Recommandations sur la prise en charge d`un appel au Centre 15

Recommandations sur
la prise en charge d’un
appel au Centre 15
Richard TOESCA
Pôle RUSH
Samu 13
Historique
1968, création du premier Samu à Toulouse par le professeur Lareng, afin de
coordonner les efforts médicaux entre les équipes pré hospitalières
(Smur) et les services d'urgence hospitaliers.
Le principe de base de la régulation médicale est le « tri médical » :
REGLE DES 3 R du Dr. Trunkey :
« the right patient to the right place at the right time »
(le bon patient au bon endroit et au bon moment).
Aide Médicale Urgente
Loi du 6 janvier 1986 :
-  « Faire assurer aux malades blessés et parturientes, en quelque
endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgences appropriés à leur
état. »
- « Gestion au niveau des Centres de Réception et de Régulation
des Appels des SAMU »
Aide Médicale Urgente
Situation d’urgence ou sanitaire particulière :
les SAMU associent leurs moyens à ceux mis en œuvre par
les SIS et / ou les transporteurs sanitaires privés
Secours à personne
Intervention qui nécessite un secours en équipe (sauvetage,
soustraction à un danger ou à un risque) :
• 
• 
• 
Action imprévue et soudaine, d'une cause ou d'un agent
agressif extérieurs.
Le lieu d'intervention : demandes d'intervention sur la voie
publique et dans des lieux publics ( risque d'aggravation ou de
pauvreté des informations transmises lors de l'alerte ).
La rapidité requise dans ces circonstances pourra justifier un
envoi immédiat des moyens secouristes des services
d'incendie et de secours.
Transporteurs Sanitaires
Ø 
Assurent, dans des délais compatibles avec l'état du
patient, la prise en charge et les transports des patients
vers les établissements de soins.
Ø 
L'ambulancier veille à la surveillance du patient et
l'exécution des gestes appropriés à l'état du patient.
Permanence des soins
ambulatoire (PDSA)
Selon la loi HPST de 2009 , mission de service
public , assurée par des médecins sur la base du
volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux.
Ø 
Ø 
Son accès est régulé préalablement par le SAMU-Centre 15 ou par
une plate-forme de régulation médicale ayant passé convention et
interconnectée avec le SAMU-Centre 15.
Prise en charge d’un appel
Assure une écoute médicale permanente
Détermine et déclenche rapidement la
réponse adaptée à la nature de l ’appel
•  Missions de la
Régulation Médicale
S ’assure de la disponibilité des
moyens d ’hospitalisation publique ou
privée, adaptés à l ’état du patient en
tenant compte du libre choix
Organise le transport sanitaire
S ’assure de l ’accueil du patient dans
l ’établissement
. Charte
de la R
égulation M
édicale Régulation
Médicale
(Guide
’aide àà la
égulation au
(Guide dd’aide
la rrégulation
au SAMU
SAMU centre
centre 15
15 –– SAMU
SAMU de
de FRANCE)
FRANCE)
1.
égulation m
édicale est
édical, accessible
1. La
La rrégulation
médicale
est un
un acte
acte m
médical,
accessible
24/24
° de
éléphone gratuit
24/24 àà tous
tous par
par un
un n
n°
de ttéléphone
gratuit
.
2.
2. Elle
Elle est
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un exercice
exercice particulier
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relevant de
de la
la
m
édecine d
’Urgence, n
écessitant une
écifique
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nécessitant
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spécifique
et
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de ll’environnement
sanitaire et
et
des
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différents
moyens disponibles
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zone.
3.
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C’est
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protégé
calme et
et isol
isolé.
4.
coute attentive,
4. Elle
Elle repose
repose sur
sur une
une éécoute
attentive, avec
avec empathie
empathie ;; Elle
Elle
doit
doit être
être honnête
honnête et
et permettre
permettre une
une information
information accessible
accessible et
et
loyale
’appelant.
loyale àà ll’appelant.
5. Elle se conclut par un contrat entre le médecin régulateur,
l’appelant et le moyen engagé en s’assurant de la bonne
compréhension et de l’adhésion de l’appelant
6. Chaque affaire de régulation médicale est suivie et vérifiée dans
une démarche d’assurance qualité jusqu’à sa conclusion
. de régulation médicale produit un dossier
7. Chaque affaire
médical comportant toutes les informations documentant la
décision prise
8. Le secret médical et la confidentialité des informations
personnelles, médicales et sociales sont garanties a chaque
patient et à chaque appelant
9. La régulation médicale respecte les règles de la déontologie et
de l’éthique médicale
10. La régulation médicale est réglée par un règlement intérieur
ayant reçu l’adhésion de tous les acteurs, adapté localement et
reflétant les recommandations des sociétés savantes.
