vaginoplastie - AIUS SEXOGYN

SexualitŽ apr• s vaginoplastie
chez les patientes
souffrant dÕ aplasie vaginale.
N. Morel Journel
Centre Hospitalier Lyon Sud
Sexogyn 2012
GŽ nŽ ralitŽ s
!!
EpidŽ miologie :
Ð ! Rokitansky 1/5 000: SurŽ valuation
nombre
Ð ! Autres tq hypoplasie + rares
( Hyperplasie CongŽ nitale des
SurrŽ nales Prader 5 ou 6, insensibilitŽ
aux androg• nes, exstrophiesÉ )
Ð ! Transsexualisme 1/15 000
DiffŽ rentes techniques ( 1)
!! MŽ
thode de Frank
Ð ! CrŽ ation dÕ un nŽ ovagin par dilatations successives
( 30 minutes par jour)
Ð ! MŽ thode recommandŽ e en 1• re intention par ACOG
Ð ! RŽ sultats :
!! StŽ
noses frŽ quentes (1)
!! Temps pour former un nŽ o-vagin long (11 mois)
!! Peu dÕ Ž tudes sur sexualitŽ et sur temps long
Ð ! InconvŽ nients : Probl• me de la faisabilitŽ , g• ne
psycho (sentiment de honteÉ ) (2)
Ð ! Avantages : pas de chirurgie, technique tr• s simple
1 Carrad et alÉ .. Fert il Steril 2012, 97, 691-96
2 Ismail-Pratt et al É .Hum reprod 2007 , 22, 2020-4
3 Roberts et alÉ . Am J Obstet Gynecol 2001;185:1349Ð 52
DiffŽ rentes techniques(2)
!! MŽ
thode de Mac Indoe
Ð !CrŽ ation dÕ un espace entre vagin et rectum.
Ð !Mise en place dÕ une greffe cutanŽ e prŽ levŽ e
par dermatome sur la cuisse ou la fesse
Ð !RŽ sultats :
!!Longueur
>10 cm dans 80% des cas
!!71 % sexualitŽ satisfaisante (1)
(1)
Ð !InconvŽ nients :
!!Dilatations
nŽ cessaires longtemps, cicatrices
Ð !Avantages :
!!
Bonne longueur
1. Alessandrescu et alÉ
AmJ Obstet Gynecol 175, 1 ,135.
DiffŽ rentes techniques(3)
!! MŽ
thode de Vecchietti :
Ð ! Mise en place dÕ un guide de mani• re chirurgicale
(coelioscopie) entre vagin et rectum jusquÕ ˆ la paroi
abdominale + traction progressive sur dilatateur
Ð ! RŽ sultats (1):
!! Domaine
Ç inconfort È et lubrification moins bons que
tŽ moins
!! 10 % de complications per-opŽ ratoires faisant reporter
opŽ ration
!! Longueur moy = 8,8cm (contr™ le 9,4 cm)
Ð ! InconvŽ nients :
!! probl•
me de la tolŽ rance du dispositif
!! Douleurs, lubrification insuff, dilatations ˆ poursuivre
Ð ! Avantages :
!! Tr•
s grande simplicitŽ , pas ou peu de cicatrices
1. Csemerly et alÉ
J Ped Adol Gynec, 24,147
DiffŽ rentes techniques(4)
!! MŽ
thode utilisant le pŽ ritoine :
Ð ! Soit par coelioscopie soit par voie pŽ rinŽ ale
Ð ! Consiste ˆ faire descendre le pŽ ritoine jusquÕ ˆ la
vulve et ˆ fermer celui-ci ˆ la partie haute pour
isoler le nŽ o-vagin des visc• res intra-abdominaux
Ð ! RŽ sultats (1):
!! Longueur
moy = 9 cm
!! 0,5 % de plaies rectales
Ð ! InconvŽ nients :
!! Port
de conformateurs vaginaux pendant 3 mois la nuit et
parfois + longtemps
!! Douleurs, lubrification insuff, dilatations ˆ poursuivre
Ð ! Avantages :
!! SimplicitŽ
, pas ou peu de cicatrices
1. Zhou et alÉ
Fertil Steril 2010, 94, 2281
DiffŽ rentes techniques(5)
!!
