Prise en charge des chutes en EHPAD Prise en charge des

Prise en charge des chutes
en EHPAD Conférence médicale
Mercredi 15 mai 2013,
Faculté de médecine Paris-Cochin
Organisée par
juin 2013
Pr Anne-Sophie Rigaud,
Chef du service de gérontologie clinique
à l’hôpital Broca (Paris)
avec le soutien institutionnel de Vigilio S.A.
www.vigilio.fr
Prise en charge des chutes en EHPAD
Programme de la conférence
Evaluation de la fragilité
et des facteurs favorisant les chutes en EHPAD
Dr Marie-Laure Seux
Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
Le syndrome post-chute :
nouvelles techniques de prise en charge
Dr Frédéric Bloch
Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
La prise en charge des chutes en EHPAD :
les politiques de prévention sont efficaces
Dr Linda Benattar
Directrice médicale, groupe Orpea
Dr Marie Lefèvre
Médecin coordonnateur, groupe Orpea
Intérêt du patch Vigi’Fall
dans la détection précoce des chutes en EHPAD
Dr Jean-Eric Lundy
PDG, Vigilio S.A.
A
vec le vieillissement de la population, les chutes
constituent un véritable problème de santé publique.
Un tiers des personnes âgées de plus de 65
ans chutent chaque année. Le risque augmente
beaucoup avec l’âge et est plus fréquent chez les
femmes, en particulier en cas d’altération cognitive.
La fréquence des chutes est plus importante encore en
institution où elle concerne 30 à 50% des personnes. On sait par
ailleurs, que la chute est en elle-même un facteur de risque, puisque
la moitié des patients ayant chuté récidivent au moins une fois dans
l’année. Au total les chutes sont responsables de 9 000 décès par
an et même lorsque leur issue n’est pas fatale, elles favorisent la
perte d’autonomie et l’entrée en institution.
C’est pourquoi le sujet mobilise de nombreux acteurs, les pouvoirs
publics bien sûr, mais aussi les universitaires qui étudient
comment repérer les personnes vulnérables de façon à prévoir
les interventions pertinentes pour prévenir ou limiter le risque
de chute. Les industriels s’y intéressent également de près et
commencent à mettre en place des solutions techniques en EHPAD
pour détecter les chutes précocement, à l’instar de la société Vigilio
qui commercialise le premier patch qui détecte les chutes.
3
Evaluation de la fragilité
et des facteurs favorisant les chutes en EHPAD
Dr Marie-Laure Seux
Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
Le concept de fragilité qui a émergé ces dernières années permet de repérer
et d’évaluer les personnes à risque de chute. Des programmes de prise en
charge basés sur l’exercice physique et un régime diététique adapté ont
montré qu’il était aujourd’hui possible de renverser le processus d’évolution
vers la dépendance à condition d’agir suffisamment tôt.
Les facteurs de risque de chute sont multiples. Ils concernent bien sûr l’environnement
de la personne (relief, revêtement de sol, éclairage, etc.), mais aussi des paramètres
qui lui sont propres. Ainsi le risque de chute est plus important chez les personnes
déjà atteintes de certaines pathologies (arthrose, troubles visuels, parkinson, etc.) ou
chez les personnes dites « fragiles » et des facteurs précipitants peuvent accélérer la
survenue d’une chute comme des troubles cardiaques, une hypoglycémie, la prise de
certains médicaments, etc.
Le concept de fragilité, pour repérer les personnes à risque
Parmi tous ces facteurs, le concept de fragilité qui a émergé ces dernières années,
semble essentiel pour évaluer le risque de chute. Il est fortement lié au phénomène de
fonte musculaire qui s’accentue avec l’âge, également appelé sarcopénie.
On sait que chez ces personnes qui ont une force musculaire réduite, le risque de chute
est majoré, le risque d’entrée en dépendance et d’hospitalisation est accru et le taux de
mortalité est doublé à 3 ans.
Différent profils de fragilité peuvent être définis :
• Chez les plus de 65 ans, on distingue les patients
robustes qui sont en bonne santé, actifs, investis
dans des activités associatives et présentent peu de
pathologies. Ils font partie des 50% des personnes dont
le viellissement est dit « réussi ».
