les installations au bloc opératoire, quelles sont leur importance

Les installations du patient au bloc opératoire
Quelles sont leurs importances ?
Auteur : Angélica Carvalho Vilar
Accompagnant: Gilles Boucher
Ecole supérieure de la santé, Lausanne
Février 2015
Fig. 1: Image de couverture: Salle d'opération (34)
Préface
La présente recherche par d’une constatation que j’ai eue lors de mes différents stages
effectués dans des centres hospitaliers: " malgré les nombreux protocoles de sécurité mise
en place, il y aurait encore trop d’accidents qui surviennent au patient en raison d’une
mauvaise installation au bloc opératoire ".
Lors de mon parcours professionnel, j’ai été particulièrement sensibilisée sur cette
problématique en soignant un patient qui a subi une lésion grave en raison d’une mauvaise
installation. J’ai réalisé que les conséquences peuvent être relativement importantes et
présenter des lésions physiques parfois même irréversibles pour le patient.
De nos jours, les centres hospitaliers sont devenus plus complexes avec des services
toujours plus diversifiés. Cependant, le règlement et la charte mis en place, pour prémunir
les complications post-opératoires, sont hélas insuffisants. Ce qui laisse à penser que
l’intérêt du patient n’est plus placé au centre des priorités de l’établissement. Les centres
hospitaliers sont eux-mêmes soumis aux contraintes budgétaires et de rendement qui
pourraient influencer leurs modes organisationnels.
Les complications médicales liées aux installations opératoires et la sécurité du patient,
sont des sujets qui doivent être abordés avec authenticité et sans tabous. Nous allons donc
nous intéresser aux facteurs qui favorisent les accidents, les méthodes actuellement
utilisées pour l’installation du patient et enfin, fournir des recommandations de prévention.
i
Table des matières
PRÉFACE .......................................................................................................................................................... i
1.
INTRODUCTION ..............................................................................................................................1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
DOMAINE ET CONTEXTE.........................................................................................................................1
NOTIONS THÉORIQUES ...........................................................................................................................2
DÉMARCHE UTILISÉE .............................................................................................................................2
MOTIVATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES ..........................................................................3
2.
PROBLÉMATIQUE ..........................................................................................................................4
3.
HYPOTHÈSE......................................................................................................................................6
4.
BUTS ....................................................................................................................................................6
5.
CADRE CONCEPTUEL ...................................................................................................................7
5.1.
5.2.
5.3.
5.3.1
5.3.2.
5.3.3.
5.4.
5.4.1.
5.4.2.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVANT L’OPÉRATION .............................................................................7
LA GESTION DES RISQUES ......................................................................................................................9
LE BLOC OPÉRATOIRE ..........................................................................................................................12
GÉNÉRALITÉS DES RISQUES POUR LES POSITIONS OPÉRATOIRES ..........................................................13
DÉFAILLANCES LIÉES AUX ORGANISATIONS INSTITUTIONNELLES .......................................................18
DÉFAILLANCES LIÉES AUX FACTEURS HUMAINS ..................................................................................18
PRÉVENTION DES RISQUES ...................................................................................................................19
POSITIONNEMENT DU PATIENT .............................................................................................................20
MATÉRIEL ET LES ACCESSOIRES ..........................................................................................................20
6.
CADRE PRATIQUE ........................................................................................................................23
6.1.
6.2.
6.2.1.
MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................................23
QUESTIONNAIRE ..................................................................................................................................23
CONTENU .............................................................................................................................................23
7.
RÉSULTATS ET ANALYSE DU QUESTIONNAIRE ................................................................25
8.
DISCUSSION ....................................................................................................................................31
9.
CONCLUSION .................................................................................................................................34
9.1.
9.2.
PERSPECTIVES ......................................................................................................................................35
AVIS PERSONNEL .................................................................................................................................35
10.
LISTE DES TABLEAUX.................................................................................................................37
11.
LISTE DES FIGURES .....................................................................................................................37
12.
LISTE DES GRAPHIQUES ............................................................................................................37
13.
RÉFÉRENCES..................................................................................................................................38
13.1.
13.2.
13.3.
BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................38
ICONOGRAPHIE ....................................................................................................................................38
WEBOGRAPHIE .....................................................................................................................................39
14.
ANNEXE............................................................................................................................................42
15.
LEXIQUE ..........................................................................................................................................56
15.1.
ACRONYMES ........................................................................................................................................57
1.
Introduction
1.1.
Domaine et contexte
Ce travail de fin d’études en vue de l’obtention du diplôme de technicienne ES, porte sur
l’importance des bonnes installations du patient au bloc opératoire.
Le bloc opératoire est un espace clos et le centre névralgique de l’établissement hospitalier.
Celui-ci se présente comme une organisation opérationnelle avec des protocoles, des
normes et règles spécifiques durement établies. Le bloc opératoire fait face à la gestion de
différents facteurs, à la diversité des actions, et à la pratique en urgence. Cependant, il doit
aussi répondre aux objectifs de rentabilité fixé par l’établissement.
Dans ce contexte, le processus d’installation du patient au bloc m’a semblé être minimisé
alors qu’il a toute son importance pour la bonne réussite d’une opération. Une bonne
installation du patient facilite également les tâches que l’équipe médicale doit accomplir.
Par exemple, l’installation s’effectue juste après la prise en charge des anesthésistes qui
fixent le type d’anesthésie en fonction de l’intervention à réaliser. En collaboration avec
les anesthésistes, l’équipe opératoire prend en charge le patient afin de l’installer dans une
position adéquate. Une bonne position permet au chirurgien d’avoir un accès direct et
optimal sur la région anatomique à opérer.
Pour l’installation du patient, l’équipe opératoire est composée de chirurgiens,
d’anesthésistes, d’instrumentistes et d’assistants techniques spécialisés en salle
d’opération. Ils doivent veiller au bon déroulement de l’installation du patient pour
préserver l’intégrité du corps physique, l’état cutané sain, éviter les lésions vasculaires,
nerveuses, musculaires et ostéo-articulaires. Une bonne installation du patient c’est
l’équilibre entre la vulnérabilité de l’opéré, les impératifs anesthésiques-chirurgicaux et la
durée opératoire.
Au cours de mes stages, j’ai constaté que les conséquences d’une mauvaise installation
opératoire peuvent causer des lésions graves notamment des nécroses tissulaires, la
paralysie des différents membres, des luxations articulaires et la boiterie. Dans certains cas,
les lésions peuvent être irréversibles pour le patient. Les répercutions peuvent également
affecter l’entourage du malade et contribuer à une augmentation des coûts de la santé
publique.
Dans cette étude, le cadre général de prise en charge du patient dans les centres hospitaliers
sera abordé en relevant les procédés théoriques qui sont censés être mise en place pour un
bon déroulement. Les principaux risques d’une mauvaise installation seront identifiés en
prenant en compte les facteurs humains et organisationnels.
Ensuite, une partie pratique sera abordée notamment avec une recherche d’information sur
le terrain pour vérifier les hypothèses avancées. Les thèmes principaux sont la
connaissance du risque, les causes empêchant d'effectuer une bonne installation, le temps
de formation du personnel. Ces éléments permettront également de proposer des
recommandations d’amélioration qui seront présentées en dernière partie.
1
1.2.
Notions théoriques
En lien avec les usages relatifs aux installations du patient, je me baserai, principalement,
sur les recommandations du congrès national d’anesthésie et de réanimation de 2007 (1).
1.3.
Démarche utilisée
Au niveau théorique, je vais essentiellement me focaliser sur les risques et lésions
physiques causés au patient dans les différentes positions opératoires. Les principaux types
de positions en langage médical sur le dos sont le décubitus dorsal, le Trendelenburg
(déclive), l’anti-Trendelenburg (proclive) et gynécologique (jambes surélevées). La
position sur le côté est dite décubitus latéral, la position sur le ventre est le décubitus
ventral.
Ensuite, j’aborderai la marche à suivre pour une installation optimale, les sources d’erreurs
d’une mauvaise installation et l’identification des conséquences. Cela permettra de savoir
comment réduire les risques, les incidents et la morbidité liée à ces complications.
Un questionnaire sera établi et distribué à l'équipe opératoire à savoir les chirurgiens, les
anesthésistes, les instrumentistes et les ATSSO. Il me permettra de connaître si le
personnel possède les connaissances indispensables pour une installation optimale et
sécuritaire afin de diminuer les risques et les suites indésirables pour le patient.
Au travers cette étude, l’objectif sera de cibler d’une part les principales causes qui portent
atteinte à l’intégrité physique du patient, d'autre part identifier les moyens manquants pour
une bonne installation et proposer des améliorations.
2
1.4.
Motivations personnelles et professionnelles
Au cours de ma formation de technicienne ES en salle d’opération (TSO), j’ai été
sensibilisée à la problématique des installations opératoires après avoir soigné une
personne qui a subi des lésions physiques en raison d’une installation inadéquate.
Rappelons qu’au moment de l’installation au bloc opératoire, le patient est entièrement
vulnérable, et de ce fait, il est inacceptable qu’il prenne des risques portant atteinte à son
intégrité physique et psychique en raison d’une mauvaise organisation au bloc ou par le
manque de formation du personnel.
En Suisse, selon la Constitution Fédérale, il est stipulé à l’Art.10 que tout être humain a le
droit à la liberté personnelle, notamment à l’intégrité physique (2).
Au niveau des exigences professionnelles du PEC (plan d’études cadres) sur les soins et
assistance au patient, il est décrit que le TSO ES " vérifie, dans son domaine de
responsabilités, que son installation a été faite correctement en fonction de la situation "
(3).
En tant que future TSO et par cette recherche, mes motivations professionnelles sont de
développer et d'approfondir mes compétences en soins et en assistance des patients au bloc
opératoire, plus précisément sur le juste positionnement.
Pour moi, il est important de redonner une priorité à la mise en place ou vérification des
procédures qui assureraient une installation correcte du patient quel que soit la nature ou la
difficulté de l’opération.
3
2.
Problématique
Dans un pays développé comme la Suisse, la majorité des établissements hospitaliers
disposent de technologies de pointe, d’infrastructure et de ressources financières pour
assurer une meilleure qualité des interventions. Cependant, on recense chaque année en
Suisse, 1500 à 2000 décès dans les hôpitaux en raison d’erreurs médicales (4). De plus, les
accidents des patients suite à une mauvaise organisation des installations au bloc opératoire
sont également très importants.
Je vais donc m’intéresser exclusivement au secteur du bloc opératoire qui doit répondre de
nos jours à un dilemme: répondre à une certaine rentabilité et respecter des impératifs de
sécurité.
