asphalt Jungle, Body Art,
Tribal Act…) dans le paysage des villes même si persistent à leur égard un minimum de
préjugés.
Le paradoxe des inscriptions corporelles est de marquer le corps sans rémission :
scarifications, brûlures, coupures, modifications éventuelles de formes, tatouage. Seuls
piercings et implants peuvent être retirés.
Transgression, métamorphose du corps, Homo metallicus, homme bionique, fait de chair
et de métal, techniques qui apparaissent ou réapparaissent afin d’affirmer la rupture, la
révolte inscrite dans le corps. Le corps est érigé en matériau d’une production délibérée
de soi, l’individu devient l’artisan de soi, le bricoleur de sa propre apparence physique,
l’inventeur des formes qui le mettent au monde. Il s’inscrit alors dans une structure
anthropologique faisant justement du corps la condition de l’homme (Le Breton, 1990).
7
Pour le Pr J P Escande3, « ces signes révèlent un retour aux traditions ancestrales où de
manière symbolique, on communique par la peau, par les poils et plus largement par le
look et l’image. Or la médecine est passée de la pathologie au bien être et quand le
patient s’adresse à son dermatologue, il lui demande d’être, par l’intermédiaire de sa
peau, en adéquation avec la société et avec son groupe ».
1.1.3
Interprétation psychologique
L’individu, adresse, selon la localisation de sa décoration corporelle, une déclaration
extravertie, publique, une mise en scène de soi et en même temps introvertie, privée à la
société. « Sous le règne du regard, la surface devient le lieu de la profondeur. Pour se
détacher du fond d’indifférence, il convient donc de se rendre visible si l’on veut échapper
à l’anonymat ». On retrouve la même nécessité intérieure que dans les conduites à
risques, celle de donner sens et relief à son existence, de colmater un vide. Plus les liens
familiaux et sociaux disparaissent, plus on marque sur son corps des signes
d’appartenance imaginaires. Le plus désespéré est sans aucun doute le branding, la
marque au fer rouge comme pour le bétail ou jadis les esclaves. L’être humain a besoin
d’appartenir à quelque chose : une famille, une tribu, une patrie, un groupe…
Parfois quand l’individu doute de lui-même, il regarde son tatouage, palpe son anneau ou
les traces de son cutting et tente d’y renouveler des forces. Le tatouage protecteur est
une barrière de sens érigée entre soi et les autres, un bouclier contre l’infortune.
L’acte du tatouage serait plus important que le signe lui-même : effet de mode, raison
esthétique, désoeuvrement, pression d’une bande, souvenir d’une fille, épreuve
initiatique, pari… Les circonstances sont souvent un contexte d’ennui collectif (armée,
prison, internat). Le moment du tatouage peut coïncider avec une perte d’objet (rupture ou
deuil), le contenu est alors le signe de ce qui manque, le désir de l’autre pour le sujet, cet
autre absent que le tatouage évoque de façon fusionnelle dans sa chair, donner à un
moment fugace, un caractère de permanence, d’éternité.
« Le corps est investi comme lieu de plaisir, univers personnel mais dont il faut affirmer
qu’il est à soi en le sursignifiant, en le signant. Simultanément, la marque corporelle est
une prise de marque avec un monde qui échappe en grande part. Il s’agit de remplacer
des limites de sens qui se dérobe par une limite sur soi, une butée identitaire qui permet
de se reconnaître et de se revendiquer comme soi ». En se tatouant, en se perçant, en
scarifiant son corps, le jeune en prend symboliquement possession, il le marque du sceau
de son contrôle. Mutilation, autopunition, maîtrise de soi pour échapper à sa difficulté
3
QUOTIDIEN DU MEDECIN, « Le retour du primitivisme. Le tatouage et les piercings, entre tradition et modernisme »
propos recueillis par HERIDA M, 18/03/04
-8-
d’être adolescent, à la nullité, au néant ressentis, à la perception perturbée de son corps,
graver son identité pour exister et transcender la douleur, la rendre spirituelle. Une
manière de rétablir le contact avec soi-même, à l’écoute de ses sensations et d’atteindre
la pleine connaissance de l’esprit.
D’après P. Lemare, l’homosexualité latente, liée à la faiblesse de l’identification masculine
chez l’adolescent, est en cause : l’aiguille qui injecte le liquide dans le corps, l’initiation par
un aîné, le masochisme voilé de la victime, le sadisme de l’opérateur, l’agressivité des
symboles. L’exhibitionnisme est évident : pénétration par le regard du spectateur fasciné,
troublé par le tatouage montré/caché. Mais souvent après avoir fait « peau neuve », le
tatoué peut se trouver « mal dans sa peau ». La peau est l’interface entre l’intérieur du
corps et l’extérieur, elle est la frontière et un lieu de passage. A travers elle, notre corps
communique avec le monde et elle protège le corps des intrusions. Les émotions enfouies
peuvent s’extérioriser à la surface, elle peut être le reflet de nos angoisses
psychosomatiques. Au cours du développement normal, l’investissement de la peau, lieu
des échanges primordiaux, est déplacé sur le vêtement ; or ici, le surinvestissement de la
peau qui devient lieu de parure, marque une régression au stade d’intérêt du nourrisson
pour sa peau. Il s’agit alors d’un trouble banal et transitoire de l’adolescence avec désir
ultérieur possible de détatouage.
En revanche, lorsque le tatouage est caché, il peut faire fonction d’écran et d’enveloppe
artificielle pour le monde psychique interne, protection contre la psychose, maladie de la
perte des limites du corps. Pour les psychopathes, le tatouage n’aurait qu’une faible
valeur symbolique, leur pouvoir de verbaliser étant faible, avec une forte tendance de
passage à l’acte.
Une fascination maladive du piercing sur les personnes qui souhaitent toujours
d’avantage de piercing peut signifier une recherche d’identité avortée, symptôme d’un
conflit psychique. Les modifications corporelles deviennent une forme d’addiction, un
engrenage, certains se disent accros, dépendants. Lieu d’autostimulation, le piercing est
regardé avec jubilation, incarnant un centre de rayonnement de soi.
1.2 Description des pratiques
En France, 1000 à 2000 tatoueurs et pierçeurs pratiquent plusieurs centaines de milliers
d’actes de modifications corporelles par an.
La prévalence des pratiques est mal connue en France : un tiers des jeunes de 16 à 25
ans porterait au moins un tatouage ou un piercing, avec de grandes disparités entre les
9
âges et les zones urbaines et rurales (d’après une estimation de praticien de médecine
générale).
Dans les milieux adultes la population carcérale est largement adepte de ces pratiques
ainsi que les personnes itinérantes (marins, bagnards). Selon une étude en 1999 dans
une prison lilloise, sur 279 détenus, on observait une prévalence de 28,7% de porteur de
tatouage.
Sur une enquête récente de Eurispes4, dans le cadre, du troisième rapport national sur la
condition de l’enfance et de l’adolescence, parmi 3800 étudiants italiens âgés de 12 à 18
ans, il émerge que la pratique du piercing concerne 20% des jeunes tandis que 6.5%
d’entre eux ont un tatouage. Les femmes sont plus enclines au piercing comme marque
d’embellissement et de plus le piercing est plus facile, plus rapide, réversible et moins
coûteux. A l’inverse, le tatouage touche plus les hommes, son engouement serait moindre
à cause de son caractère irréversible, et de l’acte plus douloureux, plus long, plus cher.
L’influence géographique intervient également, l’Italie du Nord Ouest connaîtrait plus de
pratiques que celle du Nord Est du fait de l’influence de l’Europe Centrale.
1.2.1
Pour le piercing
« Le piercing (introduction du guide des bonnes pratiques de Guiard-Schmid) se définit
comme une pratique de modification corporelle à visée esthétique, qui nécessite de
transpercer la peau ou les muqueuses à l’aide d’aiguilles ou de cathéters, afin d’y mettre
en place de façon durable un objet (généralement appelé bijou et de nature métallique) ».
En 2003, 32% des jeunes de 11 à 19 ans se disent tentés par un piercing. L’âge du
premier piercing se situe à 16 ans.
Les différentes techniques pratiquées sont :
- Le piercing : percement de la peau pour y poser un bijou, un anneau, une petite barre….
- Le stretching : élargissement du piercing pour y mettre une pièce plus volumineuse.
- Les scarifications : cicatrice ouvragée pour dessiner un signe en creux ou en relief sur la
peau avec un éventuel ajout d’encre.
- Le cutting : inscriptions de figures géométriques ou de dessins à l’encre sur la peau sous
forme de cicatrices ouvragées grâce au scapel ou à d’autres instruments tranchants.
- Le branding : application d’une marque par un fer incandescent ou au laser d’un motif,
ce qui provoque une brûlure
puis une cicatrice en relief. Le temps de guérison est
souvent long jusqu’à six mois.
4
SANTORI Elisabetta “Results of a model survey on a large population sample in Italy”
- 10 -
- Le burning : une brûlure délibérée rehaussée d’encre ou de pigment (scarifications à
1200°C)
- Le peeling : enlever des surfaces de peau
- Les implants sous cutanés : incrustation de formes en relief sous la peau
Selon les localisations, on distingue :
- l’arcade : on y place un anneau ou une barre (barbell)5
- la langue: inspirée d’un rituel Maya, le bijou est un « barbell »
- les dents : strass dentaire (kit)
- les lèvres : un « labret » pour les lèvres inférieures, « Madonna » pour donner l’illusion
d’une mouche (on utilise un labret stud), « Medusa »pour la lèvre supérieure (idem bijou)
- le nez : narine, septum (cloison centrale du nez), bridge (entre les deux yeux)
- le nombril : on place un anneau ou une barre courbée (navel barbell)
- l’oreille : possibilité de piercer tous les replis de l’oreille (hélix, orbital, tragus, lobe…)
- le téton (piercing horizontal ou vertical, trouve son origine chez certains légionnaires
romains)
- Les piercings génitaux disponibles : pour les hommes, au niveau du gland, prince Albert,
ampallang, apadravya, dydoe, prince Albert inversé ; du prépuce, du frein, du périnée
(guiche), du scrotum (hafada), des implants peuvent être incorporés sous la peau du
pénis. Pour les femmes, sur le capuchon du clitoris (anneau ou barbell), la fourchette, les
grandes lèvres ou les petites lèvres6.
Le piercing peut-être réalisé par un pistolet « perce oreille », le plus souvent dans des
bijouteries. Sur le pistolet est montée une prothèse à usage unique, la boucle d’oreille
perfore le lobule de l’oreille puis est laissée en place pendant la cicatrisation, permettant
ensuite l’usage de boucles d’oreille définitives.
Dans les studios, les pierceurs utilisent une aiguille creuse de calibre variable à usage
unique. Après désinfection de la peau, il marque les points de repère avec un « stylo
chirurgical » et utilise une pince pour tendre la peau. L’aiguille est passée à travers la
peau et sert de guide au bijou. Ce dernier est stérile et provisoire, gardé en place jusqu’à
la fin de la cicatrisation. Il doit être en acier chirurgical implantable (Titanium ou Niobium)
et porter la norme « 316 LVM », des matériaux comme le téflon ou l’or 18 carats sont
aussi très bien tolérés7. Ensuite, le client pourra apposer un bijou de son choix (tiges,
5
6
7
http://www.gevy.fr/formation/
Aglaja Stirn Body piercing : « Medical consequences and psychological motivations ». The Lancet, Vol. 361, 05/04/03.
“Le piercing sans risque”. 60 Millions de Consommateurs n°376, octobre 2003 p28
11
anneaux, barres, labrets), utilisant alors différents types de métal l’or, le titane… mais
aussi le bois, l’os, l’ambre…
La cicatrisation varie selon le site, selon le bijou, selon les soins post piercing et s’étendre
de quelques semaines à plusieurs mois.
1.2.2
Pour le tatouage
Le tatouage fut pratiqué par les Egyptiens dès 2000 av JC.
« Sur un bouchon qui me servait de manche d’outil, j’avais enfoncé par le chas trois
aiguilles dont j’avais réuni les pointes en triangle à l’aide d’un fil. Les trois pointes me
servaient à la fois de plume gardant l’encre de Chine et de burin » pratiques effectuées de
1885 à 1890 lors du service militaire de C. Camaudi.
L’enracinement de la couleur dans la chair s’est fait de mille manière au cours du temps :
pointes d’alène, esquilles d’os, silex, arêtes de poisson, aiguilles végétales, dents
d’animaux ou plus récemment fil de fer, clous, lames de rasoir, pointes de couteaux,
plumes, épines de figues de barbarie, aiguilles à coudre et enfin, aujourd’hui, de manière
générale, dermographes électriques. Tom Riley invente la machine à tatouer, brevetée en
1891, qui s’améliorera ensuite. Le dessin est une proposition originale ou un choix parmi
les catalogues proposés aux clients dans une boutique ou une figure entrevue ailleurs par
le client lui-même. Le tatoueur opère souvent avec un calque dont il reproduit les traits sur
la peau du client.
- 12 -
En prison, les tatouages se font par piquage avec des aiguilles, des poinçons, des éclats
de bois, des épines végétales… ou par incision avec des lames de rasoir, des morceaux
de fer blanc ou de verre, il s’agit de faire entre le colorant dans la peau. Les ingrédients
pour colorer le dessin étaient autrefois du mâchefer, des morceaux de houille ou de
charbon de bois, à la suie, au noir de fumée recueilli en grattant des marmites dans les
cuisines, à des éclats de brique ou de tuiles broyées, à l’ardoise pilée et même parfois du
chocolat en poudre. Mais aujourd’hui, il n’est guère difficile de disposer d’encre !
Le dermographe est l’outil indispensable du tatoueur, il met en mouvement une aiguille de
manière électrique, par l’intermédiaire d’une pédale, qui peut piquer 3 à 5000 fois par
minute. Une tige en acier est fixée sur une masselotte, elle-même montée sur une lame
de ressort. Le champ magnétique repousse la lame jusqu’à une vis de contact. Les
aiguilles sont fixées sur la tige par une soudure à l’argent ou à l’étain effectuée le plus
souvent par le tatoueur. Le mouvement de la tige est guidé par la buse, réalisée dans un
matériau inoxydable. Entre la buse et le châssis, se trouve le manchon qui permet la
tenue du dermographe comme un stylo. Les aiguilles ne sont pas stériles, elles sont en
inox, en alliage acier ou en carbone, leur conditionnement est par boîte de 1000 (pour un
coût de 25 euros environ). Elles sont fragiles, un tatouage en nécessite parfois plusieurs ;
trempées dans l’encre, leur mouvement suffit à créer une sorte de réservoir par capillarité.
Les pigments (contenus dans les encres) peuvent être naturels ou synthétiques,
organiques ou minéraux. Les pigments végétaux (indigo, garance…) ou animaux
(pourpre, carmin…) ne sont plus utilisés, à part le henné (pigment végétal).
Les pigments minéraux sont le plus souvent synthétiques à base de dioxyde de titane et
d’oxyde de fer. Ils sont plus stables que les végétaux et sont agrées par la Food and Drug
Administration (FDA).
Parmi les pigments organiques, sont utilisés l’encre de chine (noir de carbone+acide
oléique), le bleu et le vert de phtalocyamine, la laque d’alizarine, le jaune d’azoïque.
Actuellement, des encres homogénéisées, liquides, prêtes à l’emploi existent sur le
marché, les principaux fournisseurs d’encre se trouvent aux Etats-Unis, en Angleterre et
aux Pays-Bas.
Les mélanges utilisés par les tatoueurs, chacun crée sa propre composition, sont tenus
secrets le plus souvent :
-
bleu cobalt : aluminate de cobalt
-
bleu outremer : sulfate de sodium + silicate d’alumine
-
vert émeraude : oxyde de chrome hydraté
-
jaune de chrome : chromate de plomb
-
jaune, jaune vert, rouge orangé : sel de cadmium
13
-
des agents fixant peuvent être ajoutés par les fabricants pour éviter la dissolution
de la couleur : dioxyde de titane, hydroxyde d’alumine de fer ou de chrome, sels
de calcium ou de baryum.
Les tatouages professionnels colorient l’épiderme et le derme moyen et superficiel. La
profondeur de la piqûre varie entre 1 et 4 mm. L’hypoderme ne doit jamais être atteint.
Les pigments se localisent au niveau du derme dans les espaces intercellulaires prés des
vaisseaux. Après le tatouage, une réaction immunitaire de défense par les macrophages
entraîne l’élimination d’une partie du colorant par les voies lymphatiques. La réaction
inflammatoire passée, les pigments restent stables.
La peau cicatrise en quelques semaines.
Le dessin choisi, la peau est rasée et nettoyée avec un produit antiseptique. Une
pommade lubrifiante (type vaseline®) est utilisée afin d’éviter de déchirer la peau. Un
léger exsudat sanguin s’écoule du fait de l’effraction de la barrière cutanée, l’aiguille étant
alors en contact avec le sang. La cupule d’encre (à usage unique) dans laquelle, l’aiguille
est très souvent trempée constitue un réservoir possible pour la transmission du virus.
La réalisation d’un tatouage peut varier de dix minutes à une soixantaine d’heures, trois
heures d’affilée sont en général le maximum toléré par le client.
Le recouvrement est une technique possible lorsque les couleurs du tatouage ont pâli au
fil du temps et les contours estompés. Il est également utilisé en cas de ratage d’un
précédent tatouage8 ou pour masquer une cicatrice.
Cas particuliers : la technique du tatouage est également employée dans le maquillage
permanent (contour des lèvres, eye-liner permanent, sourcil tatoué..) et effectuée dans
les centres de beauté. Ces formes cosmétiques de tatouage restent visibles pendant un
certain nombre d’année, s’estompent par la suite mais ne disparaissent jamais
totalement : l’épiderme du visage est fin, les pigments tiennent moins bien et fuient.
D’autres formes de tatouages cosmétiques peuvent camoufler les affections cutanées,
cicatrices et hyperpigmentations et les mamelons apposés après une ablation du sein.
A se rappeler : le tatouage vieillit avec son support, la peau (prise ou perte de poids).
Si dans son « une fois pour toute », le tatouage se substitue à la parole et lance un défit
au temps, pour le meilleur et pour le pire, la volonté de détatouage et le souci de retrouver
une peau vierge semble aussi ancien (antiquité) que le tatouage.
8
Galerie de tatouages ratés http://www.badtattoos.com
- 14 -
Pour le détatouage, certains se brûlent à la cigarette, utilisent des acides qui attaquent la
peau, des injections de vinaigre, de sel, d’eau de javel autour du dessin, une pierre ponce
ou de la toile émeri. La médecine recourt à l’excision (exérèse avec suture berge à
berge), la cautérisation ou à la dermabrasion (ou dermo-abrasion, meulage) ; greffe de
peau, et laser pigmentaire aujourd’hui9. Le résultat sera médiocre si les tatouages sont
profonds et avec certaines couleurs en cas de polychromie (vert et jaune). Le recrutement
à 98% se fait chez « les tatoués amateurs » où le tatouage est noir ou bleu,
monochromatique ; en général des ex-taulards, des militaires de profession pour qui
l’esthétisme de la cicatrice après le détatouage importe peu. « Les tatoués
professionnels » ont en général un très bon dessin, poly chromatique et sont plus
soucieux de l’apparence. Il existe deux techniques pour le laser CO2 : le faisceau laser en
mode continu et défocalisé, avec une énergie de 20 à 60 watts pour les grosses pièces et
le faisceau laser focalisé, de puissance faible particulièrement pour le visage (ou la
cicatrice doit être le moins visible).10
1.2.3
Les techniques d’hygiène
Le guide des bonnes pratiques du piercing de Guiard-Schmid est la référence.
Les règles de bonne pratique sont :
- Le lavage des mains par un savon liquide doux (en ayant enlevé les bijoux), brossage
des ongles (ongles coupés courts), la désinfection avec un savon liquide antiseptique (gel
ou solution hydro alcoolique), essuie-mains à usage unique (uu), distributeur si possible.
Les produits antiseptiques les plus utilisés sont pour la peau saine : la Chlorhexidine, la
Bétadine®, le Dakin® ; pour les muqueuses : Dakin® bain de bouche, Bétadine
gynécologique (avec respect du temps de l’action de l’antiseptique : 2 à 3 minutes
minimum)...
- Tous les articles « qui percent la peau » doivent être stériles : les instruments (pince en
cœur, ciseaux, tube receveur…) ou à son contact (bouchon de liège, bijoux, compresses).
- L’utilisation de matériel à usage unique à privilégier (quand il existe !) : gants, champs,
compresses, aiguilles, cathéters… mais aussi pour les
tatoueurs : rasoirs, spatule
(abaisse langue où poser la vaseline), buses, aiguilles, manchon (UU ou réutilisable),
encres de tatouage, capsules propres à UU…
- L’utilisation (abondante) de gants d’examen non stériles puis l’usage des gants
chirurgicaux stériles.
- Autres mesures de protection à inciter : les lunettes, les tabliers, les masques.
9
IMPACT MEDECIN HEBDO . Dr CATONI, dermatologue à Paris N°489 avril 2000
10
Le Généraliste : « l’encre dans la peau », interview par le Dr NGUYEN Sy du Dr LAFFITTE
15
- Nettoyer et désinfecter les outils non stérilisables.
- Nettoyer et désinfecter les surfaces de travail : guéridon, paillasse, bac de prétraitement
(Surfanios®…)
- Ne jamais recapuchonner les aiguilles ! Collecter les instruments souillés, piquants ou
tranchants dans un collecteur ou un conteneur spécialement adaptés ; et pour le reste
une poubelle à déchets domestiques (double sac de plastique fermé).
- Les points d’eau : les lavabos à pédales sont préférables ; l’eau de réseau ou du sérum
physiologique (dosette 10 ml).
Pour les tatoueurs : ils utilisent des papiers de transfert, un stick déodorant ou une
solution de transfert (Chloriderm®, biseptine®11), un stylo à alcool non toxique (stylo
chirurgical), la pointe du stylo ni le stick ne doivent entrer en contact directement avec la
muqueuse et la peau s’ils doivent être réutilisés (sinon à usage unique !). Le moteur plus
les accessoires (câble alimentation, tournevis, clé allène…) doivent être protégés avec un
sac plastique ou du film alimentaire étirable et une gaine plastique à UU pour le câble
d’alimentation! Ils doivent être nettoyés avec des produits de désinfection : spray et
lingettes (type Wipanios® ou bactinyl®)
L’entretien de la table de travail et du moteur s’effectue après le départ du client.
Deux règles sont à observer :
Ne pas percer une peau ou une muqueuse qui semble infectée.
Nettoyage large de la peau avec une compresse imbibée de solution moussante
(technique en spirale du centre vers l’extérieur).
Désinfecter l’endroit qui va être percé avec un antiseptique
La salle de stérilisation doit être divisée en deux parties : une partie sale ou contaminée
(zone de nettoyage) et une partie propre (zone de conditionnement et de stérilisation).
Les fondamentaux :
Principe de la « marche en avant » : « on va toujours du sale vers le propre » (éviter
tout croisement entre matériel sale et propre)
La zone sale comprend : les brosses et les écouvillons, les produits détergentsdécontaminants, des gants de ménage, un bac de pré désinfection, un bac à ultrasons ;
La zone propre comprend : la table de conditionnement et ses consommables, le
stérilisateur, la soudeuse.
Il faut choisir des matériaux adaptés et fonctionnels : les plans de travail doivent être
lisses, non poreux, les surfaces murales lessivables (pas de textile, pas de moquette…), il
faut à tout prix éviter les croisements « propre-sale » !
11
Fiches techniques Tattoo de Revih 73
- 16 -
L’étape fondamentale du processus de stérilisation consiste à :
- éliminer les souillures (matières organiques…)
- réduire la charge microbienne initiale
- prévenir la formation d’un biofilm
- protéger le personnel et l’environnement
La tenue vestimentaire idéale du professionnel comporte des lunettes ou masques, des
gants, un tablier (usage unique ou réutilisable), un calot ou une coiffe (des cheveux courts
ou attachés).
•
Le pré-traitement : la décontamination.
Il doit entraîner la dessication des protéines, des encres. L’utilisation d’un bac de
désinfection et d’une solution de prétraitement : le produit détergent-décontaminant (liste
positive détergents 2002) doit avoir une dilution appropriée, une température d'eau
adéquate (froide ou tiède), un temps de contact à respecter (temps minimum de trempage
de 15 minutes). On utilisera le même produit pour le lavage (manuel et ultrasons). Si le
nettoyage n’est pas fait immédiatement après l’utilisation, le matériel doit rapidement être
immergé dans une solution détergente !
•
Le lavage :
Les personnes doivent être formées aux produits, techniques, équipements et dispositifs.
Les locaux doivent être adaptés à l’usage : matériaux, aménagement, entretien régulier.
Il existe 3 choix de techniques: mécanique, thermique, chimique.
Le lavage manuel associe une action mécanique et chimique, il nécessite des produits
adaptés : détergents (eau tiède à 40°, dilution appropriée, solution renouvelée), des
ustensiles appropriés (pour les corps creux : écouvillons, brosses nylon, seringues) et
entretenus (renouvellement, nettoyage…).
Il consiste au démontage et à l’ouverture des dispositifs médicaux (DM), l’action
mécanique est prépondérante, pour l’irrigation des corps creux et nécessite une durée
d’exécution. Il réalise le nettoyage des instruments réutilisables pour lesquels le lavage
par ultrasons est impossible et le nettoyage des instruments réutilisables très sales et des
corps creux avant lavage par ultrasons.
Les écueils sont le non respect des dilutions, l’immersion des DM non immergeables, une
durée d’exécution écourtée, une tenue vestimentaire inappropriée.
Le lavage automatique, à ultrasons est indiqué pour les corps creux, les surfaces
irrégulières et complexes. Les actions mécanique, chimique et thermique entraînent la
fragmentation et le décollement des souillures.
Le matériel utilisé est un bac à ultrasons, dans un panier est déposé la solution
détergente (idem lavage manuel)
17
Le principe des ondes ultrasonores à haute fréquence (18 KHz-90 KHz) est un principe de
cavitation ; classiquement, la fréquence des ultrasons est de 40 KHz à 60 KHz, la
température du bain inférieure à 45°C, la durée de traitement minimum est de15 minutes
La technique de chargement consiste au démontage et à l’ouverture des DM articulées,
d’aérer les paniers d’éviter les zones d’ombre, de favoriser l’immersion complète.
En résumé, le principe des lavages manuel et ultrasons se définit par :
Pré-désinfection→ rinçage (eau froide)→ nettoyage manuel→ rinçage (eau réseau)→ séchage
•
Le Rinçage :
Il doit éliminer les résidus de produits désinfectants et éviter la recontamination du
matériel : abondant, avec une eau de qualité microbiologiquement maîtrisée (eau
stérile, eau filtrée, eau du robinet ?), irrigation corps creux, immersion ou aspersion
(douchette)
•
Le Séchage :
Il est important pour éviter la prolifération microbienne : égouttage, linge propre, sec,
non pelucheux, voire à usage unique.