4
• Les patients fragiles ou préfragiles représentent, eux,
45% des personnes âgées de plus de 65 ans. Ceux-là
sont un peu plus fatigués, plus sédentaires, se plaignent
de troubles mnésiques, mais sont encore parfaitement
autonomes (GIR 5 ou 6).
• Puis viennent les personnes dépendantes. Elles
représentent 5 à 10% des sujets de plus de 65 ans.
Elles ont 85 ans en moyenne, souffrent de pathologies
sévères et sont placées en institution ou fréquemment
hospitalisées.
Renverser le processus d’entrée dans la fragilité
pour reculer l’entrée en dépendance
Ce processus robuste Ü préfragile Ü fragile Ü dépendant, évolue avec l’âge et peut
être précipité par des événements stressants (maladie, deuil, etc.). Les personnes
fragiles ou préfragiles présentent en effet une diminution de leurs capacités de réserve
et ne parviendront pas à récupérer un état normal après un tel événement.
L’objectif est donc de repérer ces personnes, afin d’éviter la survenue de stress et la
précipitation vers un état de dépendance. Pour cela, il est possible d’évaluer le degré
de fragilité en prenant en compte différents critères : perte de poids involontaire,
épuisement, niveau d’activité physique, vitesse de marche, force de préhension.
Des études randomisées récentes (1) montrent même qu’un programme d’exercice
physique couplé à une prise en charge diététique veillant notamment à un apport en
protéine suffisant permet de renverser cette évolution et de ramener des personnes
fragiles au stades préfragile et des personnes préfragiles au stade robuste.
« La prévention est donc possible si elle est précoce et suscite beaucoup d’excitation
dans le domaine de la recherche » s’est exclamée Marie-Laure Seux.
Ce concept de fragilité marque une évolution notoire en gériatrie qui pendant longtemps
ne s’est occupé que des personnes dépendantes. « Aujourd’hui, il est envisageable
d’agir en amont sur les personnes fragiles ou préfragiles et de prévenir l’évolution vers la
dépendance. C’est très encourageant ! » a expliqué Marie-Laure Seux.
1. Chan et al. A pilot randomized controlled trial to improve geriatric frailty. BMC Geriatrics 2012, 12:58.
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Le syndrome post-chute :
nouvelles techniques de prise en charge
Dr Frédéric Bloch
Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
Le syndrome post-chute est un véritable traumatisme psychologique qui
possède de nombreux points communs avec le syndrome de stress posttraumatique. Une similarité qui ouvre la porte à de nouveaux outils de prise
en charge faisant appel à la réalité virtuelle. Une façon plus sécurisante de
reprendre possession du monde réel.
Les conséquences psychologiques des chutes ont souvent tendance à être sousestimées. Pourtant la chute peut occasionner un traumatisme psychologique profond
chez les personnes âgées entraînant une perte de confiance en soi, une dégradation de
l’image de soi ou un sentiment d’insécurité (2).
Le syndrome post-chute
L’ensemble de ces conséquences constituent le syndrome post-chute (3). On retrouve
fréquemment dans la composante psychologique de ce syndrome une anxiété pouvant
aller jusqu’à une inhibition psychomotrice sévère entraînant un blocage de tous les
automatismes de l’équilibre et de la marche. Cela peut provoquer à plus long terme
un syndrome de désadaptation psychomotrice (4, 5), avec rétropulsion (basculement du
centre de gravité vers l’arrière) empêchant la station debout, et/ou un syndrome de peur
de chuter incitant la personne à rester cloitrée chez elle par peur de sortir et de tomber
(6)
. Ce syndrome nécessite une prise en charge spécifique et urgente, si l’on veut éviter
l’évolution vers une perte d’autonomie fonctionnelle et un état grabataire irréversible.
Le risque d’une telle évolution est plus important si la personne n’a pas réussi à se
relever seule, si elle a passé plus d’une heure au sol ou si elle avait déjà chuté par le
passé (7). Une rééducation visant à une reprise rapide de la marche doit donc être mise
en place très rapidement.
