Imprimable - Badminton

ISTRES SPORTS
BADMINTON
Dossier d’inscription - Saison 2015 / 2016
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Tél :
E-mail :
Adresse :
Les licences seront validées que si le dossier est complet, soit :
-
-
Cette fiche d’inscription comprenant :
 L’inscription club
 L’autorisation parentale (pour les mineurs)
 Les conditions d’inscription
Le formulaire de prise de licence 2015/2016
Le certificat médical de non contre-indication à la pratique du badminton en
compétition (fourni dans le dossier)
Le règlement de la cotisation suivant le type de pratique
Une photo d’identité
Règlement de la cotisation :
130 €
Adultes compétiteurs
110 €
Adultes loisirs + entrainement encadré
80 €
Adultes loisirs
80 €
Jeune loisirs (11-17 ans) « 1 créneau »
110 €
Jeune loisirs (11-17 ans) « 2 créneaux »
80 €
Mini-Bad (5-10 ans)
Possibilités de réduction si plusieurs inscriptions par famille et pour les inscriptions en cours de saison
Type de règlement :
Chèque(s)
Espèces
Numéro de carte l’Attitude 13 (Jeunes) :
Pour les paiements en plusieurs fois, merci de préciser les dates de dépôts des chèques à l’endos
INFORMATIONS CRENEAUX
Créneaux Gymnase Donadieu
Mardi
18h-19h30 : Entrainement jeunes (perfectionnement), encadré par
Robert FERNANDEZ (3 terrains : 12 places)
19h30-22h : Jeu libre (6 terrains)
Mercredi
Jeudi
18h-20h :
Jeu libre (3 terrains)
20h-22h :
Jeu libre (6 terrains)
18h-19h15 : Entrainement Mini-Bad, encadré par Fabien JACOB
(3 terrains : 12 places)
19h15-20h15 : Entrainement adultes débutants, encadré par Fabien
JACOB (3 terrains : 12 places)
20h15-22h : Entrainement adultes compétiteurs, encadré par Fabien
JACOB (6 terrains : 24 places)
Vendredi
18h-20h :
Entrainement jeunes (loisirs), encadré par membres du
conseil d'administration (4 terrains : 24 places)
20h-22h :
Mardi
18H00
18H15
18H30 Entrainement Jeunes
18H45 (perfectionnement)
19H00 (3 terrains : 12 places)
19H15
19H30
19H45
20H00
20H15
20H30
Jeu libre
20H45
(6 terrains)
21H00
21H15
21H30
21H45
22H00
Jeu libre (7 terrains)
Mercredi
Jeu libre
(3 terrains)
Jeudi
Entrainement
Mini-Bad
(3 terrains : 12 places)
Entrainement
adultes débutants
Vendredi
Entrainement Jeunes
(loisirs)
(4 terrains : 24 places)
(3 terrains : 12 places)
Jeu libre
(6 terrains)
Entrainement
adultes compétiteurs
(6 terrains : 24 places)
ENCADREMENT
Robert FERNANDEZ
Membre du CA
Fabien JACOB
Jeu libre
(7 terrains)
INFORMATIONS UTILES
Volants plumes :
-
Ventes de volants à prix préférentiels pour les licenciés du club
 11€ / boîte de 12 (RSL grade 2 ou FORZA F-5000), contacter Alexandre
LE DREVO ([email protected])
Cordages :
-
Possibilité de faire corder sa raquette avec un cordage Yonex-BG65
 10€ / raquette, contacter Franck FERAUD ([email protected])
Partenaire LARDE SPORTS :
En tant que licenciés d’ISTRES SPORTS BADMINTON, vous avez droit à des
réductions sur le site de LARDE SPORTS (spécialiste de la vente en ligne de matériels
de sport de raquette)
www.lardesports.com
Pour bénéficier de ces avantages, il vous suffit de créer un compte en
précisant le code club partenaire ainsi que le mot de passe club partenaire qui vous
sera transmis sur demande au Président Alexandre PUEYO
([email protected])
Contacts :
-
Alexandre PUEYO (Président)…………..……………………….06 28 61 01 93
-
Alexandre LE DREVO (Trésorier)………………………………..06 34 54 19 71
-
Thibaud LAPORTE (Secrétaire)………………………………….06 12 62 61 34
www.istressportsbadminton.com
Istres Sports Badminton
[email protected]
Trigance 3, allée de la passe pierre 13800 ISTRES
(Pour les mineurs) :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ………………………….....,
autorise mon enfant, ……………………………………………..., à suivre les activités
du club, et :
 Donne mon accord aux responsables pour prendre toutes dispositions
médicales ou autres, en cas d’accident pendant la pratique de ces activités.
 Autorise mon fils ou ma fille à quitter seul le lieu d’entraînement ou de
compétition et cela sous ma responsabilité.
 Autorise mon fils ou ma fille à être transporté par les responsables du club, ou
bien par des accompagnateurs lors des divers déplacements organisés par le
club.