•
Le Conditionnement sans délai !!! 12
Il doit être adapté (taille, type d’emballage, homogénéité, chargement). Il faut
conditionner un matériel propre et fonctionnel et garantir le maintien de l’état stérile
par un emballage adapté. On utilise des sachets pelables papier plastique à uu avec
indicateur de passage (marquage CE) ;
Une thermo soudeuse est préconisée pour fermée le sachet.
•
La Stérilisation 13
La stérilisation par vapeur d’eau sous pression est la méthode de référence, il est donc
équipé d’une pompe à vide. Le test BOWIE et DICK (test de bonne pénétration de la
vapeur : 134°C pendant 3,5 minutes) doit être effectué régulièrement pour s’assurer de
l’efficacité du matériel, à utiliser obligatoirement lors du premier cycle de stérilisation, s’il a
viré (de manière inhomogène), l’autoclave ne doit pas servir. Contre le risque infectieux
lié aux prions, on doit utiliser un cycle autoclave pour une température de 134°C durant
18 minutes, cependant les cycles le plus souvent utilisés sont 121°C pendant 15 minutes
et 134°C pendant 10 minutes. L’autoclave de classe B est fortement recommandé,
équipé d’une imprimante (pour avoir un graphe des cycles témoins). Un étiquetage est
alors réalisé, avec une date limite d’utilisation, date de péremption de 30 jours après la
production. Il faut également vérifier l’état des joints des portes.
12
13
MALLARET Guide d’hygiène et soins ambulatoires, C-Cln Sud Est
http://www.hygienosia.com
- 18 -
Un contrat de maintenance est indispensable : en France, les autoclaves sont soumis à
une ré-épreuve décennale, une qualification opérationnelle doit être effectuée chaque
année.
•
Archivage : constituer un dossier de stérilisation
•
Stockage des articles stériles : toujours vérifier les emballages (micro trous,
déchirures) avant l’utilisation d’un article stérile. A l’abri des rayonnements
solaires, de l’humidité, à température ambiante entre 15 et 25°C dans un système
de rangement adapté et propre.
1.3 Les risques sanitaires
Un malaise, vagal, le plus souvent secondaire à la peur d’avoir mal, au stress, à la
douleur, à la vue du sang ou des instruments tranchants est fréquent chez les
adolescents. Idem pour les jeunes filles qui s’affament en été afin d’avoir le ventre plat
(piercing au nombril oblige !), le risque hypoglycémique peut aussi être présent. Sans
vouloir les occulter d’avantage, les professionnels, en général, les maîtrisent assez bien,
je vais développer des risques plus insidieux telle l’infection par les microorganismes qui
peut provenir :
-
d’un client précédent
-
des surfaces avec lesquelles ce matériel aura été en contact durant la procédure
-
des mains de l’opérateur réalisant la procédure.
Si l’opérateur se blesse au cours d’un geste : l’effraction cutanée ou muqueuse est
susceptible d’entraîner la transmission d’une infection du client à l’opérateur.
En résumé, une situation comporte un risque lorsque le sang d’une personne infectée
touche une muqueuse (des yeux, du nez, de la bouche) ou traverse la peau d’une
autre personne. Les piercings au niveau de la face (lèvres, langue…) se situent dans
une zone très vascularisée, l’infection peut aller très vite (passe directement dans le
sang) et entraîner une cellulite, un abcès graisseux voire une médiastinite ou bien un
piercing au niveau du nez pourra être responsable d’une endocardite par exemple !
Les autres sites donneront éventuellement un abcès local qui se traitera plus
facilement ; Il faut donc d’avantage se méfier et être prudent pour les piercings de la
face14 !
Quelles sont les failles ?
Les bactéries présentent à l’état normal sur la peau vont coloniser toute plaie. De non
pathogènes, elles peuvent devenir agressives et source de maladie locale ou générale.
14
Propos du Dr J Rahmé, chirurgien dans « le fait du jour : infos départementales, Drome&Ardèche
19
Une mauvaise préparation de la peau, du site d’intervention, du geste effectué peut être
responsable d’une infection. La peau ou la muqueuse doivent être désinfectées avant le
geste avec des produits efficaces (Povidone iodée 4 à 10%, Chlorhexidine, Hypochlorite
de sodium…), « les dents doivent être propres ». Par ailleurs persiste le problème
d’adjonction sur la peau lors du tatouage de lanoline, non stérile. Le port de gants stériles
est décrié par les professionnels, il faut éviter la faute d’asepsie, ce qui nécessite des
précautions quasi chirurgicales pour un personnel autodidacte.
Souvent les soins post geste sont mal standardisés et négligés, si la désinfection et le
nettoyage nécessaires dans les suites avec des produits adaptés sont non faits ou mal
faits et donc source d’infection.
A noter que la cicatrisation d’un piercing peut être longue : oreille : 4 semaines ;
mamelon, génital : 2 à 6 mois et les réactions individuelles sont diverses.
1.3.1
Inventaire des risques
Toute plaie est colonisée par des germes, et une simple rougeur peut correspondre à une
réaction inflammatoire classique dans le processus de cicatrisation.
Cependant, déjà au dix neuvième siècle, des médecins signalaient les conséquences
secondaires au tatouage, des inflammations, des gangrènes, la transmission de syphilis,
des érysipèles, des phlegmons, des adénites… nul ne prenait alors des précautions
d’asepsie !
Ces pratiques présentent une effraction de la barrière cutanée, des agents infectieux ont
l’opportunité de pénétrer alors qu’ils ne sont pas agressifs tant que la peau est indemne,
au moment de la réalisation du geste mais également dans la période de cicatrisation.
Les bactéries présentes sur la peau à l’état normal, dans l’environnement, sur le matériel
non stérilisé ni protégé : Streptocoque, staphylocoque, pseudomonas aeruginosa…
peuvent entraîner des maladies comme l’impétigo, le syndrome du choc toxique, le
tétanos, le chancre vénérien, la lèpre.
A)
Les risques bactériens
La flore cutanée normale est constituée d’une flore permanente non ou peu pathogène
(staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries aérobies et anaérobies,
microcoques, acinectobacter, peptococcus et pittosporum) et d’une flore cutanée
transitoire ou contaminant acquise au contact du milieu extérieur et facilement éliminée
par les antiseptiques locaux: staphylococcus aureus présent chez les sujets normaux
dans les fosses nasales antérieures (35% de la population), les creux axillaires, les
espaces interdigitaux (5 à 10%) et les cicatrices de furoncles; streptococcus des groupes
A et B, et germes à gram négatif d’origine intestinale et ou urinaires (Escherichia Coli,
- 20 -
Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, entérobactéries).
15
Ce sont essentiellement des
bactéries de la flore cutanée transitoire qui sont responsables des infections retrouvées
dans le tatouage ou le piercing.
La fréquence des infections de tout type confondu semble importante: une étude
française rapporte que 10 à 20% des piercés se compliquent d’infection bactérienne
locale, principalement à staphylocoque doré, streptocoque béta-hémolytique du groupe A
et pseudomonas aéruginosa, 24% des sujets piercés ont une infection locale avec
décharge bactérienne, les germes étant introduits dans l’organisme soit lors d’un geste
insuffisamment stérile, soit durant la phase de cicatrisation.
Concernant le staphylococcus aureus, la plupart du temps on assiste à une infection
purulente in situ qui guérit après ablation du corps étranger (le bijou) sous soins locaux
voire antibiothérapie probabiliste. Dans tous les cas, lorsque l’infection reste locorégionale (pourtour de la bouche, nombril), on la traite comme un érysipèle classique au
même titre que les infections à streptococcus beta hémolytiques. Les cas répertoriés dans
la littérature, d’infection généralisée dont le point de départ est un piercing sont assez
rares: les Dr Lovejoy et Smith ont retenu trois cas d’hémocultures positives à
Staphylocoque doré après perçage d’oreille dont un cas compliqué d‘ostéomyélite de
crête iliaque chez une jeune fille de 14 ans , de même qu’un cas d’endocardite infectieuse
à staphylocoque doré après pose d’un anneau nasal, chez une jeune fille mais aussi
après un piercing du mamelon chez un patient porteur d’une malformation cardiaque. On
retrouve un cas de choc toxique chez une enfant de 6 ans porteuse d’une neutropénie
chronique, rapidement après le perçage de ses oreilles. On a également observé dans la
littérature des infections génitales chez l’homme (prostatite, orchite)16 et chez la femme
secondaire à une prothèse du sein (implant).
Les staphylococcus epidermidis et autres staphylocoques à coagulase négative sont
rarement rencontrés en tant qu’infection conséquente à un tatouage ou à un piercing ; ils
sont commensaux de la peau et des muqueuses, mais l’infection est difficile à distinguer
d’une simple colonisation de plaie ou d’un faux positif au laboratoire. On le rencontrerait
plus facilement sur terrain débilité.
15
VILLARD Anne. Risques infectieux et possibilités de prévention dans le tatouage et le piercing : l’exemple de la Savoie.
16 juin 2004. Faculté de Médecine de Grenoble.
16
STIRN A, Body piercing : « Medical consequences and psychological motivations ». The Lancet, Vol. 361, 05/04/03.
p 1211
21
En revanche les streptococcus bêta hémolytiques du groupe A sont fréquents ; le
portage est commun (15 à 20 % de porteurs dans la population générale) ; l’infection
donne le plus souvent des érysipèles très inflammatoires, mais on retrouve des cas de
choc septique: on retrouve le cas d’ un adolescent de 17 ans ayant présenté arthrite
septique et glomérulonéphrite aiguë suite à une infection à Streptocoque bêta
hémolytique du groupe A de son piercing d’oreille ; cas également d’ un choc toxique
avec broncho-pneumonie et insuffisance rénale aiguë, deux cas d‘endocardite à
streptocoque bêta hémolytique du groupe A sont répertoriés, l‘un après piercing du nez,
et l‘autre après perçage d‘ oreille. Des cas d’angine de Ludwig lors du piercing de la
région de la bouche ont été observés.
Le pseudomonas aeruginosa17 est un bacille gram négatif. Présent à l’état naturel dans
les milieux d’eau stagnante (sols humides, plantes, légumes et portage intestinal humain
et animal), il adhère aux surfaces inertes et aux zones d’effraction cutanée; son
éradication est très difficile, d’autant que les souches de grande résistance aux
antibiotiques colonisent facilement les sites d’infection latente. Ce germe est le plus
souvent responsable d’infections périchondrales puis chondrales de l’hélix (le piercing du
cartilage est plus risqué que celui du lobe de l’oreille) mais aussi suite à un piercing nasal.
Le pseudomonas spp se retrouve surtout dans les infections locales : oreilles, région de
la bouche, du nombril et des infections génitales masculines.
Sont décris également d’autres germes : du lactobacillus après perçage d’oreille chez un
diabétique, de l’haemophilus aphrophilus, du neissaeria mucosa entrainant des abrasions
de l’émail et des fractures de dents, de l’escherichia coli, du klebsiella spp, de
l’enterococcus ssp, du proteus mirabilis, du staphylocoque saprophyticus dans les
infections génitales mâles…
Enfin quelques cas historiques sont répertoriés : de gangrène au 18ème siècle ( liés à
l’utilisation de salive , eau sale et jus de tabac pendant et après le tatouage ) , de syphilis
au 19ème siècle ( les tatoueurs suçaient l’aiguille pour enlever les résidus de pigment ou
pour mouiller l’ aiguille avant de la tremper dans les pigments ; on a vu alors des syphilis
primaires apparaître entre 13 et 87 jours sur le site tatoué ; ou d’autres signes d’infection
systémiques avec des lésions secondaires de syphilis sur certaines parties du tatouage,
les zones rouges étant épargnées par la composition du pigment à base de mercure,
17
KEENE W E1& Cie « Outbreak of pseudomoas aeruginosa, Infections caused by commercial piercing of upper ear
cartilage » JAMA, February 25 2004; vol: 291 n°8, p 981
- 22 -
connu pour ses propriétés antisyphilitiques); quelques cas de mycobacterium
tuberculosis , mycobacterium leprae véhiculées aussi par la salive dans l’ encre du
tatouage; de chancre mou (Haemophilus ducreyi ) et du clostridium tétani.
B)
Les risques viraux
Les virus peuvent être présents sur le matériel via le sang du client précédent (par défaut
de stérilisation) ou du professionnel : virus hépatite B, hépatite C, VIH…
Les papillomavirus (famille des papoviridae) sont des virus nus, très résistants dans le
milieu extérieur, transmissibles par contact direct ou par le biais d’objets contaminés ; les
lésions peuvent s’étendre de simples verrues cutanées aux condylomes acuminés ou
plans.
Le virus de l’hépatite B est présent chez 2 milliards de personnes dans le monde dont
350 millions de porteurs chroniques et responsable d’un million de décès par an par le
biais de l’insuffisance hépatocellulaire sur cirrhose et du carcinome hépatocellulaire. En
France, la fréquence des porteurs chroniques du virus est de 0.2 à 0.5%, soit environ
100 000 à 300 000 porteurs chroniques asymptomatiques.
Lors d’une infection par le VHB, on compte environ 10% de portage chronique, un tiers a
une hépatite chronique persistante et un tiers souffre d’une hépatite chronique active.
L’infection est asymptomatique dans 50 à 70% des cas. La transmission se fait par voie
sanguine ou percutanée (microcoupures) mais également au contact des muqueuses et
de la salive.
La prévention primaire existe par la vaccination, efficace à 96% chez l’adulte jeune ;
seulement 14% de la population serait vaccinée18 (20 à 28% des enfants de moins de 2
ans). Les dernières recommandations en matière de vaccination la conseillent chez les
adeptes du tatouage et du piercing. La vaccination des professionnels du tatouage et du
piercing demeurent très importantes afin éviter d’être une source ou une cible de
contamination.
Le VHB, très résistant, reste sensible aux désinfectants comme l’eau de javel et le
glutaraldéhyde. En cas de contact des muqueuses ou du tissu sous cutané avec un
liquide infectant, le risque de transmission est estimé à 20%.
Le virus delta, virus défectif lié à celui de l’hépatite B en co-infection ou en surinfection
est retrouvée dans une seule étude de cas liée au tatouage et au piercing.
18
Concensus sur la vaccination contre le VHB : texte des recommandations in JDs n°159-160/ Hépatite B/ oct-nov 2003,
p1-15
23
L’hépatite C concerne plus de 170 millions de porteurs chroniques dans le monde dont
600 000 en France (prévalence estimée à 1% en France, 3% dans le monde). Le virus est
à l’origine de 20% d’hépatites aigues, 70% d’hépatites chroniques, 30% de cirrhoses,
60% des cancers du foie et 30%de transplantations hépatiques (en France, l’hépatite C
est la deuxième cause de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire, et la première cause
de transplantation du foie19, 2000 personnes environ décèdent secondairement chaque
année). On comptabilise le risque de transmission après accident d’exposition au sang à
3%. Il n’existe pas de vaccin.
Dans tous les cas, à la différence du VHB dont la transmission est extrêmement facile il
faut un contact rapproché entre le sang de la personne source et le sang de la personne
exposée; la transmission semble bien peu probable dès lors que l’opérateur met des
gants pendant le geste. Les études de cas et de risque entre les personnes exposées et
non exposées sont sujettes à de nombreux biais, parmi lesquels les modes de vie des
personnes pratiquant tatouage ou piercing.
Donc le tatouage et le piercing sont sans doute souvent en cause dans les cas de
transmission de VHC s’ils sont effectués sans précautions d’hygiène, notamment dans les
milieux adultes dits « traditionnels », mais semblent bien improbables dans des salons
spécialisés où un minimum d’hygiène serait respecté (port de gants, aiguilles à usage
unique).
Le virus du Sida : le doute subsiste sur la transmission du VIH (virus de
l’immunodéficience humaine) par le tatouage ou le piercing. La prévalence était de 120
000 porteurs en France en janvier 2000.
Deux cas de contamination par le VIH sont possibles, suite à des tatouages effectués en
prison.
On sait que le VIH peut survivre 15 jours en solution aqueuse à température ambiante et
donc des encres de tatouage contaminées accidentellement sont un moyen possible de
transmission; mais le VIH résiste mal aux désinfectants usuels, y compris l’alcool à 70° et
l’eau de javel diluée à 10%. Il est détruit lors du chauffage à 56°C pendant 30 minutes ou
par l’exposition à pH supérieur à 10.20
19
Drees, Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques, « Etudes et Résultats » N°368, janvier
2005
20
- 24 -
Les virus herpes simplex de type 1 et 2 : en ce qui concerne la transmission possible
des virus par le tatouage ou le piercing, on ne retrouve aucune étude dans la littérature;
l’incidence de l’herpes génital est de 600 000 par an en France (elle touchait 16.4% de la
population adulte aux USA en 1995); le HSV1 concerne essentiellement le pharynx, et le
HSV2 la sphère génitale; le HSV2 serait un possible co-carcinogène du cancer du col
utérin.
Ces virus sont transmis par contact direct au niveau des lésions cutanéo-muqueuses
mais également sur les muqueuses saines; on connaît des cas de transmission virale à
HSV1 sur les index de dentistes non gantés, et on peut penser, même si l’on n’a pas
d’étude à ce sujet, que les piercings de la langue et les piercings génitaux sont un mode
de contamination possible du client vers l’opérateur. Par ailleurs, on ait que le risque de
transmission existe en l’absence de lésions caractéristiques d’ulcérations « en bouquet »;
ce risque est estimé dans les transmissions materno-fœtales à 1/2000 naissances en
l’absence de lésions visibles.
C)
Les risques mycosiques existent, on relate des contaminations par la
sporotrichose, la zygomycose, et plus récemment le champignon Acremonium
fungi (alerte AFFSAPS qui a interdit l’encre contaminée).
D)
Autres agents ?
Beaucoup d’inconnu concerne le risque lié au tatouage ou au piercing avec les prions
responsables de l’encéphalite spongiforme bovine, de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
chez l‘homme: maladies évoluant après une longue période d‘ incubation (3 à 20 ans)
vers une dégénérescence du système nerveux central avec ataxie, tremblement et
instabilité posturale, constamment mortelle. On sait actuellement que les procédés
classiques d’inactivation sont incapables d’éradiquer les prions (comme les rayonnements
gamma, les ultrasons, les ultraviolets, les protéases et nucléases, le formaldéhyde); seuls
3 procédés l’inactivent : l’autoclave à 134°C pendant plus de 18 minutes, l’eau de Javel
concentrée et la soude à la concentration de 1 mol/litre.; il est modérément sensible à
l‘urée à une concentration de 8 mol/l. Malgré tout, la peau et les muqueuses sont
considérées comme vecteurs potentiels de faible infectiosité (circulaire n° 45 du 12 juillet
1994) et aucun cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob n’est actuellement à mettre sur le
compte d’un tatouage ou d’un piercing. Devant l’incertitude de son mode de transmission
25
et le pronostic effroyable d’une maladie déclarée, on voit aisément l’intérêt des
instruments à usage unique21.
Nous pouvons conclure que le risque infectieux est réel, mais probablement assez faible
pour les infections ayant des conséquences graves sur la santé; les cas répertoriés
d’infection sont plus ou moins graves, allant de la simple infection locale à des
complications systémiques sévères (septicémie) ou permanentes (hépatites virales).
1.3.2
Les facteurs de risques médicaux
L’augmentation du risque infectieux se voit chez les personnes immunodéprimées, celles
qui ont un Sida évolutif, chez les diabétiques, chez les personnes qui prennent des
médicaments qui diminuent l’immunité : chimiothérapie, corticothérapie… Il faut se méfier
d’une infection cutanée en cours, d’allergie, d’une infection dentaire d’où l’importance de
l’interrogatoire avant les pratiques. Une grossesse peut-être une contre-indication relative.
. Les risques allergiques : il existe des réactions allergiques vraies (allergie de contact),
des réactions irritatives de mécanisme différent, des réactions inflammatoires infectées ou
non, des urticaires. La chronologie des signes constatés, la topographie, l’importance de
brûlures ou de démangeaisons distinguent l’irritation de l’allergie.
L’allergie de contact suppose un contact antérieur avec le produit allergisant dans une
phase de sensibilisation. La difficulté est grande d’apprécier l’importance des problèmes
allergiques directement causés par les piercings et les tatouages. Les incidents décrits ne
correspondent pas aux pratiques actuelles des professionnels : Paraphénylènediamine22
enrichissant des tatouages éphémères au henné ; allergie de contact à certains métaux
de moins en moins en cause : nickel (bijoux fantaisies, bouton de jean, montre), latex,
iode, (Bétadine® ), colorants (habits, teinture capillaire), médicaments, asthme, coryza
spasmodique, eczéma récent.
. Il faut également se méfier des réactions de phototoxicité et de photogénotoxicité. Les
verrues, les boutons, les croûtes, un suintement, les maladies chroniques de peau tel
l’eczéma, le psoriasis sont des contre-indications temporaires ou définitives. Toutefois,
certains médecins considèrent qu’il n’existe aucune contre-indication au tatouage, parle
21
- 26 -
« d’un effet Koebner » lorsque resurgit sur le site du tatouage la maladie de peau : « c’est
un risque dont j’informe mes patients, mais je ne leur interdis rien, car ça ne sert à rien
d’interdire »23.
. Des problèmes de cicatrisation : exubérante (chéloïde), cicatrisation lente existent ainsi
que des réactions granulomateuses et lichénoïdes.
Les cicatrices hypertrophique et chéloïde ont la même phase initiale d’une durée de 12 à
18 mois, la première évolue spontanément de façon favorable à l’issu des 18 mois tandis
que la seconde ne s’améliore pas voire s’aggrave. Les moyens de prévention sont la
pression par massages manuels plusieurs fois par jours si la surface est petite ou
l’utilisation des manchons de compression. Il est donc recommandé de n’envisager le
traitement d’une cicatrice chéloïde qu’au moins 18 mois après l’acte responsable (ablation
chirurgicale et infiltration de corticoïdes mais risque d’atrophie cutanée…)
. Les grains de beauté doivent être sujet à vigilance et leur surveillance ne doit pas être
gênée par un tatouage, ni un piercing constituer une zone de frottement.
. Des lésions malignes comme le mélanome et le cancer de la peau sont décrits dans la
littérature.24
. D’autres pathologies ont été décrites :
-
des pseudo-lymphomes
-
des lymphadénopathies
-
des sarcoïdoses
. Enfin des changements comportementaux relevant d’une prise en charge psychologique
voire psychiatrique.
1.3.3
Les populations à risque
Les femmes enceintes, les enfants, les individus atopiques, les personnes ayant des
affections cardiaques, les diabétiques, les hémophiles, celles qui prennent des
traitements fluidifiant le sang, celles présentant des maladies de peau, les personnes
exposées professionnellement aux métaux lourds, sont détentrices de contre-indications.
Les piercings sont plus fréquemment réalisés chez les sujets jeunes, 9 fois plus souvent
chez les usagers de drogue que dans la population générale du même âge.
22
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN « Une source de dermite de contact : le tatouage temporaire prétendument au henné »,
Dr Quequet Catherine, allergologue.
23
24
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN « Les tatoueurs en attente de statut » « Des risques qu’on peut maîtriser » Dr Le Coz C
http://www.jrc.cec.eu.int/
http://europa.eu.int/comm/consumers/cons_safe/news/eis_tattoo
27
Dans les centres de détention, les prisonniers réalisent eux-mêmes leur « décoration
corporelle », le piercing est réalisé avec un pin’s, une aiguille à coudre ou un morceau de
grillage. 20% d’entre-eux déclarent avoir été tatoués en prison au cours de leur vie
(d’après une étude multicentrique européenne). Les détenus interrogés n’avaient jamais
25
utilisés de matériel à usage unique, ni recouru à des méthodes de désinfection
adéquates.
1.3.4
Spécificités du piercing
Plus de cent mille actes réalisés en France chaque année.
Les pathologies dentaires peuvent être contre-indiquées au piercing de la langue (contreindiquée en cas d’anesthésie générale, il faut impérativement ôter le bijou !). Des
dentistes ont constaté des déchaussements dentaires dus aux microtraumatismes
répétés pas les piercing des lèvres.
Au niveau de la langue, les complications possibles sont l’augmentation de la salive, les
difficultés d’élocution, des lésions dentaires, des mycoses. Lors de la pause, il existe un
risque d’inhalation ou de déglutition du bijou, d’œdème locorégional avec asphyxie
(angine de Ludwig), d’hémorragie (la langue est très vascularisée), d’allergie au métal
(quelque soit le site piercé !).
Depuis la fin 2002, deux cas de décès imputables à un piercing ont été rapportés à la
Commission Européenne.
En France, une étudiante drômoise, âgée de 19 ans, sans antécédent de maladie
chronique, est probablement décédée des suites d’une endocardite infectieuse
secondaire à un piercing nasal26. Après la pose du piercing27, fin octobre 2003, elle
présente quelques semaines après une forte fièvre et des douleurs dans le bras et la
poitrine. Malgré la consultation de deux médecins (un généraliste et un anesthésiste en
vue d’une extraction de dent de sagesse), elle sera trouvée sans connaissance le 13
décembre par sa mère et hospitalisée en réanimation où un diagnostic d’endocardite
infectieuse avec valvulopathie mitrale est posée. La présence d’un staphylocoque doré
dans le nez est confirmée mais les antibiotiques n’ont pu éviter les complications
neurologiques et l’embolie septique du tronc cérébral. La jeune fille décèdera au début du
mois de janvier.
25
EMMANUELLI J. « Usagers de drogues, sexualité, transmission du virus HIV, hépatites B et C et réduction des risques
en prison à travers le monde ». http://www.invs.sante;fr/publications/drogue.
26
27
DELAHAYE Christian. « Un décès qui accélère l’histoire sanitaire » Le quotidien du médecin
18 mars 2004
CABUT Sandrine. « Les pouvoirs publics toujours inertes face au piercing » Libération 17/03/2004, p 18
- 28 -
Un autre cas en 2003 dans le service du Dr Bonnefoy révéla la présence d’une
endocardite infectieuse à staphylocoque doré, chez une jeune femme de 25 ans porteuse
de cardiopathie congénitale (jugée inopérable), suite à un piercing ombilical qui a pu être
traité par antibiothérapie.
L’incidence des endocardites bactériennes s’accroît dans les pays industrialisés et les
pratiques du piercing pourraient contribuer à ce phénomène. La plupart des patients
présenteraient une valvulopathie sous-jacente et dans les deux tiers des cas, des
staphylocoques sont identifiés. Le délai entre le piercing et la survenue des premiers
symptômes est d’un mois. Le site du piercing, souvent réservoir potentiel de germes
(cavité buccale, muqueuses), la lenteur de la cicatrisation, le défaut d’asepsie lors de la
réalisation du geste, ainsi que l’hygiène difficile à respecter autour du bijou sont coresponsables (notamment le nombril peut être un lieu de macération). Une réflexion serait
souhaitable sur la prévention à mener chez les personnes qui présentent une
valvulopathie connue avec une chimioprophylaxie préalable à l’instar des soins dentaires
ou d’autres actes invasifs.