Un syndrome de stress post-traumatique
Le syndrome post-chute peut être assimilé à un syndrome de stress post-traumatique,
car les analogies se retrouvent sur bien des points. Comme lui, il véhicule une peur
de mourir, un sentiment d’impuissance ou d’horreur à l’évocation du traumatisme, des
angoisses, des cauchemars, une irritabilité… et surtout une peur de chuter à nouveau
qui déclenche des réactions d’évitement face à toute situation en rapport avec la chute.
6
Ce parallèle entre syndrome post-chute et syndrome de stress post-traumatique ouvre la
voie à de nouveaux modes de prise en charge qui pourraient être adaptés au syndrome
post-chute chez le sujet âgé. Il est donc important de bien l’identifier pour éviter les
échecs de prise en charge.
La réalité virtuelle pour une reprise de confiance en douceur
L’immersion en réalité virtuelle était déjà utilisée en rééducation motrice dans
les maladies de Parkinson ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Des
expérimentations plus récentes ont montré qu’elle pouvait également avoir des résultats
intéressants dans différents troubles anxieux comme l’agoraphobie ou la phobie de
l’avion (8) ou encore chez les patients présentant des négligences visio-spatiales après
un AVC. Plusieurs études ont également été menées chez des soldats souffrant de
syndrome de stress post-traumatique au retour de la guerre (Irak, Afghanistan). Même si
ces études portent sur de faibles effectifs et ne sont pas comparées à d’autres méthodes
de prise en charge, elles montrent tout de même des résultats significatifs en termes
d’amélioration des symptômes (9, 10).
Dans le domaine de la chute, la réalité virtuelle permet de mettre en situation le sujet de
façon très réaliste, même s’il est incapable d’imaginer certaines situations par lui-même
(scène traumatique, phobie, déficit cognitif) ou s’il est incapable de marcher par peur
de tomber. Celui-ci se sent plus en sécurité que lors d’une vraie expérimentation et est
donc plus enclin à modifier sa perception des choses. Les scénarios sont contrôlés et
peuvent être répétés autant de fois que nécessaire.
Par ailleurs, la technique étant d’usage facile et nécessitant un équipement peu couteux,
elle est accessible au plus grand nombre. Une étude pilote a même démontré son
efficacité chez les personnes âgées n’ayant pas l’habitude des mondes virtuels (11).
Une prise en charge rapide par ce type de technique pourrait donc éviter la spirale
négative des conséquences de la chute en intervenant à la fois au niveau moteur et
psychologique.
2. Scheffer AC, Schurmans MJ, van Dijk N, et al. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and
consequences among older persons. Age Ageing 2008;37. 19-24.
3. Legters K. Fear of falling. Phys Ther. 2002;82:264–72.
4. Tinetti ME, Williams CS. The effect of falls and fall injuries on functioning
in community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998;53(2):M112-9.
5. Milat AJ, Watson WL, Monger C, Barr M, Giffin M, Reid M. Prevalence, circumstances and consequences of falls
among community-dwelling older people: results of the 2009 NSW Falls Prevention Baseline Survey. N S W Public
Health Bull. 2011;22(3-4):43-8.
6. Jorstad EC, Hauer K, Becker C, Lamb SE. Measuring the psychological outcomes of falling: a systematic review. J Am
Geriatr Soc. 2005;53. 501–510.
7. Austin 2007 Austin N, Devine A, Dick I, Prince R, Bruce D. Fear of falling in older women: a longitudinal study of
incidence, persistence, and predictors. J Am Geriatr Soc. 2007;55(10):1598-603. 8. Price M, Mehta N, Tone EB,
Anderson PL. Does engagement with exposure yield better outcomes? Components of presence as a predictor of
treatment response for virtual reality exposure therapy for social phobia. J Anxiety Disord. 2011. 25(6):763-70.
9. Rizzo 2010 Rizzo AS, Difede J, Rothbaum BO, Reger G, Spitalnick J, Cukor J, McLay R.
Development and early evaluation of the Virtual Iraq/Afghanistan exposure therapy system for combat-related PTSD.
Ann N Y Acad Sci. 2010 ;1208:114-25.
