Erreurs médicamenteuses - Agences Régionales de Santé
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Erreurs médicamenteuses - Agences Régionales de Santé
Erreurs médicamenteuses: une base de données pour l’amélioration des 2007-2012 Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins Contexte • Entre 2007 et 2012, 2 428 déclarations ont été transmises à l’OMEDIT Poitou-Charentes. • Ces erreurs ont été déclarées par les établissements hospitaliers de la région Poitou-Charentes, sur la base du volontariat, grâce à la «Fiche régionale de signalement de risque d’erreur médicamenteuse » puis analysées par l’OMEDIT. • Données anonymisées (patients et établissements) classées en fonction du type d’erreur, des causes, de l’étape du circuit du médicament, des conséquences pour le patient etc… 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 2 Travail réalisé sur la base 2007-2012 • 1ère étape : homogénéisation de la base Objectifs : Uniformiser les données de la base afin d’effectuer une exploitation fiable des données. • 2ème étape : exploitation des données Objectifs : Cibler les étapes du circuit où ont lieu les erreurs médicamenteuses. Pointer les types d’erreurs les plus fréquents. Identifier les classes les plus touchées. Cibler les médicaments nécessitant une attention particulière. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 3 Approche des erreurs par classe médicamenteuse: quels enseignements pour la pratique ? • Identifier les classes/médicaments nécessitant une vigilance accrue. • Les 2 428 déclarations ont été regroupées en 33 familles thérapeutiques pour permettre l’analyse. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 4 0 50 Antiparasitaire 150 200 250 300 41 Anesthésie/Gaz médicaux Antidote 100 5 6 9 Antiviraux 35 23 121 341 7 10 Endocrinologie/Troubles métaboliques 41 Gastro-entérologie 8 Hématologie 133 182 110 47 267 Neurologie/Psychiatrie 8 7 Pneumologie Préparation magistrale Radiothérapie Sevrage tabagique Urologie 68 25 8 4 1 1 14 171 69 52 Inconnu Ophtalmologie 400 354 Cardiologie Dispositifs Médicaux 350 69 48 143 5 Classes thérapeutiques les plus concernées par les déclarations Classe Infectiologie Cardiologie Neurologie/Psychiatrie Hématologie dont MDS et EPO Douleur/Inflammation Stupéfiants Endocrinologie/Troubles métaboliques Cancérologie Nombre d’erreurs Pourcentage 354 14,58 % 341 14,04 % 267 11,00 % 182 7,50 % 171 7,04 % 143 5,89 % 133 5,48 % 121 4,98 % 6 Les anti-infectieux 354 déclarations 14.58% des déclarations totales Répartition des erreurs médicamenteuses par classes d'antibiotiques 0 10 20 30 70 80 90 9 Carbapénèmes 73 Céphalosporines 81 Fluoroquinolones 24 Glycopeptides 7 Lincosanides 5 Lipopeptides 15 Macrolides 1 8 7 Nitro-imidazolés Non précisé 3 Oxazolidinones 79 Pénicillines 9 Plusieurs classes ATB Sulfamides 60 6 Antibiotiques phosphoniques Streptogramines 50 20 Aminosides Nitrofuranes 40 1 6 7 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit des antibiotiques Stockage/ Rangement 3% Administration; 18% Commandes 4% Prescription 60% Défaut Qualité Délivrance 13% Préparation 1% Livraison Informatique 1% 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 8 Les anti-infectieux Erreurs les plus fréquentes : Erreur de dose/de posologie administrée ou prescrite : Multiples (double dose; 3gr 3x/j au lieu 1gr 3x/j ); doses aberrantes (ex: 20g Augmentin;); réitère l’administration lors du transfert dans un autre service etc….. Déclarations très diverses. Erreur de médicament lors de la délivrance ou la prescription car ressemblance des noms: Sonorité Confusions des « CEF »: (Céfotaxime/Ceftriaxone/Céfazoline/Cefixime…) Attention aux dénominations des associations: Amoxicilline-Acide Clavulanique et Amoxicilline Piperacilline-Tazobactam et Piperacilline Doses non adaptées à la fonction rénale: (Fluoroquinolones, Aminosides..). 