Thérapeutique et technique en situations d - École du Val-de

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Thérapeutique et technique en situations d - École du Val-de
&Armées
Médecine
Musée du Val-de-Grâce
Revue du Service de santé des armées
N°1 TOME 36
ISSN 0300-4937
N°1 Février 2008
MÉDECINE
ET
ARMÉES
Revue du Service de santé
des armées
SOMMAIRE
Pages
T. 36 - n° 1 - Février 2008
Direction centrale
du Service de santé des armées
Médecine et Armées
1, Place Alphonse Laveran,
75230 Paris Cedex 05.
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
MGI PH. LOUDES
THÉRAPEUTIQUE ET TECHNIQUE EN SITUATIONS D’URGENCE
3
11
• Remplissage vasculaire dans le cadre du choc hémorragique : modèle expérimental comparant le
sérum salé isotonique et une association sérum salé hypertonique/hydroxyéthylamidon
(hyperhes®).
P.RAMIARA, A. ROCHE, D. BLAYAC, D. LAMBERT, J.-P. CARPENTIER.
19
• Anesthésie locorégionale intraveineuse : technique ancienne encore d’actualité en 2006.
G. DOSSEH, P. RAMIARA, V. MARDELLE, P. AUSSET, R. PÉTROGNANI, J.-P. CARPENTIER.
25
• Évaluation de l’outil ultrasonique dans les mains d’un urgentiste. Introduction de la notion de triage
ultrasonique aux urgences.
F. GRÉGOIRE.
33
• Évaluation de l’utilisation du tube laryngé (LTS II TM) par les personnels des services médicaux
d’unité.
P. RAMIARA, S. BÉNÉFICE, É. MEAUDRÉ, A. POLYCARPE, J.-P CARPENTIER.
39
• Thrombolyse pré-hospitalière par ténectéplase d’une embolie pulmonaire massive compliquée
d’un arrêt cardiaque prolongé.
J. LEYRAL, D. MEYRAN, C. BAR, T. ACZEL, Y. LE GOFF, J. MARCHI, P. LE DRESS.
43
• Transfusion sanguine à bord d’un SNLE : un contexte opérationnel original.
E. DELMOND, T. DAVID, B. ÉLIE, R. ABILIOU.
51
• Évolution de la réanimation dans les armées : à propos du conflit algérien.
G. DUCHESNE †.
RÉDACTEUR EN CHEF
MG F. FLOCARD – Tél. : 01 40 51 47 01
RÉDACTEURS EN CHEF ADJOINTS
MC É. DARRÉ – MC A. SPIEGEL.
SECRÉTARIAT DE RÉDACTION
Mme M. SCHERZI - Melle L. TOUCHANE
Tél. : 01 40 51 47 44
Fax : 01 40 51 51 76
Email : [email protected]
TRADUCTION
MC M. AUDET-LAPOINTE
COMITÉ DE RÉDACTION
MCS B. BAUDUCEAU – CDC A. BENMANSOUR – MCS A.-X. BIGARD – PHC P. BURNAT
– MCS J.-D. CAVALLO – MC É. DARRÉ– MCS
J.-M. DEBONNE – MCS S. FAUCOMPRET – MG
R. JOSSE – VEGI J.-C. KERVELLA – MCS. J.-M.
ROUSSEAU – MCS D. VALLET.
COMITÉ SCIENTIFIQUE
MGI J.-L ANDRÉ – MGI D. BÉQUET – MGI P.
BINDER – MG G. CAMILLERI – MGA Y. P.
JEANDEL – MGI F. EULRY – MG A. GALÉANO –
MGI J.-F. GOUTEYRON – MGI G. MARTET –
MG J. MARTIN – MGI J.-P. MENU – MG M.
MORILLON – MGI B. ROUVIER – PGI C.
RENAUDEAU – GB C. TILLOY – MGI J.E.
TOUZE – MG M. VERGOS.
CONSEILLERS HONORAIRES
MGI P H . ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI B.
BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI L.
COURT – MGI J.-P. DALY – MGA J.DE SAINT
JULIEN - MGI R. FORISSIER – MGI M.
FROMANTIN – MGI CL. GIUDICELLI – MGI G.
GUELAIN - CDG P H . KAHL – MGI J.
KERMAREC – MGI CH. LAVERDANT – MGI P.
LEFEBVRE – PGI LECARPENTIER – VEGI R.
LUIGI – VEGI C L . MILHAUD – MGI J. MINÉ –
MCS CL. MOLINIÉ – MCS J.-L. PAILLER – MG
G. POYOT – MGI P. QUEGUINER – MGI J.-M.
VEILLARD – MGI J. VIRET – MGI R. WEY.
ÉDITION
Délégué à l'information et à la communication
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00450 Armées. Tél. : 01 44 42 30 11
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• Militaires et - 25 ans DOM-TOM : 48,00 €
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comptable de l’ ECPAD.
IMPRIMEUR ET ROUTAGE
Pôle graphique de Tulle – BP 290 –19007
Tulle Cedex.
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Commission paritaire N° 0306 B 05721
ISSN : 0300-4937
COUVERTURE
Ghislaine PLOUGASTEL
[email protected]
• Le Novoseven ® peut-il être utile en opex ? Analyse de la littérature.
X. ZIRPHILE, B. DEBIEN, J.-P. PÉREZ, B. LENOIR.
PRATIQUE MÉDICO-MILITAIRE
55
• Évaluation des pratiques et des besoins en matière d’éducation pour la santé dans les armées
en 2005.
R. MIGLIANI, L. OLLIVIER, B. QUEYRIAUX, M. MARÉCHAL, R. MICHEL, J.-P BOUTIN.
61
• Les odontogrammes dans les armées. Un aspect particulier et un retour d’expérience.
J.-P. DELOBEL, B. GRIFFET, PH. TATON.
MISE AU POINT
65
• Facteurs prédictifs de l’efficacité de l’oxygénothérapie hyperbare dans le traitement des surdités
brusques idiopathiques : étude prospective portant sur 101 patients.
H. LEYRAL, C. LEYRAL, R. DAUMAN, G. GBIKPI-BENISSAN.
73
• Particularités des urgences bucco-dentaires. Place des chirurgiens-dentistes militaires dans les
réseaux de prise en charge.
B. FENISTEIN, N. BRUY, PH. KAHL.
77
• Apport du dosage des D-dimères au diagnostic précoce d’une thrombose veineuse cérébrale :
une observation.
A. GOUILLOU, T. VITRY, A. DIDELOT, L. GUILLOTON, D. FELTEN, A. DROUET.
83
• Hypotension intracrânienne spontanée du liquide cérébrospinal : une cause méconnue de
céphalée.
A. FAIVRE, J. BORDES, A. RIMBOT, P. ALLA, J. GRAPPERON, J. VALANCE.
ÉPIDÉMIOLOGIE
89
• Investigation autour d’un cas de leptospirose chez un commando de l’armée de l’Air.
L. OLLIVIER, O. ROMAND, J.-M. BOVIS, P. KRAEMER, P. HANCE, C. ROQUEPLO, J.-L. MARIÉ, A. TODESCO,
R. MIGLIANI, B. DAVOUST, J.-P. BOUTIN.
FAIT CLINIQUE
93
• Le rhinosclérome : à propos de trois cas, revue de la littérature.
H. AMMAR, F. BENARIBA, M. TOUATI, I. ZRARA, M. ALOUANE.
CONTENTS
Pages
THERAPEUTIC AND TECHNIQUE IN EMERGENCY
3
• Is Novoseven ® useful in war traumatology?
X. ZIRPHILE, B. DEBIEN, J.-P. PÉREZ, B. LENOIR.
11
• Fluid resuscitation in hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline and an
association hypertonic.
19
• The intravenous regional anesthesia: an old but still topical practice in 2006.
G. DOSSEH, P. RAMIARA, V. MARDELLE, P. AUSSET, R. PÉTROGNANI, J.-P. CARPENTIER.
25
• Assessmet of ultrasonography performed by an emergency physician. Introducing ultrasonographic screening in emergency-rooms.
F. GRÉGOIRE.
33
• Evaluation of the use of laryngeal tube (LTS IITM) by personals of units medical services.
P. RAMIARA, S. BÉNÉFICE, É. MEAUDRÉ, A. POLYCARPE, J.-P CARPENTIER.
39
• Pre-hospital thrombolysis by tenecteplace of a massive pulmonary emboly with a prolonged
cardiac arrest.
J. LEYRAL, D. MEYRAN, C. BAR, T. ACZEL, Y. LE GOFF, J. MARCHI, P. LE DRESS.
43
• Blood transfusion aboard SSBN: a specific operation context.
É. DELMOND, T. DAVID, B. ÉLIE, R. ABILIOU.
51
• Evolution of resuscitation in the armed forces: about the Algerian conflict.
G. DUCHESNE † .
P.RAMIARA, A. ROCHE, D. BLAYAC, D. LAMBERT, J.-P. CARPENTIER.
MEDICO MILITARY PRACTICE
55
• Practices and requirements for health education in french armed forces in 2005.
R. MIGLIANI, L. OLLIVIER, B. QUEYRIAUX, M. MARÉCHAL, R. MICHEL, J.-P BOUTIN.
61
• The odontogram and the medical french forces service.
J.-P. DELOBEL, B. GRIFFET, PH. TATON.
PROGRESS CASE REPORT
65
73
• Predictable succes factors of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of sudden hearing loss: a
prospective study based on 101 patients.
H LEYRAL, C. LEYRAL, R. DAUMAN, G. GBIKPI-BENISSAN.
• Particularities of oral emergencies. The place or military dental surgeons in the care management
networks.
B. FENISTEIN, N. BRUY, PH. KAHL.
77
• D-dimer’s value for diagnosis of cerebral thrombo-phlebitis without abnormalities on early MRI
with venous sequencies.
A. GOUILLOU, T. VITRY, A. DIDELOT, L. GUILLOTON, D. FELTEN, A. DROUET.
83
• Spontaneaous intracranial hypotension, an unusual cause of headache.
A. FAIVRE, J. BORDES, A. RIMBOT, P. ALLA, J. GRAPPERON, J. VALANCE.
EPIDEMIOLOGY
89
1re de couverture
« Le siège de Maastricht, 1er juillet 1673 ».
La mort de d’Artagnan
Huile sur toile par Marino Barberio
MSSA Inv. n° 2006.7561.
4e de couverture
avec l’aimable autorisation
de la société Martineau.
2
• A leptospirosis case occuring in an aircraftman.
L. OLLIVIER, O. ROMAND, J.-M. BOVIS, P. KRAEMER, P. HANCE, C. ROQUEPLO, J.-L. MARIÉ, A. TODESCO,
R. MIGLIANI, B. DAVOUST, J.-P. BOUTIN.
CLINICAL CASE REPORT
93
• Rhinoscleroma. A three-case report and review of the literature.
H. AMMAR, F. BENARIBA, M. TOUATI, I. ZRARA, M. ALOUANE.
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
LE NOVOSEVEN® PEUT-IL ÊTRE UTILE EN OPEX ?
Analyse de la littérature
X. ZIRPHILE, B. DEBIEN, J.-P. PÉREZ, B. LENOIR
RÉSUMÉ
Le facteur VII recombinant activé, commercialisé par les
laboratoires Novo-Nordisk ® sous le nom de
NOVOSEVEN ®, est actuellement utilisé comme agent
hémostatique dans le traitement des épisodes
hémorragiques chez les patients hémophiles (A ou B),
déficitaires en facteur VII, ou souffrant de
thrombasthénie de Glanzmann. L’analyse de son mode
d’action au sein des plus récentes conceptions du
processus hémostatique a laissé entrevoir d’autres
perspectives d’utilisation. Son usage chez des patients
souffrant d’aucun trouble préalable de l’hémostase est de
plus en plus étudié, notamment dans le traitement de la
coagulopathie du choc hémorragique. L’intérêt croissant
pour cette molécule s’explique de plus par la baisse des
besoins transfusionnels que son emploi laisse entrevoir.
Dans le domaine de la médecine militaire, cette propriété
peut-être fondamentale, l’approvisionnement en produits
sanguins labiles étant une problématique cruciale. Une
revue de la littérature est réalisée concernant l’utilisation
du rFVIIa en réanimation médicochirurgicale, en
insistant sur le panel des indications du traitement ainsi
que sur les posologies employées. À la lumière de ces
données, des propositions d’utilisation du rFVIIa en
situation d’exception en temps de conflit peuvent être
formulées.
Mots-Clés : Choc hémorragique traumatique. Facteur
VII. NOVOSEVEN®. rFVIIa.
I. INTRODUCTION.
Le choc hémorragique est actuellement encore la
principale cause de mortalité lors des conflits armés (1).
Aussi, les médecins militaires sont-ils donc particulièrement concernés par toute technique visant à réduire le
saignement ou l’utilisation de produits sanguins labiles
dont on connaît la relative pénurie dans les formations
chirurgicales de l’avant.
Le NOVOSEVEN ®, facteur VII recombinant activé
(rFVIIa) est développé par les laboratoires NovoNordisk® pour le traitement des épisodes hémorragiques
et la prévention des saignements avant geste invasif chez
Correspondance : X. ZIRPHILE, 26 chemin du Barp, 33 850 Léognan.
médecine et armées, 2008, 36, 1
ABSTRACT
IS NOVOSEVEN ® USEFUL IN WAR TRAUMATOLOGY ?
Recombinant activated factor VII (rFVIIa) is currently
used as a hemostatic agent for the treatment of bleeding
in patients with Glanzmann's thrombasthenia,
hemophiliacs (A or B), or with factor VII deficiency. The
analysis of its mechanism of action within the recent
models of haemostasis has led to other possible uses. Its
use for patients without congenital coagulopathy is more
and more studied, especially for the coagulopathy
following hemorrhagic shock. The growing interest for
this molecule can also be explained by the diminution of
transfusion needs which it seems to involve. In military
medicine, this property can be fundamental, as blood
products are very difficult to obtain. A complete review
of the literature is realized, concerning rFVIIa's use,
pointing on the different indications and the doses used.
Based upon all the exposed data, propositions for the use
of rFVIIa in military medicine can be stated.
Keywords: Traumatic hemorrhagic shock. Factor VII.
NOVOSEVEN®. rFVIIa.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 3-9)
des patients souffrant de coagulopathies congénitales
(hémophilies A ou B, déficits congénitaux en facteur VII,
thrombasthénies de Glanzmann). Depuis la publication
princeps de Kenet et coll (2), en 1999, relatant son
utilisation avec succès dans un cas de choc hémorragique
traumatique chez un patient sans coagulopathie préexistante, cette molécule fait l’objet de nombreuses
études en dehors de son indication première.
L’objet de cet article est de présenter une synthèse
des publications traitant de l’utilisation du rFVIIa dans le
traitement des chocs hémorragiques sans coagulopathie
pré-existante, et de discuter une proposition d’utilisation
en situation de pénurie relative de produits sanguins
labiles comme les OPEX.
3
II. REVUE DE LA LITTÉRATURE CONCERNANT L’UTILISATION DU NOVOSEVEN® DANS
LES CHOCS HÉMORRAGIQUES.
Une revue de la littérature concernant tous les emplois
du NOVOSEVEN ® dans les chocs hémorragiques et
en dehors d’une coagulopathie congénitale a été réalisée.
Toutes les études et les cas cliniques publiés entre le
1er janvier 1999 et le 31 octobre 2005 ont été inclus.
La recherche a été faite sur MedLine en utilisant le
« MeSH term » : « Factor VIIa ».
Parmi les 1 339 articles retrouvés, nous avons exclu ceux
ne traitant pas de cas ou d’études cliniques, ainsi que les
cas cliniques relatant uniquement une inefficacité du
rFVIIa ; ceci afin de n’analyser que l’utilisation de la
molécule avec succès. Ceci nous a permis de retenir 224
articles incluant au total 1 849 patients.
A) INDICATIONS RETROUVÉES (tab. I, fig. 1).
L’analyse de cette littérature nous a permis de retrouver
des indications extrêmement variées. Néanmoins,
certains domaines d’indication priment, notamment
la traumatologie (19,74 % des patients), l’hépato-gastroentérologie (18,82 % des patients) et la neurochirurgie
(18,66 % des patients).
Tableau I. Répartition des domaines d’utilisation du rFVIIa retrouvés dans
la littérature.
Pourcentage de patients
4
STOMATOLOGIE
0,11
ORL
0,22
CHIRURGIE VASCULAIRE
0,43
CHIRURGIE GÉNÉRALE
0,54
CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE
0,59
PRÉVENTION DE GESTES INVASIFS
0,92
CHIRURGIE UROLOGIQUE
1,62
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
3,40
ACCIDENTS AUX ANTI-COAGULANTS
3,41
OBSTÉTRIQUE
4,49
PÉDIATRIE
6,60
CHIRURGIE CARDIOLOGIQUE
8,87
HÉMATOLOGIE
9,19
CHIRURGIE VISCÉRALE
11,36
NEUROCHIRURGIE
18,66
HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE
18,82
TRAUMATOLOGIE
19,74
Figure 1. Répartition par domaine d’indication des différentes utilisations
du NOVOSEVEN® dans le traitement des chocs hémorragiques retrouvées
dans la littérature.
B) RÉSULTATS SUR LA DIMINUTION DU
SAIGNEMENT.
Plus particulièrement, dans le domaine des chocs
hémorragiques d’origine traumatique ou périopératoires, où la plupart des études à l’heure actuelle
sont rétrospectives, on retrouve une diminution
des besoins transfusionnels grâce à l’utilisation de
rFVIIa (3-5), tant en termes de concentrés globulaires
que de plasma frais congelé et de concentrés plaquettaires. Néanmoins, aucune d’entre elles n’a démontré
d’amélioration significative de la mortalité, ou même
de baisse des durées d’hospitalisation (même si le rFVIIa
s’est avéré efficace en ces termes en neurochirurgie et
en hépato-gastro-entérologie).
Une étude intéressante, mais de faible recrutement
(13 patients) (6), a pu montrer avec une différence
signif icative que les patients répondant le mieux
au rFVIIa sont ceux dont la coagulopathie a été au
préalable traitée (coagulopathie évaluée par un
score dépendant des taux plaquettaire, de fibrinogène,
du TP et du TCA).
La seule étude prospective, randomisée contre
placebo, en double aveugle actuelle dans le domaine
de la traumatologie (7) s’est en réalité scindée en
deux sous-études. Les auteurs ont analysé l’effet
du rFVIIa dans des groupes de patients souffrant de
traumatismes fermés ou de traumatismes ouverts. Ils
ont pu retrouver également un intérêt au NOVOSEVEN®
en termes de diminution des besoins transfusionnels,
significatif uniquement dans l’étude concernant les
traumatismes fermés.
x. zirphile
C) POSOLOGIES UTILISÉES.
Si l’on observe les posologies administrées, on s’aperçoit
qu’il existe une grande disparité en fonction des cas. À la
lecture de ces publications, on retrouve une posologie
cumulée moyenne de 179,49 μg/kg, avec un écart-type
important, de +/- 220,78 μg/kg, témoignant d’une grande
hétérogénéité de la population. Ceci est probablement
dû à l’absence actuelle de recommandations, quant
à l’utilisation du Novoseven® dans ces indications. Dans
ce contexte, la notion de dose médiane paraît plus
pertinente : on retrouve alors 85,04 μg/kg.
D) COMPLICATIONS RAPPORTÉES.
Ce sont essentiellement des complications thromboemboliques (8-10).
D’après Roberts et coll (11) le taux d’effets secondaires
déclarés rapportés au rFVIIa, de 1996 (mise sur le
marché aux USA) à novembre 2002, est très inférieur
à 1 %. On retrouve : AVC ischémiques, Coagulations
intravasculaires disséminées (CIVD), infarctus
du myocarde, thromboses veineuses profondes (dont
embolies pulmonaires). De plus, après analyse de ces
cas, la très grande majorité d’entre eux était constituée
de patients regroupant au moins un facteur de risque
thromboembolique. Cela suggère que le rFVIIa favoriserait la formation de caillots sur des sites déjà altérés
(plaques d’athérome, lésions endothéliales…), plutôt
qu’il n’engendrerait par lui-même de réelles thromboses.
Cette hypothèse concorde avec le mode d’action
pharmacologique du rFVIIa (12), qui agit plutôt en
présence de Facteur tissulaire (FT), non exprimé à l’état
physiologique en intra-vasculaire.
Plusieurs études histologiques animales (modèles de
lésions hépatiques et utilisation de doses allant jusqu’à
720 μg/kg, (13-15) n’ont pas retrouvé de signes de
pathologie thrombotique postérieurement à l’utilisation
de NOVOSEVEN®.
Une controverse existe actuellement concernant l’usage
de rFVIIa chez les patients atteints de CIVD et de sepsis.
En effet, lors de la CIVD, on retrouve du FT présent à la
surface de monocytes circulants et de cellules
endothéliales. Il semble donc logique de penser que
l’administration de rFVIIa dans ces conditions conduirait
à une aggravation de la symptomatologie thrombotique.
Cependant, des expériences in vitro ne mettent pas en
évidence d’hypercoagulabilité dans ces conditions (16).
Un modèle animal sur des singes chez lesquels a été
induite une CIVD par injection d’endotoxines n’a également montré aucun emballement du système
hémostatique (11). De fait, plusieurs cas ont été publiés
relatant l’utilisation de rFVIIa en cas de sepsis et de CIVD
(17-27), dont notamment la publication princeps de 1999
de Kenet et coll (2).
Il est donc pour l’instant impossible de répondre formellement, quant à l’innocuité du rFVIIa. Néanmoins,
les nombreux cas rapportés sont en faveur d’un profil
assez rassurant. Aussi est-il légitime de penser que le
rFVIIa peut être utilisé en sécurité ; mais que dans le cas
le novoseven® peut-il être utile en opex ?
d’un risque thromboembolique élevé, le rapport
bénéf ices/risques doit être mesuré avec précaution.
D’autant plus qu’en conditions de chirurgie de guerre,
la surveillance sera très difficile à renforcer.
III. INTÉRÊT POTENTIEL DU NOVOSEVEN®
DANS LES FORMATIONS MÉDICOCHIRURGICALES DE L’AVANT.
Dans le domaine de la traumatologie, nous l’avons vu,
le rFVIIa apparaît donc comme une molécule novatrice,
susceptible de diminuer les besoins transfusionnels
des patients.
Néanmoins, si aucune étude n’a actuellement pu montrer
d’amélioration de la mortalité des polytraumatisés grâce
au rFVIIa, il faut relativiser ce dernier point lorsque l’on
se place dans le contexte des opérations extérieures. En
effet, dans ces conditions, le NOVOSEVEN® pourrait
revêtir une grande importance pour plusieurs raisons :
– la première est la réduction des besoins transfusionnels.
En effet, si l’approvisionnement en PSL des formations
de l’avant est actuellement assuré au mieux par le Centre
de transfusion sanguine des armées (CTSA), il peut
parfois suffire d’un seul blessé grave pour que leurs
réserves en Concentré de globules rouges (CGR) soient
épuisées, ou sérieusement compromises.
L’intérêt de l’emploi d’une thérapeutique pouvant faire
diminuer la quantité de transfusions est donc ici
manifeste ; à la fois pour le pronostic même du blessé
traité, mais aussi pour celui de tous les autres, qui
pourraient alors bénéficier des Produits sanguins labiles
(PSL) économisés ;
– la deuxième raison tient aux conditions d’évacuation. Si
l’accès au plateau technique primaire constitué par
la formation médicochirurgicale avancée peut parfois
être long, la prise en charge spécialisée plus complète
(bloc spécialisé, radiologie interventionnelle…) ne
sera accessible actuellement qu’après une ÉVASAN
stratégique. Celle-ci implique donc un délai supplémentaire qui peut être délétère, et l’expérience acquise ces
dernières années l’a démontré, en cas de saignement
incomplètement maîtrisé. En effet, si la réanimation du
choc hémorragique est difficile en temps normal, elle
devient quasiment illusoire au cours d’un vol. L’intérêt de
l’emploi d’une thérapeutique pouvant stopper ou tout au
moins diminuer le débit du saignement rapidement est
donc d’importance pour la survie d’un blessé évacué
porteur d’une lésion hémorragique.
Enf in, en ce qui concerne la logistique, le NOVOSEVEN ® n’ajoute que peu de contraintes, puisqu’il
se présente sous la forme de kits constitués de petits
flacons de lyophilisat et de tout le matériel nécessaire à la
reconstitution du produit injectable. Il se conserve entre
+2 °C et +8 °C, ce qui est déjà le cas pour plusieurs
produits utilisés.
Tous ces facteurs tendent à montrer que le NOVOSEVEN ® pourrait avoir sa place en opérations
extérieures, lors de la prise en charge du blessé
souffrant d’hémorragie grave dans les formations
5
médicochirurgicales de l’avant. Alors que son intérêt
dans la prise en charge pré-hospitalière en France
métropolitaine semble faible, le cas précis du blessé
en situation d’exception et de ses contraintes amène
à penser que le NOVOSEVEN® peut être un composant
potentiel non négligeable de la pharmacopée du
réanimateur militaire.
Il faut cependant évoquer le principal facteur limitant à un
usage à grande échelle du rFVIIa : son coût. Il s’agit en
effet d’une molécule extrêmement onéreuse. Trois
dosages sont commercialisés actuellement :
– 1,2 mg (1 200 μg), soit 60 kUI ; 767,66 € ;
– 2,4 mg (2 400 μg), soit 120 kUI ; 1 535,32 € ;
– 4,8 mg (4 800 μg), soit 240 kUI ; 3 070,64 €.
Le coût de traitement par NOVOSEVEN ® seul d’un
patient de 70 kg à une posologie préconisée chez les
hémophiles revient à : 4 605,96 € HT. Cela correspond au
prix d’une dose de 4,8 mg et d’une dose de 2,4 mg (7,2 mg
soit pour un patient de 70 kg, une posologie de 103 μg/kg
en raison du conditionnement du produit ou bien 90 μg/kg
pour un patient de 80 kg). Par comparaison, la transfusion
de 10 CGR, 8 Plasma frais congelé (PFC), 1 CPA (soit
environ le taux à partir duquel le NOVOSEVEN ®
est utilisé dans la plupart des études), avec 1,5 g de
fibrinogène (Clottagen®), revient à 3 408,21 € HT.
Une étude a réalisé une évaluation pharmacoéconomique d’utilisation de rFVIIa en simulant
rétrospectivement son administration chez des patients
admis pour un épisode de transfusion massive (28). Elle a
démontré un intérêt économique à partir du 15 e CGR
environ. Ces résultats sont bien sûr à relativiser du fait de
la nature « virtuelle » de cette étude, mais il s’agit à l’heure
actuelle de la seule de ce type.
IV) RECOMMANDATIONS ACTUELLES
D’UTILISATION DU NOVOSEVEN®.
A) UTILISATION PROPHYLACTIQUE.
Les études utilisant le NOVOSEVEN ® de manière
prophylactique en chirurgie chez des patients sans aucun
trouble de la crase n’ont montré que peu d’intérêt sur le
plan de la réduction du saignement. Du fait du coût du traitement, l’utilisation prophylactique du NOVOSEVEN®
ne peut donc être recommandée.
B) UTILISATION CURATIVE.
Des recommandations par une équipe israélienne
concernant l’usage du NOVOSEVEN ® dans le choc
hémorragique ont déjà été publiées (29). Les conclusions
de cet article sont les suivantes :
– indications : tout patient non morituri souffrant de
choc hémorragique massif et non contrôlable par
les mesures d’hémostase chirurgicale et les moyens
médicaux associés ;
- l’hémorragie massive est alors définie ainsi :
• perte d’une masse sanguine en moins de 24 heures,
6
• perte d’une moitié de masse sanguine en moins
de 3 heures,
• saignement de plus de 150 ml/min, ou de plus de
1,5 ml/kg/min pendant au moins 20 minutes,
- les moyens médicaux de contrôle sont définis ainsi :
• correction de l’acidose (pH > 7,2),
• utilisation de 10 à 15 ml/kg de PFC,
• utilisation d’1 à 2 unités plaquettaires/kg,
• correction de l’hypothermie (il a été démontré in vitro
que l’activité du rFVIIa ne souffrait que peu de
l’hypothermie (30) ; sa correction permet néanmoins
de diminuer la coagulopathie) ;
– contre-indications : la seule contre-indication absolue
est le cas de patients dont la situation est jugée désespérée
par l’équipe médicale. Les auteurs retiennent comme
contre-indication relative un antécédent d’événement
thromboembolique grave dans les six mois précédents ;
– précautions d’emploi : les auteurs recommandent
de n’utiliser le rFVIIa qu’après avoir restauré certains
paramètres :
- fibrinogène > 0,5 g/L,
- plaquettes > 50 000/mm3,
- pH > 7,2 ;
– posologie : dose recommandée entre 100 mg/kg et
140 μ g/kg, par voie intra-veineuse lente (deux à cinq
minutes). Une seconde dose, à la même posologie, peut
être administrée à 15-20 minutes de la première, en cas
de non-réponse ou de réponse partielle. L’emploi d’une
troisième dose est laissé à l’appréciation du clinicien,
mais il est recommandé de recontrôler les paramètres de
la coagulopathie (cf. précautions d’emploi) avant ;
– association à la chirurgie : si le rFVIIa est efficace, il est
conseillé une reprise chirurgicale, afin de rechercher
des lésions hémorragiques accessibles au chirurgien,
qui auraient pu être masquées préalablement par les
saignements diffus d’origine micro-vasculaire.
C) GUIDELINES EUROPÉENS.
Des recommandations européennes (31) ont été faites
récemment concernant plusieurs indications. Sur le plan
de la traumatologie, le rFVIIa a été recommandé avec un
niveau de preuve B dans les traumatismes fermés, et non
recommandé dans les traumatismes pénétrants.
D) PROPOSITION D’ÉTUDE D’UTILISATION DU NOVOSEVEN ® EN SITUATION
D’EXCEPTION.
Cette revue de la littérature peut nous permettre
de conclure à des propositions d’utilisation du
NOVOSEVEN ® en situation d’exception. Devant
le manque actuel de données dans cette indication, seule
la réalisation d’une étude prospective concernant
le protocole proposé serait en mesure de le valider.
Néanmoins, à l’heure actuelle, une telle étude parait
difficile à mettre en œuvre du fait de limites méthodologiques probables d’emblée : le contexte de sa réalisation
et le manque d’effectif ne pouvant permettre de conclure
sur le plan statistique.
x. zirphile
Les deux questions qui se posent alors en pratique
au réanimateur à l’avant seront :
1. Quand l’utiliser ?
À ce sujet, la plupart des études répondent par l’usage de
NOVOSEVEN® à partir de l’utilisation du 10e CGR. À
noter que la seule étude prospective à ce sujet (7) a utilisé
le NOVOSEVEN ® juste après la fin du 8 e CGR, si le
médecin estimait que la transfusion allait se poursuivre
encore. Les cliniciens de cette étude incluaient les
patients lors de l’utilisation du 6e CGR, ils anticipaient
donc leur indication afin de mettre à disposition le produit
le cas échéant.
Sur des critères strictement économiques, il faudrait
utiliser le rFVIIa à partir du 15e CGR.
En conclusion, nous proposons de décider d’utiliser le
NOVOSEVEN ® en cas de choc hémorragique avec
coagulopathie résultante et saignement micro-vasculaire
diffus intarissable malgré les gestes chirurgicaux
d’hémostase et la réanimation conventionnelle.
En cas de nécessité de transfusion de six CGR (et de PCS
sans limite de quantité) au moins, associés si besoin
à du f ibrinogène, prévoir une utilisation possible
du NOVOSEVEN®.
À partir de l’utilisation du 8e CGR, l’emploi d’une dose
de NOVOSEVEN® est justifié. En situation d’exception,
si le réanimateur est face à un afflux de blessés nécessitant des PSL, et/ou si le ravitaillement est insuffisant,
le seuil de CGR peut être abaissé. Le choix du seuil de
huit CGR s’explique par la faible quantité de PSL
disponibles en opérations extérieures et des conditions
locales d’exercice.
Dans tous les cas, il est à noter que les auteurs s’accordent
tous pour dire que le pré-traitement de la coagulopathie
est indispensable préalablement à l’utilisation de rFVIIa.
Le NOVOSEVEN® ne sera donc administré qu’après
avoir pris en charge la coagulopathie du mieux possible
sur le plan diagnostique (en particulier recherche d’une
fibrinolyse pouvant faire indiquer des antifibrinolytiques
plutôt que le NOVOSEVEN ® ) et thérapeutique, en
fonction des moyens disponibles : correction de l’acidose
et de l’hypothermie, utilisation de CLOTTAGEN®, et de
PFC. Le seuil minimal de 50 000 plaquettes/mm3 défini
par Martinowitz et coll (29) n’est pas d’actualité ici, du
fait de l’absence de plaquettes à l’avant. De plus, l’effet
hémostatique du rFVIIa a déjà été démontré in vitro par
des concentrations de 10 000 à 20 000 plaquettes/mm3
(32), et plusieurs cas cliniques vont également dans
ce sens (30, 33-36). À noter la série de neuf patients
thrombopéniques de Kristensen et coll (35), qui montre
une diminution du TS plus marquée chez les patients dont
le taux de plaquettes est > 20 000/mm3 ; mais qui confirme
l’effet du rFVIIa chez tous ses patients.
En cas d’absence de réponse après l’injection du
NOVOSEVEN®, le délai avant une seconde injection
recommandé par Novo-Nordisk® dans les indications du
NOVOSEVEN® ayant obtenu l’Autorisation de mise sur
le marché (AMM) est de deux heures (37), délai qui
correspond à la demi-vie du produit. Néanmoins, les
le novoseven® peut-il être utile en opex ?
modif ications des paramètres d’exploration de
l’hémostase (TP et TCA notamment) apparaissent dans
les 15 à 20 minutes de l’injection (29). De plus, en cas de
choc hémorragique, le délai de deux heures est parfois
difficile à maintenir. Il n’y a actuellement aucune donnée
statistique sur ce point, mais il semble raisonnable dans
ces conditions de proposer une seconde injection à
20 minutes environ de la première, en cas de non-réponse
ou de réponse partielle. L’administration de doses
supplémentaires est laissée au jugement du praticien,
mais il faut souligner le fait que la demi-vie du produit
n’est que de deux heures.
Toutes ces indications sont laissées à l’appréciation du
clinicien, qui sera juge de la situation, en fonction du
patient, des lésions, de la qualité de la prise en charge
chirurgicale, mais aussi et surtout des possibilités
d’évacuation rapide vers un centre de soins plus adapté.
2. À quelle posologie ?
Nous avons vu la dose médiane employée dans la
littérature avec succès : 85,04 μg/kg. La posologie ayant
l’AMM chez les patients hémophiles est de 90 μg/kg.
Actuellement, la seule étude prospective réalisée en
traumatologie (7) a utilisé des doses importantes, définies
arbitrairement (200 μg/kg, puis 100 μg/kg à deux
reprises). Néanmoins, cette étude a manqué de puissance
de recrutement, et les autres données sont plutôt en faveur
de doses nécessaires plus faibles.
Ces données et les impératifs économiques nous
incitent donc à recommander l’administration de
NOVOSEVEN® en bolus de 90 μg/kg lors de la première
injection (soit une dose de 7 200 μg chez un patient de
80 kg, ce qui correspond à un flacon de 2,4 mg plus un
flacon de 4,8 mg. Si une seconde dose s’avère nécessaire,
il est alors licite devant l’absence de réponse d’augmenter
la posologie à 120 μg/kg.
De même que les critères d’indication du produit, la
posologie doit pouvoir être ré-évaluée par le praticien,
et ce, notamment en cas de nécessité d’injections
itératives (annexe I).
V. CONCLUSION.
Le NOVOSEVEN ® paraît donc être un produit utile
en OPEX dans le domaine du choc hémorragique
d’origine traumatique. D’autres forces armées étrangères
l’ont déjà inclus dans leur pharmacopée dans cette
indication. D’un point de vue méthodologique, il faudrait
réaliser une nouvelle étude prospective afin d’évaluer
l’eff icacité réelle du produit dans tous les types de
traumatismes et de prouver une dose minimale efficace.
Néanmoins, une telle étude à l’échelle du seul SSA
semble peu réaliste lorsque l’on voit que la plus grande
étude actuelle en la matière (7) a manqué de recrutement
(inclusion de 277 patients). La collection des données
de chacun permettra sans doute, à terme, de préciser
les indications, les modalités d’administration, et la
posologie de cet agent hémostatique d’avenir.
7
Logigramme proposé concernant l’utilisation du NOVOSEVEN® en opérations extérieures.
8
x. zirphile
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www.novoseven-us.com. Accès le 20 novembre 2005.
9
COMMUNIQUÉ
BRIGADE DE SAPEURS-POMPIERS DE PARIS
SERVICE MÉDICAL D'URGENCE
MC FUILLA – MC PETIT – MC LE HOT
SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES
CLUB DES ANESTHÉSISTES RÉANIMATEURS ET URGENTISTES MILITAIRES
présentent
« CONFÉRENCES DE RÉANIMATION PRÉ-HOSPITALIÈRE »
Cycle 2007 - 2008
Mardi 12 février 2008
à 16h30
Mardi 25 mars 2008
à 16h30
TOXICOLOGIE
ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
ET ACCRÉDITATION DES PERSONNELS
DE SANTÉ : CADRE RÉGLEMENTAIRE, MODALITÉS
ET MÉTHODES D’ÉVALUATION
Président : Pr. BAUD (Hôpital Lariboisière)
Coordinateur: MP. ERNOUF (BSPP)
Épidémiologie des tentatives d’autolyses
médicamenteuses prises en charge par les ambulances
de réanimation de la BSPP : comparatif 2002/2007
MP. SABOUREAU, MP TRAVERS (BSPP)
Prise en charge d’une intoxication aiguë : de la
régulation à la prise en charge hospitalière
Pr. DANEL (SAMU38)
Président : Pr. CLERGUE (Hôpitaux uiversitaires de Genève)
Coordinateur : MP PAQUIN (BSPP)
Évaluation des pratiques professionnelles et accréditation
des personnels de santé : le point de vue de l’HAS
Dr. WERNER (HAS)
Case report : prise en charge d’une intoxication à la
Nivaquine
Dr. LOISEAU (BSPP)
Évaluation des pratiques professionnelles et
accréditation des personnels de santé : le point de vue
de la SFAR
Dr. LAGNEAU (SFAR)
Case report : prise en charge d’une intoxication
auchlorure de méthylène
MP ERNOUF (BSPP)
Évaluation des pratiques professionnelles en pratique :
l’exemple d’un service d’anesthésie-réanimation
Dr. BONNET (Hôpital Saint-Louis)
Mardi 20 mai 2008
à 16h30
LA MORT INATTENDUE DU NOURRISSON (MIN)
Président : Dr. CHABERNAUD (Smur Pédiatrique SAMU 92)
Coordinateur : M1C DUBOURDIEU (BSPP)
Mieux connaître les MIN en 2008
Dr. BLOCH (Institut national de veille sanitaire)
Les difficultés du pré-hospitalier
CCH Haudry, Dr. DUBOURDIEU (BSPP), Dr. AYACHI
(Smur Pédiatrique SAMU 93)
Accueil à l’hôpital et rôle des centres de référence
Dr. BRIAND-HUCHET (Centre de référence MSN
hôpital Antoine BÉCLERE)
Lieu : École du Val-de-Grâce, Amphithéâtre Rouvillois, 1 place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 5.
Secrétariat des conférences : BSPP/SMU – 1 place Jules Renard – BP 31 – 75823 Paris Cedex 17 – Tél. : 01 56 79 67 53 –
Mail : [email protected]
Comité d'organisation : MP (TA) DE STABENRATH, M1C DUBOURDIEU, MP ERNOUF, M2C LARTIGUE, MP PAQUIN, MP WAROUX, MCD WIELS.
10
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
REMPLISSAGE VASCULAIRE DANS LE CADRE
DU CHOC HÉMORRAGIQUE
Modèle expérimental comparant le sérum salé isotonique et une
association sérum salé hypertonique/hydroxyéthylamidon (hyperhes®)
P. RAMIARA, A. ROCH, D. BLAYAC, D. LAMBERT, J.-P. CARPENTIER
RÉSUMÉ
Le remplissage par solutés hypertoniques semble utile
à la phase initiale du choc hémorragique. Comparé
au sérum salé isotonique, l’importance et la durée
de l’expansion de l’association sérum salé
hypertonique/hydroxyéthylamidon ne sont pas connues.
Sur un modèle porcin de choc hémorragique contrôlé,
une étude a été réalisée pour comparer les quantités de
sérum salé isotonique et de l’association sérum salé
hypertonique/hydroxyéthylamidon nécessaires à la
restauration d’une hémodynamique systémique identique
et les conséquences de l’utilisation de ces solutés sur la
perfusion splanchnique. Dans ce modèle reproductible de
choc hémorragique, une réanimation à faible volume par
sérum salé hypertonique/hydroxyéthylamidon corrige de
manière durable l’hémodynamique systémique avec
treize fois moins de volume que le sérum salé isotonique,
sans différence sur la perfusion splanchnique.
L’utilisation de sérum salé hypertonique/
hydroxyéthylamidon entraîne une élévation de la
natrémie, tolérable et transitoire mais devant être
contrôlée.
Mots-clés : Choc hémorragique. Hémodynamique
systémique. Perfusion splanchnique. Sérum salé
hypertonique/hydroxyethylamidon.
ABSTRACT
FLUID RESUSCITATION IN HEMORRHAGIC
SHOCK: EXPERIMENTAL MODEL COMPARING
NORMAL SALINE AND AN ASSOCIATION
HYPERTONIC.
Fluid resuscitation by hypertonic solutions seems useful
for the initial phase of hemorrhagic shock. Compared
with normal saline solution, the importance and duration
of the expansion of association hypertonic
saline/hydroethylstarch are unknown. On swine model
controlled hemorrhagic shocks, a study has been realised
to compare the quantity of normal saline solution and
association hypertonic solution/hydroethylstarch that
was needed to restore an identical systemic
hemodynamics and the consequences of the use of those
solutions on splanchnic perfusion. In this reproducible
model of hemorrhagic shock, association hypertonic
saline solution/hydroethylstarch can durably correct
hemodynamics with thirteen times less volume than
normal saline solutions with no difference on splanchnic
perfusion. The use of this solution elevates the natremia,
which has to be monitored.
Keywords: Hemorrhagic shock. Systemic hemodynamics.
Splanchnic perfusion. Normal saline solution. Association
hypertonic saline/hydroethylstarch.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 11-17)
I. INTRODUCTION.
La réanimation initiale du choc hémorragique, basée sur
un remplissage sans objectif de pression artérielle élevée,
semble être de plus en plus justifiée. En effet, de nombreux
travaux cliniques ont montré que, tant que le saignement
n’est pas contrôlé, un remplissage massif augmente la
P. RAMIARA, médecin principal, praticien confirmé. A. ROCH, praticien
hospitalier, praticien hospitalier. D. BLAYAC, chef de clinique. D. LAMBERT,
médecin principal, praticien hospitalier. J.-P. CARPENTIER, médecin chef des
services.
Correspondance : P. RAMIARA, service d’anesthésie réanimation, HIA Laveran,
BP 50, 13998 Marseille Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
spoliation sanguine et induit une surmortalité (1, 2).
Toutefois, la nature et la quantité de soluté restent encore
sujettes à discussion et affaires d’école.
Le remplissage par sérum salé hypertonique est
intéressant du fait du faible volume administré et de
sa simplicité d’utilisation. Les travaux expérimentaux
et cliniques le prouvant sont désormais anciens et
nombreux (3-6). Dans nos armées et pour le choc
traumatique de l’avant, l’utilisation de ces solutés
semble particulièrement intéressante. Depuis plusieurs
années, ces solutés ont été développés en y associant
des colloïdes permettant d’améliorer l’efficacité de
l’expansion volémique (7). Des études expérimentales
11
ont évalué la quantité de soluté hypertonique associée
à des dextrans qui permettait d’obtenir un effet
hémodynamique équivalent à celui d’un remplissage
par cristalloïdes (8, 9). Peu d’études ont comparé le
sérum salé isotonique et l’association sérum salé
hypertonique/hydroxyethylamidon, commercialisée
sous le nom d’HyperHes®.
Dans un modèle porcin de choc hémorragique
contrôlé, nous avons étudié les quantités de Sérum
salé isotonique (SSI) et d’HyperHes ® (Sérum salé
hypertonique 7,2 % associé à un Hydroxyéthylamidon,
(SSH/HEA)) nécessaires à une restauration identique
de l’hémodynamique systémique et les conséquences
sur la perfusion splanchnique.
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE.
Après accord du comité d’éthique vétérinaire local,
19 porcs fermiers femelles de quatre mois pesant
en moyenne 43 ± 4 kg ont été inclus dans l’étude.
Après un jeûne de vingt-quatre heures, les animaux
étaient prémédiqués par une injection intramusculaire de
midazolam (2 mg/kg).
Une fois endormis, ils étaient pesés puis installés sur la
table d’intervention.
L’anesthésie était alors approfondie par inhalation à
l’aide d’un masque facial et d’un mélange de sévoflurane
8 % et d’oxygène pur. Une voie veineuse était alors
placée à l’oreille. Un soluté de sérum salé isotonique
était perfusé au débit de 7 ml/kg/h. L’anesthésie était
entretenue par voie intraveineuse par du midazolam
(0,2 mg/kg/h) et du fentanyl (0,01 mg/kg/h). Une
trachéotomie était alors réalisée selon des conditions techniques et d’asepsie chirurgicale. La ventilation mécanique
(Servo 900C, Siemens, Elema, Suède) était alors initiée via
une canule de trachéotomie (I.D. 8.0, Mallinckrodt
Medical, Hazelwood MO, USA) avec un volume courant
de 10 ml/kg, une FiO2 de 0,21 un rapport I: E de 1:2 et une
absence de PEP. La fréquence respiratoire était réglée afin
d’obtenir une PCO2 artérielle entre 35 et 45 mmHg. La
curarisation était débutée une fois les voies aériennes sécurisées par du pancuronium. L’animal était ensuite équipé
d’un cathéter artériel 5F en carotide interne gauche par
abord chirurgical, d’une voie veineuse centrale positionnée en jugulaire interne gauche et d’un cathéter de
Swan-Ganz positionné en jugulaire externe droite (Baxter
Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA). Une sonde de
tonométrie gastrique (TRIP NGS, Datex-Ohmeda,
France) était mise en place sous contrôle scopique et
connectée à un tonomètre (Tonocap®).
Les mesures hémodynamiques comprenaient la
Fréquence cardiaque (FC), les pressions artérielles systémiques mesurées en fin d’expiration avec notamment la
Pression artérielle moyenne (PAM). Le débit cardiaque
était monitoré en continu par un moniteur de débit
cardiaque (Baxter Healthcare Ltd, CA, USA). Les valeurs
d’Index cardiaque (IC) retenues pour analyse ont été
obtenues après injection de trois bolus de 12 ml de sérum
12
glucosé 5 % entre 0 et 5 °C à travers un système clos en
fin d’expiration.
Les mesures gazométriques comprenaient les PO2, PCO2
et pH artériels et veineux, mesurées par un analyseur de
gaz du sang (278 blood gas system, Ciba Corning,
Medf ield, MA, USA). Le taux d’hémoglobine et la
saturation en oxygène du sang veineux mêlé ont été
mesurés à l’aide d’un co-oxymètre.
