Institut de Formation

I. F. S. I GPS Perray-Vaucluse
91360 Epinay sur Orge
Tél : 01 69 25 43 16
www.perrayvaucluse.fr
PIECES DOSSIER INSCRIPTION
ADMINISTRATIVE
IFSI
For : E .S. I
Version : 5
DMJ : 17/06/2013
Page : 1
Tout dossier administratif et médical incomplet après le 12 juillet 2013 invalidera votre
inscription définitive à l’IFSI.
A RETOURNER
AVANT LE
12 JUILLET
2013
1) Remplir la fiche de renseignements ci-jointe (uniquement en 1ère année).
2) Fournir la copie de votre carte d’identité ou de votre carte de séjour en cours de validité pour les
étudiants de nationalité étrangère.
3) Fournir la copie de votre Baccalauréat ou autre titre (uniquement en 1ère année)
4) Joindre un chèque de 183 € à l’ordre de Mme le Régisseur / GPS Perray Vaucluse (frais
d’inscription administrative). Un complément pourra être demandé en fonction de l’arrêté fixant les
taux des droits de scolarité dans les établissements publics d’enseignement supérieur relevant du
ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche pour l’année 2013-2014.
5) Responsabilité Civile Professionnelle/ Groupe MACSF : Prévoir pour la pré-rentrée de remplir le
bulletin d’adhésion et de fournir un chèque de 15 € à l’ordre de la M.A.C.S.F (uniquement pour les
1ère année). Fournir un chèque de 15 € à l’ordre de la M.A.C.S.F dans votre dossier d’inscription
(pour les 2ème et 3ème année). Sinon vous pouvez souscrire à une autre Responsabilité Civile
Professionnelle Individuelle.
6) 2 photos d’identité de face, en couleur, récentes avec vos nom et prénom au verso pour les
étudiants de 1ère année.
7) 1 photo d’identité de face, en couleur, récente avec vos nom et prénom au verso pour les
étudiants de 2ème et 3ème année.
8) 2 relevés d’identité bancaire à vos nom et prénom (pour les inscriptions en 1ère année) ou si
changement domiciliation bancaire (2ème et 3ème année)
9) 4 enveloppes (format : 21.9cm/11cm) timbrées pré-remplies à vos Nom, prénom et adresse.
10) 1 copie de la carte grise et de l’assurance de votre véhicule. Si celles-ci ne sont pas à votre nom,
fournir les copies assurance et carte grise de la personne qui vous prête le véhicule, ainsi qu’un
courrier stipulant que ce véhicule vous est prêté pour vos déplacements en stage.
11) Prévoir un chèque pour la pré-rentrée de 211 € correspondant aux droits d’inscription à la Sécurité
Sociale, à l’ordre du Trésor Public.
12) Déclaration Sécurité Sociale dûment complétée brochures LMDE et SMEREP jointes au courrier
de notes. Vous devez choisir obligatoirement un de ces deux centres payeurs, sauf cas particulier.
AVANT LE
31 JUILLET
2013
13) 1 copie de votre attestation d’immatriculation Sécurité Sociale sur laquelle est mentionné votre
propre numéro de Sécurité Sociale.
Faire remplir obligatoirement le certificat médical ci-joint auprès d’un médecin agrée nom devant
figurer sur la liste de l’ARS de votre département, (exigible au plus tard au 30 août 2013.)
Faire remplir le certificat de vaccinations ci-joint et joindre photocopie du carnet de vaccinations.
Passer une radio pulmonaire et fournir uniquement le compte rendu.
DOSSIER MEDICAL : Doit être retourné avec le dossier administratif sauf pour les vaccinations
15 OCTOBRE
2013
Demande de bourse : Si vous pensez pouvoir prétendre à une demande de bourse d’études, veuillez
vous connecter sur le site http://fss.iledefrance.fr à partir du 28 août (voir brochure jointe au
courrier de notes). Les documents à fournir seront à remettre à l’IFSI avec la liste, après vous être
inscrit sur Internet.
FORMALITES
PEDAGOGIQUES
Adresse e-mail personnelle obligatoire (cours en ligne) à communiquer LISIBLEMENT sur la
fiche de renseignements.
AVANT LE
Ouvrages obligatoires pour la formation, prévoir la somme d’environ 100€ le jour de la pré-rentrée
PRE-RENTREE
PRESENCE
OBLIGATOIRE
LE 30/08/2013
A 14H00
- Accueil des étudiants, appel, présentation de l’équipe
- Essayages des tenues de stage
- Distribution des cartes de self, des cartes étudiantes et du règlement intérieur
- Signature contrat de coût de formation si aucune autre prise en charge possible
- Prise de photo au CDI pour le dossier informatisé (remplir l’autorisation et la joindre au dossier
d’inscription).