Le personnel médical et paramédical au bloc, qui intervient directement ou indirectement
lors de l’installation du patient, respecte-t-il les procédures mises en place et sont-elles
vraiment adaptées? Est-ce des facteurs comme le stress et la qualité des rapports
hiérarchiques favoriseraient l’erreur malgré les procédures? Quels sont vraiment les degrés
de responsabilité et qui assume au final la faute? Le TSO? Le Chirurgien?
L’établissement? Et enfin, quels sont les moyens de prévention que l’établissement
pourrait mettre en place aujourd’hui?
Malgré les dispositifs en place par les établissements hospitaliers, on constate différents
facteurs qui peuvent influencer la bonne organisation du bloc opératoire. Par exemple : la
diversité des actions, la pratique en urgence, la multiplicité des spécialistes, la rotation du
personnel ou encore le souci des réglementations (5).
De nos jours, les structures hospitalières ont des impératifs de production tels que,
l’optimisation d’occupation des salles ou le mode de prise en charge qui invalident au final
le fait d’apporter les meilleurs soins au patient.
Dans ce contexte, l’intérêt du patient n’est, a priori, plus placé en première position mais
plutôt la productivité de l’établissement. Le règlement et la charte mis en place, ne
suffisent apparemment plus pour garantir la sécurité qui devrait être, par évidence,
optimale et prémunir le patient de toute complication post-opératoire.
Ainsi, j’énonce la question de recherche suivante :
Comment peut-on réduire les risques physiques du patient lors des installations au bloc
opératoire dans un centre hospitalier?
Je vais tenter de répondre à cette problématique en soulevant plusieurs questions liées
essentiellement au facteur humain et à l’aspect organisationnel.
Premièrement, intéressons-nous aux conditions de travail du personnel qui devraient rester
en proportions adéquates compte tenu de la complexité et niveau de responsabilités des
activités au bloc opératoire. Par exemple, est-ce que le volume d’activité du personnel
médical est raisonnable? Est-ce que le souci du respect des protocoles peut au contraire
provoquer une augmentation du stress entre les niveaux hiérarchiques ? Est-ce que le Turn
over du personnel diminue significativement la qualité des échanges d’informations et
augmenterait les risques causés au patient ?
Deuxièmement, on va s’intéresser aux aspects organisationnels de l’établissement. Comme
par exemple, est-ce que les check List mis en place sont suffisants et réellement adaptés ?
4
Est-ce que le chirurgien et l’anesthésiste ne devraient pas s’impliquer plus dans le
processus de vérification ? Est-ce que les centres hospitaliers mettent réellement tous les
moyens à disposition pour prévenir les risques et incidents?
Rappelons encore qu’au début du 20ème siècle, les centres hospitaliers n’étaient pas aussi
complexes qu’ils le sont aujourd’hui. Ils étaient le plus souvent structurés pour répondre à
une activité bien précise. Au fil du temps, le système de santé a évolué et s’est modernisé
pour répondre à la demande de services toujours plus large conjugué à l’effet de
l’augmentation démographique (6).
Au XXIème siècle, les centres hospitaliers ont fait évoluer leur système de gestion des
risques et ont très certainement plus de ressources à disposition qu’au début du XXème.
Mais comment se fait-il que tant d’erreurs et d’accidents se produisent encore aujourd’hui
à notre époque malgré les technologies de pointes et les processus de sécurité mis en
place ?
5
3.
Hypothèse
Dans l’objectif d’améliorer la qualité et réduire les risques d’accident subits par le patient
lors des interventions médicales, je pose l’hypothèse suivante :
Un centre hospitalier suisse dispose suffisamment de ressources (matériel, formation,
organisation) pour prévenir les risques des installations du patient au bloc opératoire.
Pour vérifier l’hypothèse, un questionnaire a été distribué au personnel médical
(chirurgiens, anesthésistes, ATSSO et instrumentistes) dans un centre hospitalier
universitaire suisse. Les thèmes abordés sont par exemple : le temps de formation, la
connaissance des antécédents du patient, la connaissance des risques ou encore la part de
responsabilité des intervenants.
4.
Buts
Dans le cadre de ce travail, l’objectif principal est de pouvoir relever l’importance cruciale
d’une bonne gestion des installations au bloc opératoire pour réduire les risques d’accident
encourus par le patient.
Puis, des éléments seront apportés pour sensibiliser le personnel du bloc opératoire quant à
l’importance de leurs actions et responsabilités. Je tiendrai en compte que les conditions au
bloc opératoire ne sont pas toujours faciles dans les centres hospitaliers.
La présente recherche présentera : la prise en charge du patient au bloc opératoire, les
risques d’erreurs potentielles et les conséquences pour le patient liées à une mauvaise
installation.
Je m'intéresserai également aux facteurs organisationnels et humains dans les
établissements hospitaliers pouvant réduire l’efficacité des protocoles de sécurité mis en
place et démontrer si ceux-ci sont insuffisants.
Le questionnaire adressé à l'équipe opératoire permettra d’évaluer la situation sur le terrain
et la connaissance des risques auxquels sont exposés les patients.
En dernière partie, des recommandations seront proposées pour améliorer l’environnement
de travail et les procédures de contrôle dans le but d’améliorer la sécurité du patient.
6
5.
Cadre conceptuel
Dans cette partie, on va s’intéresser au cadre général de la prise en charge du patient dans
un centre hospitalier suisse. Il s’agit de relever les procédés théoriques qui sont censés être
mises en place pour le bon déroulement des opérations dans les établissements hospitaliers.
Seront également identifiés les principaux risques d’une mauvaise installation du patient,
avant l’opération, en prenant en compte particulièrement les facteurs humains et
organisationnels. Enfin, une partie sera consacrée à la marche à suivre pour une bonne
installation du patient en déterminant les éléments importants. Il est en effet judicieux de
connaître par exemple, les mécanismes physiopathologiques afin d’adopter des mesures
préventives. L’installation au bloc opératoire est une étape charnière qui assure non
seulement la sécurité mais aussi le confort et l’intégrité physique du patient. Pour l’équipe
opératoire, le niveau de qualité de l’installation permet un meilleur contrôle gestuel avec
efficacité mais aussi en garantissant une sécurité et un confort pour celle-ci.
5.1.
Prise en charge du patient avant l’opération
Il y a différents acteurs qui interviennent dans la prise en charge du patient. Celui-ci est
d’abord accompagné, depuis l’unité de soins, par les infirmiers jusqu’au bloc opératoire.
L’accueil du patient au bloc, se fait par les anesthésistes et un ATSSO et/ou un TSO, dont
l’attitude est claire, chaleureuse et rassurante. C’est une étape de travail en équipe
importante tant pour le patient que pour l’équipe opératoire.
Les acteurs
Le patient
Accueil
Infirmiers de l'unité
de soins
Anesthésiste
ATSSO et/ou TSO
Transmission des
informations
Vérification des données
Anesthésiste
ATSSO et ou TSO
Anesthésiste
ATSSO et ou TSO
Médecins assistants
Chirurgien
Encadrement humain du
patient
Le patient est
rassuré
L'angoisse
diminue
Anesthésie
Installation du patient
Contrôle final
Fig. 2 : Prise en charge du patient
7
Au niveau de la sécurité du patient, lors de l’accueil, l’équipe se présente et procède à la
transmission des informations. La vérification des données du dossier sont faites afin
d'assurer la bonne suite de sa prise en charge. La confirmation de l’identité, le côté à
opérer, les allergies et la prémédication font partie des contrôles, entre autres, à effectuer
lors de l'accueil.
A ce moment-là, le patient est rassuré par rapport à son degré d’angoisse, il est couvert par
des draps chauds pour respecter sa pudeur, assurer son confort et maintenir sa température.
Ensuite, il est accompagné par les anesthésistes dans la salle qui est destinée à la
réalisation de l’anesthésie.
Les anesthésistes procèdent à l’anesthésie et sont responsables du maintien des fonctions
vitales durant toute l’intervention.
L’installation correcte du patient s’effectue par l’équipe opératoire, représentant le
personnel adéquat et compétent. Cela sous-entend une bonne connaissance de la table
d’opération et de ses accessoires.
Les anesthésistes dirigent la manœuvre lors des changements de posture du patient afin
d’assurer que le tube orotrachéal ne se déplace pas. L’installation de la partie haute du
corps (tête et bras) est également de leur ressort.
L’ATSSO prépare la table d’opération avec tous les accessoires nécessaires pour la
réception du patient (coussins, matelas gel, sangles, appuie-bras, draps). Il assume une
grande partie de l’installation. L’installation est ainsi réalisée en toute efficacité, sécurité et
confort en collaboration avec les chefs de clinique, médecins assistants et/ou le chirurgien.
Lorsque le patient est installé et prêt à entrer dans la salle d’opération, le TSO selon le PEC
a pour rôle de vérifier si l’installation est correcte et ne présente aucun danger pour le
patient. Il détecte et prévient les risques et contrôle si l’installation est cohérente avec le
site opératoire (3).
Enfin, un contrôle définitif de l’installation de la part du chirurgien est souvent effectué
avant de procéder à l’antisepsie du site opératoire. Le chirurgien, normalement, doit être
présent lors de cette étape importante pour donner son aval puisque c’est lui qui porte la
principale responsabilité de l’installation.
Fig. 3 : Installation du patient en Trendelenburg original (7)
8
5.2.
La gestion des risques
Tout d’abord, définissons le risque selon une terminologie adaptée au domaine hospitalier.
Sous l’angle général, le risque est défini comme la probabilité de survenue d’un accident
qui peut porter préjudice non seulement au patient mais aussi au personnel et aux visiteurs
(8).
La définition du risque hospitalier proposée par l’Agence Nationale française
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, stipule qu’il s’agit d’une " situation non
souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs
événements dont l’occurrence est incertaine ". Le risque fait également partie de toute
activité humaine où il faut souligner les deux aspects suivants (9) :
1) La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisée
2) La prise de risque est souvent une condition de la performance. Dans tous les
domaines, prendre des risques peut permettre d’augmenter la performance (9).
Les centres hospitaliers sont donc des lieux de soins, de visite et de travail qui doivent
s’harmoniser et répondre à un mode organisationnel adapté.
Dans le cas d’un dysfonctionnement du centre hospitalier malgré les processus de sécurité
mis en place, il y une conséquence directe ou indirecte sur les soins dispensés et plus
précisément sur le patient.
