Photographie (photograph) Fax : 02 344.57.00
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UN PE OI BLIQUE DU MA PU LI RE UP L E- U N B U T- U N EF REPUBLIQUE DU MALIREPUBLIQUE DU MALI REPUBLIQUE DU MALI REPUBLIQUE DU MALI | REPUBLIC OF MALI UN OI BLIQUE DU MA Ambassade du Mali CONSULAT HONORAIRE DU MALI A LONDRES | HONORARY PU CONSULATE LI OF MALI IN LONDON RE 487 Avenue Molière REPUBLIQUE DU MALI Demande de VISA de séjour en République du Mali Demande de VISA de séjour en République du Mali VINE COURT, CHURCH STREET, W4 2PDdu Mali Demande de VISA de séjour enLONDON République Ambassade du Mali 1050 Bruxelles T: +44 (0) 20 8994 2100 E: [email protected] 487 Avenue Molière Tel :request 02request 345.74.32 Demande VISAform de séjour en Republic République du Mali VISA form Republic ofVISA Malide VISA form forfor thethe Republic of Mali request for the of Mali 1050 PE EF UP N Fax : 02Bruxelles 344.57.00 U L E- U N B U TTel : 02 345.74.32 VISA request form for the Republic of Mali Fax : 02 344.57.00 FAMILY NAME: MILY NAME: / FAMILY NAME: NOM (en letters Capitales) Name(s) Prénom /First : NOM (en letters Capitales) / FAMILY NAME: à / place of birth : Photographie à / place of birth : Photographie Né(e) le / Date of birth : à / place of birth : Prénom / First Name(s) : (photograph) (photograph) Né(e) ofbirth le/ Date / Nationality Nationalité : : Nationalité / Nationality Etat Civil / Civil status : : à /place of birth : Photographie (photograph) Photographie (photograph) gnés / Number of accompanied children s / Number of accompanied children : : / Number of accompanied children : Nombre d’enfants accompagnés Etat Civil / Civil status : Nombre d’enfants accompagnés / Number of :accompanied children : upation in details : tion in details : Profession (à détailler) / Occupation in details Profession (à détailler) / Occupation in details : complete Adresse / Address : Numéro de téléphone Numéro de téléphone / Tel/ Tel : : Adresse complete / Address : PASSEPORT (Passport) Numéro de téléphone / Tel : Numéro de téléphone / Tel : le / issued Délivré on :on : N°.Délivré : le / issued Délivré le / issued on : PASSEPORT (Passport) Valable jusqu’au / Valid until : Valable jusqu’au / Valid until : Par / by : Valable jusqu’au / Valid until : N°. : Délivré le / issued on : rival Durée de Séjour / Duration of stay jours / days l : : Durée de Séjour / Duration of stay : : jours days Date Durée de Séjour / /Duration Par / d’arrivée by : / Date of arrival : Valable jusqu’au / Valid until : of stay : from : m: En provenance de / Coming from : Date d’arrivéede // Going Date oftoarrival : : Durée de Séjour / Duration ofstay A destination : En provenance de / Coming : of transport.: Moyen ransport.: de transport / Meansfrom of transport.: A destination de / Going to : idence while inLieux Mali: du séjour / Placeofresidence while in Mali: nce while in Mali: Moyen de transport / Means of transport.: Lieux Place ofvisits residence while Mali:/ Details of to Mali: ents séjour au Mali /du Details of/previous toséjour Mali: previous visits séjour au Mali / Details of previous visits to Mali: Date(s) etséjour lieu(x) des precedents auinMali Date(s) et lieu(x) des precedents séjour Maliin details / Details to Mali: r) / Purpose of visit in details : Purpose of visit Motifs in details (àdétailler) au du: voyage /Purpose of visit : of previous visits jours / days jours / days Motifs du (àstay détailler) / séjour Purpose of/Court visit instay details :/ Short Multiple séjour Transit Court séjour //Type Short Long Long séjour Long Entrées Muliples/ entries Entrées Muliples/ Multiple entries nsit Court séjour / voyage Short stay stay Entrées Muliples/ Multiple entries stay séjour stay Long / Long Type de Visa of Visa : Transit / Long sonnes de référence auetMali / Name and address ofdecontact in Mali : nes de référence au Mali / Name and address of contact in Mali : Mali address of contact in Mali : Nom(s) adresse(s) des personnes référence au / Name and Type de Visa /Type of Visa : Transit Court séjour / Short stay Long séjour / Long stay Entrées Muliples/ Multiple entries Nom(s) etdurant adresse(s) personnes référence au Mali Name and address of contact inleMali : y installer définitivement et ter aucun emploi rémunéré durant votre séjour, à pas nede pas chercher à vous y/installer définitivement à quitter aucun emploi rémunéré votre séjour, à neaucun chercher à vous y durant installer définitivement etpas àetquitter Vous engagez-vous à des n'accepter emploi rémunéré votre séjour, à ne chercher àlevous à quitter le du visa sera éventuellement accordé Do agree not to accept or search for work your stay, visa qui qui vousvous sera éventuellement accordé ? Do youyou agree notsera to accept or search for work stay, territoire Malien à l'expiration du? visa qui vous éventuellement accordé ?during Doduring youyour agree not to accept or search for work during your stay, Vous à n'accepter aucun emploi rémunéré durant votre séjour, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le expires ? toengagez-vous ryour visavisa expires ? and leave Mali by the time your visa expires ? territoire Malien à l'expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé ? Do you agree not to search fordéclaration, work duringàyour sponsabilité et m'expose, en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir nsabilité et m'expose, en susengage des poursuites prévues par la loi en cas déclaration, à me par voirla loiaccept La signature ma responsabilité et m'expose, en de susfausse des poursuites prévues en casorde fausse me stay, voir anddocument to leave Mali by the time your By signing I accept responsibility forexpires my application aware that declarations could and am aware that false declarations could By/ signing thisthis document I accept forvisa my application andand amI am aware that falsefalse declarations could refuser tout visa àresponsibility l’avenir. / By signing this?document accept responsibility for my application La signature engage en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir efusal of visas inlead future. al of visas in future. to legal actions andma theresponsabilité refusal of visaset in m'expose, future. refuser tout / By signing this(Signature) document I le accept and am aware that false declarations could ______________________ le /:àat onl’avenir. (Signature) ___________________ le visa / on Fait à / Declared :: __________________________ / on :responsibility for my application (Signature) lead to legal actions and the refusal of visas in future. ease do not write below_______________________________________________________________________ e do not write below_______________________________________________________________________ Rien marquer en bas s.v.p. / Please do not write below_______________________________________________________________________ _________ ______ e Fait à / Declared at : __________________________ le / on : (Signature) RienAMB/ marquer bas s.v.p. / Please do not write below_______________________________________________________________________ Visa N°en____________________ Date de délivrance : ________________________ Date de :-________________________ /Delivery Date: Courtoisie Date de délivrance : ________________________ Prix 30délivrance Euros Visa :AMB/ N° ____________________