- Stands MACSF, MNH, LMDE, SMEREP et ouvrages
I. F. S. I
GPS PerrayVaucluse
91 360 Epinay /
Orge
Tél : 01 69 25 43 16
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PROMOTION 2013/2016
Fiche de renseignements
Préparation du D. E. I
LST :
Version : 1
DMJ : juin 2013
Page : 1
NOM : …………………………………………… Epouse :
……………………………………..
Prénom : ………………………………………… . Sexe :
………………………………………….
Date de naissance : ……/……/…………………… Lieu de naissance :
…………………………….
N° du département :
……………………………….Nationalité :……………………………………..
Carte de séjour, durée de validité (indiquer les dates) :
……………………………………………….
Situation familiale :
…………………………………………………………………………………….
N° Sécurité Sociale :
…………………………………………………………………………………..
Centre de sécurité sociale étudiant :
601
ou
617
ou
Ayant droit (entourez votre centre
de rattachement)
N° de téléphone fixe
N° de téléphone portable : ……………………………….
Adresse Email personnelle (obligatoire) :
………………………………………………………
Adresse à la rentrée de
septembre 2013
Changement en cours d’année
A signaler au secrétariat
Adresse en province
Candidat de liste 1 (veuillez cocher les items en fonction de votre situation)
BACCALAUREAT série :
Délivré le :
ou JURY DE PRESELECTION
ARS le :
Délivré le :
DIPLOME NIVEAU IV (à indiquer) :
Délivré le :
ou Diplôme d’Accès Etudes Universitaires
Délivré le :
ou Diplôme d’Aide Médico Psychologique
Délivré le :
Candidat de liste 2 (veuillez cocher les items en fonction de votre situation)
 DPAS ou  DEAS ou  DEAP avec 3 années d’expérience professionnelle.
Délivré le :
Par :
Candidat de liste 3 (veuillez cocher les items en fonction de votre situation)
Titulaire d’un diplôme Infirmier en dehors d’un état membre de l’UE
Délivré le :
Par :
Pays :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom :
Prénom :
N° de téléphone fixe :
N° de téléphone portable :
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et déclaré avoir été
averti (e) que toute déclaration qui serait inexacte, entraînerait la perte du bénéfice de mon
inscription.
A : ………………………….. Le ………………………………Signature :
Inscription en formation infirmière
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné Docteur ………………………. …………………. Médecin agréé, atteste, après
l’avoir examiné (e) ce jour, que :
Mme, Melle, M………………………………………
Ne présente pas de contre indication physique ou psychologique à l’exercice de la
profession d’infirmier (ère)
A …. …………………………………
le …………………………….
Signature et cachet du Médecin
Ce certificat médical (ne peut être établi que par un médecin agréé (pour les étudiants
entrant en 1ère année) dont le nom figure sur la liste de l’ARS de votre département d’origine)
Il est exigible au plus tard le premier jour de la rentrée afin de procéder à l’admission
définitive à l’IFSI (arrêté du 21 avril 2007).
CERTIFICAT DE VACCINATIONS
Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales 2013
Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, selon l’avis du haut conseil
de la santé publique
Je soussigné Docteur …………………………………, médecin référent, certifie que
Mme, Melle, M. …………………………… Né (e) le
……………………………à…………………..
VACCINATIONS OBLIGATOIRES
 a été vacciné(e) contre la tuberculose.
B.C.G : date du dernier ………/…………/………;  Scarification ;  Monovax ;  IDR
Test tuberculinique IDR à 5 UI :
Date : ………/………./……….. Résultat : ………………………..
C’est le diamètre de l’induration qui doit être noté ; un test noté « + » n’est pas valide et devra être
refait
Le test doit dater de moins d’un an au 04/10 / 2013, sinon il est à refaire avant l’admission.
Il n’est pas demandé de revacciner en cas de test tuberculinique négatif (< 5mm)
 est à jour de ses vaccinations protégeant de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite.
N.B : Le vaccin anti-coquelucheux associé est recommandé.
 est vacciné contre l’hépatite B (vaccination menée à son terme selon le schéma recommandé).
- AC anti HBs : ……………………………… le ……./…….../………
- Ag HBs (recherché sur le même prélèvement si AC supérieur à 100 UI/ ml) :
………………………………………..
 est en cours de vaccination contre l’hépatite B.
