éditorial

Président :
Dr. Christian BOUSTIÈRE
Hôpital Saint Joseph
Service d’Hépato-Gastroentérologie
Bd de Louvain
13825 Marseille
Tél : 04.91.80.70.61 - Fax : 04.91.80.70.62
e-mail : [email protected]
Vice-Président :
Dr. Jean-Christophe LÉTARD
Polyclinique de Poitiers
1, rue de la Providence
86035 Poitiers
Tél. : 05.49.61.72.65 - Fax : 05.49.61.71.96
e-mail : [email protected]
Secrétaire Général :
Pr. René LAUGIER
Hôpital de la Timone
Service d’Hépatogastro-entérologie
et d’oncologie digestive
264, rue Saint Pierre
13385 Marseille Cedex 5
Tél : 04.91.38.60.23 - Fax : 04.91.38.48.73
e-mail : [email protected]
Secrétaire Général Adjoint :
Dr. Jean-Pierre ARPURT
CH - BP 347
35, rue Raoul Follereau
84029 Avignon Cedex
Tél. : 04.32.75.33.91 - Fax : 04.32.75.33.92
e-mail : [email protected]
Secrétaire International :
Pr. Thierry PONCHON
Hôpital Edouard Herriot
5, place d’Arsonval
69437 Lyon Cedex 3
Tél. : 04.72.11.01.46 - Fax : 04.72.11.01.47
e-mail : [email protected]
Trésorier :
Dr. Pierre-Adrien DALBIES
30, boulevard du Président John Kennedy
34500 Béziers
Tél. : 04.67.31.79.89 - Fax : 04.67.31.79.51
e-mail : [email protected]
Trésorier-Adjoint :
Dr. Bruno VEDRENNE
Hôpital Emile Muller
Service d’Endoscopie Digestive
20, rue du Docteur Laennec BP 1370
68070 Mulhouse Cedex
Tél : 03.89.64.70.49 - Fax : 03.89.64.70.21
[email protected]
Membres du Conseil d’Administration :
Dr. Thierry BARRIOZ, Poitiers
Pr. Marc BARTHET, Marseille
Pr. Christophe CELLIER, Paris
Dr. Bernard CROGUENNEC, Limoges
Pr. Jean ESCOURROU, Toulouse
Pr. Denis HERESBACH, Rennes
Dr. Bernard MARCHETTI, Marseille
Dr. Bertrand NAPOLÉON, Lyon
Dr. Patrice PIENKOWSKI, Montauban
Dr. Bruno RICHARD-MOLARD, Bordeaux
Dr. Gilbert TUCAT, Paris
Membre à titre consultatif :
Pr. Gérard GAY
CHU de Nancy/Hôpitaux de Brabois
Unité de Médecine Interne à orientation digestive
54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
Tél. : 03.83.15.43.66 - Fax : 03.83.15.40.12
e-mail : [email protected]
éditorial
L’endoscopie digestive a tenu une place importante lors des Journées
Francophones de Pathologie Digestive édition 2008, aussi bien pendant les
2 jours de la FMC-HGE que pendant les journées scientifiques.
L’audience était nombreuse et attentive lors des sessions concernant
l’endoscopie avec en point d’orgue le symposium de la SFED qui avait pour
thème « MICI et Endoscopie » dont les interventions courtes et interactives
ont passé en revue l’ensemble du sujet. Ce type de symposium qui
rencontre un franc succès, sera maintenu sous cette forme pour les années
suivantes.
La grande conférence du Pr Marc Barthet en séance plénière, sur la
réparation endoscopique des complications chirurgicales a été aussi
un parfait exemple de la place qu’occupe, aujourd’hui, l’endoscopie
interventionnelle et de la collaboration indispensable avec les équipes
chirurgicales. Cependant, beaucoup de progrès restent à faire, en
particulier sur le matériel d’endothérapie et sur les possibilités de sutures
endoscopiques et nous sommes certains que les fabricants sauront
répondre à nos attentes.
Il ne faut pas oublier pour autant l’impact des mini conférences qui ont été
également très appréciées avec des sujets variés et de grande qualité
comme les œsophagites chroniques non peptiques (Pr Jean Boyer),
l’évaluation des pratiques à risque (Dr Bernard Croguennec) ou encore,
l’imagerie du grêle (Pr Christophe Cellier).
Sommaire
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Le mot de la FSMAD . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Les Journées Francophones de Pathologie
Digestive 2008
– Le stand de la SFED . . . . . . . . . . . . . . .
– L’espace d’enseignement électronique
– L’échocenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Le symposium SFED :
endoscopie et MICI . . . . . . . . . . . . . . .
– Endoscopie du grêle :
du diagnostic au traitement . . . . . . . . .
– Le cancer colo-rectal . . . . . . . . . . . . . .
L’AGA 2008
– L’endoscopie digestive . . . . . . . . . . . . .
— Résection endoscopique :
quoi de neuf en 2008 ? . . . . . . . . . . . . .
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Les enjeux de l’EPP et de l’accréditation
des pratiques à risque . . . . . . . . . . . . . . .
Conférence internationale
sur la capsule endoscopique (ICCE),
les 6 et 7 juin 2008 – Berlin . . . . . . . . . . .
La commission juridique prend
ses marques et vous donne rendez-vous
lors d’un symposium à Vidéo-Digest 2008
Le coin des fabricants . . . . . . . . . . . . . . . .
Enquêtes SFED : deux posters . . . . . . . . . .
Programme prévisionnel
Vidéo-Digest 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bulletin d’inscription Vidéo-Digest 2008
Demande d’adhésion à la SFED . . . . . . . . .
Réunions sous l’égide de la SFED . . . . . . .
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Numéro 40 • Juillet 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
Dr Christian Boustière
Pr René Laugier
La vidéo-session du mardi matin a permis de découvrir le savoir faire de certaines équipes dans le domaine
interventionnel comme la dissection sous-muqueuse, l’endoscopie biliaire endo-canalaire ou l’endo-microscopie,
ouvrant à chaque fois des perspectives passionnantes.
Nous avons également suivi avec intérêt les différentes communications et posters sur l’endoscopie qui étaient
très majoritairement de grande qualité et à ce propos, il aura été bien difficile de départager les deux meilleurs
posters pour leur attribuer un prix.
Ces journées ont été l’occasion de rencontres et d’échanges multiples avec tous nos collègues gastro-entérologues
français mais aussi francophones qui étaient nombreux et les discussions se sont poursuivies bien souvent en
dehors des salles, en bénéficiant de l’hospitalité de nos partenaires industriels qui nous ont accueillis comme
à l’habitude sur leurs stands.
Le succès de ces Journées Francophones est indiscutable et la place de l’endoscopie y reste à l’évidence très
importante. En 2009, la SFED sera bien présente et active pour participer et aider au succès de ces Journées dont
la formule aura été largement modifiée. Les temps forts de l’endoscopie se situeront désormais le jeudi après
midi pour le symposium SFED et le vendredi matin pour la vidéo-session, rendez-vous incontournables qu’il faut
d’ores et déjà inscrire sur vos agendas !
Dr Christian Boustière, Pr René Laugier
LE MOT DE LA FSMAD
Docteur Bertrand NAPOLÉON
La fédération prend son rythme de croisière après un peu plus
d’un an et demi d’activité.
– Elle est l’interface de la profession pour la Commission de
Hiérarchisation des Actes et Prestation pour la hiérarchisation
scientifique des actes nouveaux. Elle est ainsi intervenue pour
l’hémorroïdectomie selon la technique de Longo, pour les
prothèses coliques et pour la vidéo-capsule du grêle.
– Elle a coordonné, à la demande de la SFED et de la SNFGE, un
courrier commun avec l’INCa et la Société Française de Radiologie,
pour informer l’ensemble des médecins généralistes des places
respectives actuelles du coloscanner et de la coloscopie.
– Elle a lancé sous l’impulsion du groupe de travail de cancérologie dirigée par le Dr Philippe Rougier une vaste enquête nationale sur la pratique de la cancérologie dans notre spécialité. Les
données obtenues sont fondamentales pour la défense de notre
spécificité de cancérologues d’organes. Une enquête du même
ordre sera lancée prochainement sur la pratique de la génétique.
– Elle est intervenue pour l’instauration d’un forfait spécifique
pour les établissements de santé concernant la prise en charge
des saignées thérapeutiques dans l’hémochromatose.
– Elle a enfin joué son rôle de « facilitateur d’échanges » pour les
sujets délicats concernant les différents organismes constitutifs
de notre fédération.
L’avenir proche concerne la réflexion sur l’EPP et sur tous les
sujets importants de notre spécialité où les échanges et le partage d’information sont indispensables pour une action plus efficace et constructive. Gageons que l’avenir confirmera que la
création de ce nouvel organisme aura été utile à notre profession.
