Séjour 2 jours/ 1 nuit pour les 12/14 ans Disneyland Paris Du 20 au

Comité d’Établissement
STMicroelectronics
148€
Tout compris
Comité d’Établissement
STMicroelectronics
FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION
FICHE SANITAIRE
Séjour 2 jours/ 1 nuit pour les 12/14 ans
Disneyland Paris
Du 20 au 21 octobre 2016
(Vacances de la Toussaint)
N° Assuré :
Nom / Prénom :
Personne à joindre en cas d’urgence :
N° de téléphone :
Nom/Prénom de (s) enfant (s) :
Date de naissance :
Nom/Prénom du salarié :
Equipe :
Recommandations particulières (médicales ou autres) :
Sexe :
F
G
F
G
F
G
Désidérata de (s) enfant (s) : (être avec un autre enfant…)
Tel ST :
AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L’IMAGE
Adresse mail (si autre que ST) :
ATTENTION : PRÉ-INSCRIPTION
du 18 avril au 1ier mai 2016
 Lundi / Mercredi / vendredi
de 13h15 à 14h00
Tarif C.E. / enfant
Prix réel : 248€
Paiement en 4 fois
(Juillet à octobre 2016)
148€
37€ X 2
Je soussigné (e) :
Dans le cadre de nos sorties auxquels votre enfant pourrait participer, il pourrait être pris en photo ou
être présent sur un support vidéo.
Selon la législation en vigueur, vous avez la possibilité d’accorder ou de ne pas accorder votre
autorisation pour le droit à l’image.
Nous vous demandons d’indiquer votre choix en cochant une case ci-dessous (l’absence de case cochée
vaut pour acceptation).
En donnant votre accord, les médias couvrant un événement, auront la possibilité de diffuser les images
où sera présent votre enfant, cette autorisation vaut aussi pour le site internet et intranet du Comité
d’Établissement de STMicroelectronics.
Madame, Monsieur :
Autorise mon (mes) enfant (s) :
Responsable de (s) l’enfant (s) :
à participer à la sortie organisée par le C.E. STMICROELECTRONICS et autorise les
accompagnateurs à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence. Je m’engage à
rembourser au C.E. les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et frais annexes, dont
l’avance aurait été faite.
La diffusion de l’image de notre (nos) enfant (s).
► J’autorise mon (mes) enfant (s) à fumer (pour les + de 16 ans)
Le :
oui
non
Autorisons :
Ce choix vaut engagement de votre part.
Refusons :
Signature du responsable légal :
Signature :
Fait le :
À:
Corinne NUEZ (6910) Marie-Annick PORTA (5161) Cédric BAGNIS (6035)
Christine JOLY (6018) Eric FRANCOIS (4690) Daniel MARTIN (6779)
148€
Tout compris
Du 20 au 21 octobre 2016
(Vacances de la Toussaint)
ATTENTION : PRÉ-INSCRIPTION
du 18 avril au 1ier mai 2016
 Lundi / Mercredi / vendredi
de 13h15 à 14h00
Tarif C.E. / enfant
Prix réel : 248€
Paiement en 4 fois
(Juillet à octobre 2016)
148€
37€ X 2
Transport en TGV OUIGO à partir d’Aix en Provence
Hébergement 1 nuit à l’hôtel Selected Disney Kyriad
1 bagage de dimension 55x25x35 par personne
Petit-déjeuner à l’hôtel sous forme de buffet
Déjeuners + dîner sur les parcs Disney (Coupons Menu 3)
1 Panier repas à retirer le dernier jour à l’hôtel avant de prendre le
train
1 billet 2 jours/2 parcs avec accès illimités aux 2 parcs Disney
Corinne NUEZ (6910) Marie-Annick PORTA (5161) Cédric BAGNIS (6035)
Christine JOLY (6018) Eric FRANCOIS (4690) Daniel MARTIN (6779)
148€
Tout compris
Du 20 au 21 octobre 2016
(Vacances de la Toussaint)
ATTENTION : PRÉ-INSCRIPTION
du 18 avril au 1ier mai 2016
 Lundi / Mercredi / vendredi
de 13h15 à 14h00
Tarif C.E. / enfant
Prix réel : 248€
Paiement en 4 fois
(Juillet à octobre 2016)
148€
37€ X 2
Transport en TGV OUIGO à partir d’Aix en Provence
Hébergement 1 nuit à l’hôtel Selected Disney Kyriad
1 bagage de dimension 55x25x35 par personne
Petit-déjeuner à l’hôtel sous forme de buffet
Déjeuners + dîner sur les parcs Disney (Coupons Menu 3)
1 Panier repas à retirer le dernier jour à l’hôtel avant de prendre le
train
1 billet 2 jours/2 parcs avec accès illimités aux 2 parcs Disney
Corinne NUEZ (6910) Marie-Annick PORTA (5161) Cédric BAGNIS (6035)
Christine JOLY (6018) Eric FRANCOIS (4690) Daniel MARTIN (6779)