LES PLEURESIES Epanchements liquidiens de la plèvre

Mai 2008 ; N° Spécial
LES PLEURESIES
Epanchements liquidiens de la plèvre
Remerciements au Pr. B. MELLONI, Pneumologie, CHU Limoges,
pour la relecture de ce dossier.
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - 33610 Canéjan
[email protected]
Retrouvez ce dossier et ses développements à l’adresse suivante :
http://www.respir.com/doc/public/pathologie/pleuresie.asp
Rappels
Douleur thoracique
Cœur, plèvre, paroi thoracique, oesophage, douleurs rapportées.
Pleuropathie
Toujours secondaire.
Pleurésie
- Inflammation de la plèvre : douleur thoracique localisée synchrone de la respiration.
- Ponction ; une pleurésie nécessite une ponction sauf si elle est minime ou liée à une insuffisance
cardiaque gauche.
1/ Examen clinique
TREPIED PLEURÉTIQUE.
2/ Imagerie
OPACITE.
3/ Gaz du sang
Fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état du poumon sous-jacent.
4/ Exploration de la plèvre
Ponction pleurale et autres examens en fonction des indications.
Au total, 3 questions
- Faut-il ponctionner ? En général oui.
- S’agit-il d’un exsudat ou d’un transsudat ?
- La pathologie pleurale étant secondaire, quelle est son étiologie ?
10 à 20 % des pleurésies restent sans étiologie.
1
Signes d’appel
Imagerie
1/ Présents
Radiographie thoracique (F + P)
DIRECTS
Fonctionnels
- Douleur
Le plus souvent d’apparition progressive.
De pesanteur à point de coté, fonction de la localisation
de l’épanchement.
Hoquet douloureux (pleurésies diaphragmatiques).
Augmentée à l’inspiration profonde ou à la toux.
- Toux
Sèche, au changement de position.
- Dyspnée
Fonction de l’importance de l’épanchement et de la
qualité du poumon sous-jacent.
Avant ponction : OPACITE
- Dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de
Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée
- Grande cavité
Libre : minime : cul de sac (visible si environ 200mL)
; moyenne ; grande abondance : repousse les autres
structures (médiastin, clarté colique/gastrique).
Localisée : phrénique ; axillaire ; cloisonnée.
- Interlobaire
Difficile à identifier de face ; profil fusiforme.
Permet de visualiser des épanchements liquidiens libres
de plus de 200mL.
INDIRECTS Généraux (fonction de l’étiologie)
- Fièvre.
- État général.
- Signes abdominaux.
Après ponction : on examine
- Parenchyme : sous-jacent et contro-latéral.
- Médiastin.
- Plèvre.
2/ Absents : découverte systématique
Diagnostic différentiel
- Atélectasie (mais association possible).
- Epaississements pleuraux (pachypleurite).
- Mésothéliome.
Découverte radiologique
systématique).
Bilan général.
(radiographie
thoracique
Examen clinique
EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE :
TREPIED PLEURÉTIQUE
- Matité «de bois» (pleurésie de la grande cavité).
- Baisse des vibrations vocales.
- Baisse du murmure vésiculaire.
Si pleurésie enkystée : les signes sont fonction de la
localisation.
Frottement pleural au début du processus.
Diagnostic différentiel :
Matité parenchymateuse (pneumonie).
Échographie
Bonne méthode pour guider une ponction ou la pose
d’un drain.
Tomodensitométrie thoracique
(± coupes sous-diaphragmatiques) : examen de
seconde intention qui permet d’analyser l’épanchement
(localisation, structure), de distinguer un processus
expansif pleuro-pariétal, un empyème d’un abcès
pulmonaire,
d’analyser
les
autres
structures
thoraciques.
Avant la ponction si doute sur
- l’existence d’un épanchement de petit volume,
- la nature de l’opacité pleurale : épaississement pleural
(pachypleurite), tumeur pleurale.
Après la ponction dans tous les autres cas pour avoir
une bonne vision de l’anatomie du thorax.
Résonance magnétique nucléaire
Rarement utile.