A noter cependant que depuis 1991, seules huit observations d’endocardites rattachées
à un acte de piercing dans la littérature scientifique mondiale ont été décrites, ce qui reste
encore exceptionnel compte tenu du nombre d’actes pratiqués (en France, plusieurs
centaines de milliers !).
Un cas de transmission du virus de l’hépatite C a été récemment rapporté à la suite d’un
piercing de l’oreille28 chez une femme de soixante neuf ans, en 1999. En janvier 2000, les
premiers symptômes apparaissent, la biologie confirme, le seul facteur de risque possible
est un piercing fait par un pistolet. Le diagnostic d’hépatite C établi, la patiente recevra un
traitement par Interféron alpha 2b et l’évolution sera favorable puis dix huit mois après
l’arrêt du traitement, elle fera étonnement une rechute tardive.
Le pistolet est théoriquement décontaminé, surtout sur la base où vient se positionner le
clip fixant la boucle. Or l’embase du pistolet étant impossible à stériliser, des gouttelettes
de sang (même microscopiques) d’un client précédent porteur de la pathologie peuvent
infecter le client suivant.
La difficulté à nettoyer et à stériliser le pistolet perce oreille a été l’objet d’une enquête en
Australie auprès de trente cinq établissements. Souvent est évoqué l’ignorance de
l’origine de la contamination de l’hépatite C, estimée à 20 à 30%. Plusieurs cas
28
OUZAN Denis. Piercing et Hépatite C : « Phénomène de mode ou problème de Santé publique ? » Gastroentérologie
Clinique et Biologique 2004 ; 28 :455-457
29
d’hépatites aigues virales liées au piercing ont été publiés dont 2 cas d’hépatites
fulminantes virales B mortelles aux Etats-Unis.
Les conseils pratiques recommandés sont de s’abstenir après un piercing lingual ou
génital pendant 2 à 3 semaines de contact oral-oral, oro-génital et sexuel et d’employer
un préservatif jusqu’à cicatrisation complète. Il faut également éviter de porter des
vêtements trop serrés et sales ; d’éviter les frottements (portez soutien-gorge et slip),
proscrire les bains de mer et en piscine jusqu’à cicatrisation complète ; éviter les aliments
épicés et acides durant la phase inflammatoire.
Le temps de la cicatrisation varie, en moyenne : moins de 4 semaines pour les oreilles, de
3 à 6 semaines pour la langue, de 6 à 12 semaines pour les cartilages, 2 à 6 mois pour
les mamelons et organes génitaux, de 6 à 12 mois pour le nombril.
Et de consulter en urgence un médecin pour toute suspicion de cicatrisation anomale !
1.3.5
Spécificités du tatouage
Le tatouage concernerait 5 à 10% de la population. Essentiellement masculin, pratiqué à
l’adolescence, il est souvent associé à des conditions socio familiales médiocres, de
mauvaises images paternelles voire absentes. . Les premières observations d’hépatite C
ont été rapportées en 1991 à la suite de tatouage.
Pourtant le problème principal est l’ignorance de la composition des encres, répertoriées
sous des noms de codes par les fabricants ou revendeurs (ITC revendeur Lorrain pour
Micky Sharps Supplies Limited de Birmingham).
Les cas connus d’allergie aux encres de tatouages concernent les tatouages rouges au
cinnabar (sulfure de mercure) actuellement souvent remplacés par des sels ferriques ou
de cadmium. Sont potentiellement allergisants : les pigments contenant du Chrome, du
Cadmium, du Plomb, du sulfate de Mercure, du Cobalt.
Les matériaux utilisés pour le tatouage sont administrés directement dans les tissus
cutanés. L’exposition intensive tout au long de la vie aux substances chimiques rend
nécessaire des critères stricts en matière de pureté, de stérilité et de sécurité. Mais
hormis un nombre limité de pigments et de colorants, approuvés par l’usage cosmétique,
la plupart des substances chimiques employées sont des pigments industriels produits à
l’origine pour d’autres utilisations, comme des peintures de voiture ou des encres pour
l’écriture29. Or la composition, la qualité et les caractéristiques des colorants pour
29
http://www.jrc.cec.eu.int/ et http://europa.eu.int/consumers/cons_safe/news/eis_tattoo
- 30 -
tatouages, ainsi que les mentions à apporter ne doivent générer aucun danger pour la
santé ou la sécurité de l’homme lors d’une utilisation conventionnelle.
Les colorants qui ne peuvent être utilisés pour le tatouage : les colorants azoïques
(couleurs rouge, orange et rose) peuvent former des composés : les amines aromatiques
qui sont potentiellement cancérigènes. Les colorants pour tatouage ne peuvent contenir
des substances cancérigènes, mutagènes et toxiques. Des listes établies énumèrent les
colorants qui ne peuvent être utilisés (proposition de listes positive et négative). 46
colorants organiques et 12 colorants traditionnels sont actuellement utilisés sur le
marché30. Dans une étude sur les 46 colorants organiques ; 32 contiennent des colorants
azoïques (70%) qui peuvent métaboliquement se transformer en amine aromatique ; sur
ces 32 colorants, 10 contiennent une amine aromatique classifiée cancérigène et 4 sont
bannis des cosmétiques ; la plupart d’entre eux sont allergisants.
D’après une étude en Suisse (Tatouages : ABE soulève le derme 31!) : 11 couleurs ont été
testées, le laboratoire a cherché dans les encres les amines qui ne devraient pas s’y
trouver secondairement à la résolution du Conseil de l’Europe. Apache Red, Sun Yellow,
Pacific Blue, Tulip Yellow, Light Red, Bubblegum Pink, Orange, Tribal Paste, jaune 70F,
Bleu Ciel 32F ont été testées; 4 amines ont été retrouvées dans certaines encres alors
que leur présence est interdite pour des dosages supérieurs à 30 mg/kg dans des textiles
ou des articles de cuir susceptibles d’entrer en contact prolongé avec le corps humain,
elles sont cancérigènes pour l’homme. Certaines sont cancérigènes pour l’animal,
mutagènes dans les cellules et les bactéries, on peut raisonnablement déduire qu’elles
sont également cancérigènes pour l’homme.
D’après les conclusions du Conseil de L’Europe (qui a justifié sa résolution le
19/06/2003), au moins sur 41 colorants identifiés, une large proportion contient des
amines aromatiques. Il relate l’étude des Pays-Bas où sur 63 échantillons de pots d’encre
ouverts et fermés, on a retrouvé la présence de métaux lourds dans plusieurs d’entre eux,
notamment la présence d’amine aromatique cancérigène. Sur 11 pots (18%) étaient
contaminés microbiologiquement dont 8 sur pots ouverts, 3 sur pots scellés. Dans 7
échantillons, plus de 100 000 bactéries /ml furent trouvés, 6 échantillons
(10%)
contenaient des Pseudomonas spécifiques et la pseudomonas aeruginosa pathogène fut
identifiée dans 3 échantillons (5%). Les pigments azoïques (amines aromatiques
cancérigènes) furent eux retrouvés dans dix échantillons (17%)32, voir liste négative en
annexe 3.
30
Recommendations for regulatory action in the EU on the safety of tattoos, body piercing and of related practices on the
EU, on behalf of the Directorate General Health and Consumer Protection (DG SANCO). Ispra, 19 December 2003
31
32
http://www.tsr.ch/sr/index.html
COUNCIL OF EUROPE. Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up
31
« L’exposition à de tels produits n’est pas souhaitable, que ce soit par ingestion,
inhalation ou par injection directe. La mise dans le derme n’expose probablement pas à
de très grande quantité de substance », propos de Jacques Diezi, professeur à l’institut
de toxicologie de l’Université de Lausanne.
Le dermatologue Maurice Adatto, membre du groupe de travail sur le tatouage de la
Confédération Suisse, dit dans son interview que jusqu’à présent, à sa connaissance,
« aucun tatouage n’a provoqué de cancer chez les gens tatoués, seulement des maladies
allergiques bien connues et répertoriées mais que l’inquiétude réside car en l’absence de
base légale, un fabriquant puisse mettre sur le marché un produit hautement toxique et
qu’il provoque des intoxications ou des problèmes de santé majeurs ».
Les recommandations générales sont de ne pas s’exposer au soleil pendant un mois, de
protéger le tatouage du soleil par une crème solaire avec un indice de protection UVB
supérieur à 30 pendant un an, de ne pas prendre de bains de mer ou de piscine pendant
15 jours, de porter des habits en coton pour éviter les irritations de la peau, de ne pas
arracher les croûtes, éventuellement de les ramollir à l’eau tiède et appliquer une crème
ou une pommade cicatrisante. Les soins consistent à couvrir le tatouage de J1 à J5 de
Bépanthen® ou Clean TATOO® une fois par jour recouvert d’une compresse ou d’un
pansement occlusif (ou Ercefilm®) puis du 5ème au 15ème jour les mêmes soins deux fois
par jour (sans pansement compressif).
th
(Adopted by the Committee of Ministers on 19 June2003 at the 844 meeting of the Ministers’Deputies).
- 32 -
2 COMMENT AMELIORER LA SECURITE SANITAIRE ET FAIRE
EVOLUER LES PRATIQUES ?
2.1 Les données statistiques actuelles
La fréquence des piercings en France est estimée à 100 000 par an. Cinq millions de
français en portent au moins un. Il existe plus de mille studios de tatouage en France
aujourd’hui (soit dix fois plus qu’en 1995).
Aux Etats-Unis33, on recense 73% à 83% de femmes ayant les oreilles percées ; 51% des
étudiants ont un perçage corporel et 23% un tatouage (étude menée en 2001 dans une
université américaine). Les études américaines révèlent également en 1999 sept à vingt
millions de personnes tatouées et que le nombre de femmes ayant des tatouages a
quadruplé entre 1960 et 1980. En 1992, une enquête effectuée auprès de 450 soldats
britanniques signale la présence d’un tatouage chez 44% d’entre eux.
Concernant
les
risques,
nous
disposons
de
peu
d’études
statistiques
ou
épidémiologiques : entre 10 à 30% de complications sont évalués pour les piercings
(infections initiales ou secondaires).
Pour les virus : plus difficile à évaluer car leur découverte est tardive.
•
l’hépatite B afficherait un odd ratio (OR), de 2.2 pour le piercing et un OR de 2.12
pour le tatouage, soit 20 à 30% de cas d’hépatite B selon certains auteurs. C’est la
transmission la mieux documentée ; plusieurs études confirment un lien statistique
significatif entre portage d’Anticorps anti-hépatite B et piercing ou tatouage
(possibilité de biais) y compris chez les professionnels. Intérêt majeur de la
vaccination des clients et des professionnels.
•
L’hépatite C offre un OR variable de 2.5 à 27 pour le piercing et le tatouage.
Risque démontré avec quelques discordances dans les études. Le tatouage
explique probablement une partie des hépatites C sans facteur de risque autre
retrouvé (transfusion, toxicomanie) jusqu’à 41% dans une étude américaine. Le
sang n’est pas toujours visible sur le matériel et le virus peut survivre 24H. D’où
l’intérêt des mesures d’hygiène strictes.
•
Le Sida n’est pas documenté en raison du manque d’étude, certains auteurs
l’évaluent à 3/1000. Risque possible par analogie avec les accidents d’exposition
33
http://www.hc-sc.gc.ca
33
au sang mais un seul cas douteux rapporté. Attention au partage de même
matériel (prison…).
Le perçage d’oreille donnerait 34 à 52% de complications aux USA, surtout
bactériennes.
Le perçage corporel est encore assez novateur, peu d’études en cours.
D’après Dr Aiuti F. (immunologue italien), une aiguille infectée pourrait propager
l’hépatite B dans 16% des cas, l’hépatite C dans 12%, le virus du sida dans 0.5% ; le
guide de prévention des maladies infectieuses donne les chiffres de 6 à 30% pour
l’hépatite B, de 2 à 10% pour la C, de 0,3% pour le VIH.
L’étude sur la population carcérale de Lille en 1999 (voir chapitre précédent) révélait
une prévalence de 28,7% de tatoués. L’étude recherchait un lien statistique entre le
tatouage et l’hépatite C. On observait que dans 9% des cas l’acte était pratiqué par un
professionnel, 43% par un ami, 20% par un co-détenu, 9% par un membre de la
famille, 6% par un co-appelé, 13% par le tatoué lui-même. Le matériel utilisé
comportait des aiguilles à couture ou médicales passées « au parloir » désinfectées à
l’alcool à 70°, à l’acide de piles électriques ou à la flamme, le pigment était de l’encre
de chine, encre de stylo plus savon, noir de fumée, plastique, cendre de cigarettes,
bouchons de chaise brûlés, gouache ou briques pilées. 86% des prisonniers n’ont
cependant pas souhaité disposer d’un atelier de tatouage, respectueux des conditions
d’hygiène.
« Le tatouage est une pratique à risque répandu en milieu carcéral ; Dans l’enquête
ORS-PACA, sur les 1212 détenus, 19% (235 détenus) ont déclarés s’être tatoués.
Cette pratique est liée à l’âge, à l’usage de drogue et au passé carcéral ». Mais
l’attribution des risques (sida, hépatites) relèvent de plusieurs facteurs : toxicomanie,
multipartenaires sexuels, hygiène douteuse…et piercing et tatouage ! Difficile de
connaître le facteur concerné, il s’agit parfois d’un risque multifactoriel !
En résumé, le tatouage et le pierçage peuvent entraîner un faible risque de
transmission des virus transmissibles par le sang. Même si seulement quelques cas
de transmission du VIH, du VHB et du VHC reliés à ces pratiques ont été décrits dans
le monde, l’application de mesures préventives permet de réduire ce risque
d’avantage.
D’après la synthèse réalisée par l’Institut de Veille Sanitaire en mai 2005, sur la
situation épidémiologique de l’infection par le virus des hépatites en France, il apparaît
que dans les facteurs de risques :
- 34 -
Pour l’hépatite B, le taux de prévalence n’est pas plus élevé en cas de tatouage ou de
piercing hors oreilles et que l’on observe un taux de 3,4% pour le tatouage/piercing
comme facteurs de risque des infections incidentes (d’après le recensement des
Maladies à Déclarations Obligatoires).
Pour l’hépatite C, le taux de prévalence (dans l’enquête de prévalence 2003-2004
réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de 14 416 assurés sociaux du régime
général, âgé de 18 à 80 ans) estimé est un peu plus élevé en cas de tatouage (2,23%
versus 0,73%) ou de piercing hors oreilles (1,66% versus 0,82%). Pour les facteurs de
risque des infections incidentes, elle indique que de nombreux modes de transmission
potentiels ou évoqués (soins dentaires, tatouage, piercing…) ne semblaient pas avoir
un rôle épidémiologique déterminant au cours des dernières années.
En conclusion, elle rapporte que « la connaissance du statut sérologique VHC a plus
que doublé en 10 ans en France, que les patients infectés par le VIH (dont le nombre
est estimé en France à 100 000 personnes sont aussi infectés par le VHC dans 24%
des cas et par le VHB pour 7%, soient environ 24 000 et 7 000 personnes
respectivement… Le rôle du tatouage et du piercing ne semble pas
quantitativement déterminant et les actes invasifs demeurent une source d’infection
par le VHC mais probablement en nette réduction ».
2.2 Prévention du risque sanitaire
. Le risque de transmission virale par le piercing est apparu suffisamment important pour
justifier en 1998 par décision du Conseil de l’Union Européenne, l’exclusion de tout
donneur de sang qui a eu un piercing dans l’année précédant le don.
. L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) a recommandé
d’élargir le dépistage de l’hépatite C aux sujets ayant eu un piercing ou un tatouage
réalisé sans matériel à usage unique. Le tatouage est un des critères retenus comme
pertinents par les centres d’examen de Santé pour le dépistage de l’hépatite C.
. Un programme national de lutte contre l’hépatite C a été mis en place en janvier 1999.
Une campagne nationale de communication a été alors lancée pour renforcer la
prévention et le dépistage de l’infection VHC. Cette campagne à destination des
professionnels et du grand public a évoqué les risques du tatouage, du piercing et du
perçage des oreilles. En septembre, une communication à chaque presse professionnelle
et la mise à disposition d’une affichette basée sur les conclusions du rapport du Comité
Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) a été mise en œuvre. Sur Internet, les
moteurs de recherche intéressant ces pratiques renvoyaient sur les pages virus de
l’hépatite C du ministère et du Comité Français d’Education pour la Santé. Les messages
35
contenus dans les documents destinés aux usagers de drogues et aux professionnels ont
été également complétés et adaptés aux conclusions du rapport du CSHPF.
. Le Dr Béatrice Luminet effectua une enquête auprès de huit studios de tatouage et de
piercing dans le département de l’Hérault durant l’été 1999 en tant que Médecin
Inspecteur de Santé publique stagiaire. Initialement alertée par une plainte d’un infirmier
dans la DDASS où elle travaillait, elle choisit ce sujet pour son mémoire à l’Ecole
Nationale de Santé Publique. Elle présenta ensuite un rapport au Conseil Départemental
d’Hygiène de l’Hérault le 27 janvier 2000. Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°4
en 2002 révéla son étude au monde scientifique.
. La secrétaire d’Etat à la Santé et aux handicapés Mme Dominique Gillot proposa la
création d’une commission parlementaire le 22 juin 2000, concertation interministérielle
(justice, santé, commerce artisanat et de la consommation) et souhaita que l’Institut de
Veille Sanitaire réalise une grande enquête épidémiologique permettant de déterminer
avec précision le risque infectieux (discours à l’assemblée nationale). Elle a également
saisi le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France afin d’évaluer les risques de
transmission des virus des hépatites lors de ces pratiques et les modalités pour réduire
les risques. Le conseil rendra son avis définitif, le 30 juin en séance plénière, après de
multiples réunions de travail (communiqué de presse le 18 août 2000). En 2001 une
campagne auprès des jeunes les informa sur le danger de ses engagements éphémères
à effet permanent et sur les risques de ces pratiques.
. Le Dr Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, à l’occasion de la conférence de
presse du 14 mai et du 10 juillet 2001 sur l’information de l’actualité de la sécurité
sanitaire et de la santé publique rappela les risques liés aux soins corporels, tatouage,
piercing et autres techniques invasives au niveau de la peau34 constituant des possibles
voies de pénétration du virus. Il propose de diffuser une brochure de recommandations à
tous les professionnels35 concernés pour leur rappeler les mesures d’hygiène incombant à
leurs actes et préconisa une campagne de messages radio avant l’été. La campagne
ciblant un public large a débuté le 15 juin par des annonces d’incitation au dépistage de
l’hépatite C dans la presse quotidienne et régionale et se poursuivit par des spots radios à
l’automne. Elle comporta aussi un volet d’information en direction du public jeune sur les
risques infectieux liés au piercing et au tatouage.
34
DEPLIANT D’INFORMATION à l’attention des bijoutiers et esthéticiennes édité par la DGS et le CFES (2001).
- 36 -
. Un guide des bonnes pratiques du piercing fut alors publié en septembre 2000, à
destination des professionnels, sous l’égide du ministère de la santé, élaboré sous la
direction du Dr Jean-Baptiste Guiard-Schmid en collaboration avec des professionnels du
piercing, édité et diffusé gratuitement par l’AP-HP (en 2001) . Ce jour, la version papier
est épuisée, on peut se le procurer en ligne sur le site de l’APERF (association des
perceurs de France), de SOS Hépatite…Six mille exemplaires ont été diffusés en 2002.
L’utilisation d’un pistolet « perce oreille » y est proscrite.
. La Commission Européenne, par l’intermédiaire de ses experts, s’emploie à collecter
et à analyser toutes les données nécessaires pour constituer une base de connaissances
commune. L’étude de la Commission présentée le 17 juillet 200336 met en évidence des
substances et des matériaux associés à des effets nocifs et recommande de mettre au
point et d’utiliser des substances et matériaux sûrs, purs et stériles. Elle invite les Etats
membres à intensifier leurs efforts dans ce domaine et à prendre les mesures appropriées
(recommandations pour renforcer les contrôles, sensibiliser le public et évaluer les
risques).
. Un groupe de réflexion sur le thème a été constitué par des experts des états
européens qui se réunirent sous le vocable « Technical Working Group » (TWG, groupe
de travail technique) à l’initiative de DG Sanco balayant tous les risques sanitaires liés à
ces pratiques. Ils se sont réunis plusieurs fois à Ispra (Italie) en mai et en décembre 2003.
Leurs conclusions constituent un référentiel de bonnes pratiques mais n’ont aucun cadre
légal (donc non opposables). Les pays concernés (Allemagne, Belgique, Italie, Danemark,
Suisse, France, Finlande, Norvège, Pays Bas…) sont cependant incités de prendre en
compte les réflexions.
. L’Union Européenne a réuni en 2003 sous l’égide de « Conseil de l’Europe37 »,
(Autriche, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Ireland, Italie, Luxembourg, Pays
Bas, Norvège, Portugal, Slovénie, Espagne, Suisse, Suède et Grande Bretagne) à
plusieurs reprises les représentants de chaque pays participant à l’UE et leurs
conclusions devraient constituer un socle juridique pour les différents pays.
. Concernant le manque d’informations sur la structure chimique, la nature et les profils
toxicologiques des pigments utilisés pour les tatouages, la Commission Européenne a
35
36
http://www.sante.gouv.fr, http://www.depistagehepatites.com, http://www.depistagesida.com.
. Regulatory review on the safety of tattoos, body piercing and of related practices by PAPAMELETIOU D, ZENIE A,
SCHWELA D. 05.05.03
. Risks and Health effects from tattoos, body piercing and related practices
. Technical, scientific and regulatory issues on the safety of tattoos, bodu piercing and of related practices
37
apporté son concours au Conseil de l’Europe. Il a alors préparé une résolution sur les
« tatouages et les maquillages permanents » en 2003. Ce texte est le premier
promulgué au niveau européen. Il a établi des listes négatives relatives aux amines
aromatiques interdites (annexe 3), une liste de substances à ne pas utiliser, ainsi que les
produits nommés dans les Directives 76/768/EEC, ne doit pas contenir des substances
carcinogènes, mutagènes, et toxiques (Directive 67/548/EEC), ni certains colorants ou
additifs, les produits doivent être stériles, le conditionnement à usage unique et doit être
notifié la traçabilité (nom et adresse du producteur, date de péremption, les conditions
d’utilisation et mode d’emploi, la garantie de la stérilité…). Le rapport définitif n’est pas
sorti à ce jour (juin 05).
Les résultats préliminaires de l’étude faite par des scientifiques, des professionnels de la
santé, des représentants des administrations publiques, des praticiens et des industriels
du piercing et du tatouage plaident pour le respect des normes de sécurité et pour un
renforcement des contrôles dans toute l’Europe.
. La directive du 27 septembre 2004 de la Commission Européenne38 détermine le
nouveau taux de libération de nickel (limite de migration) afin de réduire davantage le
risque de sensibilisation à l’homme (parures de piercing). Les Etats membres adoptent et
publient les dispositions législatives, réglementaires au plus tard le 1er août 2005,
appliquent ces dispositions à compter du 1er septembre 2005.
.En France, un projet de décret a été rendu le 16.08.04 en attendant le décret définitif
(et l’aval de la DNCCRF peut-être fin 2005 ?) à valider devant le Conseil d’Etat.
2.3 La sécurité sanitaire
Subitement, en quelques années, la santé publique et plus généralement l’objectif de
protection de santé sont devenues des priorités de premier rang.39
Le principe de précaution.
37
38
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN : « Premières recommandations européennes sur les tatouages » n°7377 08/09/03
DIRECTIVE 2004/96/CE DE LA COMMISSION du 27 septembre 2004 modifiant la directive 76/769/CEE du Conseil, en
ce qui concerne la limitation de la mise sur le marché et de l’emploi du nickel dans les parures de piercing, en vue d’adapter
son annexe I au progrès technique. Journal Officiel de l’Union Européenne.
39
TABUTEAU DIDIER. La sécurité sanitaire ; Editions berger-levrault, 2
- 38 -
ème
édition, mai 2002.
D’après les professeurs Viney et Kourilsky, il est définit par trois composantes
essentielles de la précaution : la nécessité d’agir, la possibilité d’un risque grave pour la
santé ou l’environnement et l’absence de certitude.
D’une façon caricaturale et simpliste, il est parfois proposé de considérer qu’il y a
prévention lorsque le risque est certain et précaution en cas d’incertitude rendant le risque
potentiel ou hypothétique. La notion de rapport bénéfice / risque est fondamentale à
soupeser dans la prise décisionnelle et la tentation du risque zéro émerge, fantasme de
nos sociétés traumatisées par les accidents très médiatiques où l‘Etat a sa part de
responsabilité.
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) et l’Institut
de Veille Sanitaire (InVS) sont créés par plusieurs décrets publiés au journal officiel du 5
mars 1999. L’application de la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille
sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme nécessite
une bonne articulation entre les différentes agences, l'administration centrale et les
services déconcentrés afin que la multiplicité des donneurs d'ordre ne nuise pas à la
cohérence de l'action publique sur le terrain.
. La direction générale de la Santé (DGS) a donc impulsé une réflexion afin d'une part
de déterminer les principes généraux du travail en commun des différents acteurs et
d'autre part de traduire ces principes généraux dans le champ des différentes agences
selon des modalités concrètes et opérationnelles.40
L'articulation de l'AFSSAPS avec les services déconcentrés comporte des enjeux
immédiats, car l'agence assume sa responsabilité sur la totalité de son domaine de
compétence depuis sa création le 9 mars 1999 tout en dépendant pour une part de
l'action des services déconcentrés. Aussi, un groupe de travail réunissant des
représentants de l'agence, des pharmaciens inspecteurs des services déconcentrés, de la
DAGPB et de la DGS a-t-il été mis en place pour proposer les modalités de cette
articulation.
40
Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des
produits destinés à l'homme
Décret n° 99-142 du 4 mars 1999 relatif à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Note d'orientation DAGPB/IGAS n° 99-173 du 18 mars 1999 sur la stratégie et la méthodologie de renforcement des
fonctions d'inspection déconcentrées dans le domaine sanitaire et social
Circulaire DGS/DIR/DAGPB n° 99-374 du 29 juin 1999 relative à l'articulation des relations de l'AFSSAPS avec les services
déconcentrés
Circulaire DGS/DIR/DAGPB n° 2000-408 du 17 juillet 2000 relative à l'articulation des relations de l'AFSSAPS avec les
services déconcentrés
39
. L’Institut de veille sanitaire est un établissement public auquel est confié une mission
générale de surveillance de l’état de santé de la population, d’évaluation des risques et
d’alerte. Il se substitue au Réseau National de Santé Publique qui avait été créé en 1992
sous forme de groupement d’intérêt public.