Au niveau microcirculatoire, la perfusion splanchnique
était évaluée par la technique de tonométrie gastrique
(Tonocap®, TC 200, Datex-Ohmeda, France). Toutes les
dix minutes, le gradient de PCO2 (gap CO2) était calculé
selon la formule :
– gap PCO2 = PCO2im-PaCO2 avec une correction des
pressions partielles en CO 2 pour une température de
32 °C (PCO2 im : PCO2 intra muqueux).
Les variables suivantes ont été calculées :
– surface corporelle SC en m2 = K/(poids en kg) 2/3 où
K = 0,112 pour les cochons ;
– Index cardiaque (IC) en l/min/m2 = Débit cardiaque
(Qc)/SC ;
– volume d’éjection indexé (VEI) = IC/fréquence
cardiaque ;
– résistances vasculaires systémiques indexées (RVSI)
= (PAM/IC)/79,9.
Les quantités totales de sodium (Na) administrées, la
natrémie et le dosage des lactates plasmatiques étaient
aussi mesurés.
III. PROTOCOLE EXPÉRIMENTAL (fig. 1).
Le modèle expérimental choisi était un modèle de
Wiggers modifié. Dans le modèle de Wiggers (10), la
spoliation sanguine est effectuée pour amener la pression
artérielle moyenne à une valeur prédéterminée, puis elle
est maintenue constante pendant la période de choc.
L’obtention et le maintien de la pression artérielle
moyenne prédéfinie nécessitent, dans un premier temps,
de poursuivre la spoliation sanguine puis, dans un
deuxième temps, de retransfuser le sang. Ce modèle
d’hémorragie présente l’intérêt de réaliser l’étude
d’un choc hémorragique prolongé, notamment à la
phase irréversible du choc. Dans notre modèle, en plus
des objectifs de pression artérielle moyenne, nous
prenions en compte l’index cardiaque et la saturation
veineuse en oxygène.
Figure 1 Schéma protocole.
p. ramiara
Tous les animaux étaient anesthésiés selon le même
protocole pour s’affranchir des implications de
l’anesthésie sur les résultats (11).
Après une demi-heure de stabilisation, les animaux
étaient randomisés par table de randomisation préétablie en trois groupes :
– groupe contrôle (C) : (n = 5) pas de choc, mais anesthésie et ventilation mécanique seuls ;
– groupe sérum salé isotonique (SSI) : (n = 7) choc puis
réanimation réalisée par un remplissage de deux fois et
demi le volume saigné ;
– groupe HyperHES ® (SSH/HEA) : (n = 7) choc puis
remplissage par 250 ml d’un mélange de sérum salé
hypertonique à 7,2 % et d’hydroxyéthylamidon à 6 %.
Après l’enregistrement des données de base (T0), la
manipulation était débutée. La durée du protocole était de
six heures et a été divisée en cinq phases :
– phase précoce de l’hémorragie (30 min) (T1) ;
– phase tardive de l’hémorragie (1 h 30) (T2) ;
– remplissage (2 heures) (T3) ;
– transfusion (une heure) (T4) ;
– suivi (une heure) (T5).
La saignée était débutée via le cathéter artériel carotidien
au rythme de à 0,8 à 1 ml/kg/min et poursuivie jusqu’à
l’obtention des critères suivants dans un délai de 25 ±5
min (phase précoce de l’hémorragie) (T1) :
– PAM entre 40 et 45 mmHg ;
– une chute de l’index cardiaque de plus de 40 % ;
– une SvO2 inférieure à 30 %.
Le but était d’obtenir une PAM à cette valeur avec une
baisse de l’index cardiaque de plus de 40 % et une SvO2
inférieure à 30 %. Ces trois critères devaient être
maintenus pendant une période supplémentaire de
90 min, en poursuivant la saignée ou en retransfusant
l’animal (phase tardive de l’hémorragie) (T2).
Pendant les deux heures suivantes (remplissage), les
animaux étaient réanimés soit par une perfusion de sérum
salé isotonique SSI (NaCl à 0,9 %) à un débit initial de
2 ml/kg/min, soit par une association de sérum salé
hypertonique et d’hydroxyéthylamidon SSH/HEA
(HYPERHES®, Fresenius) 4 ml/kg en dix minutes suivi
d’une perfusion de 0,2 ml/Kg/min. Le but étant de
connaître les volumes utilisés pour les deux stratégies et
d’avoir un effet hémodynamique identique, les vitesses
d’administrations ont été standardisées ; elles correspondaient à celles de la littérature (8) et à la pratique
clinique. Lorsque l’index cardiaque atteignait 90 % de
sa valeur de base et que la SvO2 était supérieure à 50 %, le
remplissage était adapté afin de maintenir ces paramètres
pendant cette phase (T3).
Pendant l’heure suivante, le sang était retransfusé afin
d’obtenir un taux d’hémoglobine égal à 80 % du taux
d’hémoglobine initial (T4).
Après une heure d’observation, une dernière mesure était
réalisée avant le sacrifice des animaux (T5).
Pendant la phase hémorragique, la FiO2 était réglée à 0,21
correspondant à l’absence expérimental de réanimation.
Puis, elle était augmentée à 0,5 au début du remplissage
remplissage vasculaire dans le cadre du choc hémorragique
et maintenue constante jusqu’à la fin du protocole expérimental correspondant à la prise en charge médicalisée.
Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant
le logiciel SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La
normalité de la distribution des données a été vérifiée par
un test de Kolmogorov-Smirnov. Les résultats sont
exprimés en moyenne ± écart-type. Selon la distribution,
un test paramétrique ou non paramétrique était
utilisé. Les quantités de sodium administrées et les
volumes transfusés ont été comparés selon le test de
Mann-Whitney. Une analyse de variance pour mesures
répétées a été utilisée pour analyser les effets du groupe
et du temps sur les paramètres mesurés. Le test pour
analyse post-hoc de Tukey a été utilisé quand l’ANOVA
montrait une différence signif icative. Pour tous les
tests, un p inférieur ou égal à 0,05 était considéré comme
significatif.
IV. RÉSULTATS.
Comme l’illustre le tableau des résultats, les volumes de
sang retirés étaient de 37±6 ml/kg pour le groupe SSI et
39±3 ml/kg pour le groupe SSH/HEA, soit des volumes
comparables (p = non significatif (ns)).
Tableau I. Résultats.
GROUPE SSI GROUPE SSH-HEA
Volume Saigné (mL/kg)
37+6
39+3
REMPLISSAGE (mL/kg)
90+17
6,8+1,9
Transfusion (mL/kg)
14+8
15+9
Sodium total(g)
34+4
20+5
Natrémie fin R (mmol/L)
132+6
148+8
Les objectifs de réanimation ont été atteints puis
maintenus avec 90±17 ml/kg de SSI et 7±2 ml/kg de
SSH/HEA soit treize fois moins de volume dans ce
dernier groupe (p < 0,0001). Les valeurs d’IC (fig. 2), de
SvO 2 (fig. 3) n’étaient pas différentes entre les deux
stratégies pendant toute la durée du protocole.
Figure 2. Évolution de l’index cardiaque en fonction du temps et du groupe.
13
Figure 3. Évolution de la SvO2 en fonction du groupe et en fonction du temps.
Figure 5. Évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du groupe et
en fonction du temps.
Les volumes de sang retransfusés étaient de 14±8 ml/kg
pour SSI et 15±9 ml/kg pour SSH/HEA (p = ns).
Si dans le groupe SSH/HEA, la quantité de sodium
(20±5 g de Na) était moindre par rapport au groupe SSI
(34±4 g de Na) (p < 0,01) ; les natrémies étaient plus
élevées (148±8 mmol/l) dans ce groupe à la f in du
remplissage que dans le groupe SSI (132±6 mmol/l)
(p < 0,05). Elles n’étaient pas différentes entre les
deux groupes par la suite.
Pour l’hémodynamique systémique, après remplissage,
les résistances vasculaires systémiques (fig. 4) et la
PAM (f ig. 5) étaient modérément plus basses dans
le groupe SSH/HEA que dans le groupe SSI, et la FC
plus élevée (fig. 6) par rapport au groupe contrôle. À la
vitesse de remplissage dictée par le protocole, les
objectifs hémodynamiques ont été atteints en 52±12 min
dans le groupe SSI et 60±13 min dans le groupe SSH/HEA
(p = ns).
Pour ce qui est de la perfusion splanchnique, le GapCO2
(f ig. 7) était comparable dans les deux groupes. De
même, la lactatémie (fig. 8) était comparable quelque
soit le soluté utilisé.
V. DISCUSSION.
A) RAPPEL.
de Baue en 1967, et aux études qui en ont découlées
(3, 12, 13). De ces travaux expérimentaux et/ou cliniques,
est né le concept de small volume resuscitation.
L’utilisation des solutés hypertoniques est maintenant
reconnu, et a montré un gain en terme de mortalité. Une
méta-analyse a mis en évidence une réduction globale de
la mortalité des patients en état de choc hémorragique
traités par ces solutés (4). L’augmentation de survie ou de
sortie de l’hôpital au 30e jour post-traumatique était en
moyenne de 3,6 % avec un effet d’autant plus net que les
patients présentaient une hypotension artérielle sévère
(14), ou nécessitaient une intervention chirurgicale
d’hémostase (15).
Un soluté hypertonique est une solution dont l’osmolalité
est supérieure à celle du plasma (environ 300 mOsm/l), et
dont l’espace de diffusion est limité au compartiment
extracellulaire. Le sérum salé hypertonique, soluté de
référence, existe sous différentes concentrations à 7,2 %
ou 7,5 %, semblant correspondre à des concentrations
optimales. La courte durée d’action a fait proposer
l’adjonction d’une solution de colloïde (dextran ou
L’intérêt de l’utilisation du sérum salé hypertonique est
ancien pour le choc hémorragique, et remonte au travail
Figure 4. Évolution des résistances systémiques en fonction du groupe et en
fonction du temps.
14
Figure 6. Évolution de la fréquence cardiaque en fonction du groupe et en
fonction du temps.
p. ramiara
Figure 7. Évolution du Gap CO2 en fonction du groupe et en fonction
du temps.
hydroxyéthylamidon) af in de prolonger la durée de
l’expansion plasmatique (7, 16, 17). Les mécanismes
d’action de ces solutés sont encore imparfaitement
compris, mais on sait qu’ils agissent tout d’abord sur les
trois déterminant du débit cardiaque. Ils augmentent
la pré-charge par le transfert osmotique des liquides
intra-cellulaires vers le secteur plasmatique. En effet,
l’augmentation brutale d’osmolalité entraîne immédiatement un transfert d’eau du secteur interstitiel et
intracellulaire vers le compartiment plasmatique. Bien
que le pouvoir d’expansion du sérum salé hypertonique
à 7,5 % soit de 300 % environ, cet effet reste transitoire.
En effet, dans un travail expérimental, Velasco et coll.
retrouvent une augmentation d’environ 50 % de la
volémie après perfusion de sérum salé hypertonique,
elle n’est plus que de 10 % à la troisième heure et a
totalement disparu à la sixième heure (18). Ils améliorent
la contractilité myocardique : un effet inotrope positif
intervient dans la conservation du volume d’éjection
systolique (19, 20). Ils baissent les résistances vasculaires
systémiques et donc la post-charge ; l’hypertonicité
plasmatique entraîne une vasodilatation pré-capillaire
qui redistribue le flux sanguin vers les territoires
coronaires, splanchniques et rénaux (8, 21). En plus de
ces actions, les solutés hypertoniques améliorent les
Figure 8 Évolution des Lactates en fonction du groupe et en fonction du temps.
remplissage vasculaire dans le cadre du choc hémorragique
conditions microcirculatoires ; en effet, ils améliorent
la perfusion tissulaire en modif iant la rhéologie du
flux sanguin par modification du volume des globules
rouges et des cellules endothéliales. La vasodilatation
pré-capillaire induite améliore l’apport tissulaire
en oxygène (21, 22). En plus, de ces avantages hémodynamiques, ces solutés ont également des effets
anti-œdémateux et trouvent tout leur intérêt dans les
traumatisés graves où s’associent traumatisme crânien et
hypotension (23). Ils améliorent la compliance et la
pression de perfusion cérébrale en diminuant l’eau
intra-cérébrale par un effet mannitol-like. Enfin, ils
ont un rôle d’immunomodulateur dans la réponse
inflammatoire au traumatisme initial ; ils atténuent
l’amorçage de la réaction inflammatoire au travers d’une
réduction de l’activation des polynucléaires (24). À coté
de ces effets thérapeutiques, ces solutions ont des effets
délétères qui doivent être connus avec en premier lieu des
troubles hydro-électrolytiques (25). La natrémie doit être
monitorée dans la mesure du possible. Toutefois, les
données cliniques accumulées jusqu’à présent pour une
administration aux posologies habituelles 4 à 6 ml/kg
montrent que la natrémie n’a pas d’effet délétère si elle est
transitoire (< 160 mMol/l). Des effets vasculaires ont été
notés en cas d’administration rapide se traduisant par une
hypotension brutale avec arythmies cardiaques ; d’où
l’importance d’une titration. Enf in, à la pososlogie
usuelle, il n’y a pas d’effets sur l’hémostase (26). Dans
les armées et dans le concept de la réanimation de
l’avant, ces solutés hypertoniques sont intéressants car,
aux avantages thérapeutiques s’allient les avantages
logistiques (faible encombrement, approvisionnement et
conservation facile). Une mise au point sur leur utilisation
a été réalisée dans cette revue (27).
B) DISCUSSION DES RÉSULTATS.
Dans notre étude, nos résultats sont concordants
avec ceux de la littérature qui nous rappellent l’efficacité
de ce type de soluté en dépit d’un volume moindre. Les
publications sont nombreuses et l’intérêt clinique est
désormais validé (28). Ce sont les travaux expérimentaux
de Velasco sur le chien qui avaient rappelé les propriétés
bénéfiques du SSH seul au cours d’un choc hémorragique (13). Secondairement, les modèles expérimentaux
de choc hémorragique contrôlé se sont succédés arrivant
aux mêmes conclusions et permettant d’envisager
son utilisation en pratique clinique (3). Au niveau
expérimental, c’est l’association dextran-SSH qui a été la
plus étudiée. Dés 1985, Smith et coll avaient montré chez
le mouton choqué que cette solution, comparée au Ringer
Lactate (RL) restituait l’état hémodynamique avec six
fois moins de volume (29). En 1989, Chudnofsky, chez
le même type de modèle que le notre mais avec un
protocole différent, avait rappelé que l’association
dextran-SSH améliorait l’état hémodynamique (9).
Récemment, Chiara et coll, dans un modèle porcin
de choc hémorragique contrôlé, ont montré l’intérêt de
cette association comparée au sérum salé isotonique
sur l’hémodynamique systémique et splanchnique (8).
15
Peu de travaux dans la littérature ont comparé
l’association SSH/Hydroxyéthylamidon au sérum salé
isotonique. Notre travail montre que, dans ce modèle de
choc hémorragique à objectif hémodynamique
identique, il a fallu treize fois moins de volume
d’HyperHES® que de sérum physiologique. Ce résultat
signif icatif est lié aux conditions expérimentales
différentes des autres études qui font référence dans ce
domaine et dans la littérature. L’effet de l’association
SSH/HEA a été durable au moins pendant la phase
de protocole. Toutefois, il est reconnu que cette prolongation du pouvoir d’expansion du fait de la
présence d’un colloïde est discutable (6, 7). Pour les
solutés hypertoniques : ce n’est pas la quantité de soluté
perfusé qui compte pour la restitution de la masse
plasmatique mais la quantité de sodium administrée (30).
On peut remarquer que, dans notre étude, bien que la
quantité de sodium totale ait été plus importante dans le
groupe SSI, la natrémie de fin de remplissage était plus
importante dans le groupe SSH/HEA par rapport au
groupe SSI. L’élévation de la natrémie a été tolérable et
transitoire pendant la totalité du protocole. En effet,
même si probablement la charge osmotique a été brutale,
l’effet de l’expansion volémique a probablement
compensé rapidement la charge sodée.
Dans notre protocole, la réanimation a été obtenue à
pression artérielle moyenne plus basse, en raisons
d’effets vasodilatateurs comme l’illustre les figures 4 et 5.
Cet effet sur la post-charge est une des caractéristiques
de ces solutés hypertoniques. Cette propriété de
l’association SSH/HEA ne diffère pas des autres
solutés hypertoniques. Ils entraînent une diminution
des résistances vasculaires systémiques qui participent
à l’amélioration du débit cardiaque et des débits
régionaux (31). Dans notre travail, nous n’avons pas
étudié l’amélioration de la contractilité myocardique.
Même si les avis restent controversés sur ce sujet, il a été
retrouvé dans une étude échographique chez l’homme,
que l’association étudiée augmentait le débit cardiaque
en améliorant les conditions de remplissage du ventricule
gauche (32). Les troubles microcirculatoires étaient
évaluées par tonométrie gastrique : dans les deux groupes
choqués et traités, la perfusion de la muqueuse gastrique
a été corrigée après traitement de manière équivalente
et durable (f ig. 7). Il est sur, que cette technique de
mesure n’est pas la technique la plus fiable des débits
régionaux. Toutefois, ce résultat couplé à la correction
de la lactatémie, témoin de l’hypoxie tissulaire (fig. 8)
montre l’absence d’avantage quelque soit la stratégie
de réanimation. Il n’y a eu aucun avantage même si les
quantités dans le groupe SSH/HEA étaient inférieures
au groupe SSI.
Enfin, le modèle de choc choisi reflète mal la pratique
clinique. Il s’agissait d’un modèle de Wiggers modifié.
L’hémorragie était contrôlée : le débit était indépendant
des conditions hémodynamiques, et ne prenait pas
en compte les modifications physiopathologiques de
l’anesthésie. Toutefois, le but premier était de mettre en
évidence la différence de volumes nécessaires entre ces
deux solutions à objectif hémodynamique identique.
De par sa reproductibilité et du fait de la possibilité
d’obtenir un degré de choc sévère et long, ce modèle
était adapté. D’autres modèles de choc expérimental
existent (non contrôlé ou sans anesthésie) qui simulent
mieux la pratique préhospitalière, et notamment la
réanimation de l’avant, laissant entrevoir d’autres travaux
en perspectives.
VI. CONCLUSION.
Dans ce modèle reproductible de choc hémorragique
contrôlé, l’association sérum salé hypertonique/
hydroxyéthylamidon, commercialisée sous le nom
d’HyperHes®, corrige l’hémodynamique systémique
avec treize fois moins de volume que le sérum
physiologique, sans différence sur la perfusion
splanchnique. Même si ce type de choc expérimental
est peu transposable à la pratique clinique, ces résultats
nous rappellent l’intérêt et nous rendent conf iants,
quant à l’utilisation de ces solutés à la phase initiale du
choc hémorragique. Du fait des faibles volumes utilisés
et des effets bénéfiques potentiels circulatoires, ce soluté
peut donc être intéressant chez le traumatisé grave de
l’avant à la posologie de 4 à 6 ml/kg en 20 à 30 min. À sa
capacité de remplissage, s’allient des avantages
logistiques qui intéressent tous les intervenants dans la
prise en charge du choc traumatique de l’avant.
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17
VIENT DE PARAÎTRE
XIVe ACTUALITÉ DU PHARO
INTOXICATIONS ET ENVENIMATIONS TROPICALES
8 ET 9 SEPTEMBRE 2008
Lundi 8 septembre
9h
10h
12h
13h
14h
14h30
16h
16h30
18h
Accueil
Symposium : actualisation en vaccinologie tropicale coordonné par le MC KOECK
– Rotavirus
– Encéphalite japonaise, dengue
– Programme élargi de vaccination
Cocktail
Accueil
Conférence inaugurale
– actualités sur les envenimations (M. GOYFFRON)
Conférences invitées
– Incidence des envenimations dans les pays tropicaux (J.P. CHIPPAUX)
– Syndrome cabraïque (F. DUCANCEL)
– Le scorpionisme (F. ABROUG)
– Envenimation et intoxications par les aminaux marins (L. DE HARO)
– La sérothérapie aujourd’hui et demain (J.P. CHIPPAUX)
Pause
Conférences invitées
– Toxiques industriels dans le spays à infrastructures délabrées (F. DORANDEU)
– Problème de sintoxications par pesticides organophosphorés dans les pays en
développement (M. EDDLESTON)
Prix de thèse
Mardi 9 septembre
9h
11h30
12h
12h30
14h
Sessions parallèles
– session « intoxications en envenimations tropicales »
– session « paludisme et maladies vectorielles »
– session « actualités en médecine tropicales »
Interventions orales de 10 minutes suivies de 5 minutes de questions
Flashs d’actualité
Prix de sposters
coktail déjeunatoire
Forum-débat : éthique et bonnes pratiques de la recherches dans les pays en développement
coordonné par le MC ROGIER.
Droits d’inscription : 80€ jusqu’au 31 mars 2008 – 100€ après le 31 mars 2008.
Pour tous renseignements : Service de la communication, IMTSSA XIV e Actualité du Pharo BP 46,
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18
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE INTRAVEINEUSE
Technique ancienne encore d’actualité en 2006
G. DOSSEH, P. RAMIARA, V. MARDELLE, P. AUSSET, R. PÉTROGNANI, J.-P. CARPENTIER
RÉSUMÉ
L’anesthésie locorégionale intraveineuse, décrite par Bier
en 1908, est restée pendant de nombreuses années la
technique d’anesthésie locorégionale la plus utilisée.
L’avènement des techniques de blocs plexiques et
tronculaires sous électrostimulation l’a rendue désuète
aux yeux des anesthésistes réanimateurs. Cependant, elle
reste une technique simple, fiable, économique, avec peu
d’effets secondaires mais nécessitant une grande rigueur
dans le choix des indications et la mise en œuvre.
Mots-Clés : Anesthésie locorégionale intraveineuse.
ABSTRACT
THE INTRAVENOUS REGIONAL ANESTHESIA: AN
OLD BUT STILL TOPICAL PRACTICE IN 2006.
The intravenous regional anesthesia described by Bier in
1908 remained for many years the most used technique
of regional anesthesia. The advent of plexus and
troncular blocks with nerve stimulator has made it
outdated to the anaesthesiologists. However, it remains a
simple, reliable, and inexpensive technique, with limited
side effects but which requires rigour in the choice of its
indication and realization.
Keywords: Intravenous regional anesthesia.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 19-24)
I. INTRODUCTION.
L’anesthésie est une discipline en évolution constante
avec pour objectifs une eff icacité et une sécurité
sans cesse croissantes au prix d’une amélioration
des techniques utilisées. L’anesthésie locorégionale en
est un exemple avec le développement des techniques
de blocs plexiques avec électrostimulation au détriment
de techniques plus anciennes comme l’anesthésie locorégionale par voie intraveineuse qui représentait 33 %
des anesthésies locorégionales du membre supérieur
en France en 1996 (1).
Cette technique reste régulièrement utilisée au sein
de l’hôpital d’instruction des armées Laveran. Notre
expérience conf irme les données de la littérature
concernant l’eff icacité et les effets indésirables de
cette technique.
Nous pensons donc que son enseignement et son
utilisation doivent être poursuivis.
G. DOSSEH, médecin principal, praticien confirmé. P. RAMIARA, médecin
principal, praticien confirmé. V. MARDELLE, médecin principal, praticien
confirmé. P. AUSSET, médecin en chef, praticien certifié. R. PÉTROGNANI,
médecin en chef, professeur agrégé. J.-P. CARPENTIER, médecin chef des
services, professeur agrégé.
Correspondance : G. DOSSEH, fédération d’anesthésie réanimation, HIA Laveran,
BP 50, 13998 Marseille Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
II. ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE INTRAVEINEUSE (ALRIV).
A) PRINCIPE DE LA TECHNIQUE ET
MÉCANISME D’ACTION.
L’ALRIV, décrite par Bier en 1908, consiste après
exsanguination et mise en place d’un garrot, à introduire
dans le secteur vasculaire veineux un anesthésique local
afin de permettre sa diffusion et sa pénétration jusqu’aux
terminaisons des f ibres nerveuses périphériques du
territoire opéré (2, 3) (fig. 1).
L’anesthésique local injecté inhibe les canaux sodiques
en modif iant le courant entrant de sodium et bloque
l’activité électrique des fibres nerveuses. Son action sur
Figure 1. ALRIV-Garrot et cathéter en place.
19
les canaux calciques atténue également la libération
des neurotransmetteurs post synaptiques (3).
L’anesthésie obtenue résulte aussi de l’addition d’autres
mécanismes dont les phénomènes de compression et
d’ischémie des troncs nerveux apparaissant après 20 à 30
minutes de garrot (5, 6).
L’anesthésie s’installe habituellement en dix à
quinze minutes. Il s’agit d’un bloc sensitivomoteur
intéressant l’ensemble du territoire correspondant à
la zone d’exsanguination. La durée de l’anesthésie est
en fonction de la durée de gonflage du garrot. Dès que
celui-ci est dégonflé, la sensibilité réapparaît en cinq
minutes et l’analgésie se lève en dix minutes.
La durée minimale de l’ALRIV est de 20 minutes et la
durée maximale tolérable par le patient est de 90 minutes.
Ces délais sont conditionnés par le temps de résorption de
l’anesthésique local et la tolérance du garrot.
Un pic plasmatique d’anesthésique local se produit dans la
minute suivant la levée du garrot. Il peut être responsable
d’effets secondaires neurologiques à type de sensation
vertigineuse, de paresthésies, d’acouphènes et de troubles
de l’élocution. Le dégonflage progressif du garrot avec
deux ou trois regonflages toutes les dix à quinze secondes
allonge le temps d’obtention du pic plasmatique (7).
B) INDICATIONS, INCONVÉNIENTS ET
CONTRE INDICATIONS.
Cette technique est utilisable dans la chirurgie de durée
brève (inférieure à 60 minutes) et peu algique du membre
supérieur au-delà du coude et du membre inférieur, en
deçà du genou (2, 7-10).
En pratique, son utilisation courante se limite au
membre supérieur.
Il peut s’agir d’actes de chirurgie réglée (maladie
de Dupuytren, syndrome du canal carpien, ablation de
matériel d’ostéosynthèse, kyste arthro-synovial…) ou
d’actes pratiqués dans le cadre de l’urgence (section
tendineuse, fractures de l’extrémité inférieure des os de
l’avant-bras, fracture de métacarpien…).
Les inconvénients rapportés de cette technique sont
la mauvaise tolérance du garrot, l’existence d’un
suintement au site opératoire pouvant gêner le chirurgien
et la levée brutale de l’analgésie après retrait du garrot.
Les réelles contre indications de l’ALRIV sont rares :
le refus du patient, les contre-indications du garrot (tab. I),
les troubles sévères de la conduction (blocs auriculoventriculaires du 2e et 3e degré), l’insuffisance hépatique
sévère, le risque d’occlusion artérielle insuff isante
Tableau I. Contre indications du garrot.
CONTRE INDICATIONS DU GARROT
Drépanocytose
Hypertension artérielle sévère
Ischémie du membre
Infection du site opératoire
Fistule artério-veineuse
20
(grand obèse, calcifications artérielles) et l’allergie
aux anesthésiques locaux.
Les mauvaises indications dues aux limites de cette
technique sont plus nombreuses : intervention de
longue durée, chirurgie douloureuse en post opératoire,
hypertension artérielle, obésité avec risque d’occlusion
artérielle inefficace (7, 9).
C) PRÉMÉDICATION.
Elle est indiquée et nécessaire pour le bon déroulement
de tout geste anesthésique.
Dans le cadre de l’ALRIV, elle améliorerait la tolérance
du garrot selon une étude d’observation réalisée en
Amérique du Nord (8). Par ailleurs, les benzodiazépines
ont pour certains auteurs l’avantage d’avoir un effet
anticonvulsiviant intéressant en cas de toxicité des
anesthésiques locaux (2).
D) RÈGLES DE SÉCURITÉ.
Conformément aux recommandations de la Société
française d’anesthésie réanimation, la réalisation d’une
ALRIV nécessite la mise en place d’une voie veineuse de
sécurité (sur le membre controlatéral) et d’un monitorage
de l’électrocardiogramme, de la pression artérielle non
invasive, et de la saturation artérielle en oxygène.
Le matériel d’anesthésie générale et de réanimation,
vérifié et fonctionnel doit être à portée de main.
Un contact verbal permanent doit être maintenu avec le
patient afin de déceler précocement les signes cliniques
de toxicité de l’anesthésique local (10).
E) EXSANGUINATION.
Elle a pour but de vider le secteur veineux avant
l’injection de l’anesthésique local.
La bande d’Esmach habituellement utilisée par
les chirurgiens pour améliorer l’exsanguination par
enroulement centripète ne doit plus être utilisée. En effet,
sa mise en place est douloureuse, dangereuse en cas
de lésion osseuse, et expose au risque de fractures
d’ostéophytes, de lésions nerveuses ou cutanées (7, 10).
La simple gravité par surélévation du membre supérieur
à 90° pendant cinq à dix minutes est suff isante pour
assurer une exsanguination de bonne qualité. Elle peut
être améliorée par l’utilisation prudente et douce
d’une bande « Velpeau » (5, 7).
F) GARROT PNEUMATIQUE.
La technique initiale décrite par Bier utilisait deux garrots
espacés, avec injection de l’anesthésique local dans le
segment de membre exsanguiné et exclu.
L’apparition en 1964 de garrots pneumatiques à double
chambre a conduit à la modification de la technique avec
l’exclusion de la partie distale en aval du garrot (2, 3).
Le choix du brassard doit être adapté à la morphologie du patient. Une forme conique est préférable chez
les sujets obèses. La taille est idéalement choisie en
fonction de la circonférence du bras, le rapport de
la largeur sur la circonférence du membre devant
être supérieur ou égal à 0,4.
g. dosseh
La pression de gonflage du garrot ne doit pas être
excessive afin de limiter les phénomènes d’intolérance.
L’habitude répandue de gonfler le garrot à une pression
de 100 à 250 mm Hg au-dessus de la tension artérielle
systolique doit être abandonnée.
La formule de Graham : (Pression artérielle (PA)
systolique- PA diastolique) x [(circonférence du
membre/trois fois la largeur du garrot) + PA diastolique]
évaluant la Pression d’occlusion artérielle (POA)
détermine avec précision la pression de gonflage
nécessaire et suffisante (5).
Une autre méthode plus rapide consiste à déterminer
la POA minimale en détectant la disparition du pouls
radial ou du signal de pléthysmographie au cours d’une
mesure de la pression artérielle non invasive. Le garrot
est alors gonflé à 50 mm Hg au-dessus de cette POA
minimale, car la pression artérielle du patient augmente
progressivement après mise en place du garrot.
L’utilisation d’un garrot double chambre permet lors de
l’exsanguination, d’améliorer celle-ci en gonflant
successivement la partie distale puis proximale. Ensuite,
durant le geste chirurgical, le re-gonflage du garrot distal
se situant en zone anesthésiée permet de diminuer les
phénomènes d’intolérance.
Le contrôle électronique de l’autorégulation de la pression
de gonflage ainsi que les alarmes de baisse de pression et de
temps écoulé permettent de réduire les risques de lâchage
de garrot. Les «petits moyens» mécaniques (pinces, occlusion manuelle par plicature du tube) sont dangereux car peu
fiables et délétères pour le matériel (2, 6, 7).
Le siège du garrot se situe habituellement à la racine
du membre.
Certains auteurs ont proposé sa mise en place à l’avantbras pour la chirurgie de la main. Cette position permet
une réduction des doses d’anesthésique local injecté et
une efficacité accrue. Il existe néanmoins un risque de
fuite au niveau des veines mal comprimées situées entre
les deux os. Ce risque semble sans conséquence toxique
d’autant plus que les doses d’anesthésiques locaux
nécessaires sont réduites (11).
Les douleurs dues au garrot sont un des effets indésirables
de l’ALRIV et peuvent en devenir une limite si elles
sont importantes. L’injection préalable de lidocaïne
intraveineuse à la posologie de 1 mg/kg semble réduire
l’intensité de celles-ci selon une étude récente (12).
La limite de cette méthode est le risque d’atteindre les
doses toxiques de lidocaïne.
H) ANESTHÉSIQUES LOCAUX.
La procaïne initialement utilisée par Bier a été remplacée
par la lidocaïne lors de son apparition en 1963. Il s’agit de
la seule molécule ayant l’autorisation de mise sur le
marché pour l’ALRIV en France. Une concentration de
0,5 % et un volume de 0,5 ml/kg, soit une posologie
maximale de 3 mg/kg ne doivent pas être dépassés pour
éviter les effets toxiques après la levée du garrot (2, 7).
Tous les autres anesthésiques locaux ont été étudiés
dans cette indication.
La mépivacaïne à la posologie de 5 mg/kg procurerait une
meilleure anesthésie per-opératoire sans effets toxiques
systémiques. Elle n’a cependant pas l’Autorisation de
mise sur le marché (AMM) pour cette indication (13).
La bupivacaïne présentant une toxicité cardiovasculaire
importante est formellement contre-indiquée malgré la
bonne analgésie post opératoire qu’elle procure (14).
La ropivacaïne à 0,2 % et la lévobupivacaine à 0,125 %,
moins cardiotoxiques que la bupivacaïne, permettent
une bonne analgésie post opératoire avec peu d’effets
secondaires à la levée du garrot mais ne possèdent pas
l’AMM dans cette indication (15-17).
III. UTILISATION DE L’ALRIV AU SEIN DE
L’HÔPITAL D’INSTRUCTION DES ARMÉES
LAVERAN.
Une observation prospective réalisée sur huit mois
(octobre 2002 à juin 2003) au sein du département
d’anesthésie réanimation de notre hôpital, a permis
d’évaluer la place de cette technique dans notre pratique.
Au cours de cette période, 107 interventions chirurgicales
du membre supérieur ont été réalisées sous ALRIV.
L’âge moyen des patients concernés était de 50 ans avec
un sexe ration H/F de 1,3. La majorité des patients étaient
classés ASA 1 (51 %) (fig. 2).
Les interventions chirurgicales les plus couramment
réalisées sous ALRIV étaient : décompression de nerf
médian dans le cadre d’un syndrome du canal carpien,
ostéosynthèses de fractures des os de la main ou des
doigts, exploration de plaies de la main ou des doigts avec
suspicion d’atteinte tendineuse, ostéosynthèses de
fractures de l’extrémité inférieure du radius, ablation
de matériel d’ostéosynthèse, exérèse de kystes arthro-
G) MODE D’INJECTION.
L’injection se réalise idéalement dans une veine du dos de
la main qui aura été préalablement cathétérisée. Le site de
l’injection n’influence pas la qualité de l’anesthésie (11).
La vitesse d’injection ne doit pas dépasser 0,5 ml/s afin
d’éviter une pression élevée et une fuite sous le garrot.
Les voies intra artérielle et intra osseuse ont été proposées
et étudiées par certains auteurs. Elles ne doivent pas
être utilisées car en dehors de la difficulté de mise en
œuvre, elles n’ont pas fait la preuve de leur meilleure
efficacité et sont dangereuses (2).
anesthésie locorégionale intraveineuse
Figure 2. Répartition par classe ASA (Hôpital Laveran).
21
synoviaux, ténolyses dans le cadre de la maladie
de Dupuytren (tab. II).
L’intervention chirurgicale était réalisée en urgence
dans 31 % des cas.
L’acte était pratiqué en ambulatoire dans 16 % des cas.
La durée moyenne de la chirurgie était de 23 minutes.
La douleur pré-opératoire évaluée par l’Échelle visuelle
analogique (ÉVA) était inférieure à 40/100 chez 94 %
des patients.
Tableau II. Indications chirurgicales (Hôpital Laveran).
n
Canal carpien
44
Exploration de plaies de la main
et section de tendons de doigts
18
Fractures de la main et/ou des doigts
15
Ablation de matériel d’ostéosynthèse
10
Fractures de l’extrémité inférieure
du radius
8
Exérèse de kystes
8
Doigt à ressaut-Maladie de Dupuytren
2
Neurolyse
1
Arthrodèse (doigts)
1
Une prémédication avait été prescrite chez 77 % des
patients : hydroxyzine dans 91 % des cas et alprazolam
dans 9 % des cas.
L’exsanguination était réalisée selon les habitudes des
praticiens. Les modes d’exsanguination étaient variés :
membre surélevé avec bande Velpeau (25 %) – membres
surélevés avec bande d’Esmach (24%) – Bande d’Esmach
seule (20 %) – membre surélevé seul (16 %) – bande
« Velpeau » seule (15 %). Il faut noter que cette étude a été
réalisée avant la publication des recommandations de
bonne pratique de la société française d’anesthésie
réanimation déconseillant l’utilisation de la bande
d’Esmach. Quel que soit le mode utilisé, l’ÉVA durant
l’exsanguination était en majorité inférieure à 30/100.
Les autres données recueillies concernant la mise en
œuvre de la technique étaient : le délai de mise en œuvre de
la technique (intervalle entre l’entrée en salle du patient et
l’obtention d’une anesthésie chirurgicale), la pression de
gonflage du garrot et le temps d’ALRIV (intervalle entre
le gonflage et le dégonflage du garrot) (tab. III).
L’eff icacité per-opératoire était évaluée par l’ÉVA
et les données hémodynamiques (fréquence cardiaque
et pression artérielle non invasive) à 15, 30 et 45 minutes
(fig. 3, 4).
22
Tableau III. Mise en œuvre de la technique (Hôpital Laveran).
Moyenne
Délai de mise en œuvre
(minutes)
Pression de gonflage du
garrot (mm Hg)
Temps d’ALRIV (minutes)
32
260
47
Le recours à une technique complémentaire a été
nécessaire dans 40 % des cas. La cause la plus fréquente
était l’agitation, l’anxiété ou l’inconfort du patient. Une
sédation par midazolam ou propofol était alors le
traitement. Une anesthésie insuffisante se traduisant
par des douleurs au membre opéré et nécessitant
l’injection d’un morphinomimétique a été rapportée
dans 4 % des cas.
Un échec a nécessité une conversion en anesthésie
générale.
Une intolérance au garrot distal a été relevée chez
48 patients (45 %). Son délai moyen d’apparition a été
de 28 minutes.
Dix complications mineures (9,3 % des patients) ont
été rapportées (tab. IV).
L’analgésie post opératoire systémique utilisait deux
produits dans la majorité des cas (77 %).
Figure 3. ÉVA à 15, 30 et 45 minutes (Hôpital Laveran).
Figure 4. Données hémodynamiques à 15, 30 et 45 minutes (Hôpital Laveran).
g. dosseh
Les produits utilisés ont été : paracétamol (86 % des
patients), tramadol (56 %), kétoprofène (40 %), néfopam
ou nalbuphine.
La durée moyenne de séjour en salle de surveillance
post interventionnelle était de 40 minutes (10 à 160
minutes) et l’ÉVA moyen avant le retour en secteur
d’hospitalisation était de 15/100.
Tableau IV. Complications (Hôpital Laveran).
n
Malaise vagal
5
Nausées - Vomissements
2
Acouphènes à la levée du garrot
1
Probable passage systémique de lidocaïne
1
Purpura ecchymotique en aval du garrot
1
IV. DISCUSSION.
A) EFFICACITÉ ET MORBIDITÉ DE LA
TECHNIQUE.
L’ALRIV est associée à un taux de réussite de 85 % à 95 %
(6, 8, 9). Dans notre étude, aucune conversion en anesthésie
générale n’a été nécessaire en raison d’un geste chirurgical
prolongé démontrant ainsi la nécessité de réaliser cette
technique dans des indications adéquates. Le seul échec
observé fut complet et total dès la mise en œuvre.
Elle entraîne de rares complications. En 1989, une étude
nord américaine portant sur 1 906 ALRIV en 20 ans
retrouve 1,6 % d’effets secondaires mineurs à type de
vertiges, acouphènes ou bradycardies (18) et ce à une
époque où la sécurité en anesthésie, la standardisation de
la technique et le matériel n’avaient rien de comparable
avec la période actuelle.
Auroy et coll. en 1994, rapportent trois cas de convulsions
secondaires à un lâchage précoce du garrot au cours de
11 229 ALRIV réalisées en quatre mois (1).
Plus récemment, les mêmes auteurs ne retrouvent aucune
complication lors des 4 448 ALRIV réalisées sur une
période de dix mois (19).
Nous n’avons observé aucune complication majeure
dans notre pratique. Mais le recours à une technique
complémentaire semble élevé (40 %). L’inconfort du
patient et l’anxiété en étaient les causes les plus fréquentes.
Il s’agit d’une situation courante dans toutes les techniques d’anesthésie locorégionale ou l’association
systématique d’une sédation intraveineuse à objectif de
concentration semble intéressante.
uniquement, permettant d’étendre la zone d’anesthésie
sous le garrot distal. Celui-ci peut donc être gonflé
secondairement en zone anesthésiée. C’est la méthode
couramment utilisée au sein du service.
La clonidine utilisée à une posologie de 1 μg/kg améliore
la tolérance du garrot et potentialise l’analgésie (20).
C) SUINTEMENT AU SITE OPÉRATOIRE.
Certains auteurs ont étudié l’effet d’une seconde
exsanguination avec dégonflage et regonflage rapide
du garrot après installation de l’anesthésie et avant
l’incision chirurgicale. Cette technique semble apporter
un meilleur confort au chirurgien sans effets toxiques
secondaires à la levée temporaire du garrot (21). Elle n’a
jamais été utilisée dans notre étude.
D) QUALITÉ DE L’ANESTHÉSIE ET DE
L’ANALGÉSIE POST OPÉRATOIRE.
1. Les produits adjuvants.
Divers agents ont été étudiés en injection locale avec la
lidocaïne dans le but d’améliorer la qualité de l’analgésie
post opératoire ou d’associer une myorelaxation à
l’anesthésie procurée (tab. V).
Aucune étude, correctement réalisée, n’a démontré
l’avantage de l’utilisation d’anesthésiques généraux,
de curares non dépolarisants ou de morphinomimétiques
en association aux anesthésiques locaux (22). Leur
utilisation est par ailleurs dangereuse.
La clonidine semble renforcer l’analgésie per et
post opératoire par un effet non déterminé (action
anesthésique locale ou action sur le système nerveux
central) (20).
La dexmetomidine, ayant une affinité dix fois supérieure
à la clonidine pour les récepteurs alpha 2, améliore
la qualité du bloc sensitif per-opératoire et prolonge
l’anesthésie post opératoire (23).
Les anti inflammatoires non stéroïdiens renforcent
l’analgésie post opératoire dans les vingt quatre premières
heures en l’absence d’effets secondaires avec des doses
inférieures à la posologie intraveineuse systémique (24).
Tableau V. Adjuvants utilisés (22).
Morphinominétiques
AINS et
AUTRES
ANTALGIQUES
DIVERS
gallamine
péthidine
tramadol
Kétamine
pancuronium
morphine
kétorolac
clonidine
atracurium
fentanyl
ténoxicam
bicarbonate
de sodium
B) MAUVAISE TOLÉRANCE DU GARROT.
rocuronium
sufentanil
métamizol
L’utilisation de garrot à double chambre permet de
débuter l’anesthésie après le gonflage du garrot proximal
mivacurium
anesthésie locorégionale intraveineuse
CURARES
d-tubocurarine
23
2. La conduite de l’analgésie post opératoire.
La mise en œuvre précoce d’une analgésie post opératoire
multimodale permet de couvrir dans la majorité des cas
la levée rapide de l’anesthésie per-opératoire. L’association d’antalgiques de niveau 1 (paracétamol, anti
inflammatoires non stéroïdiens) et de niveau 2 (néfopam,
tramadol) permet d’obtenir des niveaux satisfaisants
à l’échelle visuelle analogique comme nous l’avons
observé dans notre pratique.
E) SURVEILLANCE.
La réalisation d’une ALRIV nécessite une surveillance
rigoureuse portant sur la tolérance du garrot et la toxicité
des AL. En effet, le risque est maximal lors du dégonflage
du garrot où survient un pic plasmatique de lidocaïne.
V. CONCLUSION.
L’ALRIV réalisée avec rigueur est une technique simple,
rapide, fiable et sûre justifiant la poursuite de son enseignement et de son utilisation. Le respect des limites de
cette technique permet d’obtenir la satisfaction du patient
dans la grande majorité des cas. Elle représente une
alternative intéressante pour la pratique occasionnelle de
l’anesthésie locorégionale de la main et de l’avant-bras
lors d’actes chirurgicaux de courte durée et peu algiques
en post opératoire. Les nombreux antalgiques utilisables
par voie générale permettent d’anticiper le traitement de
la douleur post opératoire avant de lâcher le garrot.
Ces caractéristiques lui confèrent un intérêt certain
en pratique médico-militaire (situation d’isolement,
opérations extérieures).
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g. dosseh
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
ÉVALUATION DE L’OUTIL ULTRASONIQUE DANS LES MAINS
D’UN URGENTISTE
Introduction de la notion de triage ultrasonique aux urgences
F. GRÉGOIRE
RÉSUMÉ
Nous présentons ici, une évaluation d’activité aux
urgences portant sur l’aide au triage des patients par
l’outil ultrasonique dont l’opérateur est un urgentiste.
Nous proposons également une extension d’application
d’une méthode de réalisation d’un test échographique, le
Programme rapide d’échographie du polytraumatisé
(PREP) en situation non traumatologique. Pendant
l’année 2004, 433 tests échographiques ont été évalués, en
étudiant l’orientation des patients en fonction de
l’évaluation clinique, du résultat du test avec ou sans
contrôle immédiat. Dans notre étude, le test
échographique apporte toujours une information même
s’il est négatif et contribue à l’orientation facilitée du
patient.
Mots-clés : Échographie. FAST. PREP. Test. Triage
ultrasonique.
ABSTRACT
ASSESSMENT OF ULTRASONOGRAPHY PERFORMED BY AN EMERGENCY PHYSICIAN.
INTRODUCING ULTRASONOGRAPHIC SCREENING
IN EMERGENCY-ROOMS.
We present here an assessment of a special emergencyroom activity that is sorting patients with
ultrasonography performed by an emergency physician.
We also propose to extend an original method of
ultrasonographic body exploration: PREP, Programme
Rapide d’Echographie du Polytraumatisé (Focussed
Assessment with Sonography for Trauma = FAST) to all
common and usual situations in emergency room.
During 2004, we practiced 433 ultrasonography tests and
followzd the patients observing their clinical evaluation
and the result of their test with or without immediate
control. In our study, the test always gives an
information, even if it is negative, and contributes to an
easier referral of the patient.
Keywords: FAST. PREP. Ultrasonography test.
Ultrasonography Sorting Patients.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 25-31)
I. INTRODUCTION.
non invasif, reproductible, réalisable au lit du patient
ne doit pas faire oublier qu’elle dépend d’abord de sa
disponibilité et celle de l’opérateur.
Le temps d’imagerie ultrasonique dans la chaîne de
prise en charge est sous la responsabilité d’un expert
imageur médical.
Dans les pays anglo-saxons la réalisation peut être
effectuée par un acteur non médical (sonographeur) au
même titre que les clichés radiologiques en imagerie
conventionnelle sont réalisés par des manipulateurs
diplômés en électroradiologie. Ce transfert de
compétence existe également vers les chirurgiens et
médecins urgentistes ayant reçu une formation
spécifique et adaptée à leur exercice quotidien (1-5).
L’outil ultrasonique appartient à l’imagerie de référence
constituée également par la tomodensitométrie et
la résonance magnétique nucléaire, mais reste un
sujet d’actualité médicale (images tridimensionnelles,
produit de contraste…).