La Lettre de la SFED est éditée par la Société Française d’Endoscopie Digestive
Directeur de la publication : Christian BOUSTIÈRE
Rédacteur en Chef : Jean-Christophe LÉTARD
Secrétariat de rédaction : Hélène FOURNIER – 50, boulevard de Port Royal – 75005 Paris – Tél. : 01.42.79.06.35
N° ISSN : 16235762
Mise en page et impression : bialec, nancy (France) - Dépôt légal n° 69765 - août 2008
Volume 38 - N° 4 - 2008
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Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
Lettre de la SFED
LES JOURNÉES FRANCOPHONES DE PATHOLOGIE DIGESTIVE 2008
Le stand de la SFED
La SFED a eu le plaisir de vous accueillir, avec
le sourire, sur son espace de communication
où toutes les publications de la Société étaient
à disposition : les fiches de recommandations ; les fiches d’informations avant
examen ; les revues Endoscopy et Acta
Endoscopica ; sans oublier sfed.org, votre
site web favori, sur écran géant.
L’Espace d’Enseignement
Electronique
– Méthodes récentes de diagnostics endoscopiques de l’œsophage de Barrett, JF Rey
– Echo-endoscopie digestive, C Boustière
– Enseignement en direct d’endoscopie digestive VidéoDigest 2007, SFED
– Best of GETAID 2006, Y Bouhnik
– Place de l’endoscopie en cancérologie digestive, M Giovannini
– Technique de polypectomie difficile, JM Canard
– Mucosectomie colique, D Coumaros
– Mucosectomie, dissection sous-muqueuse et chirurgie transluminale endoscopique : formation sur tissu vivant, D Coumaros
– Nouveau modèle colique de polypes plans pour l’apprentissage de la mucosectomie, J Boyer
– Hémorragies digestives hautes non liées à l’hypertension portale
– Photothérapie dynamique en gastroentérologie, S Lecleire
A été un lieu idéal pour se former à tout moment du congrès
de manière interactive et imagée. L’Espace d’Enseignement
Electronique proposait des CD-Roms, DVD-Roms et des vidéos,
la plupart sur des thématiques purement endoscopiques et réalisées par des experts de la SFED :
– Mucosectomie, JM Canard
– Electrocoagulation au plasma Argon, JM Canard
– Endoscopie et MICI. Lésions élémentaires des MICI,
Y Bouhnik
– Acquisitions récentes dans le traitement endoscopique des
hémorragies digestives basses, A Van Gossum
Acta Endoscopica
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Volume 38 - N° 4 - 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
L’Echocenter
Comme en 2007, l’Echocenter animé par le Dr Pierre Dalbiès a été un franc succès
avec un large taux de participation sur les 4 ateliers mis à disposition par les sociétés
Hitachi et Toshiba. Des cours théoriques ont été associés à cet enseignement
pratique et ont porté sur le foie et Doppler (Dr P Castellani), le tube digestif normal
(Dr S Doumet), l’appendice et la diverticulose (Dr JC Conan), et les voies biliaires et
pancréatiques (Dr JC Létard).
Le symposium SFED :
Endoscopie et MICI
l’iléoscopie, de l’examen de l’orifice appendiculaire et de
l’endoscopie digestive haute avec biopsies sur toutes les lésions.
Le Dr G Savoye a souligné que le diagnostic différentiel avec
les colites médicamenteuses et infectieuses peut être difficile
(aucune lésion élémentaire n’étant pathognomonique de MICI)
et parfois, seulement établi avec le temps. Afin de préciser la
nature et l’étendue de la colite inflammatoire, le Dr P Pienkowski
a rappelé que les biopsies sont indispensables. Elles doivent être
étagées au niveau colique (même en l’absence de lésion macroscopique), systématiques au niveau iléal sans oublier un conditionnement bactériologique. Le Pr C Cellier a mentionné que
l’entéroscopie poussée (est de plus en plus remplacée par
l’entéroscopie double ballon avec trois indications principales : le
diagnostic par les biopsies ; le traitement avec la dilatation de sténoses [compliquée avec le double ballon] ; la récupération de
vidéo-capsules). Le Pr JC Saurin a fait le point sur l’utilisation des
vidéo-capsules au cours des MICI en rappelant que ses deux
AMM sont l’anémie ferriprive inexpliquée et la suspicion de
maladie de Crohn. Ainsi, trois situations justifient un examen par
vidéo-capsule : les colites inclassées (afin d’essayer d’affirmer le
diagnostic de maladie de Crohn) ; la suspicion de maladie de
Crohn du grêle sans atteinte de la dernière anse grêle ; la dissociation entre les symptômes et/ou la biologie et l’absence
d’atteinte colique. Le blocage de la vidéo-capsule survient dans
1 à 3 % des cas et la prudence est donc de mise, justifiant une
imagerie préalable systématique du grêle (entéro-scanner ou
Professeur Marc BARTHET, Docteur Gilbert TUCAT
Ce symposium, organisé par la SFED sous la responsabilité du
Pr R. Laugier, était dédié à la place de l’endoscopie au cours des
MICI. Trois thèmes ont été abordés : le rôle de l’endoscopie dans
le diagnostic initial; dans le suivi et l’apport de l’endoscopie; dans
la traitement des complications des MICI. Quinze questions
courtes de 3 à 10 mn ont été posées aux orateurs et toutes les
communications sont dès à présent disponibles sur le site de la
SFED (www.sfed.org).
Le Dr JC Létard a rappelé que la préparation par PEG 4 L est la
préparation de référence pour les MICI. Une alternative pouvant
être constituée par une association PEG-acide ascorbique voire
par du bisacodyl. Le phosphate de sodium est théoriquement
contre-indiqué. Le Pr D Sautereau a ensuite rappelé les techniques
de cathétérisme de la dernière anse iléale, indispensable dans le
bilan des MICI. Celle-ci peut éventuellement être facilitée par
l’usage d’une pince ou d’un ballon. La longueur minimale du
grêle à explorer n’est pas définie mais des biopsies systématiques
sont indispensables. Le Pr D Heresbach a évoqué les moyens
de différencier la RCH de la maladie de Crohn. En dehors des
éléments classiques connus de tous, il a rappelé l’importance de
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Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
la récidive post-opératoire, avec une sensibilité de 61 à 76 %,
reste à être évaluée : elle sous-évalue les lésions iléales mais peut
révéler la présence de lésions jéjunales. La question « existe-t-il
une surveillance endoscopique particulière des patients sous biothérapie ? » a été posée à P Bulois qui a répondu par une métaphore présentant le désert. La réponse est donc inconnue pour
l’instant.
Le traitement endoscopique des complications des MICI a été
l’objet de la dernière session de ce symposium. Le Pr M Barthet
a rappelé la différence entre les ALM et les DALM et leur prise
en charge. Les DALM sont des lésions adénomateuses, généralement planes (0-II classification de Paris) situées en muqueuse
dysplasique, associées à un risque de cancer de plus de 35 % et
exposées à un risque de récidive de plus de 50 % en cas de résection endoscopique. La résection chirurgicale est impérative en cas
de DALM. Les ALM sont des lésions surélevées ou planes, qui
peuvent être situées en muqueuse atteinte mais non dysplasique.
Elles sont associées au même risque que les polypes sporadiques
et doivent faire l’objet de la même prise en charge endoscopique
avec des résultats similaires. Le Dr P Bulois et le Pr Y Bouhnik ont
rappelé les indications, contre-indications et résultats des traitements des sténoses intestinales. La dilatation endoscopique peutêtre envisagée en cas de sténose symptomatique, cicatricielle
(absence d’ulcération), axiale, unique, de moins de 6 cm, non
compliquée (absence d’abcès ou de fistule). La dilatation est
effectuée, au mieux sous scopie, en utilisant un ballon hydrostatique de diamètre adapté à la sténose mais devant atteindre
idéalement au moins 15 mm. Le succès à court terme est de
80 à 100 % mais avec un taux de récidives de 1/3 à 2/3 des cas.
La complication par perforation est en moyenne de 9% (2-15%).
La redilatation est possible mais doit être discutée au cas par cas.
Quant à la place des prothèses, elle reste à définir et est actuellement anecdotique.
entéro-IRM) même en l’absence de symptômes évocateurs de
sténose. La capsule Agile™, capsule de calibration est en cours
d’évaluation. Des antécédents d’occlusion constituent une
contre-indication formelle.
Le module endoscopie et suivi thérapeutique a ensuite permis
de bien préciser l’intérêt de l’endoscopie dans le suivi des
traitements médicaux et chirurgicaux de la maladie de Crohn. Le
Pr JC Grimaud a rappelé que le suivi endoscopique des colites
inflammatoires permettait de diminuer la fréquence des cancers
coliques. Le temps et le rythme de cette surveillance endoscopique qui concerne la RCH mais aussi la maladie de Crohn
colique étendue (intéressant plus du 1/3 du côlon) font l’objet de
recommandations de la SFED : la surveillance doit commencer
après 8 ans d’évolution pour les lésions pancoliques ; 15 ans pour
les colites gauches ; immédiatement en cas de cholangite sclérosante associée. Le rythme (tous les 3 ans, tous les 2 ans, tous
les ans par périodes successives de 10 ans) doit être modulé par
l’existence de facteurs de risque connus : cholangite sclérosante ;
ATCD familiaux de cancer colique, inflammation chronique. Les
modalités de surveillance incluent des biopsies systématiques
(4 tous les 10 cm) étiquetées dans des pots séparés, et des
biopsies ciblées sur et autour des zones suspectes. La chromoendoscopie doit devenir systématique. Elle améliore la détection
des lésions planes, permet de prédire le degré de dysplasie
(classifications de Kudo ou Mitoka) et de cibler les biopsies.