MŽ thode utilisant lÕ intestin :
Ð ! Le plus souvent colon, parfois intestin gr• le
Ð ! NŽ cessite une ouverture de la paroi abdominale
(coelioscopie)
Ð ! RŽ sultats (1, 2, 3, 4):
Longueur moy = 10 cm
!! StŽ nose ˆ la jonction dans 5 ˆ 20% des cas
!! Prolapsus vaginal dans 4 ˆ 14% des cas
!! Dyspareunies dans 20 % des cas
!! Rares colites < 1% (4)
!!
Ð ! InconvŽ nients :
Chirurgie assez lourde, parfois stŽ nose jonctionnelle
!! Douleurs, pertes vaginales et odeurs
!!
Ð ! Avantages :
Bonne lubrification
!! Moins de stŽ noses vaginales compl• tes et les dilatations sont
nŽ cŽ ssaires mais peuvent • tre espacŽ es.
!!
1
2
3
4
Carrad et alÉ .. Fert il Steril 2012, 97, 691-96
Parsons et alÉ J Pediatr Surg 2002, 37 629
Burgu et al É J Pediatr Urol 2007,3, 316
Van Engeland et al É Obstet Gynecol 2000;95:1006Ð 8.
Discussion
!! Limites
de la littŽ rature :
Ð ! Beaucoup de perdus de vue
Ð ! Faible expŽ rience des plus grosses Ž quipes
s Õ occupant des agŽ nŽ sies vaginales ( 1 ˆ 4 cas par
an max exception faite Ž quipe chinoise)
Ð ! Quand il ya de trop nombreuses techniques cÕ est
souvent mauvais signe
Ð ! Rare Ž tudes de la sexualitŽ approfondie
Ð ! Moins de 20 % des Ž quipes Ž valuent la sexualitŽ
avec un questionnaire spŽ cifique ( FSFI)
Discussion
!!
SexualitŽ apr• s chirurgie
Ð ! LorsquÕ elle est Ž valuŽ e par une seule question elle est jugŽ e
bonne dans 90 ˆ 100% des cas
Ð ! LorsquÕ est utilisŽ le FSFI elle est jugŽ e bonne dans 70 ˆ 80%
des cas:
Les domaines du dŽ sir, excitabilitŽ , orgasme et qualitŽ de la vie
sexuelle sont Ž quivalent ˆ une population de rŽ fŽ rence
!! Les domaines de la lubrification et de confort sont significativement
infŽ rieur ˆ la population gŽ nŽ rale et ce qq soit la technique
!!
Ð ! LÕ impact des pertes vaginales, des saignements et des odeurs
sur la sexualitŽ nÕ est pas Ž valuŽ e
Ð ! Le retentissement des troubles de la fertilitŽ sur la sexualitŽ
nÕ est pas Ž valuŽ non plus et pourtant surement non nŽ gligeable
Discussion
!! Evaluation
Ð ! Incompl• te ( odeurs, pertes rarement questionnŽ es,
longueur vaginal non prise, jamais dÕ Ž valuation de la
largeurÉ .)
Ð ! Comme pour la DE : questionner le partenaire
Ð ! RŽ fŽ rence ˆ un groupe tŽ moin non valide
!! Ex
!! Quels
longueur vagin
questionnaires ?
Ð ! FSFI insuffisant m• me si intŽ ressant
Ð ! Questionnaire propre ˆ cette pathologie
Discussion
!! Consensus
:
Ð !LÕ intervention doit se faire apr• s la
pubertŽ
Ð !Obtenir impŽ rativement une adhŽ sion
totale de lÕ adolescente au projet car
dilatation
!! Comparaison
avec vaginoplastie chez
les patientes transsexuelles
Ð !SŽ ries beaucoup plus importantes
VAGINOPLASTIE
Technique: Incision pŽ noscrotale, dŽ shabillage de la
verge et prŽ l• vement dÕ une partie du gland en prŽ servant
les bandelettes vasculo-nerveuses
Figure: Breistenstein
VAGINOPLASTIE
Technique: rŽ duction du scrotum, invagination de la peau
pŽ nienne apr• s lÕ avoir retournŽ e et mise en place du nŽ oclitoris et
de lÕ ur• tre
Figures: Breistenstein
VAGINOPLASTIE
6 mois apr• s sans
vulvoplastie
6 mois apr• s
vulvoplastie
VAGINOPLASTIE PEAU PENIENNE
- Resultats
- Profondeur moyenne : 7,9 Ð 10,7cm (1,7)
- Lubrification par glandes de Coopers : 66 -79% (2,7)
- Chirurgie vulvaire secondaire : 22-80%
(3,5)
- Complications
- StŽ noses vaginales : 11-15 % ( 4,5)
-! NŽ croses vaginales : 3-20%( 4,5)
-! Fistules recto-vaginales : 0- 4,5%( 4,6)
-! Douleurs vaginales pendant RS : 9 Ð 25%( 4,5)
-! Regrets (occasionnels): 0-6%( 4,5
- Satisfaction
- Sexuelle : 67- 90% ( 2,5,6,7)
- GŽ nŽ rale : 90-96% ( 2,5,6)
- EsthŽ tique : 84-90% ( 4,5,6,7)
1.Cova, M. Abdom Imaging, 2003. 28(5): p. 728-32.