Les domaines d’application sont vastes, particulièrement
aux urgences où l’évaluation rapide d’un patient
nécessite une offre technique adaptée en terme
d’efficacité, de délai d’obtention et de coût.
L’évaluation des patients aux urgences passe très
souvent par un examen échographique. Cette étape
du recours à l’imagerie spécialisée sollicite un maillon
de la chaîne de prise en charge sur des indications
nécessairement pertinentes. La fiabilité de cet examen
II. MÉTHODE.
F. GRÉGOIRE, médecin principal.
Correspondance : F. GREGOIRE, HIA Robert Picqué, service des urgences,
Upatou, BP 28, 33998 Bordeaux Armées.
Nous avons évalué un test échographique ou « échotest »
au sein d’une UPATOU ayant un recrutement d’un peu
plus de 16 000 passages en 2004 dont environ 45 % de
monotraumatologie essentiellement « légère ».
médecine et armées, 2008, 36, 1
25
Nous avons décidé d’appliquer et d’évaluer l’indication
du test à tous les patients nécessitant un test échographique de « triage ».
L’appareil utilisé dans notre service est un échographe
Hitachi Odyssée 2000 (fig. 1, 2).
Nous avons choisi une méthode simple de pratique
de l’échographie qui n’est pas un examen spécialisé
mais une série de tests intégrée dans un programme : le
Programme rapide d’échographie du polytraumatisé
(PREP) (6).
Le PREP permet, après trois jours de formation (24heures),
l’acquisition d’images de très bonnes qualités et surtout
de répondre très rapidement à trois questions principales:
– y a-t-il un épanchement intra péritonéal (gazeux ou
liquidien) ?
– y a-t-il un épanchement thoracique (gazeux ou
liquidien) ?
–. y a-t-il un épanchement péricardique circonférentiel ?
Cette méthode permet de répondre également à cinq
questions complémentaires :
– y a-t-il un anévrysme de l’aorte abdominale ?
– y a-t-il un globe vésical ?
– y a-t-il une dilatation pyélocalicielle ?
– y a-t-il une grossesse intra utérine ?
– y a-t-il une thrombose fémoro-poplitée ?
Tout comme la méthode anglo-saxonne du Focused
assessment of sonography for trauma (FAST) (7–9),
dont il s’inspire, le PREP s’applique essentiellement à la
traumatologie mais avec des champs d’extension.
Le PREP explore par la méthode du quadrillage les zones
anatomiques suivantes (fig. 3) :
Figure 1. Salle d’échographie (service des urgences).
Figure 2. Échographe Hitachi Odyssée 2000.
26
Figure 3. Zones anatomiques explorées par le PREP.
f. grégoire
– hémithorax latéral droit, espace hépato-rénal et
rein droit (PREP 1) ;
– hémithorax latéral gauche, espace splénorénal et
rein gauche (PREP 2) ;
– cul de sac de Douglas et vessie (PREP 3) ;
– hémithorax antérieur droit, gauche et paroi antérieure
du cœur (PREP 4) ;
– aorte abdominale (PREP 5) ;
– pli de l’aine et creux poplité avec test de compression
(PREP 5).
Il s’agit d’une étude prospective portant sur des
tests échographiques réalisés en 2004 par un urgentiste
formé au PREP.
Une fiche de recueil est ouverte pour chaque patient
comprenant date et heure de réalisation du test ainsi que
le motif et le résultat. Il est précisé si ce test était contrôlé
(échographie ou scanner) avant l’orientation du patient
également mentionnée (retour domicile, mutation ou
transfert inter hospitalier).
On teste toujours par un écho-test complet les zones
anatomiques en dehors de la zone cliniquement suspectée
(« résister à l’appel du point d’appel clinique ».).
Puis le test se focalise sur toute zone considérée
comme anormale si elle ne correspond pas aux images
normalement attendues.
À l’étage sus-diaphragmatique, l’outil échographique
est mis à contribution pour le diagnostic de pneumothorax, de pneumopathie (par « quadrillage » thoracique
également intégré dans le PREP).
L’exploration de la paroi antérieure myocardique est
plus spécifiquement effectuée pour la recherche par
voie sous xiphoïdienne d’un épanchement liquidien
circonférentiel si une péricardite est évoquée.
Les fenêtres échographiques thoraco-abdominales
recherchent principalement les épanchements liquidiens
ou gazeux, mais aussi selon l’orientation clinique,
permettent l’inspection parenchymateuse intra
péritonéale (vésicule, appendice).
L’examen de l’espace rétro péritonéal se limite à
l’inspection du parenchyme rénal principalement pour
la détection d’une dilatation pyélocalicielle. On recherche
à l’étage pelvien un épanchement liquidien ou une
lithiase enclavée à la jonction urétérovésicale.
Le test est effectué pour les voies urinaires sur
présomption de colique néphrétique ; moins à la
recherche de lithiase que de complication obstructive
(hydronéphrose) (10).
Un écho-test est également effectué pour un bilan
d’hématurie (a fortiori dans un contexte traumatique)
ou toute lombalgie non rhumatologique suspecte. Le
test échographique est également utilisé pour la suspicion
de pyélonéphrite.
Le test en indication « gynécologique » est rarement
utilisé (à la recherche d’un épanchement notamment du Douglas) en situation clinique très limitée :
suspicion de grossesse intra ou extra utérine ou
rupture de kyste ovarien. En aucun cas le test ne dérive
vers un examen échographique gynéco-obstétrical
spécifique morpho-métrique.
évaluation de l’outil ultrasonique dans les mains d’un urgentiste
Le contrôle de l’aorte abdominale est systématiquement
réalisé car inclus dans les séquences du programme
PREP ce qui permet un mode de dépistage d’un
anévrysme par le biais de la f ilière des urgences.
Néanmoins le test est particulièrement indiqué sur
point d’appel clinique ou diagnostic d’exclusion a
fortiori chez les personnes de plus de 50 ans (dépistage).
Le test échographique de l’axe veineux des membres
inférieurs est réalisé pour l’exclusion d’une thrombose
veineuse proximale (recherche d’une thrombose
fémoro-poplitée) par la technique des deux points
de compression (sur arguments cliniques et/ou test
biologique) (11, 12).
A) CONTRÔLE DES TESTS.
On déf init par « test négatif non contrôlé » un test
permettant un diagnostic d’exclusion selon le site
anatomique évalué cliniquement.
Ce test n’est pas contrôlé pendant le temps de séjour
dans le service des urgences par un expert imageur au
moyen d’un examen échographique de référence ou
tomodensitométrique. Cependant et quelle que soit
l’orientation du patient, notamment s’il y a un retour
à domicile, une prescription de contrôle d’imagerie
(échographie ou tomodensitométrie) est rédigée et
remise au patient avant sa sortie et notée sur le compte
rendu du test dans la copie du dossier médical transmis.
La procédure est identique avant toute mutation de
service ou transfert inter hospitalier.
Un « test positif non contrôlé » est un test répondant à
au moins une des questions du PREP sans nécessité
d’examen plus complet de contrôle d’imagerie. Le test
à lui seul fait le diagnostic et guide la conduite à tenir.
Ce test n’est pas contrôlé pendant le temps de séjour
dans le service des urgences par un expert imageur
(échographie de référence ou tomodensitométrie). Un
contrôle est toujours demandé ou prescrit (échographie
ou tomodensitométrie) selon l’orientation du patient
(hospitalisation/transfert ou a fortiori retour à domicile).
Un « test négatif est contrôlé » s’il permet d’affirmer
un diagnostic d’exclusion mais néanmoins vérifié par
une expertise échographique ou tomodensitométrique
devant la persistance d’un doute au terme de l’évaluation
clinique. Ce contrôle est effectué « intramuros »
(échographie ou tomodensitométrie selon l’état clinique
du patient) au sein du service des urgences, avant toute
décision d’orientation du patient.
Un « test positif contrôlé » est un test répondant à au
moins une des questions du PREP ou mettant en
évidence une image pathologique (toujours contrôlée)
ou non reconnue (et donc considérée par défaut comme
anormale). Dans certains cas, ni la clinique, ni ce
test positif imprécis ne suffisent pas à eux seuls pour
faire la lumière sur le diagnostic et imposent un
complément d’imagerie.
Ce contrôle est également effectué « intramuros »
(échographie ou tomodensitométrie selon l’état clinique
du patient) avant toute décision de traitement ou
d’orientation du patient.
27
III. RÉSULTATS.
Du 1er décembre 2003 au 30 novembre 2004 sur des tests
pratiqués sur 208 journées. L’urgentiste s’initiant à
l’échographie, a validé entre temps la formation au PREP
fin novembre 2003.
Pour l’année 2004, on enregistre 16 158 passages.
Environ 2 600 patients sont pris en charge annuellement
par chaque praticien (deux seniors et deux internes de
jour ; un senior et un interne pour la garde) dans le service
des urgences.
L’urgentiste aura réalisé des tests échographiques pour
16 % (433) des patients pris en charge.
Il n’y a aucun critère de sélection des patients.
A) FRÉQUENCE DE RÉALISATION DES TESTS
ÉCHOGRAPHIQUES (FIG. 4).
On constate une progression linéaire (voire exponentielle) du volume de test échographique et plus
particulièrement à partir de la formation validée au
PREP (fin novembre 2003).
B) HORAIRE DE RÉALISATION DES TESTS
(FIG. 5).
Bien que la majorité des tests soit réalisée la journée
« aux heures ouvrables », la période nocturne entre 19 h 00
et 8 h 00 représente prés de 20 % des tests pratiqués
(par l’urgentiste en garde).
C) INDICATION DES TESTS ÉCHOGRAPHIQUES (FIG. 6).
Cent pour cent des dossiers ont pu être étudiés (n = 433)
à propos de la classe pathologique d’indication du
test échographique.
Dans plus de deux tiers des cas un « écho-test »
est effectué pour un motif médical (63 %) et un plus
d’un quart des cas pour un problème chirurgical non
traumatologique (cholécystite, appendicite…).
D) SECTEURS ANATOMIQUES ET POINTS
D’APPEL CLINIQUE MOTIVANT UN TEST
ÉCHOGRAPHIQUE (FIG. 7).
On définit donc les secteurs anatomiques « pathologiques » listés dans la figure 7, évoqués à l’issue d’un
écho-test complet.
Les secteurs anatomiques testés sont principalement
sur les reins et voies urinaires dans plus de 47 % des cas.
E) VALIDITÉ DES TESTS ÉCHOGRAPHIQUES
(FIG. 8, 9).
Un diagnostic d’exclusion ou d’éliminer un diagnostic
de gravité lors de la prise en charge des patients ont été
négatifs pour 44 % des tests (contrôlés et non contrôlés).
Seul 16 % des tests ont nécessité un contrôle d’imagerie,
surtout si le test est positif.
Figure 4. Nombre de tests échographiques mensuels (2003-2004).
Figure 5. Tranches horaires de réalisation des test échographiques (2003-2004).
28
f. grégoire
Figure 6. Motifs d’admissions et d’indications des tests échographiques.
Figure 9. Moyens de contrôle des tests échographiques.
F) ORIENTATION DES PATIENTS À L’ISSUE
DU TEST (FIG. 10).
Figure 7. Secteurs anatomiques explorés par les tests échographiques.
Les contrôles sont obtenus par une échographie dite
de « référence » (34 %) faite par un médecin radiologue
référent mais le plus souvent par une tomodensitométrie
(66 %) à l’issue du test échographique de l’urgentiste
et indépendamment du résultat.
Aucun test n’a été doublement contrôlé par une échographie de référence puis un scanner.
Au terme de la prise en charge des patients bénéficiant
d’une aide au triage par le test échographique, 42 % des
patients ne sont pas hospitalisés indépendamment du
résultat du test. En effet, ces patients ne présentaient pas
de diagnostics urgents confirmés par le test négatif où
dont le test positif ne révélait pas de signes de gravité
(exemple : lithiase urinaire à la jonction urétéro-vésicale
sans hydronéphrose).
Cinquante et un pour cent des hospitalisés et sept pour
cent des patients transférés avaient, soit un test positif de
gravité ou non, soit un test négatif mais dont l’évaluation
f inale imposaitnécessairement une hospitalisation
quelque soit le résultat du test.
Figure 10. Orientation des patients post test échographique.
G) ORIENTATION DES PATIENTS EN
FONCTION DU RÉSULTAT ET CONTRÔLE
DES TESTS (TAB. I).
Figure 8. Résultats et validités des tests échographiques.
évaluation de l’outil ultrasonique dans les mains d’un urgentiste
1. Non hospitalisés.
Des patients (29 %) ont pu quitter le service des urgences
sans hospitalisation avec un test échographique négatif
(contrôlé ou non).
29
Tableau I. Orientation des patiens en fonction du résultat et contrôle des tests.
Hospitalisation
ou Transfert
Retour à
domicile
Total
Test
positif
133
42
175
Test
négatif
47
91
138
Total
180
133
313
73,90 %
68,40 %
Sensibilité
Spécificité
76 %
VPP
65,90 % VPN
Les patients quittant le service avec un test positif
avec ou sans contrôle (moins de 14 %) n’avaient pas de
signe de gravité échographique.
Il n’y a pas de contrôle des tests négatifs sur une absence
de signe de gravité clinique ni échographique (33,3 %)
ou présence d’une anomalie échographique sans critère
de gravité (12,9 %).
Un test négatif est prédictif d’un retour à domicile
(Valeur prélictive négative (VPN) = 66 %).
2. Hospitalisés/transférés.
limité et n’a pas pour vocation de se substituer à l’examen
échographique d’un radiologue.
Ce « triage ultrasonique » des patients n’augmente pas
la puissance du diagnostic (sensibilité) posé aux
urgences puisque les diagnostics positifs suspectés et
attendus l’auraient été par l’examen échographique
réalisé par l’expert imageur s’il avait été sollicité en
première intention.
Le volume de tests négatifs (par la production d’images
normales) sans solliciter le radiologue (sauf si
doute clinique persistant motivant un contrôle)
reste important pour la suite à donner de l’évaluation
du patient et son orientation, a fortiori s’il est envisagé
un retour à domicile.
Le gain réel du test échographique est dans l’augmentation de la puissance de diagnostic d’élimination
(test négatif) permettant un gain de temps dans la prise
en charge du patient et une aide au choix de la meilleure
f ilière d’orientation (notamment pour le retour à
domicile) sans « emboliser » pendant de précieuses
heures les couloirs de la zone de soins et les lits de l’Unité
d’hospitalisation de courte durée (UHCD).
Un test positif guide la pertinence du traitement et
l’orientation du patient.
Un test négatif guide surtout l’orientation (avec en
corollaire, une aide précieuse à la gestion des lits
de l’UHCD).
Le principe du contrôle aux urgences renforce
aussi, sans doute, la pertinence du recours à l’avis
spécialisé tout en transformant favorablement la
communication avec le radiologue qui a tout à gagner
Dans 58 % des patients hospitalisés indépendamment
du résultat du test, la majorité (plus de 42 %) a été
hospitalisée avec un test échographique positif.
Le plus souvent, l’hospitalisation est associée à un
test échographique positif.
Des patients (15 %) ont été hospitalisés malgré un
test négatif.
Un test ultrasonique positif est prédictif d’une hospitalisation (Valeur prélictive positive (VPP) = 76 %) car
l’indication motivée par la clinique recherche un diagnostic
d’exclusion, une conf irmation ou une recherche de
complication à partir du diagnostic positif clinique.
IV. DISCUSSION (fig. 11).
L’intégration de l’outil échographique dans la
démarche diagnostique aux urgences est communément admise.
L’utilisation de l’échographe par un urgentiste formé
pour la production et l’interprétation d’images est un
concept nouveau, en France notamment.
La formation PREP est originale par ses objectifs. Sa
méthodologie est surtout immédiatement applicable
après une formation de trois jours.
Cette méthode simple permet la réalisation de
coupes échographiques idéales dans leur obtention et
interprétation (« gold standard »). Elle permet de
répondre à un nombre de question volontairement
30
Figure 11. Résultat du test échographique et orientation.
f. grégoire
avec un interlocuteur urgentiste maîtrisant le PREP ou
toute autre formation élémentaire en ultrasonographie.
Cette présente évaluation se limite à un retour
d’expérience isolé d’un urgentiste sur la pratique du
« triage ultrasonique ».
À partir de cette pratique individuelle et en espérant
qu’elle précède d’autres analyses de pratique individuelle
ou collective, on espère entrevoir la perspective
encourageante d’un nouveau mode de pratique en
médecine d’urgence.
Si le PREP est une méthode parfaitement adaptée dans
le domaine traumatologique, il semble également
s’intégrer efficacement aux champs de compétence hors
traumatologique de la médecine d’urgence.
L’échographie est moins un outil diagnostic qu’un
outil de triage et d’aide au traitement d’urgence et à
l’orientation des patients.
Il semble acquis que le bénéf ice (non mesuré dans
l’étude) est un gain de temps et de qualité de prise en
charge (13).
La tentation serait grande d’introduire le PREP « bis » :
Programme rapide d’échographie du patient.
Parions enf in sur une généralisation de la pratique
de l’échographie ciblée, par le biais de formations
générales (universités) ou spécifiques (centres d’instruction des techniques de réanimation de l’avant),
pour les urgentistes et tous les praticiens militaires
de terrain (sous-marins et bâtiments de surfaces,
antennes chirurgicales, et médecine de l’avant,
hospitalière ou en unités, des forces de projection
terrestres et aéroportées en opération extérieures).
V. CONCLUSION.
L’échographie est totalement intégrée à la démarche
diagnostique de l’urgentiste. Cependant, le triage
ultrasonique par l’urgentiste est un concept nouveau.
Ce mode d’exercice sollicitant l’outil ultrasonique est
amené à se généraliser sans se substituer à l’évaluation
clinique première.
L’échographie permet le plus souvent d’exclure un
diagnostic conditionnant le retour à domicile ou permettant la bonne orientation de filière d’hospitalisation.
Afin de guider l’orientation du patient, la demande d’un
examen d’imagerie particulier (échographie ou
tomodensidométrique) moins pour conf irmer que
d’exclure un diagnostic urgent, est une réalité.
L’échographie apporte toujours une information à
l’urgentiste, même si son résultat est normal, et aide
souvent à la décision de sortie du patient.
Quelle que soit la formation spécifique (limitée) ou
générale, l’échographe devrait pouvoir être une machine
accessible à l’urgentiste.
Un examen échographique standardisé réalisé par
l’urgentiste doit toujours être contrôlé en temps réel ou
différé selon son résultat et la situation clinique afin
d’améliorer la performance de prise en charge et la
sécurité des patients accueillis aux urgences.
Remerciements : Pr. J.-M Bourgeois, Dr F. Gréco,
Dr Ph. Pès, (CFFE, Centre francophone de formation
à l’échographie, Nîmes www.ultrason.com). MC. G.
Mion (DAR, HIA Val-de-Grâce), MC. B. Fontaine (DAR,
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31
VIENT DE PARAÎTRE
LIVRE DE L'ÉCOLE DU VAL-DE-GRÂCE
ANNALES 2007
Quelles qu'en soient les formes d'exercice, la médecine
se réfère à ses principes hippocratiques fondateurs.
Parce qu'ils sont universels, elle est donc unique, cela ne
donne que plus d'intérêt à la très grande diversité des
pratiques en fonction des époques, des évolutions
scientifiques et morales, des modes parfois, des groupes
sociaux et des circonstances.
L'emballement qui a accompagné le progrès scientifique
et technique des dernières décennies semble
progressivement faire place à plus de maturité et de prudence dans l'appropriation, par chaque
discipline, des avancées qui la concernent.
La médecine militaire, elle aussi, a évolué dans bien des domaines. Elle s'est dotée d'équipements
de niveau technique élevé, a amélioré ses connaissances sur les réponses psycho-physiologiques
en environnement hostile, redéfini ses doctrines et ses bonnes pratiques à la lumière de
l'expérience acquise sur de très nombreux théâtres d'opérations. Elle s'est affirmée dans un savoirfaire qui converge avec les plus récentes préoccupations de la santé publique : réflexion actualisée
sur les situations de crise sanitaire, prise en compte de risques nouveaux naturels ou agressifs,
nécessaire coordination des moyens, réactivité dans l'action.
Les différents chapitres de cet ouvrage sont autant de témoignages que l'École du Val-de-Grâce
fournit de cette évolution qui permet à la médecine militaire française de se présenter aujourd'hui
comme l'une des pratiques les plus modernes et novatrices, aussi bien au sein de l'espace national
que plus largement à l'échelon international.
Médecin général des armées Bernard LAFONT
directeur central du Service de santé des armées
ISBN : 978-2-1 1-006743-2 – Prix : 10€ – Format : 24X 16 – Pages : 252 – Documentation française : 29/31, quai Voltaire
75344 Paris cedex 07 – Tél. : 01 40 15 70 00 – Fax : 01 40 15 72 30 – www.Ladocumentationfrancaise.fr
32
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
ÉVALUATION DE L’UTILISATION DU TUBE LARYNGÉ
(LTS II™) PAR LES PERSONNELS DES SERVICES
MÉDICAUX D’UNITÉ
P. RAMIARA, S. BÉNÉFICE, É. MEAUDRÉ, A. POLYCARPE, J.-P CARPENTIER
RÉSUMÉ
Dans les services médicaux d’unité, les brancardierssecouristes, les infirmiers et les médecins sont formés à la
ventilation au ballon auto-remplisseur pour assurer une
assistance ventilatoire chez des blessés en détresse
respiratoire et/ou comateux. Mais seul le médecin est
formé à l’intubation oro-trachéale. Au cours d’une
mission extérieure, une étude a été réalisée pour évaluer
la facilité d’utilisation d’un dispositif supra-laryngé, le
tube laryngé (LTS II™), par l’ensemble des personnels
des services médicaux d’unité.
Mots-clés : Brancardiers-secouristes. Dispositif supralaryngé. Infirmiers. Médecins. Tube Laryngé (LTS II™).
ABSTRACT
EVALUATION OF THE USE OF LARYNGEAL TUBE
(LTS II™) BY PERSONELS OF UNITS MEDICAL
SERVICES.
Medics, nurses and physicians of units’ medical services
are trained to use facemasks and self-inflating bags for
the treatment of patients with respiratory distress and/or
in coma. But tracheal intubation can only be performed
by a doctor. During two months, a study was carried out
to assess whether a suppraglottic device, the laryngeal
tube (LTS II™) is easy to use for personnels of units
medical services.
Keywords: Laryngeal tube (LTS II™). Medics. Nurses.
Physicians. Supraglottic device.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 33-37)
I. INTRODUCTION.
Les personnels des services médicaux d’unité (SMU),
médecins (M), inf irmiers diplômés d’état (IDE) et
brancardiers secouristes (BS), sont formés non
seulement aux gestes de secourisme mais aussi à la
réalisation d’une ventilation au masque et au ballon
auto-remplisseur, af in d’assurer une assistance
ventilatoire chez des blessés en détresse respiratoire
et/ou comateux. Seul le médecin est formé à la technique
de référence de l’assistance ventilatoire : l’intubation
oro-trachéale.
En temps de paix comme en temps de guerre, le soutien
des groupes et/ou des sections est le plus souvent réalisé
par des paramédicaux rarement par des médecins. Afin
de proposer un nouveau moyen de contrôle des voies
aériennes supérieures efficace et utilisable par tous, une
P. RAMIARA, médecin principal, praticien confirmé. S. BÉNÉFICE, médecin en
chef, praticien certifié. É. MEAUDRÉ, médecin principal, praticien certifié. A.
POLYCARPE, médecin principal, praticien certifié. J.-P CARPENTIER, médecin
chef des services, professeur agrégé du SSA.
Correspondance : P. RAMIARA, service anesthésie réanimation, HIA Laveran,
BP 50, 13998 Marseille Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
étude a été réalisée pour évaluer la facilité d’utilisation
d’un dispositif supra-laryngé, le tube laryngé (LTS II™),
par les personnels médicaux et paramédicaux des forces
au cours d’une mission extérieure.
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE.
Commercialisé depuis 1999 par la société VBM
Medizintechnik GmBH, le tube laryngé (fig. 1) est un
dispositif supra-laryngé constitué d’un tube unique
en silicone avec deux ballonnets œsophagien et
oropharyngé entre lesquels se trouve un orifice ventral
pour la ventilation. Les deux ballonnets sont gonflés
simultanément par l’intermédiaire d’une tubulure
unique. La mise en place œsophagienne de la pointe du
tube laryngé est nécessaire pour permettre la ventilation.
Sur certains modèles, un orifice accessoire pour la mise
en place d’une sonde gastrique est disponible. Le
ballonnet œsophagien assure une étanchéité de bonne
qualité par une pression de fuite élevée (28 cm d’H2O),
et une vidange gastrique de l’estomac par sonde
gastrique est possible par l’orifice accessoire. Il existe
cinq codes couleur correspondant à cinq tailles
33
différentes proportionnelles à la taille du patient :
deux tailles enfant, trois tailles adulte (<155 cm, entre
155-180 cm, > 180 cm).
Cette étude prospective, non randomisée, a été effectuée
avec l’accord des patients au cours d’une mission de deux
mois dans le cadre d’une antenne chirurgicale. Trente
quatre patients devant bénéf icier d’une chirurgie
réglée ont été inclus. Pour les patients opérés, les critères
d’inclusion ont été : patients ASA ≤ 2 ; âge > 18 ans ;
taille entre 150 et 180 cm ; sans anomalie des voies
aériennes supérieures, sans critères d’intubation
difficile à l’examen clinique (Mallampatti ≤ 2 ; ouverture
de bouche ≥ 35 mm ; distance thyro-mentale ≥ 65 mm),
concernant une chirurgie extra-péritonéale ou
périphérique. Les personnels évalués étaient les
personnels médicaux et paramédicaux des forces
(médecin, infirmier et brancardier-secouriste) toute
expérience confondue.
Après la projection d’une vidéocassette sur l’utilisation
technique du tube laryngé, les candidats étaient orientés
vers le bloc opératoire sans pénétrer dans la salle
d’intervention.
Les patients devant être opérés et pouvant participer
à l’étude étaient admis pour l’induction en salle
d’intervention lors de la projection du support audiovisuel. La pose de la voie veineuse périphérique réalisée,
la perfusion était entretenue par des cristalloïdes
pour compenser le jeune pré-opératoire et les pertes
insensibles pré-opératoires. Le monitorage était
standard et comprenait : la pression artérielle non
invasive, la fréquence cardiaque, la SpO2, la PETCO2
et un monitorage de la curarisation. Le protocole
d’anesthésie était standardisé avec : propofol à la
posologie de 1 à 3 mg/kg, sufentanil à la posologie
0,5 μg/kg associé à une curarisation par vécuronium à la
posologie à 0,15 mg/kg. Dans notre travail, le tube
Laryngé de taille 4 (fig. 1) a été utilisé ; il était stérilisé
selon les normes en vigueur et avec les recommandations
du fabricant entre chaque patient.
La ventilation manuelle était réalisée jusqu’à l’obtention
d’un train de quatre (TOF) < 2/4 au niveau du muscle
sourcilier, témoignant d’une curarisation profonde et
simulant un arrêt respiratoire. Le LTS II™ était préparé,
mis à proximité du patient anesthésié. Le patient était
laissé en décubitus dorsal, la tête en position neutre.
Le candidat était alors appelé ; il était chronométré, dès
son entrée en salle, pour la pose et jusqu’à la fixation
du dispositif. Les critères étudiés étaient : le nombre de
mise en place (échec si deux tentatives infructueuses),
le temps pour obtenir un premier volume courant (Vt)
efficace (> 500 ml), la présence d’un traumatisme (sang
sur le tube laryngé et dans le pharynx à la laryngoscopie
directe), et l’appréciation par l’opérateur de la facilité
d’utilisation à partir d’une échelle allant de zéro
(difficile) à dix (facile). Ces paramètres étaient recueillis
par un anesthésiste présent en salle qui contrôlait la bonne
position du dispositif par l’auscultation et les données
spirométriques fournies par le respirateur d’anesthésie
(Fabius Dräger®). Une fois la phase d’étude effectuée et
avant de débuter la chirurgie, le contrôle des voies
aériennes supérieures était réalisé par intubation
trachéale, ce qui permettait à l’examinateur de noter la
présence de sang sur le dispositif ou l’existence d’un
traumatisme à la laryngoscopie directe.
III. RÉSULTAT.
Au total, 34 personnels ont été évalués pour la mise
en place du LTS II™ chez des patients anesthésiés et
curarisés soit : 13 brancardiers-secouristes, 12 infirmiers
et 9 médecins.
Les résultats sont représentés dans le tableau I. Au
total, 32 personnels ont posé un tube laryngé, soit
94 % de notre population. Deux échecs ont été
enregistrés, soit 6 % des professionnels évalués : un
médecin et un secouriste. Les temps pour la pose, la
fixation et la réalisation d’un premier volume courant
supérieur à 500 ml, qui correspond au volume efficace
Tableau I. Résultats évaluation de mise en place du LTS II TM par groupe.
Nbre de
Temps de Nbre de
facilité
mise en Échec
pose
traumad’utilisation
place
moyen (s) tisme
Médecin
(n = 9)
8
1
63± 27
1
9,2/10
Infirmier
(n = 12)
12
0
63± 27
0
9,2/10
Brancardier
secouriste
(n = 13)
12
1
71± 28
1
8,9/10
Figure 1. Tube Laryngé LTS II™ Taille 4.
34
p. ramiara
en cas d’arrêt cardio-respiratoire, sont quel que soit le
groupe, inférieur à 90 secondes. Les appréciations
moyennes par groupe sur la facilité d’utilisation sont
toutes satisfaisantes et proches de 9/10.
complet de ces derniers avant introduction, lubrification
de la partie postérieure du tube laryngé par du K-Y™. La
main libre de l’opérateur dégage le maxillaire inférieur
vers le haut, ce qui permet de s’assurer de la bonne
position de la langue. L’autre main prend le matériel
IV. DISCUSSION.
En temps de paix comme lors de conflit, l’incidence des
accidents imposant le recours à une assistance et un
contrôle des voies aériennes supérieures est peu connu
au sein des forces. Si elles sont plus fréquentes lors
de conflit, ces situations sont en effet rares mais non
exceptionnelles en temps de paix. Le soutien des
exercices (manœuvre, marche course) est réalisé selon
les recommandations des textes officiels (1) par des
auxiliaires sanitaires et des infirmiers avec parfois des
médecins selon l’importance des personnels impliqués
et le type d’activité réalisée.
En cas de détresse respiratoire, les personnels paramédicaux ne sont formés qu’à la ventilation au masque avec
ballon auto-remplisseur. Cette technique est difficile
à maîtriser si on la pratique peu, avec un risque non
négligeable d’inhalation et d’inefficacité (2, 3). Dans
les forces, seul le médecin est formé à l’intubation
oro-trachéale, référence en matière de contrôle des
voies aériennes supérieures. Le nombre d’intubation
oro-trachéale réalisé en dehors de toutes structures
hospitalières dans nos armées n’est pas connu mais ce
dernier geste est rarement pratiqué. Dans la littérature, il
est reconnu que le peu de pratique de ce geste est un
des facteurs d’échec à sa réalisation (4, 5). D’ailleurs, afin
de maintenir leur compétence technique, les praticiens
des forces doivent réaliser des stages périodiques
en Centre d’instruction aux techniques élémentaires
de réanimation de l’avant (CITERA) ou des activités
pré-hospitalières en métropole. C’est pour tenter de
trouver une solution à ces deux problèmes que cette
étude a été réalisée : évaluer un dispositif f iable et
utilisable par tous au sein des services médicaux d’unité.
Le tube laryngé est un dispositif supra glottique de
ventilation, récemment mis à la disposition des anesthésistes en France (6, 7). Il fait partie des moyens utilisables
en cas d’intubation difficile non prévue (8). Comme le
Combitube™, il peut être utilisé en pré-hospitalier (9, 10)
et en anesthésie (7, 11). Également, comme le masque
laryngé, il en existe plusieurs modèles : autoclavable
réutilisable ou à usage unique, simple ou munis d’un
canal de drainage qui vise à améliorer les pressions de
fuites, réduire le risque d’inhalation gastrique et
permettre l’aspiration du contenu de l’estomac. Le tube
autoclavable est plus rigide et le canal de drainage en
augmente son calibre et sa rigidité. Dans cette étude, le
matériel utilisé était le tube laryngé, LTS II™ de la société
VBM Medizintechnik GmBH. Sa mise en place est
simple et ne requiert pas d’exposition préalable (fig. 2).
L’opérateur se place derrière le patient, la tête est dans
l’axe légèrement surélevée ou en position neutre. Le
matériel doit avoir été préparé avant sa mise en place :
vérification de l’intégrité des ballonnets et dégonflage
Figure 2. Séquence de pose du tube laryngé LTS II ™.
évaluation de l’utilisation du tube laryngé (lts IITM) par les personnels des services médicaux d’unités
35
comme un stylo au niveau du marquage. L’extrémité
effilée est poussée contre le palais du patient, en le faisant
glisser lentement le long du voile du palais et de la cloison
postérieure dans l’axe de l’hypopharynx. Une marque
repère existe sur les tubes qui doit être au niveau des dents,
une fois le dispositif en place. Les ballonnets sont gonflés
au volume indiqué sur la seringue selon le code couleur.
Le ballonnet proximal stabilisant le tube est rempli en
premier et s’adapte à l’anatomie du patient. Le ballonnet
distal est gonflé automatiquement grâce à une communication des canaux de gonflage, il obture la bouche
œsophagienne. Pour des utilisations courantes, le
fabricant recommande d’appliquer une pression de 60 cm
H2 O aux ballonnets et de la vérifier avec un inflateur.
Notre travail démontre la facilité d’utilisation de ce
matériel quel que soit le niveau de formation et
d’expérience des professionnels étudiés. Les temps de
mise en place pour obtenir un premier volume courant
eff icace sont en secondes de 71±28 dans le groupe
brancardiers secouristes, 63±27 dans le groupe infirmier
et 63+27 dans le groupe médecin. Deux échecs, un dans
le groupe auxiliaire sanitaire et un dans le groupe
médecin, ont été enregistrés. Comparés aux autres études
réalisées en pré-hospitalier ou sur mannequin qui
montrent que ce dispositif est utilisable par des
personnels paramédicaux sans entraînement préalable
(9, 10), nos résultats sont comparables ; ils rappellent la
facilité de mise en place de ce type de dispositif. Toutefois
ces travaux sont réalisés dans des pays où le système de
secours pré-hospitalier est différent du notre, avec
recours à des « paramédics ». Ces derniers sont formés
à la ventilation au masque et ballon ; mais également
à l’intubation oro-trachéale (12). Le niveau de nos
personnels paramédicaux est différent et extrêmement
variable d’une unité à l’autre. Dans leur formation
initiale, les infirmiers, comme les brancardiers secouristes, ne sont formés qu’à la ventilation au masque et au
ballon auto-remplisseur. Il est sûr que les conditions de
pose dans notre travail (patient anesthésié, curarisé, sans
critères de ventilation difficile) ne sont pas celles de la
réalité sur le terrain. Le but était de reproduire un modèle
pouvant simuler un arrêt cardio-respiratoire, et surtout
d’évaluer la facilité de pose de ce dispositif par les
différentes catégories de personnel d’un service médical
d’unité. Dans les deux groupes paramédicaux, donc les
moins formés, cette dernière a été cotée à 9/10 en
moyenne. D’autres études seront donc probablement
nécessaires pour se mettre dans des conditions plus
proches de la réalité après la mise en place du tube
laryngé dans les unités avec recueil des données après
son utilisation.
Ce qui semble également intéressant, est la possibilité
d’avoir un outil supplémentaire de contrôle des voies
aériennes supérieures en unité. En effet, même si les
médecins sont formés à l’intubation trachéale au cours de
leur brevet de médecine de l’avant, des stages CITERA et
lors des formations complémentaires comme la capacité
de médecine d’urgence. Ce dispositif peut représenter
36
une alternative à l’intubation comme cela a déjà été le cas
dans certaines observations publiées (13).
Il semble que ce dispositif soit peu traumatisant ; dans
notre travail, seuls deux traumatismes ont été enregistrés
correspondant aux deux échecs : ils s’agissaient de la
présence de sang sur le LTS II™ sans lésions muqueuses
associées. Ce caractère atraumatique est retrouvé dans la
littérature (14). Toutefois il faut admettre que les
conditions de mise en place étaient optimales : patient
anesthésié, curarisé, avec contrôle des pressions des
ballonnets, contrôle du dispositif et de sa bonne position
par un praticien. De plus, dans notre travail, les dispositifs
n’étaient pas laissés en place après la phase d’étude pour
évaluer la possibilité de lésions par la présence de sang
à la laryngoscopie directe. Or, il est reconnu que les
pressions de gonflage des ballonnets doivent être
contrôlées et vérifiées pendant l’utilisation, car un excès
de pression peut être à l’origine de lésions ischémiques
des muqueuses oro-pharyngées (15, 16). Un cas récent
de lésion oro-pharyngée a été décrit lors d’une utilisation
en chirurgie réglée en dehors de toutes difficultés de
mise en place (17).
Enfin, même si ce critère n’était pas étudié dans notre
travail, il est reconnu dans la littérature que les pressions
de fuites sont plus élevées avec le tube laryngé qu’avec un
autre dispositif supra laryngé comme le masque laryngé,
avec donc moins de risques d’insufflation gastrique (18).
L’orifice accessoire du LTS II™ permet l’introduction
d’une sonde gastrique pour vidanger l’estomac. Il y a
donc un double mécanisme de protections vis-à-vis de
l’inhalation.
Le modèle, commercialisé et utilisé dans ce travail,
permettait sous couvert d’être stérilisé selon les normes
recommandées par le laboratoire de nombreuses
réutilisations. Pour les services médicaux d’unité, cette
particularité est intéressante notamment du fait du
faible nombre de contrôle des voies aériennes supérieures
en urgence, et de la possibilité de restériliser le dispositif
par autoclave. Toutefois, il en existe désormais à usage
unique pour prévenir le risque de contamination par
agents transmissibles non conventionnels (14).
V. CONCLUSION.
Facile à mettre en place et peu traumatisant, le tube
laryngé LTS II™, peut représenter une solution pour des
personnels paramédicaux et médicaux des forces, parfois
isolés, en attendant une évacuation vers une structure
adaptée. En effet, il permet d’assurer une assistance
ventilatoire, de protéger les bronches contre une
inhalation et de vidanger l’estomac. Une réflexion doit
donc être menée afin d’envisager la possibilité de mettre
en place le tube laryngé LTS II™, au niveau des services
médicaux d’unité et des postes de secours ; et de mettre en
place une formation initiale, dans le cadre des CITERA et
des formations élémentaires, portant sur les indications et
les modalités de mise en place.
p. ramiara
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and gastric insufflation. Br J Anaesth 2002 ; 89 (5) : 729-32.
VIENT DE PARAÎTRE
CAHIER D’INTERVENTION SMUR
Réalisé par
les médecins du service mobile d’urgence
et de réanimationdu bataillon
des Marin-pompier de Marseille
Cet ouvrage a été conçu sous forme de fiches pratique afin de pouvoir
être consulté rapidement dans l’ambulance. Ce « cahier » est une aide
à la prise en charge, il rappelle certaines posologies et les conduites à
tenir pour les interventions habituelles (OAP, SCA...) mais aussi les plus
rares (contamination, certaines intoxications...).
Chef de projet : Dr. C. DEBEAUME. Adjoint au chef de projet : Dr. D. LEVY.
Avec la participation de : T. ACZEL, C. BAR, X. BILLIERES,O. CHIBANE-DONATI, L. LACHENAUD, V. LAFORGE,
Y. LE GOFF, J. LEYRAL, C. MALAGOLI, J. MARCHI, O. MAURIN, D. MEYRAN, D. PONS D. ZEKRI.
9782840235286 – Éditions SAURAMPS Médical – Sarl Dominique Torreilles – 11 boulevard Henri IV – CS79525 – 34960 Montpellier
Cedex 2 – Tél. : 04 67 63 68 80 – Fax : 04 67 52 59 05 – Mail : [email protected] – Succursalle : 8 rue de Primatice –
75013 Paris – Tél. : 01 40 09 27 71 – Fax : 01 40 09 80 71.
évaluation de l’utilisation du tube laryngé (lts IITM) par les personnels des services médicaux d’unités
37
COMMUNIQUÉ
BATAILLON DE MARINS POMPIERS DE MARSEILLE
SERVICE MÉDICAL D’URGENCE ET DE RÉANIMATION
CLUB DES ANESTHÉSISTES RÉANIMATEURS ET DES URGENTISTES MILITAIRES
IMTSSA
présentent
« LES JEUDIS DE L’URGENCE »
2008
JEUDI 7 FÉVRIER 2008
JEUDI 6 MARS 2008
L’URGENCE EN MÉDECINE TROPICALE
Président J.M. SAISSY (IMTSSA).
Animateur : A. PUIDUPIN (HIA Laveran)
LES TROUBLES DU RYTHME EN URGENCE :
DE LA CELLULE AU TRAITEMENT
Président : P. HENO (HIA Bégin, Paris).
Animateur : J. LEYRAL (BMPM)
Recommandations pour la pratique clinique 2007 :
Accès palustre chez l’enfant
N. GUILHEM (CHU Nord, Marseille)
Accès palustre chez l’adulte
P. PAROLA (CHU Nord, Marseille)
Prévention du paludisme
J.-P. DELMONT (CHU Nord, Marseille)
Patient fébrile après un séjour en milieu tropical : quels
diagnosticsd’urgence en dehors du paludisme ?
P. BERNARD (HIA Ste-Anne, Toulon)
Urgences tropicales : cas cliniques
G. LEYRAL (HIA Ste-Anne, Toulon)
Troubles du rythme : mieux comprendre le mécanisme pour
mieuxcomprendre le traitement
P. HENO (HIA Bégin, Paris)
Tachycardies à QRS larges : une démarche
diagoistique rapide et fiable
D. MEYRAN (BMPM)
Prise en charge des arytmies en urgence : les
recommandations de SAMU de France
J.-P. TORRES (Paris)
Ateliers : cas cliniques sur mannequis simulateurs
de troubles du rythme
JEUDI 15 MAI 2008
JEUDI 3 AVRIL 2008
L’ÉCHOGRAPHIE CLINIQUE EN MÉDECINE D’URGENCE
Président : P. JEAN (CHU Nord, Marseille).
Animateur : T. ACZEL (BMPM), P. PES (SAMU 44)
Intérêt de l’échographie en médecine préhospitalière
T. ACZEL, J. LEYRAL (BMPM)
L’échographie au SAU
N. ATTARD (CHU Ste Marguerite, Marseille)
L’échographie clinique : outil indispensable pour l’urgentiste
de demain ?
P. PES (SAMU 44), E. HINGLAIS (CHU Tenon, Paris)
Ateliers pratiques : initiation à l’échographie
LE MÉDECIN URGENTISTE EN SITUATION D’EXCEPTION
avec la Société française de médecine de catastrophe
Président : R. NOTO (Paris).
Animateur : L. STEMPFEL, O. MAURIN (BMPM)
Le secours en montagne
F. MANGELLE (SAMU 31)
La médecine d’urgence en spéléologie
F. ROCOURT (CHU Grenoble)
Le médecin de marine : un homme à la mer
P. LAFROGNE (EMM Toulon)
Soutien médical d’une unité contre terroriste : concept au GIGN
F. CASTEL, E. LE GONIDEC (GIGN Paris)
Soutien médical d’une mission du commandement
des opérations spéciales
J.M. Pontier (HIA Sta-Anne Toulon)
JEUDI 5 JUIN 2008
JEUDI 26 JUIN 2008
ACTUALISATION DES PRATIQUES DE MÉDECINE
D’URGENCE EN MILIEU NRBC
Président : A. CAMPILLO (DRSSA).
Animateur : L. LACHENAUD (BMPM)
LES PATHOLOGIES DES VACANCES
Président : P. KIEGEL (CH Aix en Provence).
Animateur : S. PETIT (BMPM)
Actualités des doctrines nationales NRBC
L. LACHENAUD (BMPM)
Reconstitution dosimétrique en cas d’accident d’irradiation
J.F. BOTTOLLIER-DEPOIS (IRSN, Paris)
Nouvelle stratégie thérapeutique des brûlures radiologiques
M. BENDERITTER (IRSN, Paris)
Exercice : attentat radiologique
Ateliers médico-techniques : risques et menaces radiologiques
Les envenimations graves
G. MION (HIA Val-de-Grâce, Paris)
L’urgence et les sports nautiques émergents
S. PETIT (BMPM)
Prise en charge des brûlés
E. DANTZERL (HIA Ste-Anne, Toulon)
Accident de plongée
C. PENY (HIA Ste-Anne, Toulon)
Hyperthermie maligne d’effort
A. PUIDUPIN (HIA Laveran, Marseille)
Lieu : Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées, bd Charles Livon 13007 Marseille.
Horaires : de 9h00 à 12h30 et de 14h à 16h30 – Réservation obligatoire pour le déjeuner –t Tél. : 04 95 05 40 82 Fax : 04 95 05 40 78 –
Email : [email protected]
38
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
THROMBOLYSE PRÉ-HOSPITALIÈRE PAR TÉNECTÉPLASE
D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE COMPLIQUÉE
D’UN ARRÊT CARDIAQUE PROLONGÉ.
J. LEYRAL, D. MEYRAN, C. BAR, T. ACZEL, Y. LE GOFF, J. MARCHI, P. LE DREFF
RÉSUMÉ
Le traitement de l’embolie pulmonaire massive repose
sur la thrombolyse en urgence. Cette thérapeutique est
exceptionnellement réalisée au domicile des patients car
elle nécessite au préalable des examens d’imagerie pour
confirmer le diagnostic. Les auteurs rapportent le cas
d’une femme, âgée de 58 ans, présentant une embolie
pulmonaire responsable d’une détresse respiratoire et
d’un choc cardiogénique qui a été thrombolysée à son
domicile par une équipe du Service mobile d’urgences et
réanimation. La situation clinique s’est initialement
dégradée avec survenue d’un arrêt cardio-circulatoire.
Celui-ci a été récupéré après 40 minutes de réanimation.
Pendant son transport, la patiente montrait les premiers
signes de réveil, le lendemain, en réanimation, son score
de Glasgow était évalué à 15. En l’absence d’examen
d’imagerie, une détresse circulatoire et à plus forte
raison un arrêt cardio-circulatoire sont une bonne
indication à la thrombolyse pré-hospitalière d’une
embolie pulmonaire massive. La ténectéplase est efficace
et peut être employée dans cette indication. La survenue
d’un arrêt circulatoire doit donner lieu à une
réanimation cardio-pulmonaire prolongée (au moins 60
minutes en l’absence de récupération). La présence
d’échographes portatifs dans les ambulances de
réanimation doit être encouragée, car elle permet de
confirmer, dès la phase pré-hospitalière, le diagnostic
clinique du médecin.
Mots-clés : Arrêt cardiaque. Choc cardiogénique.
Embolie pulmonaire massive. Ténectéplase. Thrombolyse
pré-hospitalière.
