Principes de l`antibiothérapie dans les infections de prothèse

Principes de l’antibiothérapie
dans les infections de
prothèse articulaire
Dr Myriam MELET
Infectiologue
Polyclinique Gentilly NANCY
PIBRAC (31)
Polyclinique du Parc CAEN
GECO 19 janvier 2009
Problématique
• 100 000 prothèses de hanche par an
• 45 000 prothèses de genou
• Incidence des infections 1, 9 - 2, 2 %
• Descellement: 2 – 4 % dont 20 à 50 %
serait d’origine septique?
Prise en charge thérapeutique
4 acteurs principaux:
– CHIRURGIEN ++++
– ANESTHESISTE
– MICROBIOLOGISTE
– INFECTIOLOGUE
Quintette: …….
Facteurs de risque d’échec
thérapeutique
• Betsch B.Y et coll
Clin Infect Dis 2008: 46 1221-1226
Fealure
Healed
HR (95% CI)
p
Age
70,6 +/12.5
64,5+/-10,4
1,03 (0,99-1,1)
0.12
Immunosuppression
4 (13,8)
2 (5,1)
1,87 (0,66-5,3)
0.24
Duration signs (<
3w)
13 (44,8)
24 (61,5)
1,71 (0,8-3,4)
0.14
Sinus tract
10 (34,5)
4 (10,3)
2,35 (1,1- 5)
0.02
Inadequate ATB
9 (31)
2 (5,1)
3,45 (1,5-7,6)
0.002
Surgery not as
recommanded
12 (41,4)
8 (20,5)
2,34 (1,1-4,7)
0.01
Les principales questions:
• Quand débuter le traitement antibiotique?
• Spectre d’activité? Quels ATB ?
• Voie administration?
• Durée
Infections sur prothèse
articulaire
• 1) Atteinte aigue:
– Postopératoire précoce
DELAI DE PRISE EN CHARGE (< 2 jrs)*
= FACTEUR PRONOSTIC MAJEUR
*Brandt Mayo Clinic Proc 1999; 74: 553-558
– Hématogène vue tôt sans signe de descellement
ATB SYSTEMIQUE + Arthrotomie Lavage
Infections sur prothèse
articulaire
• 2) Atteinte postopératoire tardive:
importance de documenter par des
prélèvements PEROP
• 3) Atteinte aigue hématogène sur prothèse
descellée
QUAND?
• En urgence: si signes d’infection septicémique,
APRES prélèvements bactériologiques
MINIMUM
• Hémocultures 2 à 30 minutes d’intervalle si signes
sévères
• Ponction de l’articulation présentant des signes
d’atteinte infectieuse
• E.C.B.U
DANS CE CAS BI –THERAPIE
INTRAVEINEUSE
QUAND?
Sinon TOUJOURS APRES
les prélèvements PEROPERATOIRES.
QUELS ANTIBIOTIQUES?
Ce qui est faux!
Ou non démontré…..
• Un peu d’antibiotique ne fait pas de mal!
• La gravité de l’infection augmente la durée
• Il faut TOUJOURS traiter 6 semaines en
INTRAVEINEUX
• Les constatations peropératoires sont
SANS importance.
Alors ?
• Antibiotiques:
• Un peu
• Beaucoup
• Passionnément???
• Un soir ou pour toujours????
DEUX OBJECTIFS MAJEURS:
- Éradiquer l’infection: chirurgien et infectiologue
-
Rétablir la fonction: chirurgien
Critères de choix
•
•
•
•
Profil de sensibilité du germe
Biodisponibilité
Tolérance , toxicité
Stabilité vis-à-vis des mutations R (pyo,
Staph)
• Quotient inhibiteur tissulaire
(rapport conc ATB/CMI = conc minimale
inhibitrice) obj 8 à 10 x CMI
Biodisponibilité
molécule
Biodisponibilité
orale
Diffusion
Tissulaire (QI )
Voie adminis.
B Lactamines
10 – 50 %
30 %
I.V
quinolones
50 – 100 %
80 % (4,8 - 7)
V.O
glycopeptides
O%
30 % (V 10-24, T 4,5)
I.V
Rifampicine
80 %
90 % (85 – 145)
V.O
Triméthoprime
80 %
80 %
V.O
Clindamycine
70 – 80 %
80 %
V.O
Aminosides
0%
0 – 10 %
I.V
Indications Perfusion continue
• Antibiotiques à demi-vie courte
• Antibiotiques à action temps dépendant
• Antibiotiques à faible diffusion osseuse
Craig A.A.C 1992
EgererL Bernard JClin Pharm Ther 2001
L Bernard JClin Pharm Ther 2001
EFFICACE, ECONOMIQUE, AMELIORATION QUALITE DE VIE
Fluoroquinolones
• Toujours en associations
• Variations interindividuelles
Etude
infections
efficacité
ASSOCIATION ATB
OUI de préférence
• TOUJOURS SI INFECTION A
STAPHYLOCOQUE OU PSEUDOMONAS
• Si INOCULUM IMPORTANT
• ATB en association et JAMAIS SEULS:
Rifampicine
Quinolones
Acide fucidique
fosfomycine
Littérature:
Pas d’études prospectives
On ne rapporte que les succès
• Difficultés du prospectif:
•
•
•
•
•
Nombre de cas (10 – 20 cas /an/centre
Cas hétérogènes
Nécessité d’un recul LONG (> 2 ans)
Techniques différentes entre centres
Opérateurs différents
Une cuisine difficile = casse tête
Pour résoudre ce casse tête
• Éléments microbiologiques:
•
•
•
•
Fréq des mutants R quand inoculum élevé
Pb diffusion ATB lors d’une association
Données in vitro, in vivo??