A notre époque, les centres hospitaliers sont plus structurés en organisation et ont des
services plus diversifiés. De ce fait, ils présentent des risques d’accident plus complexes et
proviennent de multiples facteurs de risque. Ceux-ci, sont présentés sur le schéma suivant :
RISQUES
MATERIELS
RISQUES
FINANCIERS
Partenaires
Environnement
Naturel
Système d’information
Evolution des enveloppes budgétaires
Techniques
Produits
Couverture assurance
Perte clientèle
Trésorerie
Incendie
Concurrents
Images
Soins & opération
Sécurité des biens et personnes
Organisation du travail
Plaintes et réclamations
Conformités réglementaires
Ethiques
Séjour
Défaut de compétences
Evolution de la réglementation
RISQUES
HUMAINS
RISQUES
JURIDIQUES
Fig. 4: Facteurs de risque (36)
9
"La sécurité du patient reste en effet une problématique trop peu discutée en Suisse, en
comparaison à d'autres pays occidentaux..." (4)
Dans un pays proche européen dont la réalité ressemble à la nôtre, le rapport annuel
français du groupe MACSF (Mutuelle d'Assurances du Corps de Santé Français), met en
évidence 2413 déclarations d'accidents corporels en 2002. Dans ces accidents corporels,
24% sont liés aux accidents de posture notamment les lésions neurologiques, oculaires, et
cutanéo-muqueuses (10).
La revue médicale suisse nous présente dans une parution de 2007, une approche
systémique montrant les facteurs impliqués des erreurs qui sont à l’origine des incidents
médicaux et par extension concernent le sujet qui nous intéresse, soit les installations. Ces
causes ont été répertoriées et développées par le chercheur Charles Vincent et seront
retranscrites ci-dessous (11).
Le schéma ci-dessous, adapté de J. Reason, représente la classification des événements
indésirables pouvant apparaître dans une organisation (12).
Fig. 5 : Survenue d’un événement indésirable (12)
L'importance de ce tableau se situe notamment au niveau des défaillances du système de
l'organisation de soins où il subsiste des failles ce qui laisse la place aux erreurs
individuelles (13).
Ci-après, sont résumés les facteurs latents de l’institution, les conditions favorisant l'erreur
de la place de travail, l'erreur active de la personne et les défenses selon le professeur en
psychologie J. Reason de l'université collège de Londres (12).
10
A)
Institutions: facteurs latents
Facteurs latents
Description
Organisation
La communication, la transmission des données du dossier, les
horaires, l'infrastructure, les moyens en matériel mis à disposition
des collaborateurs
Direction
Les règles, des protocoles, des décisions, des règlements internes, la
charte du bloc
Economie
La gestion de la pression liée au temps pour une efficience et une
rentabilité meilleure, la dotation du personnel
Culture
Formation des collaborateurs, normes et valeurs de l’entreprise
Tableau 1 : Facteurs latents, institutions (12)
B)
Place de travail: conditions favorisant l'erreur
Conditions
Description
Environnement
Locaux physiques, l'ergonomie, le bruit, l'éclairage
Equipe
Rapports sociaux, la communication interprofessionnelle, la
hiérarchie, l’organisation, la collaboration, la planification, les
instructions
Collaborateurs
Santé physique et mentale du personnel, son niveau de stress, la
motivation, la fatigue, les attitudes, la formation, les compétences,
l'expérience, les valeurs
Tâche
Pratiques, la complexité des tâches, la charge de travail, la
complexité des dispositifs médicaux techniques
Patient
Collaboration clinique, son état de santé physique et psychique
Tableau 2 : Conditions favorisant l’erreur, place de travail (12)
C)
Personne: erreur active
L'erreur active liée à l’erreur humaine concerne, la planification et l'exécution.
La planification peut se porter sur un mauvais diagnostique alors que l’exécution, c'est
l'acte en lui-même. Cela concerne les erreurs par négligence, oubli, maladresse, mauvaise
interprétation de la situation ou non-respect des protocoles, des lois.
D)
Défenses: failles dans les barrières de défense
Les barrières de protection sont les défenses qui doivent éviter et bloquer les erreurs et par
conséquent la survenue d'un événement indésirable. Il existe trois types barrières, à savoir,
les barrières de prévention, de récupération et d'atténuation d'effets (8).
• Barrières de prévention: ce sont des outils déjà mis en place qui empêchent la
survenue des erreurs comme par exemple, les protocoles, les procédures, les
check-lists de sécurité.
• Barrières de récupération: c'est quand on peut encore éviter l'événement
indésirable mais pas l'erreur, par exemple : le patient qui glisse en dehors de la
11
table en position Trendelenburg, mais les anesthésistes, à la tête du patient, ont pu
le retenir et empêcher sa chute. Dans ce cas l'erreur n'a pas été évitée par des
sangles et des épaulières pour éviter le glissement, mais la chute, donc l'événement
indésirable a pu être évité.
• Barrières d'atténuation d'effets: l'événement indésirable est avéré, mais les
conséquences ont pu être limitées, par exemple : lors du retournement du patient
de la position en décubitus dorsal à décubitus ventral, le tube orotrachéal s'est
déconnecté à cause d'une mauvaise fixation, mais les anesthésistes s'en sont
rapidement aperçu et ont pu limiter les conséquences pour une rapide reconnexion.
Les erreurs sont généralement liées à des problèmes multifactoriels, de plus l’humain est
faillible. L’objectif n’est pas d’identifier un bouc émissaire, ni de condamner quelqu’un,
mais de mettre en évidence les failles du système qui font céder les barrières de défense
(14) .
Enfin, "la sécurité ne consiste pas à supprimer les erreurs, mais à les gérer de façon
adaptée" (8).
5.3.
Le bloc opératoire
A présent, intéressons-nous aux accidents ou évènements indésirables qui pourraient
survenir au bloc opératoire au moment de l’installation du patient. Rappelons que le bloc
opératoire est le centre névralgique des hôpitaux puisqu’il s’agit non seulement d’organiser
les interventions mais aussi de minimiser les coûts d’utilisation des salles d’opérations. Il
s’agit également de répondre aux besoins des chirurgiens, anesthésistes, professionnels de
l’instrumentation et de satisfaire le patient. Les ressources matérielles sont en quantités
limitées et soumises à des règlementations légales.
Premièrement, l’installation du patient doit garantir la sécurité et le confort de l’opéré, du
chirurgien, de l’anesthésiste et il faut qu’elle soit conforme avec l’acte et la technique
chirurgicale. Puis, de nombreux facteurs peuvent intervenir et favoriser l’apparition
d’événements indésirables. Ils peuvent être d’origine intrinsèque liés au terrain du patient,
et extrinsèque liés à l’anesthésie et à la chirurgie. L’équipe du bloc opératoire doit
améliorer sa vigilance en prenant en compte ces 3 éléments (15):
A)
Le terrain du patient
Le terrain du patient englobe la variabilité de la biologie humaine et les réactions
physiologiques différentes pour chacun. Il comprend son état de santé physique et mental.
Ci-dessous, une liste, non exhaustive, des facteurs et des problèmes que l'on peut
rencontrer et pouvant conduire à des complications durant les interventions (15).
Facteurs
Age
Etat cutané
Etat articulaire
Etat musculo-nerveux
Poids
Antécédents chirurgicaux
Pathologie
Description du problème
Du bébé à la personne âgée
Plaies, escarres, peau fine, trophicité cutanée
Dégénérescence arthrosique
Para et tétraplégie
Obésité ou cachexie
Prothèses de hanche et de genou
Diabète, artériopathies, HTA
Tableau 3 : Facteurs de risque liés au patient (15)
12
B)
L'anesthésie
Rappelons que le patient sous anesthésie générale a une perte complète, provisoire et
réversible de la conscience, de la douleur, des réflexes vagaux bronchiques, gastriques,
musculaires et respiratoires. En conséquence, le corps a de la peine à s’adapter aux
changements de position. Il est en état de dépendance ou de semi dépendance selon le type
d’anesthésie et n’a donc aucune défense face à une mauvaise posture.
Le patient s’adapte mal à certaines positions par la suppression du tonus musculaire. Ce
qui entraîne un retentissement au niveau circulatoire, ventilatoire, musculo-nerveux, du fait
de la curarisation et de l’analgésie.
Par conséquent, les mobilisations du patient doivent être douces, sans forcer et en accord
avec les anesthésistes. C’est pour cela que dès son anesthésie, c’est toute l’équipe qui se
doit de respecter toutes les règles liées aux installations afin de prévenir les risques liées à
une mauvaise posture (16).
Il existe une classification utilisée en anesthésie, pour mieux déterminer le risque
anesthésique chez les patients, c’est le score ASA (American Society of
Anesthesiologists). Cette classification présente cinq niveaux pour estimer l’état physique
du patient au moment de la consultation anesthésique préopératoire afin de mieux évaluer
les risques (17).
Score ASA
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
Description
Bonne santé, en général
Une maladie, traitée et bien compensée
(par exemple HTA)
Atteinte sévère d'un système, qui limite l'activité
(par exemple BPCO sévère)
Affection invalidante, mettant en danger la vie du patient
(par exemple insuffisance cardiaque décompensée)
Patient moribond, qui ne survivrait pas plus de 24h à sa maladie
(par exemple rupture d'anévrisme de l'aorte)
Tableau 4 : Echelle de risque, score ASA (17)
C)
La chirurgie
Le chirurgien exige parfois une installation du patient peu physiologique en rapport avec le
besoin d’exposition de l’endroit et de l’organe à opérer. Les interventions de longue durée
amènent une augmentation des risques de l'opéré.
La prise de risque est inévitable, elle est liée d'une part à l'activité humaine et d’autre part,
à celle d'une organisation institutionnelle.
5.3.1. Généralités des risques pour les positions opératoires
Dans ce chapitre, les différentes positions opératoires et leurs répercussions, selon le traité
d’anesthésie et de réanimation 2007, (18) et la revue inter bloc 1994 (16), seront exposées
dans le but de connaître les positionnements adéquats et d’identifier les risques et leurs
conséquences.
13
Qu’est-ce qu’une installation ? C’est le positionnement du patient sur une table
d’opération, choisi en fonction de l’acte chirurgical à effectuer. Cette position peut être de
4 types : décubitus dorsal, latéral, ventral et position gynécologique.