I. INTRODUCTION.
Le traitement de l’embolie pulmonaire massive repose sur
la fibrinolyse en urgence. Cette thérapeutique invasive
n’est qu’exceptionnellement réalisée en Service mobile
d’urgences et réanimation (SMUR) parce qu’en l’absence
d’examen complémentaire, le diagnostic d’embolie
J. LEYRAL, médecin principal, praticien certifié. D. MEYRAN, médecin en chef.
C. BAR, médecin principal. T. ACZEL, médecin. Y. LE GOFF, médecin principal.
J. MARCHI, médecin. P. LE DREFF, médecin en chef, praticien confirmé.
Correspondance : J. LEYRAL, SMUR du BMPM, 137 Bd de Plombières, 13303
Marseille Cedex 03.
médecine et armées, 2008, 36, 1
ABSTRACT
PRE-HOSPITAL THROMBOLYSIS BY TENECTEPLACE OF A MASSIVE PULMONARY EMBOLY
WITH A PROLONGED CARDIAC ARREST.
The treatment of massive pulmonary embolism stands on
the trombolysis in emergency. This treatment is
exceptionnaly made in prehospital situation because it
needs some complementary exams, to confirm the
diagnosis. The authors relate the case of a 58 years old
woman witch presents a pulmonary emboly responsible
of a respiratory failure and a cardiogenic shock who have
been trombolysed at home by a SMUR team. The clinical
situation has been deteriorated by the arrival of a cardiac
arrest. This one has been resuscitated after cardio
pulmonary of resuscitation (45 minutes). During the
transport the patient has showed the first signs of
waking. 24 hours after the admission in the intensive care
unit the Glasgow score was estimated at 15. Without
complementary exams, a cardiogenic shock and, more
other, a cardio pulmonary arrest, are a very good
indication for a prehospital trombolysis. The tenecteplase
is in that case efficient and indicated. The occurrence of a
cardiac arrest must give rise to a prolonged cardio
pulmonary resuscitation (at least 60 minutes in absence
of recovery of cardiac functions). In the future it should
be desirable that the prehospital emergency team had at
one’s disposal a portable echograph, who permits in this
situations to confirm the medical diagnosis.
Keywords: Cardiac arrest. Cardiogenic shock. Massive
pulmonary embolism. Pre-hospital thrombolysis.
Tenecteplase.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 39-42)
pulmonaire sur le terrain est difficile et incertain. Aussi,
cette urgence cardiovasculaire ne bénéf icie le plus
souvent que d’un traitement pré-hospitalier minimal
comprenant une oxygénothérapie, une anti-coagulation et
une surveillance médicale armée du patient pendant son
transport. Il n’est donc pas rare que les patients s’aggravent en cours de transport et que certains décèdent avant
d’accéder aux techniques hospitalières de désobstruction.
Nous rapportons ici le cas d’une embolie pulmonaire
grave, compliquée d’un choc cardiogénique puis d’un
arrêt cardiaque prolongé qui a bénéficié avec succès d’une
thrombolyse pré-hospitalière par ténectéplase.
39
II. OBSERVATION.
Une ambulance de réanimation des marins-pompiers de
Marseille a été envoyée au domicile de Mme B., âgée de
58 ans, pour suspicion d’asthme aigu très grave.
À l’arrivée du SMUR, la patiente était consciente (score
de Glasgow à 15), agitée, très angoissée, livide et en
sueurs. Elle alléguait une oppression basi-thoracique et
épigastrique ainsi qu’une sensation de « manque d’air ».
Ses antécédents étaient limités à deux malaises récents,
dont le dernier, dix jours auparavant, s’était accompagné
d’une perte de connaissance avec chute, responsable
d’une fracture du péroné. La fracture avait été immobilisée par une attelle rigide, la patiente n’avait pas
bénéficiée d’un traitement préventif par héparine de bas
poids moléculaire. Ses facteurs de risques se limitaient à
une obésité. Elle ne prenait aucun traitement.
L’auscultation pulmonaire, strictement normale, a
éliminé aussitôt le diagnostic d’asthme. L’examen cardiovasculaire retrouvait une fréquence cardiaque à 110
battements par minute (bpm), une pression artérielle à
80/40 mmHg, une cyanose des lèvres et des extrémités,
des marbrures et un temps de recoloration capillaire
allongé au-delà de trois secondes. La saturation percutanée en oxygène n’était pas mesurable par l’oxymètre de
pouls. Des signes d’insuffisance cardiaque droite étaient
cliniquement perceptibles (hépatalgie à la pression
et reflux hépato-jugulaire). L’électrocardiogramme 18
dérivations inscrivait une tachycardie sinusale à 130 bpm,
un axe normal (30°), un bloc de branche droit complet
et un aspect S1Q3 (fig. 1). Il n’existait pas de trouble
significatif de la repolarisation. Le reste de l’examen était
sans anomalie majeure.
Devant ce tableau, le diagnostic de choc cardiogénique
compliquant une embolie pulmonaire a été retenu.
La patiente a été mise en position de Trendelenbourg,
oxygénée (12 l/min), perfusée, un remplissage a été
débuté. La décision de f ibrinolyser la patiente a été
prise par le médecin du SMUR devant l’absence
d’amélioration rapide de l’état clinique de la patiente et
l’apparition de trouble de la conscience (somnolence).
M me B. a alors présenté un arrêt cardio-circulatoire
(dissociation électromécanique). Un massage cardiaque
externe a été aussitôt débuté, puis la patiente a été intubée,
ventilée et a reçu un premier bolus de 1 mg d’adrénaline
par voie intraveineuse directe, renouvelé toutes les
trois minutes (13 mg en dose totale). Les 8 000 UI de
ténectéplase ont ensuite été administrées en bolus unique,
associées à 4 000 UI d’héparine par voie intraveineuse.
La réanimation cardio-pulmonaire a été poursuivie
40 minutes avant de récupérer une activité cardiaque
spontanée. Le maintien de conditions hémodynamiques
stables (pression artérielle systolique comprise entre
90 et 100 mmHg) a nécessité l’association de deux
sympathomimétiques (dobutamine 10 μg/kg/minute
et adrénaline 3 mg/heure). Durant le transport madame B
a présenté des signes de réveil (mouvements spontanés
de la tête, résistance à la ventilation en pression positive)
rendant nécessaire une sédation pour adapter la patiente
au respirateur (fentanyl 100 μg/heure et midazolam
5 mg/heure). Elle est arrivée dans le service de réanimation après 1 h 30 de prise en charge par le SMUR.
À son admission, Mme B. est jugée hémodynamiquement
trop instable pour être transférée en radiologie pour y bénéficier d’un angioscanner thoracique. Une échographie
cardiaque trans-thoracique a en revanche été rapidement
réalisée au lit du malade. Celle-ci a confirmé le diagnostic
d’embolie pulmonaire massive, puisqu’elle objectivait
une dilatation des cavités droites, une insuff isance
tricuspide sévère et une élévation des pressions
artérielles pulmonaires à 45 mmHg. Le dosage des
D. Dimères par méthode ÉLISA trouvait un taux supérieur
à 4mg/L. Le pro-BNP était mesuré à 219 UI/L, la troponine
à 0,6 μg/L. Il n’existait pas de syndrome inflammatoire.
L’évolution a été dans un premier temps favorable :
à l’arrêt de la sédation la patiente a présenté un état neurologique très satisfaisant (score de Glasgow estimé à 15),
l’hypoxémie a été corrigée par la ventilation contrôlée
(FiO2 = 0,5), l’état hémodynamique a été stabilisé sous
perfusion continue d’adrénaline et de noradrénaline.
Malheureusement, le deuxième jour, l’état de la patiente
s’est dégradé : l’hypoxémie est devenue réfractaire à une
ventilation optimale, l’état de choc n’a plus pu être
contrôlé malgré des posologies importantes de sympathomimétiques, une insuffisance rénale sévère a nécessité
une hémodiafiltration continue. La patiente est décédée
le troisième jour de son hospitalisation dans un tableau de
défaillance polyviscérale.
Figure 1. Électrocardiogramme de Mme B. (tachycardie à 140 bpm, aspect S1Q3 bloc de branche droit).
40
j. leyral
III. DISCUSSION.
Un choc cardiogénique révèle une embolie pulmonaire
dans environ 5 % à 10 % des cas (1). Dans notre observation, la présence de plusieurs facteurs de risques de
maladie thrombo-embolique (âge > 40 ans, obésité,
immobilisation d’un membre) associés à une dyspnée,
une douleur basi-thoracique, des signes cliniques
d’insuffisance cardiaque droite aiguë (hépatalgie et
reflux hépato-jugulaire) et électrocardiographiques de
cœur pulmonaire aigu (bloc de branche droit, aspect
S1Q3) rendent le diagnostic d’embolie pulmonaire
hautement probable. La tachycardie et l’angoisse sont
également fréquemment retrouvées lors d’une embolie
pulmonaire, mais ils peuvent être ici attribués à l’état de
choc. La probabilité diagnostique d’embolie pulmonaire
aurait pu être conf irmée par l’utilisation d’un score
d’évaluation. En SMUR le score de Wells, exclusivement
clinique, est le seul utilisable (tab. I). Les autres scores
(ASE et genevois), fréquemment utilisés aux urgences,
ne pouvaient pas ici aider le médecin car ils utilisent des
critères d’imagerie et de biologie rarement disponibles en
SMUR (2).
Tableau I. Score de Wells
Antécédents personnels d'EP ou de TVP
+ 1,5
Chirurgie < 1 mois ou immobilisation récente
+ 1,5
Cancer actif
+1
FC > 100 bpm
+ 1,5
Signes cliniques de TVP
+3
Hémoptysie
+1
Diagnostic alternatif moins probable que l'EP
+3
Probabilité clinique d'EP faible
<2
Probabilité clinique d'EP intermédiaire
2-6
Probabilité clinique d'EP forte
>6
EP = embolie pulmonaire, TVP = thrombose veineuse profonde, FC = fréquence cardiaque, bpm = battements par minute.
La présence d’un choc cardiogénique, affirmé dans notre
observation par l’association d’une hypotension
artérielle persistante inférieure à 90 mmHg à des signes
d’hypoperfusion tissulaire périphérique conduit au
diagnostic d’embolie pulmonaire grave telle qu’elle est
définie par la société européenne de cardiologie (ESC)
(3). La fibrinolyse en est le traitement de référence (4, 5).
Celle-ci est recommandée chez un patient hospitalisé,
après conf irmation diagnostique de l’embolie par,
au minimum, une échographique cardiaque transthoracique montrant des signes de cœur pulmonaire
aigu (3, 6). Aussi, à l’avenir, la f ibrinolyse pourrait
être réalisée dès la phase pré-hospitalière de la prise en
charge d’une embolie pulmonaire grave par des équipes
de SMUR équipées d’un appareil d’échographie portatif
et d’un médecin formé à son usage. Seule l’altéplase
(actilyse ® ) bénéf icie de l’Autorisation de mise sur
le marché (AMM) dans l’embolie pulmonaire. Cependant, les sociétés savantes estiment que les autres fibrinolytiques peuvent également être employés, même si
la priorité doit aller à la molécule qui agit le plus
rapidement et qui, en 2000, était l’altéplase (6). La
ténectéplase est aujourd’hui, de par sa simplicité
d’emploi, le fibrinolytique à disposition de la plupart des
SMUR. Ce produit n’était pas commercialisé au moment
de la publication des recommandations de l’ESC sur
l’embolie pulmonaire. Il est aujourd’hui prouvé que les
délais d’action et l’efficacité de la ténectéplase sont au
moins comparables à ceux de l’altéplase dans l’infarctus
du myocarde (7). Aussi, l’emploi de la ténectéplase dans
l’embolie pulmonaire massive est préconisé par plusieurs
équipes (8) et nous paraît justifié lorsqu’il est le seul
produit fibrinolytique à disposition de l’équipe médicale
d’urgence et que les contre-indications de ce produit ont
été scrupuleusement écartées (tab. II).
Dans notre observation, le SMUR ne disposait pas des
techniques d’imagerie embarquées permettant de
confirmer le diagnostic clinique d’embolie pulmonaire
massive. C’est l’inefficacité du remplissage vasculaire,
l’importance des signes de choc et la dégradation de l’état
neurologique qui, laissant entrevoir une issue rapidement
fatale, ont conduit le médecin à décider d’une thrombolyse « de sauvetage ». Le succès de cette thérapeutique
pré-hospitalière d’exception a été récemment décrit dans
la littérature (3, 4, 9). Dans ces trois observations d’embolies pulmonaires massives fibrinolysées en SMUR, le
critère principal de thrombolyse était la dégradation
rapide de l’état hémodynamique du patient, malgré la
mise en route des thérapeutiques « conventionnelles » par
le SMUR. Deux des trois patients ont été fibrinolysés sans
élément d’imagerie pour asseoir le diagnostic clinique du
médecin urgentiste (un patient avait bénéf icié d’un
angioscanner). Les trois patients ont eu une évolution très
favorable. Nous décrivons ici une quatrième observation
d’embolie pulmonaire massive traitée par ténectéplase
amélioré par une équipe d’urgence pré-hospitalière. Dans
notre observation, le traitement par ténectéplase semble
avoir été efficace, au moins partiellement, malgré la
survenue précoce d’un arrêt cardiaque prolongé.
Tableau II. Contre-indications de la fibrinolyse dans l'embolie pulmonaire
massive d'après la société européenne de cardiologie (3).
Contreindications
absolues
Contre-indications relatives
- Traumatisme sévère récent (moins de quinze jours) ;
- Intervention chirurgicale récente (moins de dix jours),
biopsie récente ;
- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique de moins
de un mois ;
- Diathèse
- Réanimation cardiaque prolongée récente ;
hémorragique
- Ponction récente d'un vaisseau non compressible
connue
ou intramusculaire ;
- HTA sévère non contrôlée (PAS > 180 mmHg, PAD
- Antécédent récent > 110 mmHg) ;
- Endocardite bactérienne ;
d'hémorragie
- Ulcères digestifs avec saignement récent
intra-crânienne.
(moins de dix jours) ;
- Grossesse, accouchement récent ;
- Rétinopathie diabétique hémorragique ;
- Traitement par AVK avec TP < 50 %, thrombopénie
< 100 000/mm3.
thrombolyse pré-hospitalière par ténectéplase d’une embolie pulmonaire massive compliquée d’un arrêt cardiaque prolongé
41
Dans notre observation, la récupération d’une activité
cardiaque après 40 minutes de réanimation de l’arrêt
cardio-circulatoire, puis la stabilisation des conditions
hémodynamiques laissent penser que la fibrinolyse a été
efficace sur le thrombus. Il est également possible que la
thrombolyse ait eu un effet directement bénéfique sur la
réanimation de l’arrêt cardiaque proprement dit. Les
manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire sont
théoriquement une contre-indication relative à l’emploi
d’un produit fibrinolytique (3). Cependant, certaines
études suggèrent un effet bénéfique de la fibrinolyse dans
l’arrêt cardiaque lorsque celui-ci fait suite à une embolie
pulmonaire massive (10). Dans ces situations, l’effet de la
fibrinolyse étant retardé de plusieurs dizaines de minutes,
il est recommandé de poursuivre les manœuvres de réanimation 60 à 90 minutes après l’injection du produit (11).
D’autre part, il est également possible que la fibrinolyse
ait contribué à l’excellente récupération neurologique de
notre patiente. Il est en effet prouvé expérimentalement
que l’administration de thrombolytique chez l’animal
améliore la fonction neurologique après un arrêt
cardiaque récupéré, en diminuant l’état d’hypercoagulabilité et donc les phénomènes de micro-agrégation
intra-cérébraux inhérents à cette situation (12). Enfin, le
massage cardiaque, générateur de pressions thoraciques
importantes, a pu aider à la fragmentation du caillot.
En réanimation, l’échographie cardiaque a été le seul
examen d’imagerie réalisé pour confirmer le diagnostic
d’embolie pulmonaire. Cette attitude est conforme aux
recommandations des sociétés savantes qui préconisent
de ne pas déplacer le patient pour réaliser d’autres
examens (TDM, scintigraphie, angiographie), lorsque la
suspicion d’embolie pulmonaire est forte et que le patient
conserve des conditions hémodynamiques instables (3).
Un écho-doppler veineux des membres inférieurs aurait
également pu être réalisé, car il confirme la présence
d’un thrombus veineux dans plus de 50 % des cas où la
thrombose est cliniquement suspectée (13).
Le décès à J3 est une évolution malheureusement
classique, puisque la mortalité de l’embolie pulmonaire
compliquée de choc cardiogénique est estimée à 70 %.
IV. CONCLUSION.
La fibrinolyse est le traitement de référence de l’embolie
pulmonaire massive. En l’absence d’altéplase elle peut être
réalisée avec la ténectéplase, qui est aujourd’hui l’unique
thrombolytique à disposition de la majorité des SMUR. Le
diagnostic d’embolie pulmonaire doit être idéalement
confirmé par un examen d’imagerie, qui peut être une
échographie cardiaque. Le développement de l’imagerie
embarquée, en particulier la mise en place des échographes
portatifs dans les ambulances et des formations universitaires d’échographie d’urgence devrait permettre dans
l’avenir, aux médecins urgentistes, de confirmer dès la
phase pré-hospitalière, un diagnostic clinique d’embolie
pulmonaire massive. En l’absence de conf irmation
diagnostique par échographie, la f ibrinolyse préhospitalière d’une embolie pulmonaire massive doit
rester une technique de sauvetage. Cette technique est
néanmoins efficace et doit être connue des médecins
urgentistes car elle permet parfois de transformer une
situation hémodynamique catastrophique. La survenue
d’un arrêt cardiaque ne doit pas remettre en question la
stratégie thérapeutique, mais au contraire faire bénéficier
au patient du maximum de l’action du thrombolytique
par une réanimation cardio-pulmonaire prolongée au-delà
de 60 à 90 min.
Remerciements : les auteurs remercient Mademoiselle
Sylvie Capraro pour son aide dans la mise en forme
du document.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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j. leyral
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
TRANSFUSION SANGUINE À BORD D’UN SNLE
Un contexte opérationnel original
E. DELMOND, T. DAVID, B. ÉLIE, R. ABILIOU
RÉSUMÉ
La transfusion sanguine en situation d’exception, qui
peut se définir comme un acte transfusionnel
indispensable en l’absence de Produits sanguins labiles
(PSL) disponibles à partir de l’approvisionnement
normal, est un acte adapté à certaines situations
opérationnelles des armées. Dans ce cadre-là, bien que
l’utilisation du sang total prélevé sur place ne relève pas
du Code de la Santé Publique en matière de sécurité
transfusionnelle, son principe est de procurer aux
militaires blessés des soins transfusionnels appropriés
pour la préservation de leur vie et la prévention des
séquelles. C’est pourquoi le Service de santé des armées
(SSA) a édité en 2003 une notice relative à la transfusion
sanguine en situation d’exception. Dans le cas particulier
des Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins (SNLE), la
mission de dissuasion nucléaire impose à ce type de
bâtiments un isolement médical total les mettant ainsi
constamment en situation d’exception. Aussi, en
collaboration avec le Centre de transfusion sanguine des
armées (CTSA), une instruction particulière a été établie
afin de définir une procédure de sélection systématique
de donneurs de sang au sein des équipages de SNLE en
période d’entraînement à terre, ainsi que les modalités
pratiques d’une transfusion sanguine en patrouille
opérationnelle, afin de réagir au plus vite et le mieux
possible en situation d’urgence médicale.
ABSTRACT
BLOOD TRANSFUSION ABOARD SSBN: A SPECIFIC
OPERATIONAL CONTEXT.
Blood transfusion in exceptional situations, which can be
defined as an essential transfusion act in case of a lack of
commonly available licensed labile blood components, is
adapted to some specific operational situations in the
army. In this particular context, even if the total use of
the blood taken on the spot doesn’t depend on National
Health Code in term of transfusion security, this act
consists in providing to the casualties the appropriate
transfusion care for the protection of their life and the
prevention of after effects. That is why the french joint
military health service published in 2003 a note related to
exceptional blood transfusion. The SSBN deterrence
mission entails specific constraints as being medically
isolated, placing the ships in an exceptional situation.
Then, together with the joint blood transfusion centre, a
special instruction has been implemented in order to
define a systematic blood donor selection process within
the SSBN crew members during the training periods on
the ground as well as the practical conditions of a blood
transfusion on operational patrol ; this is aimed at
reacting as quickly as possible and acting for the best in
case of medical emergency.
Keywords: Blood donors. SSBN. Transfusion.
Mots-clés : Donneurs de sang. Sous-marins nucléaires.
Transfusion.
I. INTRODUCTION.
La transfusion sanguine en situation isolée, loin des
plateaux techniques et des possibilités d’approvisionnement que nous connaissons en métropole, a
fait l’objet ces dernières années de larges réflexions (1, 2).
Cet acte médical nécessite, dans ces circonstances
exceptionnelles, des adaptations, af in de respecter
au mieux les règles de l’art, définies dans les différents
référentiels.
E. DELMOND, médecin principal. T. DAVID, médecin en chef, praticien
confirmé. B. ÉLIE, médecin en chef. R. ABILIOU, médecin chef des services,
praticien certifié.
Correspondance : E. DELMOND, centre médical de l’ESNLE, BP 500,
29240 Brest Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 43-50)
Ainsi, le Service de santé des armées (SSA) a édité en
2003 une notice technique relative à la transfusion
sanguine en situation d’exception (3) accompagnée
de kits de transfusion. Ce texte définit les modalités
d’adaptation des actes transfusionnels hospitaliers
aux situations opérationnelles. Après avoir détaillé les
caractéristiques des différents Produits sanguins labiles
(PSL) produits par le Centre de transfusion sanguine
des armées (CTSA) et leurs conditions d’utilisation à
l’avant, elle précise les règles de la transfusion à l’avant
en situation d’exception.
La sécurité transfusionnelle repose sur la détermination
précise, redondante et contrôlée du groupe sanguin
(ABO, Rh, Kell) de chacun des militaires d’une force
projetée, dès sa constitution, par le médecin d’unité avec
43
une information médicale préalable sous forme de
conférences sur le don de sang et une présélection des
donneurs potentiels. Puis, sur le théâtre d’intervention
ou sur un bâtiment à la mer, cette notice définit les tâches
du chef santé pour une éventuelle collecte sur place, avec
la sélection des donneurs potentiels par groupe sanguin,
la mise en œuvre de cette collecte et la conduite à tenir
dans le cas d’une transfusion en urgence, avant toute
évacuation sanitaire.
En juillet 2005, une instruction particulière a été réalisée
af in d’adapter ces procédures au cas particulier des
Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins (SNLE) où
l’isolement de l’équipe médicale est total en patrouille
opérationnelle (4). Dans cet article, nous détaillerons
cette instruction en rappelant tout d’abord la mission
remplie par les SNLE dans le cadre de la dissuasion
nucléaire, avec ses implications directes sur l’équipe
médicale embarquée ; et pourquoi, dans l’éventualité
d’une transfusion en patrouille et compte tenu du
caractère labile des produits sanguins, il est absolument
nécessaire de procéder à une sélection systématique de
donneurs de sang potentiels avant le départ, ceci afin de
pouvoir réagir en urgence dans les meilleures conditions
possibles de sécurité. Cette instruction précise point par
point ces procédures de sélection, leur application au
cours d’une transfusion en patrouille, les matériels
utilisés et comporte des fiches techniques en annexes.
Nous finirons par analyser les données mises à notre
disposition concernant le retour d’expérience depuis la
mise en application de cette instruction.
II. CONTEXTE
IMPLICATIONS.
OPÉRATIONNEL
ET
A) DISSUASION NUCLÉAIRE STRATÉGIQUE.
1. Concept et missions.
La dissuasion nucléaire française a pour f inalité la
défense des intérêts vitaux du pays. La Force océanique
stratégique (FOST) contribue à assurer la permanence
de cette dissuasion en maintenant au moins un SNLE
à la mer paré à tirer ses missiles sur ordre direct du
Président de la République. Pour répondre à cette
mission, chaque SNLE doit donc pouvoir effectuer
des patrouilles de longue durée en immersion dans
toutes les mers du monde en restant indétectable et apte
à tirer à tout moment ses missiles à têtes nucléaires sans
en être empêché. Ces impératifs de discrétion maximale
sont rendus possibles grâce à l’autonomie procurée
par la propulsion nucléaire, une gestion particulière des
émissions radio ou du sonar et le maintien en profondeur
suff isante du sous-marin pendant toute la durée de
la patrouille. Une évacuation sanitaire risque ainsi de
compromettre sa mission et doit rester exceptionnelle.
C’est pourquoi chaque sous-marin est doté d’une équipe
médicale spécialement formée à faire face à toute
urgence sans concours extérieur.
44
2. SNLE.
Afin de tenir l’engagement de permanence à la mer,
la Marine nationale met en œuvre quatre SNLE basés sur
le site de l’Île-Longue située en presqu’île de Crozon
dans le Finistère.
Un SNLE de type « Triomphant » (fig. 1) est un bâtiment
de 138 mètres de long, 12,5 mètres de diamètre et déplace
14 300 tonnes en plongée. Il embarque seize missiles type
M45 portant chacun six têtes nucléaires d’une portée de
Figure 1. Un SNLE de type « Triomphant » est un bâtiment de 138 mètres de
long, 12,5 mètres de diamètre et déplace 14 300 tonnes en plongée.
plusieurs milliers de kilomètres. Son autodéfense est
assurée par des torpilles et des missiles Exocet à changement de milieu. Un réacteur nucléaire de 150 MW assure
au sous-marin une autonomie quasi illimitée. Il peut ainsi
naviguer en plongée jusqu’à quatre-vingt dix jours sans
interruption, la seule réelle limite étant la quantité de
vivres embarqués et la résistance physique de l’équipage.
Af in de permettre la permanence d’au moins un
sous-marin à la mer, deux équipages de 110 hommes
chacun se relaient toute l’année sur chaque sous-marin,
un bleu et un rouge, d’une moyenne d’âge de trente ans,
chacun comprenant un état-major de quinze officiers et
des off iciers-mariniers techniciens de haut niveau
(principalement des électriciens, des mécaniciens et des
détecteurs anti-sous-marins). Un cycle opérationnel
comprend une période d’entraînement à terre à Brest sur
simulateurs, une période d’entretien du bâtiment à l’ÎleLongue et une patrouille à la mer de neuf à dix semaines,
soit environ 110 jours de mer par homme et par an.
Le rythme d’activité d’un équipage est présenté
dans la figure 2.
Figure 2. Le rythme d’activité d’un équipage de SNLE.
e. delmond
B) ÉQUIPE MÉDICALE EMBARQUÉE.
1. Missions.
L’équipe médicale embarquée participe pleinement au
contrat opérationnel : elle doit respecter au maximum
l’exigence de discrétion du SNLE tout en tenant compte
de l’absence d’avis extérieur pendant plus de deux mois.
La décision d’évacuation sanitaire (ÉVASAN) est
soumise à l’appréciation conjointe du médecin du bord
et du commandant et doit rester dans le domaine
de l’exception. L’arrivée des secours pouvant atteindre
plusieurs jours, l’équipe médicale doit alors pouvoir
assurer les soins au patient pendant ce temps.
Durant une patrouille, la mission de l’équipe médicale
embarquée peut se résumer par : « écouter, surveiller,
soigner, opérer si nécessaire (éventuellement transfuser),
mais évacuer le moins possible ».
2. Constitution et spécificités.
L’équipe médicale est dimensionnée pour être autonome,
polyvalente et constamment à l’écoute de l’équipage. Elle
comprend un médecin Certifié en médecine appliquée
aux sous-marins nucléaires (CMASN) et deux infirmiers
diplômés d’état dont un anesthésiste qui bénéficient
d’une formation technique initiale spécifique (deux ans
pour le médecin, de deux à cinq mois pour les infirmiers)
leur permettant de faire face, sans concours extérieur, à
toute urgence médicale, chirurgicale, toxicologique
ou radiologique survenant à la mer.
Entre chaque plongée, l’ensemble de l’équipe médicale
reçoit une formation technique continue et retourne à
l’hôpital militaire de rattachement, l’HIA ClermontTonnerre de Brest, afin de se « recycler » médicalement
et chirurgicalement.
3. Locaux hospitaliers.
L’inf irmerie du bord, d'une surface totale d’environ
20 m2, est constituée d’un mini-bloc opératoire (fig. 3),
d’une salle de visite, d’une chambre d’hospitalisation
de deux lits, et d’un laboratoire de développement
radiologique. Dans cet espace restreint, s’imbriquent
notamment une baie anesthésie, deux appareils de
radiographie (un conventionnel et un dentaire), une
table d’opération se transformant en fauteuil dentaire,
le matériel classique de chirurgie, des automates de
biologie et de biochimie, deux scialytiques, une valise de
soins dentaires et les classiques drogues d’urgences et
d’anesthésie réanimation.
III. CONDITIONS D’UNE TRANSFUSION À
BORD D’UN SNLE.
Les conditions d’exercice de la médecine à bord d’un
SNLE en patrouille sont marquées par l’extrême
isolement. La durée d’une patrouille (environ 70 jours)
exclut la possibilité d’embarquer des Produits sanguins
labiles (PSL), les Concentrés de globules rouges (CGR)
ne se conservant que 42 jours, les plaquettes 5 jours
seulement (5). Le ravitaillement à la mer n’est pas
envisageable pour des raisons évidentes de discrétion et
de délais. Une telle situation rentre ainsi pleinement
dans le cadre de la notice technique du Service de santé
des armées (3) où le sang total prélevé sur place est bien
la seule solution envisageable.
L’équipe médicale assume alors des fonctions qui
dépassent le cadre décrit dans la notice : le médecin fait
office de chirurgien lorsqu’une intervention devient
indispensable et assume les responsabilités du réanimateur lorsqu’il faut transfuser un patient. Une transfusion
ne sera envisagée à bord d’un SNLE qu’en situation
ultime, après que les techniques d’économie de sang
auront atteint leurs limites (1, 2) et lorsque la survie
du patient sera engagée. Les seules réelles indications
de transfusion se résument donc au choc hémorragique
ou à une brûlure étendue (6, 7).
Quoi qu’il en soit, il n’y a jamais eu de transfusion en mer
au cours des 415 patrouilles opérationnelles effectuées
par les SNLE depuis que la FOST existe et tous ces
éléments permettent de qualifier d’exceptionnel l’acte
transfusionnel sur sous-marin. Mais la gestion de tout
risque potentiel à bord impose de s’y préparer.
IV. PROCÉDURE DE SÉLECTION DES
DONNEURS (FIG. 4).
A) GÉNÉRALITÉS.
1. Les donneurs et le sang.
L’équipage d’un SNLE représente dans son ensemble
le « vivier » de donneurs qui pourrait être utilisé dans
le cadre d’une transfusion de sang total à la mer au cours
d’une patrouille.
Figure 3. Mini-bloc opératoire de l’infirmerie du bord.
transfusion sanguine à bord d’un snle
2. Définition de la sélection.
Il s’agit, avant chaque patrouille, de sélectionner et de
classer, par l’interrogatoire et la clinique, l’ensemble des
membres de l’équipage en trois catégories :
– donneurs potentiels ;
– donneurs potentiels avec réserve ;
– donneurs exclus.
45
B) INFORMATION DE PRÉ-DON, EN PHASE
D’ENTRAÎNEMENT À TERRE.
1. Principes et objectifs.
Cette information de pré-don entre dans la dynamique
sécuritaire qui caractérise la chaîne transfusionnelle (9) :
– sensibiliser à l’importance du don de sang au profit
des forces ;
– informer suffisamment tôt l’équipage afin qu’il puisse
envisager de devenir donneur régulier avant la patrouille :
inciter au don ;
– remotiver les donneurs réguliers afin de les fidéliser ;
– responsabiliser les futurs donneurs parce que donner
son sang :
- c’est se connaître ; c’est savoir repérer ses propres
comportements à risques et ainsi comprendre le principe
de la fenêtre sérologique dangereuse,
- c’est aussi, grâce au volontariat, pouvoir s’auto-exclure
(10) du don sans honte ni culpabilisation,
- c’est s’engager lorsque l’on donne son sang et pouvoir
tout dire au médecin lors de l’entretien ultime (cela
permet une véritable authenticité dans les réponses aux
questions posées par le médecin),
- c’est enfin sauver potentiellement quelqu’un.
2. Moyens.
Figure 4. Procédure de sélection des donneurs.
3. Pourquoi une sélection en amont ?
Nous avons vu qu’une transfusion à bord ne se fait que
dans le cas d’une urgence vitale. Il ne faut donc pas que
l’équipe médicale gaspille un temps précieux à effectuer
alors une sélection de donneurs. Celle-ci doit donc se faire
absolument par anticipation à terre (3, 8).
L’information sur le don et le recensement des donneurs
potentiels au sein de l’équipage avant le départ en
mer présente aussi l’avantage d’inciter au don régulier à
quai, un donneur régulier étant à privilégier pour un
don en urgence.
4. Objectifs de la procédure de sélection.
Objectifs de la procédure de sélection :
– être prêt le jour dit à choisir et à convoquer rapidement
les donneurs potentiels ;
– avoir déjà effectué le maximum de travail de sélection en
amont afin de n’avoir à réaliser qu’un interrogatoire de
qualification ultime le plus court possible ;
– avoir motivé suffisamment de membres de l’équipage à
être des donneurs réguliers pour disposer d’un maximum
de donneurs potentiels en cas d’urgence ;
– éviter toute erreur de compatibilité en ayant anticipé
toutes les procédures en période calme.
46
a) Collectifs.
Au début de chaque phase d’entraînement (fig. 1), une
conférence est donnée au profit de tout l’équipage : cette
information doit être délivrée avant que ne débutent les
visites médicales systématiques afin de donner à chacun
le temps de la réflexion.
Ses objectifs sont de :
– sensibiliser le personnel à l’hypothèse d’une
transfusion à la mer ;
– présenter l’acte transfusionnel ;
– faire comprendre quelques notions de sécurité
transfusionnelle et ses implications ;
– expliquer les procédures envisagées sur SNLE ;
– préparer à l’entretien individuel de sélection lors de
la visite médicale ;
– impliquer les membres de l’équipage afin que chacun
se sente concerné.
Elle comprend une projection du f ilm du SSA sur le
don de sang ainsi qu’une communication orale avec
support visuel de type power point par le médecin-major
de l’équipage.
b) Individuels.
Lors de la visite médicale systématique d’aptitude à
la Navigation sous-marine (NSM), le médecin procède
à un entretien avec chaque membre d’équipage en
vue d’une sélection des donneurs dans le respect des
recommandations (11). Pour cela, il doit :
– reprendre les différents messages de la conférence
et compléter ainsi la sensibilisation et l’information
d’une manière plus individualisée ;
e. delmond
– susciter des questions d’ordre plus privé et éclaircir
certains points ;
– renforcer la relation médecin-donneur et donc
augmenter la fiabilité du questionnaire de qualification.
C) DÉMARCHE DE SÉLECTION À LA VISITE
MÉDICALE EN ENTRAÎNEMENT.
1. Généralités.
Le médecin de l’équipage prof ite donc de la visite
d’aptitude à la navigation sous-marine qui a lieu lors
de chaque période d’entraînement pour anticiper le
plus possible un éventuel don de sang à la mer. Ce
premier interrogatoire va lui permettre de sélectionner
les donneurs potentiels de son équipage. Ce travail
en amont est consigné sur une « f iche d’aide à la
première qualif ication d’un donneur potentiel
sur SNLE » (f ig. 5), remplie à chaque visite médicale systématique et conservée dans le livret médical
de l’intéressé. Au moment de l’entretien ultime lors
de la transfusion en patrouille, la « fiche de don de sang
à bord d’un SNLE » (fig. 6) sera remplie. La démarche
de sélection se fait donc en deux temps.
Figure 6. Fiche de don de sang sur SNLE.
2. Fiche d’aide à la première qualification d’un
donneur potentiel sur SNLE.
Cette f iche comporte plusieurs parties à vérif ier
dans l’ordre suivant :
a) État civil.
Devront être renseignés en premier : le prénom, le nom,
la date et le lieu de naissance ainsi que le SNLE, son
équipage et le cycle.
b) Recherche des contre-indications.
Les principes de confiance, d’honnêteté et de responsabilité dans les réponses du donneur prennent ici tout leur
sens. Une liste exhaustive des contre-indications au
don de sang est proposée par le CTSA au prof it du
médecin examinateur (4).
Figure 5. Fiche qualification donneur potentiel sur SNLE.
transfusion sanguine à bord d’un snle
c) Étude des examens biologiques.
Le médecin étudie les analyses sanguines disponibles
dans le livret médical de l’intéressé (hémogramme,
biochimie, sérologies) et vérif ie la présence d’un
groupage ABO Rh Kell (sur deux prélèvements
distincts). Il ne prescrit aucun examen complémentaire
à titre systématique.
47
d) Question du volontariat.
Le donneur potentiel doit aff irmer son accord pour
un éventuel don à la mer en partie af in d’éviter des
volontariats suscités par l’urgence et la solidarité devant
une situation dramatique (8).
La position de volontaire signifie aussi l’acceptation
des contraintes du don, avec des réponses franches
aux questions parfois précises sur le mode de vie. Dans
le cas contraire, le volontariat n’a plus de sens.
Le médecin entoure la réponse à la question : « volontaire
au don de sang à la mer ? » : Oui, non.
Et demande sa signature au volontaire.
e) Bilan et qualification finale.
En considérant toutes les données ainsi récupérées, le
médecin répond à deux questions et qualifie dans l’état
actuel de ses connaissances (et pour la patrouille à venir)
la personne présente :
– « contre-indication ? » : Aucune, temporaire, définitive.
– « Donneur potentiel ? (pour la patrouille) » : Oui, non,
avec réserve.
f) Commentaires éventuels et signature du médecin.
D) AVANT LE DÉPART EN PATROUILLE
OPÉRATIONNELLE.
La mise à jour de la base de données médicales de
l’équipage au vu des fiches de première qualification
a pour objectif de pouvoir éditer rapidement, par
groupe sanguin, une liste de donneurs volontaires fiables
ainsi qu’une liste de donneurs volontaires avec réserves.
V. TRANFUSION À BORD D’UN SNLE
EN PATROUILLE.
A) PHASE PRÉ-TRANSFUSIONNELLE
EN PATROUILLE.
1. Décision.
Le médecin pose l’indication de transfusion. Il renseigne
l’ordonnance médicale type de prescription de PSL
et déclenche la procédure. Les kits de transfusion
sont déstockés.
2. Choix et convocation des donneurs.
Le groupe et le rhésus du futur receveur sont connus
ainsi que le nombre de poches de sang à prélever, donc
le nombre de donneurs nécessaires pour son groupe
ABO. La liste des donneurs potentiels compatibles est
éditée, une première liste comprenant les donneurs
sans restriction et une deuxième comprenant ceux
avec réserves. Le médecin fait son choix parmi les
donneurs en fonction du nombre de poches nécessaires
et du nombre de donneurs compatibles. Les donneurs
retenus sont convoqués à l’infirmerie du sous-marin.
48
3. Sélection ultime.
Le médecin procède alors au second entretien de pré-don.
Il interroge rapidement et de façon confidentielle, chaque
donneur, et répond à ses éventuelles questions. Enfin, il
lui fait confirmer son volontariat en lui faisant signer la
fiche de don de sang à bord d’un SNLE.
4. Prélèvement du don.
Les donneurs acceptés rejoignent le local dédié aux
prélèvements avec leur fiche de don remplie.
L’infirmier préleveur effectue les prélèvements de sang
total selon le « mémento pratique de l’infirmier préleveur
à bord d’un SNLE » (4).
Il prélève trois tubes pilotes si une ÉVASAN est imminente : deux pour les sérologies et un pour le groupage
qui serviront au suivi transfusionnel ultérieur.
Chaque tube est identifié par une étiquette. En l’absence
d’ÉVASAN, les tubes témoins ne sont pas prélevés ; ils
le seront ultérieurement lorsqu’un acheminement
correct sera possible.
Enfin, il vérifie que le don est conforme, c’est-à-dire que
chaque poche contient au moins 400 ml de sang, que le
prélèvement s’est effectué sans incidents avec trois tubes
pilotes, il complète la f iche de don et la signe. Une
étiquette d’identification est collée sur la poche.
B) PHASE DE TRANSFUSION EN PATROUILLE.
1. Qualification biologique du don.
Un test rapide VIH est réalisé par l’infirmier transfuseur :
– s’il est positif ou non valide, le don est d’emblée
écarté. Le donneur sera revu à un moment plus opportun
par le médecin ;
– si le test est négatif, l’infirmier transfuseur renseigne
la fiche de don (numéro de lot, résultat).
L’infirmier transfuseur vérifie, sous la responsabilité
du médecin, la compatibilité ABO ultime avant
transfusion à l’aide du sang de la tubulure. Il remplit
la fiche de don et la signe.
2. Geste transfusionnel.
Le groupe du donneur est identique à celui du receveur, ou
à défaut compatible en l’absence de donneurs identiques
à bord du SNLE. L’acte transfusionnel peut être réalisé.
Le transfuseur surveille et recueille les effets secondaires
immédiats et précoces de la transfusion et remplit la fiche
transfusionnelle de l’avant en y notant tout incident.
C) PHASE POST-TRANSFUSIONNELLE EN
PATROUILLE.
La transfusion terminée, afin de respecter les règles
de traçabilité, le dossier transfusionnel du patient
le suit jusqu’à l’hôpital et la surveillance posttransfusionnelle est assurée par le service hospitalier
qui le prend en charge (3).
Le dossier transfusionnel comprend :
– la carte de groupe avec les deux déterminations ;
– les résultats des sérologies de référence ;
e. delmond
– la fiche d’aide à la première qualification d’un donneur
potentiel sur SNLE ;
– l’ordonnance médicale prescrivant les PSL ;
– la fiche de don de sang sur SNLE ;
– la carte de compatibilité ABO réalisée au lit du malade ;
– la fiche transfusionnelle de l’avant ;
– les enveloppes pré-imprimées à l’adresse du CTSA.
Les poches utilisées pour le don et les tubes pilotes
sont entreposés au réfrigérateur à +4 °C en attente
de l’évacuation sanitaire. Le don de sang est inscrit sur
les livrets médicaux des donneurs et du receveur en y
apposant une étiquette.
VI. MATÉRIEL (fig. 7).
A) MATÉRIEL STANDARD
DISPOSITION DES SOUS-MARINS.
MIS
À
Matériel standard mis à disposition des sous-marins :
– deux kits de transfusion en situation d’exception sont
mis à disposition de chaque sous-marin par la Direction
des approvisionnements des établissements centraux
(DAEC). Chaque kit contient le nécessaire pour effectuer
cinq dons de sang ;
– un paquet de tests « determine HIV » ;
– la notice technique relative à la transfusion en situation
d’exception (3) ;
– une mallette SSA contenant le matériel nécessaire à la
conférence d’incitation au don de sang.
B) MATÉRIEL SPÉCIFIQUE AUX SNLE.
Matériel spécifique aux SNLE :
– un CD-rom par équipage de SNLE comprenant la
conférence-type dédiée à l’information des personnels
sous-mariniers embarqués (4) ;
– des f iches d’aide à la première qualif ication
d’un donneur potentiel sur SNLE (une par membre
d’équipage) ;
– vingt fiches de don de sang sur SNLE ;
– dix ordonnances médicales de prescription de
transfusion sur SNLE (4) ;
– dix fiches transfusionnelles de l’avant (3).
VII. RETOUR D’EXPÉRIENCE.
Cette procédure de sélection systématique des
donneurs de sang est mise en place à bord des SNLE
depuis 2005. Quelques éléments se dégagent depuis
sa mise en application.
Cette sélection, qui suppose la responsabilisation
des donneurs vis-à-vis des receveurs potentiels, est plus
facilement appréhendée par les équipages de SNLE dans
les conditions les plus favorables, c’est-à-dire hors du
stress de l’urgence et de l’improvisation.
La mise en place précoce de cette sélection, à terre,
est essentielle pour la sécurité transfusionnelle et pour
la relation de confiance médecin-donneur ou médecinreceveur, deux éléments essentiels du don de sang à
bord d’un SNLE en patrouille.
Elle consiste dans un premier temps en une
conférence/information spécialement structurée dans
le but de sensibiliser les équipages et de les motiver au
don de sang, tout en leur expliquant clairement
la démarche de cette sélection et la pertinence du
questionnaire de qualification.
Cette information collective cherche notamment
à montrer aux membres des équipages de SNLE l’intérêt
qu’ils ont à répondre de la façon la plus juste et la
plus précise possible à ce questionnaire, même s’ils
jugent que certaines questions sont totalement
indiscrètes. Ainsi, environ 10 % des personnes
interrogées tolèrent mal cette intrusion dans leur
intimité, essentiellement en ce qui concerne les questions
à propos des comportements à risques ou de leur mode
de vie (homosexualité notamment).
Il apparaît donc souhaitable, dans un deuxième
temps, lors de la visite d’aptitude, d’aborder l’entretien
individuel par un échange sur le volontariat, le médecin
rappelant que cette démarche est un engagement
responsable qui implique l’acceptation des questions
d’ordre privé et la franchise dans les réponses apportées.
Si ce questionnaire semble gênant, il faut proposer le
non-volontariat af in de ne rien imposer et de ne pas
susciter de réponses erronées.
On retiendra que 75 % des donneurs sont qualif iés
sans restrictions, 22 % avec réserves et 2 % sont exclus
(antécédents de transfusion, comportements à risques
manifestes…). De plus, en ce qui concerne le volontariat,
2 % des marins interrogés se déclarent d’eux-mêmes
non volontaires pour diverses raisons (peur des piqûres,
gêne face au questionnaire…).
VIII. CONCLUSION.
Figure 7. Kit de transfusion de SNLE.
La notice technique du SSA relative à la transfusion
sanguine en situation d’exception (3) pose le cadre de ce
geste rarissime à bord des unités de la Marine nationale.
transfusion sanguine à bord d’un snle
49
Appliquée au cas particulier des SNLE, cette notice permet
de garantir une sécurité transfusionnelle optimale avec les
moyens disponibles en situation opérationnelle (3).
L’innocuité d’une transfusion en patrouille opérationnelle réside en effet dans une présélection systématique
rigoureuse à terre des donneurs potentiels parmi
l’équipage, ainsi que dans l’exécution précise et
raisonnée d’une procédure prédéfinie de collecte de
sang et de transfusion à la mer, pratiquée dans le respect
des règles de compatibilité et de traçabilité.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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transfusionnelle en opérations extérieures. Médecine et Armées
2001 ; 29 (6) : 539-42.
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1996, 271-6.
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7.
8.
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Joussemet M, Fabre G. Place des produits d’origine sanguine dans
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préhospitalière Paris brigade des sapeurs pompiers de Paris,
17 mai 1994.
Joussemet M. Transfusion à l’avant : actualités et perspectives.
Médecine et Armées 2003 ; 31 (4) : 322-4.
Note AFS-94.02.10 du 4 mars 1994 relative à l’organisation et la
qualité de la collecte (information et questionnaire médical).
Beauplet A. La chaîne transfusionnelle : du donneur au receveur.
Rev Prat 2001 ; 51 : 1 294-8.
Note AFS du 10 février 1993 relative à l’entretien médical dans la
sélection des donneurs de sang.
INFORMATION
CHANGEMENT D’ADRESSE OU ABONNEMENT
Afin d’éviter de fausses directions dans l’expédition de la revue « Médecine et Armées », les lecteurs sont invités à
signaler en temps utile leur changement d’adresse à l’un des organismes suivants, en fonction de leur qualité, à l’aide
du bulletin ci-dessous :
– pour les officiers généraux (2s) :
DCSSA, bureau « officiers généraux » BP 125, 00459 ARMÉES.