L’Institut de veille sanitaire est particulièrement chargé de :
- détecter toute menace pour la santé publique et d’en alerter les pouvoirs publics,
- rassembler, analyser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs
causes et leurs évolutions,
- participer au recueil et au traitement des données sur l’état de santé de la population,
- réaliser ou appuyer toute action (enquête, étude, expertise...) nécessaire à l’exercice de
ses missions.
. L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), qui se
substitue à l’Agence du médicament, compétente en matière de médicaments et de
réactifs de laboratoire, a en outre en charge l’évaluation et le contrôle des produits de
santé suivants:
- les dispositifs médicaux,
- les produits sanguins,
- les produits cosmétiques,
- les produits thérapeutiques annexes utilisés pour la préservation et le traitement des
cellules, tissus et organes,
- certains produits diététiques spécialement destinés aux malades,
- les préparations magistrales et hospitalières.
La nouvelle agence est en charge de l’évaluation et de la vigilance, ainsi que du contrôle
en laboratoire et de l’inspection pour chaque type de produits.
La vente et la pose de piercing lingual sont interdites par l’AFSSAPS (bulletin officiel du
14.05.2001) à cause de graves dégâts bucco-dentaires: apparition sur la boule métallique
inférieure de tartre et de concrétion; la boule dorso-linguale provoquerait une indentation
avec perte d’attachement (Les matériaux ayant changé depuis la promulgation de cet édit,
cette interdiction a donc été détournée et n’est plus appliquée.)
Depuis août 2004, la mission de l’AFSSAPS s’est élargie aux produits de tatouage
(encres) au département de cosmétologie, à l’occasion de la Loi de Santé Publique. Des
travaux préalables en cosmétologie avaient eu lieu dans le cadre de la réflexion du
Conseil de l’Europe. L’agence doit analyser les produits, les évaluer, peut inspecter les
établissements (les fournisseurs) et contrôler les laboratoires ; ces rôles sont dévolus à
différentes directions. Elle répertorie les effets indésirables et les effets secondaires
graves qui peuvent entraîner l’interdiction provisoire ou définitive des produits.
- 40 -
Par coïncidence, à la même période, l’AFSSAPS a procédé au signalement d’une encre
de tatouage contaminée par le champignon Acremonium fungi. L’agence a été contactée
par les autorités de la République Tchèque, informée elle-même par l’hospitalisation
d’une personne récemment tatouée et présentant un mycétome (tuméfaction infectieuse
évoluant de façon chronique avec fistulisation) associé à un syndrome infectieux. Ces
lésions en diffusant dans l’organisme peuvent créer des ostéites. Peu influencées par les
traitements antimycosiques, l’exérèse chirurgicale est souvent le seul traitement efficace.
Première alerte le 25 août 2004 des services de l’AFSSAPS et la DGS, une enquête a été
diligentée dans le monde et des prélèvements ont été effectués révélant la présence de
multiples lots contaminés sur pots fermés (non utilisés). En France, sur 43 prélèvements,
24 sont contaminés (présence du champignon Acremonium fungi, des bactéries
Pseudomonas aeruginosa et pudida, bactérie du genre Aeromonas et du bacillus). Ainsi
en évidence, la contamination des encres « STARBRITE COLORS » tribal black, scarlet
red et black magic entraîna la suspension de toutes les autres encres de tatouage de
marque STARBRITE COLORS pour une durée de trois mois dans l’attente d’analyses
complémentaires (deuxième alerte AFSSAPS le 14/09/04).
Parrallèlement, la Direction Générale du Commerce de la Concurrence, et de la
Répression des Fraudes a contrôlé la destruction des produits et a pratiqué une enquête
le premier trimestre 2005 sur les produits utilisés, la provenance des factures, les
prélèvements microbiologiques sur pots fermés.
Actuellement, les produits sont toujours interdits, (nouveau rappel d’alerte le 21/01/05
pour l’équipe Radical Clean World, fabriquant Papillon Supply), un nouveau cahier des
charges a été soumis à la société Tommy’s Supplies afin éventuellement de leur
permettre de se réintroduire dans le marché, ultérieurement.
Les difficultés de l’agence sont liées à la traçabilité des produits. Si les cinq fournisseurs
en France vont être soumis à de multiples contrôles, il faudra uniformiser les pratiques à
la communauté européenne et avoir les mêmes exigences à l’importation mondiale.
Actuellement, sur les cinq fournisseurs, trois d’entre eux sont de toutes petites
entreprises, artisanales, parfois sous-traitant, d’autres sont spécialisées dans les
pigments pour la reconstruction mammaire. Ce sont des professionnels consciencieux,
souhaitant améliorer leurs pratiques, prêts à investir pour mieux s’équiper, exiger une à
maintenance, un contrôle des autoclaves, utiliser des fiches de sécurité des produits, un
étiquetage adéquat,…, un audit de leur devis respectif a été demandé par la DGS.
. Annoncée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé, la mise en place de l'Institut National de Prévention et d'Education
pour la Santé (INPES), se substituant au Comité français d'éducation pour la santé
41
(CFES), est effective depuis la nomination de son directeur et du président de son conseil
d'administration par décret du 3 mai 2002.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a élargi ses missions
initiales à la participation à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant
des conséquences sanitaires collectives et à la formation à l’éducation pour la santé (par
le décret n° 2005-591 du 27 mai 2005 relatif à l'Institut national de prévention et
d'éducation pour la santé et modifiant le code de la santé publique (dispositions
réglementaires).
2.4 Cadre législatif
2.4.1
La législation française
- Depuis la recommandation du Conseil du 29 juin 1998 concernant l’admissibilité des
donneurs de sang et de plasma dans la communauté européenne (98/463/CE), le
tatouage et le body piercing sont des critères d’exclusion temporaire de un an.
- L’Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du 15 septembre 2000
concernant les règles de prophylaxie des infections pour la pratique « d’actes corporels »
sans caractère médical avec effraction cutanée (tatouage, piercing, dermographie,
épilation par électrolyse, rasage).
- La loi de Santé Publique du 9 août 2004 a modifié le code de Santé Publique
concernant les pratiques de tatouage par les articles L.513-10-1 à L.513-10-4 et L.5437-1
à L.5437-2 (inséré par la loi n°2004-806 du 9/08/04 art 149 I et II Journal Officiel du
11/08/04). Elles définissent les produits de tatouage (art L.513-10-1), les normes de leur
fabrication (exigence de qualité et de sécurité ; art L.513-10-2,3 et 4), leur traçabilité et les
infractions si les procédures ne sont pas respectées (art L.5437-1 et 2).
- La décision du 14 septembre 2004 (JO n°237 du 10/10/04, texte n°12 page 17347) du
Ministère de la santé et de la protection sociale portant interdiction de l’importation, de
l’exportation, de la mise sur le marché et de l’utilisation des lots 7996988 et 7996989
d’encres de tatouage dénommées « Starbrite Colors Black Magic », « Starbrite Colors
Tribal Black » et « Starbrite Colors Scarlet Red » fabriquées par la société Tommy’s
Supplies et de l’utilisation des autres encres de tatouage de marque « Starbrite Colors.
- La circulaire DHOS n°2005/34 du 11 janvier 2005 (faisant suite à l’arrêté du 24
novembre 2003…) est relative au conditionnement des déchets d’activité de soins à
risques infectieux et assimilés et notamment sur les critères de sécurité et les précautions
- 42 -
d’utilisation des boîtes et des mini collecteurs pour déchets perforants. Elle concerne les
emballages et l’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI) et
concernent les établissements hospitaliers et sanitaires (fiche AFNOR « Normes et
réglementations »41).
- La décision du 25 mai 2005 portant création d’un groupe d’experts sur l’évaluation des
risques des produits de tatouage à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé (JO n°138 du 15 juin 2005 page 10274, texte n°22), vu le code de la santé
publique (et notamment l’article L. 5311-1…). Les experts sont nommés pour une période
de trois ans dans le groupe de l’évaluation des risques de produits de tatouage.
2.4.2
Le statut des professionnels
Autodidactes, aucun diplôme n’est nécessaire pour exercer. Ils n’ont pas de statut
particulier. On observera que les esthéticiennes ont une formation certifiée par un diplôme
mais aucune formation sur les risques sanitaires (maquillage permanent…). A l’inverse,
les dermatologues et les médecins esthétiques qui pratiquent la démographie médicale à
l’hôpital sont soumis aux normes hospitalières pour stériliser leur matériel.
Le pire côtoie le meilleur sans autre possibilité de vérification que le bouche à oreille. Tout
un artisanat parallèle et prospère du tatouage, des métiers sur des « volontaires » qu’ils
ne font pas payer ou bien à rabais dans une relation le plus souvent d’amitié ou de
confiance. Pourtant seule la probité et le talent garantissent la qualité du travail !
Si les artisans sont inscrits à la Chambre des Métiers, les commerçants à la Chambre de
Commerce, les tatoueurs sont assimilés à une profession libérale, enregistré par l’INSEE
(sous le code NAF 930 N), ils cotisent à l’URSSAF pour les risques maladies, pour la
caisse de retraite au régime des coiffeurs et paient la TVA comme des commerçants. Les
pierceurs, sont en principe inscrits à la Chambre des Commerces car la vente de bijoux
41
NF X 30-500 : emballages des déchets d’activité de soins, boîtes et mini collecteurs pour déchets perforants (décembre
1999).
NF X 30-501 : emballages des déchets d’activité de soins, sacs pour déchets mous à risques infectieux (février 2001).
NF X 30-510 : terminologie des déchets d’activité de soins (octobre 2003).
NF X 30-502 : emballages des déchets d’activité de soins, emballages des déchets des amalgames dentaires (octobre
2003).
NF X 30-503 : déchets d’activité de soins, réduction des risques microbiologiques et mécaniques par les appareils de
prétraitement par désinfection des déchets d’activité de soins à risques infectieux (juin 2004).
NF X 30-505 : emballage des déchets d’activité des soins, fûts et jerricanes en matière plastique pour déchets d’activité de
soins à risques infectieux (décembre 2004).
Marque NF 302 pour emballages pour déchets d’activités de soins perforants.
43
entraîne automatiquement un statut de commerçant. La plupart des professionnels
désireraient un statut propre à leur profession. Les tatoueurs se définissent comme des
artisans, des commerçants, mais surtout comme des artistes. Ils commencent souvent
par être de bons dessinateurs, certains se sont formés aux Beaux-Arts. Une
connaissance minimum en anatomie est demandée (frein de la langue, passage d’une
veine, artère ombilicale…), qu’ils apprennent dans les livres, sur Internet ou bien grâce au
personnel médical. Beaucoup s’efforcent de faire « un apprentissage » chez des
confrères mais la concurrence demeure.
Ils commencent à fleurir des formations payantes pour les pierceurs : Body Piercing
International et Marquis Body piercing.
.Une association loi 1901 des Perceurs de France42 : APERF regroupent quelques
professionnels qui ont participé à l’élaboration du guide »des bonnes pratiques du
piercing » dés juin 2000.
D’autres associations des pierceurs étrangères : The Association of Professionnel
Piercer, APP43 donnent des conseils en ligne sur différentes thématiques (« Comment
devenir un pierceur ? », « les risques du piercing oral et les mesures de sécurité »…) et
posent des questions éthiques voire philosophiques.
Beaucoup de sites de professionnels qui donnent des bons conseils ou veulent vendre
leurs produits44 (par exemple The European Professional Pierciers Association
recommendations for aftercare45).
Même si ces instances représentatives ne font pas l’unanimité parmi les professionnels,
elles ont cependant le mérite d’exister et de faire connaître leur pratique !
.Le Syndicat National des Artistes Tatoueurs, le SNAT46, a également beaucoup
d’adhérents. Il est l’instigateur d’une pétition sur site concernant le futur décret national où
il dénonce son absurdité et son infaisabilité. De son côté, il a élaboré un manuel
assurance qualité et une charte d’hygiène (depuis le 27/07/2003).
. Tatouagedoc.net47 a crée son guide à l’usage des professionnels : « Recommandations
pour la prévention de la transmission des maladies infectieuses (tatouage) ; guide à
42
43
44
45
46
47
http://www.aperf.com
APP : association of professionals pierceurs : http://www.safepiercing.org
Rock and roll spirit tattoo http://www;rock-spirit-tattoo.com
http://www.the-piercing.com
SNAT: http://www.s-n-a-t.org
http://tatouagedoc.net/hygiene6.htm
- 44 -
l’usage des professionnels (11 décembre 2000) ; les accidents d’exposition au sang :
mesures à prendre, je veux devenir tatoueur, déontologie…
Les professionnels sont tenus, en vertu de l’article L.221-1 du Code de la Consommation,
de ne pas porter atteinte à la santé et à la sécurité des personnes qui ont recours à leurs
services.
Des initiatives individuelles fleurissent : ainsi une professionnelle d’Alès a écrit son propre
guide : « Souhaitant que ma profession sorte du marasme négatif et persistant dont elle
est victime, je me suis décidée à montrer qu’il est possible de travailler dans des
conditions d’hygiène et de transparence accessible à tout le monde. Je propose donc un
petit guide de ma façon de travailler »48.
Le Piercing sauvage
L’expérience que nous relate N. Giorni, moniteur-éducateur stagiaire à Nice (témoignage
de septembre 2004) l’a décidé à mettre en place « un atelier piercing »au cours de son
stage à Entractes. Son objectif était de fournir aux personnes, vivant dans une grande
précarité voire marginalité, une information adaptée et les moyens nécessaires à un acte
hygiénique. Ce sujet a suscité une discussion et a permis de comprendre de quelle façon
leur pratique était à risque : d’abord la réutilisation du matériel de piercing (notamment
des aiguilles), le partage des bijoux et le plus souvent inadaptés à la cicatrisation,
l’utilisation de matériel non stérile, la manque d’hygiène du lieu (un squat le plus souvent)
et du pierceur, le manque de désinfection et d’entretien des soins post piercing, piercing
« test » sur différentes parties du corps (ratages éventuels).
Les piercings, en hausse depuis quinze ans, période de l’ère techno, se pratiquent aussi
chez des pierceurs ambulants, des coiffeurs-pierceurs, lors de raves parties ou au bord
des plages, dans des conditions hygiéniques déplorables. Ils sont attractifs pour la
jeunesse car peu onéreux (usage d’une même aiguille…) ; certains pour réduire encore le
coût pratiquent l’auto piercing.
« Le tatouage est un art, le piercing une discipline ». Certains tatoueurs se convertissent
au piercing, parfois c’est l’inverse, d’autres refusent l’amalgame.
Des conventions réunissent des amateurs et des professionnels ; en France ou à
l’étranger, proposant des shows, des concours de tatouage, des exhibitions de
piercings… « Le corps s’affichant comme un lieu d’exposition, une galerie ambulante, il
s’efface devant l’œuvre ».
48
[email protected]
45
- 46 -
3 L’EXEMPLE DE LA SAVOIE
La Savoie a une superficie de 6 028 Km² (14% de la région Rhône Alpes) dont 89% se
situe en zone de montagne (voir annexe 1, carte). En 1999 (source INSEE), on recensait
373 258 habitants, 44% de la population du département est regroupée sur le bassin
Chambéry- Aix les Bains. La spécificité est l’afflux de la population touristique (en été et
surtout en hiver), la présence des saisonniers ; la population dépasse alors 900 000
habitants.
3.1 Etat des lieux de la Savoie
En Savoie, il existait 3 studios en 1999, en 2005 on comptabilise 13 studios (pages
jaunes), on ne connaît pas par définition les pratiques clandestines. On évalue au
minimum (en 2004)1600 personnes percées et 350 tatouées par an.
Selon les statistiques (voir chapitre précédent, et si l’on se fie à l’odd ratio), il devrait avoir
secondairement aux actes de piercing et de tatouage en Savoie (non recensés à ce jour).
20 à 30% d’hépatites B, soit entre 392 et 588 cas.
3 à 10% d’hépatite C, soit entre 59 à 196 cas.
3/1000 d’HIV, soit 6 cas.
Revih 73 est à l’origine de nombreuses actions de prévention en Savoie et assure la
formation des professionnels depuis plus de cinq ans. Initialement déclaré en association
il devint ensuite un réseau ville-hôpital pour la prise en charge de la pathologie VIH et des
hépatites, puis en novembre 2004 un réseau de soin en s’associant à Santé
Toxicomanies Savoie.
3.2 Historique du département pour la réduction des risques
•
Le groupe d’étude Savoie Réduction des Risques, depuis dix ans, s’intéresse à
améliorer les comportements et à diminuer les risques infectieux notamment pour
le sida et plus récemment pour les hépatites. Ainsi, en collaboration avec les
mouvements associatifs ont vu le jour l’échange gratuit de kits injectables dans les
pharmacies et les centres d’accueil pour usagers de drogue et la distribution de
préservatifs dans les centres d’accueil médicaux et sociaux. Des rencontres ont eu
lieu à partir de 1996 entre la DDASS et les groupes de prévention des
professionnels de santé (service d'infectiologie du CHG de Chambéry)49. Une
démarche collective sur la réduction des risques de contaminations infectieuses
49
DELAHAYE Christian. « La Savoie pionnière » Le quotidien du Médecin n°
06/04/04
47
en 1999 réunit alors des professionnels de la santé, la DDASS, l’Education
Nationale, Revih 73, l’association le Pélican et des professionnels bénévoles du
tatouage et du piercing … Initialement d’autres professions avaient été ciblées :
bijoutiers, coiffeurs et esthéticiennes avec des fiches techniques : « je respecte
l’hygiène de base », « conduite à tenir en cas de blessure ou brûlure »,
« l’élimination des déchets » et pour les bijoutiers un chapitre supplémentaire,
« conduite à tenir en cas de piqûre ».
Différentes actions ont été alors réalisées :
•
Le Règlement Sanitaire départemental a été modifié le 29 octobre 1998 par le
préfet de la Savoie (circulaire initiale du 9 août 1978, article 117 et 118 de la
section 3) afin d'intégrer des mesures relatives à l’hygiène concernant les locaux
professionnels des coiffeurs, manucures, pédicures, esthéticiennes, bijoutiers et
tatoueurs et pour que leurs pratiques ne soient en aucun cas une cause de
transmission d'affections contagieuses.
•
En 2000, a été élaboré et diffusé un flyer à destination du grand public (public
jeune, Education Nationale, Université, Centres de dépistage, studios des
professionnels) : « Se faire percer oui. Se faire tatouer oui. Se faire faire la
peau non ». (annexe 4)
•
Une journée départementale intitulée « Tatouage, piercing… et alors ?! » le 8
novembre 2001 fût organisée par Revih et Recherches et Promotion (dont le siège
est à Lyon) et ouverte au public.
•
Grâce à l'action et à la collaboration des différents acteurs: un MISP de la DDASS
73 (chargé de mission SIDA), l'éducation nationale, le préfet, le président du
Conseil Général, la Savoie s'est dotée de deux chartes départementales des
règles de bonne pratique (annexes 6 et 7), une pour le piercing, une pour le
tatouage. Le professionnel a une obligation d'information de son client sur l'acte,
ses risques, ses contre-indications. La limite d’âge est fixée à 18 ans pour le
tatouage et pour certains piercings (langue, poitrine, sphère génitale) ; 14 ans pour
les autres piercings à condition que les parents accompagnent le mineur chez le
professionnel. Un contrat client doit être signé, selon un consentement libre et
éclairé (article 6). Des normes sont fixées pour les locaux (qui doivent comprendre
une salle d'accueil, une salle de travail, un local de stérilisation séparé –article 3).
Le matériel doit être à usage unique
(aiguilles, capsules, gants, champs,
rasoirs…- articles 4 et 5) ainsi que la tenue vestimentaire, l'hygiène du
professionnel (article 7) doivent être irréprochables. La gestion des déchets
infectieux (article 10) doit être assurée. Les professionnels signataires de la
charte, signalés par un autocollant (annexe 8) comportant un logo spécifique,
afficheront celle-ci dans leur studio. Ils s’engagent à suivre les formations qui
- 48 -
seront proposés par le réseau et à faciliter le déroulement de visites de contrôle. A
ce jour, dix personnes sont signataires de la charte sur 17.
•
Des formations de personnes relais au sein de l’Education Nationale, de
centres socioculturels ont été mis en place par la suite. Deux journées de
formation ont été organisées le 8 novembre 2001 au Centre de Congrès à
Chambéry, et le 28 mai 2002 au lycée Louis Armand de Chambéry pour faire le
point avec les personnes relais sur les aspects techniques, les risques sanitaires
et le phénomène de société que représentent ces pratiques. Un film : « Tatouage
piercing : et alors ? » a été projeté, visualisant la réalisation des gestes
techniques ; un enseignement interactif avec mise en situation (en ateliers) a
permis une formation théorique et pratique. Les professionnels se sont exprimés
et ont répondu aux questions du public. Une autre cession a eu lieu le 21/01/03.
l’objectif de ces formations étant de former et de sensibiliser des personnes étant
au contact de public concerné.
•
Un comité de pilotage sur la prévention des risques liés au tatouage et piercing
avec deux professionnels d’Albertville le 3/04/03 où l’ordre du jour concernait la
révision de la charte, le listing des professionnels, la rédaction d’un « contratclient » et d’un document post soins, la construction d’une grille d’analyse à
utiliser pour la visite des locaux, une conférence de presse (faite le 16/12/2003)
« grand public »pour présenter les différents documents et des modules de
formations
d’accompagnement
des
professionnels.
D’autres
formations,
le 30/03/2004 ont également eu lieu sur la stérilisation.
3.3 L’inspection des établissements
L’organisation des visites de contrôle a fait l’objet d’une concertation entre :
Les services de la DDASS (Inspection de la Santé et Santé-Environnement)
Le Service Communal d’Hygiène et de la Santé de la ville de Chambéry.
La Direction Départementale de la Concurrence, de la Consommation et de la
Répression des Fraudes (pour les domaines qui la concernent).
Le référentiel juridique (Titre II et III, Titre VI- articles 117 et 118) du à la modification du
Règlement Sanitaire départemental a permis l'inspection des établissements en Savoie.
Une grille commune de contrôle a été formalisée, elle s’adresse à l’ensemble des studios
installés dans le département, même non adhérents à la charte dans un but de conseil, de
sensibilisation progressive de tous les professionnels à l’adoption d’une culture commune
de réduction des risques. La liste des professionnels signataires est disponible pour le
public.
Dix d'entre eux, sur un total de 13 recensés par les pages jaunes de l’annuaire, ont été
inspectés par la DDASS sous l'égide d'un MISP, de techniciens du pôle santé
49
environnement, de la Ddccrf, et du CMHS en juin 2004. Chaque visite fut prise après
rendez-vous et dura en moyenne une heure. Les rôles furent distribués entre les
différentes institutions: la DDASS vérifia l'application du règlement sanitaire (règles
d’hygiène des locaux, collecte des déchets, recommandations et bonne pratique en
matière de stérilisation et de prévention des infections liées aux soins), la Ddccrf s'assura
du respect de la charte et des dispositions commerciales (du contrôle des bijoux et des
produits de tatouage, de l'affichage des tarifs pratiqués), le CMH vérifia les conditions de
sécurité de la boutique (aération, sécurité incendie…). Des grilles distinctes ont été
établies : une pour la sécurité sanitaire par la DDASS, une de contrôle des locaux, puis
mutualisées. Pour le centre municipal d’hygiène : les caractéristiques du local (hauteur
sous plafond, aération, éclairement, équipement sanitaire), l’usage et l’entretien du
mobilier, les conditions d’installation du client, l’utilisation des locaux, l’évacuation des
déchets, la propreté générale. Pour la DDASS, l’accent était mis sur les conditions
d’exercice du tatouage et du piercing, sur l’antisepsie de la peau et des muqueuses, la
préparation du matériel et la tenue vestimentaire, la stérilisation, les fournitures, les
solutions utilisées… Chaque professionnel a reçu le compte-rendu de la visite, les
conseils et les exigences requises pour améliorer les conditions de pratiques. Des
injonctions ont été émises concernant les aérations, l’indépendance des toilettes avec
point d’eau, l’équipement de lavabos à pédale, des distributeurs pour essuie-mains et
avoir des surfaces au mur lisses et lessivables. Aucun procès verbal n'a été instauré mais
un rappel des réglementations par la Ddccrf a été envoyé : il s’agit de l’arrêté ministériel
n°83-50/A du 3 octobre 1983 relatif à la publicité des prix de tous les services qui précise
que toute prestation de service doit faire l’objet de la délivrance d’une note lorsque son
prix est supérieur ou égal à 15,24 euros (TTC). L’original est remis au client et le double
doit être conservé par le professionnel durant deux années. « Aussi, tout nouveau
manquement constaté lors d’un prochain contrôle serait relevé par un procès-verbal
transmis à l’autorité judiciaire compétente (Contravention de 5ème classe, peine d’amende
de 1500 euros) ».
Les conclusions du rapport
La synthèse des observations réalisées a porté sur les thèmes suivants : interrogation sur
leurs métiers et leurs statuts, sur leur installation (locaux), sur les relations avec la
clientèle, sur l’information donnée aux clients (préalable, sur les soins, sur la publicité et
les tarifs) ; elle concernait aussi la réalisation de l’acte, sur l’utilisation du petit matériel et
les appareils de stérilisation, sur la chaîne de pré-désinfection et de stérilisation, et sur la
collecte des déchets. Succinctement, la conclusion est la suivante :
- 50 -
. Concernant la stérilisation, les professionnels n’utilisent pas des instruments présentant
toutes les garanties d’un stérilisation efficace, l’ensemble des procédures (de pré
désinfection, de nettoyage, de conditionnement, de stérilisation) ne correspond pas
totalement aux normes, les appareils de stérilisation (autoclaves et stérilisateurs à vapeur
d’eau) ne présentent aucune garantie de bon fonctionnement, les matériaux à usage
unique n’ont aucune garantie sur la qualité et le maintien de leur caractère stérile.
. Par ailleurs, beaucoup d’inconnues existent par rapport aux flacons d’encre et de leur
durée de conservation.
. Pratiquement aucun des professionnels ne réalisent correctement l’antisepsie de la peau
et des muqueuses
. Tous les locaux visités à l’exception d’un seul, étaient propres et bien entretenus
En résumé, les auteurs du rapport insistent sur la remarquable volonté des professionnels
rencontrés « à vouloir exercer leurs métiers dans les meilleures conditions possibles, pour
leur clientèle et pour eux-mêmes ». Les défauts soulignés seraient en fait du à une
méconnaissance ou une mauvaise information et d’un manque de transparence total des
fabricants de matériels spécialisés.
Une réunion a été organisée par Revih en décembre 2004 où un compte-rendu global des
inspections (non nominatif) fut rendu, incitant à la mise en oeuvre collective de bonnes
pratiques à l'avenir.
•
En 2005, le réseau a continué les formations des professionnels, séparément des
tatoueurs et des pierceurs en proposant de construire avec eux des fiches
techniques concernant une formation sur l’hygiène, la stérilisation du matériel, les
allergies, les facteurs de risque avec des professionnels de la santé (un
pharmacien hygiéniste, un infectiologue, un dermatologue..). A ce jour :
3 fiches techniques Piercing : « préparation de la peau et des muqueuses avant
piercing », « préparation du matériel de réalisation du piercing », « recommandation de
soins après piercing ».