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 9 Les anti-infectieux Erreurs les plus fréquentes : Redondance de prescription: plusieurs FQ et Céphalosporines prescrites au même patient Autre exemples d’erreurs: Prescription de Monuril en monothérapie chez une femme avec un E.coli multiresistant urinaire. Prescription de Vancomycine alors que l’antibiogramme montre que le germe est sensible à l’Amoxicilline. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 10 Cardiologie 341 déclarations 14.04% des déclarations totales Répartition des erreurs par familles de médicaments en cardiologie 0 Activateur canaux K Alphabloquant Antiangoreux Antiarythmique Antihypertenseur central Anti-ischémique ARAII Bbloquant Correcteur des bradycardies Correcteur des hypotensions Dérivés Nitrés Digitaliques Diurétique Hypokaliémiants Hypolipémiant IEC Inh Calcique Inh Rénine Mélange classes cardiologie Multiples classes (cardiologie et autres) Non précisé Potassium Statine Tonicardique Veinotonique 10 1 20 30 40 50 60 70 6 3 19 1 12 4 3 3 1 21 13 41 5 24 1 2 2 30 65 13 10 11 32 18 11 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit de cardiologie Retranscription Stockage 2% /Rangement 5% Prescription 50% Administration 20% Commandes 2% Délivrance 17% Informatique; 1% Prélèvement0% 12 Préparation 3% Cardiologie Erreurs les plus fréquentes : • Posologie d’amiodarone: 6/j au lieu 6j; prescription le week-end sans pause thérapeutique. • Erreurs de délivrance/administration car sonorité du nom est similaire: Néostigmine/ Néosynéphrine ; Isorythm/ Isoptine • Confusions entre d’Adrénaline et Atropine ainsi que dans leurs différents dosages respectifs. • Aucune classe ne s’exprime plus qu’une autre, mais la multiplicité des spécialités/formes/dosages ainsi que la présence simultanée de génériques et princeps entrainent des confusions: Tahor 20mg et 40mg; Preterax/Bipreterax ; Administration du princeps et 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins du générique. 13 Cardiologie Exemple d’erreurs: • Non prescription d'un bêta-bloquant chez un patient en post IDM. Signalement et ajout du Bisoprolol à la prescription. • Prescription de Detensiel en plus du traitement habituel de Temerit. Administration de deux bêtabloquants sur 3 jours. • Patiente surdosée en Zyloric et en Flecaine en raison d'une insuffisance rénale sévère (20ml/min) avec risque accru d'effets indésirables. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 14 Neurologie/Psychiatrie 267 déclarations 11% des déclarations totales Répartition des erreurs par familles médicamenteuses en Neurologie/psychiatrie 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 43 Anticonvulsivants 25 Antidépresseurs 2 Antimigraineux Antimyastenique 1 23 Antiparkinsoniens Antispastiques 1 36 Anxiolytiques Autre médicament du système nerveux 1 42 Hypnotiques 7 Médicaments de la maladie d'Alzheimer 17 Multiples neurologie et autres classe 20 Multiples Neurologie/Psychiatrie 42 Neuroleptiques Non précisé 1 3 Normothymique Psychostimulant Toxine botulique 1 2 15 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit Neurologie/Psychiatrie Retranscription 3% Stockage/ Rangement 8% Administration 31% Prescription 30% Commandes 2% Préparation 2% Organisation du service 0% Délivrance 17% Informatique 3% Etiquetage 4% 16 Neurologie/Psychiatrie Erreurs les plus fréquentes : Très peu de redondance dans les erreurs, toutes sont différentes, aucune classe thérapeutique ne se distingue par un type d’erreur spécifique. • Erreurs de doses diverses: administration de 37,5mg au lieu LP 75mg Venlafaxine. • Erreurs de délivrance/Administration: Dépakote/Dépakine Chrono/Depamide. • Erreurs de dosage: midazolam 5mg/5mL et 50 mg/10 mL. • Erreur de médicament lors de la délivrance ou la prescription car ressemblance des noms (Sonorité): Néostigmine/Néosynéphrine; Lamotrigine/Laroxyl etc… • Redondance de prescription d’hypnotiques: Zopiclone et Zolpidem 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 17 Neurologie/Psychiatrie Exemple d’erreurs: • Prescription de Seroplex et Sotalol : Contre indication : allongement de l'intervalle QT • Association contre indiqué Seropram et Amiodarone : risque de torsade de pointe. • Prescription de Gabapentine 