La lithiase intra-hépatique - Chirurgie

Lithiase intra-hépatique
[email protected]
C.H.B.
2009
Université Paris-Sud
Hôpital Paul Brousse
AP-HP
La lithiase intra-hépatique
= calculs présents dans les canaux biliaires
intra-hépatiques
en
amont
de
la
convergence biliaire qu’il y ait ou non des
calculs dans la vésicule biliaire et la VBP
- canal gauche et la convergence ?
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La lithiase intra-hépatique
Deux types en fonction de l’origine :
• La lithiase intra-hépatique secondaire
• La lithiase intra-hépatique primitive
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La lithiase intra-hépatique secondaire
= secondaire à une migration d’une lithiase de la
voie biliaire principale
– associée à une lithiase de la VBP en place
– résiduelle d’une lithiase de la VBP traitée
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LIH primitive
• Sans anomalie des voies biliaires
• Avec anomalie des voies biliaires
– Dilatation des voies biliaires
– Sténose des voies biliaires
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LIH primitive
• Sans anomalie des voies biliaires
–
–
–
–
Occident > Orient
douleurs biliaires et pancréatite aiguë à répétition
souvent avant 50 ans
les calculs sont :
• riches en cholestérol (anomalie de sécrétion des phospholipides)
• de petite taille
• localisés à la périphérie du foie
– Mutation du gêne MDR3, hétérozygote
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LIH primitive
• Avec anomalie des voies biliaires
– Dilatation des voies biliaires
– Sténose des voies biliaires
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Dilatation (sans sténose …) des voies
biliaires
Ia : sacculaire
II : diverticule de
la VBP
Ib : fusiforme
III : cholédochocèle
IVa : fusiforme,
intra- et extra-hépatique
IVb : multiple
extrahépatique
V : multiples intra-hépatiques : maladie de Caroli
T Todani et al. Am J Surg 1977, 134, 263
JF Gigot, Masson Ed, 2005, 134
Maladie de Caroli
LIH primitive
• Avec anomalie des voies biliaires
– Dilatation des voies biliaires
– Sténose des voies biliaires
• acquise
– le plus souvent iatrogène (plaie des voies biliaires, sténose
anastomotique d’une anastomose bilio-digestive)
– parfois tumorale, tumeur de Klatskin, cholangiocarcinome biliaire …
– rarement par destruction des voies biliaires (vasculaire, transplantation)
– exceptionnellement, en Europe, parasitaire : Clonorchis Siniensis,
Ascaris Lumbricoïdes
• congénitale : diaphragme
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Les buts du traitement
1 - traiter l’angiocholite
2 - enlever tous les calculs présents et éviter
la progression de la maladie
3 - traiter une éventuelle anomalie biliaire
responsable de la dilatation, de la stase
biliaire et de l’infection
4 - créer un bon drainage biliaire
5 - prévoir la possibilité de récidive
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1 - Traiter l’angiocholite
• Germes les plus présents :
–
–
–
–
entérobactéries
entérocoques
bactéroïdes fragilis
clostridium perfringens
68%
14%
10%
7%
• Traitement empirique :
– piperacilline (4g x 3) + aminoside
– céfotaxime (1g x 3) + aminoside + métronidazole (1,5g)
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2 - Enlever les calculs
= Traitement médical
• acide urso-deoxy-cholique, sans risque majeur (en dehors de
diarrhée) même pour un traitement au long cours
Small et Dervichian Nature 1966, 211, 816
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2 - Enlever les calculs
= Traitement chirurgical
• Extraction lithiasique par une cholédocotomie et des
manœuvres intrumentales (sous contrôle
endoscopique)
• Hépatectomies = calculs localisés dans une portion de
foie
• Transplantation hépatique
– cirrhose biliaire secondaire associée
– calculs disséminés dans toutes les voies biliaires et associé à
des sténoses multiples (cholangite sclérosante, problème
vasculaire, rejet biliaire après transplantation …)
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Ouverture de la VBP
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Prélévement de bile
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Extraction lithiasique
• pince à calcul, sonde de Dormia, lavage sous pression
des voies biliaires
• lithotritie par choc hydro-électrique
• ne pas entraîner de lésions de la paroi biliaire en
particulier au niveau des extrémités de l’incision lors
de l’extraction
• souvent, il existe un plus gros calcul qui forme
l’obstacle, les autres calculs se formant au dessus.
L’extraction du plus gros permettant l’évacuation
facile de tous les autres.
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Extraction lithiasique
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Vérification de la vacuité
• cholédochoscopie
– vers le bas et vers le haut
– on peut boucher, temporairement, à l’aide d’une petite mèche, l’orifice
distal pour éviter une migration.
• Par voie ouverte, le cholédochoscope rigide est plus facile à
manipuler, mais l’exploration des voies biliaires intra
hépatiques est difficile.
• Par voie coelioscopique, il faut utiliser un cholédoscope souple.