5 fiches techniques Tattoo : « préparation de la peau et réalisation du transfert »,
« antisepsie de la peau avant tatouage », « préparation du matériel et réalisation du
tatouage », « recommandation de soins après tatouage », « entretien du dermographe et
des accessoires ».
6 fiches communes aux 2 pratiques : « pré-désinfection (décontamination) des
instruments réutilisables », « lavage des instruments réutilisables par ultrasons »,
« lavage
manuel
des
instruments
réutilisables »,
« vérification
du
matériel
et
conditionnement », « chargement et fonctionnement de l’autoclave », « libération d’une
charge d’autoclave », « entretien des locaux ».
51
•
Un nouveau flyer (dépliant), actualisé devrait voir le jour (appel à projet 2005) et
son impact sur le public sera sujet d’évaluation prochainement.
3.4 Tentative d’évaluation des actions menées dans le département
Ma contribution personnelle, relayant mes consoeurs précédentes, a été d’accompagner
ce travail de formation et d’évaluer l’efficacité du travail accompli.
3.4.1
Méthodologie
La question évaluative principale étant : Les efforts conjoints des professionnels de santé
et des professionnels de piercing et de tatouage ont-ils contribués à un changement de
comportement de ces derniers et à une amélioration de leurs pratiques ?
A)
Les objectifs
L’objectif général de ces formations de professionnel est l’amélioration de leurs
connaissances. Les objectifs spécifiques déclinés sont : améliorer la connaissance des
risques infectieux que peuvent occasionner leurs pratiques, optimiser la prise en charge
des clients en respectant la sécurité sanitaire.
B)
Les hypothèses formulées
Si cet objectif est atteint, le savoir, des risques encourus par les actes, entraînera une
vigilance accrue de la part des professionnels, leur responsabilisation et l’investissement
du matériel adéquat afin de respecter les normes hygiéniques.
Les professionnels informeront mieux le public qu’ils reçoivent dans leurs studios.
C)
La mise en œuvre
L’évaluation des pratiques compare ces dernières dans le temps : avant et après une
formation par exemple. Mon action personnelle s’inscrit donc dans « l’après », je me
réfère pour « l’avant » :
-
à l’historique par le biais de l’interrogatoire des différents acteurs de santé: 13
personnes interrogées de visu, 3 personnes par téléphone de mars à juin 2005.
•
localement : l’équipe de Revih, le médecin de l’éducation nationale (ancien MISP),
ma consoeur (MISP) et l’équipe de Santé Environnement de la DDASS de
Savoie…
•
mais aussi les interlocuteurs rencontrés au niveau national à la DGS, à
l’AFSSAPS et les personnes référentes dans ce domaine, certaines contactées
par téléphone (voir remerciements) afin de constituer un état des lieux, une
restitution des évènements.
- 52 -
- au travail d’inspection réalisée par les professionnels de la DDASS, de la Ddccrf et du
CMH en juin 2004.
- à l’alerte de l’AFFSAPS concernant les encres « Starbrite Colors Black Magic » dont le
médecin inspecteur de santé publique (ma précédente consoeur) a relayé l’information
vis-à-vis des établissements concernés en Savoie.
« L’après » où ma participation active consiste à :
- assister à une convention (sorte de foire aux tatouages) où se retrouvent des tatoueurs
français mais aussi étrangers) en avril 2005 afin de comparer les pratiques.
- l’observation dans des réunions à l’usage des professionnels du piercing.
- interroger avec pour support de mes entretiens un questionnaire (annexe 7), durant en
moyenne une heure, mêlant des questions fermées et ouvertes. L’interview a porté sur 16
professionnels, tatoueurs et pierceurs des treize établissements de Savoie (recensés
dans les pages jaunes) d’avril à juillet 2005. 1 professionnel a répondu par courrier à mon
questionnaire, 2 autres par téléphone (la suspicion était de mise, mieux vaut un contact
direct pour faciliter l’empathie !). Le choix s’est fait sur toutes les personnes signataires de
la Charte, sur tous les studios inspectés et sur d’autres. Les professionnels qui viennent
effectuer ponctuellement leur prestation (souvent des membres de la famille !), ne sont
pas comptabilisés ici ; seuls les gérants et les titulaires ont été interrogés.
Quelques changements sont également à notifier en un an : une « tatoueuse » s’est
récemment installée à son compte après avoir travaillé chez un confrère, une
« pierceuse » va ouvrir une deuxième boutique pour s’agrandir, un couple de
professionnel a changé dans l’année de locaux pour être plus conformes aux normes.
Une pierceuse vient d’accoucher, elle est en congé parental. Enfin, un tatoueur est en
cessation d’activité, son associé « pierceur » lui continue son entreprise et demeure très
actif.
3.4.2
Les réponses à l’évaluation
L’accueil des professionnels a globalement était bon. Parfois une certaine méfiance ou
une petite agressivité en début d’entretien mais en m’annonçant médecin de la DDASS,
un certain scepticisme, voire la crainte « d’espionnage », se dégageait ; ils avaient été
inspectés l’année dernière, donc l’aspect répressif jouait en ma défaveur. Certaines
questions posées sur leur statut ou le nombre d’actes par jour leur faisaient craindre une
dénonciation au fisc ou à la répression des fraudes. Rapidement, ils ont compris le sens
de mon investigation, l’un d’eux m’a demandé le questionnaire vierge pour son avocat, au
cas où ! La plupart ont était ravi de pouvoir exprimer leur état d’esprit, et ne demande qu’à
53
participer à l’amélioration de leur pratique, une ouverture d’esprit et une certaine sérénité
(n’avoir rien à cacher) que leur confère leur conscience professionnelle.
Concernant leur identité, âge, profession, date d’ouverture du studio : 13 studios, dont 4
travaillent avec 2 professionnels (1 tatoueur, 1 pierceur) soit 17 professionnels (plus 1
occasionnel : vient 1 fois par semaine au studio, travaille sur plusieurs endroits en région.)
Il existe par ailleurs une activité clandestine, difficile à appréhender : des tatouages
seraient faits dans un des jardins publics de Chambéry, des piercings et des tatouages se
pratiquent également dans des camions ou dans des studios en saison hivernale dans les
stations de ski. « Des intermittents » exerceraient sur Tignes et Val d’Isère avec enseigne
et dans certaines bijouteries. Je ne m’intéresse dans le cadre de ce mémoire qu’aux
professionnels reconnus. La difficulté a été de pouvoir les contacter tous, en effet nos
horaires ne correspondaient pas toujours et la disponibilité de chacun (stages, séjour à
l’étranger, achat d’une nouvelle boutique, maladie…) non évidente, c’est pourquoi, j’ai
recueilli les deux derniers témoignages, à mon grand soulagement seulement le 2 juillet
2005 ! Au total 16 professionnels des 13 studios ont été interviewés (le 17 étant en
partance pour l’étranger, en cessation d’activité, l’autre jeune femme (la 18ème)
« pouponne » et n’ont pas pu être joints.
Chez les pierceurs : 5 femmes (1 en congé maternité), 2 hommes
Chez les tatoueurs : 8 hommes (dont 1 en cessation d’activité)
Chez les professionnels qui font eux-mêmes les 2 activités : 2 hommes, 1 femme
L’âge moyen des professionnels est : 39,18 ans (de 24 à 56 ans).
Souvent une affaire de famille : 2 professionnels travaillent en couple (femme pierceuse,
homme tatoueur), parfois la conjointe ou la fille réceptionne à l’accueil, un père tatoueur
travaille avec sa fille pierceuse, des parents ont une boutique de tatouage, le fils a une
boutique de piercing.
14 sur 17 ont un ou plusieurs piercings, la totalité porte au moins un tatouage.
Concernant leur statut professionnel et leur desiderata :
. 7 se déclarent en profession libérale, 7 en statut commercial dont 2 en micro entreprise
(pour les vendeurs de bijoux), 1 se définit artiste, 2 sont non déclarés, presque tous
souhaitent avoir un statut particulier, propre à leur profession, un seul déclare être satisfait
de son statut de commerçant. Un tatoueur ne souhaite pas être assujetti au taux
maximum de TVA (il est en procès avec le trésor public à ce sujet) et souhaite de la
cohésion pour les différents régimes (maladie, retraite, taxes…), les professionnels en
général cotisent tous à l’URSSAF.
. Le cadre législatif souhaité : 13 souhaitent un cadre spécifique, 1 aucun, 3 ne se
prononcent pas.
. 9 souhaitent adhérer à une fédération 4 non, 3 n’ont pas d’avis.
- 54 -
. 5 souhaitent adhérer à un syndicat, 7 non, 4 sont sans avis. Le syndicat a souvent une
image politisée, les professionnels leur reprochent de défendre leurs intérêts personnels.
Surtout leur souci est de savoir qui va les défendre en cas de problème (assurance
professionnelle, avocats ?). Deux professionnels ont participé à l’APERF, un autre au
SNAT, mais ils n’ont pas souhaité continué. Un représentant très actif qui fait entendre sa
voix, a son studio à Alberville et est devenu un peu célèbre50 (interview dans un journal
spécialisé)!
. 14 désirent être labellisés, 1 non, 3 y sont indifférents. Le label apporterait une sécurité
qualité vis-à-vis de la population, le professionnel serait plus crédible. Un tatoueur me dit
qu’il serait d’accord pour un label national, pas n’importe quel label (quel organisme serait
légitime pour labelliser et sur quels critères ?).
. En moyenne, les professionnels ont ouvert leurs studios depuis 5 ans. En fait, la
variation s’étale de 1 an à 23 ans (5 studios sont ouverts depuis plus de cinq ans, 8
depuis moins de 5 ans).
Concernant leur pratique professionnelle :
- Les locaux : la plupart essaient de faire « la marche en avant » et ont plusieurs pièces
pour oeuvrer selon les normes ; parfois leur studio ne le permet pas, mais la difficulté
réside dans les modifications du local, sur le prix, déménager pour un local plus spacieux
coûterait trop cher. Un tatoueur me signale qu’un propriétaire a refusé de louer son local
pour « ce genre de commerce ! ».
Leur visite se fait à la demande de la clientèle, mais souvent les locaux sont petits, une
seule grande pièce visible dés l’entrée.
- Pour le piercing, peu de RDV, par contre tous donnent un RDV pour le tatouage.
- L’information du client est constante, autant sur le prix, que sur l’esthétique ou l’hygiène :
un temps de réflexion est donné, tous offrent des brochures, le temps d’explication varie
de 5 minutes à un quart d’heure, tous sauf un, demande les contre-indications, car ce
dernier « sent les problèmes au feeling » ; dans son précédent métier, il a beaucoup
observé le comportement des gens ! Les explications sur les effets secondaires possibles
sont données en même temps que les soins à dispenser après l’acte (une brochure des
soins est donnée, conseillant de les réaliser pour une période de dix jours à un mois)).
Le temps d’un acte peut aller de dix minutes pour un piercing à maximum trois heures
pour un tatouage (en général, le client ne supporte pas d’avantage la douleur et
l’attente !).Un tatoueur m’a confié avoir œuvré neuf heures sur une personne (record ?).
50
GENERATION PIERCING 01-02/2005 ; 24. par le Dr NGUYEN Sy
« Touche pas à ma santé » : interview de BEROUD B, président de Body Piercing International
55
- La publicité le plus souvent se fait de bouche à oreille, un a fait de la pub dans le journal
73 au début, un autre sur des affiches et par l’information dans l’annuaire.
Les tarifs sont affichés : surtout pour le piercing, le prix du tatouage dépend de la taille de
la pièce et du temps passé à le réaliser (se fait parfois en plusieurs temps.).
- 10 font signés un contrat, 4 jamais, 1 seulement « pour les pénibles ! », 1 seulement
pour les mineurs !
Concernant le type de clientèle :
-
En
général,
toute
catégorie
socioprofessionnelle
est
concernée :
beaucoup
d’adolescents, la demande est forte dés 14 ans, une majorité de femmes (60 à 70%), la
demande est saisonnière, l’été pour les vacances un tatouage (une petite pièce : papillon
ou dauphin sur l’omoplate, la cheville ou en bas des reins) ou un piercing « pour faire
joli »à la plage (nasal, nombril, pourtour de la bouche), le reste de l’année, ce sont plutôt
les passionnés qui viennent. Les hommes font plus des piercings sur l’arcade et l’oreille,
se tatouent les épaules, les biceps et le dos. La demande existe pour les personnes
âgées mais est plus rare, une professionnelle a refusé de piercer un téton ! Tous
demandent l’autorisation parentale et la présence des parents pour les mineurs (certains
exigent une décharge !).
- La proportion de vrais et faux « Tatoués et Piercés » se partage ainsi : 1/3 de
collectionneurs pour 2/3 d’occasionnels. Cependant tous sont d’accord pour dire que la
clientèle devient « addict »à la longue à ces pratiques et en redemandent. Ils font
également des adeptes (familles, amis). Un tatoueur me confie suivre ainsi depuis
plusieurs années sa clientèle, pour se couvrir le corps, cela demande plusieurs années !
- La préoccupation première de la clientèle est le prix, parfois la douleur, l’esthétisme, un
peu l’hygiène (« mais ce ne sont pas les bonnes questions qui posent !»), l’hygiène étant
d’avantage l’apanage des parents que des jeunes ! Idem pour les soins post geste, les
adolescents se sentent peu concernés !
La moindre préoccupation est les effets
secondaires.
- Tous les professionnels demandent un retour d’information après le soin, en moyenne,
ils disent au client de revenir quinze jours après, surtout pour le tatouage (retouches
possibles).
Concernant le type d’acte pratiqué, qualité et quantité :
. En moyenne ils pratiquent 2 actes par jour, cela dépend de la saison, des demandes,
les pierceurs font plus d’actes en été jusqu’à une dizaine certains jours, à la demande des
touristes ! Les tatoueurs travaillent sur RDV, moins à la chaîne, ils aiment moins ce genre
de clientèle même si l’activité est plus lucrative (phénomène de mode parfois péjoratif !).
. Peu d’actes génitaux sont pratiqués, la demande est faible, 1 à 2 par mois, certains
professionnels refusent ce type d’acte (10 sur 17), une pierceuse ne le fait que chez les
femmes, un pierceur que chez les hommes, un autre que les femmes (« a peur d’être
- 56 -
agressé par un homosexuel », un pierceur anciennement installé dit que la clientèle a
changé, il y a quinze ans, il en faisait beaucoup, maintenant très peu, ce n’est plus la
même clientèle ; dans l’ensemble ils redoutent la clientèle des « pervers » !
Concernant la confraternité : des rapports de concurrence existent, critique des autres
professionnels surtout quand la clientèle est moindre. Pas de véritable entraide, beaucoup
veulent garder secret leur savoir-faire ou bien le monnayer ! Solidarité et confraternité
sont rares, profession libérale oblige ! Pourtant, il semble y avoir du travail pour tout le
monde : aucune fermeture d’établissement ! Il y a les « anciens », ceux qui sont installés
depuis longtemps et les « nouveaux ». Les premiers suggèrent que les derniers se sont
installés plus parce qu’il y avait un créneau à prendre et de « l’argent à se faire » que par
réelle passion !
Concernant leur philosophie :
- Divers adages : « Un tatouage se mérite », « on a le tatouage que l’on mérite »,
« Le tatoueur a la clientèle qu’il mérite », notion de respect, d’engagement, de
responsabilité, une décision mure et réfléchie !
- 9 réponses « favorables » à l’intrusion du corps médical dans leurs pratiques, 1 « très
favorable », 6 « plus ou moins ». D’accord si le corps médical s’intéresse à ces pratiques,
tant mieux, s’il existe des échanges de bonnes pratiques, si c’est un véritable dialogue et
que les réunions soient interactives et qu’on les associe dans les groupes de travail.
Septiques par contre si on les somme de pratiquer de manière impossible, trop théorique,
sans lien et sans tenir compte de leurs aléas.
- Volontaires pour s’équiper mieux : dans l‘absolu, tout le monde est d’accord pour mieux
s’équiper mais seulement si c’est strictement nécessaire (utilité prouvée) et si le prix est
raisonnable, s’équiper mieux a un coût, le prix de revient de l’acte, le répercuter sur le prix
de la prestation, en l’augmentant, paraît difficile car certains concurrents « bradent,
cassent les prix au début pour attirer la clientèle ».D’après un tatoueur, ils ont très peu de
marge (bénéfice) sur leur prestation.
. Philosophiquement la douleur fait-elle partie de l’acte ?
7 estiment que oui (« un tatouage se mérite !), 7 disent non, 2 « plus ou moins ». Un
tatoueur me rappelle l’effet bénéfique des endorphines secrétées naturellement au bout
d’un moment. Plus la pénétration du dermographe est superficielle (1 à 1,5 mm de
profondeur), moins la douleur sera importante, certains professionnels sont plus « doux »
que d’autres ! Le professionnel doit avoir une bonne hygiène de vie pour œuvrer, si le
client est décontracté, cela se passe bien !
.Concernant le EMLA® en patch ou crème : 11 acceptent, 4 refusent, 1 n’a pas d’avis.
Avis divergents : certains tatoueurs disent que la peau« prend moins les couleurs après
anesthésie », la peau est trop dure, quand elle se relâche, le tatouage est différent ;
d’autres que cela oblige à rester sur le site concerné, un autre que cela fait effet placebo !
57
A noter qu’une professionnelle a été « démarchée » par une clinique esthétique pour
bénéficier de ses locaux (possibilité d’anesthésie) pour ses pratiques de tatouage et de
maquillage permanent.
- Refus de la clientèle : Tous sont d’accord pour refuser les personnes sous l’emprise de
l’alcool, la drogue, ayant un comportement d’agitation voire de violence, si elles sont sales
(mauvaise hygiène), si elles ont du muguet (piercing de la langue). Ils recommandent de
« ne pas avoir fait la fête la veille ! ». Une autre refuse les clients dépressifs (« source
d’ennuis ! »). Un pierceur me dit refuser 10% de la clientèle ! Un tatoueur ne veut pas
donner de RDV à certaines communautés, non par racisme, mais parce que ce sont des
gens à problème (mauvais payeurs de surcroît !) ; d’autres m’ont dit refuser les « bikers »
car là aussi synonyme d’embêtement. En fait, client et professionnel se choisissent
mutuellement (affinité de look ?). Un tatoueur me décrit l’atmosphère, l’ambiance globale,
il y a l’acte, le décor, la musique, le contact avec la personne et la conversation, si le
tatouage doit durer plusieurs heures, il préfère avoir une affinité avec le client afin de
partager agréablement ce moment d’intimité qui restera un souvenir privilégié !
•
Qualité de l’état des lieux des pratiques
Le nombre de signataires de la charte : Un taux de participation à la réunion moyen
concernant la charte de 7 personnes, un taux de signataires de la charte de 58,82% : 6
pierceurs et 4 tatoueurs soit 10 sur 17 professionnels (4 sur 10 en 2004), 1 envisage de
la signer prochainement. Les raisons invoquées sont :
- le problème de l’âge du client, s’il est mineur, certains sont contre le piercing à 14 ans,
âge minimum requis 16 ans, les raisons invoquées sont que la personne n’a pas fini sa
croissance, « qu’il n’y a pas assez de peau au niveau du nombril ! », 1 tatoueur pense
que l’on peut tatouer à 16 ans, la demande de la clientèle est forte !
- l’impossibilité d’avoir des locaux idéaux (pièces séparées), murs lessivables (1
professionnel a de la moquette sur les murs, refus de la propriétaire de les enlever !)
travaux d’agrandissement ou d’aménagement refusés par le propriétaire du local, coûts
trop élevés de restauration, impossibilité dans le local actuel entraînant une obligation de
déménager…
- L’usage unique quand il existe, problème de coût
Mais le propos est à nuancer : certains ont signé la charte mais ne respectent pas tous
les articles ; certains ne l’ont pas signé mais respectent d’avantage plus d’articles.
•
Un bon niveau de connaissances des risques encourus par ces pratiques
Taux de professionnels ayant la bonne connaissance des risques encourus afin de
limiter les risques infectieux
Concernant les risques sanitaires :
- 58 -
- Sur les hépatites et le Sida : tous pensent que cela peut arriver, le risque zéro n’existe
pas mais avec leur façon de travailler, peu de risque que cela arrive !
. Risque pour le client : très faible chez eux : de 0,01 à 5%, les professionnels disent tous
que l’infection se fait si les clients ne font pas les post soins adéquats et s’ils ont une
mauvaise hygiène.
. Risque pour le professionnel : de faible (1% en moyenne), à fort (une estimation à 95%
pour une pierceuse qui manifestement a très peur d’être piquée !). Peu de piqûres
pendant leurs actes : l’un me dit s’être blessé seulement 2 à 3 fois en dix ans, un autre a
été suivi pendant 6 mois à l’hôpital après s’être piqué pour vérifier ses sérologies.
Une professionnelle m’a dit refusé de piercer un patient sidéen, son conjoint l’a fait, mais
le sachant, il ajoute que cela l’a un peu stressé (piercing fait en présence d’un médecin). 5
d’entre eux (sur 16) en 2004 ont été confrontés à une situation où le client a signalé
spontanément sa séropositivité, un « l’a fait par humanité » et a renouvelé tout son
matériel après.
Aucun n’utilise de calot ou de coiffe, rares sont ceux qui ont des lunettes de protection ou
un masque.
Un pierceur distribue des préservatifs et des bonbons à ses clients.
.15 demandent les contre-indications à l’acte à la clientèle : (parfois en remplissant leur
contrat), le plus souvent oralement, un seul ne le demande pas.
. 5 demandent leurs sérologies au client, 9 ne le demandent pas, 2 selon le client.
. 3 demandent au client s’il est vacciné contre l’hépatite B, 12 ne le demandent pas, 1 cela
dépend du client. Les professionnels disent que pour eux c’est difficile d’interroger les
clients, d’abord ils peuvent arguer le secret médical mais le plus souvent ils mentent (et
aucun moyen de le vérifier, de plus ce n’est pas leur rôle !)
- Sur les vaccinations une grande méfiance persiste, comme dans la population générale,
de la vaccination contre l’hépatite B, parmi les professionnels : 5 sur 13 étaient
vaccinés en 2004. ; 6 sur 16 en 2005 (10 non vaccinés). A noter qu’ils sont un peu mieux
vaccinés contre le tétanos: 10 sur 16.
. 10 d’entre eux surveillent leurs sérologies régulièrement contre 4 jamais, 2 non
régulièrement.
. Les soins sont à faire deux fois par jour pour une période plus ou moins longue, le
minimum étant dix jours. Les professionnels disent que les jeunes gens les font rarement
après quinze jours !
Les réactions inflammatoires existent, ils insistent pour garder le bijou piercé et déplorent
le fait que le corps médical veut absolument enlever le bijou ! Parfois existent des
réactions allergiques à certains produits (Bétadine®, Bépanthèn®…). Certains demandent
aux clients s’ils ont une allergie à ces produits ou au latex. En général, il y a très peu
59
d’effets indésirables ou alors bénins de type inflammatoire qui se résorbent rapidement,
certains professionnels en exercice depuis fort longtemps en témoignent.
Certains bijoux devraient être interdits à la pose avant cicatrisation or ils sont en vente
libre sur les marchés (l’Institut Mérieux-Pasteur aurait fait des prélèvements sur certains,
source Body Piercing International).
Tous insistent sur la qualité des soins à faire chez soi après l’acte et prétendent que la
plupart des réactions infectieuses sont dus au manque de soin et au manque d’hygiène
du client.
Un tatoueur se vente de ne pas faire saigner, la profondeur utilisée est la plus minime : 1
à 1,5 mm, il a même tatoué des hémophiles !!! Pourtant de son propre aveu, faire saigner
n’est pas synonyme de mauvais tatoueur !
- Sur l’alerte de l’AFFSAPS du risque infectieux transmis par les encres de tatouage
« Starbrite Colors » : sur 8 studios qui pratiquent le tatouage : 6/8 ont répondu au
questionnaire de la DDASS ; 6 étaient au courant de l’alerte ; 2 par le milieu des tatoueurs
professionnels, 1 a eu une triple information : son fournisseur, le CH de Chambéry, le
Service Municipal d’Hygiène ; 3 par la DDASS dont un avait également l’information par
un journal. Aucun des 6 n’utilisaient cette encre. 1 seul étant en possession d’un lot, non
utilisé, la répression des fraudes a été récupéré le lot la semaine suivante.
Tous les tatoueurs s’accordent à dire que c’est une affaire de lobbying et ne pensent pas
que cette encre soit plus mauvaise qu’une autre !
Un tatoueur n’utilise que des pigments minéraux.
Taux de professionnels qui suivent une formation spécifique
Concernant leur formation et leur désir d’information :
- Leurs expériences antérieures : formation en dessin (Beaux Arts), assistante dentaire
mais la plupart aucun rapport (chauffeur de bus, commerçante, barman, travaille dans
l’hôtellerie…)
- Formations diverses : chez un confrère, à l’hôpital par un hygiéniste, stages payants,
beaucoup à l’étranger (Angleterre, Etats-Unis…). ; formations sur le tas, s’entraînent sur
des amis, sur eux, sur des oreilles de porc.
- A noter l’observation d’une pierceuse qui a bénéficié d’un stage de formation par l’ANPE
à Paris.
- Leurs moyens de formation continue sont les revues, Internet, les livres d’anatomie…
- 2 sur 16 ne connaissaient pas le guide des bonnes pratiques de Guiard Schmid: et ont
pu le visualiser suite à la formation de mars 2005. Certains le trouvent compliqué, d’autres
que c’est le minimum à connaître !
- 60 -
- Demande de formation par des professionnels de la santé : les avis sont partagés,
certains sont demandeurs, d’autres pensent savoir tout et n’avoir rien à apprendre,
d’autres disent encore qu’elles ne sont pas adaptées à leurs pratiques.
Taux de participation taux d’absentéisme aux formations spécifiques…
- Les formations de Revih : Un taux de participation moyen aux formations séparées des
tatoueurs et des pierceurs : 7 établissements sur 13 sont représentés soit en moyenne 8
personnes sur 17, soit un taux de 45,05% de participation régulière: 5 pierceurs, deux
tatoueurs-pierceurs, 1 tatoueur sur dix-sept professionnels stables recensés. En 2004, 2
établissements de départements voisins avaient participé. Par contre sur les 17
professionnels : 14 d’entre eux ont participé au moins à une formation, 3 à aucune
formation, soit 82,3% ont au moins assisté voire collaboré à une réunion, une formation.
.Les raisons de l’absentéisme évoquées : horaires qui ne conviennent pas (correspondent
à leurs horaires de travail), n’apprennent rien (perte de temps), ne veulent pas rencontrer
leurs confrères (concurrence, une évoque sa peur d’un autre professionnel !).
. Les formations de Revih ont-elles modifiées votre pratique?