– pour les officiers du corps du SSA :
DCSSA, bureau « des affaires communes et condition de vie » BP 125, 00459 ARMÉES.
– pour les abonnés payants :
ECPA, service édition, 2 à 8 route du Fort, 92205 Ivry-sur-Seine Cedex.
NOM :
PRÉNOM :
QUALITÉ :
ANCIENNE ADRESSE :
NOUVELLE ADRESSE :
50
e. delmond
Thérapeutique et technique en situations d’urgence
ÉVOLUTION DE LA RÉANIMATION DANS LES ARMÉES
À propos du conflit algérien
G. DUCHESNE †
I. ORIGINES DE LA RÉANIMATION.
Réanimation est un terme très employé. Le mot évoque
d’emblée une thérapeutique spectaculaire suivie
rapidement du retour à la vie normale d’un malade
en état de mort apparente. Cette impression est encore
plus forte lorsqu’on utilise le terme anglo-saxon
de « ressuscitation ».
Le mot n’a cependant pas toujours la même résonance
puisqu’il peut désigner aussi bien l’application en
extrême urgence de la respiration artificielle d’un noyé
inconscient qu’un ensemble de thérapeutiques, pour la
plupart médicamenteuses, administrées à un malade
parfaitement conscient qui vient de subir, ou même va
subir, une intervention chirurgicale importante.
On peut tenter de préciser les différentes acceptions
du terme en suivant, dans une chronologie très approximative, les différents actes thérapeutiques qui ont
successivement mérité de se voir attribuer ce même
vocable de réanimation. C’était certes bien un acte de
réanimation que les gestes classiques des méthodes
de Sylvester ou de Schaeffer, souvent couronnés de
succès et permettant au noyé le retour à une vie normale.
Et c’était aussi certainement un acte de réanimation que le
massage cardiaque d’abord permis par la thoracotomie,
maintenant pratiqué par manœuvres externes.
Ces deux grands types de réanimation – ventilatoire et
cardiaque – résument, pour certains, la réanimation ; ils
ne constituent cependant, pour d’autres, que l’un des
chapitres qu’ont suscités les spécialités médicales les
plus diverses. Si la pathologie infectieuse a apporté sa
contribution à l’arsenal thérapeutique de ce que l’on
appelle maintenant réanimation, c’est essentiellement à
cause des formes respiratoires de la poliomyélite. Réanimations ventilatoire et cardiaque pourront dès lors être
pratiquées hors du poumon d’acier, à l’utilisation
toujours imparfaite et qui interdisait parfois de traiter
l’association d’une paralysie respiratoire à une paralysie
de la déglutition. Ces cas deviennent curables depuis
qu’un appareillage permet la ventilation interne par
l’intermédiaire de la trachéotomie. Ces respirateurs,
dont celui d’Engström est resté longtemps le plus
remarquable, permettent une ventilation adaptée à la
morphologie du malade comme à son type d’affection.
Correspondance : B. WEBER, 13 rue Brezin, 75014 Paris.
médecine et armées, 2008, 36, 1
Leur efficacité et leur souplesse ont pour rançon aussi
bien les excès que les insuff isances : ils imposent
le contrôle des constantes sanguines (gaz du sang et équilibre acido-basique). Les appareils de ce type permettent
désormais de traiter les détresses respiratoires quelles que
soient leurs causes ; ils entrent dans l’arsenal de la
réanimation dont l’indépendance par rapport à l’étiologie
du symptôme traité apparaît comme une caractéristique.
Les services de néphrologie interviennent bientôt dans le
programme de la réanimation par leur souci de l’équilibre
hydro électrolytique, les notions d’osmolarité des
milieux aqueux, d’hyper ou de déshydratation cellulaire.
Au-delà des tentatives thérapeutiques médicamenteuses,
ces déséquilibres sont traités de façon idéale par le rein
artif iciel qui prend ainsi sa place dans l’arsenal de
la réanimation.
C’est probablement parce que la transfusion pratiquée
chez un blessé grave ou choqué a pu permettre un retour
rapide à un meilleur état circulatoire que l’on a associé les
deux termes de transfusion et de réanimation.
Il s’agit là d’une nouvelle source de la réanimation, née
en pratique pendant la dernière guerre mondiale et
particulièrement importante pour le Service de santé.
Malgré d’exceptionnelles tentatives de transfusion
indirecte, la transfusion de sang avant 1940 était effectuée
de bras à bras. Les méthodes de conservation vont
permettre un approvisionnement en sang, son stockage et
une plus grande facilité d’utilisation. Elles vont aussi
permettre de traiter un plus grand nombre de blessés,
pratiquement toujours hémorragiques en pathologie de
guerre. Le redoutable choc traumatique a trouvé la parade
que lui offre le maintien ou la restauration de la masse
sanguine circulante. Cet impératif, le maintien de la
masse sanguine n’imposant pas forcément l’utilisation de
sang complet, des substituts ont plus tard été proposés
allant des dérivés du sang (plasma lyophilisé ou sérumalbumine) à de grosses molécules synthétiques parmi
lesquelles le Service de santé a retenu la gélatine fluide
modifiée (Plasmagel). Le sang restant naturellement
le liquide idéal, l’association des deux termes de
transfusion et de réanimation montre que la transfusion a
bien été une autre source de la réanimation polyvalente.
Ainsi, la réanimation, partie de gestes simples, s'est
progressivement enrichie de thérapeutiques, médicamenteuses ou mécaniques, complexes et destinées à maintenir
ou restaurer l’équilibre du milieu intérieur qui reflète plus
ou moins celui des grandes fonctions de l’organisme.
51
À ces données classiques, sont venus s’ajouter
de nouveaux concepts théoriques susceptibles
d’influencer la réanimation en lui donnant une orientation originale mais contestée. Pour ceux qui acceptent la
vision physiopathologique préconisée par Henri
Laborit, il faut d’abord admettre que toute maladie est
une réponse de l’organisme à une agression. Cette
réponse dépend assez peu de l’étiologie et son intensité
est parfois telle qu’elle devient nocive par elle-même ; il
apparaît donc logique de la combattre (comme l’on
cherche à diminuer les excès thermiques de la fièvre).
Lorsque cette réaction associe une vasoconstriction à
une chute de la pression artérielle, on comprend qu’un
traitement qui préconise l’utilisation de médicaments
neuro ou vaso-plégiques, en principe hypotenseurs, ait
rencontré l’opposition de certains médecins. Lorsque,
en outre, cette conception, concrétisée sous le nom
d’agressologie, en est venue à chercher à influencer la
vie cellulaire, dont la responsabilité dans la modification du milieu intérieur n’est pas discutable, les
sceptiques, forts de l’incertitude de nos connaissances
de la vie cellulaire, l’ont accueillie comme une tentative
présomptueuse et imprudente.
Constatons que la réanimation en Algérie n’a fait
appel qu’à des données classiques, en admettant comme
classique l’utilisation laboritienne de la neuroplégie.
II. APPLICATIONS DU CONCEPT DE RÉANIMATION À LA CHIRURGIE DE GUERRE
EN ALGÉRIE.
A) PERSONNEL.
La règle préconisée a retenu l’affectation systématique
d’un réanimateur à chaque poste chirurgical. Médecins
du contingent, ils avaient choisi leur affectation, à la fin de
leurs classes, en fonction de leur rang de sortie à l’examen
terminal. Cette notion n’est pas indifférente car parmi
ceux qui ont ainsi privilégié le stage de réanimation de
trois mois à effectuer au service de réanimation transfusion de l’HMI du Val-de-Grâce, plusieurs, motivés par
cette spécialité nouvelle pour eux, orienteront leur
carrière ultérieure vers l’anesthésie ou la réanimation.
Les premiers médecins affectés comme réanimateurs
transfuseurs dans les formations hospitalières dans
l’armée d’Italie avaient effectué un stage dans le service
de transfusion du professeur Benhamou (à Alger) où ils
avaient pu approfondir leurs connaissances hématologiques et envisager la réanimation sur le plan théorique.
Chaque service de chirurgie des principaux hôpitaux
algériens a évidemment été destinataire d’un
réanimateur, soit l’hôpital Maillot à Alger, celui de
Constantine et celui d’Oran. Mais on trouvera aussi un
réanimateur dans tous les postes de chirurgie répartis sur
le territoire algérien : dans l’Algérois à Tizi-Ouzou,
Blida, Orléans ville ; dans l’Oranais à Tlemcen, Sidi-BelAbbès, Colomb-Béchar ; dans le Constantinois, à Sétif,
Anaba, Souk-Haras, Batna, Tébessa, Khenchela et dans
les territoires du sud à Djelfa, Ouargla et Gardaïa.
52
B) DOTATION EN MATÉRIEL DES SERVICES
DE RÉANIMATION.
L’importance reconnue de la transfusion parmi les
activités de réanimation a justifié la dotation à chaque
poste de réanimation du matériel de prélèvement du sang
associé à des solutions anticoagulantes et d’un réfrigérateur, évidemment essentiel pour la conservation du sang.
L’absence de laboratoire dans la plupart de ces petits
postes chirurgicaux a conduit à les doter d’un matériel
de cryoscopie détectant les anomalies de l’osmolarité
plasmatique ainsi que de solutions de sulfate de
cuivre capables de donner une idée approximative de
la protidémie.
Les stocks de sang ont pu, selon les activités militaires
du secteur, soit être limités à un ou deux flacons des
deux groupes O et A, soit comporter des réserves plus
importantes. L’activité des réanimateurs s’est révélée
extrêmement variable.
III. ASPECT CLINIQUE DE LA RÉANIMATION.
L’attitude vis-à-vis du blessé était relativement codifiée,
au moins au stade du ramassage : le blessé recevait un
traitement antalgique (Dolosal), associé le plus souvent
à un neuroplégique (Phénergan) avec la prétention de
diminuer ou de retarder le risque de choc. En fonction du
délai existant entre blessure et hospitalisation, une
évacuation sanitaire accompagnée d’un réanimateur a pu
être envisagée, sous couvert de la perfusion d’un flacon
de sang, d’une grosse molécule ou d’un soluté glucosé.
Dès cette étape, les réanimateurs se sont cependant
heurtés aux éventuelles difficultés de la voie d’abord
qu’ils ont plus ou moins facilement résolues en fonction
de leur familiarité avec la ponction des veines profondes
(sous-clavière ou jugulaire). Les évacuations par
hélicoptères, qui ont l’avantage de diminuer le délai entre
la blessure et son traitement chirurgical, ont été assurées
par les soins d’un médecin réanimateur convoyeur
qui poursuivait son activité jusqu’au relais pris par la
formation chirurgicale.
S’est alors posé le problème de l’horaire de l’intervention
par rapport aux gestes de réanimation : comment
distinguer les cas où il vaut mieux attendre la correction
de l’état de choc pour opérer et ceux où l’intervention
devient elle-même élément de déchocage ?
Pour le blessé, supposé déchoqué et opéré, les suites
opératoires se déroulaient en principe de façon classique.
La surveillance se bornait à gérer le volume de la masse
circulante en surveillant l’évolution de la tension
artérielle et surtout la régression du pincement de la
différentielle, à attendre chez le blessé de l’abdomen le
retour du péristaltisme, à administrer les liquides de
perfusion nécessaires à l’hydratation et à l’apport
d’électrolytes, ceci jusqu’à l’ébauche d’une alimentation
par voie veineuse lorsque sont apparues des solutions
d’acides aminés, puis de suspensions lipidiques.
L’évolution était inévitablement différente selon le type
et/ou la multiplicité des lésions, la blessure éventuelle de
tube digestif, les problèmes respiratoires posés par une
blessure thoracique. Les difficultés qu’ont rencontré ces
g. duchesne †
médecins réanimateurs sont bien identifiées et détaillées
dans les lettres qu’ils ont adressées, hors hiérarchie, au
Val-de-Grâce ; mais ces lettres, comme le montrent les
quelques extraits présentés chronologiquement ci-après,
révèlent aussi les possibilités d’une réanimation que la
plupart d’entre eux découvraient.
IV. LETTRES D’ALGÉRIE.
A) EXTRAITS.
1. J. Bougé, janvier 1960.
En gros, en 19 mois d’AFN, j’ai donné environ 1 500
anesthésies avec deux morts par faute anesthésique
grossière de ma part : l’une et l’autre dans les deux
premiers mois de ma pratique ici… J’ai mené environ 70
réanimations « majeures » (au-delà de 48 heures de
perfusion intraveineuse) dont 5 « refroidissements »
à 36,5/37 sous déconnexion : 4 résultats spectaculaires
tous les 4 chez des civils musulmans ; 1 mort militaire. J’ai
eu 9 morts dont 3 militaires parmi ces sujets.
J’ai eu à passer environ 120 litres de sang dont le 1/3 me
provenait du Centre d’Oran et les 2/3 de mes donneurs
(surtout inf irmiers de l’hôpital militaire mais aussi
légionnaires). Je n’ai pas eu un seul accident. J’ai eu
environ 2 000 groupages sanguins à pratiquer… je vous
serai très longtemps reconnaissant de m’avoir donné le
goût des techniques anesthésiologiques (et qui sera
désormais ma spécialité).
2. Lt Richardet, janvier 1960.
Ce sont donc des pieds de mine que je reçois. J’ai
longtemps bagarré pour que la réanimation s’exerce
avant l’acte chirurgical. J’ai vu plusieurs arrêts cardiaques
d’induction chez des blessés conduits directement sur
la table, sans réanimation, sans prémédications alors que
l’urgence n’était pas évidente. Mais je vois que je n’avais
que partiellement raison. Il n’y a pas de réanimation
véritable sans amputation.
Il aurait suff i, bien sur, de faire une kaliémie. Le
photomètre à flamme existe, relégué à la cave de la
pharmacie. Je garde le souvenir des dosages de Maillot.
J’allais oublier une question intéressante. La déconnexion.
Je l’ai essayée une fois. Polyblessé par mine (pied de mine
+ fracture du fémur + crâne). La Tension artérielle (TA)
était à 7 à la 30e heure ; déchoquage à l’arrivée, rechute
progressive; de nouveau apport large de sang; rechute.
Perfusion de M1 (association Largactil – Phénergan –
Dolosal). Chute à 6, puis remontée progressive avec
élargissement de la différentielle ; 4 heures après la TA
était à 12-9 et s’y est maintenue. Malheureusement, le
blessé, trachéotomisé, n’a pas été évacué (pourquoi ?)
et est mort d’infection pulmonaire 48 heures après.
Le glucosé hypertonique n’existait qu’en ampoules de
20 ml à mon arrivée, ce n’était pas facile d’emploi. J’ai
maintenant des flacons de 250 ml à 15 % et 30 %. C’est
bien sur un médicament « formidable ». On obtient des
remontées tensionnelles que ni le sang ni les substituts
ne permettent, mais c’est un trompe l’œil.
J’utilise souvent la voie sous-clavière. C’est là aussi une
méthode irremplaçable. Mais il y a des accidents. J’ai eu
évolution de la réanimation dans les armées
plusieurs gonflements du creux sus claviculaire (bien que
le sang reflue dans la tubulure surbaissée pour contrôle).
Excellente voie, je crois, le temps de « regonfler » les
veines périphériques.
3. Alain Lispchutz, mai 1960.
Première grosse évacuation sanitaire (ES). Embuscade
à 23 heures… j’embarque les plus graves au nombre
de six. Une deuxième banane emmènera les six suivants.
Il faut sept minutes pour caser les six blessés.
Aucune fiche médicale de l’avant ne porte de diagnostic.
Je repère le plus agité et le plus pâle.
Je vous assure que l’appareil à tension a été inutile.
J’ai regardé les cinq autres en vitesse, en voyant si le pouls
était bien frappé ou non. Puis, je suis revenu à lui.
Un orifice abdominal antérieur (c’était en fait l’orifice de
sortie, l’autre était paravertébral droit). Pas de pouls. J’ai
installé un Dextran et j’avais juste terminé quand nous
sommes arrivés, non à l’antenne mais sur le terrain. Il était
0 h 40. Je suis monté dans l’ambulance, j’ai surveillé la
perfusion. À l’arrivée TA 8- ? Avec De Seguin, en
10 minutes on fait passer 500 ml de Dextran, 500 ml
de Subtosan ; TA 14-8. Anesthésie : 1 h ; durée de
l’intervention ? Néphrectomie droite. Il y avait un énorme
hématome de la loge rénale avec plaie du pédicule ; 2,5 l
de sang sont administrés pendant toute l’interventions
et ce matin la TA est restée stable…
Les autres gestes utiles sont faits presque toujours par les
infirmiers (surtout ceux du REP) : Dolosal-Phenergan,
antibiotique, rappel de sérum antitétanique, immobilisation des fractures. Que reste-t-il ? Les gestes de
réanimation respiratoire : en pratique, on peut mettre le
blessé demi assis, lui introduire dans la bouche une canule
de Guedel, faire une aspiration bucco pharyngée, donner
de l’oxygène et fermer un thorax ouvert. Intubation
et trachéotomie me paraissent irréalisables dans des
conditions satisfaisantes à l’intérieur d'un hélicoptère.
Il faut agir avant de partir… Les encombrements
trachéobronchiques, les hémothorax, les pneumothorax
suffocants sont mon cauchemar.
Dans une autre lettre, je me réserve de vous parler des
questions d’organisation, car il y a des endroits où
l’évacuation sanitaire fonctionne bien. Et puis j’essaierai
de porter un jugement sur ce que je fais. Si je me juge
inutile, je demanderai à être utilisé comme réanimateur
dans un petit hôpital.
4. Deuxième courrier, quelques jours après.
Les évacuations sanitaires sont avant tout une question
d’organisation. Une des raisons de cet état de choses, c’est
que personne, au fond, n’est convaincu de la nécessité
d’un médecin évacuateur. Et moi-même ? Je pense que
neuf fois sur dix, il n’a rien à faire. Reste ce fameux
dixième. Vaut-il ou non la peine de faire quelque chose ?
J’irai jusqu’à penser qu’un seul exemple suff irait à
justifier un ensemble de mesures dans ce domaine. Il n’y
aurait pas lieu de faire au départ de distinction entre
réanimateur-convoyeur et convoyeur tout court. Et le
stage de l’hôpital Necker (stage de réanimation
respiratoitre et ventilation artificielle) serait ouvert à
tous. Je crois beaucoup plus utile de lire et de comprendre
53
les articles de M. Cara que de connaître l’épidémiologie
de l’hépatite virale.
Alain Lipschutz, sera quelques mois plus tard,
mortellement blessé par une pale d’hélicoptère au
cours d’un convoyage.
5. R Trahais, mai 1960.
Pour ce qui est de la rééquilibration post-opératoire nous
nous servons uniquement du Delta, hématocrite et des
règles que vous nous avez enseignées. Car il n’existe pas de
photomètre à flamme à Orléans ville et les taux d’urée
sanguine et urinaire sont souvent fantaisistes… Depuis
mon arrivée ici, bien que moyennement habile de mes
doigts, je réussis assez facilement les perfusions dans la
veine sous-clavière, ce qui m’évite des dénudations fastidieuses chez les nourrissons. Chez les choqués militaires,
nous faisons maintenant passer aussi le Plasmagel, qui
permet d’attendre la transfusion sanguine, dans la veine
sous-clavière…
6. R Assan, juin 1960.
La principale diff iculté est de mettre un trocard
dans n’importe quelle veine et de ne pas avoir peur de
vider mon frigidaire de ses flacons de sang. Les fortes
doses d’Hydergine ne me font plus peur, associées à la
Novocaïne et au Diparcol.
7. Asp Kachaner, décembre 1960.
Vous m’avez à la fois étonné et ravi de m’apprendre que,
non seulement sans y croire mais encore en l’ignorant,
je faisais de la neuroplégie…
8. Ss Lt Leygue, décembre 1961.
J’ai eu à traiter une dizaine de piqûres de scorpion, dont
certaines fort graves où, à côté du sérum antiscorpionique, la thérapeutique de déconnexion m’a donné de
bons résultats. Je n’ai pas eu l’audace d’employer la
neuroplégie seule, sans sérothérapie, bien que cette
dernière soit d’efficacité douteuse, d’après Pasteur,
3-4 heures après la morsure. Or je voyais fréquemment
les malades 7-8 heures après piqûre…
8. R Cormis, janvier 1962.
J’ai trouvé ici (Collo) de bonnes conditions de travail et
une installation plus que convenable. Nous avons un
important fichier de donneurs et il est relativement facile
d’avoir du sang frais des militaires.
B) COMMENTAIRES
Tenant compte de l’abondante correspondance hors
hiérarchie reçue au Val-de-Grâce lors du conflit algérien,
on peut alors schématiser la réanimation en prenant
l’exemple du blessé de l’abdomen choqué. Il sera traité
successivement par une médication antalgique
(Phénergan-Dolosal) lors du ramassage, puis par la
perfusion d’une grosse molécule (souvent du Plasmagel)
soit au cours de l’évacuation, soit dès son arrivée à
l’échelon hospitalier, tandis que sont pratiqués les examens
sanguins permettant les transfusions ultérieures. Les
difficultés d’abord veineux chez le blessé choqué incitent à
pratiquer la ponction d’une veine profonde (sous-clavière
54
ou jugulaire). Au remplissage vasculaire est associée
habituellement une neuroplégie (mélange M1 : LargactilPhénergan-Dolosal ou une association NovocaïneHydergine) facilitant l’obtention d’un élargissement de
la différentielle et la stabilité du déchocage.
L’association de l’acte chirurgical, contrindiquée
naguère par l’état de choc, sera, en fait, plus précoce car
elle contribue avec l’anesthésie qu’elle nécessite au
déchocage et à sa stabilité.
Dans l’hypothèse d’une évolution favorable, le traitement
comprendra alors la poursuite de l’hydratation, la
recherche d’un bon équilibre hydro-électrolytique et, en
attendant la reprise du péristaltisme, une alimentation
parentérale associant soluté glucosé hypertonique et
solution d’acides aminés. Dans la mesure où une
surveillance biologique est possible, la prévention des
complications tbrombo-embolique est assurée par la
succession héparine-antivitamine K.
V. CONCLUSION.
Comme on peut le supposer pour tout conflit, en Algérie
les conditions d’une réanimation idéale ont rarement
été réunies. Cette expérience a toutefois confirmé la
notion qu’en pathologie de guerre, le réanimateur est le
collaborateur indispensable du chirurgien. C’est bien ce
qu’a admis la direction du Service de santé en décidant
la formation de spécialistes de réanimation. Cette
formation comportant l’acquisition de connaissances
approfondies, hématologiques, biochimiques et
physiologiques, assurée par un assistanat de trois ans,
prélude au concours de la spécialité d’anesthésie
réanimation. Une chaire d’anesthésie réanimation de
guerre s’imposait dans le Service de santé.
L’autre élément dominant apporté par le conflit algérien
est la confirmation de l’importance primordiale du sang
dans le traitement du blessé de guerre.
Conscient de cette notion, le Service de santé militaire
avait dès la fin de la dernière guerre mondiale décidé la
création d’un Service central de transfusion-réanimation
(SCTRA) susceptible d’assurer l’approvisionnement en
sang des formations sanitaires, chargé de la préparation et
de la distribution des flacons de solution anticoagulante
citratée glucosée (solution ACD) destinés à la récolte et à
la conservation temporaire du sang deux à trois semaines
s’il est maintenu entre 4 et 6°, chargé aussi de la
préparation des serums-test, du plasma lyophilisé, des
produits de fractionnement du plasma (serum-albumine,
fraction fibrinogène, facteur antihémophilique A…). Ce
service assure enf in le stockage et la distribution
des grosses molécules synthétiques (gélatine fluide
modifiée ou Plasmagel) en attendant la mise au point de
solutions d’hémoglobine tolérée par le rein et celle de la
conservation durable du sang sous forme congelée
respectant la survie des éléments cellulaires.
Il est possible de conclure en reconnaissant que le
Service de santé est conscient de ce que le sang reste
et restera sans doute longtemps encore le maître-mot de
la réanimation de guerre.
g. duchesne †
Pratique médico-militaire
ÉVALUATION DES PRATIQUES ET DES BESOINS EN MATIÈRE
D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DANS LES ARMÉES EN 2005
R. MIGLIANI, L. OLLIVIER, B. QUEYRIAUX, M. MARÉCHAL, R. MICHEL, J.-P. BOUTIN
RÉSUMÉ
Une enquête sur les pratiques et les besoins en matière
d’éducation pour la santé dans les armées a été réalisée
en 2005. Un médecin et un infirmier ont été tirés au sort
dans chacun des services médicaux d’unité des trois
armées et de la gendarmerie. Le taux de participation à
cette enquête a été de 86 % pour les médecins et pour les
infirmiers, 79,1 % des médecins et 51,2 % des infirmiers
déclaraient avoir réalisé des séances d’éducation dans
leur unité. Selon les circonstances, les durées médianes
des séances variaient de 25 à 60 minutes et les tailles
médianes des auditoires variaient de 25 à 70 personnes.
Les infirmiers étaient 91,9 % à déclarer qu’ils devaient
participer à l’éducation sanitaire dans leur unité.
Quarante et un pour cent des médecins et cinquante-neuf
pour cent des infirmiers souhaitaient bénéficier d’une
formation aux techniques d’éducation sanitaire. Sept
thèmes éducatifs ont été jugés prioritaires : les infections
sexuellement transmissibles, les maladies à transmission
vectorielle, l’alcoolisme, le tabagisme, les drogues illicites,
le coup de chaleur d’exercice et les traumatismes sonores.
L’éducation pour la santé dans les armées pourrait être
renforcée au niveau du Service de santé des armées par
la création de stages de formation et d’un service dédié
ayant notamment pour objectif de développer des outils
d’évaluation de l’efficacité de cette stratégie de
prévention. Des enquêtes auprès du Commandement et
des militaires sont également nécessaires pour compléter
l’évaluation des pratiques, des perceptions et des besoins
de l’éducation sanitaire dans les armées.
Mots-clés : Armée. Éducation pour la santé. Thèmes
éducatifs.
I. INTRODUCTION.
L’éducation pour la santé s’inscrit dans une politique de
promotion de la santé telle que l’a définie l’Organisation
mondiale de la santé (OMS), dans la charte d’Ottawa (1).
Elle vise à informer, motiver et encourager l’adoption
volontaire par la population de comportements
favorables à la santé, permettant d’éviter les maladies, de
R. MIGLIANI, médecin en chef, professeur agrégé du SSA. L. OLLIVIER, médecin
principal, praticien confirmé. B. QUEYRIAUX, médecin principal, praticien
confirmé. M. MARÉCHAL, statisticienne. R. MICHEL, médecin en chef, praticien
certifié. J.-P. BOUTIN, médecin chef des services, professeur du SSA.
Correspondance : R. MIGLIANI, École du Val-de Grâce, département
d’épidémiologie et de santé publique, Ilôt Bégin, 00498 Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
ABSTRACT
PRACTICES AND REQUIREMENTS FOR HEALTH
EDUCATION IN FRENCH ARMED FORCES IN 2005.
A survey on practices and requirements for health
education in Armed Forces was realized in 2005. A
physician and a nurse were chosen by drawing lots in
every medical practice unit of all the French Forces.
Participation rate in this study reached 86 % for
physicians and nurses. 79.1 % of the physicians and
51.2 % of the nurses declared having realized educative
sessions in their unit. Depending circumstances, median
duration on the sessions varied between 25 to 60 minutes
and median size of the auditory varied between 25 to 70
persons. 91.9 % of the nurses said that nurses had to take
part in health education in their unit. 40.7 % of the
physicians and 58.9 % of the nurses would have liked to
receive a training to the right sanitary education. Seven
educative themes were given top priority : sexual
transmitted diseases, diseases with vectorial
transmission, alcoholism, addiction to smoking, illicit
drugs, heat stroke in exercise, acute sonorous
traumatism. For 71.1 % of the physicians and 52.5 % of
the nurses the best educational support was a power
point presentation. Health education in the Forces can be
improved owing to development of training sessions and
creation of an service dedicated to health education. A
survey on practice, perception and requirements for
health education is also necessary for soldiers and
commanders.
Keywords : Army. Educative themes. Health education.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 55-60)
les guérir si l’on est malade et de faciliter la réadaptation
(2). Elle concourt par ailleurs à la réussite d’autres
mesures de santé publique comme les campagnes de
dépistage, l’amélioration de la qualité et de l’accessibilité
des soins, la protection de l’environnement. L’éducation
pour la santé est une préoccupation très ancienne des
armées (3). Dans les armées françaises, elle a fait l’objet
de peu de publications qui rapportaient des évaluations de
campagne de sensibilisation dans les domaines de
l’alcoolisation excessive et du paludisme (4, 5). Pour ce
qui concerne les pratiques éducatives des médecins,
peu d’enquêtes ont également été réalisées et la seule
récemment publiée concernait le domaine des infections
sexuellement transmissibles (6).
55
Cet article présente une enquête, réalisée à la demande de
la Direction centrale du Service de santé des armées
(DCSSA), qui avait pour but de dresser un premier état des
lieux sur les pratiques et les besoins des médecins et des
infirmiers des armées en matière d’éducation pour la santé
destinée à des groupes de militaires. Elle n’abordait pas les
pratiques d’éducation individuelle et thérapeutique. Les
résultats de cette enquête devaient apporter des éléments
de réflexion pour améliorer l’éducation sanitaire collective. Les objectifs spécifiques étaient : i) de décrire la
pratique de l’éducation pour la santé collective réalisée
dans les services médicaux d’unité (SMU) ; ii) d’identifier
les thèmes d’éducation sanitaire prioritaires selon les
médecins et les infirmiers et iii) de déterminer les supports
souhaités pour réaliser l’éducation pour la santé. Cette
enquête n’avait pas pour objectif d’évaluer l’impact et
l’efficacité de l’éducation pour la santé dans les armées.
II. MÉTHODES.
Pour atteindre ces objectifs une enquête transversale par
auto-questionnaire anonyme a été réalisée. La population
cible était constituée par les médecins et infirmiers,
diplômés d’État ou autorisés à pratiquer, des SMU.
Au sein de chaque SMU, un médecin et un infirmier
d’active ou sous contrat, renseignaient un questionnaire
spécifique. Après exclusion des hôpitaux des armées
et des SMU sans médecin, 347 SMU ont été retenus
pour participer à cette enquête. Dans chacun d’eux,
un médecin a été tiré au sort par le Département
d’épidémiologie et de santé publique (DESP) de l’Institut
de médecine tropicale du Service de santé des armées
(IMTSSA) à partir de la liste des médecins d’unité
fournie par la DCSSA. Lorsqu’il n’y avait qu’un seul
médecin dans le SMU, il était inclus. Le médecin chef de
l’unité ou son remplaçant attribuait le questionnaire
destiné aux infirmiers, à celui dont la date de naissance
était la plus proche de la date de réception du questionnaire. Les questionnaires ont été adressés par voie postale
à l’ensemble des 347 SMU. Une enveloppe à l’adresse du
DESP et affranchie était jointe à chaque questionnaire
pour favoriser les réponses. Deux relances systématiques
ont été réalisées par l’intermédiaire des DESP, un et deux
mois après l’envoi des questionnaires.
Les informations recueillies par les questionnaires
concernaient les caractéristiques des sujets enquêtés
(sexe, année d’engagement, année du diplôme, armée
d’emploi, type d’unité), les activités d’éducation
sanitaire à l’unité et en opérations extérieures (moyens et
supports utilisés, thèmes éducatifs abordés, occasions,
durée des séances, nombre de participants, lieux
des séances), les besoins pour les activités éducatives
(formation aux techniques d’éducation, aux logiciels de
présentation assistée par ordinateur (PAO), banques de
données, supports éducatifs), les thèmes éducatifs jugés
prioritaires et des commentaires libres. La plupart des
questions étaient des questions à réponses fermées.
Les réponses ont été saisies à l’aide du logiciel de saisie
automatique TeleForm® (Cardiff™, Vista, CA, USA).
56
L’analyse des données a été réalisée avec les logiciels
Excel® et Epi-Info©. Le test du chi2 a été utilisé pour les
comparaisons des proportions. Le seuil de signification
a été f ixé à 5 %. Les intervalles de conf iance à 95 %
des proportions ont été calculés par la méthode
binomiale exacte.
III. RÉSULTATS.
A) TAUX DE PARTICIPATION.
Les questionnaires ont été adressés dans chaque SMU le
28 avril 2005. À la date du 28 août, après deux relances,
297 médecins et 297 infirmiers ont retourné le questionnaire complété, soit un taux de participation identique de
85,6 %. Les taux de participation chez les médecins
n’étaient pas significativement différents selon l’armée :
Terre 81,8 %, Gendarmerie 87,3 %, Marine 84,5 %, Air
95,3 % et Services communs et interarmées 92,9 %
(p>0,05). De même, chez les infirmiers, on ne notait pas
de différence significative selon l’armée : Terre 84 %,
Gendarmerie 77,8 %, Marine 91,4 %, Air 90,7 % et
Services communs et interarmées 100 % (p>0,05).
B) CARACTÉRISTIQUES DES ÉCHANTILLONS.
Le tableau I donne les principales caractéristiques
des médecins et des infirmiers ayant participé à l’enquête.
La majorité des participants étaient des hommes,
appartenant à des unités opérationnelles et dont la durée
médiane dans le poste était égale à deux ans.
Tableau I. Caractéristiques des médecins et des infirmiers du Service de santé
des armées ayant participé à l’enquête sur l’éducation pour la santé en 2005.
Sexe masculin
Sexe féminin
Médecins
(n = 297)
Infirmiers
(n = 297)
238 (80,1 %)
59 (19,9 %)
209 (70,4 %)
88 (29,6 %)
19 ans
1 an – 37 ans
11 ans
1 an – 37 ans
Durée engagement :
– médiane
– extrêmes
Ancienneté dans la spécialité :
– médiane
– extrêmes
8 ans
10 ans
< 1 an – 29 ans < 1 an – 36 ans
Type d’unité :
–
–
–
–
–
opérationnelle
opérationnelle/soutien
soutien
école
non précisé
148 (49,8 %)
57 (19,2 %)
41 (13,8 %)
50 (16,8 %)
1 (0,4 %)
131 (44,1 %)
69 (23,2 %)
43 (14,5 %)
48 (16,2 %)
6 (2 %)
Ancienneté dans l’unité :
– médiane
– extrêmes
2 ans
2 ans
< 1 an – 12 ans < 1 an – 25 ans
C) PRATIQUE DE L’ÉDUCATION SANITAIRE.
Le tableau II détaille les principales pratiques d’éducation sanitaire des médecins ayant participé à l’enquête.
Parmi les médecins ayant déclaré avoir bénéficié d’une
formation dans le domaine de l’éducation sanitaire,
celle-ci avait été acquise à l’IMTSSA lors de stages
de formation continue de lutte contre les Infections
r. migliani
Tableau II. Pratiques de l’éducation sanitaire collective des médecins des armées en 2005 (297 médecins répondants).
Pratiques de l’éducation sanitaire
N
%
IC95 %*
Médecins ayant bénéficié d’une formation aux techniques d’éducation
103
34,7 %
29,3 %-40,4 %
Médecins ayant réalisé des séances d’éducation dans l’unité actuelle
235
79,1 %
74,1 %-83,6 %
Thèmes éducatifs abordés par au moins 50 % des médecins dans l’unité actuelle :
— Maladies à transmission vectorielle
— Infections sexuellement transmissibles
— Coup de chaleur d’exercice
— Alcoolisme
— Hygiène de l’eau et de l’alimentation
— Drogues illicites
— Maladies du péril fécal
183
182
150
139
131
125
123
77,9
77,4
63,8
59,1
55,7
53,2
52,3
72,0
71,6
57,3
52,6
49,1
46,6
45,7
Médecins ayant participé à des OPEX** parmi ceux ayant réalisé des séances
d’éducation sanitaire
109
46,4 %
39,9 %-53 %
Médecins ayant réalisé des séances d’éducation sanitaire en OPEX**
86
78,9 %
70,0 %-86,1 %
Thèmes éducatifs abordés par au moins 50 % des médecins en OPEX** :
— Infections sexuellement transmissibles
— Maladies à transmission vectorielle
— Hygiène de l’eau et de l’alimentation
— Coup de chaleur d’exercice
— Maladies du péril fécal
— Hygiène corporelle en opérations
— Alcoolisme
69
67
65
62
56
47
43
80,2
77,9
75,6
72,1
65,1
54,7
50,0
70,2
67,7
65,1
61,4
54,1
43,5
39,0
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%-83,0
%-82,6
%-70,0
%-65,5
%-62,2
%-59,7
%-58,9
%-88,0
%-86,1
%-84,2
%-81,2
%-75,1
%-64,5
%-61,0
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
* Intervalle de confiance à 95 %
** Opérations extérieures
sexuellement transmissibles (IST) et le VIH-Sida
et de lutte contre le paludisme pour 62,1 %, à l’École
du Val-de-Grâce pour 34 % et dans d’autres lieux
pour 3,9 %.
Pour préparer les séances d’éducation, les médecins
s’appuyaient sur des revues médicales et scientifiques
pour 91,5 % d’entre eux, 67,7 % utilisaient Internet,
43,8 % des livres médicaux et 18,2 % d’autres moyens.
Des organismes extérieurs étaient peu souvent sollicités.
L’Institut national de prévention et d’éducation sanitaire
(INPES), les DESP et les Directions régionales du
Service de santé des armées étaient cités par moins de
15 % des médecins.
Le tableau III indique la fréquence des séances d’éducation selon le moment et l’armée d’emploi des médecins
ainsi que les durées des séances et le nombre de
participants. Les lieux de déroulement des séances
étaient variables. Plusieurs lieux pouvaient être cités et
dans 70,6 % des cas les séances se déroulaient dans
des salles de cours, de réunion ou des salles audiovisuelles, dans 53,2 % dans un amphithéâtre ou une salle
de cinéma, dans 17,4 % à l’infirmerie, dans 12,3 % à la
cafétéria, au foyer, au mess, à l’ordinaire ou au carré
marine et dans 9,8 % des cas enfin dans d’autres lieux.
Le support éducatif le plus utilisé par les médecins était
une Présentation assistée par ordinateur (PAO) pour
69,4 % (IC 95 % : 63 %-75,2 %) d’entre eux. Selon les
thèmes éducatifs, les films soit n’étaient pas utilisés
comme support, soit l’étaient par 2 % à 16 % des
médecins. Quatre de ces films ont été plus particulièrement cités : « Mosquito park » qui aborde le thème
du paludisme, « Sida propos » et « Soucis d’amour » qui
abordent le thème du Sida et « Détonation danger » celui
des traumatismes sonores.
Les infirmiers étaient 51,2 % (152/297 ; IC 95 % : 45,3 %57 %) à déclarer avoir déjà réalisé, seuls ou avec l’aide
des médecins, des séances d’éducation sanitaire
dans l’unité actuelle.
Trois principales raisons de non réalisation de l’éducation
sanitaire collective ont été citées par les médecins :
le manque de temps (56 % des 100 raisons exprimées),
le manque de moyens (20 %) et le manque d’intérêt
du Commandement (16 %).
Cinq principales raisons de non participation aux
activités d’éducation pour la santé ont été citées par les
infirmiers : le manque de temps (34 % des 164 raisons
exprimées), le manque de moyens (30 %), le fait
que l’éducation n’était pas une priorité dans l’unité
(18 %), le manque de personnels (10 %) et la non mise
à contribution des infirmiers (8 %).
D) BESOINS EXPRIMÉS DANS LE DOMAINE
DE L’ÉDUCATION.
Un premier besoin exprimé dans cette enquête concernait
l’implication des infirmiers dans l’éducation pour la
évaluation des pratiques et des besoins en matière d’éducation pour la santé dans les armées en 2005
57
Tableau III. Fréquence des séances d’éducation collective selon le moment et l’armée d’emploi des médecins, durée des séances et nombre de participants en 2005
dans les armées.
Ensemble
des
médecins
Moment des séances
—
—
—
—
—
—
—
—
—
A l’incorporation
Avant départ en mission
En cours de mission
Retour de mission
Séances aux cadres
Evènements particuliers
Journée sans tabac
Journée mondiale Sida
Autres moments
n = 235 (%)
84 (35,7)
150 (63,8)
95 (40,4)
11 (4,7)
93 (39,6)
18 (7,7)
7 (3)
4 (1,7)
61 (26)
Durée des
séances
(en minutes)
Armée d’emploi
des médecins
Terre
n = 118 (%)
64
87
52
7
57
8
2
1
24
(54,2)
(73,7)
(44,1)
(5,9)
(48,3)
(6,8)
(1,7)
(0,8)
(20,3)
Marine
Gendarmerie
Air
n = 33 (%) n = 40 (%) n = 34 (%)
6 (18,2)
15 (45,5)
23 (69,7)
1 (3)
4 (12,1)
2 (6,1)
3 (9,1)
1 (3)
9 (27,3)
7 (17,5)
25 (62,5)
3 (7,5)
0 (0)
13 (32,5)
6 (15)
1 (2,5)
0 (0)
11 (27,5)
3
19
15
2
12
2
1
3
13
(8,8)
(55,9)
(44,1)
(5,9)
(35,3)
(5,9)
(2,9)
(8,8)
(38,2)
Autres*
n = 10 (%)
4 (40)
4 (40)
2 (20)
1 (10)
7 (70)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
4 (40)
Médiane Extrêmes
60
48
40
25
30
30
30
45
30
20-180
10-120
10-120
2-30
10-120
15-180
30-90
30-60
15-300
Nombre de
participants
Médian
Extrêmes
40
65
30
65
50
25
30
70
30
10-300
10-120
8-120
25-400
10-120
15-180
20-250
20-2 000
15-120
* Cabinets médicaux des services communs et inter-armées
santé dans les armées. Les infirmiers étaient en effet
91,9 % (IC 95 % : 88,2 %-94,8 %) à déclarer qu’ils
devaient participer à l’éducation sanitaire dans leur unité.
Les raisons invoquées étaient les suivantes : plus grande
proximité avec la troupe et l’équipage et discours mieux
accepté pour 49 % des infirmiers, rôle d’éducateur de
l’infirmier pour 28 %, activité de prévention de l’infirmier pour 16 % et rôle d’aide et de remplaçant du médecin
pour 9,5 %.
Les autres besoins exprimés concernaient la formation,
l’accès à des informations utiles et des supports éducatifs.
Le tableau IV indique la part des médecins et des infirmiers déclarant des besoins en formation. La majorité des
médecins (78 %) et des infirmiers (89 %) souhaitaient des
formations courtes ne dépassant pas une semaine en
milieu militaire ou civil.
Les médecins étaient 98 % (IC 95 % : 95,7 %-99,3 %)
à souhaiter disposer de banques de données actualisées,
85,9 % (81,4 %-89,6 %) à être intéressés par des présentations d’éducation toutes faites et adaptées
aux armées.
Tableau IV. Proportions des médecins et des infirmiers du Service de
santé servant en unité déclarant des besoins de formation en éducation
sanitaire en 2005.
Médecins (n = 297)
Formations
souhaitées
Thèmes
éducatifs
spécifiques
Oui %
IC95 %
106 36 (30,2 %-46,6 %)
Infirmiers (n = 297)
Oui
%
IC95 %
-
-
-
Techniques
121 40,7 (35,1 %-46,6 %) -175 58,9 (53,1 %-64,6 %)
d’éducation
pour la santé
Techniques
de PAO*
125 42,1 (36,4 %-47,9 %) 189 63,6 (57,9 %-69,1 %)
* PAO : présentation assistée par ordinateur.
58
E) THÈMES ÉDUCATIFS PRIORITAIRES POUR
LES ARMÉES.
La f igure 1 indique les thèmes éducatifs jugés
prioritaires par les médecins et les inf irmiers par
ordre de fréquence décroissante. Sept thèmes ont
été plus fréquemment cités par les participants
à l’enquête : les Infections sexuellement transmissibles
(IST), les maladies à transmission vectorielle, l’alcoolisme, le tabagisme, les drogues illicites, le coup de
chaleur d’exercice et les traumatismes sonores. Une
différence significative de priorisation entre médecins
et inf irmiers est constatée pour quatre thèmes. Les
médecins considèrent plus souvent la prévention du
tabagisme et des accidents de la voie publique comme
prioritaire, tandis que les inf irmiers accordent plus
d’importance à l’hygiène corporelle en opération et à
la promotion du don du sang.
IV. DISCUSSION.
Cette évaluation est la première dans le domaine de
la pratique de l’éducation pour la santé, destinée à
des groupes de militaires, qui concerne les médecins et
les inf irmiers de l’ensemble des armées. Le taux de
participation à cette enquête est particulièrement
remarquable, proche de 86 %, identique pour les
médecins et les infirmiers, malgré la longueur relative
des questionnaires. Plusieurs éléments peuvent expliquer
le taux de participation à cette enquête : les relances
systématiques, l’anonymat des questionnaires, la plus
grande fréquence des questions à réponses fermées,
l’enveloppe affranchie accompagnant le questionnaire
pour la réponse, et l’intérêt certain des médecins et des
infirmiers pour les activités d’éducation pour la santé.
Bien que les taux de participation ne différent pas selon
l’armée d’appartenance dans chacun des échantillons, les
résultats doivent être nuancés par la non participation
d’environ un médecin et un infirmier sur six. Aucune
enquête sur les non-répondants n’a été réalisée.
Cette enquête confirme et quantifie l’importance de
l’activité d’éducateurs pour la santé des médecins et
r. migliani
Figure 1. Thèmes éducatifs prioritaires pour les médecins et les infirmiers par ordre de fréquence décroissante (plusieurs citations possibles).
des infirmiers tant en métropole, auprès des militaires
nouvellement incorporés ou en instance de départ en
mission, qu’en opérations sur le terrain et en mer. Les
infirmiers souhaitent, dans leur grande majorité, participer
et s’impliquer davantage dans les activités d’éducation
pour la santé. Ils considèrent être plus proche de la troupe,
avoir un discours mieux accepté, avoir un rôle d’éducateur
et enfin pouvoir aider et remplacer les médecins en cas de
nécessité. Ce rôle d’éducateur fait partie intégrante des
nouvelles qualifications demandées aux infirmiers de
santé publique de l’armée de Terre américaine (7).
Cette enquête montre que les conditions d’exercice ne
sont pas optimales avec de nombreux médecins
non formés aux techniques d’éducation et de communication, qui travaillent souvent seuls, sollicitant peu
de soutien à l’extérieur, qui manquent de temps, avec
des temps d’activité, des tailles d’auditoire et des locaux
mis à leur disposition pas toujours adaptés pour
être eff icaces. L’enquête montre que les auditoires
sont souvent supérieurs à 25 personnes. Pour réaliser des
séances interactives, l’auditoire ne doit pas dépasser
une vingtaine de personnes. Si pour de nombreux
médecins, les locaux mis à leur disposition sont des salles
de petite taille, plus propices aux séances interactives,
pour environ un sur deux sont également mis à leur
disposition des amphithéâtres et des salles de cinéma
de plus grande taille, plus favorables aux séances
d’information passives limitant les échanges.
Le support éducatif le plus utilisé par les médecins, loin
devant tous les autres supports, est la PAO. Les films
réalisés par le Service de santé des armées sont peu utilisés
et très anciens. Si les médecins n’ont pas fait de commentaires sur les quelques f ilms mis à leur disposition,
plusieurs infirmiers, sans que ces affirmations ne revêtent
un caractère représentatif, ont insisté sur le manque
d’actualisation de ces films (plus de dix ans en général).
