Alternaria - Service d`immunologie et allergie

Allergie à la
moisissure Alternaria
Formation continue allergologie - Asthme
S.Maître, IAL, 08.10.2015
Monsieur D.B., été 2015
 26 ans, portugais, CH depuis 3ans
 DA puis dès âge de 3 ans RC et asthme perannuels
sur hypersensibilité aux acariens, exacerbation
saisonnière sur hypersensibilité aux graminées
-> Immunothérapie sous-cutanée (Portugal) aux
graminées 1996 à 2002, graminées et acariens 20032004, résolution des symptômes
 Juin 2015: récidive RC allergique et asthme …
-> environnement: chat depuis 3 mois
-> exacerbations asthme lors canicule et orages
Bilan Mr D.B.
 Prick tests 08.2015:
-positifs: Alternaria (1,2cm, pseudopodes), Penicillium
-Négatifs: tous les standard, y c graminées et chat
(4/4)
 Évolution favorable sous traitement
symptomatique 09.2015, qui peut être stoppé
 Attitude ?
Introduction:
moisissures, le flou artistique?


Exposition aux moisissures (Aspergillus, Cladosporium, Alternaria,
Penicillium):

universelle mais hautement variable dans temps et intensité (ad
1000x concentration pollens..)

extérieure: saisonnalité (juillet-août-septembre), intérieure
(perannuelle), les deux -> co-occurrence avec autres
aéroallergènes

Concentration spores difficile à mesurer (non standardisé)

types de moisissures variables selon zones géographiques
Limitations des tests pour sensibilisation aux moisissures:

Variabilité des extraits, mal standardisés

Variabilité intraindividuelle avec le temps

corrélation moyenne entre prick tests et IgE spécifiques ->
discordance motivant souvent les 2 techniques

certaine crossréactivité entre protéines partagées par différentes
moisissures (CCDs, enolases, protéases..)
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Moisissures et asthme
 Association épidémiologiquement démontrée entre
sensibilisation aux moisissures et sévérité d’un asthme



mieux démontré pour moisissures extérieures > intérieures
(seulement si visibles)
réserve: définitions floues
lien de causalité ?
 plusieurs mécanismes pathogéniques proposés:
 Allergènes fongiques: dommages tissulaires directs possibles
(enzymes: protéases, glycosidases, stress oxydatif) + action
simultanée comme allergènes
 Possible colonisation chronique des voies aériennes par les
moisissures -> exposition chronique
 rôle composants cellulaires non-protéiques (glucans)?
 Composants organiques volatiles (VOCs) produits par
plupart des moisissures: irritants
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Taille du problème…

Env 20% des asthmes considérés comme sévères (définition
variable) -> selon séries 35 à 70% sensibilisés aux moisissures

Prévalence estimée de sensibilisation aux moisissures (variabilité
méthodologique++):





3-10% dans population générale (USA: 12%)
10-20% des atopiques
824 asthmatiques en Europe: 78% prick tests pos pour Alternaria
Monosensibilisation rare
Phénotype d’asthme proposé: SAFS: Severe Asthma with Fungal
Sensitivity
-> cas particulier mieux caractérisé (même spectre?): sensibilisation
à Aspergillus fumigatus:


associé à asthme sévère persistant, rôle dans ABPA
Enjeux: rôle immunothérapie? traitement antifongique?
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012
Zoom: Alternaria
 1e description 1817; lien avec asthme dès 1960
 Phylum Ascomycota (Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus, Penicillium,…) -> production ascospores
 Genre Alternaria: 50 espèces

alternata (= tenuis): la plus étudiée
 Moisissure saprophyte ubiquitaire de pigment noir,
phytopathogène
 Epidemiologie (USA, Europe): moisissure la plus
fréquemment (avec Cladosporium) associée à
sévérité de l’asthme
Alternaria: aérobiologie

Spores sexuées aéroportées et mycelium (allergènes)

20-40 um ; seuil symptômes: 100 spores/m3 (vs Cladosporium:
3000spores/m3)

Concentration extérieure (terre, végétation) >> intérieure
(humidité/chaleur, dégâts d’eau)

Saisonnalité: détectables mai à novembre, pic août/fin d’été




Ad 100-1000x quantité de pollens selon conditions -> max
temps sec/chaud/venteux, après-midi
Sporulation induite par pluie (+40%) et changements
brutaux d’humidité -> ouragans, inondations, « thunderstorm
asthma »
Augmentation lors des foins (fragmentation)
changement climatique: augmentation Ag/plante et
concentration de spores (x4) lors exposition au CO2
Allergie à Alternaria: clinique
 RC saisonnière
 Asthme:
 forte association entre asthme et sensibilisation à
Alternaria:

épisodes sévères et potentiellement fatals d’asthme

Sensibilisation chez l’enfant (6ans) corrélée à persistance
de l’asthme à l’âge adulte
 Exposition spores corrélée à activité des sx d’asthme
(« épidémies d’asthme »)
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012
Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015
Diagnostic

Anamnèse -> overlap avec autres aéroallergènes

Discordance entre tests in vivo et in vitro -> combinaison
recommandée
-> Prick tests: +sensibles, variabilité des extraits (enzymes) ->
standardisation imparfaite
-> IgE spécifiques extrait total: +spécifiques

Importance des allergènes recombinants: produits métaboliques
sécrétés (protéases++) ou composants structurels:

Alt a 1: allergène majeur, rôle inconnu -> marqueur de sensibilisation
spécifique à Alternaria (remplacerait extrait total?)