Toutefois, la réalisation de biopsies systématiques reste impérative. La coloration virtuelle (NBI, FICE) sera peut-être une alternative, les résultats des études comparatives sont aujourd’hui
décevants mais les essais ont été réalisés avec les procédés de
première génération. Quant à l’endomicroscopie confocale, ses
résultats sont encourageants, mais compte tenu de sa technicité
et du coût du matériel, elle est actuellement réservée à des hyper
spécialistes de centres experts. Le Pr C Cellier estime que les
scores de gravité endoscopique sont avant tout destinés aux
études mais ce point a fait l’objet d’une vive polémique. Le score
le mieux validé est le CDEIS (pour la maladie de Crohn), suivi par
l’indice de Rutgeerts (pour la surveillance des anastomoses iléocoliques). Il existe de nombreux autres scores non validés. Le
score à retenir est le score des colites graves avec sur au moins
un segment : ulcérations profondes et larges ; ulcérations en
puits ; ou abrasion muqueuse. Le Pr P Marteau a ensuite exposé
l’intérêt de l’endoscopie dans le suivi de la cicatrisation
muqueuse. Il a rappelé que, si intuitivement celle-ci devrait être
prédictive d’un moindre risque de rechutes et de complications,
aucune étude randomisée n’a montré sa nécessité dans la
maladie de Crohn. Elle ne doit donc pas être recherchée systématiquement. Par contre au cours de la RCH, où sa recherche est
plus simple (rectoscopie), la cicatrisation muqueuse doit être
obtenue car la sévérité de l’inflammation est un facteur de risque
de cancer colique. Le Pr P Marteau a ensuite abordé le problème
de la surveillance des anastomoses iléo-coliques. Le risque de
rechute, dépassant largement 50 % à 3 ans, justifie cette surveillance. Les modalités de surveillance restent discutées avec soit
une surveillance endoscopique à 6 mois (score de Rutgeerts pour
classer la gravité de la rechute) afin de monitorer le traitement
médical associé. La place de la vidéo-capsule dans l’évaluation de
Acta Endoscopica
Lettre de la SFED
Endoscopie du grêle :
du diagnostic au traitement
Professeur Christophe CELLIER
L’exploration endoscopique de l’intestin grêle a été révolutionnée
par la vidéo-capsule endoscopique. Celle-ci a une rentabilité diagnostique deux fois supérieure à toutes les autres explorations
radiologiques. Sa rentabilité diagnostique a surtout été évaluée
dans les hémorragies digestives inexpliquées (après endoscopies
haute et basse, négatives). Elle est maintenant recommandée
depuis 2008 par l’HAS (Haute Autorité de la Santé) comme
examen de première ligne en l’absence de signe évocateur
d’obstruction de l’intestin grêle. Les autres indications de la vidéocapsule ont été moins bien évaluées mais elles semblent intéressantes en cas de suspicion de maladie de Crohn en l’absence
de lésion détectée par les endoscopies hautes et basses ou la
radiologie conventionnelle ; elle est également recommandée
depuis 2008 dans cette indication (suspicion de maladie de Crohn)
par l’HAS. Le remboursement par la sécurité sociale de l’examen
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Volume 38 - N° 4 - 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
et la valorisation de l’acte intellectuel ne devraient plus tarder ;
cela devrait permettre une plus large diffusion de cette exploration à l’échelon national.
Le problème principal de la vidéo-capsule est l’absence de possibilité de réaliser des biopsies pour confirmation histologique
d’une lésion visualisée ou encore de réaliser un traitement endoscopique. Jusqu’à récemment, les lésions détectées par la vidéocapsule relevaient d’une indication chirurgicale, par exemple pour
les suspicions de tumeur ou la résection de polype. Depuis
l’avènement de l’entéroscopie à double ballon qui permet une
exploration de la quasi-totalité du grêle non invasive, les traitements endoscopiques de l’intestin grêle sont possibles. Le plus
couramment réalisé est le traitement des angiodysplasies de
l’intestin grêle par plasma Argon. Il est également possible,
même si cela est techniquement plus compliqué, de réaliser des
polypectomies comme dans le cadre des polyposes de type
Peutz-Jeghers. Dans d’autres cas plus rares, on peut également
réaliser des dilatations endoscopiques à l’aide d’un ballonnet lors
des entéroscopies à double ballon. Une forme équivalente à
l’entéroscopie double ballon (développée par la société Fujinon)
est actuellement commercialisée par la société Olympus sous la
forme d’un entéroscope à simple ballon. Son évaluation clinique
est encore peu diffusée. D’autres techniques adaptables aux
endoscopes classiques pourraient permettre dans le futur, des
explorations intestinales sur l’intestin grêle avec des appareils non
dédiés (système de double ballon ou de spirales).
Les complications de l’entéroscopie à double ballonnet ne sont
pas nulles, surtout après entéroscopie thérapeutique. Il est donc
légitime de réserver cet examen en deuxième intention après réalisation d’une vidéo-capsule d’autant que la mise en œuvre et le
temps passé pour cet examen ne sont pas actuellement valorisés
par une codification CCAM adéquate.
En conclusion, nous disposons actuellement de tous les outils
pour réaliser un diagnostic fiable et précis des lésions de l’intestin
grêle par la vidéo-capsule, puis pour les confirmer et éventuellement, les traiter endoscopiquement à l’aide des entéroscopes
de nouvelle génération double et simple ballon. La diffusion
future de la vidéo-capsule à l’échelon du territoire national
devrait également être suivie d’une diffusion des explorations de
l’intestin grêle à visée thérapeutique par entéroscopie. La valorisation CCAM de ces actes endoscopiques doit être prise en
compte en raison des coûts et du temps passé à la réalisation de
ces examens.
fonction de la taille sur un échantillon de 1 300 adénomes ; les
auteurs l’estiment à 15,6 % pour les adénomes de taille intermédiaire, ce qui a une importance lors de leur exérèse endoscopique.
Pour les adénomes de petite taille (< 5 mm), ce risque n’est pas
nul et est estimé à 3 %.
Les spéculations sur les possibilités de dépistage par coloscopie
virtuelle continuent et à ce sujet, les risques cumulatifs d’exposition répétée aux radiations, dans une option de surveillance,
devront de plus en plus être pris en compte.
• JF Bretagne et al. ont comparé les résultats des deux
premières campagnes à l’échelle d’un département (campagnes 2003-2005).
Ils observent une diminution de la participation : 22 % n’ont pas
renouvelé l’invitation au dépistage (51,2 % vs 47 %).
Le pourcentage des Tis + T1 (cancer débutant) (58,6 %/61,8 %)
reste stable (P124).
• RB Mateescu et al. rapportent des résultats encourageants
concernant la 1re campagne de dépistage en Roumanie : la
1re étude pilote à l’hôpital Colentina est encourageante ;
la méthodologie est proche de notre modèle sur un échantillon
de 3 182 patients : généralisation (P125) ?
• Comparaison coût efficacité du test Hémoccult et du test
immunologique (I Ghout, I Durand-Zaleski, I Sobhani).
Sur un modèle mathématique d’une population cible de
100 000 individus de 50 à 75 ans, les auteurs trouvent une augmentation notable de la sensibilité en faveur du test immunologique (37 % vs 65 %), notamment pour les gros adénomes
(10,3 % vs 20 %). Une augmentation du nombre de coloscopies
est observée du fait d’une diminution légère de la spécificité ; ceci
augmente le coût initial, mais le coût par année de vie gagnée
est en faveur du test immunologique, sous réserve d’une participation supérieure à 50 % (P126).
• Confirmation de l’intérêt du test immunologique
(C Lejeune, J Faivre et al.) en terme de recul de la mortalité :
17,4 % pour le test Hémoccult vs 25,2 % pour le test immunologique avec une avance au diagnostic de 6 mois pour ce dernier
(1,5 an/2 ans) (P127).
• P Perrin, B Denis et al. comparent le coût du dépistage du
CCR par recto-sigmoïdoscopie au coût du dépistage du cancer
du sein : le coût direct est inférieur au sein ; la distribution du test
par le médecin de famille est le plus efficace (P128).
Une enquête auprès des médecins généralistes dans deux
départements, sur le dépistage organisé, a été réalisée par C Litot,
B Denis et al. Un questionnaire auprès de 2 groupes de médecins
débutants versus formés au dépistage, fait apparaître que, si
l’ensemble « adhère » au concept, le niveau d’information sur les
notions de spécificité et de sensibilité du test est imprécis ; le
libellé de la recommandation 2004 de l’HAS sur le rythme de la
surveillance endoscopique est mal compris (P129).
• Une autre étude intéressante de B Denis et al., évalue la
faisabilité du dépistage organisé par recto-sigmoïdoscopie :
– 1 824 résidents éligibles d’un canton d’un département
pilote ;
– taux de participation de 20,9 % ;
– 16,8 % de coloscopies ;
Le cancer colo-rectal
Docteur Anne CALAZEL
Au cours des Journées Francophones de 2008, la place réservée
au dépistage du cancer colo-rectal (CCR) dans les communications orales et les posters, démontre l’intérêt grandissant des
équipes pour cette démarche proactive.