A)
Décubitus Dorsal
La position décubitus dorsal est l’installation la plus fréquemment utilisée pour un grand
nombre d’interventions chirurgicales. Le patient est allongé sur le dos. Les risques et les
complications de la position en décubitus dorsal sont détaillés ci-dessous.
a) Les répercussions au niveau cardio-respiratoires sont minimes. Sauf si on modifie
la position en proclive ou déclive (Fig. 6) car ça aggrave la capacité respiratoire
fonctionnelle (CRF).
b) Au niveau hémodynamique, la stabilité est rarement en danger dans le décubitus
dorsal, sauf si des appuis sous-costaux, comme pour la chirurgie digestive, sont mal
placés et font des compressions et étirements vasculaires. Pour la femme enceinte
en décubitus dorsal, l’utérus gravide entraîne une compression de la veine cave
inférieure ce qui baisse le débit cardiaque maternel, fœtal et peut aller jusqu’au
désamorçage de la pompe cardiaque.
c) Les complications oculaires peuvent aller de la simple abrasion, à la cécité par
défaut d’occlusion de l’œil.
d) En ce qui concerne les neuropathies, elles sont de deux types : centrales ou
périphériques. Elles peuvent aller de la paresthésie jusqu’à l’engagement du
pronostic vital.
a. Neuropathie centrale, lors du positionnement de la tête, on peut étirer,
comprimer les vaisseaux cervicaux ou vertébraux ou léser la moelle
épinière. Les risques sont de provoquer une hémiplégie par atteinte
cérébrale ou médullaire.
b. Neuropathie périphérique : Le nerf médian peut être lésé par la
compression ou l’hyperextension, par exemple lorsque la main et/ou le
poignet pendent sur l’appuie-bras. L’abduction des bras supérieure, à 90
degrés, lèse le plexus brachial. La lésion du nerf ulnaire survient lors de la
position en pronation de l’avant-bras. La lésion du nerf radial à la face
postérieure de l’humérus apparaît lors du serrement automatique répété du
brassard. L'atteinte au nerf sciatique poplité externe peut arriver par
compression de la cuisse sur les supports de jambe.
e) Les atteintes cutanéo-muqueuses sont favorisées par une durée de plus de trois
heures de maintien de la posture. Les répercussions se font par la compression
directe entre deux plans durs, les reliefs osseux et la table d’opération, provoquant
ainsi une ischémie pouvant aller jusqu’à l’escarre. La position décubitus dorsal
comporte un risque considérable au niveau des atteintes aux téguments, des
structures suivantes : l’occiput, les omoplates, l’olécrane, le sacrum et les talons.
f) Des gestes doux sont indispensables pour éviter des problèmes ostéo-articulaires,
tels que luxations et fractures. Les lombalgies sont la principale plainte lors de cette
position par le relâchement musculaire de l’anesthésie qui provoque la perte de la
14
lordose physiologique. L’axe rachidien au niveau cervical est un élément important
pour garder l’alignement de la tête-cou-thorax.
g) Les membres supérieurs et inférieurs risquent la chute par glissement s’ils ne sont
pas attachés par des sangles prévues à cet effet.
Position Trendelenburg et anti-Trendelenburg
La position de Trendelenburg dite déclive et antiTrendelenburg dite proclive, est une variante de la
position décubitus dorsal. Elle est souvent utilisée pour
les chirurgies en cœlioscopie.
Tous les risques de cette position rejoignent ceux du
décubitus dorsal, néanmoins quelques spécificités sont à
relever.
Fig. 6 : Position déclive/proclive exagérée (7)
a) Les répercussions au niveau cardio-respiratoires
sont importantes si on positionne
bvc§
le patient en déclive. D’une part, l’anesthésie diminue le volume pulmonaire et la
CRF (capacité résiduelle fonctionnelle) et, d’autre part, des atélectasies se forment
dans les zones pulmonaires déclives.
b) Au niveau hémodynamique, le retour veineux en position déclive est augmenté, ce
qui entraîne une congestion thoracique et une hyperpression intrathoracique. Le
retour veineux de la veine cave supérieure est gêné par cette pression. Ce qui peut
provoquer une hypertension intracrânienne.
c) Les complications oculaires peuvent survenir, en raison d’une augmentation de la
pression intraoculaire.
d) Les complications neurologiques, sont essentiellement à relever au niveau des
épaules par l’appui direct des épaulières contre le plexus brachial. Les poignets
fixés peuvent subir une lésion par étirement lors du passage en position déclive.
e) Les positions en déclive et proclive peuvent causer des lésions cutanéo-muqueuses
par cisaillement, lorsque deux forces parallèles s’opposent.
f) Le risque ostéo-articulaires, en raison du risque de chute par glissement hors de la
table, est important si les membres ne sont pas attachés.
B)
Décubitus Latéral
Le décubitus latéral (Fig. 7) est une position utilisée pour
la chirurgie orthopédique, thoracique, vasculaire et
rénale. La personne est allongée sur le côté. Elle est
anesthésiée et intubée en décubitus dorsal, ensuite elle est
retournée en décubitus latéral en coordination avec
l’anesthésiste qui dirige la manouvre.
Fig. 7 : Décubitus latéral (7)
15
a) La conséquence cardio-respiratoire se traduit par des atélectasies et une
diminution de la CRF du poumon en position déclive. Une attention particulière
doit être accordée lors du retournement du patient pour ne pas extraire ni mobiliser
le tube oro-trachéal et causer de lésions respiratoires graves des voies aériennes.
b) L’hémodynamique peut être perturbée par des compressions abdominales aortocave par les appuis latéraux. Chez les personnes obèses cette compression est
inévitable malgré la bonne disposition des appuis.
c) Les lésions oculaires pour l’œil en position déclive sont un risque majeur. Il peut
subir une compression de la cornée et une lésion de l’artère centrale de la rétine et
par conséquent la cécité.
d) Neuropathie centrale, le risque de léser la moelle épinière reste important lors du
retournement du patient de la position DD en DL par le non-respect de l’axe
rachidien.
a. Neuropathie périphérique : la spécificité pour cette position est au niveau
de l’appui pelvien. En effet, l’appui exagéré peut provoquer les lésions du
nerf honteux et ainsi entraîner des troubles sexuels irréversibles. Les autres
lésions périphériques ont été décrites en position décubitus dorsal.
e) En ce qui concerne les hypoxies cutanéo-muqueuses, ce sont les parties en
déclive, par exemple : pommettes, pavillon de l’oreille, parties osseuses saillantes,
qui sont les plus exposées.
f) Les épaules peuvent être source de complication ostéo-articulaire, luxations et
fractures, suite à des manipulations brutales et l’absence de libération de l’épaule
déclive.
C)
Décubitus Ventral
Dans la position décubitus ventral, le patient est allongé
sur le ventre (Fig. 8). Cette position permet l’accès à la
partie postérieure du corps utilisée par exemple en
neurochirurgie. L’installation est assez laborieuse car le
patient est tout comme pour la position en décubitus
latéral, d’abord endormi en position décubitus dorsal et
après l’intubation, sous coordination des anesthésistes, le
patient sera retourné sur table en position décubitus
ventral.
Fig. 8 : Position en décubitus ventral (7)
a) Le retentissement au niveau cardio-respiratoire dépend du placement des billots
sous le thorax permettant la possibilité d’expansion de la cage thoracique.
b) Au niveau hémodynamique, la compression ou l’étirement des vaisseaux
abdominaux peuvent causer des collapsus en cas d'hypovolémie majeure.
c) La position en décubitus ventral peut provoquer des complications oculaires car
une compression directe prolongée du globe oculaire amène la cécité ou d’autres
lésions de type névrite optique ischémique.
d) Les neuropathies centrales se produisent par des lésions médullaires, par exemple
lors d’une hyperflexion, rotation, extension, du rachis.
16
e) Les atteintes des cutanéo-muqueuses sont favorisées par l’appui au niveau du
front, du nez, du menton, des seins, des crêtes iliaques, des organes génitaux, des
genoux et avant-pieds, des pointes de pieds (16).
f) Différents problèmes ostéo-articulaires sont possibles dans cette position lors du
positionnement de la tête, des bras ou du rachis.
D)
Position Gynécologique
En position gynécologique (Fig. 9), le patient est allongé
sur le dos comme pour la position décubitus dorsal. La
différence est que les jambes sont surélevées par des
jambières. L’intérêt de cette position est qu'elle permet
un accès sur le petit bassin (gynécologie, urologie,
digestive pour accès colo-anal).
Fig. 9 : Position gynécologique (7)
a) Les complications du système cardio-respiratoire dans la position gynécologique,
sont les mêmes qui ont été décrites pour la position décubitus dorsal.
b) L’hémodynamique, en ce qui concerne le retour veineux, est perturbée par le fait
de la surélévation des membres inférieurs, ce qui entraîne une augmentation de la
pression intrathoracique. De plus, le patient risque un collapsus par hypovolémie
majeure, si la masse sanguine du tronc migre trop brusquement vers les membres
inférieurs, lors de la mise à plat.
c) Les complications oculaires rejoignent ce qui a été décrit dans la position décubitus
dorsal.
d) Les neuropathies périphériques pour cette position sont à relever essentiellement
au niveau des membres inférieurs. En effet, la position exige l’abduction du fémur
avec une rotation externe de la hanche et la flexion des cuisses sur l’abdomen. Si
ces mouvements sont exagérés, ils lèsent le nerf fémoral. Le nerf sciatique et la
branche terminale du péroné peuvent être également atteints par le positionnement
de jambières trop serrées ou positionnées trop haut, comprimant le col du péroné.
e) En ce qui concerne les membres supérieurs, les complications sont les mêmes que
pour la position en décubitus dorsal.
f) Les lésions cutanéo-muqueuses apparaissent par l’ischémie des différents points
de compression. Cf. décubitus dorsal.
g) Les complications ostéo-articulaires peuvent survenir lors du soulèvement des
jambes où l’on pratique les mouvements d’abduction supérieure à 90 degrés
associés à une rotation externe de la hanche. Un patient porteur de prothèse de
hanche, à qui l’on pratique cette manœuvre, risque la luxation de la hanche et donc
de sa prothèse. Des lésions ligamentaires peuvent apparaître suite à la mobilisation
brusque des articulations.
17
5.3.2. Défaillances liées aux organisations institutionnelles
Concernant l'organisation institutionnelle, le professeur en psychologie Charles Vincent
nous explique : " Bien qu'une action spécifique ou une omission puisse être la cause
immédiate d'un accident, une analyse plus poussée révèle habituellement une série
d'événements et d'écarts à des pratiques sûres, influencés par l'environnement de travail et,
plus largement, par le contexte organisationnel " (11).
Les défaillances dans les organisations de soins, doivent être modifiées et améliorées pour
ne pas laisser la place aux failles. Comme dans le model du "fromage suisse" (Fig.10) où
les défenses sont illustrées par des plaques et les failles par des trous (13).
Barrière 1
Barrière 2
Barrière 3
Accident
Erreur
Fig. 10 : Barrières de défenses (modèle de fromage suisse)
Si on tient compte de cette image du "fromage suisse", on peut constater que les erreurs
humaines reposent sur les améliorations des systèmes organisationnels.
Pour l'analyse d'un événement indésirable, il faut se demander ce qui est arrivé en amont
(quels ont été les processus, les défaillances latentes, les conditions de travail) et ne pas
s'arrêter aux causes immédiates et aux défaillances humaines (13).
5.3.3. Défaillances liées aux facteurs humains
A)
Les effets du stress
Le stress est bien connu par l'individu et dans le milieu hospitalier. Il existe deux types de
stress, le positif qui participe à l'amélioration de nos capacités et de nos performances, et le
stress négatif, formé par un amas de circonstances dont on n’arrive pas à maitriser les
conséquences. On ne peut pas définir la quantité maximale du niveau de stress en une
échelle car il est ressenti de manière différente à chacun. Cependant le niveau élevé de
stress entraîne une augmentation du risque d'accident (19).