Oui pour 9 professionnels (connaissent mieux l’hygiène, la sécurité des gestes… ; dont 3
sont très satisfaits de la formation), Non pour 6 (mais deux d’entre elles n’ont jamais
assisté à une formation), 1 « plus ou moins ». Un pense qu’avant l’installation, les
formations de Revih devraient être obligatoires !
. Etes-vous demandeurs de formation, avec les professionnels de la santé ?
Oui pour 13 d’entre eux, mais certains voudraient que cela se fasse dans un service
hospitalier avec un hygiéniste (1 voudrait que cela soit prés de son domicile !), 3
souhaiteraient une formation chez un confrère expérimenté, 1 dit n’avoir besoin d’aucune
formation.
- Type d’informations préférées : l’information en petit comité pour évoquer les problèmes
concrets et la préférée est celle qui se passerait dans leur studio où le professionnel de la
santé corrigerait en temps réel les fautes de geste et/ou d’asepsie et donnerait ses
conseils avisés.
- Type d’informations inutiles : la conférence ou les grandes réunions impersonnelles, les
débats où se sont toujours les mêmes qui s’expriment ; le vocabulaire employé par les
professionnels de la santé n’est pas toujours compréhensible pour tout public, les
tatoueurs et pierceurs n’ont pas tous une culture médicale !
. Relation avec le corps médical : beaucoup d’entre-eux travaillent en lien avec Revih pour
des conseils éventuels, d’autres parlent avec leur médecin traitant, certains disent qu’ils
n’en ont pas besoin, d’autres encore qu’après avoir vu le médecin, dont le client n’est pas
satisfait, il retourne voir le professionnel. Quelques uns disent que le sujet n’intéresse pas
61
les médecins de ville et sont étonnés de voir que ces derniers ne respectent pas les
normes hygiéniques ! Pour un tatoueur, le côté obscur, glauque, voire déviant a été
démystifié auprès du corps médical, « les toubibs avait le monopole du corps humain or
on empiétait sur leur outil de travail, ils ont du alors ouvrir leurs œillères ! ».
Dans l’ensemble, six professionnels sont déçus de l’action du corps médical et de l’Etat.
Ils ont été à l’origine de leurs sensibilisations, ont fait des démarches dans ce sens, ont
participé aux premiers outils (charte, flyer…) puis ont déchanté ensuite car soit le virage
pris par les autorités n’allait pas dans leur sens, soit juste pour une question d’amourpropre (certains n’ont pas été conviés aux formations, probablement par erreur, mauvaise
communication) et progressivement se sont totalement désengagés (indifférence) voire
sont parfois amers (même rancuniers et véhéments !). D’autres sont très dubitatifs sur le
rôle des médecins et encore plus de la DDASS : « vous n’y comprenez rien de toute
façon ! ».
Les formations organisées par Revih ont pris en compte les remarques secondaires au
travail d’inspection préalable de la DDASS…ainsi, ils ont élaboré des fiches techniques
précises.
•
Un bon niveau de connaissances des premiers secours en cas de malaise
Taux de professionnels ayant des notions de secourisme : 15 sur 16 disent avoir des
notions ; les professionnels ont l’habitude de gérer les malaises, sueurs assez fréquents
dus à l’angoisse, à la peur d’avoir mal.
Il surélève les jambes de la personne, lui donne un sucre, de l’alcool de menthe, de la
coramine® glucosée, la rafraîchisse (visage, front), la « tapote», lui parle pour la rassurer,
un autre a une méthode non allopathique mais efficace !
Taux de professionnels ayant suivi une formation des 1ers secours : 5 sur 16 en ont
fait une. Ils souhaitent tous faire une formation… mais gratuite ! Revih propose de leur en
organiser une.
La connaissance d’un N° d’appel d’aide urgente : le 15, certains appellent le 18
La possibilité de se faire aider par une tierce personne dans le studio : n’est valable
que pour les personnes travaillant à plusieurs (autres professionnels ou personnels
d’accueil)
Des référents médicaux : 9 sont satisfaits d’en avoir un (principalement Revih), 4 n’en
voient pas l’intérêt, 3 autres sont plus ou moins septiques.
•
Un bon niveau de connaissance des bonnes pratiques
Concernant l’hygiène et les normes sanitaires :
- 62 -
. 3 studios sur 10 disposaient d’un système d’aération et de ventilation suffisant, 7
aujourd’hui après l’inspection. Les murs étaient 7 fois sur 10 conformes en 2004, un seul
s’est équipé depuis. 5 studios disposent d’une vraie « marche en avant »
. Tous les professionnels disent respecter les normes d’hygiène. Ils se lavent les mains
avec un savon de la gamme ANIOS, utilisent un désinfectant de surface de la gamme
ANIOS® (anios spray, Steranios 2%, Hexanios, Surfanios…)…
. L’antisepsie de la peau se fait principalement avec les produits suivants : Bétadine®,
Sterlane®, Mercryl®, Septivon®… La gamme de Clean Piercing®, Clean Tattoo® (de
DermoSys), et de Easypiercing® (produits spécifiquement crées à l’usage des
professionnels) sont parfois utilisés.
. L’antisepsie des muqueuses : Hextril®, Eludril®(non suffisante)…
. Concernant le matériel : 4 ont des lampes à ultra-violet. L’un a acheté une lampe ultraviolet vendue par le prestataire pour éviter la contamination, totalement inutile, il dit s’être
fait « arnaquer ! » ; 8 sur 13 ont une soudeuse (la plupart ont maintenant une thermo
soudeuse) ; 10 sur 13 ont un bac à Ultrasons ;
Concernant les appareils de stérilisation : 2 font la stérilisation « à froid », 2 ont des
stérilisateurs à vapeur d’eau, 6 ont des autoclaves.
Un seul en tatouage utilise des kits à usage unique : buse, aiguille sous sachet stérile,
pour le dermographe.
Aucun actuellement n’utilise un pistolet « perce-oreille »; ils sont foncièrement contre
l'utilisation de cet outil (déchirement du cartilage…), 1 seul s’en servait pour piercer les
oreilles jusqu’à l’inspection en juin 2004.
. concernant les encres de tatouage : tous les tatoueurs rencontrés sont contre l’usage
des doses uniques à cause des retouches possibles du tatouage et du mélange de leur
couleur. Ils sont dans l’ensemble favorable à un plus petit conditionnement des encres (30
ml) afin d’éviter de garder des pots ouverts pendant une trop longue période par manque
d’utilisation. Ils utilisent tous des capsules (godets) à UU ; chacun parle du prix de revient
de l’usage unique (trop chers !).
L’affaire « Starbrite Colors » les étonne en général, il parle plus volontiers d’un lobbying,
et critiquent le fait que les règles soient disparates dans le monde et dans l’Europe par
rapport à l’interdiction française.
Un tatoueur avait fait procéder par l’intermédiaire de l’équipe de Revih à une analyse des
pots d’encre ouverts et fermés il y a trois ans. L’analyse myco-bactériologique des pots
s’était avérée stérile.
« De toute manière si l’on trouve dans des pots fermés des germes, alors quel est l’intérêt
de cette démarche ? »
- Les fournisseurs de matériel, de produits les plus utilisés sont :
63
ITC, matériel médical de Savoie, Jet France, Bastide, Robinson-Dixon
Taux de professionnels assurant la gestion des déchets par un organisme agrée
Un taux moyen de professionnels ayant un contrat de gestion des déchets : 8 studios sur
13, 5 n’en n’ont pas (même pour les signataires de la charte) mais 4 envisagent de le
faire. Certains arguent du faible volume de leur déchet, un petit stéribox n’est pas plein
avant un an et demi pour un tatoueur, lorsqu’il est rempli, il le donne à ses clients qui
travaillent à l’hôpital pour s’en débarrasser ! D’autres ont des difficultés à trouver
l’entreprise adéquate.
Taux de professionnels utilisant le matériel à usage unique
Un seul tatoueur utilise le matériel à usage unique pour la buse (du dermographe). Il
déplore d’ailleurs le fait que les autres professionnels ayant signé la charte ne respecte
pas l’article 4 (utilisation de l’usage unique dés qu’il existe !). Deux pierceurs utilisent des
gants stériles et des compresses stériles. Les autres utilisent des compresses et des
gants non stériles (mais en grande quantité !) ; parfois des ciseaux et des plateaux
(contenant 1 champ, 2 pinces, compresses) à uu, les champs, les masques sont peu
utilisés ! (Ils sont tous adeptes du « papier Sopalin », mais cela commence à changer
progressivement !). Tous utilisent des aiguilles stériles.
Un professionnel est foncièrement contre les « valises à tatouage » en kit qui d’après lui
favorisent les pratiques clandestines.
Taux des professionnels possédant un équipement adéquat : autoclave
Un taux de 6 sur 10 en 2004, de professionnels qui ont un autoclave ; 7 sur 13 en 2005. 2
sur 8 font le test de Bowie-Dick, un le fait une fois par semaine, l’autre une fois par mois,
les autres ne le font pas. Trois n’ont pas d’autoclave (stérilisation à froid), deux ont des
stérilisateurs à vapeur, un tatoueur utilise un Kit à uu..
Il a été convenu à la formation de Revih du 21 juin 05 que pour les professionnels ne
pratiquant pas le Bowie-Dick à cause de prix de revient trop élevé (3 euros le paquet), on
pouvait à défaut se servir du « test de vide » (ou d’étanchéité) que l’on peut réaliser au
moins une fois par semaine (cela est mieux que rien, il est gratuit, n’utilise pas de
consommable !) ;
Tous quand ils veulent nouvellement s’équiper achète maintenant l’autoclave de classe B.
Taux de professionnels assurant la maintenance de leur matériel
La maintenance n’est pas toujours acquise: 6 seulement bénéficient d’une « hot line ». Un
professionnel a acheté son appareil en Italie, le jour de la visite, il est en panne (depuis 3
jours), la réparation ne pourra pas se faire avant plusieurs semaines !
- 64 -
Taux de professionnels ayant tenu compte du rapport d’inspection
10 établissements inspectés en juin 2004 : 5 ont tenus compte totalement des remarques,
5 plus ou moins, car infaisabilité des demandes. Un seul professionnel avait « mal reçu »
l’équipe d’inspection, ses explications un an plus tard sont qu’il estimait que les
inspecteurs n’avaient aucune légitimité, et que deuxièmement ils ne les trouvaient pas
suffisamment compétents pour juger ses pratiques !
Globalement, certains conseils ont été suivis, d’autres étaient irréalisables (principalement
concernant les modifications des locaux, les aérations, la ventilation), les professionnels
minimisent les injonctions ; de toute manière, ils pensent qu’aucune légitimité de contrôle
et aucune sanction n’est à craindre. Ils sont un peu plus vigilants au test de BOWIE et
DICK. 2 d’entre eux ont maintenant l’autoclave de classe B recommandé. Chaque fois
que cela a été possible, ils ont fait les aménagements : point d’eau, lavabo à pédale …
Taux de professionnels ayant une bonne connaissance des bonnes pratiques de
l’hygiène
L’un donne comme meilleur argument qu’il a dans sa clientèle beaucoup de membres du
corps médical (un anesthésiste), des infirmières, des pompiers… et même parfois du
personnel de la DDASS, à noter à son actif 8000 tatouages en 10 ans ! Un autre qu’un
anesthésiste (toujours le même ?) l’a félicité pour son équipement. Un tatoueur est en
relation avec un chirurgien pour réaliser des « trompe l’œil » sur des cicatrices peu
esthétiques.
3.4.3
Conclusion
On observe un aspect de « poudre aux yeux » où certains se dédouanent en achetant le
matériel adéquat mais en ne s’entourant pas de la maintenance adaptée. D’autres
pensent sincèrement faire pour le mieux (méconnaissance réelle). La plupart ont envie
d’améliorer leurs pratiques et sont conscients des enjeux, pour le client et pour leur
profession.
La convention, à l’évidence, ne respecte pas la sécurité sanitaire. Beaucoup de plastique
pour couvrir les plans de travail, les lampes et les câbles des buses, d’énormes quantités
d’essuie-tout et du cellofrais (film alimentaire) pour entourer les tatouages finis,
l’impression de bricolage est omniprésente, verres de bière et fumées de cigarettes dans
les cendriers laissent perplexes même si l’ambiance est sympathique. On observera
cependant que les professionnels, eux-mêmes, conseillent de se faire tatouer dans leurs
studios plutôt que dans les stands ; ils restent pourtant très attachés à ces démonstrations
publiques où chacun fait étalage de ces pratiques artistiques.
On assiste à un décalage entre le désir de bien faire des professionnels et le cadre rigide
qu’impose la sécurité sanitaire pour des non professionnels de la santé. Se conformer aux
65
normes pour certains s’avèrent quasi impossible (usage des gants stériles pour le
tatouage par exemple) et la peur sous jacente est qu’ils se détournent des bonnes
pratiques car trop contraignantes et choisissent l’option de la clandestinité.
Ils sont divisés quant à l’âge d’autorisation pour les adolescents, d’après eux, la
proportion de clientèle mineure est importante et là encore est évoqué la possibilité de
l’auto piercing, ou dans des mauvaises conditions, ou bien la concurrence qui acceptera.
Menace implicite ou pas, ils citent volontiers l’exemple des Etats-Unis, illustrant ce cas de
figure. Dans leurs revues ou site Internet leur corporation incite à participer aux futures
normes afin que l’état (par l’intermédiaire de la DDASS par exemple) ne leur impose pas
le cadre de leur métier. Ils sont très attentifs au futur décret concernant leur pratique, ont
des contacts avec les décideurs et surévaluent peut-être le rôle de l’état qui ne devrait
statuer sur tout, mais seulement sur la sécurité sanitaire. Certains font un amalgame avec
la répression du commerce, de la concurrence et des fraudes mélangeant le sanitaire et
les aspects purement commerciaux. Concernant les risques encourus, certains ne les
sous-évaluent pas mais ne souhaitent pas que l’on diabolise ces pratiques. Pour eux la
conscience professionnelle et le sérieux sont les garants des bonnes pratiques et la
publicité par bouche à oreille est la meilleure récompense.
Ils sont tous demandeurs de formations à condition qu’elles soient interactives et non
contraignantes (prêt du domicile, à des heures précises, une formation gratuite des
premiers secours), la demande de responsabilisation personnelle ne peut pas être
totalement pris en compte par l’état (ou bien assistanat !). On peut leur suggérer de se
regrouper au sein de leur corporation pour améliorer leurs conditions de travail et faire
pression pour des achats de grossiste afin que l’usage unique leur soit accessible. Tous
évoque le problème du coût, du prix de revient de leur acte, tandis que la clientèle
marchande pour avoir les meilleurs (les plus bas) prix !
Leurs préconisations de l’équipe d’inspection étaient :
- La suggestion d’une action au niveau national auprès des catalogues ou des magazines
professionnels car il serait intéressant d’agir au niveau des fabricants et des vendeurs de
matériel, d’informer les acheteurs de leurs droits par rapport aux fournisseurs.
Les professionnels doivent exiger de la part des fournisseurs le respect du cahier
des charges, la conformité à la documentation, le contrôle des raccordements, les
essais sur site. Ainsi qu’une maintenance préventive et curative, une requalification
opérationnelle, la revalidation de la réception, et l’épreuve décennale.
- De former les professionnels et de les aider à rédiger une procédure pour chaque étape
de la stérilisation (non respect des taux de dilution, des temps de trempage), et de les
inciter à utiliser des protocoles standards validés par des hygiénistes.
Revih 73 a élaboré avec les professionnels des fiches techniques, simples et
pourtant détaillées, à disposition depuis juin 2005.
- 66 -
- Il est conseillé d’avoir des surfaces facilement lessivables et des locaux suffisamment
ventilés. Les opérations de nettoyage, conditionnement et stérilisation doivent être
obligatoirement réalisés selon le principe d’une marche en avant et utiliser un point d’eau
réservé à cet usage.
Les seules réserves et échecs sont dus à la non autorisation des propriétaires des
locaux à effectuer ces travaux, parfois faisabilité impossible (ventilation VMC) ou
obligation de déménager pour un loyer beaucoup plus cher !
- Le respect des règles commerciales est établi en délivrant aux clients des notes et des
devis. Tous le respectent maintenant, les prix sont affichés…
EVALUATION
CRITERES
Qualité
de
NORMES
l’état
des
lieux
INDICATEURS
2/3 des professionnels ont signé la
des
charte
pratiques
Taux de professionnels
Respect de la charte
signataires de la charte : 10/17
Légèrement inférieur à la norme
58,82%
Taux
Un bon niveau de connaissances Réponses aux questionnaires :
des
risques
encourus
par
ces
pratiques
(pour limiter les risques infectieux)
>
à
75% :
bon
niveau
de
professionnels
ayant
la
bonne
de connaissance des risques encourus
connaissances ou bonnes pratiques
75 >
> 50% : niveau moyen de Difficultés à évaluer :
connaissances
ou
de
bonnes 10 /16 font signer un contrat : 62,50%
pratiques
16 distribuent des brochures d’information et
50 > > 25% : niveau insuffisant
de post soins : 100%
Beaucoup d’inconnu encore ce jour du Tous évaluent le risque très faible de
taux
de
contamination
pour
les .contamination pour le client : 16/16 ; 100%
professionnels comme pour la clientèle .faible aussi pour eux : 14/16 ; 87,50%
concernant les risques d’hépatite et de
sida !
Taux
47,05%
82,35%
de
professionnels
qui
suivent
une
formation spécifique : 8/17
Taux de personnes ayant au moins assisté à
une formation de Revih 73 : 14/17
Un bon niveau de connaissances
des premiers secours en cas de
Taux de professionnels ayant des notions de
93,75%
secourisme : 15/16
31,25%
formation des 1ers secours : 5/16
malaise
Taux
de
professionnels
ayant
suivi
une
Professionnels ayant des Référents Médicaux :
68,75%
11/16
67
Un bon niveau de connaissances
Taux de professionnels assurant la gestion des
53,84%
des bonnes pratiques
(afin de limiter les risques)
déchets par un organisme agrée : 7/13
100% pour les aiguilles et les gants Taux de professionnels utilisant le matériel à
non stériles
usage unique
12,50% pour les compresses et les Taux de professionnels utilisant le matériel
gants ; 6,25 pour le kit buse, aiguille
stérile à usage unique
Taux
46,15%
de
professionnels
assurant
la
maintenance de leur matériel : 6 sur 13
Taux de professionnels ayant tenu compte du
5O%
rapport d’inspection : 5/10
Taux de professionnels étant vaccinés :
37 ,50%
Contre l’Hépatite B : 6/16
62,50%
Contre le Tétanos : 10/16
Je ne peux comparer point par point les pratiques de 2004 à celles de 2005 car je n’ai pas
réalisé personnellement d’inspection, seulement des interviews. Il existe une amélioration
cependant, même légère, en un an, car prise de conscience progressive !
On constate d’après le tableau d’évaluation que les pratiques se situent dans la moyenne
(75 > taux > 50% : niveau moyen de connaissances ou de bonnes pratiques), que des
efforts restent encore à faire où l’information et l’éducation doivent primées : vaccination
contre l’hépatite B, l’importance de l’interrogatoire du client, de respecter les contreindications, de faire signer un contrat avant l’acte et de l’archiver, d’obtenir une
maintenance du matériel, d’encourager à assister aux formations du réseau et d’en suivre
une de secourisme… Il faut observer que la formation aux bonnes pratiques des
professionnels est basée sur une démarche volontaire pour le moment. Et tenter de
trouver une solution avec eux pour faciliter l’utilisation de l’usage unique à un coût
acceptable.
Le réseau Revih 73, malgré quelques détracteurs, continue de vouloir améliorer ses
outils, à élargir la population cible (action auprès des prisonniers dans la maison d’arrêt
de Chambéry …), il va organiser prochainement, secondairement à la demande, une
formation des premiers secours. Il tente d’impliquer d’avantage les professionnels pour
réaliser le nouveau flyer, dans le signalement d’effet secondaire à déclarer (par une fiche
à remplir)… malheureusement, pour le moment aucune réponse à l’évaluation mais le
projet vient de sortir ! Le réseau devrait également prochainement se rendre sur place
pour visiter les studios et voir si les recommandations sont bien appliquées, dans un but
préventif.
L’unanimité est difficile à s’établir pour une profession foncièrement individualiste,
contenter les desiderata de chacun s’avère impossible, le seul objectif commun étant de
satisfaire le public tout en étant cohérent avec l’impératif de ne pas nuire
- 68 -
4 AUTRES EXPERIENCES, DISCUSSION ET PROPOSITIONS
4.1 Les autres actions en France de recherche des pratiques
. Hormis l’étude effectuée en Hérault en 1999 par le Dr Luminet, peu d’enquêtes nous
révèlent les pratiques et risques actuels. La faisabilité étant le critère probablement le plus
difficile à satisfaire : les professionnels du tatouage ont parfois une philosophie différente
de celle des pierceurs, parmi eux certains ont des façons diverses de concevoir leur
métier, le pourcentage des risques est à priori faible, définir leur imputabilité n’est pas
toujours évident.
Actuellement, selon mes sources, trois études sont en cours :
. L’enquête NICOLLE de l’InVS et de l’INPES, auprès des médecins libéraux et du grand
public, certaines questions concernent les pratiques de piercing et de tatouage (mai-juin
2005).
. Une enquête réalisée par le Dr Guiard Schmid et demandée par l’InVS et la DGS en
2002. Une étude transversale : photographie de la clientèle des différents studios avec les
critères de prise de risque, de facteurs de risque, un test sanguin sur buvard pour prélever
les sérologies hépatites B, C, HIV. Une étude « longitudinale », sur six mois évaluant à
quelles fréquences apparaissent
les complications liées au piercing. Un rapport
préliminaire de faisabilité étudiant cinquante personnes a été remis, l’enquête ne devrait
pas se poursuivre (elle devrait suivre initialement mille personnes).
. Une action menée conjointement par REVOC (programme d’action du réseau villehôpital sur 3 ans), le CHU de Besançon, la DDASS, l’Education Nationale, les
associations (SOS Hépatites Franche-Comte, partenaires Santé Jeune régionaux…) où
sera évalué courant septembre 2005 l’impact du flyer, brochure de prévention afin de
sensibiliser les jeunes francs-comtois sur les risques des pratiques du piercing et du
tatouage, elles seront distribuées en mai dans les établissements scolaires aux élèves et
recueillies par les infirmières scolaires.
. En France, un projet de décret a été rendu le 16.08.04 (*) en attendant le décret
définitif (et l’aval de la DNCCRF peut-être fin 2005 ?). Il se scindera en deux parties : une
concernant les produits, une concernant les pratiques sanitaires. L’état ne légiférera pas
sur le statut des professionnels. Il ne délivrera aucun label. A ce jour, les professionnels
seront tenus de déclarer leur activité au préfet du département (et leur cessation
d’activité), devront recevoir une formation aux règles d’hygiène (définies par l’article R.
1311-3), l’information sur les pratiques et les risques possibles engendrés devra être
affichée de manière visible dans le local. L’élimination des déchets sera assimilée aux
déchets d’activités de soins à risques infectieux (articles R.1335-1 à R.1335-8 et R. 1335Elisabeth LAFONT - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique – 2005
69
13 à R. 1335-14). Les produits de tatouage devront respecter les dispositions prévues
dans les articles L 513-10-1 à l 513-10-4 du Code de la Santé Publique. Les tiges de
perçage devront répondre aux dispositions de la directive européenne. Des normes sur
les procédures d’hygiène applicables au client et à l’opérateur (des protocoles de
préparation de la zone tatouée ou percée, de stérilisation des matériels), des conditions et
procédures concernant le matériel, les locaux et le mobilier, le linge, gestion des déchets
seront établies.
Il sera interdit de pratiquer ces techniques sur une personne mineure sans le
consentement d’une personne titulaire de l’autorité parentale (preuve écrite du
consentement, articles R. 1311-1 et R 1311-7). Les sanctions pénales sont énumérées
pour les contrevenants et le calendrier des mises en vigueur des différents textes de loi.
A noter que ces dispositions légales concernent également la pratique du maquillage
permanent (esthéticiennes).
La section 2 du décret sera à l’usage plus particulièrement des bijoutiers et s’adressera
au perçage du pavillon de l’oreille et de l’aile du nez. Les parois du « pistolet perceoreille » ne devront jamais entrer en contact avec la peau du client, la cartouche à usage
unique fournie dans un emballage hermétique devra être ouverte immédiatement avant
l’implantation du bijou (stérilisé par un procédé répondant à la norme NF EN 556-1).
. A noter, dans le bulletin officiel national du Conseil de l’Ordre des médecins (n°5, mai
2005), une page de prévention : « Tatouage, piercing : des mises en garde s’imposent ».
4.2 Les autres actions en Europe51
Tous les pays concernés ne sont pas cités car trop exhaustif. (Vous pouvez vous référer
au tableau : le détail de l’inventaire des législations52).
En Espagne53:
Des lois existent, et semblent très acceptables. Elles concernent tant le local, que les
instruments et la technique. Il existe également une accréditation par les autorités
sanitaires. Ces lois sont-elles appliquées ? En pratique il n’existerait pas de contrôle, et le
doute persiste sur les conditions d’hygiène. Mais on observe une législation différente
pour la Communauté Autonome de Madrid et de Barcelone. Il existe un projet de décret
51
52
53
Regulatory Review on behalf of DG Sanco, Country Reports, p14 à 31
Regulatory Review on behalf of DG Sanco Inventory of existing legislatio and ongoing regulatory actions, p 8 à 11
Site Internet à visiter : Association culturelle nationale des maîtres Tatoueurs et Pierceurs (http://www.studiogaby.com).
- 70 -
royal pour la CA de Madrid54 : le contrôle sanitaire des activités et des services et
surveillance sont conférés aux municipalités (loi du 21/12/01). Les activités ne peuvent
s’exercer que dans des établissements permanents (pratique ambulante interdite), les
conventions doivent demander l’autorisation préalable à la municipalité. L’inscription dans
un registre des établissements se fait auprès de la Direction générale de la Santé
Publique à condition que tous les documents demandés soient fournis, l’inscription sera
valable cinq ans, une demande de renouvellement devra être demandée. L’article 4
stipule les installations et les conditions requises et strictes, des « fiches de réclamation »
seront laissées à la disposition des clients. Les conditions hygiéniques et sanitaires
d’exercice des pratiques sont explicites (équipement, instruments, produits et matériaux
utilisés), les mesures générales d’hygiène et de protection du personnel (avec obligation
de vaccination du personnel contre l’hépatite B et le tétanos), les conditions de
l’information et du consentement des utilisateurs (fichiers de données à caractère
personnel sécurisés), la formation du personnel avec autorisation de l’entité organisatrice,
les cours de formation (validité de cinq ans), le responsable/coordinateur devra être
licencié en médecine, les compétences administratives assureront la surveillance et le
contrôle, le degré des infraction sera sanctionné selon la gravité des faits. En annexe du
décret : la demande d’enregistrement, les méthodes de stérilisation, désinfection et
propreté, le contenu du programme des cours de formation, un modèle de consentement
informé.
