Engagement Laon
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Engagement Laon
FÉDÉRATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE Comité Régional Nord Picardie - A.S.A Aisne FOL'CAR DE LAON ET 2 CV CROSS Coupe de France de Fol’Car - Championnat du Comité Régional Nord Picardie Coupe de France 2 CV CROSS 25 et 26 juin 2016 DEMANDE D'ENGAGEMENT 2CV CROSS A retourner à l'Écurie du Berceau - rue Georges Sauvrezy - 02000 LAON Avant le 18 juin 2016, accompagné du montant de la participation aux frais à l'ordre de L'Écurie du Berceau 65€ par 2CV ( engagement 60 € et electricité 5€ ) Pilote I NOM PRENOM ADRESSE : CODE POSTAL VILLE TELEPHONE N° LICENCE CODE ASA CODE LIGUE DISCIPLINE 2 CV CROSS VEHICULE 2 cv MARQUE CITROEN TYPE OU MOTEUR CYLINDREE N° PASSEPORT N° TRANSPONDEUR Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connassance des réglements de la FFSA et il s'engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti dopage qui pourraient être faits. Fait à : le SIGNATURE PILOTE A N° COURSE