Principales étapes de la gestion
d’un appel
Ø 
Objet : recueillir des informations précises et complètes de la part de
l’appelant et de lui apporter une réponse claire, compréhensible et
adaptée.
Ø 
Ces étapes partagées entre les missions de l’assistant de
régulation médicale (ARM) et celles du médecin régulateur :
l 
l 
l 
Ecoute, en laissant l’appelant s’exprimer avec ses propres mots, sans tenter
d’expliciter ses propos, en prenant en compte le degré d’inquiétude de l’appelant
Questionnement, motifs de l’appel, contexte, attentes ;
Explication des hypothèses formulées sur l’ état de santé, des risques
encourus, de la prise en charge proposée ;
l 
Vérification afin de s’assurer que l’appelant a bien compris et accepte la
prise en charge proposée.
Ø  Communication
!!!!!
Dossier de régulation médicale
Ø 
Tout appel conduit à l’ouverture d’un dossier de régulation
médicale.
Ø 
Base de données
l  Mesure d’activité
l  Veille et les alertes sanitaires
l  Evaluation des pratiques.
Ø 
Un résumé du dossier de régulation médicale sera inclus dans
le dossier médical personnel (DMP).
ARM
Ø 
Coordonnées et motif de l’appel, attentes et circonstances,
Ecoute avec attention l’appelant, pose des questions ouvertes en
utilisant un vocabulaire adapté à l’appelant
Ø 
Caractéristiques du patient : âge, sexe, poids (chez l’enfant)
Ø 
Considère chaque nouvel appel comme une nouvelle
demande,
Ø 
Qualifie le niveau d’urgence
l  pronostic vital
engagement immédiat de moyens lourds,
sans validation préalable par le médecin régulateur qui en sera
immédiatement tenu informé
l  Peut être amené à guider des gestes de secourisme par
téléphone
Ø 
Le Médecin Régulateur
Complète les informations transmises par l’ARM, analyse l’appel
selon des critères objectifs et apporte la réponse la plus adaptée à
l’appelant.
Phase de présentation et de prise de renseignements
Ø  Se présente personnellement à l’appelant , dialogue en utilisant
des mots simples et adaptés
Ø  reformule, complète l’échange et valide avec l'appelant l'ensemble
des informations médicales et contextuelles justifiant l’appel, même
celles déjà transmises par l’ARM ;
Ø  demande si des mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre
avant l’appel et quel en a été le résultat ;
Phase d’information et de synthèse :
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Informe sur l’état de santé, les hypothèses formulées et les risques
liés,
Explique la réponse proposée et les conditions de la prise en
charge,
Précise les bénéfices attendus , les risques des actions envisagées
Doit avoir son accord.
Critères liés au contexte
Ø 
Critère social
l 
l 
Ø 
Le critère économique (solvabilité ou coût de l’opération) ne
constitue pas un facteur limitant la prise en charge.
La réponse médicale est adaptée aux conditions
d’isolement ou de précarité du patient.
Critère environnemental
La mise en œuvre d’une équipe médicale SMUR est d’autant plus
anticipée si
l  Endroit éloigné ou difficile d’accès ; peu favorable à un examen
clinique de qualité
l 
Dans des conditions d’éloignement, fait intervenir si possible,
un médecin de proximité volontaire et formé dans l’attente de
l’équipe SMUR
Appel par un médecin présent auprès
d’un patient
Ø 
L’analyse de la situation et la décision de régulation
médicale à mettre en œuvre sont établies de façon
collégiale.
Ø 
En situation évaluée par le demandeur comme une
détresse vitale, le médecin régulateur met en œuvre a
minima, sauf raison impérative, l’intervention demandée
par le médecin présent auprès du patient.
Appel par un professionnel de santé ou
de secours dans l’exercice de ses
fonctions.
Ø 
Si aucun médecin n’est présent sur les lieux de l’intervention, c’est
le médecin régulateur qui assure la coordination de la prise en
charge médicale en relation avec cet interlocuteur auquel il indique,
si nécessaire, la conduite la mieux adaptée à la situation médicale
de la victime.
Ø 
En situation évaluée comme une urgence absolue, le médecin
régulateur met en œuvre a minima, sauf raison impérative,
l’intervention demandée.