. A noter en ce qui concernent les flacons de tatouage, on propose en Espagne plusieurs
conditionnements : 250, 150 et 30 ml. Actuellement, les plus petits conditionnements sont
mieux vendus.
En Italie
En 1998, deux circulaires stipulent que l’autorisation d’exercer ces pratiques nécessite
une formation de trente heures de cours, un permis temporaire serait délivré en attendant.
Un guide des bonnes pratiques est proposé aux professionnels par le Ministère de la
santé. Cinq après, peu d’organismes délivrent ces formations, le contrôle des normes de
bonne conduite n’est pas vraiment appliqué et aucune sanction contre les mauvaises
pratiques n’est prise.
54
COMMUNAUTE AUTONOME DE MADRID/ PROJET DE DECRET ROYAL réglementant les pratiques de tatouage,
micropigmentation, perçage corporel ou d’autres pratiques de décoration corporelle semblables, et exigences requises pour
les établissements exerçant ces activités.
71
Par ailleurs, on applique « Le Bulletin bleu européen » (la UNI EN 1810) qui est une
norme européenne stipulant le taux de nickel toléré dans les bijoux (liberté de libre
adhésion de chaque pays européens et des producteurs de bijoux).
Une étude de surveillance EURISPES (en 2003) recense l’épidémiologie, les pratiques
sur le territoire, par rapport aux sexes, aux pratiques et aux régions géographiques (nord,
sud).
L’étude italienne a retrouvé un sur-risque d’hépatite C avec un odd ratio de 5.11 pour le
tatouage et de 2.22 pour le perçage d’oreille.
En Belgique:
Le gouvernement belge a entrepris un travail similaire à celui de la France, avec
proposition de loi non répressive, visant à informer le client, à éviter de telles pratiques
chez des personnes souffrant d’hémophilie, de dysimmunité, affection cutanée, troubles
de cicatrisation ou aux femmes enceintes; il préconise le matériel à usage unique; le
respect des normes européennes pour la composition du bijou, et l’information des soins
après le geste. Le tatouage et le piercing génital ou mammaire sont interdits avant 18 ans,
le piercing avant 16 ans doit être autorisé par un parent.
On regrettera que le flou juridique soit aussi large que dans les autres pays européens et
qu’aucun contrôle sanitaire ne soit prévu.
De la même manière que ce qui avait été fait deux ans plus tôt en France, le Conseil
Supérieur d’Hygiène belge (Avis du CSH-HGR N°7674, séance du 31/01/02) a remis une
liste de recommandations en matière d’hygiène qui vise surtout à l’information du client le
26/02/2002. Un arrêté royal chargeant de missions supplémentaires, la Commission de la
Sécurité des Consommateurs à Bruxelles le 28/03/2003. Enfin le « Belgian Hygiene
Quality Label » est un code de bonnes pratiques pour les professionnels (le 14/04/2003).
« Cependant comme la finalité n’est pas d’améliorer la santé, mais se limite à un
bénéfice purement esthétique, les exigences devraient être au moins égales à
celles qui s’appliquent à l’art de guérir, c'est-à-dire utilisation de matériel à usage
unique, la re-stérilisation du petit matériel n’étant plus admise par les normes
européennes ».
« Les encres utilisées devraient en tous cas se présenter en doses individuelles.
Leur stérilité est un problème difficile à contrôler et à résoudre ».
« Il est vrai que si on veut atteindre un risque zéro, il vaut mieux proscrire tout
piercing et tout tatouage. C’est infaisable. Il s’avère que ces pratiques ne sont pas
d’avantage sécurisées dans d’autres pays, y compris les Pays-Bas. On ne peut pas
médicaliser
et
réglementer
tout
à
l’extrême…
Consentement
éclairé
indispensable ! ».
- 72 -
Des associations ont également surgi pour pallier les carences juridiques: l’ATPPW,
association des tatoueurs et perceurs professionnels wallons, a édité une charte
déontologique, une charte d’hygiène piercing et une charte d’hygiène tattoo. Ces mesures
non gouvernementales garantissent au moins une bonne pratique parmi les membres de
cette association (en matière d’hygiène et de déontologie) et exercent un lobbying auprès
des autorités politiques pour qu’un agrément se crée.
Les Pays-Bas
Un concept de décret le 25 mars 2003 a été établi sur les colorants pour tatouage dans le
cadre de la loi sur les denrées alimentaires,55 par le secrétaire d’Etat à la Santé Publique,
au Bien-être et aux Sports. 1500 tatoueurs sont actuellement inscrits dans la Chambre de
Commerce. Il existe un seul producteur de colorants pour tatouage et sept entreprises
produisent des colorants pour maquillage permanent. Ils devront satisfaire à l’obligation
d’étiquetage et l’obligation d’information.
Dans une étude, sur 63 produits servant aux tatouages disponibles sur le marché
néerlandais, 18% des échantillons étaient contaminés microbiologiquement et plusieurs
d’entre eux contenaient des métaux lourds à concentration relativement élevée.
L’article premier implique que le taux de germination des microorganismes doit être zéro.
Les colorants pour tatouage doivent être stériles, « dés que le colorant sort du support et
se trouve dans la coupelle avant d’être utilisé pour poser le tatouage, l’exigence de
stérilité
ne
s’applique
plus
à
cette
quantité
de
colorant…
Selon
l’exigence
complémentaire, le contenu de la coupelle ne doit être utilisé pour une seule et même
personne, afin d’éviter toute contamination croisée »…
L’article 4 interdit les colorants azoïques qui peuvent former les amines aromatiques.
Des amendes administratives seront infligées aux contrevenants des règles établies…
« Il n’est pas nécessaire pour les professionnels de porter des gants stériles parce que
c’est impossible lorsque le professionnel travaille seul, de plus, il ne travaille pas dans une
aire stérile comme une salle d’opération ». Pourtant un inspecteur de santé publique visite
deux fois par an les studios à l’improviste (en Hollande), s’il existe un danger sanitaire
immédiat, il est possible pour lui de fermer le studio tout de suite.
Le professionnel doit garder ses consentements (contrat client) pendant une période de
dix ans.
55
PROJET DES PAYS-BAS : Concept du 25 Mars 2003 : décret sur les colorants pour les tatouages établi
dans le cadre de la Loi sur les denrées alimentaires.
73
En Suisse
15% des suisses sont tatoués, 400 studios de piercing et de tatouage ont pignon sur rue ;
des conventions s’organisent dans toutes les grandes villes. Un groupe de travail réfléchit
sur une loi nationale, après l’hygiène, c’est la composition des encres qui est remise en
question. Il n’y pas cependant de lois, ni réglementation concernant ces pratiques
actuellement.
Mme Grand Hélène a interpellé le Conseil d’Etat pour lui poser des questions concernant
la législation des pratiques, en voici les réponses : l’ouverture d’un commerce permanent
est soumis à l’inscription dans le registre des commerçants tenu par la commune,
pourtant ces dernières ne prennent aucune mesure particulière. Aucune formation n’est
exigée pour ces professionnels. L’association suisse des tatoueurs professionnels fondés
en 1994 a œuvrée pour instituer des bonnes pratiques. La législation concernant les
mineurs dit qu’un acte effectué sur un mineur qui n’a pas valablement donné son
consentement, car incapable de discernement
est illicite, constituant une infraction
pénale et susceptible d’engager la responsabilité civile du praticien. Mais si le mineur est
capable de discernement, son représentant légal ne saurait s’opposer à l’atteinte de son
intégrité corporelle si elle est volontaire ! Les professionnels doivent donc être capables
d’évaluer le discernement du jeune. Pour le moment, le vide juridique est seulement
comblé par la résolution du Conseil de l’Europe concernant les produits de tatouage,
l’Office fédéral de la santé publique prévoit de mettre en consultation en 2005 le projet
d’ordonnance fédérale de cette thématique.
4.3 Les autres initiatives dans le monde
Au Canada56:
L’exemple le plus abouti dans le monde pour la pratique du tatouage et du piercing est le
label des professionnels canadiens: avant d’être autorisé à pratiquer, le studio doit
recevoir l’agrément des autorités sanitaires. Des contrôles sont réalisés régulièrement
pour s’assurer l’application des procédures57. Dans la plupart des états régionaux: le
tatouage est interdit en dessous de 18 ans; le piercing est interdit en dessous de 16 ans;
56
57
http://www.hc-sc.ca
Pratique de prévention des infections dans les services personnels : tatouage, perçage des oreilles, perçage corporel et
électrolyse
Site Editeur Santé Canada, juillet 1999, volume 25S3
Tatoueurs- perceurs, protégez vos clients et protégez-vous contre le VIH et les hépatites B et C
- 74 -
les mineurs doivent avoir l’autorisation des parents. Le piercing des parties génitales ou
des mamelons est interdit sur les mineurs de moins de dix-huit ans. A savoir, pour
mémoire, que des parents ont porté plainte contre le pierceur de leur fille mineure
(Tribunal Correctionnel de Liège le 08/02/01) et de parents portant plainte contre le
tatoueur de leur fils mineur (Cour d’Appel de Gand le 26/03/01). Les inspecteurs
sanitaires peuvent contrôler l’équipement, le matériel et les pratiques des commerces qui
effectuent ces actes, ils peuvent imposer des mesures de correction, voire fermer un
établissement; les clients signent un texte de décharge (« liability exclusion document »)
qui est aussi un document d’information. L’obligation d’immatriculation a pour but de
mettre fin à la clandestinité, en donnant un caractère officiel à la pratique du piercing et du
tatouage. Des recommandations à l’usage des professionnels pour les pratiques de
piercing et de tatouage ont été établies ainsi un guide de prévention des infections de
Santé Canada (tatouage, perçage des oreilles, perçage corporel et électrolyse) a vu le
jour en juillet 1999. Il a été élaboré par des représentants de l’industrie, des services de
santé, du Centre de prévention et de Contrôle des maladies infectieuses de Santé
Canada (Division des infections nosocomiales et du travail, bureau des maladies
infectieuses, laboratoire de lutte contre les maladies) à l’usage des professionnels, en
détaillant sur 82 pages le choix du matériel à utiliser, les techniques de désinfection et de
stérilisation et leur contrôle, le lavage des mains, les différentes préparations sanitaires à
effectuer avant, pendant et après le geste. Il préconise de choisir un bon praticien
professionnel qui a suivi une formation et de demander à ce dernier s’il suit le guide de
prévention. Il rappelle que tout processus de réglementation qui s’applique aux « services
personnels » relève de la compétence des autorités provinciales de santé publique. Enfin,
l’information est largement diffusée au public; de nombreux sites Internet expliquent aux
adolescents ce qu’il est utile de vérifier pour réduire « vos risques ».
Dans un article sur le risque d’hépatite C lié au tatouage; au Canada, on retrouve un
risque relatif faible en analyse multivariable pour les personnes ayant plus d’un tatouage,
mais pas de risque lié au piercing. Leur devise pourrait être :
« Le souci de la sécurité des clients demeure la meilleure publicité, au même titre que la
courtoisie ou l’habileté dans l’art du tatouage et du pierçage ! ».
Pourtant, le Québec échappe à toute réglementation sanitaire58, il s’agit de la seule
province n’ayant pas établi un minimum de consignes par rapport aux conditions
d’exercice du métier. Aucun diplôme préalable à l’exercice de la profession, aucun
58
Tailleux S « le tatouage et le piercing » 28/05/2004 Commerce Monde.com http://www.webquebec.com
75
agrément par un organisme habilité. Les professionnels souhaiteraient une implication
interactive des professionnels de la santé.
On rappelle qu’environ une personne sur 20 fera une hépatite B au cours de sa vie et que
5 à 10% d’entre elles resteront porteuse du virus, qu’environ une personne sur 100 a déjà
fait une hépatite C et qu’un adulte sur 500 serait infecté par le VIH (à Montréal, un adulte
sur 200).
Aux Etats-Unis
Des réglementations existent dans certains états, surtout pour le tatouage.
Aux USA, les associations de professionnels existent depuis très longtemps; on notera
par exemple la National Tattoo Association , fondée en 1976. Dans le même ordre d’esprit
l’APP (Association of Professional Piercers
basée à Las Vegas) édite de nombreux
documents d’information concernant les règles d’hygiène, les principes de déontologie ...
et regroupe un nombre important de professionnels. Egalement l’état du New Jersey a
établi des procédures et son savoir faire59.
Les lois en matière de piercing et de tatouage diffèrent selon les états; par exemple en
Louisiane et dans le Delaware, existe une restriction d’âge
avec consentement des
parents obligatoire depuis 1997. La Californie exclue les perçages d’oreille au pistolet.
Dans certains états, la politique de restriction aurait accru les pratiques clandestines,
ayant pour effet une augmentation paradoxale de la fréquence des complications et une
recrudescence des phénomènes infectieux.
La FDA propose également un site sur ces pratiques60.
.
59
60
http://www.state.nj.us/health/eoh/phss/bodyart.pdf
http://vm.cfsan.fda.gov/
- 76 -
4.4 Discussion
La question de la gestion du risque sanitaire est une mission prioritaire de santé publique
des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales comme le définit la
circulaire du 27 janvier 1997. La loi du 1er juillet 1998 dans l’article 25 renforce ce rôle des
services déconcentrés de l’Etat.
Si l’exemple de la Savoie est intéressant, il faut noter que la modification du règlement
sanitaire départemental (RSD) n’est plus possible de cette façon.
L’inspection d’un MISP (article L 795-1 du code de Santé Publique61) dans le département
de l’Hérault avait été possible car secondaire à une plainte. Sa légitimité s’appuyant sur la
loi N° 98-535 du 1er juillet 1998 avec le renforcement de la veille et du contrôle sanitaires
des produits destinés à l’homme.
Qu’en est-il aujourd’hui, en l’absence de plainte et si la modification du RSD est caduque,
de la légitimité d’une inspection de la DDASS ? Les professionnels du piercing et du
tatouage savent que pour le moment, ils ne sont soumis à aucune obligation formelle. Et
lorsqu’ils donnent en exemple que certains professionnels de la santé ne respectent pas
non plus les bonnes pratiques d’hygiène (poupinel pour la stérilisation, absence de gants
stériles pour des actes invasifs…), que peut-on leur répondre ? Faut-il un contrôle de tous
ces professionnels, nous n’en avons pas les moyens, seule la prévention et l’information
peuvent dans le temps modifier les pratiques.
Une autre question interpelle : les actes de piercing et de tatouage doivent-ils être
médicalisés ?62Le recueil des antécédents médicaux, l’analyse des contre-indications, la
connaissance des risques encourus, la maîtrise de l’asepsie, le geste technique
(hémostase), l’anesthésie…sont bien du ressort « des hommes en blancs » ; cependant
cette pratique à visée esthétique ne relève pas du soin, mais plutôt d’un rite social. « Les
studios ne sont pas des blocs opératoires ni les professionnels des chirurgiens ! La
61
I « Les pharmaciens Inspecteurs de Santé Publique, les Médecins Inspecteurs de Santé Publique, les Inspecteurs des
Affaires Sanitaires et Sociales… contrôlent, dans le cadre de leurs compétences respectives, l’application des règles
générales d’hygiène et des lois et règlements relatifs à la prévention des risques sanitaires… »
II « Pour l’exercice de leur mission, ils ont accès, lorsqu’ils sont à usage professionnel, aux locaux, lieux, installations,
véhicules de transport… »
III « Ils peuvent demander communication de tous les documents nécessaires à l’accomplissement de leurs missions, quel
qu’en soit le support… »
62
Meningaud J-P, « Piercing : éducation à la santé ou médicalisation ? ». Presse Med 2000 ; 29 : 1128-30
77
clientèle n’est pas habituée aux pierceurs ou tatoueurs, affublés d’un masque chirurgical
et d’une blouse verte », certains pensent que cela serait dissuasif pour les jeunes gens !
La méfiance de la vaccination contre le virus de l’hépatite B des professionnels, demeure
elle, similaire aux données nationales avec une couverture vaccinale inférieure à 40% et
en dit long « sur la perception de nos sociétés, du concept de balance bénéfice/risque et
sur la gestion de l’incertitude scientifique dans la prise de décision, tant dans leurs
dimensions individuelles que collectives »6364.
La promotion et l’éducation à la santé sont une des prérogatives de la Santé Publique.
Alors qu’en est-il sur le terrain ?
Plusieurs appels d’autres départements et d’autres régions à la DDASS de Savoie,
connue pour son savoir-faire en la matière et la collaboration d’un réseau de soins très
dynamique. On nous demande de diffuser les outils de Revih (le flyer, les chartes…) et
les grilles d’inspection.
Par ailleurs, l’observation dans la région Rhône-Alpes révèle l’évolution suivante : on
comptabilise, sur les huit départements, 4 appels à projets (Drome, Isère, Rhône, Savoie)
en 2005 à la DRASS qui concernent la prévention sanitaire des actes de piercing et de
tatouage. Les thématiques initiales sont les hépatites, le Sida, les conduites à risques.
Les propositions portées par des associations sont : l’information sur les modes de
transmission, l’état des lieux auprès des établissements, évaluer les connaissances et les
pratiques, campagne d’information aux usagers, réduction des risques, protocole de prise
en charge et formation. Les moyens proposés sont : brochures de documentation,
formation des professionnels…. Il parait fort probable que les mêmes actions, voire
diverses initiatives se déroulent dans d’autres régions.
Les pratiques à risque de piercing et de tatouage deviendront probablement
incontournables dans les thématiques de prévention proposées aux porteurs de projet
(associations…) et plus généralement dans la politique de santé publique par le biais de
la sécurité sanitaire.
63
LEVY-BRUHL D, Institut de Veille Sanitaire, « Succès et échecs de la vaccination anti-VHB en France : historique et
questions de recherche »
64
BALINSKA M , INPES, « perceptions de la vaccination anti-VHB en France »
- 78 -
4.5 Propositions pour optimiser les pratiques
Quelques idées pour améliorer la sécurité sanitaire, certaines sont déjà à l’œuvre,
d’autres impliquent le bon vouloir de chacun, le décret en mettra en pratique quelques
unes … peut être également des suggestions utopiques ?
- Améliorer la connaissance et la communication
L’information du public et l’éducation des jeunes (possibilité d’un partenariat avec
l’éducation nationale…), mobiliser d’avantage les médias, adresser des questionnaires…
demander un retour d’information pour l’évaluation (comme l’impact des brochures,
l’impact d’une campagne de prévention…)
L’information, la formation des professionnels (contribution à une charte de bonne
conduite, sensibiliser à l’interrogatoire des antécédents médicaux…) : formation
obligatoire préalable à l’installation, échanges de bonne pratique…
- Améliorer le statut professionnel et mieux encadrer ce nouveau métier au niveau
législatif.
.Le statut des professionnels (en créant un statut personnalisé), l’encadrement de leurs
pratiques, leurs assurances professionnelles (couvrant leurs responsabilités), le cadre
juridique (problème des enfants mineurs et une décharge de responsabilité parentale, le
contrat qui les oblige, problème du secret professionnel…) sont à définir.
. L’obligation de se conformer aux bonnes pratiques en légitimant le contrôle, l’inspection
des établissements organisée par les DDASS en cas de plainte et répression (fermeture
des boutiques) si dangerosité avérée pour le client.
. Une tentative de législation européenne commune des actes et d’harmonisation
concernant les bonnes pratiques, le statut, les produits (encres de tatouage interdites)
pour donner du sens aux décisions prises, celle de la sécurité sanitaire partagée.
- Mieux impliquer les différents acteurs
L’implication des médecins libéraux (information par le Conseil de l’Ordre65) qui doivent
être mieux informés, des paramédicaux, des pharmaciens… mais aussi des hospitaliers
(infectiologues, gastroentérologues, dermatologues, psychiatres…) dans un but de
conseil et d’alerte sanitaire. A noter, pour mémoire, l’émoi (sans suite) des médecins
acupuncteurs qui avait lancé un cri d’alarme par le biais de leur formation médicale
continue (FAFORMEC) en 2000 sur les possibles « répercussions graves » que
65
Le bulletin officiel national du Conseil de l’Ordre des médecins (n°5, mai 2005)
79
pourraient entraîner les opérations de piercing et préconisaient le retrait de tous les
implants mécaniques. «Le piercing est susceptible d’interférer sur les méridiens
concernés et occasionner des troubles… ».
- Améliorer les outils de la sécurité sanitaire
. Il s’agit de responsabiliser les différents fournisseurs et entreprises spécialisées afin
d’améliorer le matériel vendu, améliorer le rapport qualité coût, la pertinence de
l’équipement, la maintenance obligatoire (en informer les pierceurs et les tatoueurs),
optimiser l’approvisionnement (encre à usage unique ou petits conditionnements de 25 à
30 ml).
. La traçabilité des produits est dévolue à l’AFSSAPS, la DRCCRF…qui assurent le
contrôle des étiquettes, de la péremption, de l’origine des produits…
. Un organisme de recueil et de vigilance est à identifier : il recenserait les alertes
sanitaires, les effets secondaires des actes de modification corporelle relatés par les
pierceurs, les tatoueurs et les professionnels de santé (libéraux, hospitaliers,
institutionnels). Comment améliorer la diffusion et la promptitude des alertes
sanitaires (site
commun
sur
Internet)
et
les
échanges
(interaction)
pour
des
établissements non sanitaires, ni médico-sociaux ; est-ce le rôle de l’InVS, de l’AFFSAPS,
de la DGS ?
. Etoffer l’épidémiologie rapportée à ces pratiques à risque (enquête nationale sur les
risques d’hépatites par exemple mais aussi développer les questionnaires auprès du
public, des pierceurs, des tatoueurs, des professionnels de la santé, de l’éducation
nationale..) nous permettrait de mieux appréhender les risques réels et de les relativiser.
- 80 -
CONCLUSION
Comme dit le sociologue, David Le Breton, « de manière artisanale, des millions
d’individus se font les bricoleurs inventifs de leur corps ».
Le tatouage reflète souvent un rituel, un passage, une étape au développement d’une
personne.
Le piercing66, marque d’identité qui s’exhibe malgré ses complications occasionnellement
graves ne semble pas être dissuasif pour ses adeptes, au contraire, le risque pourrait être
attractif pour certains. Il doit donc être accepté, indépendamment du jugement personnel,
comme réalité sociale.
Un grand défi donc pour intégrer, analyser, accepter l’augmentation importante des
pratiques (depuis les années 70), sans distinction de l’appartenance sociale ou culturelle
est posé aujourd’hui pour les anthropologues, les psychologues, les soignants, les
professionnels, les parents, les enseignants et les jeunes sans oublier les maîtres
d’œuvre de la politique de santé publique.
Les données épidémiologiques mondiales sont abondantes et variées, les statistiques
vont toutes cependant dans le sens d’une augmentation des demandes des clients, des
actes pratiqués. En France cependant les études scientifiques s’avèrent peu nombreuses,
le recensement est difficile, on évalue entre 1000 et 2000 professionnels effectuant
plusieurs centaines de milliers d’actes de modifications corporelles par an67 . De multiples
enquêtes seraient souhaitables pour évaluer pleinement le sujet, afin de relativiser la
notion de risque par rapport aux données statistiques et continuer d’investiguer sur les
nombreuses inconnues, faire une étude nationale représentative et de grande envergure.
Au niveau sociologique, il apparaît que toutes les couches socio-économiques
populationnelles sont touchées, les critères d’âges et de sexes ne sont pas opportuns car
ils ne sont plus spécifiques.
Géographiquement s’il semble que les territoires urbains connaissent d’avantage ces
modes de modifications corporelles, on observe en Europe et dans les pays développés
la même recrudescence des pratiques.
Economiquement, de plus en plus des professionnels du piercing et du tatouage
s’installent en ouvrant des studios ; l’augmentation de vente des bijoux, des encres de
tatouage, du matériel à usage unique et de stérilisation entraînent un nouveau marché
66
67
TITEUF de ZEP. Piercing, p 11
LE JOURNAL DU SIDA, DONNARS O, « Pour une réglementation partagée » n°174, mars 2005
- 81 -
pour les fournisseurs, de nouveaux emplois ; sans oublier les revues spécialisées68, les
formations professionnelles payantes…
Quand est-il de l’éthique ? Les jeunes gens se mutilent parfois pour tenter d’exister, les
discriminations lors de la recherche d’un emploi, la question de l’âge pour accéder à ces
pratiques et l’intrusion du corps médical dans un métier qui jusqu’à présent se pratiquait
plus ou moins dans la clandestinité. Ce sont de nouvelles interrogations qui se posent,
des mentalités qui évoluent au fil du temps et de nouveaux défis pour tous les acteurs
concernés.
Le droit, par ses législations encadre et délimite les pratiques ; souvent il doit s’adapter
car il existe un décalage, voire un franc retard aux décrets d’application. La norme et les
bonnes pratiques sont à définir, les expériences dans les autres pays à mutualiser.
La politique de santé publique s’appuie sur tous ces paramètres pour être mise en œuvre
d’où l’exaspération de certains devant tant de latence, de pseudo immobilisme…L’objectif
est d’améliorer la santé de la population et de prévenir les éventuels accidents.
En quoi consiste le rôle du Médecin Inspecteur de Santé Publique ? Ses missions sont de
participer à la conception, l’application et l’évaluation de la politique de santé publique. Il
contribue également à l’organisation du système sanitaire (l’encadrement d’une pratique
exposée à des risques), à la promotion de la santé, par la prévention en relation avec les
professionnels et les associations, et par un rôle d’information.
A la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, la proximité du terrain
lui confère l’authenticité des besoins émergents. Ainsi savoir que les infirmières et les
médecins scolaires sont sollicités pour des renseignements concernant ces pratiques par
les élèves et leurs parents et qu’on leur demande souvent des conseils, pour les soins
secondaires au piercing (infections locales).
Le MISP peut contribuer à responsabiliser la population, les artistes « tatoueurs,
perceurs », les professionnels de santé en instituant un partenariat avec l’éducation
nationale, la médecine du travail, les associations…
Mais aussi, il occupe une place privilégiée de témoin dans l’alerte. Il oeuvre pour le
respect de la sécurité sanitaire voire l’anticipation des problèmes de santé publique à
venir (au nom du principe de précaution) par la prise de conscience des dangers
potentiels. Il intervient dans le contrôle de cette politique, notamment par le biais de son
pouvoir d’inspection et veille dans l’exercice de ses fonctions, au respect du secret
médical et des règles déontologiques.
