Fiche d`inscription à l`Amicale d`Epernon

Fiche d’inscription à l’Amicale d’Epernon
À remplir intégralement, accompagnée d’une photo d’identité
Section : Section Raid Aventure - EMSA
Nom :
Né (e) le :
Adresse :
Tel fixe:
Saison : 20
Prénom :
à:
Ville :
Tel mobile :
nationalité FR
/ 20
sexe :M F
UE ETR
CP :
e.mail
Assurances :
Je soussigné (e), nom, prénom :
Reconnais avoir pris connaissance au dos du document de la présente demande par le club
- Des garanties responsabilités civiles et individuels accidents dont je bénéficie par le biais de mon adhésion et de leur coût
- De la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer ;
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-meme les formalités d’adhésion
auprès de l’assureur du club.
Ou bien
Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Dr
(1) certifie que le bénéficiaire de cette demande, identifié ci-dessus,
-Ne présente aucune contre-indication (2) à la pratique du sport de la discipline sus nommée.
Date de l’examen (1):
Signature et cachet (1)
(1) Obligatoire. (2) Rayer la mention inutile
REGLEMENT INTERIEUR
Nous soussigné Madame et/ou Monsieur
Adhérent de l’Amicale d’Epernon certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur de la section et/ou de celui l’Amicale
omnisports, nous nous engageons à le/les respecter.
Signature de l’adhérent,
DROIT à L’IMAGE
Nous soussigné Madame et/ou Monsieur
Adhérent de l’Amicale d’Epernon, autorisons l’Amicale d’Epernon à diffuser des photos liées à l’association sur le site Internet
du club, dans les documents de l’association, journal interne et dans la presse.
À Epernon le
Signature de l’adhérent,
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des adhésions.
Elles sont destinées au club. Conformément à la loi “informatique et liberté“ (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie
d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concerne. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir
communication des informations le concernant, en s’adressant au secrétariat du club, ou par courrier à l’adresse suivante :Amicale d’Epernon,
stade du closelet, 1 route de Gallardon 28230 Epernon
Assurances Amicale d’Epernon
1.Contrat de responsabilité Civile à la charge de l’Amicale, qui couvre tous les
adhérents de sections non affiliées à une Fédération.
Compagnie : Mutuelle assurance des instituteurs de France
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables
Contrat :RAQVAM Associations & Collectivité
2. Contrat assurance complémentaire à la charge des adhérents
Compagnie : Mutuelle assurance des instituteurs de France
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables
Contrat : I.A.Plus Sport, contrat d’assurance individuel accident.
Les tarifs révisés annuellement sont à disposition, au secrétariat de l’Amicale.
Les tarifs dépendent de la classification du sport pratiqué.
Le demandeur à intérêt à se renseigner s’il n’est pas déjà assuré par sa propre compagnie ou voir même par
sa banque.
Fiche d’inscription à retourner par voie postale au trésorier de la section :
M. Bideau Pierre-Jacques
14, rue du Général Leclerc
28130 EPERNON