Les sources qui nous stressent pour une installation peuvent être d’abord liées à la charge
de travail trop importante, à la tâche qui est trop compliquée, aux responsabilités élevées
en cas de dommages corporels et matériel. Mais aussi à la pression liée au temps parce
qu'il faut travailler de plus en plus vite et bien. L'environnement est également une source
comme le bruit des alarmes, les appareils et moniteurs en salle d'opération, au manque de
matériel fonctionnel, au manque d'expérience pratique, à l’absence de coordination et de
communication des collègues comme par exemple lors des manœuvres dans les
changements de position.
Plus le stress est élevé et plus il réduit la qualité du rendement, plus il augmente le risque
d'accident et porte atteinte à la qualité des relations humaines.
18
Il est important pour la TSO et le reste de l'équipe opératoire, de comprendre et d’identifier
les causes de son stress lors de l'installation du patient afin de mieux pouvoir prévenir les
risques d'accident (20).
5.4.
Prévention des risques
Il serait insuffisant d’aborder le sujet des risques et erreurs sans suggérer des mesures de
prévention.
La prévention des risques est indispensable à la diminution des incidents au bloc
opératoire. Dans ce but, on trouve dans le chapitre ci-dessous, plusieurs mesures qui ont
été créés afin de participer à la prévention des risques dans le milieu hospitalier. Toutes ces
propositions peuvent être utilisées dans la prévention des risques pour le sujet qui nous
intéresse, à savoir, les installations opératoires.
Voici quelques propositions sur la prévention des risques du statisticien Tomas W. Nolan
publiées dans le British Medical Journal (21).
• Etablir un système pour éviter les risques d’erreurs
• Créer des procédures qui rendent les erreurs visibles
• Elaborer des procédures qui visent à atténuer les dommages subis qui n’auraient
pas été détectés et interceptés.
Il existe plusieurs listes de vérification, comme par exemple, la check-list de l’OMS (cf.
annexe p. 45) qui été réalisée en 2009 ou encore la check-list de l’hôpital interrogé (cf.
annexe p.46). Cette dernière est particulièrement intéressante car elle met en avant la
vérification de l’installation du patient.
La check-list s'utilise avant l'acte médical afin de contrôler si toutes les actions de
prévention ont été mises en place pour assurer la sécurité du patient. L'utilisation
systématique de cette liste permet, pour la sécurité de tous, d’éviter de graves événements
indésirables tels qu’une installation du mauvais côté à opérer pouvant survenir lors d’une
installation chirurgicale (22).
Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale
Avant l’anesthésie
Confirmation
- L’identité
- Site opératoire
- Consentement éclairé
- Allergies connues
- Risques d’intubation
Avant l’incision
Confirmation
- Nom du patient
- Anticipation des
pertes sanguines
- Images disponibles
- Implants
disponibles
Avant le départ
Confirmation
- Actes chirurgicaux
- Compte des
compresses et des
instruments
- Prélèvements bien
étiquetés
Fig. 11 : Check-list (35)
19
5.4.1. Positionnement du patient
Dans le chapitre 5.3.1, on a vu les risques liés aux positions opératoires. L’association
nationale française pour la prévention du risque médical a eu un énorme succès notamment
en Suisse, lors de la réalisation d’un outil pédagogique qui explique en 10 points, la
conduite à tenir pour une installation optimale. Voici les 10 points transposés ci-dessous
qui précisent les vérifications à faire lors des installations opératoires (23).
N°
1
Description
Tous les raccords sont fixés (ventilation, perfusions) afin de faciliter l’accès au
patient et éviter l’arrachement de tous les câbles par accident
2
Les yeux sont occlus et humidifiés pour éviter la sècheresse
3
Une vérification est faite pour qu’il n’y ait aucune compression ni étirement des
nerfs des membres supérieurs (plexus brachial, nerf radial, ulnaire et médian)
4
Un contrôle est effectué pour vérifier l’absence de compression et d’étirement
nerveux des membres inférieurs (nerf sciatique, fibulaire, fémoral)
5
La ventilation est contrôlée par la possibilité d’expansion abdominale lors de
l’insufflation
6
Une vérification est faite pour s’assurer de l’absence d’étirement ou de
compression des vaisseaux, notamment les cervicaux, sous-claviculaires,
axillaires, fémoraux, poplités
7
Les absences de rotation, extension ou flexions exagérées du rachis sont
contrôlées pour éviter la compression médullaire ou les douleurs rachidiennes
8
Tous les points d’appuis cutanés des reliefs osseux ou des loges musculaires
entre le plan dur de la table et les accessoires, sont protégés par des coussins en
gel ou en mousse afin d’éviter les pressions exagérées
9
La stabilité de la position du patient est assurée et maintenue pour éviter les
mobilisations involontaires. Les moyens de fixation ne sont pas trop serrés pour
éviter la compression
10
Aucune compression n’est faite par un accessoire
d’instrumentation, potences, amplificateur de brillance)
mobile
(tables
Tableau 5 : Les 10 points pour une installation optimale (23)
5.4.2. Matériel et les accessoires
Installer est une activité humaine mais qui nécessite du matériel adéquat ; matériel qui a
une réelle influence sur la sécurité et sur le confort du patient et de l'équipe chirurgicale.
Dans ce chapitre, un approfondissement est fait sur le matériel et ses accessoires.
Il est indispensable de prévenir les risques et d'assurer la sécurité du patient par une table
qui respecte les critères de confort, de sécurité, d'hygiène, d'entretien, de stabilité et de
résistance liés aux contraintes du poids du patient et des accessoires utilisés. De plus, la
table doit être ergonomique, pour l’équipe qui la manie et flexible et mobile pour des
positions variables (24).
Selon les recommandations de l’Hygiène Prévention et Contrôle de l’Infection (HPCI) de
l’Etat de Vaud, la table fait partie de l’équipement en salle d’opération tenue de respecter
des normes et des protocoles de décontamination et de nettoyage.
20
Pour garantir la prévention des risques infectieux, une asepsie rigoureuse est effectuée par
la décontamination et désinfection de la table et de ses accessoires en préopératoire et
postopératoire selon les recommandations en la matière (25).
Comme tout autre dispositif médical, les tables évoluent, de la simple table en bois
(Fig.12), en métal à commande manuelle (Fig.13) à la table polyvalente à commande
hydraulique (Fig.14).
La table d’opération est un dispositif médical essentiel aux installations du patient. Elle est
constituée d'un socle, d'un plateau et d'accessoires amovibles.
Fig. 12 : Table d’opération jusqu’en 1860 (24)
Fig. 13 : Table d’opération en 1889 (26)
Fig. 14 : Table d’opération hydraulique en 2000 (27)
Fig. 15 : Table d’opération avec ses différents appuis (28)
21
Les supports en gel sont très utilisés pour protéger le patient de tout appui sur un plan dur
et ainsi éviter les complications. La diminution des pressions exercées se produit par la
distribution des surfaces d’appui. Il en existe de formes et couleurs variées selon le
fabricant. Actuellement, dans l’industrie du matériel opératoire, les fabricants disposent de
départements dédiés à la recherche et développement du matériel qui est en constante
évolution.
Fig. 16 : Appuie-tête (29)
Fig. 18 : Appuie abdominal (29)
Fig. 17 : Matelas gel (29)
Fig. 19 : Appuie-jambe (29)
Fig. 20 : Supports en gel pour porte jambe (29)
Jusqu’à maintenant le cadre conceptuel a été abordé comprenant la prise en charge du
patient et les risques au bloc opératoire essentiellement liées au positionnement du patient.
On a vu aussi que les facteurs de risque peuvent être d’ordre non seulement humain mais
également organisationnel.
Au chapitre suivant, on va s’intéresser à clarifier notre hypothèse qui était de s’assurer
qu'un centre hospitalier suisse dispose de ressources adéquates pour prévenir les risques du
patient liées au positionnement. Afin d’y répondre, une enquête sur le terrain sera
présentée comprenant les questions fondamentales pour identifier les causes des mauvaises
installations opératoires.
22
6.
Cadre pratique
6.1.
Méthodologie
Afin de vérifier si le centre hospitalier interrogé dispose de suffisamment de ressources au
niveau matériel, formation et organisation pour prévenir les risques, un questionnaire a été
adressé au personnel médical et paramédical. Une enquête de terrain a été effectuée auprès
de 62 personnes qui participent à l’installation du patient comprenant : chirurgiens,
anesthésistes, ATSSO et instrumentistes. Les thèmes principaux abordés sont : le temps de
formation, les antécédents du patient connu, la connaissance des risques et la part de
responsabilité des intervenants.
Avec l’accord du responsable du bloc de l'hôpital interrogé, les 62 questionnaires ont été
distribués et retournés sous 15 jours avec 33 formulaires remplis entièrement. Bien que le
taux de réponse d’un peu plus de 50% soit plus élevé que la moyenne, je m’attendais à un
plus grand retour et intérêt compte tenu du sujet abordé.
Les motivations quant au choix de la structure du questionnaire présente plutôt des
questions à choix multiples ou fermées pour faciliter l’analyse. Cependant, quelques
questions sont de type ouvertes pour permettre d’obtenir plus d’information et plus de
liberté d’expression des personnes questionnées. Les données sont donc facilement
identifiables et offrent une réponse rapide.
Enfin, le questionnaire a été entièrement anonyme pour récolter des réponses les plus
authentiques possibles.
6.2.
Questionnaire
6.2.1. Contenu
La 1ère question concerne le profil identitaire, elle a été posée afin de connaître l'existence
d'une éventuelle corrélation entre les résultats et les différents métiers.
La 2ème question se porte sur le temps de formation théorique que l’équipe médicale et
paramédicale (chirurgiens, anesthésistes, instrumentistes, ATSSO) a reçu sur les
installations du patient au bloc opératoire. Ceci nous permet d’estimer le temps accordé à
la formation du personnel et du niveau d’importance que les centres hospitaliers veulent
bien lui accorder.
La 3ème question est en lien avec la connaissance des antécédents du patient. Il s’agit de
savoir en quoi les antécédents du patient sont importants pour effectuer les installations
opératoires. Elle regroupe sous forme de liste, les principaux facteurs de risque en lien
avec les antécédents auxquels il faut prêter le plus d’attention.
La 4ème question est en lien avec la connaissance des risques liés aux installations
opératoires en position DD, proclive et déclive, DV, DL et gynécologique. L’objectif est
d’avoir un retour détaillé des connaissances de l’équipe sur les risques de chaque position.