Nous soulignerons une fois de plus l’étude du Pr JF Bretagne et al.
qui évaluent le risque de transformation des adénomes en
Volume 38 - N° 4 - 2008
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Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
– le dépistage par recto-sigmoïdoscopie détecte 6,6 fois plus
de néoplasies avancées pour 1 000 personnes éligibles ;
– 97,7 % étaient prêts à la refaire.
Cette étude montre que la participation à un schéma de ce type
est plus élevée que ce à quoi l’on pourrait s’attendre, et que cette
piste mérite des études supplémentaires et pourquoi pas un test
dans quelques départements pilotes (P131).
• E Dorval, J Viguier et al. soulignent l’intérêt d’une attitude
proactive pour la réalisation d’une coloscopie après un hémoccult
positif : contact téléphonique puis lettre recommandée faisant
passer le taux de coloscopies de 76,6 % à 95,3 % (P132).
Deux posters s’intéressent à la colographie par scanner
(« coloscan ») (P133) M Cadi et al. montrent que le « coloscan »
a, dans un modèle théorique où la participation serait de 100 %,
un coût supérieur de 40 % par rapport à l’hémoccult.
Pas d’extrapolation réellement possible, de même dans l’étude
(P134) de C Ridereau-Zins et al., sur un échantillon de 191 patients
suspects de cancer, comparant le « coloscan » à l’eau vs la coloscopie dans une population sélectionnée : 71/191 patients avaient
une tumeur maligne.
Il s’agit a priori de lésions volumineuses donc pas d’information
vraiment nouvelle.
• L’étude de S Manfredi et al. montre sur un échantillon de
213 635 personnes dépistées dans la 1re campagne départementale (Rennes) que la grande majorité des CCR dépistés (237)
sont pris en charge conformément au référentiel : 97 % de
prise en charge, conforme au thesaurus national de cancérologie
digestive (P139).
• Taux de détection des adénomes colorectaux en population : étude sur 24 ans en Côte d’Or sur un registre de population
qui recueille tous les cas de polypes colorectaux sur 1 département (V Cottet, J Faivre et al.) :
Lettre de la SFED
Taux de détection :
– 89,6 pour 100 000 hommes ;
– 50,3 pour 100 000 femmes.
En 30 ans (1976-1993), le taux annuel de détection a augmenté
de 6,9 % chez les hommes et 8,9 % chez les femmes.
Pour les adénomes à risque : augmentation du taux de détection
de 7,2 % chez les hommes et de 8 % chez les femmes.
Taux de détection :
Depuis 1994, le taux d’adénomes détectés diminue légèrement :
– adénomes à risque : –1,5% d’hommes / +1% de femmes;
– autres : – 4,2 % d’hommes / – 2 % de femmes.
En 24 ans : 20 % d’hommes et 16 % de femmes atteints
d’adénomes ont été diagnostiqués.
Le pourcentage d’adénomes détectés est trop faible pour que
l’endoscopie, telle qu’elle est pratiquée, diminue significativement l’incidence du CCR, d’où l’intérêt de la généralisation du
dépistage (P140).
• S Lagarde et al. étudient l’augmentation du risque de
cancer colique en cas d’adénome duodénal sporadique
(étude cas/témoin).
Ils retrouvent une augmentation du risque d’adénome et une augmentation de la fréquence des cancers sur un faible échantillon
(27 patients porteurs d’adénome vs 54 sains); cette étude va dans
le même sens que deux études récentes, d’où l’intérêt de la poursuivre avec une augmentation de l’effectif pour conclure (P143).
• Suivi de 88 patients porteurs d’adénome en dysplasie de
haut grade (JC Létard et al.) et évaluation de l’apport de la
coloration (indigo carmin) dans le suivi. Les auteurs retrouvent une
association en cas d’AADHG une association à un cancer colique
dans 14,7 % des cas et une récidive de l’AADHG dans les 3 ans
de 3,4 %. Si la taille de l’AADHG est supérieur à 1 cm, il existe un
contingent de carcinome in situ dans 12 % des cas (P144).
L’AGA 2008
L’endoscopie digestive
soda chez les sujets âgés diabétiques, il convient d’être prudent
(Ancha HR).
Le risque de CCR au cours des maladies inflammatoires coliques
dans la méta-analyse de Lutgens et al. (A33) est de 14 % à 20 %
d’évolution et croît en cas d’atteinte colique étendue ou d’un âge
jeune au moment du diagnostic. En cas de cholangite sclérosante
primitive associée à une maladie inflammatoire digestive, les
CCR pourraient être le plus souvent situés à droite du côlon
(Classen MM et al. A34).
La première coloscopie de la journée aurait un meilleur rendement dans la détection des adénomes en comparaison à celles
faites en fin de programme (Chan MY et al. A37). Le NBI ne
semble pas augmenter le taux de détection des adénomes
coliques (Adler et al. AB100).
La capsule colique est lancée dans l’exploration du côlon avec
une spécificité de 84 % pour la détection des polypes et une sensibilité de 64 % qui devrait être améliorée par des préparations
coliques de qualité (Devière J et al. A38).
Docteur Jean-Christophe LÉTARD
Le scanner abdominal induit une irradiation de 10 mSv qui équivaut à 500 radiographies du poumon. Le risque cumulé de
75 mSv augmente la mortalité par cancer de 7,3 % et il est
atteint chez 15 % d’une population de 354 patients atteints de
maladie de Crohn (Desmond AN et al. A20).
Œsophage : la toxine botulique semble susceptible d’améliorer
la dysphagie au cours des spasmes diffus de l’œsophage
(Hayee B et al. A14).
Duodénum : le groupe de l’hôpital Georges Pompidou a montré
l’intérêt du test sérologique « Biocard Celiac test » dans le suivi
de la maladie coeliaque (De Chaisemartin et al. A214).
Côlon : en raison d’une significative augmentation de la créatinine dans les suites d’une préparation par du Fleet® phospho-
Acta Endoscopica
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Volume 38 - N° 4 - 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
Proctologie : le traitement de l’incontinence anale par mise en
place d’aimants est proposé à titre expérimental (Bortolotti et al.
A672).
Pancréas : en cas de pancréatite nécrosante, la nécrose doit au
mieux être enlevée par voie trans-gastrique en totalité et en une
séance (Gardner et al. A120). L’écho-endoscopie est l’examen de
référence dans le bilan pré-opératoire des tumeurs pancréatiques
(LI F et al. AB99) et joue un rôle essentiel dans le suivi des patients
à risque de cancer du pancréas (Canto MI et al. AB225).
Par ailleurs, il y a eu de très nombreuses communications sur le
NOTES et les dispositifs médicaux permettant la suture de l’abord
trans-digestif ainsi que sur la dissection sous-muqueuse qui prend
définitivement ses marques pour l’exérèse des lésions superficielles de plus de 2 cm. Les taux de résection monobloc rapportés
quels que soient les sites de dissection sous-muqueuse sont
de 82 à 100 %, le respect de la qualité des marges de sécurité de
65 à 96 %, les complications à type d’hémorragie (0 à 7,4 %), de
perforation (2,5 à 13 %) et les sténoses pour l’œsophage (7,3 %).
applicables à la résection endoscopique sont aussi dérivées des
techniques de laparoscopie et du NOTES, comme l’utilisation de
CO2 et non d’air pour l’insufflation. Le CO2 se résorbe rapidement, donc en cas de perforation (volontaire ou non), le pneumopéritoine se résorbe vite, avec beaucoup moins de douleurs pour
le malade en post opératoire notamment. Il en est de même pour
l’insufflation (donc de la distension post-opératoire) intestinale lors
de séances de résection de longue durée. Ainsi, dans le cadre de
l’ESD colique notamment, la majorité de nos collègues asiatiques
(compte tenu du risque de perforation et des durées de procédure) utilisent systématiquement le CO2. Plusieurs études présentées à la DDW ont d’ailleurs montré l’intérêt du CO2 lors de
la pratique du cathétérisme rétrograde et de l’ESD colique.
L’ESD gastrique pour cancer superficiel est très pratiquée en Asie,
une étude multicentrique de plus de 1 000 patients en 18 mois,
montre que le taux de résection en bloc est de 96 %, le taux
de perforation de 1,2 %, une durée moyenne de procédure de
49 mn, et plus de difficulté en cas de lésions larges de la partie
haute de l’estomac et développées sur cicatrice. Nos collègues
asiatiques maîtrisent maintenant aussi bien l’ESD œsophagienne
et colique, les taux de perforation sont dans les séries fortement
à la baisse (4-5 %), bien entendu grâce à un meilleur apprentissage, mais également (surtout pour l’œsophage) grâce au développement de l’hydro-dissection sous-muqueuse, qui pourrait
devenir le gold standard. En effet, lors de la procédure d’ESD, il
est nécessaire d’injecter en sous-muqueux de manière itérative
pour maintenir le décollement. D’où le développement d’outils
(hydrojet d’Erbe hybride®, Fushknife de Fujinon®) qui, de manière
concomitante, injectent et résèquent. Le décollement sous-muqueux
par ces outils reliés à une pompe réglant de manière très précise
la pression d’injection permet une véritable hydro-dissection, un
clivage sous-muqueux, facilitant et sécurisant la résection.
A signaler dans ce domaine, une étude randomisée européenne,
présentée par H. Neuhaus, montrant la supériorité de l’hydrodissection sous-muqueuse (chez le porc) par rapport à la mucosectomie ou l’ESD « classique », en terme de temps de procédure
(plus court), de taux de résection complète en bloc, et de taux
de complication (plus faible).