• L’exploration doit être prolongé au delà des convergences
biliaires secondaires. Elle se fait sous irrigation au sérum. Les
précautions
d’asepsie
doivent
être
particulièrement
rigoureuses.
• il faut rechercher, en particulier, des débris lithiasiques liés
à la fragmentation éventuelle de calculs lors de l’extraction.
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2 - Enlever les calculs
= Traitement percutané
• 3 temps successifs :
– avoir un accès aux voies biliaires,
– effectuer la désobstruction lithiasique
– contrôler son efficacité.
• en salle d’opération avec les précautions d’asepsie
chirurgicale
• anesthésie générale ou neurolept-analgésie
• radioscopie, échographie, lithotritie hydro-électrique
• sous couverture antibiotique si possible adaptée.
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Accès aux voies biliaires
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Importance d’enlever tous les calculs
H Huang Am J Gastroenterol 2003, 98, 26-29
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3 - traitement de l’anomalie
responsable
= hépatectomie/transplantation
• Les hépatectomies
– Associée à une ABD
– pas de particularités techniques
• la transplantation hépatique
– indications exceptionnelles
– cirrhose biliaire secondaire associée
– calculs disséminés dans toutes les voies biliaires et
associé à des sténoses (cholangite sclérosante, rejet
biliaire après transplantation …)
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Hépatectomie
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Quand ?
Li et coll. Surgery 2007, 141, 340-345
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4,5 - Drainage de la voie biliaire
et/ou prévoir la récidive
• Si on est sûr que la désobstruction est complète
 drain de Kehr pour vérifier en post-opératoire
• Si on n’est pas sûr que la désobstruction est complète
 anastomose hépatico-jéjunale sur une anse montée en Y (70 cm)
• Si on est sûr que la désobstruction est incomplète
 anse en Y avec le cul-de-sac à la peau en stomie pour compléter la
désobstruction en post opératoire
• Si l’on pense qu’il y a un risque de récidive de la lithiase
 anse en Y avec un cul-de-sac fermé et laissé sous la paroi.
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5- Prévoir la récidive
= Positionnement de l’extrémité de
l’anse
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5- Prévoir la récidive
= Anse en sous cutané
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Indications
• La lithiase cholestérolique sans anomalie des
voies biliaires.
– L’acide urso-deoxy-cholique doit être proposé : il est
efficace et sans risque majeur (en dehors de diarrhée)
même pour un traitement au long cours .
– Son efficacité est un test diagnostic …
– Qu’il y ait une lithiase vésiculaire ou non, une
cholécystectomie doit être réalisée. S’il y a une lithiase de
la voie biliaire principale associée, elle doit être traitée de
manière chirurgicale (éventuellement coelioscopique) ou
endoscopique.
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Indications
• La lithiase associée à une anomalie des
voies biliaires.
• Avec dilatation des voies biliaires
– il y a un risque de dégénérescence = il faut enlever la paroi
biliaire anormale :
• Todani IVa :
– résection complète des voies biliaires kystiques, si cela est possible,
par résection de la voie biliaire principale, hépatectomie et anastomose
hépatico-jéjunale
– transplantation hépatique
• Todani V ou maladie de Caroli : transplantation hépatique
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Indications
• La lithiase associée à une anomalie des
voies biliaires.
• Avec une sténose des voies biliaires
– Traitement chirurgical
• anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y au dessus de la sténose. si la
sténose est pédiculaire ou hilaire
• Sinon, hépatectomie avec anastomose hépatico-jéjunale.
• Si elle ne paraît pas réalisable, une transplantation hépatique doit être
discutée.
– Dilatation seule par voie endoscopique, soit par voie percutanée
transhépatique
• jamais isolément, en raison du risque de re-sténose, avec un drain tuteur
ou une prothèse pour maintenir la zone de dilatation ouverte
• désobstruction lithiasique par la même voie
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Particularité des traitements itératifs
• Le risque de récidive de la LIH est important
en cas de LIH primitive. Il doit être intégré
dans les décisions du premier traitement
(mise du cul de sac de l’anse sous la peau)
• Le
premier
traitement
est,
souvent,
chirurgical
• Lors des récidives, on utilise de manière
préférentielle les traitements percutanés
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Si asymptomatique ?
Age
Suivi (mois)
Lithiase extra-hépatique
Position
gauche
droite
bilatérale
Atrophie hépatique
Evolution avec un (au
moins) symptôme - 14
Evolution sans
symptômes -100
56,4
56,6
41
132
21 %
7,5 %
6
7
1
33
69
6
93 %
13 %
T Kusano et al. J Clin Gastroenterol 2001, 33, 114
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En conclusion
• Difficulté d’enlever tous les calculs surtout s’ils sont
multiples
• Il faut distinguer les différents type de LIH car le
traitement est différent
• Le taux de récidive, est important, traduisant la
gravité de la maladie
• l'approche doit être multidisciplinaire chirurgicale,
endoscopique, radiologique et transplantation
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