Après avoir rendu le questionnaire, je me suis rendu compte qu’il aurait fallu plutôt une
question de type ouverte et non fermée pour avoir des réponses plus complètes au sujet.
23
La 5ème question est une question à choix multiples. Elle s’intéresse à la recherche des
causes qui pourraient empêcher une bonne installation. Un choix de huit réponses possibles
était proposé. De plus, une case libre était à disposition pour d’autres propositions.
L’intérêt de cette question est de tester plusieurs hypothèses qui empêcheraient le
personnel d'effectuer une bonne installation.
Les questions 6, 7 et 9 correspondent à des questions directes et indirectes liées aux
possibilités d'amélioration. J’ai constaté que l’équipe médicale du bloc opératoire est une
bonne source puisqu’ils connaissent bien la problématique des risques encourus par le
patient au niveau pratique et peuvent suggérer d’autres pistes d’amélioration encore
méconnus.
La 8ème question permet de savoir si l’équipe médicale et paramédicale connaît les risques
qu’ils encourent au niveau juridique, en cas d’incidents liés aux mauvaises installations.
24
7.
Résultats et analyse du questionnaire
Question 1 : Profil de l'identité
Sur 62 personnes interrogées, seules 33 ont participé à l’enquête. Un pourcentage de
participation supérieur à 50% est donc plutôt satisfaisant.
La 1ère question concerne le profil identitaire des interviewés. Comme le démontre le
graphique 1, nous avons une majorité d’instrumentistes et d’anesthésistes. On constate que
16 instrumentistes et 10 anesthésistes contre 3 ATSSO et 4 chirurgiens seulement ont
répondu.
Cependant, je m’attendais à recevoir plus de retour de questionnaires de la part des
ATSSO, puisque ce sont ceux qui participent le plus aux installations du patient.
Les chirurgiens qui portent la responsabilité principale, ont également le moins participé à
l’enquête.
A l’inverse, ce sont les anesthésistes et les instrumentistes qui ont montré une implication
plus marquée.
Graphique : 1
Question 2 : Cours sur les installations opératoires
La 2ème question permet de connaître le nombre d’heures de cours théoriques que chaque
professionnel concerné (chirurgien, anesthésiste, instrumentiste et ATSSO) a reçu pour les
installations du patient.
Le graphique 2 expose que la moyenne se situe à un peu plus de 5h30 de formation.
Néanmoins, un écart type d’un peu plus de 26h est observé, pouvant être expliqué par la
prise en compte de la formation pratique. Néanmoins, cela me semble très insuffisant. Les
positions opératoires requièrent un savoir-faire non seulement théorique, mais aussi un
suivi pratique de plusieurs semaines.
La plupart des organisations donnent plus d’importance à la partie pratique. Elles assurent
la formation des nouveaux collaborateurs par le travail en binôme avec le personnel
diplômé. La durée de la formation pratique peut durer plusieurs mois jusqu’à l’autonomie.
25
Graphique : 2
Question 3 : Antécédents du patient
La 3ème question, concerne les antécédents du patient et leurs utilités pour une installation
optimale.
L’ordre décroissant de la légende du graphique 3 expose les aspects auxquels il faut prêter
une attention particulière lors du positionnement opératoire.
Mon objectif était de savoir si on pouvait cibler les causes d'importance primordiale dans
le dossier du patient. Les réponses reçues étaient tout à fait cohérentes et attendues, car on
doit en effet accorder une attention particulière aux antécédents du patient pour éviter des
complications supplémentaires. Par contre, certaines réponses reçues sont très importantes
au niveau des antécédents, mais sans rapport direct avec les installations.
Graphique : 3
26
Question 4 : Points critiques à risque
La 4ème question est en lien avec les connaissances théoriques de l’équipe par rapport aux
risques et complications des installations opératoires. J’attendais les résultats qu’on peut
constater sur le graphique 4. En effet, ceux-ci sont supérieurs à 90% pour les positions
courantes telles que DL, DV et DD, où il existe une réelle connaissance des risques.
La position déclive est celle où le pourcentage sur les connaissances est le plus bas (67%).
En identifiant la position pour laquelle on a le moins de connaissances, on peut déduire que
la diminution des incidents et accidents peut avoir lieu grace à une augmentation de cette
connaissance (par une formation par exemple).
Je me suis rendue compte que j’aurais due être plus précise dans la formulation de la
question, dans le sens que les réponses étaient trop larges et pas assez ciblées sur ce qui est
important. A l’inverse de mon intention qui voulait avoir des exemples de ces dites
importances.
Graphique : 4
Question 5: Causes d'une mauvaise installation
Les interrogés ont répondu favorablement à plus de 75% à 7 choix sur les 8 proposés
comme étant les principales causes qui empêchent d’effectuer une bonne installation. Le
graphique 5 montre que 91% des résultats sont dus à la mauvaise transmission des
informations, suivi par 88% de manque de connaissances et 79% liés à la pression de
l’équipe liée au temps. Ces résultats ne m'ont pas surprise, j'espérais en effet ces résultats.
Au bloc opératoire, le chirurgien est sensé à priori d’indiquer le positionnement souhaité
pour le patient en particulier pour les positionnements spécifiques. Sinon, c’est le
personnel qui choisit le positionnement approprié. Il se trouve que dans beaucoup de
situations, le positionnement choisit par le personnel ne convient pas au chirurgien qui
demande dans ce cas à un repositionnement. Ce changement implique un temps
supplémentaire dans le programme opératoire qui est déjà minuté. Il y aurait donc un
mauvais choix de transmission des informations puisqu’il est plus adéquat que le
chirurgien spécifie dès le départ ses besoins en ce qui concerne les installations.
27
Rappelons aussi que le chirurgien est soumis aux contraintes fixées par la direction qui
exige un cadre temporel de ses activités. Cela l’oblige à exercer une pression constante sur
l’équipe afin de maintenir l’enchainement des activités pré, per et post opératoires.
Je peux confirmer avec un résultat de 88% des réponses que l'équipe accorde une grande
importance aux connaissances des risques en lien avec les installations.
Graphique : 5
28
Questions 6: Utilité d'un responsable de coordination
Les résultats sont partagés quant à la nomination d’un responsable pour le contrôle des
installations opératoires, 42% sont pour et 45% contre. Je m'attendais à avoir un résultat
plus élevé au niveau des réponses positives, surtout que dans la question précédente on
constate 64% des gens ont répondu que le manque de contrôle final du chirurgien
représente un facteur de risque. En effet, l'installation doit être validée par le chirurgien,
chose qui n'arrive pas systématiquement car très souvent, quand le chirurgien vient en
salle, le patient a déjà été installé, l'antisepsie du site opératoire a été faite et le patient est
déjà couvert par des champs stériles qui cachent une grande partie de son positionnement.
Graphique : 6
Question 7 : Support écrit
Concernant la proposition de la mise à disposition d’un support écrit, rappelant les
principes et le matériel nécéssaire pour une installation optimale, les réponses sur le
graphique 7 sont : 91% des interrogés sont pour, 3% sont contre et 3% n’ont pas répondu.
La pertinnence de l'instauration d'un support écrit est évidente. En effet, pour les nouveaux
collaborateurs qui se forment, cela peut être une réelle source de reférence. De plus, de
temps à autre on a le besoin de se procurer des informations sur des installations qui sont
moins pratiquées. Ce support permettrait de maintenir les connaissances théoriques et
pratiques mais aussi de participer à la diminution des risques avec un personnel bien
informé.
Graphique : 7
29
Question 8 : Responsabilité des incidents
Sur le graphique 8, 58% des intérrogés contre 36% savent qui porte la responsabilité en cas
d'incidents liés aux installations. Au départ, j'ai pensé que cette question allait m'apporter
un plus pour comprendre s'il existait un lien entre l’implication de l'équipe et la notion de
responsabilité déléguée. Les résultats exposés expliquent que plus de la moitié de l'équipe
connaît l'importance de sa responsabilité par rapport aux incidents des installations.
Graphique : 8
Les données obtenues à travers le questionnaire ne permettent pas d’avoir des valeurs
statistiquement fiables, car il s’agit d’un trop petit échantillon pour un tel effet. Le nombre
de questionnaires souhaité pour que la marge d’erreur soit acceptable serait de 100.
Toutefois ces données sont intéressantes, car elles permettent d’avoir une idée, une
orientation de ce que l’équipe chirurgicale conçoit sur la question de recherche et me
permettront de confirmer ou infirmer mon hypothèse au moment de la discussion.
Question 9 : Amélioration des installations
Par cette question nous apprenons que 82% sont d’avis que l’installation du patient peut
être améliorée et 12% sont d’un avis contraire. Celle ci est exprimée sur le graphique 9.
J'estime que tout soin attribué au patient doit être réguliérement mis en question et
reévalué. Des améliorations peuvent se faire encore dans la prise en charge du patient,
notamment au niveau du matériel, du temps consacré à l'installation, du nombre de
personnes qui gérent l'installation, de l'augmentation des heures de formation du personnel
et enfin la présence systématique du chirurgien pour valider les positionnements.
Graphique : 9
30
8.
Discussion
Tout d’abord, le questionnaire a relevé que le temps de formation pour une bonne
installation du patient est de 5h30 en moyenne avec un écart-type constaté de 26h. Ce
résultat est largement insuffisant en comparaison avec le cadre conceptuel qui démontre
qu’il existe de nombreuses connaissances physiologiques et physiopathologiques à
acquérir et à maîtriser pour effectuer une installation optimale. La formation théorique
devrait s'étendre sur plusieurs semaines afin d'augmenter les connaissances en lien avec les
risques encourus au patient. De plus, l'équipe opératoire (chirurgien, anesthésiste, TSO et
ATSSO), relève dans leurs réponses que le manque de connaissances représente un facteur
qui empêche une bonne installation. Cependant les incidents au niveau des installations,
peuvent être diminués avec une augmentation des heures de cours théorique et la
continuation d’un solide apprentissage pratique en binôme avec un collègue. Si l'hôpital
consacre aussi peu de temps à l'installation du patient, les risques d’erreurs peuvent être
très importants.
Ensuite, le résultat sur les antécédents du patient montre que les interventions précédentes
et les prothèses des patients sont des informations importantes pour le personnel médical
afin d’éviter une mauvaise posture d’installation. Ne pas avoir ces informations pourrait
engendrer des complications relativement conséquentes pour le patient. Par exemple, les
prothèses totales de la hanche constituent un risque de luxation lors de la position
gynécologique. Je suis agréablement satisfaite des résultats où l'équipe chirurgicale estime
l'utilité des antécédents du patient car les prothèses ont été mises en première place.
Les autres facteurs de risque mentionnés, (ostéo-articulaires, cutanés,) sont également
ressortis dans leurs réponses, ce qui coïncide avec le cadre conceptuel. Dans cette partie, il
a été démontré que les risques sont augmentés selon le degré de fragilité du patient. Ce
dernier est estimé par le score ASA.