Appel en langue étrangère
Ø 
Quand cela est possible, le centre de régulation médicale fait appel
aux ressources locales pouvant servir d’interprète. Lors de
l’échange, le nombre d’interlocuteurs est le plus réduit possible afin
de ne pas perturber davantage l’appelant.
Ø 
Pour gérer les appels en langue étrangère, le centre de régulation
médicale peut avoir recours à une entreprise d’interprétariat
téléphonique qui effectue une traduction en direct avec mise en
place d’une communication à trois (patient, médecin et interprète).
Appel d’un patient sourd ou
malentendant
Ø 
Organisation en coordination avec un centre national de relais des
appels d’urgence des personnes déficientes auditives : Le N° 114
(décret de 2008) ou CNRAU
Ø 
A l’avenir l’utilisation de SMS pourrait être envisagée mais la
logistique en appui nécessaire n’est pas encore opérationnelle.
Au terme de cette analyse le médecin régulateur
l  qualifie la demande de soins et
l  établit une ou des hypothèses diagnostiques.
Les décisions sont réparties en 4 niveaux d’urgence sur des critères
médicaux en tenant compte du contexte de l’appel
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
R1= urgence vitale patente ou latente imposant l’envoi d’un moyen de
réanimation (SMUR) ;
R2= urgence vraie sans détresse vitale nécessitant l’envoi d’un médecin
de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAV dans un délai adapté
contractualisé entre le régulateur, l’effecteur et l’appelant ;
R3 = recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un
facteur de risque en soi,
R4= conseil médical ou prescription médicamenteuse par téléphone
La Salle de Régulation
Ø 
Exclusivement dédiée à cette activité
Ø 
Ergonomie des postes de travail
Photo :Dr DESLANDES
15
Sage femme
Libre Parm 15 Parm 15
Libre Libre 70 15
Parm 15 04 Parm15
008 18
Renfort Liberal BdR
Renfort Hospitalier
Parm 18 Dept Parm 18 Dept Med R2 Parm 18 Marseille Parm 18 Marseille Med BMP Médecin PARM R1 T2 18
Mrs
Parm Médecin Lib
liberal5 Médecin Med Lib Médecin liberal5 liberal5 Les Outils Métiers
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
L’identification de l’appelant et des différents intervenants en
contact avec le centre de régulation médicale ;
Gestion des moyens, leur déclenchement, le suivi des actions en
lien avec les partenaires ; Geolocalisation
Enregistrement continu des communications téléphoniques et
radiophoniques
Archivage des données
Dossiers informatiques des patients (DMP et/ou autres tels que
les dossiers hospitaliers) ;
Bases de données en ligne (répertoire opérationnel des
ressources, système d’information géographique, procédures
médicales…) ;
Organisation en filières
Ø  Strocke
Center
Ø  Brulés
Ø  Hyperbarie
Ø  Cardiologie
Ø  Centre
Ø  ….
Anti poison
Expertise partagée :
Conférence a 3
Les Outils : Le ROR
Les Outils : Hôpital en tension
Les Outils : l’état de saturation des
autres SAMU
Prescription médicamenteuse par
téléphone
Ø 
Trois situations :
l 
l 
l 
Prescription d’un médicament
de la pharmacie familiale
Adaptation d’un traitement
Rédaction et Transmission
d’une ordonnance écrite
Nécessitent les conditions suivantes :
Ø 
le médecin régulateur s’est identifié auprès du patient
Ø 
Adhésion et bonne compréhension
Ø 
En cas de persistance ou de modification des symptômes, de leur
aggravation, la situation doit être réévaluée par un rappel au
médecin régulateur ou lors d’une consultation médicale ;
Ø 
la nécessité d’un retour auprès du médecin traitant, dans les plus
brefs délais
Ø 
La limite de temps ne peut dépasser 72 heures.
Le pharmacien : devoir de conseil et
engage sa responsabilité.
Ø 
Doit analyser l’ordonnance, conseiller le patient et prendre la
décision de délivrer les médicaments.
Ø 
Après avoir effectué la delivrance des médicaments, il renvoie
l’ordonnance par messagerie électronique ou par télécopie au
centre de régulation
Ø 
En cas de doute sur la prescription et dans l’intérêt du patient, il est
recommandé au pharmacien de rappeler le médecin régulateur
prescripteur avant de délivrer le traitement.