En dehors des techniques de résection, deux nouveautés à la
DDW 2008 sont à rapporter :
– l’utilisation des aimants pour créer des anastomoses biliodigestives, ou entre deux organes creux ou pour reperméabiliser des sténoses biliaires très serrées non franchissables par
le fil-guide. Mise en place d’un aimant de part et d’autre de
la paroi ou de la sténose, l’attraction de ceux-ci entraînant
une nécrose des tissus, donc créant un passage trans-pariétal
ou trans-sténotique ;
– la création d’anastomoses bilio-digestives à l’aide de
« coils », alternative aux prothèses biliaires ? On ponctionne
la VBP en amont de la papille sous écho-endoscopie à l’aide
d’une aiguille sur laquelle est montée un coil (ressort métallique), largage du coil en retirant l’aiguille à la manière d’une
prothèse double queue de cochon avec une partie en intrabiliaire, l’autre en intra-duodénal ; une ouverture est faite
secondairement à la pointe diathermique pour créer une
communication bilio-digestive.
Résection endoscopique :
quoi de neuf en 2008 ?
Docteur Thierry BARRIOZ
Concernant la DDW de San Diego : de plus en plus de communications concernant la dissection sous-muqueuse (ESD) et le
NOTES, moins concernant la mucosectomie, technique plus
ancienne effectivement.
Pour le NOTES, les questions toujours d’actualité : Qui va pratiquer
à l’avenir ces techniques? Coopération chirurgien-endoscopiste?
Chirurgien seul? Nouvelle «race» d’endoscopiste interventionnel?
En tout cas, même si de nombreux endoscopistes préfèrent et préféreront poursuivre le développement et la pratique de l’endoscopie
endo-luminale, les nouveaux outils et les nouvelles techniques développés pour le NOTES seront très utiles pour l’endoscopie interventionnelle endo-luminale; il faut donc suivre ces évolutions.
En effet, nous réséquons, notamment avec l’avènement de l’ESD,
des lésions de plus en plus larges, et la zone de résection passe
de plus, en profondeur, au plus près de la musculeuse notamment
en cas de lésions difficiles à décoller (lésion sous-muqueuse, lésion
sur cicatrice fibreuse ou récidive de lésion bénigne…), d’où une
augmentation du risque de perforation. Mais les nouveaux outils
et nouvelles techniques de fermeture pariétale qui se développent
pour le NOTES, permettront de mieux maîtriser le traitement
endoscopique de ces perforations, aussi bien que ce que l’on fait
déjà pour l’hémostase. Ceci permettra également le développement d’un nouveau concept de résection, la résection transpariétale avec fermeture de la paroi. Pour la fermeture pariétale, de
nombreuses techniques sont disponibles : clips, clips + endoloop®,
suture endoscopique (ESD Cook®, Endocinch®, Eagle Claw VIII,
l’OTSC…), une technique développée par Paul Swain semble prometteuse selon les séries animales et humaines présentées à
DDW, le « T-tag » : suture trans-pariétale endoscopique, à l’aide
d’attaches en «T», montées sur une aiguille. D’autres nouveautés
Volume 38 - N° 4 - 2008
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Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
Lettre de la SFED
LES ENJEUX DE L’EPP ET DE L’ACCRÉDITATION
DES PRATIQUES À RISQUE
Docteur Bernard CROGUENNEC
Le titre est en fait un titre en deux parties, lié aux textes et aux
dispositions administratives : l’évaluation des pratiques professionnelles étant une obligation alors qu’entrer dans la démarche
d’une évaluation des pratiques à risques sera facultative. En
fait, cette dernière n’est qu’une forme particulière de l’évaluation
des pratiques professionnelles.
L’évaluation est une démarche ou un processus dont le but est
d’estimer, corriger ou prioriser des actions d’amélioration,
ainsi que d’en éclairer les processus de décision. On retiendra
qu’il s’agit plus d’une estimation que d’une mesure.
Cette question de l’évaluation est un sujet à la mode ;
même nos politiques s’y voient confrontés.
Alors faut-il évaluer par obligation, par effet de mode, ou
par nécessité ?
Une première question nous permet de mieux appréhender le
principe d’une évaluation :
« Peut-on accepter la poursuite d’une activité professionnelle
d’environ 35 ans sans un entretien des connaissances ? »
La réponse est évidente et constitue la base de la formation
médicale continue.
D’abord formation facultative puis obligatoire en 2002, le dossier
n’est toujours pas « ficelé » car la publication des décrets
d’application se heurtent aux difficultés d’engagement de financement (rapport IGAS 2008).
L’évaluation de la formation tenant compte des pré et post
tests et de la présence n’est qu’une partie de l’évaluation. L’EPP
est donc la démarche complémentaire logique de la FMC
s’attachant à vérifier la mise en pratique des connaissances et
des formations.
Quels sont les enjeux actuels de l’EPP ?
Une phrase de synthèse : c’est une invitation à une démarche
qualité, démarche déjà intégrée par beaucoup de professions ; la
médecine en dehors de son cadre de recherche et d’enseignement est certainement en retard.
Certaines questions pourraient paraître inutiles et pourtant :
Tout le monde est-il d’accord pour être évalué ? Sur quoi peut
porter cette évaluation ? Quelle périodicité ? De quelle manière ?
Normalement, tout le monde est concerné par cette obligation
et pourtant, une étude récente de la SOFRES montre que seulement 25% des praticiens hospitaliers ont fait une démarche d’EPP
(dans le cadre de la V2) et seulement 45 % ont prévu de le faire.
Quelle évaluation ? Le processus décliné par l’HAS semble très
progressif, passant du très théorique initialement, à une simplification souhaitée par tous, actuellement. Il s’agit d’une première
approche de la démarche qualité, en quelque sorte un « galop
d’essai ».
Sur quelle période ? Pourquoi ce choix de 5 ans ?
Dans la symbolique des chiffres, le chiffre 5 est dédié à l’humain :
5 sens, 5 doigts…
Acta Endoscopica
Plus couramment, les cycles de formation se font sur 5 ans, le but
sera d’arriver à une démarche plus continue dont la validation sera quinquennale.
Comment évaluer ? La difficulté initiale pour entrer dans cette
démarche est effectivement liée à un choix de méthode. Il faut
en fait imaginer des objectifs différents suivant les pratiques. Le
choix en hôpital public sera différent du choix d’un praticien
libéral et encore plus d’un médecin salarié de l’administration ou
des caisses.
Pourtant, cette organisation initiale respectait les enjeux fixés par
le législateur : donner aux médecins la faculté d’organiser
leur EPP. Tout le monde a voulu prendre une part de marché
d’où une multiplicité d’OA. D’autres réactions ont été plus
corporatistes puisqu’il s’agissait de modifier la démarche de
Formation, d’où la crainte d’une perte de contrôle de la formation de la part des universitaires avec la réaction inverse
au niveau libéral d’un contrôle trop prégnant de l’université.
Néanmoins, la crainte de tous, relevée d’ailleurs dans le rapport
de l’IGAS, reste l’incertitude pour ne pas dire l’absence de financement de cette démarche. En bon gestionnaire de qualité,
l’HAS a donc revu la copie avec la publication d’une nouvelle
décision en novembre 2007 mettant en avant une simplification
souhaitée par tous. Le rôle des différentes structures professionnelles est modifié avec le souhait d’un organisme fédératif
de l’HGE.
Un autre enjeu actuel de l’EPP est l’accréditation des équipes
médicales pour les spécialités dites à risque. Il s’agit d’un système
déclaratif bien connu de l’industrie dont les retours d’expérience
nous permettent actuellement de monter dans un avion ou un
TGV sans trop d’appréhension.
Comment peut-on imaginer qu’une spécialité interventionnelle ne s’intéresse pas à cette démarche? Faut-il laisser cette
évaluation entre les mains de gestionnaire de risque ou faut-il
se l’approprier ?
Mieux vaut connaître ses propres risques et surtout les
méthodes d’évitement des événements indésirables que de se
voir imposer des recommandations venant de l’extérieur. Mieux
vaut montrer à nos patients que nous gérons ces risques que
de se retrancher derrière l’auréole du médecin tout puissant ne
faisant pas d’erreur ou derrière une notion d’aléa thérapeutique
dont on connaît les limites.
C’est de l’EPP collant à la pratique orientée vers la gestion des
risques.
Quels seront les futurs enjeux de l’EPP ?
Une démarche continue d’EPP sera basée sur le suivi d’indicateurs, cela paraît logique et est déjà d’actualité pour les établissements de santé. L’évolution vers une évaluation des compétences est déjà une orientation d’une partie des médecins
généralistes sous la houlette de MG Form ; enfin, l’évolution
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Volume 38 - N° 4 - 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
vers une certification quinquennale débouchera sur une
évaluation certificative et sanctionnante. L’enjeu à ce niveau
se situera au niveau de la qualification des formateurs et des
évaluateurs.
Qui sera juge ? Une représentation professionnelle ? L’université ?
Le conseil de l’ordre ?
Cette étape est certainement par ailleurs, un souhait des usagers
dont les recherches d’information sont de plus en plus précises,
parfois agressives ou provocatrices.