Les médecins et les infirmiers sont nombreux à exprimer
un besoin de formation, formation aux techniques
d’éducation et de communication et formation informatique. L’essentiel des formations reçues dans le domaine
de l’éducation est le fait du Service de santé des armées.
Lors des stages de formation continue organisés par
l’IMTSSA, une formation à l’éducation sanitaire est
effectivement réalisée. La plus développée et la plus
interactive est celle du stage de lutte contre les IST dont
la très grande majorité des stagiaires sont des médecins.
Le module de formation se déroule sur quatre demijournées. La première est consacrée aux bases et
principes de l’éducation et de la communication, la
seconde à la préparation d’une communication à
un groupe de jeunes recrues sur un thème éducatif et
d’un questionnaire d’évaluation, la troisième à la
présentation filmée de la communication dans une unité
avec administration du questionnaire avant-après et
la dernière à l’analyse critique de la communication orale
et à l’étude des résultats de l’évaluation.
évaluation des pratiques et des besoins en matière d’éducation pour la santé dans les armées en 2005
59
Le besoin est réel pour les médecins de disposer de
banques de données actualisées et d’informations pour
les aider à mettre à jour leurs supports éducatifs. Les
DESP pourraient en partie fournir ce type d’informations
à partir des déclarations que les médecins réalisent dans le
cadre de la surveillance épidémiologique (8) et à partir
des dossiers documentaires élaborés et mis à jour par
l’unité de veille de l’IMTSSA dans le cadre de la banque
épidémiologique de données sur l’outre-mer et la zone
intertropicale, plus connue sous l’acronyme Bédouin (9)
dorénavant accessible à partir des postes ayant accès à
l’IntraSan et ultérieurement pour tous les off iciers
du Service de santé des armées titulaires de la Carte
professionnelle de santé.
Les thèmes éducatifs les plus fréquemment cités sont
assez similaires dans les trois armées et la gendarmerie et
concernent principalement les risques auxquels sont ou
peuvent être exposés les militaires notamment lors des
missions opérationnelles : ceux liés à l’environnement et
aux vecteurs, aux défauts d’hygiène, aux conduites
addictives et à l’activité sexuelle.
V. CONCLUSION.
Cette évaluation des pratiques et des besoins, qui ne
concerne que le Service de santé d’unité, a besoin d’être
complétée par d’autres enquêtes, en particulier des études
sur les connaissances, les attitudes, les perceptions et les
pratiques dans le domaine de l’éducation pour la santé
auprès des militaires des Forces et du Commandement.
Ces enquêtes pourraient permettre d’adapter au mieux les
pratiques d’éducation pour la santé destinée aux militaires et d’obtenir leur coopération et leur participation
active à la promotion de leur santé (10).
Pour améliorer la pratique de l’éducation pour la santé au
niveau du Service de santé des armées, deux actions
paraissent pouvoir être d’ores et déjà proposées : i) la
réalisation de formations spécif iques à l’éducation
sanitaire et à la communication en santé destinées aux
médecins et aux infirmiers afin de mettre à disposition
des armées des éducateurs plus efficaces capables de
former à leur tour des auxiliaires éducateurs servant
de relais au sein des Forces et ii) la création d’un service
technique d’éducation pour la santé ayant notamment
pour tâches de coordonner l’élaboration des supports
éducatifs sur les thèmes jugés prioritaires, de participer à
la réalisation d’études sociales et comportementales
au sein des forces armées pour identifier les facteurs
influençant la prise de risque ou l’attitude de protection
afin d’adapter les messages éducatifs et de développer
des outils et des méthodes d’évaluation de l’éducation
sanitaire. L’évaluation de l’impact, de l’efficacité et du
rendement de l’éducation pour la santé est importante à
développer si l’on veut avoir l’assurance d’améliorer la
santé (11). Elles figurent dans les propositions faites
depuis 2001 dans le plan national d’éducation pour la
santé et le principe d’évaluation est inscrit dans la loi de
santé publique de 2004 (12, 13).
Enfin, pour espérer développer et améliorer l’éducation
pour la santé dans les armées, il faut également envisager,
dans l’avenir, d’élaborer et de mettre en œuvre un
véritable programme d’éducation pour les armées
s’appuyant sur un plan d’action et d’organiser les
structures de coordination et d’exécution au sein du
Service de santé et des Forces. Des efforts de plaidoyer
auprès des États-Majors pourraient favoriser les prises
de décision nécessaires.
Remerciements : à l’ensemble des médecins et des
infirmiers ayant participé à cette enquête et au Département d’épidémiologie et de santé publique de l’École du
Val-de-Grâce pour l’aide apportée dans la diffusion des
messages d’information et de relances de cette enquête.
Les personnels intéressés peuvent obtenir le rapport de
cette enquête auprès du département d’épidémiologie et
de santé publique .
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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pour la promotion de la santé (Ottawa, 1986).
2. Tondeur L. L’éducation pour la santé, une efficacité sous
conditions. Actualité et dossier en santé publique 1996 ; 16 : 22-6.
3. Craig SC. The evolution of public health education in the US
army, 1893-1966. US Army Medical Department Journal AprilJune 2006 : 7-17.
4. Proust M, Darmandieu M. La campagne « Publi-Santé » dans les
formations d’une région militaire. Médecine et Armées 1989 ; 17
(1) : 69-71.
5. Milleliri JM, Dancourt C, Rey JL. Évaluation d’une campagne de
sensibilisation par cartes postales pour la prévention du paludisme
dans les armées françaises. Revue internationale des Services de
santé des forces Armées 1998 ; 71 : 269-74.
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transmissibles. Médecine et Armées 2004 ; 32 (4) : 340-4.
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7. Madson JA, Bryan JA. Making the modern Army Public Health
Nurse : Establishing essential service skills. US Army Medical
Department Journal April-June 2006 : 61-5.
8. Spiegel A, Haus R, Berger F, Meynard JB, Richard V, Cavallo
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transmissibles dans les armées. Bull Soc Fr Microbiol 2004 ;
19 : 156-62.
9. Boutin JP, Ribière O, Van Cuyck H, Malosse D. Pour une veille
sanitaire de défense. Médecine et Armées 2004 ; 32 : 366-72.
10. Anonyme. L’éducation pour la santé. Du discours à la pratique.
Actualité et dossier en santé publique 1996 ; 16 : 1-2.
11. Godart C, Chevalier A, Hazard B, Siret B, Busi A, Michelin B et
al. Éducation pour la santé en entreprise ? Un service médical à
l’épreuve du terrain. Santé publique 2002 ; 14 : 301-9.
12. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Plan national d’éducation
pour la santé. Janvier 2001.
13. Loi N° 806-2004 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique.
r. migliani
Pratique médico-militaire
LES ODONTOGRAMMES DANS LES ARMÉES.
Un aspect particulier et un retour d’expérience
J.-P. DELOBEL, B. GRIFFET, Ph. TATON
RÉSUMÉ
ABSTRACT
THE ODONTOGRAM AND THE MEDICAL FRENCH
FORCES SERVICE.
L’odontogramme est un document important obligatoire
et réglementaire du dossier médical du militaire. Il décrit
l’état dentaire. Mis à jour au moins une fois par an, soit
par écrit, soit par saisie informatique, sa présentation
évolue. Le service médical du 1er RPIMa a mis au point
un odontogramme simplifié qui a fait preuve de son
efficacité. Dans un futur proche, l’odontogramme
d’Interpol remplacera les systèmes existants.
Mots-clés : Interpol.
Odontogramme.
Livret
médical
réduit.
The odontogram is an important document in the
military health record that describes the person’s dental
health. Updated at least once a year, either in writing or
electronically, its presentation evolves. The Medical
Service of the 1er RPIMa has put together a simplified
odontogram that has proven to be an efficient tool. The
Interpol Odontogram will soon replace the current
system.
Keyword: Condensed medical record. Interpol.
Odontogram.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 61-64)
I. INTRODUCTION.
L’odontogramme est un document médical important
qui rentre dans la constitution du dossier médical du
militaire. Cette pièce obligatoire, réglementaire de
surcroît (NE 455/DEF/DCSSA/AST/TES/1 du 19 février
1996), l’accompagne depuis l’incorporation, jusqu’au
retour à la vie civile, puis est archivée. S’il permet
notamment de suivre les différentes étapes de l’histoire
dentaire de chacun, l’odontogramme reste également
une pièce essentielle du Livret médical réduit (LMR) qui
suit le militaire en opération extérieure (OPEX).
II. JUSQU’À PRÉSENT.
L’odontogramme « classique », avec un schéma dentaire
pré-imprimé, connu de ceux qui fréquentent les milieux
médicaux militaires, est l’outil utile et le plus largement
utilisé dans les différentes formations des armées. Facile
d’emploi, avec deux examens par page, lisible par des
personnels moins spécialisés, il rend toujours de grands
services. Il est rempli le plus souvent par nos camarades
du secteur civil mais également du secteur militaire.
J.-P. DELOBEL, chirurgien-dentiste principal (r). B. GRIFFET, chirurgien- dentiste (r).
Ph. TATON, médecin principal.
Correspondance : J.-P. DELOBEL, cabinet médical d’unité du 1er RPIMa, citadelle
Général Berge, BP 12, 64109 Bayonne Cedex.
médecine et armées, 2008, 36, 1
Cette feuille odontologique est renseignée au moins une
fois par an, lors de la visite médicale systématique
destinée à l’aptitude.
Cet odontogramme reste cependant encore approximatif
et insuff isamment renseigné par les praticiens du
secteur civil, en effet, les conventions schématiques
standardisées ne sont pas toujours utilisées et rendent
donc difficile l’interprétation pour le médecin d’unité.
Un examen supplémentaire est normalement effectué
avant le départ en mission OPEX ou en mission de
courte durée pour prendre en compte les modif ications intervenues après des soins conservateurs
ou prothétiques.
Un exemple :
– ce patient a donc été examiné deux fois :
- la visite systématique annuelle (VSA) a révélé,
dans ce cas la nécessité de soins conservateurs et
prothétiques (fig. 1),
- lors de l’examen de contrôle, l’odontogramme est donc
modifié (fig. 2).
III. CAS PARTICULIER DE L'ODONTOGRAMME SIMPLIFIÉ.
Le militaire part donc en mission à l’étranger avec son
LMR qui contient les données principales : nom, âge,
matricule, dates des différentes vaccinations, groupage
61
Figure 1. Odontogramme de la feuille odontologique lors de la visite
systématique annuelle (VSA).
sanguin, odontogramme simplifié (dans le cas que nous
évoquons), dont les services médicaux ont besoin.
Compte tenu de la nature de certaines missions qui sont
confiées aux unités des Forces spéciales et notamment
celles du 1er Régiment de parachutistes d’infanterie
de Marine (1er RPIMa), un odontogramme informatique
a été mis en place en coopération avec les médecins
de l’unité.
Cet outil été développé au sein d’un dossier patient
informatique inédit dans les formations militaires et en
place uniquement au sein du 1er RPIMa.
L’histoire récente a malheureusement mis en lumière
la nécessité pour le médecin en opération de disposer
d’un odontogramme le plus complet possible,
notamment en vue d’une éventuelle identif ication
post-mortem formelle.
Cet odontogramme informatique est renseigné en
même temps que la visite dentaire annuelle et comporte
un certain nombre d’abréviations, reportées sur le
livret médical réduit, aidant ainsi le médecin à reconnaître
une « bouche ».
L’introduction d’une case, remarque en dessous de
l’odontogramme du LMR, permet sur une « bouche »
commune, sans soin antérieur, de noter cependant
certains signes particuliers qui pourront eux aussi aider
le médecin en cas de problème.
Un dossier dentaire complet, comprenant notamment le
panoramique dentaire et la feuille odontologique, est
conservé dans le dossier médical du personnel qui reste au
Cabinet médical de l’unité (CMU) et qui peut être consulté
à tout moment en cas de problème ou d’incertitude.
Figure 2. Odontogramme du même patient mis à jour après les soins effectués.
62
Par conséquent, si pour les besoins d’une identification
médico-légale, l’odontogramme simplifié n’est pas
suffisant, le document complet (actuellement la feuille
odontologique) resté au cabinet médical d’unité est
immédiatement communiqué au spécialiste médical qui
se trouve sur place et servira ainsi à la levée de doute.
Cette procédure a démontré toute son eff icacité
lors d’évènements récents survenus sur un théâtre
d’opération extérieure.
Les données de l’odontogramme ainsi recueillies
et synthétisées sur le LMR ont permis au médecin de
l’unité, présent sur le théâtre d'opérations de réaliser une
identification comparative, en apportant la certitude du
décès de deux militaires. Cette identification dentaire a
été rendue indispensable devant un état de décomposition
des corps examinés à J4 de leur décès et en l’absence de
tout autre moyen médico-légal et ce dans des conditions
d’exercices précaires.
Ce rapport d’examen post-mortem a été nécessaire pour
permettre le rapatriement de leurs corps en métropole
dans des délais rapides, et les confier sereinement aux
familles, tout en fournissant aux autorités judiciaires un
examen médico-légal reconnu (fig. 3).
A) ÉVOLUTION DANS UN PROCHE AVENIR.
Le système de l’odontogramme dentaire informatisé
est appelé à évoluer.
Le Service de santé des armées (SSA) a choisi d’utiliser
l’odontogramme d’Interpol dans le futur Système
informatique des services médicaux d’unité (SISMU),
dont la mise en place présente des diff icultés de
réalisation.
Avec le développement des conflits régionaux, les forces
militaires sont engagées au sein de coalitions ou sous
mandat d’organisations internationales : UE, OTAN,
ONU. Par conséquent, les documents médicaux et
Figure 3. Schéma, de l’odontogramme simplifié dans le Livret médical
réduit (LMR). L’espace réservé ci-dessus sert, en outre, à mentionner
les particularités anatomiques en cas de denture sans CAO (carie, dent
absente, obturation).
j.-p. delobel
l’odontogramme en particulier, doivent pouvoir être
lus sans difficulté par un personnel médical de toute
nation. L’odontogramme Interpol, qui doit être rempli
en langue anglaise, répond à ces critères. Des outils
informatiques, déjà existants, adaptés à ce système,
tels que des moteurs de recherche, permettent d’exploiter
les données collectées et d’accélérer l’identification
surtout dans les cas de catastrophes de grande ampleur
ayant entraîné un grand nombre de victimes.
Le logiciel Disaster victim identification (DVI) système
international créé par la société danoise Plass Data
Software permet d’intégrer et donc de numériser les
fiches ante-mortem des présumés disparus (formulaire
Interpol AM jaunes) et post-mortem des victimes
retrouvées (formulaires Interpol PM roses) en y
incorporant les éléments numériques existants (comme
les radios et les photos).
Les odontogrammes sont complétés grâce à un système
de code, où chaque dent est décrite par des termes
provenant d’un lexique pré-établi. Il permet ensuite
de réaliser une comparaison (un « match ») de ces
odontogrammes et ainsi de sélectionner les schémas
dentaires les plus proches. C’est un logiciel assez
fastidieux puisqu’il faut du temps pour réaliser la saisie
de tous les odontogrammes : il est donc recommandé
dans les catastrophes d’assez grande envergure (il n’est
pas vraiment nécessaire pour seulement quelques
identifications) (fig. 4).
renouvellement du panoramique n’intervient que tous
les cinq ans, ce qui peut le rendre obsolète en cas de
modifications importantes de l’état dentaire.
2. L’aide à l’identification.
L’aide à l’identif ication, dont le principe consiste
à confronter des données collectées ante-mortem, par
le médecin ou le chirurgien-dentiste lors des visites
systématiques ou précédant les départs OPEX ou MCD
et celles observées post-mortem.
La saisie manuelle de la feuille odontologique fait
appel à des représentations symboliques en théorie
standardisées, des différentes obturations dentaires,
prothèses, migrations, absences, rotations etc. On note
que parfois le renseignement de l’odontogramme
est plutôt sommaire et il faut rappeler l’importance
du soin à apporter lors de l’établissement de ce
document. Si la confrontation des données aboutit
à une incompatibilité voire à une impossibilité, on a
alors recours à l’anthropométrie, la biométrie, les
empreintes digitales, les caractéristiques morphologiques (tatouages cicatrices), l’analyse ADN qui
peut aussi s’étudier grâce à la pulpe dentaire de dents
saines extraites à cette fin.
B) L’ODONTOGRAMME A AUSSI SES
LIMITES.
1. Renseigné par un professionnel.
Il faut qu’il soit renseigné par un professionnel. Son
enregistrement doit par conséquent être effectué par
un personnel habitué à l’examen clinique, car il est
parfois difficile de détecter des restaurations esthétiques
qui, comme leur nom l’indique, doivent remplir les
conditions d’un mimétisme parfait et sont donc
pratiquement invisibles. Cela reste un examen
particulièrement chronophage pour lequel chaque
professionnel doit être sensibilisé.
Figure 4. Exemple d’interface (plass data system).
IV. DISCUSSION.
A) L’ODONTOGRAMME POSSÈDE DEUX
FONCTIONS PRINCIPALES.
1. Le suivi de la santé dentaire du militaire.
C’est la transcription d’un examen clinique, mis à jour
au moins une fois par an. D’importantes précisions
sont apportées par l’orthopantomogramme qui
permet d’observer les couronnes et racines dentaires,
le parodonte, les structures osseuses maxillaire et
mandibulaire, les sinus maxillaires, l’articulation
temporo-mandibulaire et donc de diagnostiquer des
lésions échappant à l’examen clinique . Cependant, le
les odontogrammes dans les armées
2. Caractéristiques d’individualités.
Compte tenu de l’amélioration de l’hygiène buccodentaire, de l’alimentation, de la prévention, des
traitements d’orthodontie, de plus en plus de dentures
se révèlent parfaites et presque semblables, il faut
donc observer avec attention toute caractéristique qui
pourrait les individualiser et en faire mention ce qui peut
également être source d’erreurs.
C) L’INTÉRÊT DE L’ODONTOGRAMME
SIMPLIFIÉ.
Le livret médical réduit édité par « GETSAN » ne
comporte pas d’indication suff isante pour pouvoir
procéder à l’identification. L’originalité de la démarche
réalisée au sein du service médical du 1er RPIMa consiste
à recueillir un maximum de données dentaires
ante-mortem et de les transcrire sur le livret médical
réduit qui accompagne chaque militaire en opération.
63
Les données figurant sur l’odontogramme simplifié
sont standardisées. Elles en facilitent la lecture .
Ce document accompagne le militaire sur le théâtre
d’opérations, c’est pourquoi les praticiens du CMU du
1 er RPIMa ont conçu l’odontogramme simplif ié qui
permet d’identifier les victimes, à condition que leur
nombre soit réduit.
Les résultats préliminaires, établis par le médecin présent
sur la zone de combat qui procède à la confrontation
des données, grâce à ce document simple, didactique,
d’interprétation aisée peuvent être communiqués très
rapidement aux autorités. En cas de doute, le schéma
complet peut être communiqué par le CMU, au médecin
présent sur le théâtre d’opérations.
Il est bien évident que cet odontogramme simplifié,
adapté à certaines situations bien particulières, ne
prétend pas remplacer son homologue plus complet qui
contient par ailleurs un examen radiologique avec le
panoramique dentaire.
V. CONCLUSION.
La nécessité d’un document d’identification odontologique standardisé et actualisé s'impose. À l’évidence,
les Forces armées, dont les unités opérationnelles des
Forces spéciales, engagées dans des interventions
dangereuses, sont concernées par l’utilisation de cet outil
informatique. Le Service de santé est un des principaux
acteurs de l’évolution de ce concept.
Le secteur civil ne doit pas être en reste puisque, les
catastrophes naturelles, le risque terroriste, certaines
activités de loisir, font que tout un chacun peut être
malheureusement une victime devant être identifiée.
Sans identif ication formelle, aucun processus
administratif ne peut être engagé, pouvant poser de
réels problèmes, en cas d’héritage, de succession, en
cas de dissolution du mariage, en cas d’indemnisation
par les assurances.
De même que, la réalisation du travail de deuil par la
famille ou les proches peut être considérablement
entravée par l’absence d’identification puisqu’on parle
alors de « porté manquant et de porté disparu ».
Dans le secteur civil, le praticien de l’art dentaire n’a
pas l’obligation légale de réaliser l’odontogramme
de son patient. On peut déplorer que les concepteurs
des logiciels de gestion des cabinets dentaires civils
n’aient pas standardisé leurs odontogrammes. Cet
élément si important pour l’identification figurera-t-il
peut être un jour dans les données de la « puce » de la
carte vitale, sous forme éventuellement d’un odontogramme numérique voire alphanumérique (comme
celui développé par Pierre Fronty).
La prochaine étape est peut être une visualisation
numérique du système bucco-dentaire directement
exploitable par les moteurs de recherche, sous un
standard unique.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Gunepin M, Derache F. Étude du potentiel discriminant des
formules dentaires dans le cadre de l'identification de victimes
militaires. Médecine et Armées, 2007, 35 (1) : 35-44.
2. Dussourt E. Identification bucco dentaire et guerre de 14-18.
Actes. Société française d’histoire de l’art dentaire 2006, 11.
3. Kahl Ph, Rateau H-Ph. Congrès OFP 2006 . Le dossier médical
en odontologie. Fronty P, Sapanet M, Georget C, Collet G.
L’Identification estimative -1re partie. Les cahiers d’odontologie
médico-légale -Tome 2. Éditions de l’Actualité scientifique
Poitou-Charentes, Poitiers, 2005. Interpol. Disaster victim
identification guide. Lyon, France: Interpol, 2005.
4. Rateau H-Ph. Opération Béryx – identification des victimes
64
du tsunami du 26 décembre 2004 en Thaïlande : Examen dentaire
post mortem sur le site n° 1 du monastère bouddhiste de
Wat-Yanyao à Takua Pa (Béryx operation. Victims identification.
December 26 [th] 2004 tsunami in Thailand. Post mortem
dental examination on the number one site of the buddhist
monastery of Wat-Yan Yao at Takua Pa. Médecine et Armées
2005 ; 33 (4) : 303-10.
5. Tavernier J-Cl. Les potentialités de l'odontologie médicolégale
illustrées par quatre exemples. Sciences, 96-1, janvier 1996.
6. L’odontologie judiciaire : les rôles et les responsabilités du
dentiste. Sylvie Louise Avon, Journal de l’Association dentaire
canadienne Juillet/août 2004, Vol. 70, N° 7.
j.-p. delobel
Mise au point
FACTEURS PRÉDICTIFS DE L’EFFICACITÉ DE
L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE DANS LE TRAITEMENT
DES SURDITÉS BRUSQUES IDIOPATHIQUES
Étude prospective portant sur 101 patients
H. LEYRAL, C. LEYRAL, R. DAUMAN, G. GBIKPI-BENISSAN
RÉSUMÉ
Les surdités brusques constituent une urgence
thérapeutique dont le traitement n’est pas parfaitement
codifié. Parmi les choix thérapeutiques, l’oxygénothérapie hyperbare est retenue par certaines
équipes. Nous présentons une étude originale prospective
portant sur 101 patients et visant à déterminer les
facteurs prédictifs du succès de l’oxygénothérapie
hyperbare dans le traitement des surdités brusques. Les
patients inclus étaient en échec de traitement médical. Ils
ont bénéficié d’au moins dix séances d’oxygénothérapie
hyperbare. Parmi les patients, 48,5 % n’ont pas eu de
bénéfice réel au traitement et 51,5 % en ont retiré un
bénéfice. Le délai tardif de prise en charge, l’importance
de la perte audiométrique initiale, les pertes auditives
prédominant sur les fréquences aiguës et la présence
d’un contexte infectieux ont été associés à un pronostic
défavorable. L’oxygénothérapie hyperbare semble
donner de bons résultats, à condition d’être utilisée
précocement, c'est-à-dire en première intention.
Mots-clés : Facteurs pronostiques. Oxygénothérapie
hyperbare. Surdité brusque. Traitement.
ABSTRACT
PREDICTABLE
SUCCESS
FACTORS
OF
HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE
TREATMENT OF SUDDEN HEARING LOSS: A
PROSPECTIVE STUDY BASED ON 101 PATIENTS.
Sudden hearing loss is considered as a medical
emergency. The treatment is not perfectly codified.
Among the therapeutic options, some teams use
hyperbaric oxygen therapy. We report an uncommon
prospective study of 101 patients which intends to
determine predictable success factors in the treatment of
sudden hearing loss with hyperbaric oxygen therapy. The
included patients were not improved with a prior medical
treatment. They have been treated by at least 10
hyperbaric oxygen sessions. 48,5 % of patients had no
reponse and 51,5 % had an improvement. Unfavourable
prognostic factors found were delayed treatment,
severity of initial hearing loss, predominant highfrequency hearing loss, and infectious syndrome
associated. Hyperbaric oxygen therapy seems to give
good results, if it is used early, as the first step in sudden
hearing loss treatment.
Keywords: Hyperbaric oxygen therapy. Prognostic
factors. Sudden hearing loss. Treatment.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 65-72)
I. INTRODUCTION.
La surdité brusque est la survenue ou l'aggravation d'une
surdité d'oreille interne, d'apparition soudaine, sans cause
ou mécanisme pathogénique évidents.
Le clinicien confronté à cette situation est relativement
démuni. En effet, à l’exception de la corticothérapie
(générale ou intratympanique) qui a montré un intérêt,
aucun autre traitement n’a fait la preuve d’une efficacité
dans des études cliniques correctement menées (1-3).
H. LEYRAL, médecin principal, docteur en médecine. C. LEYRAL, docteur en
médecine. R. DAUMAN, professeur des universités, praticien hospitalier. G.
GBIKPI-BENISSAN, professeur des universités, praticien hospitalier.
Correspondance : H. LEYRAL, service médical 50/120, Base aérienne 120, 33 164
CAZAUX AIR.
médecine et armées, 2008, 36, 1
Mais malheureusement, les surdités brusques
peuvent laisser des séquelles lourdes à l’origine d’un
handicap individuel et social important, d’autant plus
si elles surviennent sur une « oreille unique ».
C’est dans l’optique de limiter au maximum les
répercussions fonctionnelles de cette pathologie que
la recherche de traitements apportant un réel bénéfice
s’impose.
En 1970, Appaix (4) suggère l’utilité de l’Oxygénothérapie hyperbare (OHB) dans le traitement des surdités
brusques. Depuis cette époque, de nombreuses
équipes, dont l’équipe bordelaise, ont utilisé ce
traitement. Toutefois, cette option thérapeutique
reste discutée (elle n’est pas retenue dans les pays
65
anglo-saxons) et les études s’y rapportant sont
relativement peu nombreuses et parfois contradictoires.
Les objectifs de ce travail sont d’évaluer l’efficacité
de l’OHB dans le traitement des surdités brusques
et de définir les facteurs prédictifs de succès d’un tel
traitement.
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE.
L’étude prospective a porté sur 101 patients atteints
d’une surdité brusque unilatérale ou bilatérale et traités
par OHB dans l’unité de médecine hyperbare du
Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, qui
comporte deux caissons.
A) CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION.
Les malades inclus dans cette étude étaient soit en
situation d’échec thérapeutique (après des traitements
habituellement recommandés, à savoir la corticothérapie,
l’hémodilution ou les traitements à visée rhéologique),
soit traités par OHB en première intention.
Les patients présentant des contre-indications au
traitement par OHB (telles que les pathologies
coronariennes non stabilisées, l’hypertension artérielle
non contrôlée, l’emphysème pulmonaire et les
broncho-pneumopathies chroniques obstructives,
les troubles de perméabilité tubaire…) ont été exclus.
Les patients porteurs d’une surdité mixte ou une surdité
fluctuante ont été également exclus. Enf in seuls
les patients ayant bénéf icié d’au moins dix séances
d’OHB ont été retenus.
B) RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES.
Une f iche de recueil des données était remplie par
les inf irmiers du service, lors de l’inclusion et du
traitement des patients. Elle regroupait des données
médicales concernant le patient et ses antécédents,
sa surdité et ses signes d’accompagnement, le traitement
reçu antérieurement et durant les séances, le protocole
thérapeutique utilisé. Les résultats du traitement et
les complications survenues au cours de celui-ci
étaient également analysés.
Une audiométrie tonale était effectuée à la première et
à la dixième séance.
L’efficacité thérapeutique était appréciée en comparant
les seuils audiométriques avant et après le traitement
par OHB. La perte était calculée par rapport à une audition
idéale (seuil à 0 dB) à partir de la moyenne des seuils
sur les fréquences des 500, 1 000, 2 000, 4 000 Hertz. Le
gain audiométrique était le pourcentage de récupération
sur ces quatre fréquences ((récupération en dB/perte
avant les séances) x 100).
C) PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE.
1. Déroulement des séances (fig. 1).
Les séances se sont déroulées dans un des deux
caissons hyperbares du service de médecine hyperbare.
66
Figure 1. Protocole thérapeutique d’OHB employé pour le traitement des
surdités brusques.
L’inhalation de l’oxygène s’effectuait au moyen
d’un masque. Le patient était systématiquement perfusé.
La séance durait 120 minutes et se déroulait en trois phases:
– la montée en pression en quinze minutes, faisait
passer la pression ambiante de 1 à 2,2 atmosphères (ATA).
Le patient respirait de l’air ;
– la période de plateau thérapeutique fixée à 2,2 ATA
durait 90 minutes. Le patient respirait l’oxygène pur au
moyen de son masque et les gaz expirés étaient éliminés
hors du caisson par un système de déverseur ;
– le retour à la pression ambiante commençait dès la fin de
la période thérapeutique. Elle durait environ quinze
minutes. Le patient respirait de l’air.
À l’issue de la séance, le patient regagnait sa chambre s’il
était hospitalisé, ou son domicile s’il venait en externe.
Le nombre de séances habituellement réalisé était de 10,
et pouvait être porté à 15 si l’on espérait un gain audiométrique supplémentaire. Le rythme des séances était en
règle générale d’une séance par jour, parfois de deux, en
fonction de la tolérance et de la disponibilité du patient.
2. Traitement médicamenteux reçu pendant les
séances.
Les patients hospitalisés recevaient durant la séance
3 mg de piribédil et 1 mg/kg de méthylprednisolone (en
fonction de la prescription du spécialiste ORL traitant,
certains patients recevaient en plus de ce traitement
100 mg de lidocaïne).
Les patients externes recevaient durant la séance une
perfusion de 100 mg de pentoxifylline.
D) ANALYSE STATISTIQUE.
Une f iche de recueil des données était remplie par
les inf irmiers du service puis les données ont été
introduites et traitées dans la base de données du logiciel
EPIINFO 2000.
III. RÉSULTATS.
A) ANALYSE DE LA POPULATION.
L’étude a porté sur 101 patients.
L’âge moyen était de 49,7 +/- 13,2 ans, avec des
extrêmes allant de 19 à 78 ans.
Le sex ratio était de 1,2 (55 hommes et 46 femmes).
h. leyral
B) ÉTUDE DES SEUILS AUDITIFS.
Le seuil auditif moyen au moment de la prise en
charge était de 51,6 dB +/- 27,2 dB.
C) COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
HYPERBARE.
Trois patients ont présenté des complications attribuables
au traitement par OHB (soit seulement 2,97 % de la
population). Il s’agissait :
– d’un malaise de type vagal survenu après la séance ;
– d’une poussée hypertensive durant la séance ;
– d’un barotraumatisme de l’oreille moyenne.
Tableau II. Facteurs prédictifs du succès du traitement OHB.
Facteur prédictif
étudié
D) RÉSULTATS DU TRAITEMENT.
Selon l’évolution des seuils audiométriques entre
la première et la 10e séance, les malades ont été classés
en quatre groupes : échec ou aggravation (gain ≤ 0 %),
résultats négligeable (0 % < gain ≤ 25 %), résultat moyen
(25 % < gain ≤ 50 %), résultat bon ou récupération totale
(gain > 50 %) (tab. I).
Globalement, le gain audiométrique était de 30,66 %
+/- 31,94 %.
Au total, 48,5 % des patients n’ont pas eu de bénéfice
réel au traitement (échec, résultat négligeable, voire
aggravation) et 51,5 % des patients en ont retiré un
bénéfice (amélioration ou guérison).
Pour 61 patients (soit 70,9 %) sur les 85 patients
présentant des acouphènes, 36 patients (41,8 %)
ont ressenti une amélioration ou une disparition pour
25 patients (29,1 %) de leurs acouphènes au cours
du traitement.
Tableau I. Évolution des seuils audiométriques après la dixième séance.
Nombre de
patients
% des patients
Échec ou aggravation
(gain ≤ 0 %)
23
22,8
Négligeable
(0 % < gain ≤ 25 %)
26
25,7
moyen
(25 % < gain ≤ 50 %)
21
20,8
Bon ou récupération
totale
(gain > 50 %)
31
30,7
Total
101
100
Résultats
– récupération minime ou échec lorsque le gain était
inférieur ou égal à 25 % ;
– récupération modérée (gain entre 25 % et 50 %),
importante (gain supérieur à 50 %) ou guérison complète
(retour au niveau antérieur s’il était connu ou audition
normale).
Les facteurs prédictifs retrouvés étaient les suivants :
l’importance de la perte initiale, le profil de la courbe
audiométrique, le délai de prise en charge, la présence d’un
contexte infectieux. Ils sont résumés dans le tableau II.
E) FACTEURS PRÉDICTIFS DE L’EFFICACITÉ
DU TRAITEMENT.
Af in d’étudier les facteurs prédictifs de l’eff icacité
du traitement par OHB, nous avons séparé deux groupes
de patients en fonction de l’évolution de leurs seuils
audiométriques :
Importance de la
perte initiale :
≤ 60 dB
> 60 dB
Récupération
Gain ≤ 25 % Gain > 25 %
60 % (n=36)
40 % (n=23)
61,9 % (n=26) 38,1 % (n=16)
Profil de la courbe
audiométrique :
Courbe « ascendante »
29 % (n=7) 70,8 % (n=17)
Courbe « descendante » 64,7 % (n=22) 33,3 % (n= 13)
Délai de prise
en charge
≤ 7 jours
> 7 jours
Présence d’un
contexte infectieux
Oui
Non
34 % (n=16)
61,1 % (n=33)
66 % (n=31)
38,9 (n=21)
72,2 % (n=13) 27,8 % (n=5)
45,6 % (n=13) 54,4 % (n=43)
Différence
statistique
p=0,02
p=0,02
p=0,007
p=0,04
Si les typologies de courbes audiométriques
« descendantes » et « ascendantes » étaient des facteurs
de mauvais pronostic (pour les premières) ou de bon
pronostic (pour les secondes), aucune différence
significative de récupération n’a été retrouvée pour les
autres prof ils de courbe (cophose, courbe en « dos
d’âne », plate, ou en « cupule »).
Par ailleurs, aucun des autres paramètres étudiés
n’était signif icativement corrélé à la récupération
(la présence de vertiges, l’âge des patients, le sexe, le
coté atteint, la présence de facteurs de risques cardiovasculaires, d’antécédents cardiovasculaires…).
En outre, nous n’avons pas noté non plus de différence
signif icative de gain entre les groupes de patients
ayant bénéf icié d’une hémodilution et ceux n’en
ayant pas bénéf icié, ni entre les différentes options
thérapeutiques à savoir corticothérapie, et/ou traitement
à visée rhéologique (tab. III).
IV. DISCUSSION.
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la
physiopathologie des surdités brusques. Les principales
facteurs prédictifs de l’efficacité de l’oxyogénothérapie hyperbare dans letraitement des surdites brusques idiopathiques : étude prospective portant sur 101 patients
67
Tableau III. Facteurs étudiés non prédictifs du succès du traitement par OHB.
Gain
Facteur étudié
Facteurs de risques
cardiovasculaires
> 25 %
Âge (ans) :
< 41
41-60
61-80
36 %
51 %
55,6 %
64 %
49 %
44,4 %
Sexe :
Homme
Femme
54,5 %
41,3 %
45,5 %
58,7 %
p=0,18
Présence d’acouphène :
Oui
Non
48,2 %
50 %
51,8 %
50 %
p=0,83
Présence de vertiges :
Oui
Non
50 %
48,7 %
50 %
51,3 %
p=0,92
Tabagisme :
Oui
Non
55,6 %
46,6 %
44,4 %
53,4 %
p=0,39
Hypercholestérolémie :
Oui
Non
50 %
46,9 %
50 %
53,1 %
p=0,82
Hypertention Artérielle :
Oui
Non
52,6 %
47,5 %
47,4 %
52,5 %
p=0,43
p=0,30
Non interprétable (1 seul patient diabétique)
Diabète :
Présence d’antécédents cardio-vasculaires :
Oui
Non
66,7 %
46,7 %
33,3 %
53,3 %
Oreille atteinte :
Gauche
Droite
Bilatérale
50 %
43,6 %
100 %
50 %
56,4 %
0%
Hémodilution :
Oui
Non
44,3 %
55,6 %
55,7 %
44,4 %
p=0,28
Traitements à visée fhéologiques avant les séances :
Oui
Non
50,7 %
41,7 %
49,3 %
58,3 %
p=0,44
Corticothérapie avant les scéances :
Oui
Non
53,7 %
50 %
46,6 %
50 %
p=0,91
Traitements à visée rhéologiques pendant les séances :
Oui
Non
47,2 %
49,1 %
52,8 %
50,9 %
p=0,86
Corticothéapie pendant les séances :
Oui
Non
50 %
46,2 %
50 %
53,8 %
p=0,71
Traitement reçu
origines suspectées sont virales, ischémiques, ou
dysimmunitaires. Pour certains, la rupture de membranes
cochléaires est une étiologie plausible.
La plupart des nombreux traitements évalués
(médications vasodilatatrices, blocage du ganglion stellaire, hémodilution normovolémique intentionnelle,
antiagrégants plaquettaires, fibrinolytiques, inhibiteurs
calciques…) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
dans des études correctement menées. La corticothérapie
semble être la seule option thérapeutique apportant
un bénéfice (celui-ci restant modéré) dans le traitement
des surdités brusques comme en témoignent les études
de Wilson et al. en 1980 (5) et de Moskowitz et al. en
68
Différence
statistique
≤ 25 %
p=0,52
p=0,52
1984 (2). Cependant ces données ne sont pas retrouvées
dans toutes les séries (6).
À coté de la corticothérapie générale, l’injection intratympanique de dexaméthasone, technique récemment développée,
semble donner de très bons résultats dans de nombreuses
études (7-10), et comme le suggèrent Doyle et al. (3)
dans leur revue, pourrait être recommandée en cas d’échec
ou de contre-indication de la corticothérapie générale.
Parmi les traitements proposés, l’OHB est employée
depuis plus de 30 ans en particulier depuis la
série d’Appaix et Demart (4). Cependant son efficacité
est discutée et elle n’est utilisée que dans les pays
européens et asiatiques.
h. leyral
A) ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’EFFICACITÉ DE L’OHB DANS LES SURDITÉS
BRUSQUES.
Fisch (11) constate une diminution importante de la
pression partielle en oxygène (PpO2) périlymphatique
chez les patients ayant une surdité et attribue cette baisse
de PpO2 périlymphatique à des lésions du lit capillaire
cochléaire (d’origine virale ou thrombotique).
De nombreux travaux (12) ont étudié l’effet des
traumatismes acoustiques chez diverses espèces
animales. Ces études montrent, toutes, une baisse
des PpO2 périlymphatiques et une baisse du débit sanguin
cochléaire.
Les études de Lamm, Frühwald et al. en 1976 et de Hu
et al. en 1989 (12), réalisées sur des oreilles internes
saines de cobayes montrent une augmentation
considérable de la PpO2 périlymphatique (+ 460 % des
valeurs initiales), accompagnée d’une baisse des
débits sanguins cochléaires et d’une augmentation
des potentiels évoqués auditifs lors d’une séance l’OHB
à 2,6 ATA
Les mêmes résultats sont retrouvés sur des oreilles
internes de cobayes ayant subi un traumatisme
sonore aigu.
Les auteurs constatent par ailleurs que l’élévation
de la PpO 2 périlymphatique lors des séances d’OHB
persiste plus d’une heure après l’arrêt de la séance et
que l’oxygénothérapie normobare est insuffisante pour
restaurer durablement la PpO2 périlymphatique.
L’oxygène est délivré aux cellules sensorielles et
nerveuses de l’oreille interne par un réseau capillaire
cochléaire terminal et la distance de diffusion est
extrêmement importante en comparaison d’autres tissus.
À cet égard, la PpO2 péri et endolymphatique augmente
seulement si l’augmentation de la PO 2 artérielle est
très importante. Cette condition ne peut être réalisée
que par l’OHB.
L’hypoxie cochléaire est responsable d’un déf icit
énergétique en ATP et donc d’une baisse de l’activité
des pompes Na + /K + ATP dépendantes. Il en résulte
un déséquilibre ionique dans les compartiments
liquidiens de l’oreille interne et des modif ications
structurelles pouvant expliquer la diminution des
potentiels d’action auditifs (13).
Le traitement par OHB permettrait un apport d’oxygène
aux pompes Na + /K + et par ce biais, la restauration
de l’équilibre ionique et des fonctions électrophysiologiques de l’oreille interne.
Les études animales conf irment l’amélioration
des potentiels d’action mesurés au niveau du VIII e
nerf crânien (12), des potentiels évoqués auditifs (14)
et des potentiels microphoniques cochléaires (12,13)
attendus de cette normalisation des conditions d’oxygénation de l’oreille interne.
Les études cliniques évaluant l’efficacité du traitement
hyperbare dans les surdités brusques sont encore à ce jour
trop peu nombreuses et souvent trop restreintes pour
établir une conclusion formelle. De plus, la plupart
incluent des patients en situation d’échec aux
thérapeutiques habituelles et qui ont donc une probabilité
de récupération beaucoup plus faible. Enfin, peu d’études
sont contrôlées, ce qui rend difficile l’interprétation
des résultats ; nous ne pouvons alors que nous contenter
de comparer les gains à ceux décrits par Mattox
et Simmons (15) concernant la récupération spontanée
sans traitement.
Néanmoins récemment, dans trois études comparées
et de méthodologie satisfaisante (Fattori et al. en 2001
(16), Aslan et al. en 2002 (17), Racic et al. en 2003 (18)),
l’OHB a donné des résultats extrêmement favorables
et largement supérieurs aux groupes contrôles (traitement vasodilatateur le plus souvent) lorsque celle-ci
est employée en première intention :
– Fottori et al. en 2001 (16) comparent dans une étude
prospective randomisée deux groupes de patients atteints
d’une surdité brusque et traités par dix séances d’OHB
(30 patients) ou par Buflomédil (20 patients). Les patients
du groupe OHB sont 83,3 % à avoir une amélioration de
leurs seuils auditifs supérieure à 25 %, contre 55 % des
patients du groupe Buflomédil. Par ailleurs, le gain
moyen dans le groupe OHB est de 61 % contre 24 % dans
le groupe Buflomédil (p < 0,05) ;
– Aslan et al. en 2002 (17) comparent deux groupes
de patients. Dans le premier groupe de 25 patients, le
traitement repose sur l’association Bétahistine,
prednisone et blocage du ganglion stellaire, le deuxième
groupe de 25 patients reçoit le même traitement avec en
plus 20 séances d’OHB. Le gain est de 37,9 dB dans le
groupe OHB contre seulement 20 dB dans le groupe
n’ayant pas bénéficié de séances d’OHB (p = 0,006) ;
– enf in, Racic et al. en 2003 (18) constatent dans
une étude rétrospective que les patients bénéf iciant
d’un traitement par OHB (51 patients) ont un gain moyen
de 46,35 dB, contre seulement 21,48 dB pour les
64 patients du groupe traité par pentoxifylline (p < 0,01).
Un gain de plus de 25 dB est constaté chez 88,3 % des
patients traités par OHB, et chez 12,75 % des patients
traités par pentoxifylline.
Ces essais montrant une efficacité notable de l’OHB dans
le traitement des surdités brusques idiopathiques doivent
être toutefois confirmés par une étude multicentrique de
plus grande envergure. Cependant, la recommandation
de type 2 formulée par la première conférence de
consensus européenne sur la médecine hyperbare nous
semble tout à fait justifiée, l’OHB constituant « une part
importante du traitement et (…) pouvant prévenir des
désordres sérieux » (19).
B) ÉVOLUTION DES SEUILS AUDITIFS.
Dans notre série, nous avons constaté une récupération
moyenne, bonne ou correcte (gain > 25 %) chez 51,5 %
des patients. Pour 48,5 % des patients, un échec ou aucun
bénéfice appréciable n’a été constaté.
Ce résultat peut sembler peu convaincant, si on le
compare aux données rapportées par Mattox et Simmons
(15) qui décrivent une récupération spontanée (sans
traitement) complète ou satisfaisante dans 65 % des cas.
facteurs prédictifs de l’efficacité de l’oxyogénothérapie hyperbare dans letraitement des surdites brusques idiopathiques : étude prospective portant sur 101 patients
69
Cependant, plusieurs éléments expliquent cette
différence :
– dans notre étude, les patients admis sont presque tous
soit en situation d’échec thérapeutique après plusieurs
jours de traitements conventionnels, soit affectés d’une
surdité très profonde (donc de plus mauvais pronostic) ;
– nous avons évalué l’impact propre à l’OHB, les
résultats audiométriques étant relevés entre le début des
séances et la fin des séances. Ils ne tiennent pas compte
de la récupération déjà obtenue avant le début de
l’oxygénothérapie.
En réalité, il convient plutôt de comparer les résultats
avec ceux obtenus dans les études portant sur l’utilisation
de l’OHB en deuxième intention. Lamm et al. (20) ont
réalisé en 1998 une revue de la littérature et ont regroupé
les données de 46 publications portant sur le traitement
de désordres divers de l’oreille interne (surdité brusque
et traumatisme sonore aigu) par OHB en deuxième
intention. Les résultats montrent une récupération de plus
de 20 dB dans 54 % des cas et une récupération de moins
de 20 dB ou un échec dans 46 % des cas.
Par ailleurs, les résultats de notre série sont superposables
à ceux décrits dans la plupart des études publiées lorsque
l’OHB est utilisé en seconde ligne.
C) TOLÉRANCE ET COMPLICATIONS DU
TRAITEMENT.
La tolérance du traitement par OHB est bonne puisque
seulement quatre interruptions des séances ont été notées
(soit chez 3,96 % des patients et pour 0,40 % du nombre
total de séances). Les raisons de ces interruptions relèvent
plus de l’inconfort induit par le traitement que de réels
effets indésirables.
On constate seulement trois complications attribuables
au traitement (2,97 %), à savoir :
– un malaise de type vagal survenu après la séance ;
– une poussée hypertensive durant la séance ;
– un barotraumatisme de l’oreille moyenne.
Aucune complication n’a eu de gravité et n’a laissé de
séquelles.
Cette analyse souligne la relative innocuité des
séances d’OHB. Celle-ci est d’autant plus sûre que
les contre-indications au traitement sont recherchées et
que les patients concernés ont été exclus.
D) ÉTUDE DES FACTEURS PRÉDICTIFS DE
LA RÉCUPÉRATION.
L’analyse d’un certain nombre de critères a permis
de mettre en évidence quatre facteurs prédictifs de
l’efficacité du traitement. Cependant il faut se poser
la question de savoir si ces facteurs ne sont pas en
grande partie prédictifs de la récupération spontanée.