2.De Cuypere, G Arch Sex Behav, 2005. 34(6): p. 679-90.
3.Hage, J.J Plast Reconstr Surg, 2000. 106(2): p. 350-9.
4.Krege, S BJU Int, 2001. 88(4): p. 396-402.
5.Lawrence, A.A Arch Sex Behav, 2006. 35(6): p. 717-27.
6.Revol, M., Ann Chir Plast Esth, 2006. 51(6): p. 499-511.
7.Stanojevic, D.S . Urology, 2007. 70(4): p. 767-71.
VAGINOPLASTIE SIGMOIDIENNE
(si Ž chec premi• re mŽ thode)
Resultats
- Profondeur vaginale : 12.5 cm ( 1)
- Lubrification : 97% ( 1)
Complications ou effets secondaires
- Pertes vaginales : 9- 40% ( 1, 4) diminuent apr• s 1 an
- Mauvaises odeurs : 9% ( 1)
- StŽ noses orificielles : 6-20% ( 1, 2, 5)
- Douleurs pendant RS : 2-3% ( 1, 4)
- Prolapsus vaginal : 9-16% ( 1, 6)
- L‰ chage de suture intestinale : 2% ( 2)
Satisfaction
- GŽ nŽ rale : 80% ( 3)
- Sexuelle: 62-89% ( 1, 2)
- EsthŽ tique : 89% ( 1)
1. Kwun Kim, S., Plast Reconstr Surg, 2003. 112(1): p. 143-51.
2. Lenaghan, R., Surgery, 1997. 122(4): p. 856-60.
3. Imparato, E., Int Urogyn J Pelv Floor Dysf, 2007. 18(12): p. 1465-9.
4. Hensle, T.W., J Urol, 2006. 175(6): p. 2283-6.
5. Stein, M., . J Urol, 1990. 143(6): p. 1188-92.
6.Freundt I, . Am J Obstet Gynecol 1993;169:1210e4
Les dilatations
!!
Grande diffŽ rence selon Ž tiologie
!!
Explications possibles
!!
Recommandations :
Ð ! Chez transsexuelles : 4 dilatations par jour pendant 2
mois puis 3 dilatations par jours pendant 2 mois puis 2
pendant 2 mois et enfin on peut espacer entre 1 par jour
et 1 par semaine.
Ð ! Dans lÕ aplasie 1 par jour max et parfois utilisation dÕ un
conformateur la nuit
Ð ! Bassin masculin + Ž troit avec muscles + stŽ nosants
Ð ! Patientes transsexuelles peut • tre plus exigeantes par
rapport ˆ leur futur sexualitŽ
Ð ! Dans de nombreuses techniques utilisant : tissus
cutanŽ e, membrane amniotique, pŽ ritoine, faire ++
dilatations
Ð ! Coefficient de rŽ traction de ces tissus 30%
Conclusion (1)
!! En
accord avec lÕ ACOG il semble que
lÕ on peut proposer la prise en charge
suivante :
Ð !1/ Essai des dilatations( mŽ thode de
Frank)
Ð !2/ En cas dÕ Ž chec
!!Soit
technique de Mac Indoe ( greffe de peau)
!!Soit technique avec pŽ ritoine
Ð !3/ Enfin en cas dÕ Ž chec :une vaginoplastie
sigmoidienne
Conclusion (2)
!! CrŽ
ation de centres de rŽ fŽ rence type
maladie rares
!! CrŽ ation dÕ un questionnaire adaptŽ
pour Ž valuer la sexualitŽ : FSFI + qq
questions et mesures : taille
(profondeur et largeur), pertes, odeurs,
saignements, nŽ cessitŽ de lubrifiant,
dilatationsÉ