Ø 
Si malgré tout le pharmacien estime préférable de refuser de le
dispenser, selon les dispositions du Code de la santé publique
(article R. 4235-61), il doit en informer immédiatement le médecin
prescripteur.
Prescription par Téléphone :
Les Enfants
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Environ 20 à 25 % des appels.
Pour tout appel concernant un enfant, il est recommandé que
figurent systématiquement dans le dossier informatique : l’âge, le
poids déclaré actuel de l’enfant et le type de relation qui lie
l’appelant au patient.
Lorsque cela est possible il est préférable de conseiller un
médicament déjà pris par l’enfant dans le passé.
Chez l’enfant de
l 
l 
Ø 
Moins de 1 an il est recommandé de privilégier l’examen médical.
Moins de 3 mois, il est recommandé de s’abstenir de toute prescription
médicamenteuse téléphonique.
En cas d’appel pour un patient mineur, il est recommandé de
vérifier auprès de l’appelant qu’il détient l’autorité parentale et
dans le cas contraire, que celui qui la détient ne peut être joint dans
le cadre de l’urgence.
Conseil médical sans mise en œuvre
de moyens
Ø 
En complément d’une demande d’information générale, soit en
réponse à une demande spécifique de conseil ;
Ø 
Le conseil médical est un acte qui ne peut être réalisé que par le
médecin régulateur, il constitue une prescription médicale.
Ø 
Le conseil médical est consigné dans le dossier de régulation
médicale du patient.
Ø 
Il est toujours précisé à l’appelant de renouveler son appel s’il
constate une persistance, une reprise ou une aggravation des
symptômes.
Orientation
Le principe de base de la régulation médicale est le « TRI
MEDICAL » : REGLE DES 3 R du Dr. Trunkey :
« the right patient to the right place at the right time »
(le bon patient au bon endroit et au bon moment).
Evaluation : Le bon patient
Ø  Qualité
l 
l 
De l’interrogatoire du médecin régulateur
Du bilan de l’effecteur
Le bon endroit
Evaluation : Le bon moment
De quel délai parle t’on ?
Ø  Délai événement / prise en charge
Ø  Délai prise en charge / hôpital
Ø  Délai prise en charge / thérapeutique efficace
Un seul élément d’évaluation :
Ø  Moment de l’événement / première thérapeutique efficace
capable de stopper l’évolution
Ø 
Dépend du type de traumatisme et de sa physiopathologie
l  Hémodynamique : Hémostase précoce
l  Respiratoire : Stabilisation possible en pré hospitalier
l  Neurologique Rarement urgence immédiate
Comment évaluer l’activité, quelles méthodes
d’évaluation des pratiques et indicateurs
utiliser ?
Ø 
Le centre de régulation médicale s’organise pour que le retour
d’information de chaque appel soit inclus dans le dossier du patient.
Ø 
L’activité de régulation médicale fait l’objet d’une évaluation
régulière.
Ø 
Le réexamen des dossiers est la principale méthode pour
l’évaluation des pratiques des acteurs de la régulation médicale ;
compte tenu du nombre de dossiers, ceux-ci sont sélectionnés soit
l  Par tirage au sort,
l  Sur la base des dossiers ayant posé problème,
l  En fonction des objectifs définis dans le projet médical du centre.
L’évaluation de la pratique de la régulation
médicale repose sur des indicateurs :
Ø 
Temps de réponse, avec mesure des temps :
l 
l 
l 
d’attente avant le premier contact avec l’assistant de régulation médicale,
entre l’appel et la décision médicale,
entre l’appel et l’intervention de l’effecteur;
Ø 
Chaque dossier à l’origine d’un événement indésirable ou à
circonstance particulière fait l’objet d’une analyse (problème
logistique, complication médicale, etc.).
Ø 
L’évaluation porte également sur la tenue du dossier et sur la
conformité aux procédures des réponses données.
Ø 
Satisfaction des patients sur un mode d’enquêtes aléatoires.
Les centres de régulation médicale peuvent organiser des audits
des pratiques.
Ø 
Particularités de la télémédecine
Ø 
Il est techniquement possible de transmettre au centre de régulation
médicale, en temps réel,
l  Des bilans « informatiques »
l  les paramètres vitaux de patients monitorés à distance.
Ø 
Le développement de ces nouveaux outils devrait notamment
permettre une meilleure prise en charge des patients éloignés de
tout médecin.
Ø 
Expertise
L’avenir ?
Ø  Hyperspécialisation
Ø  Développer
liens et partenariats
Ø  Les Contraintes ??
Ø  Le National ?