300mg x 2/jour alors que clairance est de 7mL/min (posologie doit être comprise entre 150 et 300mg/jour si clairance<15ml/min) • Prescription d‘Haldol 5mg/1L tous les 15 jours à la place d‘Haldol Decanoas à action prolongée : risque de sous dosage 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 18 Hématologie/MDS/EPO 270 déclarations (182 hématologie, 41 EPO, 47 MDS) 11.12% des déclarations totales 0 10 20 30 40 50 60 Albumine 13 Anti Xa Antiaggrégants plaquettaires Antianémique Antifibrinolytique Antithrombine III 1 2 1 16 19 20 6 Colle biologique 41 EPO Facteur VIII Facteur Willebrand Fer Fibrinogène 2 1 1 1 76 Héparines Immunoglobulines Inhibiteur de la C1 éstérase 1 3 4 Inhibiteur de la thrombine 20 Multiples Non précisé Nouveaux anticoagulants oraux 2 2 PPSB Sang Thrombolytique Vitamine K 1 80 21 AVK Chélateur du fer 70 3 3 10 19 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit Hématologie Défaut qualité Commandes 1% Chaîne du froid 4% 0% Délivrance 15% Livraison Informatique Organisation 1% 0% du service 1% Préparation 2% Administration 28% Prescription 44% Stockage/ Rangement 3% Retranscription 1% 20 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit MDS 3 6% Administration 38% 13% 4% Administration Chaîne du froid Commandes Délivrance Livraison 4 9% prescription 13% Délivrance 15% Préparation Prescription Stockage/Rangement 1 2% Etapes de survenue des erreurs dans le circuit EPO Prescription Administration 20% 5% 37% Administration Chaîne du froid Commande 2% 7% Délivrance Livraison Prescription 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins Délivrance 29% 21 Hématologie/MDS/EPO Erreurs les plus fréquentes : • Confusion dans les unités: Kaskadil confusion par l'IDE entre la dose en mL et la dose en UI : injection de 3 flacons au lieu de 1. • EPO: confusion entre les couleurs des différents dosages et dans confusions fréquentes de posologies différentes d’un millier (3000 vs 30000). • Risques de confusions entre Octalbine et Octagam (sonorité) ou Refacto /Benefix (lié au boîtage similaire). • Redondance de prescription d’héparines chez un même patient ou prescription inadaptée chez insuffisant rénal. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 22 Hématologie/MDS/EPO • Arrêts non programmés d’anti-agrégants avant une intervention chirurgicale/examen programmé(e) • Vitamine K: Administration de 10x la dose car mauvaise lecture de l'ampoule; confusion entre les différents dosages. • Confusions dans les dosages d’antiagrégants/anticoagulants: Plavix (75 et 300mg) Arixtra (2.5, 5, 7.5 et 10mg) Pradaxa (75, 110 et 150mg) etc… • Risque de confusion entre les comprimés de Previscan et Captopril et Coversyl du à la similitude de forme/couleur. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 23 Douleur/Inflammation 171 déclarations 7.04% des déclarations totales Répartition des erreurs en fonction des familles de médicaments en Douleur/Inflammation 0 10 20 30 40 5 Analgésiques centraux non morphiniques 28 Analgésiques opioïdes faibles 6 Analgésiques opioïdes forts 51 Analgésiques périphériques 1 19 Corticoïdes de synthèse 7 Multiples 36 Multiples douleurs inflammation Non précisé 60 17 AINS Antispasmodiques 50 1 24 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit de douleurinflammation Stockage/ Rangement; 5% Administration 19% Commandes 1% Conservation 1% Délivrance ; 9% Etiquetage 1% Prescription 64% 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 25 Erreurs les plus fréquentes : • Redondance de la prescription/administration du paracétamol sous ses différentes spécialités et associations. DI-Antalvic /Lamaline/Codoliprane/Ixprim/ Forme orales et injectables • Surdosages en paracétamol. (ex: prescription 1g 6x/j) • Confusions Profenid/Biprofenid • Surdosages en AI, plusieurs spécialités prescrites. Exemples d’erreurs: • Prescription sur la même ordonnance de Paracétamol, DIAntalvic et Ixprim à la dose maximale. • Acupan prescrit chez un enfant de 9 ans alors que le médicament est contre-indiqué. