Fiche-inscription UMS-2009 - une main

Une Main - Un Sourire
Fiche d’inscription à l’association - année 2009
Renseignements concernant l’enfant:
Nom : ..................................... .................................... Prénom :...............................
Structure: ............................... ....................................
Adresse :..................................................................... .....
Date de naissance : ....................... ............................ Age : .....................................
Téléphone (domicile) : ................................................
Téléphone (portable) : ................................................
Situation scolaire-professionnelle :.............................
Autorisation parentale
Séjour interculturel avec le Maroc
MAGHREB’CULTURES (été 2009)
Je soussigné(e)............................... , père, mère, représentant légal, autorise
mon enfant à participer au séjour organisé et encadré par l’association Une Main –
Un Sourire du lundi 27 juillet au lundi 10 août 2009, au Maroc(+/- 3 jours près).
Je suis par ailleurs informé (e) que ma responsabilité civile reste engagée par tous
les actes que mon enfant commettrait.
J’autorise l’équipe d’accompagnateurs de ce séjour à faire pratiquer sur mon enfant .........................................
toute intervention chirurgicale ou
soins médicaux qui apparaîtraient nécessaires après consultation d’un praticien
(consultation à ma charge).
Un Sourire - Citation
Un sourire ne coûte rien
et produit beaucoup.
Il enrichit celui qui le reçoit sans
appauvrir celui qui le donne.
Il ne dure qu'un instant mais son
souvenir est parfois immortel.
Personne n'est assez riche pour s'en passer
et nul n'est assez déshérité pour qu'il ne
puisse en faire l'aumône.
Un sourire c'est du repos
pour l'être fatigué,
du courage pour l'âme
abattue et de la consolation
pour l'âme endeuillée.
C'est un véritable antidote que la nature tient en réserve pour toutes les peines.
Et pourtant, il ne peut s'acheter,
ni se voler car il n'a de valeur
qu'à partir du moment où il se donne.
Et si l'on vous refuse le sourire que vous méritez, soyez généreux, donnez le vôtre.
Nul en effet n'a autant besoin d'un sourire que
celui qui ne sait pas en donner.
Inscriptions/Renseignements
Une Main - Un Sourire
Siège Social
Centre Social de la Croix Saint Lambert
Espace commercial Saint-Lambert
22000 Saint-Brieuc
Web: http://unemainunsourire.free.fr
Blog: umsasso.skyblog.com
M@il: [email protected]
Tél: 06.63.16.97.48
J’autorise l’association Une Main - Un Sourire à utiliser le droit à l’image (photos/
vidéos) de mon enfant à des fins de sensibilisation (souvenir, semaine de solidarité
internationale…).
Signature des parents:
à
le
Prix
Intitulé
Adhésion à l’association obligatoire:
10€
Souhaite participer au séjour Maroc:
600€ Arrhes à verser pour le séjour Maroc: 200€ (Montant déductible du montant global du séjour)
TOTAL:
Règlement par :
espèce
chèque
chèques