10. Gerardi M, Cukor J, Difede J, Rizzo A, Rothbaum BO. Virtual reality exposure therapy for post-traumatic stress
disorder and other anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep. 2010;12(4):298-305.
11. North MM, Rives J. Virtual reality therapy in aid of senior citizens’psychological disorders. Stud Health Technol
Inform. 2003; 94:245-7.
7
La prise en charge des chutes en EHPAD :
les politiques de prévention sont efficaces
Dr Linda Benattar, directrice médicale du groupe Orpea
Dr Marie Lefèvre, médecin coordonnateur, Résidence St Jacques (Paris)
Les EHPAD mettent progressivement en place des politiques de prévention
de plus en plus efficaces qui réduisent le nombre de chutes. Cela passe par
des outils de traçabilité, mais aussi par une formation du personnel et une
vigilance de chaque instant.
Le groupe Orpea gère 290 EHPAD en France. « Lorsqu’un patient arrive dans l’un de
nos EHPAD, un bilan est systématiquement établi », explique Linda Benattar. Le médecin coordonnateur examine le résident, analyse sa marche et organise un bilan général :
tests de psychomotricité, évaluation de la douleur, bilan iatrogénique, particulièrement
nécessaire lorsque le patient a été pris en charge en ville auparavant, bilan biologique,
évaluation nutritionnelle, etc.
Une prise en charge préventive dès l’entrée en établissement
Suite à ce bilan, des actions sont mises en place selon les risques détectés.
« Nous accordons une attention particulière à la prise en charge de la douleur
tout en étant vigilant sur le risque de confusion et de chute associé à la prise
d’antalgiques. Nous recherchons également une hypotension orthostatique
fréquemment à l’origine de chute, » insiste le Dr Lefèvre. Régimes hyperprotéinés
et compléments nutritionnels sont mis en place si nécessaire. La quasi-totalité des
résidents bénéficient d’une kinésithérapie.
Un accompagnement par un psychomotricien et des aides adaptées (déambulateur,
coques de protection, chaussage) sont proposés en fonction des résultats du bilan.
Au cours du premier de mois, un projet de soin et un projet de vie, sont établis avec le
patient et sa famille et l’accompagnement est personnalisé de façon à éviter les chutes
et tout autres difficultés de santé.
Une traçabilité des chutes indispensables
Nombre de chutes surviennent malgré ces mesures préventives. Les aides soignantes
sont donc régulièrement formées pour prendre en charge le patient à terre et le relever
dans le cadre d’un protocole bien déterminé. L’ensemble du personnel est également
formé pour consigner les conditions de survenue des chutes et appeler un médecin
si nécessaire. « La traçabilité des chutes et de leur prise en charge est en effet très
importante en EHPAD pour analyser et mettre en place des mesures préventives, mais
8
aussi pour expliquer ce qui s’est passé aux familles » explique le Dr Benattar. Une fiche
de recueil des chutes est ainsi systématiquement remplie par la personne qui a trouvé le
patient à terre et l’ensemble des chutes est recensé chaque mois. Puis un plan d’action
est mis en place, tenant compte du projet de soins et du projet de vie du chuteur. Le
médecin traitant est averti, en particulier en cas de chute répétée ou si elle est en lien
avec le traitement. « Il nous arrive de faire appel à une consultation spécialisée lorsque
nous ne comprenons pas ce qui se passe » complète le Dr Lefèvre.
Des mesures de prévention des récidives personnalisées…
L’aggravation de la dépendance dans l’établissement est une charge lourde pour un
EHPAD. Il est donc essentiel de comprendre ce qui se passe autour d’une chute pour le
bien du résident comme pour le bon fonctionnement de l’établissement. C’est pourquoi
les situations de chutes à répétition sont analysées chaque semaine par une équipe
pluridisciplinaire qui met en place les aides adaptées et une vigilance particulière autour
de ces chuteurs « récidivistes ». Un programme de prévention personnalisé est décidé
en équipe pluridisciplinaire et appuyé par une politique managériale. Des ateliers de
prévention de chute sont animés par les kinésithérapeutes et les psychomotriciens
plusieurs fois par semaine pour les résidents repérés comme étant à risque de chute
qu’ils soient ou non déjà tombés : rééducation des fonctions locomotrices supérieures ou
des fonctions d’équilibre, mesures nutritionnelles complémentaires.