 Je déclare avoir pris connaissance et approuvé les Conditions d’Inscription
définies en page suivante.
Fait à …………………………………, le
/
/201
Signature (avec mention « Lu et approuvé »)
.
CONDITIONS D’INSCRIPTION:
1- L'adhésion au Club Istres Sports Badminton implique l'approbation des Statuts
consultables au sein du club. Elle implique des droits et des devoirs.
2- L'adhésion n'est effective qu'après présentation d’un certificat médical, du
règlement de la cotisation annuelle et de la réception par le club des différents
documents demandés.
3- Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans autorisation parentale.
4- La responsabilité du Club n'est engagée que lorsque les parents ou le
représentant légal ont confié l'enfant à l'animateur responsable du cours, sur le lieu
d'entraînement ou de convocation pour une compétition, ou s'ils ont signé une
décharge.
5- L'absence d'un animateur entraînant, l'annulation des cours sera annoncée par
voie d'affiche sur le lieu de l'entraînement et aussi par mails, sauf cas de force
majeure.
6- Aucun enfant mineur ne peut quitter, seul, le lieu d’entraînement ou de compétition
si les parents ou le représentant légal n'ont pas signé d’autorisation.
7- L'absence répétée, non justifiée, d'un enfant fera l'objet d’une information aux
parents ou au représentant légal.
8- Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein
du Club. Tout membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des
propos incorrects, lors des entraînements ou des déplacements, pourra être exclu
temporairement ou définitivement de la section, après avoir été entendu par le
Comité directeur d’ISB.
9- En cas d’accident, il sera fait appel aux services d’urgence et l'adhérent accidenté
sera conduit au service d’urgence le plus proche.
10- Les adhérents engagés en compétition devront, après un arrêt maladie supérieur
à 3 semaines, présenter un certificat médical les autorisant à reprendre le sport.
11- L'adhésion emporte la reconnaissance qu'une information relative à une
assurance individuelle supplémentaire a été faite.
Fait à …………………………………, le /
/201
Signature (avec mention « Lu et approuvé »)
.
GdB
Certificat médical
de non contre-indication
Formulaire obligatoire
ANNEXE 1 - Formulaire 1
adoption : CA du 22/03/2014
entrée en vigueur : 01/09/2014
validité : permanente
secteur : ADM
remplace : Chapitre 2.1.F1-2014/1
nombre de pages : 1
5 grammes de plumes, des tonnes d’émotion
ENGAGEMENT DU JOUEUR POUR LE CERTIFICAT MÉDICAL
Le badminton est un sport qui peut solliciter intensément les systèmes cardiovasculaire et
respiratoire. Cette activité physique particulière doit donc inciter le médecin à la prudence pour la
délivrance de ce certificat. Le risque de mort subite au cours d’une activité physique intense existe
chez les séniors et aussi chez les plus jeunes.
Le présent certificat doit être établi par un médecin titulaire du doctorat d’État, inscrit à l’Ordre des
médecins.
La commission médicale de la FFBaD rappelle l'utilité:
– d’un interrogatoire soigneux sur les antécédents personnels et familiaux, à la recherche de
facteurs de risques : symptômes cardiaques, palpitations, essoufflement anormal, fatigue
intense après un effort, anomalies du bilan lipidique, hypertension artérielle, diabète, obésité,
atteinte de la fonction rénale, élévation de la CRP, antécédents familiaux de maladie
cardiovasculaire ;
– d’un examen clinique attentif ;
– d’un électrocardiogramme de repos de dépistage à partir de l’âge de 12 ans.
Seul le médecin au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des
examens complémentaires tels qu’un électrocardiogramme, une épreuve d’effort, une échographie,
un bilan biologique etc., en fonction des signes d’alerte et des facteurs de risque et après en avoir
apprécié l’importance.
Je déclare avoir pris connaissance et compris ces informations concernant ma santé et
la pratique du badminton. Je ne saurais ainsi me retourner contre la FFBaD pour ces
motifs. Je sollicite donc une licence pour la pratique du badminton, y compris en
compétition.
Fait le ........................... à ..............................................
(Signature du joueur ou de son représentant légal,
précédée de la mention « lu et approuvé »)
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Certificat médical
Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour
Nom ...................................................................... Prénom ...........................................................................
né(e) le :
/
/
et certifie que son état de santé ne contre indique pas la pratique du badminton y compris en compétition.
Fait le ........................ à ..................................................... Signature et cachet du médecin examinateur
Toute déclaration erronée ou fourniture de faux documents dégage la responsabilité
de la FFBaD. Ces examens ne sont pris en charge ni par la Fédération Française de
Badminton, ni par les organismes sociaux.
L’utilisation de ce formulaire est obligatoire, il doit être remis avec la demande
de licence au club, qui le conservera.
FFBaD / GdB / édition – 2015/1 Chapitre 2.1.F1. Statut du joueur > Médical > certificat de non contre-indication
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