bulletin d`inscription / registration form
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8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010 8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010 MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM Nom / Name Prénom / First Name Organisme / Institution Adresse / Address ............................................................................................................................ Code postal / Zip Code ............................. Ville / City............................................................... Etat / State .................................................... Pays / Country .................................................... Tél. ..................................................................... Fax ........................................................................... E-mail ..................................................................................................................................................... Spécialité / Specialty ....................................................................................................................... 1- DROITS D’INSCRIPTION TTC (EN €) / REGISTRATION FEE VAT (IN €) Chirurgiens, médecins non membres de l’IMK Orthopaedic surgeons, MD non members of MKI • Avant le 31/12/2009 / Early fee prior to December 31/ 2009 285€ • Après le 01/01/2010 / Late fee after January 01/2010 310€ • Membres de l’Institut Marcel Kerboull / Members of the MKI 175€ Les annulations avant le 15/01/2010 seront acceptées et remboursées Cancellation before 01/15/2010 will be accepted and reimbursed Les droits d’inscription comprennent / Participant registration fee includes : • L’accès au programme scientifique / Entrance to scientific program • A l’exposition commerciale / Exhibit Hall • Aux pauses café et déjeuner / Coffee breaks and lunch TOTAL / TOTAL Nombre de participants limité à 350 Number of participants limited to 350 ............................................ € 8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010 8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010 MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP Chèque bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull Cheque to order of Institut Marcel Kerboull Virement bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull Bank transfer to order of Institut Marcel Kerboull Code banque Code guichet N° de compte Clé Rib Domiciliation 30056 00030 0030 200 7502 09 HSBC FR agence Champs Elysées IBAN : FR76 3005 6000 3000 3020 0740 209 BIC : CCFRFRPP Titulaire du compte / Account holder : Institut Marcel Kerboull ✿ ✿ ✿ TOTAL ............................................ € ✿ ✿ ✿ TRADUCTION SIMULTANÉE / SIMULTANEOUS TRANSLATION Je souhaite réserver un casque pour la traduction simultanée anglais-français I wish to book headphones for the simultaneous translation French-English ✿ ✿ ✿ TRANSPORT / TRANSPORTATION Veuillez m’adresser un coupon de réduction de 20 % sur le réseau SNCF Please send me a 20 % discount coupon for reduced rail tickets Date Cachet / Official stamp Signature Les réservations hôtelières ne seront pas assurées par l’organisation du congrès. Vous trouverez ci-après les coordonnées de la centrale réservation du Concorde Lafayette situé : 3, place du Général Koenig - 75017 PARIS - Tél. : 01 57 00 50 80 - Fax : 01 57 00 50 70 Hotel reservations won’t be made by the MKI. You can directly contact the booking office of the Concorde Lafayette Hotel 3, place du Général Koenig - 75017 PARIS Tel: + 33 (0)1 57 00 50 80 - Fax: + 33 (0)1 57 00 50 70 ✿ ✿ ✿ ORGANISATION / ORGANISATION Institut Marcel Kerboull : 39, rue Buffon - 75005 Paris - France Secrétaire / Secretary: Anne WAGNER (Lundi et vendredi toute la journée, mercredi après-midi) / (On Monday and Friday all day long, on Wednesday afternoon) Tel : +33 (0) 1 43 36 66 30 - Fax : +33 (0) 1 43 36 66 30 [email protected] • www.imk-forum.com
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