Derrière tout cela, les enjeux médico-économiques sont évidents :
Les exemples de réussite de restructuration des systèmes de prise
en charge des soins sont multiples ; les plus probants sont mis en
avant comme la mise en place d’indicateurs aux Etats-Unis ou en
Australie. Les premières tentatives françaises qui entraient dans
la maîtrise médicalisée du coût de la santé n’ont pas été très
suivies d’effet, que ce soit les références médicales opposables
ou les Acbus, actuellement en cours d’analyse.
Pourtant, ces enjeux seront de plus en plus priorisés étant donné
la charge du coût de la santé dans nos pays industrialisés, enjeu
des gestionnaires de soins, de l’Etat aux caisses d’assurance
maladie.
Que retenir des enjeux de l’EPP ?
Les craintes des uns et des autres influencent certainement les
choix et les positions actuels. Choix de programme essentiellement par l’intermédiaire de la démarche de certification V2 des
établissements et positionnement en fonction du financement et
de la catégorie professionnelle. Il est important de trouver une
utilité à l’EPP et de ne pas faire cette démarche uniquement par
obligation légale. L’EPP utile doit coller à l’activité du médecin.
EA-HGE, organisme agréé depuis octobre 2007 propose ce rapport direct avec la pratique quotidienne. Le but étant d’améliorer
sa pratique, puis de la suivre dans l’avenir à partir d’indicateurs,
entrant eux-mêmes dans le cadre d’une démarche continue et
servant de système d’alerte en cas de déviance des pratiques.
Le travail des sociétés savantes sera certes de poursuivre les
recommandations de bonne pratique mais aussi de valider les
indicateurs de suivi pour qu’ils soient parfaitement justifiés et
éventuellement opposables.
EA-HGE, organisme agréé regroupant les différentes composantes de la spécialité vous proposera ces différentes formes
d’EPP sous une forme 100 % Internet web EPP ; le site sera également le portail de l’accréditation des médecins.
Comme toujours, le nœud de la guerre sera financier ; l’EPP ne
sera utile et mise en œuvre qu’avec une valorisation de la
qualité. Mais en contre partie, il faudra faire la preuve que cette
prise en charge correspond à une amélioration des pratiques et
à une meilleure utilisation des fonds de financement de la santé.
Si on demande aux médecins de s’impliquer dans l’évaluation,
il faut également que les structures d’accompagnement fassent
de même. Reconnaissons que l’HAS est dans cette démarche
puisque après la mise en œuvre initiale, nous voyons déjà une
adaptation de simplification correspondant bien à la démarche
continue de qualité qui nous est proposée.
Nos politiques sauront-ils faire de même ? Nous reprendrons en
fin d’année l’annonce de notre Ministre qui nous souhaitait une
bonne année avec la promesse de la parution des décrets
d’application pour la mise en œuvre de la FMC attendus depuis
12 ans. Les règlements peuvent à nouveau changer.
7e CONFÉRENCE INTERNATIONALE
SUR LA CAPSULE ENDOSCOPIQUE (ICCE)
6-7 juin 2008 – Berlin
Docteur Marie-George LAPALUS
Deux cents participants gastro-entérologues étaient présents
pour partager leur expérience dont le centre du débat était la
capsule colique (PillCam™ Colon). Celle-ci diffère de la capsule
du grêle par les caractéristiques suivantes : longueur de
31 × 11 mm, une caméra à chaque extrémité prenant chacune
4 images/s, propriété de mise en veille quelques minutes après
l’ingestion pour une durée de 1 h 30, batterie de 10 h. Les trois
études menées jusqu’à présent afin d’évaluer le champ diagnostique de cette capsule dans la détection des polypes versus
coloscopie, ont été rapportées. L’étude européenne multicentrique (Devière et al.) a inclus 332 patients. L’examen était
complet dans 92,3 % des cas mais la préparation était jugée
bonne ou excellente pour seulement 72 % des examens. Dans
ces conditions, la sensibilité pour les lésions significatives était
de 75 % et la VPN de 83 %. Devant cette observation et afin de
Volume 38 - N° 4 - 2008
potentialiser la performance de l’examen, une grande partie du
débat a porté sur les différentes modalités de préparation
possibles et leurs évaluations en cours dans plusieurs pays.
Un nouveau projet a également été proposé sous l’égide du
GETAID : celui de l’application de la capsule colique aux MICI et
en particulier, la validation du score de sévérité endoscopique
dans la maladie de Crohn (CDEIS). En conclusion de ce congrès,
la capsule colique n’est actuellement pas une alternative à la
coloscopie conventionnelle de référence lorsque celle-ci est
indiquée mais c’est incontestablement un atout complémentaire
en cas de non ou contre-indication temporaire ou permanente
à la coloscopie, de coloscopie incomplète, ou refus de la coloscopie par le patient. Enfin, il faut remercier Given Imaging pour
son soutien aux équipes investigatrices, permettant de poursuivre
les études scientifiques d’évaluation.
10
Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
Lettre de la SFED
LA COMMISSION JURIDIQUE PREND SES MARQUES
ET VOUS DONNE RENDEZ-VOUS LORS D’UN SYMPOSIUM
À VIDÉODIGEST 2008
Le jeudi 6 novembre 2008 de 18 h 15 à 19 h
– Discordance des résultats du test Hémoccult® et de
la coloscopie dans le cadre du dépistage ;
– Prescription d’un coloscanner en alternative à la vidéocoloscopie ;
– Perforation colique chez une patiente sans pathologie dans le cadre du dépistage organisé ;
– Participer à la formation des experts auprès des tribunaux à la responsabilité médicale pour les HGE et
spécifiquement pour les endoscopistes (Participation
par module de 2 jours au DU de responsabilité médicale
du Pr Léonetti) ;
– Assistance méthodologique pour les demandes
ponctuelles de membres de la SFED ;
– Ressources bibliographiques (mise à jour du site de
la SFED sur la réglementation, la jurisprudence, etc.).
Membres : Pierre Blachère, Christian Boustière, Bernard
Croguennec, René Laugier, Jean-Christophe Létard, Raymond
Lefèvre, Bernard Marchetti, Patrice Pienkowski, Bruno RichardMolard (président).
Les objectifs de la commission juridique :
• Rédiger des fiches pratiques à publier sur le site de la SFED (cas
pratiques, commentaires juridiques de jurisprudence, recommandations...) pouvant éventuellement aboutir à la constitution d’un
ouvrage sur la responsabilité médicale. Dans ce but, un recensement
des membres de la SFED, experts auprès des tribunaux, est lancé.
• Former les hépato-gastro-entérologues par des modules spécifiques de type « Convergence médico-juridique » lors des
journées de la SFED avec le 6 novembre 2008 de 18 h 15 à 19 h,
un symposium lors de Vidéodigest 2008 (Ferring) dont le
programme sera :
LE COIN DES FABRICANTS
La plateforme vidéo universelle EXERA II de la société Olympus offre
une solution complète en endoscopie digestive : une large gamme
d’endoscopes (gastroscopes, coloscopes, duodénoscopes, entéroscopes, écho-endoscopes) associée à des technologies innovantes
visant à améliorer le diagnostic précoce, notamment la HDTV
(High Definition Television) et le NBI (Narrow Band Imaging).
De plus, Olympus dispose d’une gamme complète pour l’endoscopie du grêle : l’entéroscope simple ballonnet qui simplifie
l’acte d’entéroscopie, et la vidéocapsule, véritable endoscope
miniaturisé pour une visualisation complète de l’intestin grêle.
La société Olympus propose également des instruments pour
l’EMR (Endoscopic Mucosal Resection) et pour l’ESD (Endoscopic
Submucosal Dissection). Pour cette dernière technique, des instruments dédiés (lames, pinces hémostatiques et d’incision) ont
été développés afin de permettre une résection « en bloc » des
lésions superficielles de plus de 2 cm, diminuant sensiblement les
risques de récidive. Dans le domaine des voies biliaires, Olympus
présente sa nouvelle série de sondes de Dormia et lithotripteurs
mécaniques rotatifs ou filo-guidables pour une plus grande
aisance de l’opérateur.
Le « Spyglass™ » est la dernière innovation technologique en
endoscopie de la société Boston Scientific.
Le matériel est composé d’une colonne d’endoscopie dédiée et
d’un mini-endoscope à 4 lumières dont une pour le faisceau
optique, deux pour l’irrigation et une pour les instruments.
Acta Endoscopica
Mini-endoscope de dernière génération dont la taille ne
dépasse pas 4 mm, le système « Spyglass™ » est composé de
6 000 fibres optiques, et développé pour l’exploration des canaux
biliaires. Après l’exploration par « Spyglass™ », la fibre optique
est envoyée en décontamination avec l’endoscope et le miniendoscope « Spyscope » est jeté avec le reste du matériel à usage
unique.
Manœuvrable par un seul opérateur grâce à un système de
fixation au duodénoscope, le « Spyglass™ » est utilisé au cours
d’une exploration conventionnelle par CPRE qu’il complète. La
CPRE sous « Spyglass™ » permet le traitement des calculs intracanalaires difficiles par lithotritie intra-corporelle, la visualisation
de lésions et l’amélioration de la prise en charge de maladies
bilio-pancréatiques dont l’évaluation est particulièrement
difficile.
Compte tenu des données récentes relatives à l’équipement « Spyglass™ », l’innovation reste à valider sur le plan
clinique.