Éléments pharmacocinétiques:
• Méthodologie des dosages
• Hôte: terrain (DID, IR, artérite…), site,
tolérance
• Facteur Chirurgien!.....
– One of the most important, perhaps the most!
Epidémiologie
Staphylocoque oxa sensible
• Oxacilline cloxacilline – rifampicine
• Clindamycine (DALACINE)– rifampicine
• Levofloxacine (tavanic) – rifampicine
• Acide fucidique – rifampicine
ZIMMERLI et al N.E.J.M 2004
Staphylocoque oxa R
• La vancomycine ttt DE CHOIX IV S.E.
• Taux 30 – 35 ug/ml
• Surveillance rénale ++++
• Perfusion continue
• Toujours en association
–
–
–
–
–
–
Acide fucidique ( 500 mg x 3 / 24 h)
Rifampicine (10 mg/kg/24h min x 2)
Triméthoprime (BACTRIM)
Minocycline uniquement V.O (100 mg x 2 / 24 h)
Fosfomycine (rupture de stock)
Linezolide (attention toxicité) (Senneville et al)
Staphylocoque oxa R
• Mais association VO possible
en fonction antibiogramme
• Chez Insuffisant Rénal: intérêt de la
teicoplanine (TARGOCID)
• En perfusions courtes discontinues
• Doses d’attaque pendant 48 h puis adaptation
fonction rénale
• Dosages NECESSAIRES
mais NON PRIS EN CHARGE !
Autres bactéries. 1.
• Streptocoque:
– Amoxicilline + Genta +/-rifampicine
• Entérocoque
– Ttt de référence: amoxicilline 150 – 200 mg/kg/24 h
– Alternative: vancomycine
• Entérobactéries:
– B lactamines (I.V) – aminosides
– B lactamines – quinolones (levoflo 750 mg /
24 h; cipro 1g 500/24h
– BLSE + : intérêt de ertapenem…
Autres bactéries. 2.
• Pseudomonas
– Association initiale de deux ATB
antipyocyanique en fonction antibiogramme
• Ceftazidime FORTUM (perfusion continue) - cipro
• Imipenem – amikacine
• Imipenem – ciprofloxacine
Minimum un mois association puis monothérapie si
bonne évolution
Et Quand on a pas de germes?
• Situation pas si rare…. Entre 7 à 10 %
selon série
• RESPECTER LES PRINCIPES:
•
•
•
•
Le traitement AVANT TOUT CHIRURGICAL
ATB FORTES DOSES ( différent de large spectre)
ATB PROLONGEE (min 6 semaines)
Prendre en compte:
•
•
•
•
ATB préalable
Activité ATB des ATB locaux choisi
Résistance connue
Intolérance du patient, comorbidité
• pronostic comparable à infection
documentée
•
Berbari et al Clin Infec Dis 2007: 45 1113-1119
L’antibiothérapeute =
alchimiste?….
Antibiothérapie locale
• Ciment de polyméthylmétacrylate
• Spacer: même principe
• Infuseur implantable d’ATB intra-articulaire
– Usage controversé
– Durée de vie 3 sem puis corps étranger
– Pas d’étude contrôlée
• Compresses collagène imprégnées ATB?
Antibiothérapie locale
Quand stopper le traitement
ATB?
• Littérature : variable
• Durée repose plus sur des habitudes que
certitudes!
• AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE
• Pas de démonstration de l’intérêt des ttt
prolongés (< 3 ms vs 3-6ms):
E Senneville et coll Rev Chir Orthop 2002 88 (Suppl) S 184-S186
• Minimum 4 – 6 semaines
= durée cicatrisation tissulaire. En pratique souvent 12 semaines
Surveillance du traitement
• Nombreux effets secondaires variables
selon les molécules:
•
•
•
•
•
troubles digestifs fréquents
Réactions cutanées, hématologiques, neuro Psy
Néphrotoxicité
Hépatotoxicité
Ostéoarticulaires
• Interactions médicamenteuses:
• rifampicine +++
Ce qu’il importe de retenir
Qualité de la concertation +++
NE PAS FAIRE
•
•
Courageux, vaillant,
seul partant en guerre…..
Du quatuor au quintette
Patient principal acteur à prendre en compte, car:
• L’infection ne survient pas par hasard, sur
n’importe quel terrain…
• Echecs : souvent des histoires de vies avec
traumatismes multiples non digérés
• Annonce de l’infection = traumatisme surajouté!
• Quintette avec psychothérapeute parfois indispensable.
Pour terminer en quintette
Harmonie