Inscritpions 10ans Usher OFFICIEL.pub

INSCRIPTION Rhône-Alpes
Nom : ____________________________
Prénom : __________________________
Mail : ____________________
Adresse : _________________________
Fax : ____________________
Code Postal : ______________________
Sms : ____________________
Ville : _____________________________
Nombre d’adultes : __________
Adultes : Nom - Prénom
Enfants : Prénoms
Date : ______________
Nombre d’enfants : ______
Sourd
malvoyant
Sourd
aveugle
âge
Sourd
Entendant
non Usher
Sourd
Entendant
Signature :
Bon à savoir :
Les bénévoles peuvent venir vous chercher à la gare de Chambéry.
De votre domicile jusqu’à l’ADIS, il faut que vous trouvez un
accompagnateur.
Pour les personnes qui n’ont aucun moyen de transport, prenez
contact avec l’ADIS Usher et on vous répondra.
(seulement
pour ceux de Rhône-Alpes.)
Attention : Feuille HORS Rhône-Alpes
INSCRIPTION Hors Rhône-Alpes
Attention ADIS Usher ne prend pas en charge des transports
Nom : ____________________________
Prénom : __________________________
Mail : _____________________
Adresse : _________________________
Fax :
Code Postal : ______________________
Sms : ____________________
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Ville : _____________________________
Nombre d’adultes : __________
Adultes : Nom - Prénom
Enfants : Prénoms
Nombre d’enfants : ______
Sourd
malvoyant
Sourd
aveugle
âge
Sourd
Entendant
non Usher
Sourd
Entendant
Les bénévoles peuvent venir vous chercher à la gare de Chambéry.
Date : _______________
Signature :
Attention : Feuille Rhône-Alpes
14
A
B
15
C
D
GARDERIE pour les enfants avec animations et sorties
Journée du samedi + Soirée du samedi + Journée du dimanche.
Les repas de ces journées sont inclus dans le forfait repas Enfant
Samedi et Dimanche.
1 enfant ......................................... 25 €
2 enfants de la même famille ....... 40 €
Si votre enfant veut prendre le petit train touristique, rajouter 8 € dans
le total D. (pour 2 enfants : 16 €)
Total D : _______€
TOTAL : A + B + C + D = _____________€
Date limite : le samedi 19 mars
Divisé par 3 chèques :
•
1er chèque
: ______ €
•
2ème chèque : ______ €
•
3ème chèque : ______ €
Ils seront encaissés le 5 avril, le 5 mai et le 5 juin.
Date : _________________
Signature :