Ces résultats liés aux antécédents démontrent que l'équipe prête un vif intérêt aux
informations à relever dans le dossier du patient afin de cibler les principaux risques.
Ainsi, les protocoles de contrôle et de sécurité sur les antécédents des patients dans les
centres hospitaliers doivent être maintenus sans faille.
Nous avons vu également que la connaissance des positions à risque est bien connue par la
majorité mais seulement 67% connaissent les risques de la position Proclive, ce qui
semblerait positif. Cependant, la connaissance du risque ne veut pas dire forcément la
connaissance d’une bonne installation. Mais elle permet au personnel de bien identifier la
gravité d’une mauvaise posture. Si la connaissance du risque n’est pas dument établie, il
est clair que l’attention du corps médical et paramédical est beaucoup moins importante.
Puis, les collaborateurs ont identifié à 91 % les causes d’une mauvaise installation due à la
communication, ce qui est très important. Imaginons que même si les centres hospitaliers
disposaient des ressources adéquates en matériel, formation et organisation, le risque
d’erreur en raison d’une information ou d’une directive mal comprise resterait important.
Le mode de communication prend toute son importance et nous relevons qu’il y a 9
possibilités de ne pas s’entendre entre :
"Ce que je pense, ce que je veux dire, ce que je crois dire, ce que je dis
ce que vous voulez entendre, ce que vous entendez, ce que vous croyez comprendre
ce que vous voulez comprendre, ce que vous comprenez" (30)
31
Les autres éléments identifiés comme facteurs empêchant d’effectuer une bonne
installation étaient le stress, la pression et le manque de matériel. Dans le cadre théorique,
on a vu que le stress négatif, entraîne un risque d'accident et qu’il perturbe les relations
humaines. Dans de tels cas, les répercussions sont néfastes pour le patient et aussi pour
l'hôpital. C’est pourquoi, le centre hospitalier doit être attentif car si le personnel est
stressé, cela va s'en ressentir dans le rendement des activités, la qualité des prestations et de
la communication. L’équipe sera d'une part moins performante, ses capacités seront
amoindries et d’autre part la qualité de ses installations pourra être médiocre voire
dangereuse. Quant au patient, finalement, c'est lui qui subira les pires conséquences avec
des séquelles irréversibles dont l’origine de l’accident provient du stress. Dans ces
circonstances, les centres hospitaliers ont intérêt à augmenter les moyens organisationnels
afin d'éviter le stress de ses employés. Diminuer le stress, minimise la survenue des
événements indésirables. Sans stress, on augmente notre efficacité, notre rendement et on
améliore la communication. Ainsi, une équipe médicale et paramédicale sans stress se met
moins en danger et assure une meilleure sécurité pour le patient.
Pour prévenir les risques d’accident au patient, le résultat sur l’importance d’un
responsable des installations ne semblait pas aussi évident. Puisque seulement 42 % des
personnes interrogées ont jugé nécessaire d’avoir une personne qui contrôle l’installation.
Rappelons encore que le chirurgien qui valide le positionnement n’a visiblement pas
toujours le temps pour faire un contrôle entier et donc ne le fait pas dans la plupart des cas.
C’est pourquoi, la nomination d'un responsable me paraît tout de même indispensable car
une vérification supplémentaire ne serait pas de trop au vu des conséquences risquées. Par
exemple, encore aujourd’hui on a des patients qui subissent des lésions graves telles que la
cécité ou des paralysies en raison d’une mauvaise installation (10).
L’enjeu peut être aussi financier car l’établissement doit répondre à des objectifs
d’optimisation et ne peut pas se permettre d’ajouter du personnel supplémentaire, Car nous
devons additionner le coût des indemnisations aux victimes qui ont subi des conséquences
liées aux installations, le coût des arrêts de travail, le coût au niveau des répercussions
psychologiques/sociales/familiales. Ces coûts pourraient être largement plus élevés que le
coût pour l’engagement d'un responsable des installations.
Alors comment peut-on réduire efficacement les risques s’il n’est pas possible de vérifier
les mesures mises en place au niveau de la formation, organisation et ressources d’un
centre hospitalier ? Y a-t-il une alternative au fait de nommer un responsable des
installations ?
La solution proposée d’un support écrit adéquat pourrait être une première démarche. Dans
notre enquête, nous avons relevé une demande d’un support écrit à 91%. Pour
l’établissement hospitalier cette démarche serait intéressante à plusieurs niveaux : facile à
être mise en place et peu coûteuse. Il s’agirait tout de même de prendre le temps nécessaire
pour produire un support de contrôle suffisamment pertinent afin que celui-ci soit
compréhensible et efficace pour les collaborateurs du bloc opératoire. Le support
contribuerait à la diminution du stress des collaborateurs car il clarifierait leurs tâches,
faciliterait la délégation et diminuerait la tension entre collègues grâce à une meilleur
communication.
Le risque d’erreur pourrait être diminué si l’établissement met en place un support écrit
pour une bonne installation. Il serait intéressant, ensuite, de comparer la réduction du taux
d’erreur avec la mise en vigueur du nouveau support écrit afin de voir si le changement est
important. Si tel est le cas, la nomination d’un responsable des installations ne serait pas
forcément nécessaire.
32
Enfin, notre enquête a relevé que 82% personnes interrogées estiment que les installions
peuvent être améliorées ce qui veut dire que beaucoup de solutions pourraient être mises
en place avec des propositions du personnel. Cependant, le changement des habitudes de
travail n’est pas forcément facile à implémenter dans les grandes organisations. Les
changements organisationnels sont longs, coûteux et dépendent aussi de l’acceptation des
collaborateurs qui facilitent ou résistent à la mise en place.
Rappelons notre hypothèse de départ :
" Un centre hospitalier Suisse dispose suffisamment de ressources (matériel, formation,
organisation) pour prévenir les risques des installations du patient au bloc opératoire".
Il se trouve que le centre hospitalier interrogé devrait, et cela malgré les ressources déjà
existantes, non seulement augmenter les moyens mais aussi être à l'écoute de leurs
collaborateurs qui connaissent mieux les besoins d’amélioration. Si le support écrit d’une
bonne installation ne suffit pas à réduire significativement le risque d’erreur alors le poste
de responsable des installations doit être mis en place. C’est une question de priorité où
l’intérêt du patient devrait à nouveau être mis en première position et non les politiques de
réductions budgétaires et d’efficience.
On peut noter encore que les collaborateurs du centre interrogé connaissent bien les
risques, les responsabilités, les causes qui empêchent d’effectuer une bonne installation. Ils
peuvent également fournir des propositions pour améliorer le cadre de travail et prévenir
les accidents.
La formation des collaborateurs pourrait être donc jugée à priori suffisante, néanmoins les
accidents persistent.
C’est pourquoi, malgré tous les moyens mis en place, le niveau de la sensibilisation des
collaborateurs et des résultats obtenus du questionnaire, les ressources déployées doivent
être considérées comme insuffisantes tant qu’il y a encore des accidents liés aux mauvaises
installations.
33
9.
Conclusion
Dans le présent travail d’intérêt professionnel, la problématique de diminuer les risques
d’une mauvaise installation est abordée. L’élément principal de la discussion est la
motivation d’un nouveau comportement non seulement de l’équipe opératoire mais aussi
de la direction des centres hospitaliers. Au début de cette recherche, j'avais plein de
questionnements et je souhaitais comprendre les facteurs de risques en particulier en ce qui
concerne les mauvaises positions du patient lors de son installation au bloc. Je me
demandais pourquoi il y a encore des risques vitaux et des incidents graves lors de
l’installation des patients ? Surtout aujourd’hui avec une médecine dite "moderne", des
compétences et un savoir-faire qui devraient prémunir de toutes complications post
opératoire dues aux mauvaises installations.
Autour de tous ces questionnements, j'ai pu élaborer ma question de recherche :
Comment peut-on réduire les risques physiques du patient lors
des installations au bloc opératoire dans un centre hospitalier?
En effet, je suis convaincue grâce à mes recherches et aux résultats du questionnaire qu'une
grande partie des améliorations au niveau des installations peuvent se faire par la direction
des établissements de santé. D’une part, en faisant la promotion des positions justes et
d’autre part, au niveau organisationnel, en accordant un budget supplémentaire pour
sensibiliser le personnel, offrir des formations continues et nommer un responsable des
installations.
Un de mes buts était de sensibiliser le personnel du bloc opératoire sur l'importance du
sujet et des enjeux envers le patient. A part d’avoir suscité leur curiosité sur le choix de
mon sujet de travail au moment de la distribution du questionnaire, il était difficile
d’obtenir pleinement leur attention.
Par le cadre conceptuel, j'ai pu valider mes objectifs liés au développement et à
l’approfondissement des compétences en lien avec le PEC sur les soins, l’assistance du
positionnement opératoire et de comprendre ce qui nous amène à prendre aux événements
indésirables.
Dorénavant, je me sens plus armée et prête pour accomplir ma fonction dans le rôle de
supervision des installations opératoires. Je considère que ce but a été atteint.
Un autre but était de pouvoir, à la fin de ce travail, proposer des moyens pour prévenir les
risques et améliorer la sécurité des patients. En effet, j'ai pu élaborer 4 fiches pédagogiques
(cf. annexe, p. 48) sur les installations traitées dans ce document en me référant au cadre
conceptuel, Ces fiches pédagogiques contiennent les principes pour une installation
optimale, le matériel nécessaire et les risques liés aux positionnements encourus par le
patient. Je considère que ce but a également été atteint par ces fiches qui peuvent servir de
guide et de ressource pour une installation optimale. De plus, ces supports contribuent à
l'amélioration de la sécurité du patient. En effet, le professionnel de l'équipe opératoire, en
utilisant cet outil, sera moins stressé en raison de la facilité de la tâche, ce qui représente
une diminution du risque d'accident par la diminution de son stress.
Je pense qu’on ne peut pas se focaliser sur un seul facteur en tant que cause des incidents
conduisant à des conséquences sur le patient. Là où il y a l'humain, il y a forcément des
34
failles et des erreurs. Les erreurs arrivent même si on voulait faire et si on a fait tout juste.
Il ne faut pas oublier que la vulnérabilité du patient et la complexité des situations
potentialisent les risques. Si on met la faute d'un événement indésirable sur l’individu,
qu’on l'accuse d’erreur et qu’en plus il doive faire face à des soucis juridiques et
relationnels, la personne accusée peut tomber dans un état de dépression, de culpabilité
dévastatrice, dans un état de stress chronique physique, psychologique, post-traumatique
pouvant aller jusqu’à l’abandon de la profession, et finalement être la deuxième victime de
la situation.
Le cadre théorique et pratique relève l’importance des installations souvent sous-estimées.
