GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation

20 au 24 juillet 2009
AUTORISATION PARENTALE
r
Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
séjour vélo
juillet 2009
organisé par :
le centre d’animation Le Lac
J’autorise le responsable du stage à prendre
le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires
(traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales)
par l’état de l’enfant.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable de l’enfant :
15 ans
>
é j o u
s
séjour vélo / Bordeaux - Arcachon
ADOS 11 ans
à participer au séjour :
CENTRE D’ANIMATION
autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
association des centres d’animation de quartiers de Bordeaux - http://www.centres-animation.asso.fr
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Bordeaux / Arcachon
20 juillet 2009
S
FICHE
D’INSCRIPTION
éjour vélo / Bordeaux Arcachon / 40 €
lundi 20 . . . . . . . . . . . > RV à la ferme à 8 h 30 / Départ 10 h
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bordeaux / St-Médard en Jales : 11 km — pique-nique
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
St-Médard en Jales / Sainte-Hélène : 15 km — nuit à Sainte-Hélène
mardi 21 . . . . . . . . . . . > Départ 9 h
Sainte-Hélène / Lacanau : 18 km — pique nique & baignade
NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lacanau / Le Porge : 10 km — camping à la ferme (Lescaran)
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mercredi 22 . . . . . . . > Départ 9 h
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Le Porge / Ares : 11 km — pique-nique & visite / réserve naturelle
Ares / Audenge : 12 km — camping à Audenge
TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jeudi 23 . . . . . . . . . . . > Départ 9 h
Audenge / Le Teich : 11 km — pique-nique & visite
de la maison de la nature
Le Teich / Arcachon : 17 km — promenade en soirée
à Arcachon & camping
vendredi 24 . . . . . . . Traversée Arcachon / Cap Ferret — pique-nique
TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.P.A.M. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RÉGIME GÉNÉRAL N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap Ferret / Ares : 17 km
> départ d’Ares en véhicule vers 17 h
> retour à Bordeaux vers 18 h 30
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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à emporter : . . . . . . . . . . . . . Casquette, tenues légère (2 shorts, 3 T-shirts, 5 paires de chaussettes sport, 1 pull-over,
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1 paire de tennis), crémé solaire, maillot de bain, 1 serviette de bain,
1 serviette de toilette, trousse de toilette, 1 duvet (bien enroulé), 1 imperméable
AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
obligatoire : . . . . . . . . . . . . . > Fournir obligatoirement un certificat médical
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pour la pratique d’une activité physique
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rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire (3 €)