2
TEP-scan
Cytologie
Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les
polynucléaires ; sinon, penser à un autre diagnostic.
Le diagnostic est confirmé par la ponction pleurale
(cf exploration de la plèvre) qui permet aussi de : vider,
observer (quantité, aspect) et prélever.
C’est le point de départ habituel de l’enquête
étiologique.
Étiologie
Pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie ;
infection générale.
Quelquefois utile dans des bilans de cancer (métastase
pleurale, mésothéliome).
2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l’aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
d’où l’importance de ce premier examen qui doit être
réalisé dans les meilleures conditions techniques,
toutes les informations pouvant être modifiées par des
ponctions répétées.
Malgré un bilan attentif, environ 20 % des pleurésies
restent sans étiologie.
On doit alors discuter une exploration chirurgicale de
la plèvre.
Pleurésies à liquide clair
2 grands cadres
- Exsudats
protidopleurie > 50 % protidémie
2 causes principales : infections / cancer
Diagnostic différentiel
Epanchement para-embolique compliquant un infarctus
pulmonaire ; maladie auto-immune (Lupus) ; pancréatite
aiguë ; maladie pulmonaire iatrogène.
Virales et apparentées (légionelles, mycoplasmes,
rickettsies, chlamydiae)
Satellites d’une atteinte parenchymateuse ; abondance
faible à modérée.
- Virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
- Légionelle : disparition en 4 semaines.
- Mycoplasme : disparition en 2 à 3 semaines.
- Chlamydia : disparition en 6 à 9 semaines ;
épaississement pleural cicatriciel dans 4 à 20 % des cas
après 12 semaines
Parasitaires
- Amibe (droite, très douloureuse, passé tropical) : sérodiagnostic.
- Douve : éosinophilie dans le liquide pleural.
2/ Cancers
- Transsudats
protidopleurie < 50 % protidémie
1 cause principale : insuffisance cardiaque gauche
Pleurésie + cancer n’est pas synonyme de pleurésie
cancéreuse ; si les autres examens le permettent, ces
malades peuvent être opérés et guéris.
Cf. infra : pleurésie cancéreuses hémorragiques.
1/ Infections non tuberculeuses
3/ Tuberculose
Bactériennes
Pleurésie exsudative associée à une infection pulmonaire
homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)
- non compliquée : non infectée ; abondance faible à
modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ; ne nécessite
pas de drainage
- compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ;
nécessite un drainage
- purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un
drainage
- La pleurésie peut s’observer à tous les stades.
- Dans les pays développés la pleurésie tuberculeuse
est plus une forme de réactivation de la tuberculose
qu’une manifestation de primo-infection. Elle touche
donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels
sont différents (cancer).
- Foyer initial pulmonaire le plus souvent.
Clinique
- Début : brutal, aigu ; lentement progressif.
- Etat : baisse de l’état général ; tableau infectieux.
Imagerie (RT ± TDM thorax)
Stigmates de tuberculose
apicaux).
pulmonaire
3
(nodules
Diagnostic : il est obtenu par la découverte de :
- BK dans les crachats (positif dans 30-50 % des cas),
dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la
plèvre,
- granulome caséeux à l’examen de la biopsie
pleurale.
Au total, essayer de vider le plus possible de liquide
pleural, initier le traitement antituberculeux, et débuter
une kinésithérapie.
Guérison sans séquelles
Ponction pleurale
- liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus
épais) contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche),
le plus souvent chez des patients ayant eu un
pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une
pneumonectomie extra-pleurale
- cytologie : prédominance lymphocytaire (80-90 %)
- chimie : exsudat
- bactériologie : direct : négatif ; culture : liquide (faible
rendement).
Insuffisance ventriculaire gauche
Biopsie pleurale
Histologie + culture qui est quelquefois positive même
lorsqu’il n’y a pas de granulome.