16 allergènes mineurs:


Alt a 6 (enolase): marqueur de crossréactivité entre moisissures
Tests de provocation
Mold Allergens in Respiratory Allergy: From Structure to Therapy, Twaroch et al AAIR 2015
Allergie à Alternaria: prise en charge

Mesures environnementales: baisse humidité et nettoyage moisissures
intérieures visibles -> amélioration morbidité de l’asthme

Immunothérapie sous-cutanée à Alternaria: pas de recommandations
claires…:

Extraits = composition complexe, haute variabilité -> mauvaise standardisation

Sélection des patients difficile (polysensibilisés)
-> sécurité (6 études): ad 40% réactions systémiques (FR: enfants, asthmatiques)
-> considéré comme moins bien toléré que autres extraits Tolerance of IT with a standardized
extract of Alternaria tenuis in patients with rhinitis and asthma, JACI 2000
-> seulement 7 études d’efficacité (pédiatriques, max 50 patients):

4 double-blind placebo-controlled -> une seule sur 3ans, 50 patients pédiatriques monosensibilisés ->
amélioration significative rhinite et asthme, et pas d’effets secondaires sévères
Efficacy and safety of immunotherapy for allergies to Alternaria alternata in children, Kuna, JACI 2011

1 étude cas-contrôle prospective pédiatrique sur 3 ans (1988): bon effet (rhinite/asthme)

1 étude open-contrôle SLIT versus SCIT (1996, 2 ans): efficacité SCIT >SLIT, tolérance SCIT<SLIT

1 étude open-contrôle pédiatrique : asthmatiques monosensibilisés -> amélioration à 1an
-> espoir dans les dérivés d’allergènes recombinants!

Traitement antifongique: pas de données
Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015
Deux précieuses vignettes cliniques
valaisannes (Dr J.Duc)
 Garçon 7 ans
 Bronchites asthmatiformes dans petite enfance, puis RC
perannuelle avec exacerbation juin-septembre, asthme
perannuel suspecté
 A l’année au camping de Granges, rive gauche, traces
de moisissures dans le bungalow
 Bilan 2006: monosensibilisation Alternaria (prick+++) ->
ttt symptomatique
 Bilan 2009: Alternaria (prick++++), IgE tot 150, IgE spéc
classe 3
-> SCIT Alternaria alternata (4 ans): bonne réponse clinique,
environnement inchangé
2e vignette valaisanne (Dr J. Duc)
 Mr Z.A., 1981
 Rhinite perannuelle avec exacerbation saisonnière
juin à octobre; pas d’asthme
 Agriculteur, habite rive gauche (Chalais)
 Bilan 1990 (9ans): monosensibilisation Alternaria
(prick), IgE tot 180, IgE spécifiques classe 1 -> ttt
symptomatique
 Bilan 2001 (20 ans, école agriculture, exacerbation
juillet à octobre invalidante): monosensibilisation
Alternaria (prick), IgE tot 67, IgE spécifiques classe 3
(9.9)
-> SCIT Alternaria 100% (2005 à 2009): amélioration
clinique rapide et persistante
Retour à Mr D.B.
 Bilan complémentaire:
 Dg: RC et asthme saisonniers sur hypersensibilité
à Alternaria (et graminées?)
 Évolution spontanément favorable, traitement
symptomatique stoppé en 10.2015
Il revient vous voir en juillet 2016…
RC et asthme insuffisamment contrôlés par ttt
symptomatique bien mené
 Bilan cutané et IgE inchangés
 Vous lui proposez:
1. Poursuite traitement symptomatique
2. SCIT Alternaria 100% pdt 3ans
3. SCIT Alternaria 100% + graminées 100% pdt 3ans
4. Test de provocation nasale à Alternaria et
graminées, SCIT en fonction
5. Test de provocation nasale à Alternaria, SCIT en
fonction
Réponse…
Messages
 Forte prévalence de sensibilisations aux moisissures
chez atopiques et asthmatiques, traduction clinique
difficile à évaluer (sous-estimée?)
 Alternaria: moisissure saisonnière juillet-octobre
fortement allergénique, symptômes par mécanismes
pathogéniques complexes impliquant l’immunité
innée
 Monosensibilisations (moisissures/Alternaria) rares ->
intérêt tests de provocation et allergène recombinant
Alt a 1
 Immunothérapie spécifique pour Alternaria mal
étudiée; valable pour monosensibilisés?
Merci pour votre attention!