Randonnée Monts Hombori – Pays Dogon (MALI) BULLETIN D
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Randonnée Monts Hombori – Pays Dogon (MALI) Du 21 au 29 Novembre 2010 (9 jours) BULLETIN D’INSCRIPTION Pour que ce bulletin soit valide il doit impérativement être accompagné du règlement de l’acompte et retourné au plus tard le 15 Août 2010 (délai de rigueur pour bloquer les places d’avion). Adresse : AFRICA TREK and RUN Gérard Godin La Feuillue 45260 – Châtenoy FRANCE ATTENTION : nombre de places limitées à 15. Les dossiers complets seront traités par ordre d’arrivée. NOM : ……………………………………….. Prénom : ………………………………………... Date de naissance : ……/……/……… Sexe : M / F ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ……………. VILLE : ……………………………………………….. PAYS : ……………………………………………… CLUB : ………………………………………………………………………….. E-MAIL : ………………………………………………………………………… N° de téléphone : …………………………. Portable : ………………………………. Taille T-shirt : M / L / XL / XXL ACOMPTE : 400 euros Pour les français : chèque à l’ordre de AFRICA TREK & RUN Pour les étrangers : par banque transfert à : SOLDE : 940 euros. Dû le 30 septembre 2010 dernier délai Fait à : ……………………………………… Signature : le ……/……../………..