Ana-path + culture : granulome + BK (rendement
diagnostique 80 %)
Au total, la sensibilité de :
- culture du liquide pleural = 10 à 30 %
- biopsie pleurale = 60 à 80 %
- culture de la biopsie = 40 à 70 %
- PCR sur liquide pleural
= 70 % (spécificité : 100 %)
Recherche des autres critères de tuberculose :
- IDR : positive le plus souvent mais pas toujours ; un test
cutané tuberculinique négatif n’exclut pas une pleurésie
tuberculeuse.
- BK ailleurs : expectoration, tubage, fibroscopie.
Traitement
- anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose
pulmonaire,
- cortisone : les corticostéroïdes, en traitement adjuvant
des chimiothérapie modernes, ne semblent pas modifier
l’évolution des pleurésies tuberculeuses (Galarza,
1995),
- kinésithérapie : de rééducation ; à la fin de la période
exsudative.
- les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser
spontanément.
4/ Cardio-vasculaires
Syndrome post-agression cardiaque
Survient des jours à des mois après diverses lésions
myocardiques ou péricardiques : chirurgie cardiaque
(syndrome post-péricardotomie), infarctus du myocarde
(Syndrome de Dressler), traumatisme thoracique, pose
d’un pacemaker, angioplastie.
Disparition 1 à 5 semaines après début d’un traitement
par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïde.
Embolie
Infarctus pulmonaire, souvent modeste ; histoire clinique
de thrombose périphérique.
Séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression après
2 à 3 jours ; disparition en 1 semaine.
radiographie : infarctus sous-jacent.
Pontage coronarien
Fréquent (40-90 %) ; faible abondance ; gauche ;
disparition en 8 semaines.
5/ Divers
Sous-diaphragmatiques
- Suppurations sous-diaphragmatiques
- Pancréas :
Pancréatite chronique : pleurésie gauche, abondante,
«jus de café» ; amylopleurie très élevée ; récidivante.
Pancréatite aiguë : faible abondance, gauche,
amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ; disparition en
2 semaines.
- Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l’ovaire
+ ascite + pleurésie (droite)
- Foie : Cirrhose
- Rein : Syndrome néphrotique
Amiante
- De totalement asymptomatique avec résolution totale
ou opacité résiduelle d’un cul de sac pleural, à pleurésie
inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique.
Peut être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d’un coté
puis récidiver de l’autre. Peut être aiguë ou chronique.
- Exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement
présents.
4
- La biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer
de : mésothéliome ; extension pleurale d’un cancer
pulmonaire.
- Le diagnostic ne peut être porté qu’en l’absence d’autre
hypothèse et après une période d’observation de 2 à 3
ans.
- Habituellement l’épanchement disparaît lentement et
progressivement sur une période de plusieurs mois.
- Il n’a pas de valeur pronostic pour les autres lésions
asbestosiques.
- Infection de voisinage : sous-diaphragmatique, fistule
trachéale, perforation d’œsophage.
- Traumatisme : plaie pénétrante.
- Iatrogène : ponctions, drainages, chirurgie.
- Idiopathique.
Connectivites
Lupus, Polyarthrite rhumatoïde, PAN.
- Syndrome pleural.
- Syndrome infectieux : brutal : douleur, fièvre ;
subaigu.
- Examen : cavité buccale ; ORL ; autres causes : extrapulmonaire, extra-thoracique.
Pleurésies hémorragiques
3 diagnostics possibles :
Cancer
(idem pleurésies néoplasiques à liquide clair)
Clinique : liée au cancer et à son extension ; pleurésie
douloureuse, récidivante.
Exploration de la plèvre :
- Ponction pleurale : pleurésie séro-hématique ; recherche
de cellules cancéreuses dans le liquide pleural.
- Biopsie pleurale : en aveugle, à l’aiguille ou par
thoracoscopie ; recherche de tissu cancéreux dans le
tissu pleural.
Conditions favorisantes : mauvais état général ;
tabagisme, éthylisme ; cancer de voisinage ; comorbidités : 60-80 % des cas.
Clinique
Imagerie
Radiographie thoracique (F + P)
- émoussement d’un cul de sac
- enkystement postérieur fréquent
- niveau hydro-aérique ? (fistule pleuro-pulmonaire)
TDM
- visualiser les épanchements, les cloisonnements.