Premièrement les incidents impliquent une série d'événements accumulés et deuxièmement
les processus censés stopper l'arrivée d'une erreur cèdent sans que l'on sache vraiment
pourquoi. C'est pour cela qu'on ne peut pas se focaliser sur la recherche d’un coupable.
Enfin, des changements sont nécessaires pour faire émerger des améliorations. Bien
évidemment, il est plus facile de changer notre comportement que celui d'autrui, surtout s'il
s'agit de changements ou d’adaptations au niveau hiérarchique et politique. Cependant, il
est indispensable d'en parler, d'identifier et d'analyser les besoins afin de se préparer pour
les corrections et empêcher les récidives.
9.1.
Perspectives
Les perspectives possibles de ce travail sont de mettre en place :
• Un document de référence (film ou livre) avec les principales installations du
patient, les principes et risques des installations ainsi que des photos pour imager le
texte. Il permettrait d’une part, de raviver les connaissances requises pour une
installation optimale et sécuritaire et d’autre part, servirait de support pour les
nouveaux collaborateurs.
• Une évolution de matériel plus sophistiqué serait à mon avis nécessaire, par
exemple, le plateau et les accessoires en mousse actuels pourraient bénéficier des
systèmes automatiques par exemple à air chaud qui alternent les points d'appui
évitant ainsi des escarres.
• La formation des médecins assistants au niveau des installations pourrait être
améliorée par des cours pratiques avec les ATSSO.
Enfin, une recherche sur les complications médicales en Suisse serait absolument
nécessaire et compléterait la présente étude. Les chiffres existants sont pour la plupart
extrapolés d’études étrangères. Le but est de mettre en évidence la réalité nationale pour
pouvoir mieux identifier et diminuer les incidents, les récidives et améliorer la qualité de
soins et la sécurité des patients.
9.2.
Avis personnel
Le choix du sujet me semble pertinent, car les risques et les conséquences d’une erreur
médicale pour le patient et le soignant peuvent être désastreuses et me tenais
particulièrement à cœur.
Tout au long du travail, ma réflexion a mûri que ce soit en relation avec l'hypothèse ou au
choix des sujets à traiter dans le cadre conceptuel. En effet, j'ai trouvé beaucoup de
documents qui m'ont aidée à réaliser le cadre conceptuel. La difficulté a été au niveau du
tri pour ne pas m'éparpiller et rester sur le sujet cible. J'ai eu tendance à dévier parfois de la
35
question de recherche et à composer des pages sur les erreurs médicales et les questions
juridiques d'ailleurs, très intéressantes mais moins utiles pour confirmer mon hypothèse.
Ce que j’aurais fait différemment si c'était à refaire, c'est d'abord d’approfondir le cadre
théorique et ensuite établir le questionnaire.
Ainsi une meilleure planification différente aurait permis d’élaborer des questions plus
orientées par rapport au cadre théorique et l’analyse des informations obtenues serait
d’avantage facilitée.
***
36
10. Liste des tableaux
TABLEAU 1 : FACTEURS LATENTS, INSTITUTIONS (12) ..................................................................................... 11
TABLEAU 2 : CONDITIONS FAVORISANT L’ERREUR, PLACE DE TRAVAIL (12) ................................................... 11
TABLEAU 3 : FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU PATIENT (15) ............................................................................... 12
TABLEAU 4 : ECHELLE DE RISQUE, SCORE ASA (17) ....................................................................................... 13
TABLEAU 5 : LES 10 POINTS POUR UNE INSTALLATION OPTIMALE (23) ............................................................ 20
11. Liste des figures
FIG. 1: IMAGE DE COUVERTURE: SALLE D'OPÉRATION (34) ................................................................................. C
FIG. 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT ............................................................................................................... 7
FIG. 3 : INSTALLATION DU PATIENT EN TRENDELENBURG ORIGINAL (7) ............................................................ 8
FIG. 4: FACTEURS DE RISQUE (36)...................................................................................................................... 9
FIG. 5 : SURVENUE D’UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE (12)................................................................................. 10
FIG. 6 : POSITION DÉCLIVE/PROCLIVE EXAGÉRÉE (7) ....................................................................................... 15
FIG. 7 : DÉCUBITUS LATÉRAL (7) ..................................................................................................................... 15
FIG. 8 : POSITION EN DÉCUBITUS VENTRAL (7)................................................................................................. 16
FIG. 9 : POSITION GYNÉCOLOGIQUE (7) ............................................................................................................ 17
FIG. 10 : BARRIÈRES DE DÉFENSES (MODÈLE DE FROMAGE SUISSE).................................................................. 18
FIG. 11 : CHECK-LIST (35)................................................................................................................................ 19
FIG. 12 : TABLE D’OPÉRATION JUSQU’EN 1860 (24) ......................................................................................... 21
FIG. 13 : TABLE D’OPÉRATION EN 1889 (26) .................................................................................................... 21
FIG. 14 : TABLE D’OPÉRATION HYDRAULIQUE EN 2000 (27) ............................................................................ 21
FIG. 15 : TABLE D’OPÉRATION AVEC SES DIFFÉRENTS APPUIS (28)................................................................... 21
FIG. 16 : APPUIE-TÊTE (29) .............................................................................................................................. 22
FIG. 17 : MATELAS GEL (29) ............................................................................................................................ 22
FIG. 18 : APPUIE ABDOMINAL (29) ................................................................................................................... 22
FIG. 19 : APPUIE-JAMBE (29) ........................................................................................................................... 22
FIG. 20 : SUPPORTS EN GEL POUR PORTE JAMBE (29)........................................................................................ 22
12. Liste des graphiques
GRAPHIQUE : 1................................................................................................................................................. 25
GRAPHIQUE : 2................................................................................................................................................. 26
GRAPHIQUE : 3................................................................................................................................................. 26
GRAPHIQUE : 4................................................................................................................................................. 27
GRAPHIQUE : 5................................................................................................................................................. 28
GRAPHIQUE : 6................................................................................................................................................. 29
GRAPHIQUE : 7................................................................................................................................................. 29
GRAPHIQUE : 8................................................................................................................................................. 30
GRAPHIQUE : 9................................................................................................................................................. 30
37
13. Références
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38. Corinne, Blanc. Principes d'installation décubitus dorsal, ventral, latéral, déclive et
proclive . Lausanne : ESsanté, 2012. Support de cours.
41
14. Annexe
A)
Questionnaire
42
43
44
B)
Check-list de l’OMS
45
C)
Check-list de l’hôpital interrogé
46
47
D)
Les 4 fiches pédagogiques
Fiche 1
- Principes pour la position décubitus dorsal
48
- Principes et risques pour la position déclive (Trendelenburg)
- Principes et risques pour la position proclive (ou anti-Trendelenburg)
49
- Matériel pour le décubitus dorsal
- Risques du décubitus dorsal
50
Fiche 2
- Principes de la position décubitus latéral
- Matériel pour le décubitus latéral
51
- Risques du décubitus latéral
52
Fiche 3
- Principes de la position décubitus ventral
- Matériel pour le décubitus ventral
53
- Risques du décubitus ventral
54
Fiche 4
- Principes de la position gynécologique
- Matériel pour la position gynécologique
- Risques de la position gynécologique
55
15. Lexique
Abrasion: ablation ou prélèvement par raclage de certains tissus ou de certaines
formations de surface: cornée, muqueuse utérine, tartre dentaire, etc.
Analgésie: perte de la sensibilité à la douleur.
Anti-Trendelenburg: nom donné à la position allongée sur le dos avec la tête plus haute
que les fesses.
Artériopathies: toute affection des artères.
Amplificateur de brillance: appareil permettant, par amplification électronique d'une
image radioscopique, d'accroître de 200 à 1000 sois sa luminance.
Cachexie: état pathologique caractérisé par une maigreur extrême et une atteinte grave de
l'état général. Il peut être dû à une maladie ou à la sous-alimentation.
Check-list: liste de contrôle.
Curarisation: emploi thérapeutique des extraits de curare pour relâcher la musculature et,
par extension, emploi thérapeutique de médicaments ayant une action pharmacologique
semblable à celle du curare.
Cutanéo-muqueuses: qui se rapportent à la peau et aux muqueuses.
Décontamination: opération qui consiste à éliminer les contaminants, ou à en réduire le
nombre sur les tissus ou surfaces inertes
Diabète: maladie chronique d'origine auto-immune qui survient lorsque le pancréas ne
produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement
l'insuline qu'il produit.
Dégénérescence arthrosique: modification pathologique du cartilage articulaire.
Ecart type: indicateur de dispersion de données.
Equipe opératoire: se réfère au chirurgien, anesthésiste, TSO, ATSSO.
Ergonomique: se dit d'un appareil, d'un matériel dont la forme est particulièrement
adaptée aux conditions de travail de l'utilisateur.
Escarres: nécrose cutanée qui se forme aux points de pression entre deux points durs.
Hémodynamique: qui se rapporte aux mécanismes de la circulation sanguine (pression,
débit, vitesse, vasomotricité, etc.)
Hydraulique: énergie fournie par les cours d'eau.
Luxation: déplacement des 2 extrémités osseuses d'une articulation perdant l'axe
anatomique.
Nécrose tissulaire: modification physico-chimique du tissu vivant qui aboutit à sa mort.
56
Neuropathie: toute affection du système nerveux, central ou périphérique.
Obésité: accumulation excessive, plus ou moins généralisée, de tissu adipeux, entraînant
une augmentation de poids supérieure à 25% du poids estimé normal.
Paraplégie: paralysie des deux membres inférieurs, souvent associée à celles des
sphincters: elle est généralement due à une lésion de la moelle épinière.
Paralysie: perte passagère ou définitive de la fonction motrice d'un muscle, d'un groupe
musculaire ou d'une partie du corps due en général à une lésion nerveuse centrale ou
périphérique.
Physiopathologie: étude des troubles fonctionnels de diverses affections.
Réflexes bronchiques: toute réponse involontaire et immédiate des bronches ex: la toux.
Réflexes gastriques: toute réponse involontaire et immédiate des glandes gastriques.
Réflexes vagaux: activation du système nerveux parasympathique pouvant aboutir à une
chute de tension, de retentissement voire d'arrêt cardiaque.
Trendelenburg: nom donné à la position allongée sur le dos avec la tête plus basse que les
fesses.
Trophicité cutanée: ensemble de mécanismes et des processus qui participent à la
nutrition et à la croissance des tissus.
15.1. Acronymes
ASA: american society of anesthesiologists
ATSSO: assistant technique spécialisé en salle d'opération
CRF: capacité résiduelle fonctionnelle
HPCI: hygiène prévention et contrôle de l’infection
HTA: hypertension artérielle
PEC: plan d'études cadre
TSO: technicien(e) en salle d'opération
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