68
GENERATION PIERCING, TATOUAGE MAGAZINE, TATTOO LIFE…
- 82 -
Pour mieux encadrer les pratiques des professionnels (afin de minimiser les risques), il
reste à l’écoute des doléances, des desiderata et des exigences, tout en restant cohérent
sur la faisabilité. Ainsi faire remonter l’information aux décideurs, d’éviter de demander
l’impossible aux tatoueurs et pierceurs car il existe un risque réel de majoration de
pratiques clandestines. Il faut également favoriser l’harmonisation avec les pratiques des
professionnels de la santé (libéraux)
et d’autres « pratiques à risques » (coiffeurs,
bijoutiers, esthéticiennes) par le biais d’association et de réseau de prévention. Enfin
souhaiter qu’une directive européenne légifère sur les bonnes pratiques et s’applique
(stérilisation, maintenance, gestion des déchets, encres de tatouage...), soit commune sur
tout le territoire et concerne tous les corps de métier dont la santé des gens dépend.
Par ailleurs, l’enseignement, la formation et la recherche en santé publique figurent
éventuellement dans son action. Ainsi la pertinence de cette thématique (sujet de
mémoire) réside dans l’intérêt de divulguer l’expérience savoyarde, d’échanger les
expériences, en partageant ses savoirs, ses outils, les erreurs à éviter… Dans l’étude
menée, j’ai constaté la bonne volonté des professionnels qui ont appris leur métier sur le
tas et qui conscients des risques de leurs actes, contribuent à améliorer leurs pratiques
grâce à un réseau de soins. La Savoie a la chance de bénéficier d’un tissu associatif très
dynamique, avec une cohésion des partenaires et fait office parfois de laboratoire de
santé publique. Le travail conjoint mené par les professionnels « artistes » et les
« professionnels de la santé » est une vraie réussite, même si tout n’est pas encore
parfait, l’action interactive se situe dans la durée, il faut du temps pour écouter, pour
apprendre, pour progresser et pour changer les mentalités !
C’est pourquoi, il m’apparaît intéressant de dresser un état des lieux en 2005 (cinq ans
après ma consoeur, stagiaire de l’Ecole Nationale de Santé Publique) pour se
documenter, survoler l’évolution, les innovations et faire l’inventaire des pratiques et de
leurs conséquences, dans la globalité du sujet. J’ai conscience de la densité du mémoire
(et de sa longueur, peut être excessive par rapport à l’exercice initial demandé !) mais le
sujet méritait bien d’en définir toutes les nuances…
Si la connaissance des risques secondaires aux pratiques de piercing est maintenant
connue, il apparaît que celle liée aux pratiques du tatouage (encres) est relativement
ignorée par le public et les tatoueurs (loi de Santé Publique du 9 août 2004), l’information
s’impose donc !
Une étude sur les professionnels appliquant un maquillage permanent serait également
intéressante afin de mieux connaître leur pratique.
Enfin, un travail de longue haleine de prévention reste à faire pour la population carcérale
et ses pratiques à risque.
Je passe le relais aux futurs médecins inspecteurs de santé publique…
- 83 -
Bibliographie
TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES
•
Textes Français
LOI de Santé Publique du 9 août 2004, qui a modifié le CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
concernant les pratiques de tatouage par les articles L.513-10-1 à L.513-10-4 et L.5437-1
à L.5437-2
LOI n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du
contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme
DECRET n° 99-142 du 4 mars 1999 relatif à l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé
CIRCULAIRE DGS/DIR/DAGPB n° 99-374 du 29 juin 1999 relative à l'articulation des
relations de l'AFSSAPS avec les services déconcentrés
CIRCULAIRE DGS/DIR/DAGPB n° 2000-408 du 17 juillet 2000 relative à l'articulation des
relations de l'AFSSAPS avec les services déconcentrés
CIRCULAIRE N°2005/34 du 11 janvier 2005 relative au conditionnement des déchets
d’activités de soins à risques infectieux et assimilés.
<http:// www. sante.gouv.fr>
AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE France du 15 septembre
2000 concernant les règles de prophylaxie des infections pour la pratique « d’actes
corporels » sans caractère médical avec effraction cutanée (tatouage, piercing,
dermographie, épilation par électrolyse, rasage).
Site éditeur Ministère de la Santé et de la Protection Sociale
- 85 -
PROJET DE DECRET fixant les règles sanitaires à respecter lors de la pratique du
« tatouage avec effraction cutanée » et du perçage et modifiant le code de la santé
publique. Document de travail Version du 16 août 2004
NOTE D’ORIENTATION DAGPB/IGAS n° 99-173 du 18 mars 1999 sur la stratégie et la
méthodologie de renforcement des fonctions d'inspection déconcentrées dans le domaine
sanitaire et social
PLAN NATIONAL HEPATITES VIRALES C ET B. 2002-2005. Actions communes des
risques de transmission des virus des hépatites B et C : 1-8
•
Textes Européens:
COUNCIL OF EUROPE. Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up
(Adopted by the Committee of Ministers on 19 June2003 at the 844th meeting of the
Ministers’Deputies).
DIRECTIVE 2004/96/CE DE LA COMMISSION du 27 septembre 2004 modifiant la
directive 76/769/CEE du Conseil, en ce qui concerne la limitation de la mise sur le marché
et de l’emploi du nickel dans les parures de piercing, en vue d’adapter son annexe I au
progrès technique. Journal Officiel de l’Union Européenne.
EUROPEAN COMMISSION
- Regulatory review on the safety of tattoos, body piercing and of related practices by
PAPAMELETIOU D, ZENIE A, SCHWELA D. 05.05.03
- Risks and Health effects from tattoos, body piercing and related practices
- Technical, scientific and regulatory issues on the safety of tattoos, body piercing and of
related practices
- Workshop on “Technical/scientific and regulatory issues on the safety of tattoos, body
piercing and of related practices” organised by the JRC/PCE/IHCP. Ispra, Italy 6-7 May
2003
- Recommendations for regulatory action in the EU on the safety of tattoos, body piercing
and of related practices on the EU, on behalf of the Directorate General Health and
Consumer Protection (DG SANCO). Ispra, 19 December 2003.
AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE relatif aux recommandations à faire aux
tatoueurs et pierceurs en matière d’hygiène de leur instrumentation des maladies
- 86 -
infectieuses et surtout virales. Site Editeur Ministère des affaires sociales, de la Santé
Publique et de l’Environnement, Conseil Supérieur d’Hygiène Belge.
COMMUNAUTE AUTONOME DE MADRID/ PROJET DE DECRET ROYAL réglementant
les pratiques de tatouage, micropigmentation, perçage corporel ou d’autres pratiques de
décoration corporelle semblables, et exigences requises pour les établissements exerçant
ces activités.
PROJET DES PAYS-BAS : Concept du 25 Mars 2003 : décret sur les colorants pour les
tatouages établi dans le cadre de la Loi sur les denrées alimentaires.
ARTICLES (DE PERIODIQUES)
BALINSKA M, INPES, « perceptions de la vaccination anti-VHB en France »N°25 de
l’ANRS, juin 2005
DONNARS O, « Pour une réglementation partagée » le journal du SIDA n°174, mars
2005 < http://www.arcat-sante.org>
EMMANUELLI J. « Usagers de drogues, sexualité, transmission du virus HIV, hépatites B
et C et réduction des risques en prison à travers le monde ».
<http://www.invs.sante;fr/publications/drogue.>
FISMAN DN. « Infectious complications of body piercing ». Clin Infect Dis 1999 ; 28 :1340
GRASSET D, BORDERES C, ESCUDIE L… « Le piercing des oreilles responsable d’une
contamination parle virus de l’hépatite C ». Gastroentérologie Clinique et Biologique,
2004, 28 : 507-508
KEENE W.E & Cie « Outbreak of pseudomoas aeruginosa, Infections caused by
commercial piercing of upper ear cartilage » JAMA, February 25 2004; vol: 291 n°8, p 981
LEVY-BRUHL D, Institut de Veille Sanitaire, « Succès et échecs de la vaccination antiVHB en France : historique et questions de recherche » N°25 de l’ANRS, juin 2005
MENINGAUD J-P …, « Piercing : éducation à la santé ou médicalisation ? ». Presse Med
2000 ; 29 : 1128-30
- 87 -
OUZAN Denis. Piercing et Hépatite C : « Phénomène de mode ou problème de Santé
publique ? » Gastroentérologie Clinique et Biologique 2004 ; 28 :455-457
STIRN AGLAJA.
- Piercing : « perspectives psychosociales d’un phénomène de
société ». Paediatrica, Vol.14 N°4 2003
- Body piercing : « Medical consequences and psychological
motivations ». The Lancet, Vol. 361, 05/04/03.
REVUES
DREES, Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques, « Etudes
et Résultats » N°368, janvier 2005
IMPACT MEDECIN HEBDO . Dr CATONI, dermatologue à Paris N°489 avril 2000
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN
.DURAND DE BOUSINGEN « Premières recommandations européennes sur les
tatouages » n°7377 08/09/03
.DELAHAYE Christian. « Un décès qui accélère l’histoire sanitaire » n° 18/03/04
« La Savoie pionnière » n°
.DDB, LE COZ
06/04/04
« Les tatoueurs en attente de statut » « Des risques qu’on peut
maîtriser »
n° 7620 27/10/04
.HERIDA M « Le retour du primitivisme. Le tatouage et les piercings, entre tradition et
modernisme », 18/03/04
.MARTINEAU C, « les pratiques des adolescents : Ceci est mon corps » 29/03/04
.QUEQUET Catherine, allergologue. « Une source de dermite de contact : Le tatouage
temporaire prétendument au henné » n°7674 26/01/05
LE GENERALISTE
« l’encre dans la peau », interview par le Dr NGUYEN Sy du Dr LAFFITTE
GENERATION PIERCING 01-02/2005 ; 24. par le Dr NGUYEN Sy
« Touche pas à ma santé » : interview de BEROUD B, président de Body Piercing
International
« L’Hépatite C, qu’est-ce que C ? »
« Touche pas ma santé » : interview du Dr GUIARD SCHMID
- 88 -
60 MILLIONS DE CONSOMMATEURS : « Le piercing sans risque”. RODRIGUES N
n°376, octobre 2003 p28
TATOUAGE MAGAZINE 03-04/2005 COURRIER , COMMUNIQUES : Une plaquette pour
les pros, communiqués AFSSAPS, Syndicat National des Artistes Tatoueurs, p 86.
TATTOO LIFE 03-04/2005. 32 ; L’âme du tatouage, p 115.
THESES ET MEMOIRES
MEMOIRE DE MEDECIN INSPECTEUR DE SANTE PUBLIQUE, ENSP Rennes
LUMINET Béatrice. Sécurité sanitaire, tatouages et piercing. 26-27 avril 2000.
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE, DIPLOME D’ETAT
VILLARD Anne. Risques infectieux et possibilités de prévention dans le tatouage et le
piercing : l’exemple de la Savoie. 16 juin 2004. Faculté de Médecine de Grenoble.
OUVRAGES, LIVRES
MALLARET M.R, PAUZIN N., LECOZ A. Guide d’hygiène et soins ambulatoires, C-Clin
Sud Est, Editions Frison-Roche.
LE BRETON DAVID. Signes d’identité. Tatouages, piercings et autres marques
corporelles ; Editions Métailié ; 2002.
TABUTEAU DIDIER. La sécurité sanitaire ; Editions berger-levrault, 2ème édition, mai
2002.
TITEUF de ZEP. Piercing, p 11
GUIDES
GUIARD-SCHMID JB. Guide des bonnes pratiques du piercing. Groupe français d’étude
et de recherche sur le piercing. <http://www.itcpiercing.com/guide/index.htm>
DEPLIANT D’INFORMATION à l’attention des bijoutiers et esthéticiennes édité par la
DGS et le CFES (2001).
- 89 -
PRATIQUES
DE
PREVENTION
DES
INFECTIONS
DANS
LES
SERVICES
PERSONNELS: tatouage, perçage des oreilles, perçage corporel et électrolyse
Site Editeur Santé Canada, juillet 1999, volume 25S3
Tatoueurs- perceurs, protégez vos clients et protégez-vous contre le VIH et les hépatites
B et C
Site éditeur Ministère de la santé et des services sociaux (québécois) 2003
Tatouage et perçage. Site éditeur Santé Canada 2004
SITES INTERNET : SOURCES
SNAT : Le syndicat national des artistes tatoueurs <http://www.s-n-a-t.org>
APERF : association des pierceurs de France :< http://www.aperf.com>
APP : association of professionals pierceurs : <http://www.safepiercing.org>
Gevy Piercing : <http://www.gevy.fr/formation/>
Tatouagedoc.net : <http://tatouagedoc.net/hygiene6.htm>
Tatouages : ABE soulève le derme ! <http://www.tsr.ch/sr/index.html>
Recherche Européenne< http://www.jrc.cec.eu.int/ >
<http://europa.eu.int/consumers/cons_safe/news/eis_tattoo>
Site Internet espagnol: Association culturelle nationale des maîtres Tatoueurs et Pierceurs
<http://www.studiogaby.com>
Sites du Canada :
Tailleux S « le tatouage et le piercing »
<http://www.webquebec.com>
<http://www.msss.gouv.qc.ca>
<http://www.hc-sc.ca>
Sites du ministère
<http://www.sante.gouv.fr>
<http://www.depistagehepatites.com>
<http://www.depistagesida.com>
Site d’hygiène :
<http://www.hygienosia.com >
- 90 -
Liste des annexes
1. Carte de la Savoie (page II)
2. Signalement, Alerte de l’AFSSAPS concernant « Starbrite Colors Black Magic » (page
III)
3. Liste négative des encres de tatouage et de leurs composants par le Conseil de
l’Europe (pages IV, V, VI, VII)
4. FLYER de prévention et d’information distribué en Savoie: « se faire piercer, oui ; se
faire tatouer,oui ; se faire la peau : non ! » (pages VIII, IX)
5. Charte des bonnes pratiques de piercing, élaborée par Revih 73 (page X)
6. Charte des bonnes pratiques de tatouage, élaborée par Revih 73 (page XI)
7. Questionnaire, support des interviews des professionnels (pierceurs, tatoueurs)
réalisés d’avril à juin 2005-06-08 (pages XII, XIII, XIV)
8. Label de qualité de Revih aux professionnels qui se conforment à la Charte (page XV)
-I-
Elisabeth LAFONT- Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique- 2005-
- III -
-V-
- VII -
- IX -
CHARTE DEPARTEMENTALE
DES REGLES DE BONNE PRATIQUE DU TATOUAGE
- SAVOIE Article 1
Le client doit être âgé de 18 ans minimum. Le tatouage est interdit aux mineurs.
Article 2
Les précautions d’hygiène de base dans les locaux sont respectées : le studio est un milieu où manger, fumer, ou être
accompagné d’un animal, est interdit. Le tatoueur se réserve le droit de ne pas honorer de prestation à des personnes dont le
comportement physique (drogue, alcool…) et psychologique ne le permet pas.
Article 3
Le studio est un lieu professionnel respectant l’art.117 du règlement sanitaire départemental et comportant :
une salle d’accueil,
une ou plusieurs salle(s) de travail,
un local de stérilisation,
un point d’eau
qui sont entretenus régulièrement avec des produits dont l’efficacité est reconnue et validée (cf. liste des détergents
désinfectants validés par la Société Française d’Hygiène Hospitalière) pour chaque surface : sols, plans de travail, bancs
d’examens, ainsi que toute autre surface qui peuvent être, en plus, recouvertes de protections à usage unique. Des instructions
(documents écrits) décrivent les modalités d’entretien des locaux.
Article 4
Le matériel à usage unique, dès lors qu’il existe, est privilégié et utilisé : aiguilles, capsules, gants, champs, rasoirs,
compresses…ainsi que tout ce qui peut être en contact avec la peau.
Article 5
Le matériel qui ne peut être à usage unique est décontaminé et stérilisé suivant un processus établi : décontamination,
lavage manuel ou automatique, rinçage, séchage, conditionnement dans les gaines ou emballages munis de témoins de
stérilisation par autoclave. Des documents écrits précisent les modalités de préparation des dispositifs médicaux stériles. Les
stérilisateurs sont conformes aux normes en vigueur et doivent faire l’objet d’un contrat de maintenance.
L’autoclave de classe B disposant d’une imprimante est fortement recommandé ; les cycles adaptés seront utilisés. Le test
BOWIE et DICK est effectué régulièrement pour s’assurer de l’efficacité de l’autoclave.
Article 6
Avant l’acte, le professionnel s’engage à informer le client sur la nature de l’acte et ses risques éventuels. Le client s’engage
en retour à informer le professionnel de tout problème de santé (allergies…) ou traitement (aspirine, anticoagulants…)
susceptibles de contre-indiquer ou de reporter l’acte. L’acte s’effectue avec le consentement libre et éclairé du client qui
autorise le professionnel à réaliser l’acte en signant un « contrat-client ».
Article 7
La tenue vestimentaire du professionnel et son hygiène corporelle sont adaptées à l’activité. Il se nettoie systématiquement
les mains et ongles par savonnage et mouillage entre chaque acte et chaque client avec des produits efficaces et adaptés à
l’antisepsie des mains et le séchage s’effectue avec du papier absorbant jetable.
Article 8
Pour réaliser l’acte, le professionnel porte des gants de soins à usage unique. Seuls sont utilisés des rasoirs à usage unique.
Article 9
L’acte terminé, le professionnel indique au client les soins à pratiquer pour favoriser une évolution normale des conséquences
de l’acte. Le professionnel s’engage à remettre au client un document d’information qui lui précise ces recommandations.
Une visite de contrôle peut être proposée. En cas de problème, une orientation médicale est nécessaire.
Article 10
Gestion des déchets infectieux : Les déchets à risques piquant-coupant-tranchant suivent une filière d’élimination spécifique
et ne sont en aucun cas mélangés aux ordures ménagères. Ils sont stockés dans des récipients adaptés et évacués régulièrement
par une entreprise spécialisée, en s’assurant du respect des prescriptions réglementaires en vigueur. Une convention est établie
avec cette entreprise qui délivre au producteur des bons de prise en charge à chaque collecte ( Décret n°97-1048 du 06/11/97Arrêtés du 07/09/99).
Article 11
Les colorants utilisés ne doivent pas porter atteinte à la santé et doivent être conformes aux dispositions réglementaires les
concernant.
Article 12
En adhérant à cette charte, je m’engage à respecter chacune de ces clauses, accepte désormais de suivre des formations
(règles d’hygiène, réduction des risques,…) et de me soumettre à des visites de contrôle du respect des termes de cette
charte, réalisées par les professionnels habilités.
Nom :
A
le
Prénom :
/
/
Signature :
- XI -
Questionnaire
Identité. Adresse de l’établissement
Age
Sexe
Profession. Depuis quand exercez-vous ?
Expérience antérieures :
Formation artistique ?
Depuis quand avez-vous le commerce ?
Comment est née votre vocation ?
Etes-vous vous même :
tatoué(e)
oui
non
oui
non
percé(e)
Les 2
Quel statut professionnel avez-vous ?
Quel statut aimeriez-vous avoir ?
commercial
Pourquoi ?
artiste
profession libérale
Souhaiteriez-vous un cadre législatif plus précis ? O
Souhaiteriez-vous adhérer à une fédération ? O
à un syndicat ?
O
N
N
N
Pour vous, est-ce important d’être labellisé ? O
N
Etes-vous signataire de la charte élaborée par Revih en Savoie ? O
N
Pourquoi ?
Comment vous êtes-vous formés ?
pratique sur le tas
stage théorique
stage pratique
Quels sont vos moyens de formation et de formation continue ?
Internet
revue
par d’autres professionnels
autres
Etes-vous demandeur de formation supplémentaire ? O
Par qui :
N
soignants
autres professionnels (pierceurs, tatoueurs)
Les formations de Revih ont-elles modifiées votre pratique ? 0
N
En quoi ?
Quel type d’information préférez-vous ?
conférence
réunion plus restreinte
démonstration pratique (apprentissage des gestes)
démonstration dans la boutique
Quel type d’information, aimez-vous le moins ?
Considérez-vous que vous respectez les règles d’hygiène minimales dans votre pratique ?
Avez-vous tenu compte du rapport d’inspection de votre établissement et optimisé vos conditions de
travail ?
Souscrivez-vous un contrat de maintenance pour la gestion des déchets ? O
N
Quels sont les fournisseurs de matériel et de produit ?
Seriez-vous prêt(e) à mieux vous équiper pour une meilleure hygiène ? O
Utilisez-vous du matériel stérile :
gants
Quitte à augmenter le coût de vos charges ? O
Augmenteriez-vous alors vos tarifs ? O
champs
N
compresses
autres
N
N
Comment se fait votre publicité auprès du public ?
Faîtes-vous signer à vos clients un contrat préalable ?
Leur faites-vous visiter les locaux ? O
O
N
N
Comment en moyenne se répartit votre clientèle en % ?
Pour le piercing : -âge :
- sexe : H
F
- catégorie socioprofessionnelle :
Pour le tatouage : -âge :
- sexe : H
F
- catégorie socioprofessionnelle :
Quelle est la principale préoccupation des clients ?:
Le prix
La douleur
L’esthétisme
L’hygiène
Les effets secondaires
Autres
Quelle est la moindre ?
Quelle est la proportion entre les « vrais tatoués » (plusieurs tatouages) et les tatoueurs
occasionnels ?
Idem pour les « piercés » ?
Evaluez le temps d’explication lors du 1er entretien :
Evaluez le temps moyen d’un acte :
Combien d’actes pratiquez-vous par jour ?
Quelles sont les localisations des actes en % ?
Pour le piercing :
Pour le tatouage :
Pratiquez-vous des « actes génitaux » ?
Si non, pourquoi ?
Combien d’actes génitaux en moyenne par mois ?
Donnez-vous des brochures d’information aux clients ?
O
N
Laissez-vous un temps de réflexion aux intéressés avant l’acte ? O
N
- XIII -
Dans votre pratique, à combien estimez-vous le danger potentiel des actes (en pourcentage)
pour le client :
pour vous :
Demandez-vous au client ses contre-indications à l’acte ?
Lui demandez-vous les sérologies (Hep, HIV) ?
S’il est vacciné contre l’Hep B ?
Comment réagit-il alors ?
Argue-t’il du secret médical ?
Vous-même : êtes-vous vacciné(e) ?
Hep B
Tétanos
Faites–vous une surveillance sérologique ?
Avez-vous eu le retour d’effets secondaires ou d’effets indésirables ?
Conseillez-vous d’aller consulter un médecin si problème ?
Etes-vous en relation avec des professionnels de la santé ?
Avez-vous des notions de secourisme en cas de malaise par exemple ? O
N
Avez-vous une formation des 1ers secours ?
Envisagez-vous d’en faire une ? O
N’en voyez-vous pas l’utilité ? O
N
N
Comment se fait le retour d’information de votre pratique ?
par téléphone
par convocation 7 à 10j plus tard
Comment percevez-vous l’intrusion du corps médical dans vos pratiques ?
favorable
défavorable
Pourquoi ?
Cela vous sécurise-t’il d’avoir un référent médical ?
Refusez-vous certains clients ?
prise d’alcool abusive
O
N
Pourquoi ?
de drogue
mauvaise hygiène
comportement bizarre
Accepteriez-vous d’œuvrer sur un patient, préalablement anesthésié par une crème
ou un patch local ?
O
N
Est-ce que philosophiquement, pour vous, la douleur fait partie intrinsèque de l’acte ?
O
N
Pourquoi ?
- XV -
Erratum
• Concernant la notion d’odds ratio (OR) utilisés pour les calculs statistiques :
C’est une mesure d’association statistique entre une exposition ou un facteur de
risque et la maladie.
Il s’agit du rapport de la quantité R/1-R calculée chez les exposés à sa valeur
chez les non exposés. La quantité R/1-R est appelée Odds Ratio.
Rapport des côtes : A*D
B*C
A (malade exposé)* D (non malade, non exposé)
B(non malade exposé)*D (non malade non exposé)
- Page 33 : source : Villard Anne (16/06/04) : Thèse de médecine
- Page 35 : synthèse InVS en mai 2005
- Page 47 : extrapolation fausse concernant les 20à 30% d’hépatites B, les 3 à
10% d’hépatites C, les 3/1000 d’HIV sur le nombre d’actes pratiqués en Savoie
en 2004 (1600+350), les statistiques devant s’appliquer sur le nombre de cas
réels de maladies déclarées !
PS : dans mes données, je n’avais pas l’intervalle de confiance.
• Concernant le tableau d’évaluation (pages 67.68) :
A la place de « Normes », comprendre « les objectifs à atteindre »
A la place de « Indicateurs », noter indicateurs déclaratifs de la population
enquêtée.
LAFONT
Élisabeth
Août 2005
MÉDECIN INSPECTEUR DE SANTE PUBLIQUE
Promotion 2004-2005
SÉCURITÉ SANITAIRE ET PRATIQUES DE PIERCING
ET DE TATOUAGE
A propos d’une expérience en Savoie
Résumé : Devant l’augmentation croissante des pratiques de modification corporelle, et
de l’engouement de la population pour cet esthétisme, j’ai essayé, en tant que Médecin
Inspecteur de Santé Publique stagiaire dans une DDASS de m’intéresser globalement aux
problématiques qu’impliquaient ces actes :
•
Tenter de comprendre la signification symbolique personnelle et sociale en voulant
changer l’image du corps et sa représentation.
• Inventorier tous les risques qu’impliquaient ces actes invasifs, d’effraction cutanée et
anticiper les pathologies à venir.
• Recenser les données statistiques et les études sur ce sujet en France, en Europe et
dans le monde.
• Répertorier la législation qui s’y rattache et connaître le statut et la formation de ceux
qui professent.
L’exemple de la Savoie qui depuis plus de cinq ans travaille à la réduction des risques par
l’intermédiaire d’un réseau de soins Revih 73, est intéressant à divulguer car le milieu
médical a investi ces techniques en rencontrant les pierceurs et les tatoueurs. Chacun tente
d’œuvrer pour définir les bonnes pratiques d’hygiène permettant une sécurité sanitaire
optimum pour le client, en partageant ses savoirs de manière réciproque.
Les professionnels rencontrés (16 dans les 13 studios recensés) participent volontairement
aux démarches de formation, s’équipent de manière plus conforme aux normes, sont
conscients des risques potentiels de leurs pratiques et souhaitent une législation adaptée et
dans les limites de la faisabilité : difficultés économiques (par exemple du coût du matériel à
usage unique)… Intermédiaire entre les décideurs et les acteurs de terrain, mes
préconisations sont que l’Etat doit participer à la politique de santé publique en assurant une
veille sanitaire (alerte, traçabilité, enquête épidémiologique…) et s’enquérir de
l’uniformisation des bonnes pratiques, grâce à un socle juridique commun, à travers la
communauté européenne.
Ces suggestions sont en voie de réalisation…
Mots clés : Piercing, Tatouage, Sécurité Sanitaire, Loi de Santé Publique,
Expérience en Savoie à l’initiative d’un réseau de soins Revih 73 , Inspection des
studios, Tentative d’évaluation des pratiques sur le département, Chartes
départementales des bonnes pratiques du tatouage et du piercing, Recensement des
pratiques en Europe et ailleurs.
L'École Nationale de la Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.
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SÉCURITÉ SANITAIRE ET PRATIQUES DE PIERCING ET DE

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