… et collectives
Les facteurs de risque chute sont également analysés de façon plus globale (délai
depuis le dernier repas, prise de médicaments ou changement récent de traitement,
etc.) de façon à prendre les mesures de prévention collectives nécessaires. Les équipes
sont sensibilisées et formées à détecter les personnes et les situations à risque, afin de
pouvoir anticiper et éviter des chutes supplémentaires.
La commission de coordination gériatrique permet aussi d’aborder différents points et
notamment la prise en charge de chutes. Elle est notamment l’occasion de sensibiliser
l’ensemble des personnes intervenant au sein de l’établissement, personnel mais aussi
intervenants externes (kinésithérapeutes, familles, etc.). Les médecins prescripteurs
sont sollicités pour rechercher les causes de chute ou les traitements pouvant être
délétères pour le patient. Enfin, les chutes figurent dans le rapport annuel des chutes
de l’EHPAD dans lequel sont consignées la politique et toutes les mesures de prise en
charge des chutes de l’établissement. « Les chutes seront toujours trop nombreuses
dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, mais avec
le temps, les politiques de prévention portent leur fruit et arrivent à les réduire. Il faut
continuer dans ce sens », a conclu Linda Benattar.
9
Intérêt du patch Vigi’Fall
dans la détection précoce des chutes en EHPAD
Dr Jean-Eric Lundy
PDG Vigilio S.A.
A l’occasion de la conférence médicale
du 15 mai 2013, le Dr Jean-Eric Lundy est
venu présenter le Vigi’Fall, premier patch
qui détecte les chutes. Testé en EHPAD et
au domicile de personnes dépendantes,
ce dispositif de détection innovant a fait
la preuve de sa fiabilité.
La conférence médicale du 15 mai 2013 à la Faculté Paris-Cochin
a souligné l’aspect critique du temps passé au sol après une chute. Des
études menées par les services d’urgence de l’hôpital Cochin ont en effet observé
une surmortalité à 6 mois liée aux conséquences métaboliques de la chute. Un temps
prolongé au sol est aussi un facteur d’accentuation de la fragilité et du passage vers la
dépendance. Or aujourd’hui, 30% des chuteurs passent une heure ou plus au sol avant
d’être secourus. Une solution de détection des chutes fiable était donc attendue.
Un système de détection innovant
La détection automatique des chutes intéresse de très près les industriels et les
chercheurs depuis une 20e d’années. Jusqu’à présent, deux grandes familles de
détecteurs étaient utilisées. Les accéléromètres portés en bracelet au poignet et les
détecteurs périphériques qui effectuent une analyse de scène par le biais de caméras
ou de capteurs infrarouges et repèrent les séquences de vie dysfonctionnelles. Les
premiers ont des difficultés à repérer les chutes à cinétique faible et les seconds ne
permettent pas toujours le déclenchement d’une intervention rapide.
« Il fallait donc croiser les informations pour aller plus loin » constatait Jean-Eric Lundy.
C’est pourquoi nous avons mis en place une analyse multi-paramétrique, combinant
la détection d’une accélération à une analyse de scène avec détection de position
horizontale.
10
Un biocapteur embarqué à port permanent
La solution Vigi’Fall est basée sur un biocapteur
embarqué miniaturisé et facile à vivre. Le port
permanent est rendu possible par un adhésif
biomédical collé à même la peau, confortable et
bien toléré. Ce détecteur communique avec un
boitier relais qui fait le lien avec les équipes de
secours. « Pour ce dernier, nous avons fait le
choix de travailler sur un modèle existant robuste
et fiable développé par la société IntervoxLegrand », explique Jean-Eric Lundy. Le point
fort de ce système est son déclenchement
passif, ne nécessitant pas la participation du
chuteur, et son port permanent, même sous la
douche. « C’est pour nous un gage de fiabilité » a confirmé le Pr Anne-Sophie Rigaud
« Les personnes n’ont pas forcement la présence d’esprit d’appuyer sur un bouton
de téléalarme lorsqu’elles chutent, si tant est qu’elles portent le dispositif sur elles ».