Un registre européen d’environ 250 cas, auxquels deux membres
de la SFED participent (Pr R Laugier et Pr T Ponchon), vient de
se clôturer fin mars 2008. Le Dr F PRAT a obtenu un financement INCa pour une étude multicentrique sur le « Spyglass™ »
intitulée : apport de la mini endoscopie endo-canalaire dans
la prise en charge précoce des tumeurs et des lésions précancéreuses bilio-pancréatiques.
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Volume 38 - N° 4 - 2008
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
ENQUÊTES SFED DEUX POSTERS
Docteur Jean-Marc CANARD
L’endoscopie œso-gastroduodénale (EOGD)
en France en 2006 : résultats d’une enquête
prospective nationale de la Société Française
d’Endoscopie Digestive (SFED)
mente de 30 % avec presque 4 000 mucosectomies en 2006, ce
qui signifie peut-être que les cancers du tractus digestif supérieur
sont diagnostiqués plus tôt.
J.M. Canard, L. Palazzo, J.C. Létard, J.P. Arpurt, C. Boustière,
J. Boyer, J. Cassigneul, P.A. Dalbiès, J. Escourrou, G. Gay,
R. Laugier, B. Napoléon, T. Ponchon, B. Richard-Molard,
D. Sautereau, G. Tucat, B. Vedrenne – SFED
(avec le soutien des Laboratoires Sanofi Aventis)
Le but de ce travail a été de décrire et quantifier prospectivement
l’ensemble des EOGD réalisées en France en 2006 et de suivre
leur évolution depuis la première enquête réalisée en 1998.
L’endoscopie digestive pratiquée en France
en 2006 : résultats globaux d’une enquête
prospective nationale de la Société Française
d’Endoscopie Digestive (SFED)
J.M. Canard, L. Palazzo, J.C. Létard, J.P. Arpurt, C. Boustière,
J. Boyer, J. Cassigneul, P.A. Dalbiès, J. Escourrou, G. Gay,
R. Laugier, B. Napoléon, T. Ponchon, B. Richard-Molard,
D. Sautereau, G. Tucat, B. Vedrenne – SFED
(avec le soutien des Laboratoires Sanofi Aventis)
Le but de ce travail a été de quantifier prospectivement la pratique de l’endoscopie digestive réalisée en France en 2006 et de
suivre son évolution depuis la première enquête réalisée en 1998.
Matériels et méthodes : Une enquête prospective a été réalisée
du 20 novembre au 2 décembre 2006 auprès des 3 068 gastroentérologues français. Le recueil des données concernait toutes
les endoscopies effectuées sur deux jours ouvrables fixés préalablement. 914 réponses complètes analysables ont été adressées
soit 6427 endoscopies réalisées chez 5115 patients. L’échantillon
était représentatif sur le sexe, l’âge, la région, et le type
d’exercice. Des extrapolations ont été réalisées sur la base des
3 068 gastro-entérologues qui réalisent des endoscopies et sur le
nombre de jours travaillés.
Résultats : 1 260 312 EOGD ont été réalisées (plus 12,6 % par
rapport à 2005). Les indications principales étaient : douleurs épigastriques (35,7 %), RGO (28,1 %), surveillance de cancers ou de
lésions pré-cancéreuses (10,3 %). Le nombre d’endoscopies dites
normales est stable (30 %). La pratique d’une coloration au cours
d’une EOGD est faible (1,5%) et diminue (– 43,7%) depuis 2005.
Le nombre de prélèvements réalisés augmente (678 048) et en
particulier au niveau de l’estomac pour rechercher Helicobacter
pylori. 84 322 endoscopies thérapeutiques ont été réalisées par
EOGD, 71 628 en 2005. Les gestes thérapeutiques les plus fréquents sont : la gastrostomie dans 22,4 %, le traitement endoscopique des V.O. dans 19,1 %, les hémostases endoscopiques
dans 12,9 % des cas. Le nombre de mucosectomies est passé
de 2 889 en 2005 à 3 969 en 2006 dont 1 078 duodénales,
1 231 œsophagiennes, et 1 059 gastriques et ou du cardia.
26 679 nouveaux cancers ont été diagnostiqués par EOGD pour
21 571 en 2005. Une anomalie a été diagnostiquée dans l’œsophage chez 579160 patients, dans l’estomac chez 438283 patients,
et dans le duodénum chez 126 963 patients (un même patient
peut avoir plusieurs pathologies œso-gastro-duodénales). Dans
67,2 % des cas, une anesthésie générale était délivrée par un
anesthésiste pour une endoscopie haute. Ce chiffre est stable par
rapport à 2005. Parmi les 7 150 échecs d’endoscopies hautes,
28 % étaient dus à l’absence d’anesthésie. La pratique de l’EOGD
en cabinet diminue d’année en année : 10,3 % en 2006, 12,7 %
en 2005, 15,7 % en 2004, 17,2 % en 2003, et 20 % en 1999.
Conclusion : Le nombre de nouveaux cancers diagnostiqués par
EOGD est en légère augmentation avec près de 27 000 nouveaux
cas. L’EOGD à visée thérapeutique est également en augmentation
avec un peu plus de 84 000 gestes avec comme précédemment,
la gastrostomie en premier, puis le traitement endoscopique des
V.O. Le nombre de mucosectomies œso-gastro-duodénales aug-
Volume 38 - N° 4 - 2008
Matériels et méthodes : Une enquête prospective a été réalisée
du 20 novembre au 2 décembre 2006 auprès des 3 068 gastroentérologues français. Le recueil des données concernait toutes
les endoscopies effectuées sur deux jours ouvrables fixés
préalablement.
914 réponses complètes analysables ont été adressées soit
6427 endoscopies réalisées chez 5115 patients. L’échantillon était
représentatif sur le sexe, l’âge, la région, et le type d’exercice. Des
extrapolations ont été réalisées sur la base des 3 068 gastroentérologues qui réalisent des endoscopies et sur le nombre de
jours travaillés.
Résultats : 2 687 1372 endoscopies ont été réalisées en 2006
soit une augmentation de 7,1 % par rapport à 2005.
(120 000 examens supplémentaires), dont 70 000 coloscopies.
70 900 nouveaux cancers ont été diagnostiqués en 2006 pour
67 000 en 2005 avec 45 034 cancers colorectaux, 5 155 cancers
de l’œsophage, 1 279 cancers du cardia, 8 419 cancers de
l’estomac, 7 600 cancers des voies biliaires et du pancréas, et
3 400 cancers divers. 439 767 endoscopies à visée thérapeutique
ont été réalisées dont 290 385 coloscopies avec polypectomie,
25 470 autres gestes thérapeutiques par coloscopie dont
20 757 mucosectomies coliques, 84 322 EOGD thérapeutiques,
39 617 CPRE échoendoscopies et entéroscopies à visée thérapeutique. La polypectomie thérapeutique a permis l’ablation de
près de 900000 polypes (800000 en 2005). Le nombre de mucosectomies œso-gastro-duodénales est passé de 2 889 en 2005
à 3 969 en 2006. Enfin, il a été réalisé 1 183 775 prélèvements
ce qui témoigne de l’importance de l’endoscopie en matière de
diagnostic.
Conclusion : L’enquête confirme le rôle diagnostique et
thérapeutique majeur de l’endoscopie digestive avec près de
1 200 000 prélèvements réalisés et près de 440 000 gestes
thérapeutiques. Le rôle de l’endoscopie pour le traitement
préventif de lésions pré cancéreuses (près de 900 000 polypes
enlevés) doit être intensifié puisque le nombre de nouveaux
cancers digestifs diagnostiqués augmente (70 900 en 2006
contre 67 000 en 2005).
12
Acta Endoscopica
Numéro 40 – Juillet 2008
Lettre de la SFED
PROGRAMME PRÉVISIONNEL VIDÉO-DIGEST 2008
Palais des Congrès de Paris
Les 6 et 7 novembre 2008
Jeudi 6 novembre
14 h 00 Reprise des démonstrations en direct
08 h 00 Accueil des participants
08 h 30 Introduction au
08 h 45
10 h 30
11 h 15
12 h 45
19e Vidéo-Digest
–
Allocution du Président de la SFED
Démonstrations d’endoscopie digestive
en direct de l’hôpital Edouard Herriot (Lyon)
Pause et visite de l’exposition
Reprise des démonstrations en direct
Buffet-déjeuner et visite de l’exposition
15 h 45 Pause et visite de l’exposition
16 h 15 Reprise des démonstrations en direct
17 h 45 Fin des démonstrations en direct
18 h 15 Symposium partenaire
18 h 45 Symposium partenaire
19 h 15 Fin de la 1re journée.