En effet, l’analyse de la littérature que nous détaillons
dans ce paragraphe montre que tous les facteurs
que nous avons retenus (à l’exception de la présence
d’un contexte infectieux) sont les facteurs pronostiques
de l’évolution naturelle.
70
1. Délai.
Plus le délai de prise en charge est long, plus les chances
de récupération sont faibles.
Cette notion est classique et, hormis dans la série de
Barthélémy (21), est retrouvée dans toutes les études
pronostiques (1, 6, 22, 23).
2. Importance de la perte audiométrique.
Le degré de la surdité est également retrouvé comme
étant un facteur de mauvais pronostic.
Cet indicateur pronostique est lui aussi très classique
(1, 6, 22, 23).
3. Forme de la courbe audiométrique.
Nous retrouvons dans notre série le constat fréquemment
rapporté dans la littérature selon lequel les patients
ayant une courbe audiométrique descendante (c’est-àdire avec une perte prédominant sur les fréquences
aiguës) ont un pronostic auditif plus souvent défavorable
et les patients ayant une courbe audiométrique
ascendante (c’est-à-dire avec une perte prédominant
sur les fréquences graves) un pronostic auditif meilleur.
D’autres auteurs font le même constat (1, 6, 22).
Cette notion est toutefois à relativiser dans la mesure
où les fréquences aiguës sont celles de la presbyacousie
et correspondent donc potentiellement à des pertes
préexistantes à la surdité brusque.
Par ailleurs, le taux de succès est plus faible chez
les patients cophotiques (33,3 % des patients seulement
ont un gain de plus de 25 %), mais la différence n’est
pas signif icative en raison d’un nombre de cas trop
faible (douze patients seulement ont une cophose).
4. Présence d’un contexte infectieux.
La présence d’un contexte infectieux concomitant
à la surdité est significativement corrélée à une probabilité de récupération plus faible. Cette donnée n’est
pas habituellement citée dans la littérature et pourrait
amener à penser que différents groupes étiopathogéniques de surdité brusque doivent être individualisés.
5. Évolution des acouphènes.
La diminution de l’intensité des acouphènes est
fortement corrélée à la récupération auditive. Zennaro et
al. (24) arrivent aux mêmes conclusions.
La présence d’acouphènes prédisposant pour certains
auteurs (25) à une meilleure récupération n’a pas été
significativement corrélée dans notre série à une bonne
récupération.
6. Présence de vertiges.
Les vertiges sont fréquemment cités comme étant
un facteur de mauvais pronostic (21, 22, 25, 26). Notre
série ne retrouve pas cet élément pronostique, à l’instar
de certains auteurs (24).
7. Âge des patients.
L’âge avancé présenté par certains comme un élément
pronostique (1, 6, 21, 22), n’est pas retenu dans notre
série comme étant un élément défavorable.
h. leyral
D’autres auteurs arrivent au même résultat (1, 2, 23, 24).
Enf in, d’autres facteurs étudiés n’ont pas montré
d’influence sur le pronostic : sexe, oreille atteinte,
présence de facteurs de risque cardio-vasculaire,
antécédents cardio-vasculaires… et nous n’avons pas
noté non plus de différence significative de gain entre les
groupes de patients ayant bénéficié d’une hémodilution
et ceux n’en ayant pas bénéficié, ni entre les différentes
options thérapeutiques (corticothérapie, traitement
à visée rhéologique).
V. CONCLUSION.
L’efficacité clinique du traitement par OHB dans les
surdités brusques a été évaluée dans de nombreuses
études. Malheureusement, les résultats de celle-ci sont
souvent aléatoires, se heurtant à la difficulté d’apprécier
la part de récupération attribuable au traitement et celle
liée à la récupération spontanée (celle-ci n’étant pas
connue à ce jour avec précision), et à l’impossibilité de
réaliser aisément des études comparatives en double
aveugle. En outre, la fréquence relativement faible de
cette affection limite la taille des séries étudiées.
Notre étude rencontre les mêmes difficultés et donne
des résultats de récupération globale comparables à
ceux décrits par Lamm et al. en 1998 (20) dans leur
revue de la littérature, lorsque l’OHB est utilisée en
deuxième intention.
Trois études cliniques récentes, contrôlées et correctement
menées (16-18), indiquant l’OHB en première intention,
ont donné cependant des résultats extrêmement probants
puisque largement supérieurs aux groupes contrôles
(traitement vasodilatateur le plus souvent).
Ces conclusions doivent être conf irmées par une
étude multicentrique de plus grande envergure.
Parmi les facteurs prédictifs du succès de l’oxygénothérapie hyperbare, nous retrouvons les facteurs
pronostiques habituellement décrits dans la littérature,
à savoir : le délai de prise en charge, l’importance de la
perte, le type de la courbe audiométrique initiale.
Nous notons, par ailleurs, que la présence d’un contexte
infectieux concomitant à la surdité est un facteur de
mauvais pronostic audiométrique, ce qui pourrait amener
à penser que l’origine infectieuse constitue une entité
étiopathogénique à part entière.
Enf in, nous constatons que l’évolution favorable
des acouphènes est fortement corrélée à l’amélioration
de la surdité, ce qui confirme les résultats de l’étude
de Zennaro (24).
L’analyse de ces facteurs prédictifs ne permet pas
de déf inir de critères décisionnels pour indiquer ou
réfuter le traitement par OHB. Il nous semble cependant
que la prise en charge de ces patients doit permettre de les
traiter le plus tôt possible, c'est-à-dire sans attendre
l’échec de traitement médicamenteux conventionnels.
Remerciements : à l’équipe infirmière du centre de
médecine hyperbare pour leur aide apportée au
recueil des données et à la prise en charge thérapeutique
des patients.
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Otolaryngol (Stockh) 1994 ; Suppl 514 : 7-8.
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GUIDE PRATIQUE DE RÉDACTION SCIENTIFIQUE
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72
h. leyral
Mise au point
PARTICULARITÉS DES URGENCES BUCCO-DENTAIRES
Place des chirurgiens-dentistes militaires dans les réseaux
de prises en charge
B. FENISTEIN, N. BRUY, P. KAHL
RÉSUMÉ
Les urgences bucco-dentaires possèdent des singularités
importantes. Les praticiens militaires, par leurs missions,
les connaissent bien et peuvent apporter un éclairage
complémentaire à ce dossier. Pour développer de
manière cohérente l’offre de prise en charge des
urgences, il nous semble que le recours à la mise en place
de réseaux est nécessaire pour que mutualisation des
moyens et des savoir-faire rime avec potentialisation des
résultats. Toutefois, ce développement de l’offre de soins
est destiné à traiter des conséquences sans en corriger les
causes. Or celles-ci sont souvent accessibles aux mesures
de prévention. Il est donc cohérent de promouvoir
d’abord la logique de soins suivis et réguliers plutôt que
de développer, au-delà du raisonnable, les possibilités de
recours aux urgences différant ainsi le réel traitement au
détriment parfois de celui-ci.
Mots-clés : Chirurgiens-dentistes militaires. Réseaux.
Urgences bucco-dentaires.
I. INTRODUCTION.
L’urgence est l’un des aspects où les chirurgiens-dentistes,
civils ou militaires, sont très souvent sollicités. Quelles que
soient les circonstances de la consultation en «urgence», le
patient est toujours dans une situation de vulnérabilité
modulée par des éléments contextuels et le type de pathologie présentée. Mais que sont véritablement les urgences
dentaires ? Comment les appréhender rationnellement et
efficacement ? Quels sont les apports spécifiques des
chirurgiens-dentistes militaires à ce dossier?
II. PROBLÉMATIQUE SPÉCIFIQUE DES
URGENCES BUCCO-DENTAIRES.
Hormis les traumatismes, la plupart des pathologies
bucco-dentaires sont prévisibles et, au-moins chez
l’adulte, d’évolution relativement lente ; les urgences
B. FENISTEIN, chirurgien-dentiste. N. BRUY, interne des Hôpitaux de Paris.
P. KAHL, chirurgien-dentiste, chef des services.
Correspondance : B. FENISTEIN, Groupe médical Rochambeau, 51 401
Mourmelon-Le-Grand Cedex.
médecine et armées, 2008, 36, 1
ABSTRACT
PARTICULARITIES OF ORAL EMERGENCIES. THE
PLACE OR MILITARY DENTAL SURGEONS IN THE
CARE MANAGEMENT NETWORKS.
The place or military dental surgeons in the care
management networks. Oral emergencies have their own
important particularities, and military practitioners, who
know well about them with their missions, are bound to
provide an additional perspective to this topic. It seems
to us tint a coherent development of the care offer in oral
emergency needs the implementation of networks that
will allow to pool resources (means) and expertise
(abilities) thus aiming to the best possible results.
However, such a development intends to treat consequences without curing their causes while prevention can
often do so. It is therefore more appropriate to promote
primarily (the logic of) ongoing and routine care than to
overdevelop the possibilities of resorting to emergency
procedures which tends to postpone the actual treatment
sometimes to its detriment.
Keywords: Oral emergencies. Networks. Military dental
surgeons.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 73-75)
douloureuses, infectieuses ou hémorragiques devraient
être rares et pourtant quand une structure existe, elle est
souvent saturée. Les traumatismes, de fréquence
mineure, n’expliquent pas ces encombrements
préjudiciables à une prise en charge de qualité (1-3).
S’il est facile de comprendre que patient et praticien
n’apprécient pas l’urgence de la même façon, il faut
aussi avoir à l’idée que cette notion évoque quelquefois
des réalités bien différentes aussi entre professionnels,
dès le stade de la définition de l’urgence. « L’urgence est
une notion à la fois évolutive et subjective sans réelle
définition légale » d’après Mirisch (4). Une « vraie
urgence » est pour Mérat « une souffrance psychologique
ou physique » (5). Ceci reste très vaste et introduit la
notion de « fausse urgence » par opposition à la « vraie
urgence » sans toutefois nous donner des précisions
suffisantes pour nous éclairer. Ainsi, l’urgence caractérisera-t-elle, simplement et de manière très large, ce qui ne
peut être différé. Cette acception impliquant une notion
d’action immédiate, tout praticien devra donc se poser la
question des conséquences d’une abstention dans ce
cadre et y répondre. En revanche, pour savoir jusqu’où
73
doivent aller nos interventions, le Code de la santé
publique est clair en nous faisant obligation de limiter
nos actes au strict cadre de ladite urgence.
La deuxième difficulté est la confusion entre gravité et
urgence. Alors que pour le professionnel de santé, la
dichotomie est stricte, pour le patient, ces deux notions
ont tendance à rester synonymes. Les différentes
situations pathologiques, récapitulées dans le tableau I
en sont l’illustration.
Il existe aussi des caractéristiques propres aux urgences
odonto-stomatologiques.
Le nombre important de patients se présentant comme
des « urgences » est remarquable ; cette quantité est
inégalée dans les autres spécialités (1).
– le motif de consultation est souvent la douleur ; elle peut
être intense, « insomniante » et ne cède pas forcément aux
antalgiques courants.
Enfin, l’absence de protocoles définis entraîne souvent
des erreurs dans la prise en charge avec des conséquences :
– locales, à type de perte de chances (abstention thérapeutique ou report de soins sur dents traumatisées) (6) ;
– générales, parfois importantes, comme la prescription
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur des
processus infectieux mal contrôlé avec des complications
graves (7) ;
– de santé publique, comme des prescriptions inadaptées
de radiographies (8) ou d’antibiotiques (9, 10).
Le surtraitement est aussi un écueil, car d’un point de
vue médico-légal et déontologique, on doit se limiter
au strict minimum.
À côté de ces particularités intrinsèques, il est à noter
l’absence de chirurgiens-dentistes dans la plupart des
Services dédiés à l’urgence (SAU).
III. INTÉRÊT DES RÉSEAUX FORMALISÉS
DANS LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES.
Les caractéristiques des urgences bucco-dentaires, tout
comme l’expérience démontrent les diff icultés
d’organisation ou de réalisation d’une filière rationnelle
de prise en charge sérieuse, stable et connue capable de
répondre de manière adaptée aux besoins. Dans un tel
contexte, le partage dans une sorte de mutualisation
limitée pourrait apporter des solutions intéressantes.
Mais, si on définit les réseaux comme des ensembles
de liens tissés entre différentes personnes, structures
ou institutions dans le but de remplir plus aisément
un objectif commun, on devine aisément que l’apport
en expériences, en matériels, en connaissances, en
personnels de manière formalisée sous forme de
Tableau I. Exemple de classement de pathologies en fonction des caractères
indépendants (urgence-gravité).
URGENT
NON URGENT
74
GRAVE
NON GRAVE
Cellulites diffuses
Fractures alvéolodentaires
Cancers buccaux
Maladie carieuse ou
parodontale
conventions écrites doit permettre au groupe ainsi
constitué d’obtenir plus aisément des résultats qu’en
général, aucun, isolé, n’aurait été capable d’atteindre. Ce
n’est donc pas une simple mutualisation dans laquelle il
existe déjà un partage et une coopération mais bien un
processus de potentialisation des résultats. Il existe en
pratique de nombreux types de réseaux en fonction des
buts recherchés et des contraintes rencontrées. Les
réseaux de soins, de recherche ou d’enseignement en sont
des exemples. Souvent, au-moins didactiquement
séparés, ils sont en pratique, le plus souvent étroitement
intriqués. Ces réseaux méritent donc d’être développés à
tous les niveaux. Si les réseaux interinstitutionnels
permettent de mettre en place des moyens importants et
apportent beaucoup d’un point de vue de l’organisation
logistique et de la diffusion de l’information, les réseaux
interservices ou interdisciplines sont nécessaires à une
prise en charge qui, pour être optimale, se doit d’être
multidisciplinaire. Enfin les réseaux de praticiens de la
même spécialité permettent de répartir la charge et de
couvrir l’intégralité du calendrier.
IV. QUELS APPORTS PEUVENT AMENER LES
CHIRURGIENS-DENTISTES DES ARMÉES ?
Dans cette problématique non spécifiquement militaire,
que peuvent amener les chirurgiens-dentistes des armées ?
Compte tenu de leur nombre réduit et de l’importance
quantitative relative des soins qu’ils peuvent être en
mesure de dispenser, ils ne peuvent pas avoir un rôle
significatif dans la prise en charge effective des urgences
des non ayant-droits de la Défense ; tout au plus, une
participation symbolique. En revanche, ils sont en
première ligne en opérations extérieures, en unité
élémentaire, dans les hôpitaux d’instruction des armées
ou en camp militaire pour prendre en charge seuls ou en
collaboration avec les autres acteurs du Service de santé
des armées les militaires malades ou blessés au cours de
leurs missions.
D’abord, de part leur exercice et leurs expériences spécif iques, ils peuvent donc aider à la compréhension
fondamentale des difficultés généralement rencontrées
dont la plupart sont transposables à quelques différences
près, au milieu civil.
De plus, ils ont l’habitude des collaborations nationales et
internationales dans le cadre des opérations extérieures.
Ils disposent de populations définies et contrôlables par
le biais des visites médicales systématiques qui leur
permettent d’évaluer les besoins (11) et de mettre en
œuvre des dispositifs de prévention.
Les chirurgiens-dentistes militaires peuvent aussi aider
à la proposition de schémas de solutions évaluées. Ces
propositions concernent les trois domaines de la formation, de l’orientation des patients et de la prévention.
Si les chirurgiens-dentistes militaires peuvent
quelquefois développer un pôle d’excellence plus
particulièrement dans un domaine restreint de notre
vaste spécialité, (chirurgie buccale, implantologie,
prothèses, cariologie…) tous acquièrent une expérience
b. fenistein
importante dans le domaine de la prise en charge des
urgences bucco-dentaires. Leur raison d’être, le soutien
des Forces en tous lieux et tous temps le leur impose. Ils se
doivent donc d’approfondir et d’entretenir ces précieuses
et indispensables connaissances. Un fascicule référentiel
dédié à la prise en charge des urgences bucco-dentaires
comme il en existe dans le civil (12) mais adapté à la
pratique de terrain en France, en opérations extérieures ou
sur les bâtiments de la Marine nationale serait bienvenu
pour servir de guide à un enseignement demandé souvent
par d’autres acteurs de santé du service comme les
infirmiers et les médecins d’unité.
L’importance de la bonne orientation des patients, dès le
départ, est souvent mésestimée. Or les retards de prise en
charge ou les engorgements de certaines structures sont
souvent dus à des méconnaissances ou à de mauvaises
définitions de ces voies d’orientation. C’est pourquoi
l’apport des militaires dans la mise en place des réseaux et
dans ce type de dossier amène une plus-value.
Le troisième domaine de propositions concerne la prévention des urgences. Il est maintenant évident qu’un suivi
régulier diminue de façon considérable le recours aux
services d’urgence. Ceci a été établi par de nombreuses
études militaires (11, 13-16) et civile (3). Pour ce qui
concerne la population militaire, la diminution du nombre
de consultants en France ou en opérations extérieures
semble bien être directement en rapport avec le recours
exclusif à des chirurgiens-dentistes militaires d’active ou
de réserve dans le cadre du contrôle de la réalité des soins
dispensés en milieu civil et la détermination des aptitudes
dans le respect des textes réglementaires. Le praticien
militaire doit établir un dialogue direct avec le commandement dont il est le conseiller ; ainsi objectifs et contraintes
de chacun peuvent être explicités et compris de manière
réciproque. Sous l’impulsion de leur chef de corps,
les commandants d’unités élémentaires commencent
à prendre conscience que la préparation dentaire, loin
d’être une contrainte supplémentaire, est bel et bien un
investissement de fond rentable en terme de santé et de
disponibilité opérationnelle. Certes, il existera toujours des
urgences quelle que soit la qualité de la préparation en
amont, mais, à côté des praticiens, l’encadrement a un rôle
préventif à jouer dans de multiples situations. L’incitation
au port du protège-dents est un exemple évident mais la
modification de certaines conditions d’entraînement ou
de préparation au combat peuvent aussi trouver des
illustrations. L’absence d’usage de certains obstacles
(girafe, espalier etc.) lorsqu’ils sont rendus glissants par
des conditions météorologiques défavorables, va dans ce
sens. En ce qui concerne le service public et la population
civile, il est donc cohérent de proposer de promouvoir
plutôt les soins suivis et réguliers que de développer
seulement, et au-delà du raisonnable, des moyens de prise
en charge des urgences qui n’ont d’autre but que de différer
le réel traitement.
V. CONCLUSION.
Le domaine des urgences bucco-dentaires, que nous
avons essayé de mettre en lumière, n’est pas simple à
comprendre et à négocier sans maîtriser les particularités
singulières de notre spécialité. La mise en place de
réseaux formalisés sous forme de conventions écrites
nous semble être une voie intéressante à suivre dans ce
dossier. Les premiers résultats déjà obtenus
en milieu militaire, qui devraient s’amplifier encore par
le développement des responsabilités prises par les
chirurgiens-dentistes des armées, fournissent des
données nombreuses, cohérentes et convergentes de
nature à éclairer le dossier civil correspondant.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Community Health Trust Service in Birmingham between 1997
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health on combat readiness in the Croatian. Mil Med 2002 ; 167
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75
VIENT DE PARAÎTRE
DE LA SANCTION À LA PRÉVENTION DE
L'ERREUR MÉDICALE
Propositions pour une réduction des événements
indésirables liés aux soins
Sous la direction de Georges DAVID et Claude SUREAU
On a récemment pris conscience de la fréquence jusqu'alors
largement sous-estimée des événements indésirables liés aux
soins, plus simplement dits erreurs ou accidents médicaux.
L'Académie nationale de médecine, soucieuse d'une telle situation, a repris l'étude de ce problème
en l'orientant selon trois axes.
Prévenir plus que punir
Jusqu'à présent l'erreur médicale n'apparaissait et n'était traitée que sous l'angle judiciaire, ce qui
contribuait à une dissimulation expliquant la sous-estimation de ce type de risque. lI convient
maintenant de donner une priorité à la prévention, en débordant le champ relativement limité de la
faute pour réduire l'ensemble des défaillances, dommageables ou non, les « presque-accidents »,
selon l'expression employée en aéronautique.
Analyser les erreurs dans leur contexte systémique
La médecine moderne, surtout hospitalière, est devenue plus complexe. Le patient entre dans une
véritable chaîne soignante aux multiples maillons et intervenants. La défaillance, même si elle est
apparemment individuelle, doit être analysée dans ce contexte systémique afin d'en déduire les
règles de bonnes pratiques pour les soignants et de bon fonctionnement pour le système.
L'expérience de l'aéronautique constitue, de ce point de vue, un modèle pour la médecine, voire
pour la justice.
Instaurer un nouvel état d'esprit
L'erreur ne doit plus être l'objet d'un refoulement. Parce qu'elle entache les bénéfices de la
médecine, parce qu'elle entame la confiance des patients, elle ne peut plus restée enfouie dans la
conscience des soignants. Il faut la traquer et l'affronter au grand jour.
ISBN 2 7430 0941 1 – Prix : 28 € – Édition médicales internationales – E.M. INTER, allée de la Croix Bossée, 94234 Cachan
cedex – Tél. : 01 45 46 15 00 – Mail : www.eminter.fr.
76
Mise au point
APPORT DU DOSAGE DES D-DIMÈRES AU DIAGNOSTIC
PRÉCOCE D’UNE THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE
Une observation
A. GOUILLOU, T. VITRY, A. DIDELOT, L. GUILLOTON, D. FELTEN, A. DROUET
RÉSUMÉ
Une jeune femme, sans antécédent, ni traitement, en
surcharge pondérale présentait depuis dix jours un
tableau d’hypertension intracrânienne isolée. L’imagerie
par résonance magnétique (IRM) avec en particulier des
séquences en T2* et angiographiques veineuses ainsi que
la composition du liquide cérébrospinal (LCS) étaient
normales. Le dosage sanguin des D-dimères était élevé.
Devant l’apparition brutale d’une une aphasie six jours
plus tard, le scanner X cérébral montra un œdème
hémisphérique gauche modéré et une hémorragie
méningée, l’angiographie par résonance magnétique
objectivant alors une thrombose du sinus longitudinal
supérieur. La disparition de l’aphasie fut obtenue en
48 heures sous héparinothérapie IV. Si le scanner X peut
être pris en défaut dans 20 % des cas de thrombose
veineuse cérébrale, l’IRM ne l’est habituellement pas, si
elle comporte des séquences veineuses. Elle ne fut
pourtant contributive que de façon retardée dans notre
observation, alors que le taux des D-dimères était
initialement élevé, soulignant leur contribution au
diagnostique, qui demeure encore controversée dans la
littérature. La survenue d’une hémorragie méningée ne
doit pas détourner de l’héparinothérapie qui demeure le
traitement de référence.
Mots-clés : D-dimères. Hémorragie méningée.
Hypertension intracrânienne. IRM avec séquences
angiographiques. Thrombose veineuse cérébrale.
ABSTRACT
D-DIMER’S VALUE FOR DIAGNOSIS OF
CEREBRAL THROMBO-PHLEBITIS WITHOUT
ABNORMALITIES ON EARLY MRI WITH VENOUS
SEQUENCES.
A young woman, with no medical history but overweight
revealed high intracranial pressure. Emergency imagery
was completely normal. D-dimers were the only
biological abnormalities. Facing neurological worsening
(aphasia), cerebral scanner showed subarachnoid
haemorrhage, left hemispheric oedema while MRI and
MRA both showed a superior longitudinal sinus
thrombosis. Clinical recovery was obtained within 48 h
using heparin therapy despite the subarachnoid
haemorrhage. If brain CT scan can be normal in 20 % of
cerebral venous thrombosis, MRI is usually revealing in
most cases, but sometimes is not, which gives interest to
MRA. Here our patient’s imaging was initially normal,
but D-dimers were elevated which helped to diagnosis. In
the litterature, D-dimers’ contribution to diagnose has
yet to be defined. Parenchymatous complications are
frequent, often haemorrhagic. Subarachnoid
haemorrhage is nonetheless scarce. Despite
haemorrhagic complications, and if there is no indication
of neurological surgery, the reference treatment is
decoagulation heparin dose, quickly replaced by
antivitamin K.
Keywords : Cerebral venous thrombosis. D-dimer.
Intracranial hypertension. MRI with angiographic study.
Subarachnoid haemorrhage.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 77-81)
I. INTRODUCTION.
La Thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une
entité beaucoup moins fréquente que son homologue
artérielle, puisque évaluée à 0,5 % des accidents
vasculaires cérébraux (1), mais probablement sous
A. GOUILLOU, médecin aspirant. T. VITRY, médecin principal. A. DIDELOT,
interne. L. GUILLOTON, médecin en chef. D. FELTEN, médecin chef des services.
A. DROUET, médecin en chef.
Correspondance : A. DROUET, service de neurologie, HIA Desgenettes, BP 25,
Lyon Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
évaluée, dont le diagnostic a été facilité par l’imagerie
moderne, en particulier l’IRM qui permet habituellement
une exploration efficace et sans risque, notamment des
Sinus longitudinal supérieur (SLS) et latéraux (SL) (1-3).
Pour autant, la détection du thrombus sur les séquences
usuelles peut être délicat, particulièrement au début de sa
constitution, mais peut être facilitée par l’utilisation de
séquences en écho de gradient (T2*) et angiographiques
veineuses (ARM). Par ailleurs, il a été souligné l’intérêt
diagnostic du dosage sanguin des D-dimères (1, 3), ce
qu’illustre bien l’observation présentée où le tableau
77
d’une Hypertension intracrânienne (HIC) isolée
incitait à rechercher une TVC, mais où l’IRM initiale
était prise en défaut. L’évolution, bien que compliquée
d’une hémorragie méningée, fut favorable sous
héparinothérapie dont elle ne contre indique pas
l’emploie.
a
II. OBSERVATION.
Une étudiante, âgée de 22 ans, d’origine guyanaise, en
métropole depuis trois années, sans antécédent médical
personnel ni anomalie familiale connue de l’hémostase,
non migraineuse, exempte de tabagisme et de tout
traitement, consulta pour une céphalée diffuse, à type de
lourdeur, modérée mais inhabituelle et tenace évoluant
depuis dix jours. Installée rapidement mais sans notion de
coup de tonnerre, majorée par l’effort et accompagnée de
quelques nausées, elle fut suivie quatre jours plus tard
d’une diplopie binoculaire horizontale un peu plus
marquée dans le regard latéral droit. À l’examen, la
patiente, légèrement fébrile à 38°, en nette surcharge
pondérale (95 kg pour 165 cm) présentait une paralysie
isolée du VI droit, sans autre anomalie sur le plan
somatique. Le fond d’œil révéla un œdème papillaire
bilatéral marqué. L’imagerie cérébrale, comportant un
scanner X sans injection, et une IRM avec notamment
des séquences en T2* et angiographiques veineuses
par contraste de phase (f ig. 1a) et après injection de
Gadolinium (f ig. 1b, c), se révéla normale, comme
l’étude du LCS (en dehors de l’hyperpression du liquide
de ponction non quantif iée). La biologie sanguine
excluait tout syndrome inflammatoire, mais objectivait
un taux de D-dimères au double de la normale (900 ng/ml
pour une normale inférieure à 400 ng/ml) (tab. I),
sans anomalie de la radiographie pulmonaire. Une
héparinothérapie à l’aide d’un pousse-seringue
électrique fut instaurée trois jours durant, dans l’attente
d’un doppler veineux des membres inférieurs puis
stoppée, une fois connue sa normalité, l’hypothèse
d’une Hypertension intracrânienne (HIC) idiopathique
compliquant un surpoids étant retenue, sans attribuer
de valeur pathologique formelle à l’élévation des
D-dimères. Trois jours après l’arrêt (J6), la patiente
présenta brutalement une aphasie trans-corticale sensorielle, sans anomalie de l’Électro encéphalogramme
(EEG). En revanche, le scanner X cérébral sans injection
montrait un œdème hémisphérique gauche et une
hémorragie méningée modérée en regard, avec un signe
du triangle dense dans le SLS (fig. 2) ; l’IRM confirmait
ces lésions parenchymateuses et méningées, montrant
l’absence de flux en contraste de phase dans le SLS
(fig. 3a) et son mauvais remplissage après injection de
Gadolinium qui entourait un thrombus en isosignal T1
(Fig. 3b, c) ; en séquence FLAIR et écho de gradient, le
thrombus était hypointense. Le taux des D-dimères était
égal à 3 390 ng/ml (tab. I). L’héparinothérapie fut reprise,
précocement relayée par les AVK qui furent maintenu
sept mois, associée à un traitement antiépileptique
préventif par Gabapentine (900 mg/j). L’aphasie régressa
78
b
c
Figure1. ARM, perméabilité du SLS en contraste de phase
(a) en 3d après gadolinium
(b) coupe sagittale
(c) axiale à J1
a. gouillou
Tableau I. Évolution du taux des D-dimers, du bilan de la coagulation et des
marqueurs de l'inflammation durant l'hospitalisation
Dates :
20.01 21.01 23.01 26.01 27.01 02.02 10.02
jour/mois/2006
D-dimères :
inférieurs à
400ng/ml
900
880
650
héparinémie :
0,3-0,6 UI/ml
NF
NF
0,42
NF
NF
0,37
NF
Ratio TCA : 0,01,20
0,97
0,97
1,94
1,03
2,64
2,09
1,19
INR
NF
NF
NF
NF
NF
1,5
3,2
Taux
prothrombine :
70-100 %
88
88
90
88
79
61
29
CRP :
0,0-5,0 mg/l
1,9
2,3
2,1
14,7
NF
NF
0,2
VS : 2-10
NF
NF
20
26
NF
32
12
3 390 2 490 1 370 1 070
en 48 heures et les signes d’HIC en une dizaine de jours,
tandis que l’IRM réalisée quatre mois plus tard montrait
les stigmates de l’hémorragie méningée en écho
de gradient, mais la perméabilité retrouvée du SLS.
Le bilan étiologique est resté négatif à ce jour.
chez les patients ayant une HIC isolée (50 %) (2). L’IRM
est ainsi devenue l’examen incontournable à réaliser
devant toute suspicion diagnostique, se révélant très
sensible, puisqu’elle permet de visualiser la thrombose, les
éventuelles lésions parenchymateuses et parfois, la cause
sous-jacente (1-3, 7). Elle peut cependant être prise en
défaut durant les premiers jours si l’on n’utilise que les
séquences standards (T1, T2, FLAIR) (1, 2, 7), ce qui
justifie la réalisation de séquences plus sensibles, en T2*
et angiographiques au temps veineux (ARM), cette
dernière montrant l’absence de flux dans le sinus
thrombosé, plusieurs techniques étant disponibles
(contraste de phase, temps de vol ou après injection de
gadolinium) (1). Chez le sujet normal, les sinus circulants
ont un signal hypointense sur les séquences pondérées en
T1 et en T2. Toutefois dans notre observation, toutes les
modalités techniques, y compris les séquences en T2* et
l’ARM ont été prises en défaut plus de dix jours après
le début des symptômes : à cette date, les anomalies
attendues (du 5e au 30e jour) sont un thrombus endoluminal bien visible, car hyperintense sur les séquences
pondérées en T1 et en T2, alors que le caillot encore frais
est mal visualisable étant isointense en T1 et hypointense
en T2 durant les cinq premiers jours de sa constitution. Le
thrombus a pourtant adopté dans notre cas cette dernière
tonalité de signal sur les séquences T1 et T2, identique
à l’aspect endoluminal initialement constaté six jours plus
tôt, excepté en T2* où il est devenu nettement
hypointense, ce qui pourrait conférait un intérêt tout
particulier à cette séquence dans le diagnostic des TVC (8).
III. DISCUSSION.
Cette observation souligne les difficultés diagnostiques
parfois rencontrées pour détecter une Thrombose veineuse
cérébrale (TVC), en dépit de l’utilisation de séquences
en écho de gradient (T2*) et angiographiques
veineuses (ARM) lors de la réalisation de l’IRM. Les
céphalées constituent le symptôme le plus fréquent
(de 75 % à 95 % des cas selon les séries) et le plus souvent
inaugural des TVC (1, 3), revêtant une grande diversité
d’expression (1-3). Elles peuvent être isolées ou
volontiers associées à des signes focaux, à une
encé-phalopathie ou à une ophtalmoplégie, d’installation
aiguë à chronique et de forte intensité (évoquant une
HIC ou une hémorragie méningée) ou plus banale
(pseudo-migraineuse, hémicrânienne paroxystique,
tensive ou banale) (1-4). Un tableau isolé d’hypertension
intra-crânienne (HIC), comme celui de notre patiente,
résume l’expression de la maladie dans 20% à 40% des cas
selon les séries (1-3), et doit être différencié tout
particulièrement du cadre de l’HIC idiopathique, où
l’imagerie écarte la possibilité d’une hydrocéphalie,
d’un processus expansif ou d’une lésion vasculaire, la
composition du LCS étant normale et divers désordres
métaboliques ou prises médicamenteuses absentes (5). Le
scanner X cérébral, sans et avec injection, en dépit de sa
plus grande facilité d’accès, méconnaît une TVC dans
10 % à 20 % des cas (1, 6, 7), et encore plus fréquemment
Figure 2. TDM, coupe axiale à J6 : hémorragie méningée et œdème
hémisphérique gauche.
apport du dosage des d-dimères au diagnostic précoce d’une thrombose veineuse cérébrale
79
a
c
b
Figure 3. ARM, obstruction du SLS en contraste de phase - (a) en 3d après gadolinium - (b) coupe sagittale - (c) axiale à J6
Ainsi, les séquences en T2* semblent particulièrement
sensibles en cas de thrombose veineuse corticale isolée ou
dans les premiers jours de la constitution d’une TVC
(fréquence de 90 % d’hyposignal en T2* versus 70 %
d’hypersignal T1 pour le thrombus) (1). De façon plus
surprenante, la première ARM pourtant réalisée
plus de dix jours après le début des signes cliniques n’a pas
montré d’anomalie de flux dans le SLS : si l’on écarte un
défaut technique peu probable, l’intrication peu
vraisemblable d’une HIC idiopathique puis d’une TVC
avec ou sans rôle favorisant éventuel de la rachicenthèse
dans son apparition (les D-dimères étant augmentés dés le
début de la maladie), cette normalité de l’ARM pourrait
s’expliquer par la présence initialement d’un simple ralentissement du flux veineux sans formation de caillot
néanmoins suff isant pour générer une HIC, par un
thrombus n’obstruant que partiellement un sinus de
diamètre standard ou de grande taille ou gênant la
résorption du liquide cérébrospinal (LCS) en feutrant les
granulations de Paccioni, par une augmentation du
retour veineux (3) ou enfin, par l’extension secondaire au
sinus longitudinal supérieur d’une thrombose veineuse
corticale limitée et non visualisée par l’examen initial.
80
La place des D-dimères dans la démarche diagnostique
des TVC n’est pas encore parfaitement établie. En effet,
trois études (9-11) avaient montré la bonne valeur
prédictive négative de ce dosage, lorsqu’elle était étudiée
chez des patients admis aux urgences pour une céphalée
présente depuis moins de trois semaines et chez qui
était confirmé le diagnostic de TVC. Plus récemment,
Crassard et al. (12), ont montré en revanche que 10 % des
73 patients étudiés porteurs d’une TVC datant de moins
de 30 jours, avaient un taux de D-dimères estimé normal
(de moins de 500 ng/ml) et que l’élévation moyenne était
plutôt modérée, puisque égale à 1 521 ng/ml. De plus, les
D-dimères étaient normaux chez 4 % des patients devant
un tableau clinique évocateur (HIC, signes de souffrance
encéphalique), mais surtout chez 26 % de ceux qui ne
présentait qu’une céphalée isolée peu spécifique. En
somme, si l’on ne peut actuellement formellement
exclure une TVC aiguë sur un dosage négatif des
D-dimères, sa positivité constitue une aide indéniable
au diagnostic, même s’il existe des faux positifs. Il est
possible, que la valeur seuil de positivité des D-dimères
(supérieure à 500 ng/ml) doivent être revue à la baisse
dans les TVC, par comparaison avec les thromboses
a. gouillou
systémiques, en raison de la petite taille et de la
localisation peu accessible du caillot.
Si une composante hémorragique est fréquemment
observée au sein de l’infarctus veineux (par érythrodiapédèse secondaire à la stase veineuse et à l’hyperpression
capillaire), venant compliquer l’extension de la
thrombose sinusienne aux veines corticales (10 % à 50 %
de cas) (1, 2, 6) ou dans le LCS (13), il s’agit beaucoup
plus rarement d’une hémorragie méningée caractérisée
sur le plan clinique et radiologique isolée (14), voire sous
durale (6). Une thrombose du SLS, comme celle de notre
patiente, peut s’étendre aux veines superficielles drainant
le sang du cortex cérébral dans les sinus dure-mériens,
veines dont la faculté de se dilater et d’inverser leur flux
explique la rareté de leur rupture, qui demeure cependant
possible en raison d’une paroi mince dépourvue de
tunique musculaire (2). La recherche d’une TVC
s’impose donc en cas d’hémorragie méningée en
l’absence d’anévrisme ou de malformation vasculaire.
En dehors de la nécessité exceptionnelle d’évacuer
chirurgicalement un hématome compressif et mal toléré,
le traitement reste habituellement la décoagulation à
dose efficace par héparinothérapie intraveineuse (TCA,
deux fois au-dessus des valeurs normales) ou de bas
poids moléculaire (15, 16), y compris en cas de lésion
hémorragique (13, 15), permettant le plus souvent
une évolution favorable sans séquelle. Un relais par AVK
(avec une INR entre deux et trois) est instauré après
la phase aiguë, pour une période de six à douze mois (1).
Le taux de mortalité dans une étude internationale
multicentrique récente, regroupant 624 patients
était seulement de 4,3 % (17), le décès étant le plus
souvent imputable à l’affection responsable ou à
une embolie pulmonaire.
IV. CONCLUSION.
La gravité de l’évolution naturelle des TVC, rend
nécessaire d’en évoquer le diagnostic devant un tableau
trompeur ou paucisymptomatique, et de recourir à une
exploration IRM combinant des séquences T1, T2,
FLAIR, T2* et angiographiques veineuses, ainsi qu’à
un dosage sanguin des D-dimères. Si l’IRM est ainsi
devenue l’examen de référence, son apparente normalité,
non exclue au stade très précoce ou en cas de problèmes
techniques, doit faire discuter, en cas de forte suspicion,
un complément d’investigation par angio-scanner
et surtout par artériographie conventionnelle, voire
dans les cas moins évocateurs ou moins sévères par
une nouvelle IRM réalisée quelques jours plus tard.
L’héparinothérapie constitue le traitement de choix à
instaurer en urgence, même en cas de complication
hémorragique méningée.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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81
RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS
GÉNÉRALITÉS
L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un
travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).
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séparés par un point.
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grade et du titre principal;
– le nom, l'adresse et les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de
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séparés par un point;
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique
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explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise
entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;
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inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations
fréquentes dans le texte, médicaments).
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I. CHAPITRE.
A) SECTION.
1. Article.
a) Paragraphe.
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respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers
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– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;
– au verso des figures l'orientation est indiquée;
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utilisées (pour les graphiques).
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82
Mise au point
HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE SPONTANÉE DU LIQUIDE
CÉRÉBROSPINAL
Une cause méconnue de céphalée
A. FAIVRE, J. BORDES, A. RIMBOT, P. ALLA, J. GRAPPERON, J. VALANCE.
RÉSUMÉ
L’hypotension intracrânienne spontanée du liquide
céphalo-rachidien est une cause rare de céphalée. Son
mécanisme étiopathogénique exact est inconnu mais les
symptômes semblent résulter d’une brèche durale le plus
souvent spontanée, parfois déclenchée par un
traumatisme mineur. Nous rapportons deux observations
qui illustrent le polymorphisme clinique de cette
affection, l’intérêt diagnostique de l’Imagerie par
résonance magnétique (IRM) et l’efficacité thérapeutique
du blood-patch épidural, technique actuellement
recommandée qu’il faut savoir proposer précocement
avant la survenue de complications neurologiques plus
graves.
Mots-clés : Blood-patch épidural. Céphalée orthostatique.
Hypotension intracrânienne. Liquide céphalo-rachidien.
Pseudo-pachyméningite.
ABSTRACT
SPONTANEAOUS INTRACRANIAL HYPOTENSION,
AN UNUSUAL CAUSE OF HEADACHE.
Spontaneous intracranial hypotension is an unusual
cause of headache. The pathogenetic mechanism is
unknown but it is thought to result from spontaneous
leakage of cerebrospinal fluid due to an occult dural tear.
It could occur after minor trauma. We report two such
patients and would like to emphasize three main points 1)
the polymorphism of the clinical syndrome 2) the
diagnostic utility of Magnetic Resonance Imaging 3) the
efficacy of epidural blood patch in treatment of
symptoms and prevention of neurological complications.
Keywords: Cerebrospinal fluid. Epidural blood patch.
Intracranial hypotension. Orthostatic headache. Pseudopachymeningitis.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 83-88)
I. INTRODUCTION.
L’Hypotension intracrânienne spontanée (HICS) du
Liquide céphalo-rachidien (LCR) se définit comme
l’ensemble des manifestations cliniques inhérentes à
l’existence d’une hypovolémie intracrânienne sans
brèche durale préalablement connue (1).
L’avènement de l’Imagerie par résonance magnétique
(IRM) a considérablement amélioré la compréhension
physiopathologique et le dépistage de cette pathologie
auparavant sous-diagnostiquée. Réputée bénigne,
l’HICS peut toutefois engendrée des complications
neurologiques graves. Le traitement actuellement
A. FAIVRE, médecin principal, praticien confirmé. J. BORDES, médecin, praticien
confirmé. A. RIMBOT, médecin principal, praticien confirmé. P. ALLA, médecin
en chef, professeur agrégé du SSA. J. GRAPPERON, médecin en chef, praticien
certifié. J. VALANCE, médecin chef des services, praticien certifié.
Correspondance : A. FAIVRE, service de neurologie, HIA Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
recommandé consiste en la réalisation d’un blood-patch
épidural. Nous rapportons ici deux cas observés dans le
service de neurologie de l’HIA Sainte-Anne.
II. OBSERVATIONS.
A) OBSERVATION N° 1.
Une femme, âgée de 32 ans, droitière, consulte suite à
la survenue de céphalées violentes et inhabituelles
installées brutalement sans facteur déclenchant évident.
Ces céphalées apparaissaient uniquement en station
debout, cédent quasi immédiatement au passage en
décubitus et s’associent parfois à des vertiges lors
des changements de position. Il n’existe pas d’antécédents médicaux, chirurgicaux ou familiaux notables
ni aucune habitude toxique. À l’entrée, la patiente
est apyrétique, sans syndrome méningé ni signe de
focalisation neurologique. L’examen de l’extrémité
83
céphalique est normal, la marche et la station debout
stables sans signe vestibulaire ou cérébelleux. Le reste
de l’examen clinique est sans particularité.
Le scanner cérébral réalisé en urgence pour éliminer
une hémorragie méningée était normal. La ponction
lombaire ramena un liquide clair avec 10 lymphocytes
par ml, une discrète hyperprotéinorachie (0,47 g/l)
sans hypoglycorachie ni germe à l’examen direct ou
sur les cultures. Il n’existe pas de rupture de la
barrière hémato-méningée ou de synthèse intrathécale
d’immunoglobuline. L’IRM cérébrale (fig. 1) montre
un épaississement diffus homogène et régulier des
méninges de tout le névraxe. On note également
un effacement du troisième ventricule avec un
aplatissement des ventricules latéraux. Les sinus
veineux sont dilatés ainsi que les veines cervicales
notamment en regard de la charnière cranio-cervicale.
Il existe au niveau cervical une ptose des amygdales
cérébelleuses qui restent conf inées dans la citerne
cérébelleuse médullaire (fig. 2). L’IRM médullaire ne
montre pas de diverticule méningé. Le bilan biologique
ne met pas en évidence d’anomalie de l’hémogramme,
de trouble ionique, de syndrome biologique inflammatoire ou d’anomalie de la coagulation. Les recherches des
anticorps antinucléaires, anticorps anticytoplasme des
polynucléaires et anticorps anticoagulants circulants
sont négatives. Le taux d’angioconvertase est normal.
Les sérologies VIH, CMV, EBV, syphilis, Lyme et des
hépatites A, B, C sont négatives.
Figure 2. Observation N° 1. IRM crânienne en coupe sagittale. Ptose des
amygdales cérébelleuses avec aspect de pseudo-Chiari.
Le diagnostic d’hypotension intracrânienne spontanée
du LCR est retenu. La patiente bénéficie d’un bloodpatch épidural par injection autologue de 20 ml de
sang. Les céphalées régressèrent dès la f in de
l’injection et la patiente peut sortir de l’hôpital le
lendemain du geste. Après six mois de surveillance, elle
est totalement asymptomatique alors qu’il persiste une
prise de contraste méningée sur l’IRM de contrôle
réalisée à trois mois.
B) OBSERVATION N° 2.
Figure 1. Observation N° 2. IRM crânienne en coupe axiale, séquence T1
avec gadolinium. Rehaussement pachyméningé intense avec aplatissement
des ventricules latéraux.
84
Un homme, âgé de 80 ans, droitier, consulte suite
à l’apparition depuis six mois de céphalées pulsatiles
en casque, survenant essentiellement lors des efforts
de défécation et de toux et qui s’associent à des vertiges
a. faivre
horizonto-rotatoires concomitants. Les céphalées ne sont
pas calmées par la prise d’antalgiques simples, mais
par le décubitus. Le patient est en bon état général, sans
aucun antécédent notable. Il n’est pas migraineux, n’a
aucune habitude toxique et ne prend aucun médicament.
L’examen neurologique est strictement normal, sans
signe de focalisation ni syndrome méningé. On arrive à
déclencher des céphalées lors de la réalisation de la
manœuvre de Valsalva et lors du passage de la station
couchée à la station debout.
Le scanner cérébral est normal. L’IRM encéphalique
(fig. 3) met en évidence un épaississement global des
méninges de la convexité sans anomalie parenchymateuse adjacente. Les ventricules latéraux sont aplatis et
réduits en volume. Il n’existe, par ailleurs, aucune
anomalie vasculaire artérielle ou veineuse à l’injection de
produit de contraste. La ponction lombaire ramene un
liquide clair avec un élément nucléé et sans germe à
l’examen direct. La protéinorachie est augmentée à
0,61 g/l sans hypoglycorachie. La pression du LCR est
normale estimée à 11 cm d’eau. Les cultures du LCR
restent stériles. Le bilan biologique ne montre pas
d’anomalie de l’hémogramme, de trouble ionique ou de
syndrome biologique inflammatoire.
Le diagnostic d’hypotension intracrânienne spontanée
du LCR est retenu. Un blood-patch épidural est proposé
au patient, il le refuse. Il est actuellement traité par des
antalgiques de classe II (OMS), sans efficacité.
Figure 3. Observation N° 2. IRM crânienne en coupe axiale, séquence T1 avec
gadolinium. Rehaussement méningé avec aplatissement des ventricules
latéraux.
hypotension intracrânienne spontanée du liquide cérébrospinal
III. DISCUSSION.
A) ÉPIDÉMIOLOGIE.