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 26 Stupéfiants 143 déclarations 5.89% des déclarations totales Répartitions des erreurs médicamenteuses par molécules stupéfiantes 0 Buprénorphine 10 20 40 70 1 66 13 Multiples 1 30 Oxycodone Sufentanil 60 22 Morphine Non précisé 50 1 Fentanyl Methadone 30 2 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 27 Etapes de survenue des erreurs dans le circuit Stupéfiants Stockage/Rangement; 4% Retranscription 1% Prescription 21% Administration 53% Préparation 2% Organisation du service 1% Livraison 3% Etiquetage 2% Délivrance 11% Défaut Qualité 1% Commande 1% 28 Erreurs les plus fréquentes : • Manque de traçabilité des injections ; • Prescription/administration de plusieurs patchs de Durogésic ; • Erreurs d’administration de doses de Morphine par mauvaise lecture des ampoules ; • Confusion entre les différents dosages et formes galéniques: Morphine per os (Skenan/Actiskenan), Oxycodone (Oxynorm/Oxycontin)… Exemples d’erreurs : Prescription de morphine chez un patient insuffisant rénal (Cl<10 ml/min). Overdose morphinique avec collapsus et bradycardie. Prescription d'une dose de morphine de 7mg en IVD en vue d'un soins douloureux. Injection de 70 mg (l‘IDE a confondu 7mg avec 7mL). Décès de la patiente constaté 15 minutes après l'injection. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 29 Endocrinologie/Troubles métaboliques 133 déclarations 5.48% des déclarations totales Répartition des erreurs en fonction des familles médicamenteuses 0 Antidiabétiques oraux Antithyroidien de synthèse Calcium Calcium/Vitamine D Divers Hormone de croissance Hormones surrénaliennes Hormones thyroïdiennes Hyperglycémiants Hypophosphorémiants Incrétinomimétiques Inhibiteur de l'ADH Inhibiteurs de l'hormone somatotrope ou GH Insulines Magnésium Mineralocorticoides Multiples Non précisé Oligo-éléments Phosphore Polyvitamines Potassium Troubles métaboliques rares Vitamine B Vitamine PP 5 10 15 20 25 30 35 40 21 2 1 16 1 1 2 11 1 1 3 1 7 40 2 1 3 1 2 3 1 5 2 4 1 30 Endocrinologie/Troubles métaboliques Erreurs les plus fréquentes : • Insulines: dosages en UI, en mg. (ex: Administration de 10 fois la dose • Confusions entre les différentes spécialités d’insuline (Humalog/Humalog mix) et dans leurs dosages pour les mêmes spécialités. • Confusion entre Héparine et Insuline • Erreurs de forme galénique et de posologie du Gliclazide Libération Modifiée/Libération immédiate. • Confusion entre les différents dosages d’antidiabétiques oraux (Metformine 500, 850 et 1000mg) et des hormones thyroidiennes (Levothyroxine 25 et 125μg). • Surdosages en vitamine D, prescription de spécialités à prise mensuelle tous les jours. • Confusion entre les ampoules de NaCl et KCl • Erreur de voie d’administration d’Octréotide avec confusion entre Sandostatine (SC) et Sandostatine LP (IM) 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 31 Cancérologie Retour 1% Stockage/ Rangement 2% Prescription 53% Administration 23% Chaîne du froid 1% Conservation 2% Défaut qualité 1% Délivrance 11% Informatique 3% Préparation 3% 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 32 Cancérologie Erreurs les plus fréquentes : • Erreurs d’administration/ de prescription de traitements per os: Temodal et Revlimid (21 jours de traitement), Methotrexate (hebdomadaire). • Erreurs de calcul des dosages en mg/m²: Temodal 75mg/m² au lieu de 175 mg/m². (Prescriptions papier, service non équipé du logiciel de chimiothérapie) • Erreurs de programmation des pompes pour administration • Oubli d’un chiffre et erreurs de retranscription : 1 700mg de Muphoran au lieu de 170mg. • Manque de suivi thérapeutique et clinique: Prescription de Thalidomide alors que le patient est atteint d’une pathologie neurologique/ Cisplatine non adapté à la fonction rénale / diminution de dose pour toxicité non faite etc… 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 33 Cancérologie • Remarque: la dispensation hebdomadaire /journalière des traitements à rythme de prise particuliers peut entrainer des erreurs parfois graves Prescription de 10 mg de méthotrexate 1x/semaine, le lundi. Dispensation de 4 cp de méthotrexate 2,5 mg par la pharmacie, dans un sachet individuel mentionnant la posologie à 10 mg le lundi. L’IDE répartit les doses dans le pilulier à raison de 2,5 mg par jour. Prescription de 18mg/j de Melphalan per os pendant 4j. Dispensation d‘une journée de traitement soit 18mg. L'IDE administré 1/4 de 18mg le premier jour. