formulaire d`inscription a la formation de secourisme

FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA FORMATION DE SECOURISME CANIN ET FELIN PSCF 1 M I E U X C O M M U N I Q U E R
E T V I V R E E N H A R M O N I E
A V E C
S O N
C H I E N
Civilité Mr/Mme Nom : Adresse : Téléphone : E-­‐mail : Pseudo Facebook :
Mé=er :
A connu la forma=on grâce à : Prénom : Date de naissance : Animaux que vous possédez : Je soussigné(e) …………………………………....................……….., stagiaire ci-­‐dessus désigné(e) : þ  Demande à suivre la forma=on au secourisme canin et félin, dont la date est men=onnée sur ce document. þ  m’engage à n’amener aucun animal. þ  m’engage à ne pas diffuser photo, vidéo ou autre document sur le contenu de la forma=on. þ  déclare avoir 18 ans au moins (ou joindre une autorisa=on parentale). q  donne l’autorisa=on de reproduire ou représenter la (ou les) photographie (s) prise(s) lors du stage me représentant pour tous usages et supports, y compris publicitaires ou commerciaux. þ  déclare prendre connaissance qu’aucun geste invasif sera évoqué et que ce stage ne remplace aucunement l’interven=on du vétérinaire. ¨  Déclare avoir lu et accepté les condi=ons générales de vente du présent contrat sur la page hIp://www.premiers-­‐secours-­‐animalier.fr/divers/contrats-­‐cgv/ Détails du stage PSCF1 Date : 03/09/2016 Horaire : 9H00 – 12H30 13H30 – 17H00 Lieu : Bordeaux( 33) Tarif : 90€ Nous joindre 1bis route du gardès 33760 FALEYRAS France Tél : 05 56 06 18 18 [email protected]
Modalités de paiement : q  Par chèque à l’ordre de CANISPIRIT q  Par virement bancaire en spécifiant « secourisme, le lieu et la date » dans l’objet du virement N°IBAN FR94 3000 2018 3500 0007 2408 H15 N°BIC : CRLYFRPP Date : Signature : Cloture des inscrip=ons Date limite de récep=on de votre dossier 25/08/2016 Trousses de secours disponibles lors du stage et d’autres accessoires SARL CANISPIRIT au capital de 1 000 € -­‐ 1bis route du gardès – 33760 FALEYRAS -­‐ Tél. 05 56 06 18 18 SIREN : 528 144 025 RCS Bordeaux -­‐ N° TVA : FR 40 528 144 025