Il existe peu de données épidémiologiques disponibles
sur l’HICS depuis sa première description faite en 1938
par Schaltenbrand (2). Il s’agit toutefois d’une pathologie
rare et probablement sous-diagnostiquée qui aura
par exemple concerné en 2000 au Centre d’urgence
céphalée de l’hôpital Lariboisière 25 patients sur 10 510
consultants, soit 0,2 % des patients (1). Il semble
que l’HICS touche plutôt l’adulte jeune au prof il
longiligne. L’âge moyen se situe autour de 40 ans avec
une prédominance féminine (deux femmes pour un
homme) (3). Des observations à des âges plus extrêmes,
de 19 à 76 ans, ont également été rapportées (4).
B) PHYSIOPATHOLOGIE.
1. Physiologie du LCR.
Le LCR provient d’une part de la sécrétion des plexus
choroïdes situés au niveau du plancher des ventricules
latéraux et du toit des troisièmes et quatrièmes
ventricules, mais également directement du système
nerveux central par des phénomènes de diffusion à partir
des espaces extra-cellulaires. Il est réparti en deux
secteurs, l’un ventriculaire et l’autre sous-arachnoïdien
communicant entre eux par les trous de Luschka et de
Magendie. Le LCR circule entre la pie-mère et
l’arachnoïde et est résorbé au niveau des granulations
de Pacchioni. Son volume moyen est de 150 ml, il est
renouvelé en moyenne quatre fois par jour (5). La
pression normale du LCR en décubitus dorsal est de
10 mm de mercure (ou hg). L’équilibre volémique du
cerveau est régit par le modèle de Monro-Kellie, décrit
initialement en 1 783 (6) puis affiné par Abercrombie (7)
et Burrows (8). Son énoncé princeps définit le crâne
comme une boite inextensible où la somme volumique du
cerveau du sang et du LCR est une constante.
2. Mécanismes physiopathologiques de l’HICS.
La réduction pathologique du secteur liquidien du LCR
pourrait s’expliquer par trois mécanismes, un défaut
de production, un excès de résorption ou encore une fuite
du LCR hors du compartiment physiologique. Les
analogies entre HICS et les syndromes post-ponction
lombaire ont rapidement orienté les recherches vers
la dernière hypothèse. L’utilisation de méthodes
radio-traçantes (marquage isotopique du LCR) ont
permis de confirmer l’existence de fuites spinales du
LCR hors de l’espace sous-arachnoïdien chez des
patients atteints d’HICS (9). Cette fuite engendre une
hypovolémie du LCR qui semble être le déterminant
principal des manifestations cliniques et radiologiques
de la maladie. Toute hypovolémie du LCR va donc
d’après le théorème de Monro et Kellie engendrer
une augmentation du secteur vasculaire intracrânien
puisque le volume cérébral est lui invariable. L’inflation
volémique cérébrale va s’effectuer au dépend des
85
structures veineuses cérébrales. Cette hyperhémie
veineuse va se traduire radiologiquement par un
épaississement et la prise de contraste des pachyméninges, par la dilatation des veines corticales et des
plexi péri-médullaires, par l’élargissement de la
tige pituitaire et enfin par la survenue d’épanchements
sous-duraux (10).
Les variations volémiques du LCR vont provoquer
une descente cranio-caudale du névraxe majorée à
l’orthostatisme, générant une traction sur les structures
algogènes d’ancrage du cerveau et expliquant ainsi
les céphalées et leur caractère positionnel (1). L’étirement
des nerfs crâniens par la ptose encéphalique rendrait
également compte des divers signes sensoriels (visuels,
auditifs ou vestibulaires) qui peuvent accompagner
les céphalées.
3. Facteurs favorisants la fuite de LCR.
La survenue spontanée d’une fuite de LCR reste
inexpliquée. Un certain nombre de facteurs favorisants
extrinsèques ou intrinsèques ont toutefois pu être
identifiés. Un traumatisme rachidien modéré peut être
parfois rattaché au début des symptômes (mouvement
brusque du rachis, port de charges lourdes) mais sa valeur
étiopathogénique reste discutée (11). Certaines
anomalies méningées pourraient favoriser la survenue
d’un HICS, le plus fréquemment, il s’agit d’anomalies
focales comme les kystes de Tarlov (4). Plus rarement
l’HICS s’associe à une maladie du collagène (maladie de
Marfan, maladie d’Elhers-Danlos ou pseudoxantholoma
elasticum), dont elle peut être le mode de révélation (12).
Des études histologiques de biopsie méningée chez
des patients atteints d’HICS sans collagénose ont été
réalisées (13). Elles ont pu montrer chez ces patients qu’il
n’existait pas d’altération fondamentale de la dure-mère à
l’origine de la maladie qui n’est donc pas une maladie
primitive de la méninge.
C) DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE.
1. Clinique.
Le signe cardinal de l’hypotension intracrânienne du
liquide céphalo-rachidien est la céphalée orthostatique.
Typiquement elle apparaît dans les minutes suivant
le passage à la station debout et disparaît quasiimmédiatement au passage en décubitus. Elle siège
plus volontiers au niveau des zones postérieures du
crâne avec une irradiation nucale fréquente. Il s’agit
plutôt d’une douleur sourde et continue que d’une
céphalée pulsatile et paroxystique. Les céphalées
peuvent toutefois être beaucoup plus trompeuses
notamment dans les formes vieillies ou le caractère
postural peut être relégué au second plan. Exceptionnellement, les céphalées peuvent être absentes (14),
les cas rapportés semblent plutôt alors survenir chez
le sujet âgé et dans des formes chroniques de la maladie.
Comme dans l’observation N° 1, des tableaux
d’installation brutale avec céphalée ictale ont été
86
rapportés (15). Ils miment alors d’autres urgences
neurologiques en particulier l’hémorragie méningée
ou la thrombophlébite cérébrale qui devront rapidement
être recherchées.
D’autres signes fonctionnels peuvent exister dans l’HICS
du LCR, ils peuvent prendre aussi un caractère postural.
Des signes visuels fluctuants sont retrouvés dans 12 % à
40 % des cas (1). Il s’agit le plus souvent de flou visuel ou
de diplopie transitoire. L’atteinte chiasmatique a pu être
observée, se traduisant alors par des amputations du
champ visuel dans les secteurs bitemporaux objectivées à
l’étude campimétrique. Des cas d’ophtalmoparésie ont
été anecdotiquement rapportés (16). L’existence de
signes auditifs semble être observée dans 20 % des cas.
Il s’agit le plus souvent d’acouphènes ou de baisse
d’acuité auditive. Ces signes acoustiques pourraient
résulter des variations de pression labyrinthique
provoquée par l’hypovolémie du LCR (17). Des
sensations vertigineuses sont également fréquemment
rapportées comme dans nos deux observations.
Elles s’associent souvent à des nausées ou des vomissements ici aussi très influencées par la posture.
Exceptionnellement, des tableaux neurologiques plus
bruyants ont été rapportés qu’il s’agit d’ataxie, de
syndrome parkinsonien (17), de démence (18), ou
d’encéphalopathie (19).
De façon générale, l’examen clinique neurologique
est normal chez ces patients. Le test au décubitus
devra être systématiquement réalisé en cas de suspicion
clinique, le patient constatant classiquement la
disparition des céphalées dans les minutes suivant
le passage en position allongée. On peut également
faire réaliser une manœuvre de Valsalva au patient,
qui comme dans notre deuxième observation fera
réapparaître la céphalée. L’existence de signe de
focalisation à l’examen neurologique devra faire
rechercher en urgence une complication de l’HICS
du LCR principalement la thrombophlébite cérébrale
ou un hématome sous-dural qui peuvent mettre en jeu
le pronostic vital (20, 21).
2. Examens paracliniques.
a) Imagerie.
L’IRM cérébrale est l’examen clef du diagnostic (1)
et devra être systématiquement réalisée devant toute
suspicion d’HICS du LCR. Elle montrera typiquement
deux types de signes qui témoignent de la descente
rostro-caudale du névraxe et de l’hyperhémie veineuse
centrale. On note ainsi sur les coupes sagittales une ptose
amygdalienne avec aspect de pseudo-Chiari comme dans
l’observation N° 1 et un effacement des citernes du tronc
cérébral. L’existence d’une prise de contraste diffuse
méningée est l’autre signe radiologique le plus
fréquemment rencontré (21). Cet aspect « de trop belles
méninges » ou pseudo-pachyméningite correspond à
une prise de contraste intense des pachyméninges en
séquence T1-Gadolinium alors que les méninges sont
normalement quasi-invisibles à l’IRM. Cette prise de
a. faivre
contraste méningée inhabituelle n’est pas spécifique
à l’HICS du LCR et peut se retrouver dans d’autres
pathologies méningées, le contexte clinique faisant
alors la différence. D’autres anomalies moins fréquentes
peuvent être observées comme la présence d’un
effacement ventriculaire comme dans nos deux observations, ou encore l’existence d’hygromes ou d’un
élargissement de la tige pituitaire (22). Ces anomalies
radiologiques précieuses au diagnostic peuvent être
absentes, notamment si l’examen est pratiquer très
précocement. Ainsi dans la série de Lariboisière, la prise
de contraste pachyméningée à l’IRM est absente
dans 39 % des cas (1).
L’IRM médullaire est intéressante à double titre. Elle
peut tout d’abord montrer des signes d’engorgement
veineux médullaire à type de dilatation des plexi
veineux apparaissant alors en asignal T2, très fortement
rehaussé par l’injection de produit de contraste (23). Elle
peut, par ailleurs, directement mettre en évidence la fuite
de LCR sous la forme d’une collection péridurale ou
encore mettre en évidence une anomalie méningée
comme un kyste de Tarlov.
b) Ponction lombaire.
La ponction lombaire permet de mettre en évidence
la diminution de pression du LCR mesurée en
décubitus qui est alors inférieure à 7 cm d’eau. Lorsque
l’hypotension est marquée, la ponction peut être
blanche nécessitant le recours au passage assis du
sujet voire l’aspiration du LCR (15). Le liquide est
habituellement eau de roche mais peut être xanthochromique. Une pléiocytose leucocytaire modérée et une
hyperprotéinorachie peuvent être retrouvées comme
dans notre première observation, mais la glycorachie
est constamment normale (1).
c) Autres examens.
La réalisation d’examens dynamiques peut être
discutée pour essayer de localiser la fuite de LCR. Le
transit isotopique du LCR peut alors être proposé. Il
permettra de visualiser directement la brèche durale ou
plus fréquemment apportera des éléments indirects
comme un retard d’ascension et d’élimination du
marqueur. Le myéloscanner est à l’heure actuelle
l’examen de référence pour localiser la fuite. De nouvelles
techniques prometteuses d’IRM à haute définition sont à
l’étude et devraient permettre d’analyser plus finement
les structures méningées médullaires.
3. Stratégie diagnostique.
Les critères diagnostiques de l’International Headache
Society (IHS) incluent encore la réalisation de la
ponction lombaire et des examens à la recherche de fuite
de LCR (transit isotopique du LCR, myélographie
ou myéloscanner). Il semble toutefois d’après la série
française de 2004 de Lariboisière (1) que la réalisation de
ces examens soit peu utile voire possiblement délétère.
Ainsi, la réalisation d’examens invasifs pourrait d’une
part majorer l’hypovolémie du LCR et par ailleurs
hypotension intracrânienne spontanée du liquide cérébrospinal
s’avérer peu rentable dans le dépistage d’une fuite. Il
apparaît donc raisonnable de s’arrêter dans les formes
typiques à la réalisation d’une IRM de tout le névraxe
sans ponction lombaire ni transit isotopique, et d’inclure
comme critère diagnostique majeur la réponse rapide
à la réalisation d’un blood-patch épidural. Devant
un tableau clinique atypique ou en cas de doute
diagnostique, la ponction lombaire et les examens
dynamiques pourront alors être proposés.
D) THÉRAPEUTIQUE.
De part sa faible incidence, aucune étude standardisée
en double aveugle n’a encore été réalisée dans l’HICS et
les pratiques actuelles s’appuient surtout sur l’expérience
d’équipes spécialisées (1, 11, 24).
L’objectif du traitement de cette pathologie est triple,
tout d’abord soulager eff icacement et rapidement
le patient, prévenir les complications de l’HICS et
également éviter la récidive.
Les moyens physiques simples sont ceux communs à
tout patient présentant une brèche duremèrienne, on
préconise ainsi l’alitement prolongé et l’hyperhydratation. D’autres mesures comme la corticothérapie, le
bandage abdominal ou encore l’utilisation de caféine
ont été proposées. Ces mesures sont globalement très
décevantes et ne peuvent que rarement se suff ire à
elles-mêmes.
Le traitement de choix repose sur l’injection de sang
autologue dans l’espace épidural ou « blood-patch » (BP)
(1). Son mécanisme exact est débattu, qu’il agisse
en tarissant directement la fuite, en majorant le flux
ascendant de LCR vers l’encéphale ou en induisant une
vasoconstriction plus globale du névraxe. Le choix de
l’étage d’injection reste discuté. Pour certaines équipes il
serait souhaitable de visualiser la fuite et de réaliser
l’injection in situ (25, 26). Toutefois, d’autres auteurs
(24) ont rapportés le succès de BP lombaires alors qu’une
fuite cervicale était formellement identifiée. C’est cette
attitude qui prévaut actuellement et il est proposé en
première intention un BP en région lombaire haute. La
prise d’antithrombotiques, en particulier d’aspirine
souvent consommée spontanément par le patient
céphalalgique, est une contre-indication temporaire
à la réalisation du geste qu’elle repousse de dix jours
comme ce fut le cas dans l’observation N° 1. Un état
septique ou le refus du patient (cf. observation N° 2) sont
autant d’obstacles à la réalisation du geste. La technique
consiste à repérer l’espace épidural par la technique
dite du « mandrin liquide » puis à injecter lentement
une quantité de 20 à 40 ml de sang selon les auteurs,
l’apparition d’une lombalgie ou d’une radiculalgie
faisant immédiatement interrompre l’injection. Il est
recommandé de rester allongé deux heures après le geste
et de ne pas exercer d’activité physique intense pendant
les trois semaines suivantes.
L’eff icacité durable du premier BP dans la série
de la Mayo Clinic était de 36 % alors qu’elle est de 57 %
dans celle de Lariboisière (1). Dans cette même
87
série, la réalisation d’un deuxième BP aura été
efficace dans 20 % portant le résultat à 77 % de succès
après deux gestes. La persistance d’une prise de
contraste méningée après le BP alors que le patient
est redevenu asymptomatique est classique, elle ne
doit en aucun cas faire réaliser un nouveau geste
dont la seule indication est la récidive de signes
neuro-logiques (1). Après échec de plusieurs BP,
l’attitude thérapeutique reste débattue. Un BP centré
sur la fuite par guidage scanner peut être discuté,
voire une chirurgie de colmatage (26) dont la réalisation
est devenue exceptionnelle.
En pratique, il est donc légitime de proposer en
l’absence de contre-indication la réalisation d’un
BP épidural lombaire, puis de le renouveler une ou
deux fois en cas d’échec. Le taux de rechute à moyen ou
à long terme reste imprécis en raison du peu de recul
actuel sur ces techniques (27).
IV. CONCLUSION.
L’hypotension intracrânienne spontanée du LCR est
une pathologie rare mais dont l’incidence est
probablement sous-estimée. Il faut savoir l’évoquer
devant la survenue de céphalées inhabituelles et de
signes neurosensoriels sensibles à l’orthostatisme
et disparaissant au simple test de passage au décubitus.
L’IRM est l’examen clef du diagnostic et devra être
réalisée précocement avant la survenue de complications
cérébrales potentiellement graves. Le traitement de
choix est le blood-patch épidural en région lombaire
qui semble efficace dans environ 75 % des cas après une
ou deux injections (1). La réalisation prochaine d’études
multicentriques sur l’HICS s’avère indispensable.
Elles devront permettre, d’une part, d’évaluer l’efficacité
à moyen et long terme du blood-patch épidural et
également de développer de nouvelles pistes thérapeutiques encore expérimentales (27).
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a. faivre
Épidémiologie
INVESTIGATION AUTOUR D’UN CAS DE LEPTOSPIROSE
CHEZ UN COMMANDO DE L’ARMÉE DE L’AIR
L. OLLIVIER, O. ROMAND, J.-M. BOVIS, P. KRAEMER, P. HANCE, C. ROQUEPLO, J.-L. MARIÉ,
A. TODESCO, R. MIGLIANI, B. DAVOUST, J.-P. BOUTIN
RÉSUMÉ
Un cas de leptospirose à L. icterohaemorragia a été
diagnostiqué chez un commando de l’armée de l’Air
affecté dans une base aérienne du Sud-est de la France.
Des enquêtes épidémiologiques et animales ont été
réalisées. L’enquête épidémiologique comportait un
interrogatoire par questionnaire des autres membres
du commando et une sérologie de dépistage de leptospire ainsi qu’une visite de la base. L’enquête animale
consistait à capturer des rongeurs et à rechercher
l’infection par leptospire sur tissu rénal murin
par Polymerase chain reaction (PCR). L’analyse
statistique n’a pas permis d’identifier le moment de
la contamination. Les sérologies de dépistage et la
recherche de leptospires sur tissus murins étaient toutes
négatives. Cependant, les enquêtes ont permis de réunir
un faisceau d’arguments en faveur d’une contamination
lors d’un entraînement comportant une immersion
dans le canal traversant la base. Des mesures à court et
moyen terme ont été proposées au commandement.
La survenue d’un cas de leptospirose est un phénomène
rare dans les armées françaises, surtout dans cette région
de France métropolitaine, ce qui justifiait la réalisation
d’une investigation.
Mots-clés : France métropolitaine. Leptospirose.
Militaire.
I. INTRODUCTION.
Le 28 juin 2006, le Service de médecine interne de
l’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Laveran alertait
le département d’épidémiologie et de santé publique de la
survenue d’un cas de leptospirose chez un commando
d’une Base aérienne (BA) du Sud-est de la France.
Compte tenu de la gravité de la maladie et de l’existence
possible d’autres cas, il était décidé, le jour même, de
L. OLLIVIER, médecin principal, praticien certifié. O. ROMAND, vétérinaire
principal. J.-M. BOVIS médecin en chef. P. KRAEMER, médecin en chef, praticien
certifié. P. HANCE, médecin en chef, praticien certifié. C. ROQUEPLO,
vétérinaire. J.-L. MARIÉ, praticien confirmé, vétérinaire en chef. A. TODESCO,
médecin en chef, praticien certifié. R. MIGLIANI, médecin en chef, professeur
agrégé du SSA. B. DAVOUST, vétérinaire chef des services, praticien certifié. J.P. BOUTIN, médecin chef des services, professeur agrégé du SSA.
Correspondance : L. OLLIVIER, IMTSSA, DESP sud, BP 46, 13 998
Marseille Armées.
médecine et armées, 2008, 36, 1
ABSTRACT
A LEPTOSPIROSIS CASE OCCURING IN AN
AIRCRAFTMAN.
A case of leptospirosis occurred in a commando working
on an Air Force base in the southeast of France.
Epidemiological and veterinary surveys were realized.
The epidemiological survey consisted in a questionnaire
for the commando unit, a leptospirosis serology and an
inspection of the air base. The veterinary survey
consisted in catching rodents and researching
leptospirosis in their kidney. Data analysis was unable to
identify the moment of the contamination. Serology and
rodent samples were negative to leptospirosis. Yet, those
surveys showed that the contamination occurred during
training with an immersion in a channel crossing the air
base. Immediate measures and further measures were
proposed to the command. Leptospirosis is a rare
phenomenon in the French Forces especially in
continental France. But military on duty are at risk
because of their occupational activities.
Key words: Continental France. Leptospirosis. Military.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 89-92)
réaliser une enquête. Les objectifs de l’enquête étaient (i)
d’identifier d’autres cas de leptospirose ; (ii) d’identifier
le lieu de contamination et les facteurs de risque et (iii) de
proposer des mesures à court et moyen termes.
II. RAPPELS ÉPIDÉMIOLOGIQUES.
La leptospirose est une zoonose largement répandue dans
le monde due à une bactérie Leptospira interrogans,
actuellement regroupée en 23 sérogroupes. En France,
Leptospira icterohaemorragia est le sérogroupe
prédominant (1, 2). Le réservoir est essentiellement
constitué par les rongeurs. La contamination se fait,
soit directement par exposition à l’urine d’animaux
infectés, soit indirectement dans l’eau souillée par
ces mêmes urines. Chez l’homme, la contamination est
le plus souvent indirecte à travers les muqueuses, les
89
excoriations cutanées ou par inhalation. Cliniquement,
la leptospirose est responsable de manifestations variées
allant d’un syndrome pseudo-grippal bénin à une atteinte
hépato-rénale potentiellement létale. Classiquement,
après une phase d’incubation d’environ 10 jours (5 à 21
jours), une fièvre élevée apparaît brutalement algique
accompagnée parfois d’un syndrome associant
conjonctivite, éruption cutanée et troubles digestifs.
Une méningite lymphocytaire et une hémorragie
alvéolaire sont fréquentes. Sur le plan biologique, hyper
leucocytose et thrombopénie sont fréquentes. Certains
auteurs ont décrit des lymphopénies (3). Dans les cas les
plus graves (20 % à 40 %), la réanimation est nécessaire.
La létalité varie de 2 % à 10 % selon la virulence de la
souche (Leptospira icterohaemorragia) et la précocité de
la prise en charge (4). Actuellement, la leptospirose
est plus fréquemment associée à des activités de loisirs en
eau douce et en particulier au canoë-kayak qu’à des
circonstances professionnelles (employés de voirie,
égoutiers, pisciculteurs)(1).
III. MATÉRIEL ET MÉTHODES.
A) ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE.
Le malade appartenait à l’escadron de protection de la
base aérienne constitué de quatre groupes de commandos
(Codo 10, 20, 30 et 40) et d’un peloton cynophile. Compte
tenu de la durée d’incubation de la leptospirose, une étude
de cohorte rétrospective a été réalisée parmi les militaires
du Codo 40 (auquel appartenait le malade), du Codo 10 et
des maîtres-chiens du peloton cynophile présents entre le
29 mai et le 19 juin 2006 sur la BA et lors du passage des
enquêteurs. Les membres des autres Codo ont été exclus,
car, absents pendant la période d’incubation ou lors du
passage des enquêteurs. L’interrogatoire a été réalisé à
l’aide d’un questionnaire standardisé, élaboré à partir
du « questionnaire pour une enquête exploratoire
de la leptospirose » mis au point par l’Institut de
veille sanitaire et adapté aux spécificités militaires. Le
questionnaire a été administré en tête-à-tête par les
enquêteurs les 29juin, 5 et 11juillet. Les questionnaires ont
été saisis et analysés à l’aide du logiciel EPI INFO 6.04e.
Un cas de leptospirose a été défini par la présence de
signes évocateurs de leptospirose (fièvre ≥ 38,5 °C avec
un syndrome algique) et une sérologie par test de
micro-agglutination positive à un titre supérieur ou égal à
100 ou présence d’IgM à un titre supérieur ou égal à 800.
Trois postes de garde, le canal qui traverse la BA et les
locaux du peloton cynophile ont été visités pour évaluer le
risque de transmission de la leptospirose.
B) ENQUÊTE ANIMALE.
Le Secteur vétérinaire de Marseille a réalisé des piégeages
de rongeurs afin d’objectiver la présence de leptospires.
Durant le mois d’août 2006, 24 pièges à rongeurs ont été
déposés sur la BA et des appâts étaient déposés le soir. Les
pièges étaient relevés le matin. Lorsqu’un rongeur était
90
capturé, le piège était ramené au Secteur vétérinaire
de Marseille où le rongeur était anesthésié, prélevé
et euthanasié.
Une Polymerase chain reaction (PCR) a été réalisée sur
des prélèvements de tissu rénal à l’aide d’une amorce
spécifique du fragment de gène codant pour la sous-unité
ß du RNA polymérase (5). Les PCR ont été réalisées par
l’unité des rickettsies de la faculté de médecine d’Aix
Marseille (Pr D. Raoult).
IV. RÉSULTATS.
A) DESCRIPTION DU CAS.
Le malade, âgé de 18 ans, n’avait pas d’antécédent
particulier et ne suivait pas de traitement au long cours. Le
19 juin 2006, il a présenté des nausées, des courbatures et
des céphalées. Il a consulté le jour-même son médecin
traitant civil qui a diagnostiqué un syndrome pseudogrippal. Le 21 juin, devant l’absence d’amélioration, il a
de nouveau consulté son médecin traitant qui lui a prescrit
un traitement symptomatique. Le 24 juin, il a été admis à
l’hôpital d’Istres pour un syndrome associant un ictère et
une hématurie. Il a été transféré dans le service de
réanimation de l’HIA Laveran le 25 juin. Le 26 juin, le
diagnostic de leptospire a été évoqué devant la positivité
du test de dépistage (agglutination Ag TR) et une
première sérologie positive au seuil (1/100) pour
Leptospira hebdomadis. Trois semaines plus tard, le
diagnostic a été conf irmé devant la positivité de la
technique de référence (microagglutination de Martin et
Petit, MAT) au 1/400 pour L. icterohaemorragiae. La
présence d’agglutinines pour plusieurs sérogroupes
est fréquente au début de la maladie et explique les
réactions croisées avec Leptospira hebdomadis.
L’augmentation significative des anticorps lors du second
prélèvement nous a donc permis de confirmer l’infection
à L. icterohaemorragiae.
Le malade a bénéficié d’un traitement par pénicilline
G en intraveineuse puis par amoxicilline per os. Il a
guéri sans séquelles. Il a bénéf icié d’un mois de
congé maladie à l’issu duquel il a rejoint son unité.
Compte tenu de la durée d’incubation de la leptospirose,
le recueil d’information a porté sur les trois semaines
ayant précédé l’apparition des signes cliniques, soit du
29 mai au 19 juin.
Au cours des 21 jours qui ont précédé l’apparition des
signes cliniques, le malade a été présent sept jours à la BA.
Le 30 mai, le malade a participé avec six autres militaires
du Codo 40 à un exercice de « rusticité ». Cet exercice
consistait entre autre à s’immerger dans le canal qui
traverse la base et à passer sous un pont. La tenue était la
même pour les sept commandos et leur instructeur : un
tee-shirt et un pantalon de treillis. Le malade, contrairement à ses camarades, ne s’est pas douché immédiatement
après la fin de l’exercice mais environ une heure plus tard.
Les jours où le malade n’était pas présent à la BA, il était,
soit en repos après une garde, soit en récupération à son
domicile. Pendant ces périodes, le malade n’a pratiqué
l. ollivier
aucune activité pouvant l’avoir mis en contact avec des
rongeurs ou avec de l’eau susceptible d’être souillée par
leurs déjections. En particulier, le malade n’a pratiqué
aucune autre activité aquatique en eau douce. Il a eu des
contacts quotidiens et directs avec son chien et ceux de
son amie. Il n’a pas effectué de séjour à l’étranger pendant
la période incriminée.
B) ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE.
1. Enquête auprès des personnels.
Sur les 44 membres du Codo 40, dix étaient absents
pendant toute la période allant du 29 mai au 19 juin. Sur
les 34 militaires restants, 21 (61,8 %) ont été interrogés.
Sur les 41 membres du Codo 10, cinq étaient absents
pendant toute la période incriminée. Sur les 36 militaires
restants, 16 (44,4 %) ont été interrogés. Au total, 52,8 %
(37/70) des commandos de l’armée de l’Air présents
pendant la période incriminée ont été interrogés (tab. I).
Les onze maîtres-chiens ont été par ailleurs interrogés.
Au total, 48 militaires ont été interrogés, 1 malade et
47 non malades ou témoins.
Tableau I : Caractéristiques des militaires interrogés dans le cadre de
l’investigation du cas de leptospirose (Base aérienne, juin-juillet 2006).
Caractéristiques
Figure I : Canal de pont utilisé pour l’exercice de rusticité.
l’exercice de « rusticité », le passage sous le pont et les
abords du canal ont été examinés (fig. 1, 2). La présence
de roseaux sur les berges, l’existence de puits perdus à
proximité des berges constituaient des niches pour les
rongeurs et favorisaient leur pullulation.
Sur les trois postes de garde visités, un seul présentait des
risques d’exposition à la transmission de la leptospirose.
Dans ce poste de garde, un local était utilisé pour la
confection des sandwiches consommés pendant les
nuits de garde. Lors de la visite de ce local, des déchets
alimentaires étaient présents sur les câbles électriques
situés à même le sol. Le local présentait des orifices
susceptibles de laisser pénétrer des rongeurs.
n
%
Masculin
47
97,9
Féminin
1
2,1
Total
48
100,0
Groupe 40
21
43,8
Groupe 10
16
33,3
Maître chien
11
22,9
V. DISCUSSION.
Total
48
100,0
L’analyse statistique n’a pas permis d’identifier le lieu de
contamination et les facteurs de risque. Cependant,
Genre
C) ENQUÊTE ANIMALE.
Unité d’appartenance
Pendant la première semaine de piégeage, sept surmulots
ont été capturés : quatre mâles et trois femelles. Aucun
autre rongeur n’a été piégé par la suite. Les examens
par PCR sur tissu rénal étaient négatifs.
L’âge moyen au moment de l’interrogatoire était de
24,2 ans (IC95 % = (20-27), médiane = 23,5 ans, extrêmes
= (18-40)).
Une recherche active d’autres cas a été réalisée par
interrogatoire auprès des commandos de la BA, aucun n’a
été malade. Une sérologie de dépistage de la leptospirose
a été proposée à tous les militaires inclus dans l’étude.
Les sérologies étaient toutes négatives vis-à-vis de la
leptospirose.
Par manque de puissance, l’analyse statistique n’a
pas permis d’identifier le lieu de contamination et les
facteurs de risque.
2. Enquête sur les lieux de travail.
Les investigations ont eu lieu le 29 juin et le 5 juillet 2006.
Le lieu d’immersion des militaires dans le cadre de
investigation autour d’un cas de leptospirose chez un commando de l’armée de l’air
Figure 2. Abord du canal montrant une végétation dense.
91
l’analyse de l’emploi du temps du malade et la visite des
différents lieux fréquentés par le malade entre le 29 mai et
le 19 juin font suspecter l’immersion dans le canal au
cours de l’exercice de « rusticité » du 30 mai. En effet,
c’est le seul moment où le malade a été en contact avec de
l’eau douce non traitée. Par ailleurs, le malade n’avait pas
séjourné dans le poste de garde où il existait un risque réel
d’exposition à la leptospirose.
Toutes les PCR sur tissu rénal murin étaient négatives
mais elles avaient été effectuées sur un échantillon
de surmulots trop faible pour exclure la présence de
leptospires pathogènes dans l’environnement et la
contamination d’eau douce. En effet, dans une enquête
réalisée dans la région nantaise en 2003, 5 des 26
surmulots capturés (19,2 %) avaient une PCR positive
(IC95 % = (6,6-39,4)) (6).
Des mesures ont été proposées au commandement. À
court terme, il a été conseillé d’interdire les baignades et
les exercices dans le canal et de faire réaliser son curage
ainsi que le faucardage des berges. À moyen terme, il a
été conseillé de réaliser des travaux de rénovation du local
où étaient confectionnés les sandwiches.
En France métropolitaine, le taux d’incidence de la
leptospirose à L. icterohaemorrhagia est en diminution.
Depuis 1998, la leptospirose à L. icterohaemorrhagia a
touché moins d’une centaine de personnes par an soit un
taux d’incidence annuel inférieur à 0,5 cas sur 100 000
habitants. Plus de la moitié des cas déclarés sont survenus
au sein de la population inactive française : les étudiants
ou les retraités. Les loisirs aquatiques pour les étudiants et
les activités de pêche et de chasse sont probablement à
l’origine de ces contaminations (1, 2).
D’après les données disponibles, neuf cas de leptospirose
ont été déclarés chez des personnes habitants dans
la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) en
1995-1996 ; six cas entre 1998 et 2000, et un cas en 2003
(cellule interrégionale d’épidémiologie Sud, données
non publiées).
Sur le plan géographique, le centre national de référence
des leptospires distingue les régions sèches (PACA et
Languedoc-Roussillon) où le taux d’incidence moyen
calculé entre 1991 et 2003 était faible (respectivement
0,09 et 0,19 cas pour 100 000) des régions plus humides
(Franche-Comté, Champagne-Ardenne, Aquitaine et
Poitou-Charentes) où les taux d’incidence moyens étaient
supérieurs à 1,09 cas pour 100 000 pour la même période
(2). La survenue d’un cas de leptospirose est donc rare en
région PACA.
Dans les armées, l’incidence déclarée de la leptospirose a
diminué passant de neuf cas en 1998 à un cas en 2006. La
diminution du taux d’incidence était signif icative
(passant de 2,0 à 0,3 cas pour 100 000 entre 1998 et 2006 ;
p = 0,05). Pour autant, le risque persiste dans les armées.
En effet, en 2001, cinq cas de leptospirose à L. tarrassovi
ont été déclarés au sein d’une même section effectuant
une mission de courte durée en Martinique. Le taux
d’attaque était de 20 %. L’enquête épidémiologique avait
permis d’identifier les circonstances de survenue. La
section avait effectué un raid de deux jours dans le sud de
la Martinique. Suite à une erreur topographique, elle avait
traversé une ravine inondée pendant plusieurs heures.
L’immersion prolongée dans cette ravine a été mise en
cause puisque aucun cas de leptospirose n’était survenu
dans les autres sections qui avaient participé à ce raid en
respectant le parcours (7).
VI. CONCLUSION.
De part, leurs activités professionnelles, susceptibles
de les exposer, directement ou indirectement aux urines
de rongeurs, les militaires constituent une population
exposée. Il convient donc d’être vigilant.
Enf in, même si les enquêtes épidémiologiques
et animales n’ont pas identif ié de façon formelle le
lieu et le moment de contamination, elles ont réuni
un faisceau d’arguments mettant en cause le
canal traversant la BA comme lieu probable de la
contamination. Ces enquêtes témoignent de l’importance
d’une collaboration étroite entre médecins d’unités,
infectiologues, épidémiologistes et vétérinaires.
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l. ollivier
Fait clinique
LE RHINOSCLÉROME
À propos de trois cas et revue de la littérature
H. AMMAR, F. BENARIBA, M. TOUATI, I. ZRARA, M. ALOUANE
RÉSUMÉ
Le rhinosclérome est une infection granulomateuse
chronique, responsable de lésions se développant
habituellement dans les fosses nasales, mais pouvant
siéger sur toute l’étendue de l’arbre respiratoire
jusqu’aux bronches. Cette infection est due à une
entérobactérie de la famille des Klebsiella : la Klebsiella
rhinoscleromatis. Nous rapportons trois cas de
rhinosclérome avec revue de la littérature. Le diagnostic
clinique est souvent difficile à évoquer dans des zones
non endémiques. La confirmation diagnostique est
surtout histologique par la présence de cellules de
Mikulicz et bactériologique par l’isolement du germe.
Nos trois cas ont été traités par ciprofloxacine, pendant
au moins six semaines, avec une évolution favorable.
Mots-clés : Diagnostic. Rhinosclérome. Traitement.
I. INTRODUCTION.
Le rhinosclérome est une infection granulomateuse
chronique due au Klebsiella Rhinoscleromatis. Elle
atteint essentiellement les voies aériennes supérieures.
C’est une pathologie qui pose des diff icultés
diagnostiques à l’étape clinique et anatomopathologique.
Nous rapportons trois observations, suivies dans le
service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’hôpital
militaire Avicenne de Marrakech au Maroc, avec revue
de la littérature.
ABSTRACT
RHINOSCLEROMA. A THREE-CASE REPORT AND
REVIEW OF THE LITERATURE.
Rhinoscleroma is a chronic granulomatous infection,
with lesions most frequently affecting the respiratory
tract mucosa. This infection is due to an enterobacteria
of the family of klebsiella: Klebsiella rhinoscleromatis. We
report three clinical observations and review of the
literature. The diagnosis is not easy. The diagnostic
confirmation is mainly histological by the presence of
Mikulicz cells and bacteriological by isolation of germ.
Our patients were treated with Ciprofloxacin during six
weeks. The evolution was favorable.
Key words: Rhinoscleroma, diagnosis, treatment.
(Médecine et Armées, 2008, 36, 1, 93-96)
hypertrophique mamelonnée, surtout au niveau de
la narine gauche, le reste de l’examen ORL étant sans
particularité. Une Tomodensitométrie (TDM) laryngotrachéale a montré une sténose sous glottique
concentrique (f ig. 1). La laryngoscopie directe en
suspension sous anesthésie générale a montré une
II. OBSERVATION N° 1.
Patient, âgé de 28 ans, originaire du sud-est du
Maroc (Erfoud), sans aucun antécédent pathologique,
vu en consultation ORL pour dyspnée chronique,
d’aggravation progressive et raucité de la voix. L’examen
clinique a montré un élargissement de la pyramide nasale.
La rhinoscopie antérieure a montré une muqueuse nasale
H. AMMAR, médecin commandant. F. BENARIBA, médecin commandant.
M. TOUATI, médecin capitaine. I. ZRARA, médecin commandant, professeur
agrégé du SSA. M. ALOUANE, médecin colonel.
Correspondance : H. AMMAR, médecin commandant, spécialiste en ORL et CCF,
hôpital militaire Avicenne, 40 000 Marrakech Maroc.
médecine et armées, 2008, 36, 1
Figure 1. Tomodensitométrie laryngo-trachéale en coupe axiale montrant
une sténose concentrique sous glottique.
93
muqueuse laryngée saine, un épaississement des deux
cordes vocales mobiles. La région sous glottique est le
siège d’une sténose circulaire étendue sur environ
6 mm, le reste de la muqueuse trachéale étant saine. Des
biopsies ont été faites au niveau de la muqueuse nasale,
des cordes vocales et de la zone sous glottique sténosée.
L’étude histologique des biopsies a montré un infiltrat
inflammatoire où prédominent des plasmocytes et des
histiocytes. Le cytoplasme de ces derniers présente des
corps figurés pas positifs évoquant un rhinosclérome
(fig. 2). L’examen bactériologique du broyat de la biopsie
a isolé le Klebsiella Rhinoscleromatis. Le diagnostic
de rhinosclérome est retenu et le patient est mis sous
antibiothérapie prolongée à base de ciprofloxacine
pendant six mois à la dose de 1,5 g par jour. Une nette
amélioration a été notée, clinique et scanographique au
bout de deux mois ; le patient n’est plus dyspnéique mais
garde une légère raucité de la voix.
Figure 3. Ensellure nasale par destruction du cartilage de la cloison nasale.
L’évolution est favorable avec nettoyage des
lésions nasales sans gêne respiratoire. Une rhinoseptoplastie esthétique a été réalisée après deux ans de
surveillance rigoureuse affirmant l’absence de récidive
de l’affection initiale.
Figure 2. Infiltrat inflammatoire où prédominent les plasmocytes et histiocytes.
Le cytoplasme de ces derniers présente des corps figurés PAS positifs, devant
faire évoquer en premier lieu un rhinosclérome.
Figure 4. Infiltrat massif riche en histiocytes. (HE x 10).
III. OBSERVATION N° 2.
Il s’agit d’un patient, âgé de 42 ans, originaire du sud-est
du Maroc (Ouarzazat) et qui présentait depuis quatre ans
une obstruction nasale intermittente et une rhinite
chronique croûteuse pour lesquelles il a été traité
médicalement sans succès. L’interrogatoire a noté une
sœur traitée pour tuberculose pulmonaire. À l’admission,
le patient présentait une ensellure de la pyramide nasale
(fig.3). La rhinoscopie antérieure a montré une muqueuse
nasale polypoïde à surface ulcérée et une perforation
large du cartilage septal. Le reste de l’examen ORL est
sans particularité. Les diagnostics évoqués à ce stade
sont : polychondrite chronique atrophiante, tuberculose,
lèpre, syphilis et maladie de Wegener. Le bilan biologique
et la biopsie nasale avec étude histologique ont éliminé
tous ces diagnostics et ont évoqué un rhinosclérome
(fig. 4), confirmé par l’étude bactériologique. Le patient
est mis sous ciprofloxacine pendant six semaines.
94
IV. OBSERVATION N° 3.
Il s’agit d’un patient, âgé de 47 ans, originaire de
Casablanca, hospitalisé dans le service ORL pour
dyspnée chronique évoluant depuis 18 mois, associée à
une obstruction nasale chronique prédominant à gauche.
À l’admission, l’examen a montré une ensellure nasale
avec chute de la pointe du nez. La rhinoscopie antérieure a
montré un processus tumoral rosâtre occupant les deux
narines et prédominant à gauche, sans saignement au
contact. L’examen bucco-dentaire montre une mobilité
des incisives prises dans une tuméfaction gingivale
s’étendant du vestibule sous labial supérieur jusqu’au
palais dur (fig. 5). L’examen au nasofibroscope a montré
un larynx normal et mobile et une sténose sous glottique
circulaire étendue sur environ 10 mm, confirmée par
la TDM laryngo-trachéale (f ig. 6). Sous anesthésie
générale, des biopsies ont été faites au niveau nasal,
h. ammar
Figure 7. Infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, de plasmocytes et
de rares histiocytes abritant des corps figurés devant faire évoquer en premier
lieu, un rhinosclérome.
d’un préjudice esthétique au niveau de la pyramide
nasale et de l’arcade dentaire. Après deux ans de
surveillance, une rhinoseptoplastie et une prothèse
dentaire ont été réalisées.
V. DISCUSSION.
Figure 5. Rhinosclérome nasal étendu au vestibule sous labial supérieur et au
palais dur avec chute des incisives supérieures.
gingival et sous glottique. L’étude histologique a
éliminé un processus tumoral malin et a fortement
évoqué le diagnostic de rhinosclérome (fig. 7) qui est
confirmé par la bactériologie. Le patient est mis sous
ciprofloxacine pendant huit semaines à la dose 1,5 g par
jour. Le patient a bénéficié d’une désobstruction nasale
par voie endoscopique. L’évolution est marquée par une
amélioration nette de la dyspnée mais avec persistance
Figure 6. TDM laryngo-trachéale en coupe axiale montrant une sténose
concentrique sous glottique.
le rhinosclérome
Le rhinosclérome est une affection granulomateuse
chronique et spécifique, due à une entérobactérie de
type klebsiella (klebsiella rhinoscleromatis) qui possède
un tropisme pour les voies aériennes supérieures (1).
Les lésions se développent habituellement dans les
fosses nasales mais peuvent s’étendre vers toute la filière
respiratoire jusqu’aux bronches (cas de notre première
et troisième observations). Les lésions sont souvent
discontinues avec des intervalles de muqueuse saine.
Cette infection est endémique en Afrique noire, en
Égypte, en Asie (Inde et Indonésie), en Europe centrale
et en Amérique du sud et centrale. Au Maghreb, il existe
des foyers au Maroc et en Algérie et à un moindre degré
en Tunisie (1, 2). La revue de la littérature a montré des
cas de rhinosclérome, dans des zones non endémiques, ce
qui s’explique par l’importance des mouvements
d’immigration (3). Le rhinosclérome sévit dans les
populations pauvres (3) à grande promiscuité et se trouve
potentialisé par des terrains d’immunodépression. La
transmission du germe se fait par contact direct avec les
sécrétions nasales. Des cas familiaux sont notés
dans 20 % des cas (1, 4). Sur le plan clinique, il est difficile
de porter le diagnostic au stade de début sauf dans
les zones endémiques. On décrit à la lésion quatre stades :
exsudatif, catarrhal, atrophique, infiltrant et le stade de
fibrose. Nos trois malades sont vus au stade d’infiltration.
La dyspnée et la dysphagie par atteinte laryngo-trachéale
sont notées par les auteurs dans 15 % à 80 % des cas (5, 6).
Ainsi, l’épiglotte peut être déviée, atrophique ou détruite.
La glotte prend un aspect ovalaire avec des tuméfactions
nodulaires ou des synéchies commissurales. L’atteinte
de la sous glotte est très fréquente, sous forme d’une
95
inf iltration concentrique, diffuse évoluant vers la
sténose (7). C’est le cas de notre première et troisième
observations. Certains auteurs rapportent des extensions
naso sinusiennes (8), cutanées (9) et du palais dur
(9, 10) ce qui est le cas de notre troisième patient.
L’imagerie clinique, notamment, TDM et l’Imagerie par
résonance magnétique (IRM), ainsi que l’endoscopie
sont indispensables, pour préciser le siège et l’extension
des lésions muqueuses et cartilagineuses, pour apprécier
l’importance de la sténose laryngo-trachéale et pour
permettre la surveillance après traitement (régression,
stabilité ou évolutivité des lésions). Le diagnostic
différentiel se pose, surtout au stade d’infiltration et
de fibrose, avec la tuberculose d’autant que le Maroc
est un pays d’endémie tuberculeuse. Le diagnostic
différentiel se pose aussi avec la syphilis, la lèpre et la
granulomatose de Wegener (1). Pour notre deuxième cas,
nous avons évoqué aussi une polychondrite chronique
atrophiante devant la présence d’une ensellure nasale.
Le diagnostic positif est posé par l’anatomopathologie
et la bactériologie. L’aspect histologique caractéristique
est une inf iltration sous muqueuse avec de grands
histiocytes spumeux vacuolés, dénommés cellules de
Mickulicz qui sont pathognomoniques du rhinosclérome
et qui contiennent dans leur cytoplasme des Klebsiella
rhinoscleromatis (11). Il existe un inf iltrat lympho
plasmocytaire avec des corps de Russel correspondant
à des plasmocytes dégénérés (1). La culture de Klebsiella
rhinoscleromatis, en milieu usuel et spécif ique
des entérobactéries est plus lente que celle des
autres bactéries. Dans notre étude, la conf irmation
bactériologique n’est obtenue que dans le deuxième
cas. Le traitement de rhinosclérome est essentiellement
médical. Plusieurs antibiotiques ont été utilisés :
tétracycline, streptomycine, gentamycine, kanamycine,
thiomphénicol, céphalosporine, sulfamide et ciprofloxacine. Des auteurs ont noté la supériorité de la
ciprofloxacine et de la rifampicine (12). Au Maroc,
la streptomycine et la rifampicine sont réservées au
traitement de la tuberculose puisque nous sommes un
pays d’endémie et sont donc rarement utilisées pour le
traitement de rhinosclérome. Nos trois patients ont été
traités de façon prolongée pendant plus de six semaines
par ciprofloxacine. L’exérèse chirurgicale des bourgeons
tumoraux s’adresse aux lésions f ibroscléreuses
inaccessibles au traitement médical et la chirurgie
réparatrice aux destructions ostéocartilagineuses (13).
Le laser peut être utilisé pour désobstruer les voies
aériennes supérieures dans les formes étendues
(4, 7). Deux de nos patients ont bénéf icié d’une
rhinoseptoplastie pour corriger l’ensellure nasale.
Le geste chirurgical a été réalisé deux ans après
guérison de la maladie.
VI. CONCLUSION.
Le rhinosclérome est une affection granulomateuse
chronique des voies aériennes supérieures, due à
klebsiella rhinoscleromatis. En dehors des zones
endémiques, le diagnostic est difficile à porter au stade
de début. Le diagnostic positif est posé par l’étude
anatomopathologique par la présence de cellules
de Mickulicz et bactériologique par l’isolement du
germe. Le traitement repose essentiellement sur
l’antibiothérapie adaptée et prolongée. Le pronostic
est souvent bon et le contrôle de guérison nécessite
une surveillance rigoureuse et prolongée. La prévention
passe par une amélioration socio-économique de la
population dans les zones endémiques.
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Revue du Service de santé des armées
SGA/SMG Impressions
N°1 TOME 36
ISSN 0300-4937
N°1 Février 2008