Dates des injections :
…………………………………………………………………………………….
- Le contrôle sérologique a été fait, résultat :……………………………………………………………….
- Le contrôle sérologique n’a pas été fait, date prévue de la sérologie : le .........../………./…………..
VACCINATIONS RECOMMANDÉES
 ROR (y compris si nés avant 1980, sans ATCD)
 Varicelle (sans ATCD, Séronégatif)
 Grippe saisonnière
Recommandation :
BEH N°14-15 du 19 avril 2013.
Ce certificat médical de vaccination conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions
d’immunisation des professionnels de santé en France, afin de pouvoir effectuer les stages proposés
par l’IFS I doit être produit au plus tard le 04/10/2013 pour les 1ère année, le 31/10/2013 pour les 2ème
année et le 30/08/2013 pour les 3ème année.
Date : ………. /………../……….
Signature et cachet du Médecin
 Radiographie pulmonaire (cliché de face) de moins de 3 mois, joindre uniquement le compterendu.
Ce certificat de vaccination ainsi que la copie de votre carnet de vaccination sont à joindre lors de
votre inscription afin de permettre l’admission définitive à l’Institut de Formation en Soins
Infirmiers (Arrêté du 21 avril 2007 art.44).
Tout dossier médical incomplet invalidera votre inscription en formation infirmière.
La mise à jour du certificat médical de vaccination conditionnera le départ en stage.
SECURITE SOCIALE ETUDIANTE
Votre Identité (à compléter en majuscule)
Civilité :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénoms :
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Lieu de naissance (Département et commune) :
Nationalité :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Numéro de sécurité sociale :
|__|__|
|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| -
Téléphone :
E-Mail :
Votre affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale (voir notice d’information au
dos)
Centre Payeur choisi :
Votre statut :
 601 LMDE
 617 SMEREP
 Cotisant
 Boursier
 Ayant-droits autonome
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature :
Partie réservée à l’établissement
Cotisation :
 Acquittée le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Affiliation à compter du |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature :
 Exonération
NOTICE D’INFORMATION
L’affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale est obligatoire dès votre entrée dans l’enseignement supérieur (Article
L381-4 du Code de la Sécurité Sociale).
Le paiement de la cotisation s’effectue directement auprès de votre établissement. Le montant de la cotisation était de 203
€ pour l’année 2011/2012 (montant arrêté pour l’année 2012/2013 dans l’attente de parution au Journal Officiel).
Cas spécifiques :
Ayant droit autonome : Affiliation obligatoire, vous êtes dispensé du paiement de cotisation sur présentation de
l’attestation d’ouvreur de droit (père, mère, tuteur) vous faisant apparaitre en tant que bénéficiaire.
Etudiant boursier : Affiliation obligatoire, vous êtes dispensé du paiement de cotisation sur présentation de l’avis
conditionnel ou définitif d’attribution de bourse pour l’année à venir ; ou de l’avis définitif d’attribution de bourse de
l’année précédente ; ou de tout autre document de l’année écoulée dès qu’il comporte l’indication relative à votre statut
de boursier.
Etudiant étranger de l’EEE : Vous êtes dispensé d’affiliation au régime étudiant sur présentation d’une Carte Européenne
d’Assurance Maladie (CEAM) ou de son certificat de remplacement, valide le jour de la rentrée.
A défaut, votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
Etudiant étranger hors EEE : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
Etudiant salarié : Vous êtes dispensé d’affiliation si votre contrat de travail (CDD ou CDI) couvre toute la période
er
universitaire, soit du 1 octobre 2012 au 30 septembre 2013, et que vous effectuez un temps de travail d’au moins
60h/mois ou 120h/trimestre.
Votre dispense d’affiliation s’effectue sur présentation de votre contrat de travail, avenants, et de vos 3 derniers bulletins
de salaire, faisant apparaître votre date d’embauche, la durée du contrat et le nombre d’heure effectué.
A défaut, votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
Etudiant marié, pacsé ou en concubinage : Vous êtes dispensé d’affiliation si votre conjoint, concubin ou partenaire lié par
un PACS relève d’un régime autre que le régime étudiant.
Votre dispense d’affiliation s’effectue sur présentation de l’attestation de droits où vous figurez en tant qu’ayant droit.
CMU : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
Régimes dérogatoires :
Professions indépendantes* (artisan, commerçant, industriel, profession libérale) : Sécurité sociale des parents jusqu’à 19
ans.
