demande de carte membre adherent

DEMANDE DE CARTE MEMBRE ADHERENT
BENEFICIARE
(Cocher la case ci-dessous)
Officiers, officiers mariniers, sous officiers, le personnel assimilé à l’une de ces catégories, ainsi
que le personnels civils du ministère de la défense de niveau équivalent placés dans une position autre
que l’activité, ou appartenant aux cadres de réserve, ou admis à l’honorariat de leur grade ;
Conjoints non remariés des officiers, officiers mariniers ou sous officiers décédés
Conjoints non remariés des personnels civils de rang équivalent du ministère de la défense décédés
en service
IDENTITE
(En majuscule d’imprimerie)
Nom :
EPOUSE CONJOINT
Prénom :
Nom :
Adresses :
Prénom :
Enfants à charge* autorisés à fréquenter le cercle non
accompagnés
Nom - Prénom
N° téléphone
- Domicile :
- Mobile :
Certifié exact,
Date
Signature
Adresse e mail :
Grade d’activité détenu :
Marine Nationale
PIECES A FOURNIR
Armée de Terre
-
Armée de l’Air
Gendarmerie
Personnel civil de la défense
-
Partie réservée à l’administration
ACCORD
REFUS
Photocopie du livret de la pension militaire ou
le certificat d’inscription de la pension
alimentaire de retraite ou de pension de
réversion ou un justificatif de grade.
Une photo d’identité (bénéficiaire + conjoint)
Personnel civil défense de catégories A, B et
C : joindre photocopie justifiant cette qualité.
Enfants à charges : joindre un justificatif
Frais dossier : 11 €, 7 € pour les veufs et
veuves (règlement à l’inscription).
Une enveloppe timbrée libellé a votre adresse.
Directeur du Cercle de la Marine à Brest