Le capteur analyse aussi d’autres types de données comme la fréquence cardiaque,
facilitant le repérage des troubles du rythme avant la chute ou bien d’une tachycardie
d’effort ou de panique après la chute.
L’intégration de plusieurs types de données
Le développement du Vigi’Fall s’est inspiré des travaux du Pr Norbert Noury, professeur
à l’Université de Lyon 1. Le dispositif intègre plusieurs types de données. Tout d’abord
l’accélération détectée par le patch embarqué. Une chute comporte la plupart du temps
une accélération, la vitesse du mouvement n’étant plus celle d’un mouvement contrôlé.
Un système de détection infrarouge réalise aussi en permanence une analyse
de scène, repère la perte de verticalité et localise la personne pour
vérifier qu’elle est ou non dans son lit. Si ces signaux sont
associés à une immobilisation au sol ou à un contexte
d’inactivité, le logiciel de levée de doute déclenche l’alerte
vers un centre d’appel lorsque la personne est à son
domicile, ou vers l’équipe de soignants en EHPAD.
Un logiciel de supervision conserve en mémoire les
informations et donc l’historique des événements
de façon à pouvoir faire remonter l’information,
personnaliser les interventions et rendre
compte aux familles, un aspect essentiel
en EHPAD.
11
Des données fiables dans la « vraie vie »
Le Vigi’Fall a déjà fait l’objet de nombreux tests.
Dix personnes ont porté le dispositif durant
plusieurs semaines dans le service du Pr AnneSophie Rigaud à l’hôpital Broca. L’expérience a montré
un très grand niveau de spécificité et aucune fausse alerte
lorsque la levée de doute était associée au capteur.
Des tests sont également en cours de réalisation au domicile de 50 personnes, avec le
concours du conseil général de l’Essonne. Nous disposons déjà un bon recul puisque
certaines de ces personnes portent le dispositif depuis presque deux ans. A ce jour, la
version miniaturisée est bien tolérée et aucun signe d’allergie à l’adhésif n’a été enregistré.
Les personnes semblent vivre facilement avec le Vigi’Fall puisque nous n’avons eu aucun
cas de rejet. Pile et patch doivent simplement être changés une fois par mois.
Du point de vue de la détection, il y a très peu d’alertes intempestives, un taux élevé
de vrais positifs et aucune vraie chute non détectée. « Nous sommes donc tout à fait
confiants sur l’avenir de ce dispositif » conclut Jean-Eric Lundy.
Le Vigi’Fall est aujourd’hui disponible. Son coût reste raisonnable, de l’ordre de 30 euros
par mois pour une installation à domicile et de 1 euro par jour pour une installation en
EHPAD. Il a jusqu’ici été installé pour des personnes âgées dépendantes, mais pourrait
tout à fait être utilisé pour des personnes fragiles ou à risque de chute dans l’avenir.
D’autres développements comme le couplage à un smartphone ou l’interfaçage avec les
logiciels de soins des EHPAD sont envisagés.
A propos de Vigilio :
Vigilio, créée en 2005 par le Dr Jean-Eric Lundy, urgentiste à
l’hôpital Cochin (Paris), développe des solutions télémédicales
fiables pour le grand public et les professionnels. Membre
d’Oséo Excellence, également du pôle de compétitivité
Minalogic et de Genopole, la société, basée à Evry, a décidé
d’installer sa R&D à Grenoble. Le Vigilio Innovation Center a
ainsi été créé au sein de la pépinière Biopolis en novembre
2009. Vigilio capitalise sur les opportunités ouvertes par
l’essor des patchs et des dispositifs implantables associé
au développement de l’intelligence embarquée. Après avoir
mis au point une solution de détection de chute destinée aux
personnes âgées, la société étoffe ses activités et vise un
développement international. www.vigilio.fr
12
Pour nous contacter :
Vigilio S.A.
7 rue Montespan 91000 Evry
www.vigilio.eu
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Fax : +33 (0) 169 476 070
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