Régimes spéciaux* (EDF-GDF, RATP, Mines, Militaires, Clercs et employés de notaires, Chambre de commerce de Paris,
Sénat, Fonctionnaire international) : Sécurité sociale des parents jusqu’à 19 ans.
Autres régimes spéciaux* (Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux, Théâtre national de l’opéra, Comédie
française, Assemblée nationale) : Sécurité sociale des parents jusqu’à 20 ans.
Fonctionnaire international : Sécurité sociale des parents sur présentation de l’attestation de droits où vous figurez en tant
qu’ayant droit.
SNCF* : Sécurité sociale des parents jusqu’à 28 ans
*Votre dispense d’affiliation s’effectue sur présentation de l’attestation de droits où vous figurez en tant qu’ayant droit.
Document à remettre lors de votre 1ère demande d’affiliation au régime
étudiant
(ou en cas de changement de centre)
- Un relevé d’identité bancaire (original ou copie lisible), afin de recevoir vos remboursements de soins
- Votre déclaration de choix du médecin traitant : si vous avez déjà déclaré votre médecin traitant, vous devez
nous retourner l’historique médecin traitant, disponible auprès de votre ancien organisme. Si vous n’avez pas
encore déclaré votre médecin traitant, vous devez impérativement le faire en remplissant la déclaration de
choix du médecin traitant. A défaut vos remboursements seront minorés.
- Une copie de votre ancienne attestation Sécurité sociale, ou celle de votre ouvreur de droits (parent,
tuteur…)
- Si vous n’avez jamais eu votre propre numéro de sécurité sociale : un acte de naissance intégral,
accompagnée d’une copie de votre pièce d’identité en cours de validité (carte national d’identité ou
passeport).
Si vous êtes étudiant étranger hors EEE, l’acte de naissance doit être accompagné d’une traduction certifiée
conforme établie par un traducteur assermenté du consulat. Joignez également une copie de votre titre de
séjour ou visa long séjour en cours de validité.
En cas de changement de situation, vous devez en informer :
- votre établissement d’enseignement supérieur
- votre centre de Sécurité Sociale
Version : 1
DOSSIER
D’INSCRIPTION
ADM
DJM : juin 2013
G
R
O
U
P
E
P
U
B
L
I
C
D
E
S
A
N
T
É
PERRAY VAUCLUSE
DEPOT DE SIGNATURE
Je soussigné (e) Mlle, Mme, M…………………………………………………….
Etudiant (e) en soins infirmiers, dépose ma signature à l’Institut de formation en
Soins Infirmiers du GPS Perray-Vaucluse, pour la signature des conventions de
stage, dont un exemplaire m’a été remis lors de mon inscription en formation
infirmière.
A :……………………………
Le :……………………….....
Signature :
IFSI du Groupe Public de Santé Perray-Vaucluse
BP 13
91360 epinay sur orge
Rentrée septembre 2013
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
Année scolaire : 2013/2014
Promotion : 2013/2016
NOTICE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS
NOM
: ........................................................... Nom de jeune fille :
.........................................................
Prénoms :
...................................................................................................................................................................
Date et LIEU de naissance (département et ville):
....................................................................................
............................................................................................................................
Adresse (région parisienne) :
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................
Adresse (province) :
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................
Téléphone
Téléphone portable
Nationalité
du demandeur
:
:
:
.........................................................................
.........................................................................
.................................................
Numéro d’immatriculation à la sécurité sociale :
.......................................................................................
Situation de famille :
.........................................................................................................................
Pièces à joindre: R.I.B.
Photocopie de la carte VITALE
GROUPE PUBLIC DE SANTE PERRAY VAUCLUSE
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
91360 EPINAY SUR ORGE
AUTORISATION
DE DIFFUSION DE PHOT OGRAPHIE(S)
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
J’autorise l’IFSI du GPSPV à utiliser toute photographie me représentant individuellement
pour un usage professionnel interne à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers sur un
support papier et/ou numérique (ex. : trombinoscope, portfolio informatisé…).
DATE :
SIGNATURE :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Les images ne pourront en aucun cas être dénaturées ni détournées de leur contexte, par un
montage ou par tout autre procédé. La légende ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou
à la réputation de la personne.
Conformément à la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés, modifiée par la loi relative à la protection des personnes physiques à l’égard des
traitement de données à caractère personnel du 06 août 2004, l’intéressé peut exercer son droit
d’accès, de rectification et d’opposition.