ATTESTATION SUR L`HONNEUR

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Décret n° 536914 du 26 septembre 1953 modifié par le décret n° 97-854 du 16 septembre 1997
Je soussigné(e) ______________________________________________________________
Nom et prénoms
Né(e) le ________________________________à __________________________________
Département _______________________________________________________________
Certifie sur l’honneur (1)
être célibataire
 ne pas être remariée
 être domiciliée à (adresse complète)
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 résider sans interruption dans la commune de
______________________________________depuis le ______________________

preuve récente du domicile ou de la résidence (1)
 titre de propriété
 avis d’imposition ou de non-imposition
 quittance de loyer
 quittance d’assurance du logement
 quittance de gaz
 quittance d’électricité
 quittance de téléphone (sauf téléphone mobile)
 bail locatif
 avis de taxe d’habitation
 attestation ASSEDIC
 Attestation de l’employeur.
Fait à __________________ le _________________________________(signature)
(1) cocher la case correspondante- pièce à joindre une copie sera prise par le service