- distinguer plèvre et poumon.
Ponction pleurale
Liquide
- trouble, louche
- épais, crémeux (aiguille) jaune
verdâtre
Embolie
Biochimie
Liquide séro-hématique de faible abondance, le plus - pH < 7,2
souvent lié à un infarctus pulmonaire et régressif avec - LDH > 1000 U/l
le traitement de l’embolie pulmonaire.
- glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain)
Traumatisme (hémothorax)
Cytologie
- polynucléaires ± altérés
Pleurésies purulentes
Bactériologie
- aérobies
- anaérobies
- (pneumo, strepto, gram -)
Le contexte évoque le diagnostic
Fréquence en baisse grâce à l’antibiothérapie.
Étiologie
- Foyer septique pulmonaire : pneumonie, abcès, DDB
suppurée...
Recherche FOYER PRIMITIF (fibroscopie)
Évolution
pas de tendance spontanée à la guérison.
3 stades :
- diffus, exsudatif : pleurésie fluide
- collecté : pus épais, dépôts fibrineux
- enkysté : pyothorax chronique
5
Cette évolution peut varier selon le germe
Cf. Infra : tableau 1.
Traitement symptomatique
Méthodes
Étiologie/bactériologie
- staphylocoque : adulte, pneumopathie bactérienne ;
enfant, ORL
- pneumocoque
- Gram - (klebsielles, pyocyanique)
- anaérobies : odeur putride ou fétide du liquide pleural
à la première ponction
- tuberculose :exceptionnel ; abcès froid pleural «bouton
de chemise» ; fonte purulente d’un os de seiche.
Traitement
Antibiothérapie
- d’abord probabiliste, selon les probabilités de germes
et les recommandations, par voie parentérale,
- puis adaptée en fonction de l’évolution,
- sur au moins 2 semaines.
Lavage
- ponctions
- drainage ; la taille du drain doit être fonction de
l’épaisseur du liquide.
Habituel : gros drain, déclive ; ne prévient pas le
cloisonnement ; tendance à l’exclusion.
Sinon : petit drain placé sous contrôle radiologique,
rincé au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir
la perméabilité
- on peut irriguer l’espace pleural avec une solution
saline.
Kinésithérapie
Repos
Vidange de la plèvre
- Aiguille
Avant de répéter les ponctions il est nécessaire de
s’assurer que le retrait du liquide améliore la dyspnée.
Chez les patients en fin de vie, des ponctions périodiques
sont souvent préférables à une hospitalisation pour
drainage ou symphyse pleurale.
- Pleuro-cathéter
- Drain
Lavage pleural
Thoracoscopie : Pleuro-talcage
- méthode la plus efficace pour contrôler les
épanchements récidivants,
- taux de succès > 90%,
- réaction fébrile habituelle dans les 12 heures qui
suivent, pouvant durer jusqu’à 3 jours,
- envisagée si les récidives sont rapides et aggravent la
dyspnée,
- inutile si le poumon a peu de chance de faire sa
réexpansion (obstruction bronchique proximale ou
gangue cancéreuse pleurale).
Indications
Le choix du traitement dépend
- du fait qu’il s’agit d’un premier épanchement ou d’une
récidive
- de l’importance de l’épanchement
- de l’état du poumon sous-jacent
Fibrinolytiques
- les fibrinolytiques (urokinase) sont utilisés lorsque les
antibiotiques agissent mal ou que l’épanchement est Faible abondance : abstention, aiguille.
enkysté.
- augmentent les quantités drainées et le taux de Sinon : pleuro-cathéter, drainage.
guérison.
- peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours.
Récidive : Pleuro-talcage.
Chirurgie
- vidéothoracoscopie : évacuation des débris purulents,
décloisonnement des poches, nettoyage complet de la
cavité.
Germe
- décortication, thoracoplastie.
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Gram
Anaérobies
Tableau 1
-
épanchement (%)
50
40
50
35
dont purulents (%)
5
20
90
90
6