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 34 Gravité des erreurs Gravité des erreurs déclarées 1200 1048 A et B: erreurs non parvenues au patient C et D: erreurs parvenues jusqu'au patient sans dommages E et F: préjudice temporaire pour le patient G et H: préjudice permanent ou pronostic vital du patient engagé I: Mort du patient 1000 760 800 600 400 244 180 91 200 29 5 0 4 67 0 A B C D E F 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins G H I NR 35 Erreurs ayant entrainé la mort du patient: • Admission d'un patient aux urgences pour une tentative de suicide aux benzodiazépines. Le médecin veut prescrire de l'Anexate mais au moment de rédiger l'ordonnance, il écrit Naloxone. On ne connaît pas l'influence de l'erreur quant à la mort du patient. • Prescription réalisée et exécutée d'Innohep double dose en ville, patient admis en réanimation pour choc hémorragique administration concomitante d'AVK . • Prescription d'une dose de morphine de 7mg en IVD en vue d'un soin douloureux. Injection de 70 mg (l‘IDE a confondu 7mg avec 7mL). Décès de la patiente constaté 15 minutes après l'injection. • Morphine 100mg injectable délivré par la pharmacie au lieu de 50mg. Administration de 100mg sans relecture de l’étiquetage par l’IDE. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 36 Conclusion • L’analyse de la base permet de cibler les classes les plus à risque (corrélation avec les « never events » de la circulaire de février 2012 ; nécessité d’une validation pharmaceutique des médicaments « à risque ») • Etape cruciale : l’administration (guide de bonne pratique de l’administration de l’HAS, sensibilisation des IDE, audits sur cette étape du circuit à réaliser) • Mise à disposition d’outils de bon usage et/ou de sécurisation par l’OMEDIT sur les classes à risque et les « never events ». 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 37 Axes prioritaires « Never Events », Annexe III de la circulaire Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ; Warfarine-Coumadine ® en pratique gériatrique ; Warfarine-Coumadine® (adulte de 18 à 70 ans) ; Fluindione-Previscanmg cp (adulte de 18 à 70 ans) ; Modalités de relais AVK – héparine en cas d’intervention programmée ; Conduite en cas de surdosage asymptomatique aux AVK Hors période d’induction ; Comment se procurer les carnets anticoagulants AVK Grille d’aide à la délivrance des AVK AVK - Conseils sortie d’établissement Bonnes pratiques prescription héparine Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ; 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 38 Axes prioritaires, Annexe III de la circulaire Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque procédure préparation des injectables administration des anti-infectieux injectables Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ; Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ; Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) ; 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 39 Axes prioritaires, Annexe III de la circulaire Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie Erreur d’administration d'insuline ; Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire ; Erreur d’administration de gaz à usage médical ; Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) ; Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie. 5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins 40 Continuons à déclarer pour améliorer et sécuriser nos pratiques Une déclaration unique des erreurs médicamenteuses en région Par télédéclaration via e-sante Sur le site de l’OMEDIT ou sur le site du CRPV Bascule simultanée sur les deux structures • Fiche