Vendredi 7 novembre
■ Matin
14 h 10 Pré-tests
07 h 00 Accueil des participants
14 h 20 Module sur l’Etat de l’Art en Endoscopie Digestive:
« Les polypes digestifs dans le détail » :
• Les polypes gastriques : apprendre à les reconnaître,
lesquels enlever – Gilles LESUR (Boulogne-Billancourt)
• Les polypes duodénaux : stratégie diagnostique et modalités thérapeutiques – Jean-Christophe SAURIN (Lyon)
• Les polypes grêliques : particularités thérapeutiques –
Christophe CELLIER (Paris)
• Les polypes du côlon : les petits polypes sont-ils dangereux ? – Paul BAURET (Montpellier)
15 h 40 Pause et visite de l’exposition
16 h 25 Remise du prix de recherche en Hépato-Gastro-Entérologie
Ipsen Pharma
16 h 30 Module « Les nouveautés en endoscopie biliopancréatique» – Modérateurs : Laurent PALAZZO (Paris),
Denis SAUTEREAU (Limoges)
• Echo-endoscopie interventionnelle – Marc BARTHET
(Marseille)
• Nouveautés en cathétérisme bilio-pancréatique –
Pierre DEPREZ (Louvain, Belgique)
• Places respectives de l’IRM et de l’écho-endoscopie dans
la prise en charge des maladies bilio-pancréatiques –
Bertrand PUJOL (Lyon)
En parallèle :
08 h 00- Echocenter (nombre de places limité à 40 ;
10 h 00 inscription exclusivement en ligne) – Paul CASTELLANI
(Marseille), Pierre-Adrien DALBIES (Béziers)
17 h 00 Symposium partenaire
17 h 45 Post-tests et réponses
19 h 00 Fin de la journée – Clôture du 19e Vidéo-Digest
07 h 15 Symposiums partenaires
08 h 00 Ateliers (deux sessions : 8 h – 9 h/9 h – 10 h) :
• Polypectomie et mucosectomie difficiles – Jean-Marc
CANARD (Paris), François CESSOT (Limoges)
• Bistouris électriques – Denis HERESBACH (Rennes),
Bruno VEDRENNE (Mulhouse)
• Hémorragies digestives graves – Gilles LESUR
(Boulogne-Billancourt), Thibault MANIERE (Cannes)
• Proctologie/Exploration des saignements anaux :
jusqu’où aller trop loin ? – Philippe GODEBERGE
(Paris), Jean-Michel SUDUCA (Toulouse)
• MICI : endoscopie et conduite thérapeutique –
Marc LEMANN, Gilbert TUCAT (Paris)
• Echo-endoscopie pancréatique – Louis BUSCAIL
(Toulouse), Laurent PALAZZO (Paris)
En parallèle :
08 h 00- Echocenter (nombre de places limité à 40 ;
10 h 00 inscription exclusivement en ligne) – Paul CASTELLANI
(Marseille), Pierre-Adrien DALBIES (Béziers)
10 h 00 Pause et visite de l’exposition
10 h 45 A propos du direct – Analyse et discussions
des cas cliniques
12 h 45 Buffet-déjeuner et visite de l’exposition
■ Après-midi
14 h 00 Introduction au 18e Séminaire de Formation
de la SNFGE – Allocution du Secrétaire Général
de la SNFGE et du Secrétaire Général de la SFED
Acta Endoscopica
13
Volume 38 - N° 4 - 2008
DEMANDE D’ADHÉSION
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :
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(en lettres capitales)
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de Naissance :
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Adresse Professionnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays :
Tél. :
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................
.........................
Parrainage
Conformément aux statuts, chaque adhérent doit être présenté par deux parrains déjà membres
de la SFED.
Premier Parrain :
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :
...................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Deuxième Parrain :
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :
...................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Votre dossier complet (curriculum vitae court, éventuels titres et travaux, lettre de motivation et demande d’adhésion)
doit être adressé au :
Professeur René LAUGIER
Secrétaire Général
SFED – 50, bd de Port Royal – 75005 PARIS
La cotisation de 185 euros vous permet :
–
–
–
–
–
de recevoir les revues Endoscopy et Acta Endoscopica (abonnement seul = 410 euros) ;
de bénéficier d’une remise de 100 euros à Vidéo-Digest ;
d’une inscription à taux réduit à l’ESGE pour 50 euros donnant l’accès à l’UEGW ;
des services réservés sur le site sfed.org aux seuls membres régulièrement inscrits ;
prochainement, inscription à l’ASGE à tarif préférentiel incluant la revue Gastrointestinal Endoscopy comprise et l’accès à la DDW.
Secrétariat : 50, bd de Port Royal – 75005 Paris – Tél. : 01 42 79 06 35 – Fax : 01 42 79 90 51 – e-mail : [email protected]
Site Internet : www.sfed.org – e-mail : [email protected]
Lettre de la SFED
Numéro 40 – Juillet 2008
RÉUNIONS SOUS L’ÉGIDE DE LA SFED
Tél. : +33 (0)4 91 38 60 23 – Fax +33 (0)4 91 38 48 73
e-mail : [email protected]
23e JOURNÉE D’ACTUALITÉS DIGESTIVES
DU TROCADÉRO
8e RÉUNION PARIS/ÎLE-DE-FRANCE :
ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Paris (France), Pavillon Dauphine, 4 octobre 2008
Informations/Inscriptions :
ALEOU/Meeting-pro
5, allée des Acacias – 77100 Mareuil-les-Meaux
Tél. : +33 (0)1 64 33 33 33 – Fax : +33 (0)1 64 33 40 31
e-mail : [email protected]
Web : www.meeting-pro.com
Organisateur :
Docteur Jean-Marc CANARD
96, boulevard du Montparnasse – 75014 Paris
Tél. : +33 (0)1 43 21 51 31 – Fax : +33 (0)1 40 47 69 81
e-mail : [email protected]
JOURNÉES FRANCOPHONES
D’HÉPATOGASTROENTÉROLOGIE
ET D’ONCOLOGIE DIGESTIVE
Paris (France), Palais des Congrès, 19-22 mars 2009
Informations/Inscriptions :
ALEOU/Meeting-pro
5, allée des Acacias – 77100 Mareuil-les-Meaux
Tél. : +33 (0)1 64 33 33 33 – Fax : +33 (0)1 64 33 40 31
e-mail : [email protected]
Web : www.meeting-pro.com
Organisation :
SNFGE – ACHBT – CHDH – SFCD – SFED – SIAD –
SNFCP – FMC-HGE
Informations :
Secrétariat de la SNFGE
CHU Trousseau – 37044 Tours Cedex 01
Tél. : +33 (0)2 47 48 23 01 – Fax : +33 (0)2 47 48 23 02
e-mail : [email protected]
VIDÉO-DIGEST
Paris (France), 6 et 7 novembre 2008
Secrétariat technique :
Hélène FOURNIER
50, bd de Port Royal – 75005 PARIS
Tél. : +33 (0)1 42 79 06 35 – Fax : +33 (0)1 42 79 06 51
e-mail : [email protected]
INTERVENTIONAL GI ENDOSCOPY TECHNIQUES
Strasbourg (France), IRCAD/EITS, juin 2009
Inscriptions :
BCA
38, rue Anatole France – 92594 Levallois-Perret Cedex
Tél. : +33 (0)1 70 94 65 09 – Fax : +33 (0)1 70 94 65 01
e-mail : [email protected] – Web : www.b-c-a.fr
Organisateur/Renseignements/Inscriptions :
Docteur Dimitri COUMAROS
IRCAD/EITS
Hôpitaux Universitaires
1, place de l’Hôpital – 67091 Strasbourg Cedex
Tél. : +33 (0)3 88 11 90 00 – Fax : +33 (0)3 88 11 90 99
e-mail : [email protected] – Web : www.eits.fr
21e COURS INTENSIF EUROPÉEN
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE DE LA SMIER
Nancy (France), 28-29 novembre 2008
LA DEUXIÈME JOURNÉE MÉDICO-CHIRURGICALE
DU LIMOUSIN : ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIE
ET CHIRURGIE DIGESTIVE
Limoges (France), Hôtel de Région, juin 2009
Organisation scientifique :
Professeur Gérard GAY/Docteur Michel DELVAUX
Service de Médecine Interne J – Hôpital de Brabois –
Allée du Morvan – 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
Tél. : +33 (0)3 83 15 43 66 – Fax : +33 (0)3 83 15 40 12
e-mail : [email protected]/[email protected]
Organisateur :
Professeur Denis SAUTEREAU
Hôpital Dupuytren – 2, avenue Martin Luther King –
87042 Limoges Cedex
Tél.: +33 (0)5 55 05 66 32/20 – Fax: +33 (0)5 55 05 66 30
e-mail : [email protected]
Informations/Inscriptions :
ALEOU/Meeting-pro
5, allée des Acacias – 77100 Mareuil-les-Meaux
Tél. : +33 (0)1 64 33 33 33 – Fax : +33 (0)1 64 33 40 31
e-mail : [email protected]
Web : www.meeting-pro.com
Renseignements/Inscriptions :
Nathalie JEAN
Laboratoires AstraZeneca
GSM : +33 (0)6 87 12 91 83
e-mail : [email protected]
Docteur François CESSOT
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie du CHU de Limoges
GSM : +33 (0)6 21 04 47 23 – e-mail : [email protected]
Docteur Franck DUMEIRAIN
Webmaster de la SFED
GSM: +33 (0)6 81 45 97 64 – e-mail: [email protected]
11e JOURNÉE DE RÉFLEXION
SUR L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE EN FRANCE
Lyon (France), 24 janvier 2009
Organisation scientifique :
Professeur René LAUGIER
Hôpital de la Timone – 242, rue Saint Pierre –
13385 Marseille Cedex 5
Volume 38 - N° 4 - 2008
16
Acta Endoscopica