ACADEMIE DE DIJON RECTORAT – DIVISION DES
Transcription
ACADEMIE DE DIJON RECTORAT – DIVISION DES
ACADEMIE DE DIJON RECTORAT – DIVISION DES RESSOURCES HUMAINES DIRH 6 plateforme 1er degré FICHE DE RENSEIGNEMENTS DEPARTEMENT D'AFFECTATION :...................................................................................................... NUMEN : …………………………………………………………………………………………………... NOM D'USAGE : ……………………………………………………………………………..………….... Nom de famille : ……………………………………………………………………………......…………... Prénom : ………………………………………………………………………………………...………….... Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance : ………………………………..…………..... N° INSEE (sécurité sociale) : ………………………………………………………………………..…....... Adresse : …………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………....... Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………..…………...... Numéro de téléphone: ..................................................................................................................………......... Service militaire ou journée d'appel de préparation à la défense (JAPD) : du ….................. au …................ (attestation ou état signalétique et des services militaires à fournir le cas échéant) Pièces à joindre obligatoirement : photocopie lisible de la carte vitale ou de son attestation avec le numéro de sécurité sociale. relevé d’identité bancaire ou postal Cotisez-vous à l’une de ces mutuelles ? : □ MAGE □ MGEN SITUATION FAMILIALE : Célibataire Vous vivez en couple depuis le …………………………………………………………… Vous êtes marié(e) (joindre une photocopie du livret de famille ou bulletin de mariage) Vous vivez en concubinage (joindre un certificat ou une attestation sur l'honneur signée des deux concubins) Vous avez signé un PACS (joindre un certificat de PACS) Vous vivez seul(e) depuis le …………………………………………………………….... Vous êtes séparé(e) Vous êtes divorcé(e) Joindre un justificatif correspondant Vous êtes veuf (ve) En cas de séparation ou divorce, précisez qui a la garde et la charge des enfants : ………………………………………………………………………………………………….................... Il est important de signaler par courrier au service gestionnaire tout changement (situation familiale, adresse ou autre…) qui interviendrait au cours de l’année scolaire SITUATION DU CONJOINT : NOM D'USAGE et Prénom : ………………………………………………………………………………. NOM de famille : …………………………………………………………………………....................... Profession : ……………………………………………………………………………………..................... Employeur : …………………………………………………………………………………….................... Le conjoint perçoit-il un supplément familial de traitement (SFT) ou sursalaire lié aux enfants? □ OUI □ NON (dans ce cas et si enfants à charge, compléter l'imprimé de demande d'attribution du SFT) ENFANTS A CHARGE : NOM - Prénom Date de naissance Situation (études, apprentissage...) Joindre la photocopie du livret de famille, et le cas échéant pour les enfants de plus de 16 ans, un certificat de scolarité ou une photocopie du contrat d’apprentissage RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES : Avez-vous déjà exercé une profession ? □ OUI Si oui, □ NON □ dans le secteur privé □ dans une administration, complétez le tableau suivant : Administration Établissement Fonctions exercées Périodes Date Signature Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la prise en charge de votre rémunération. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 , vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au : Rectorat de l'académie de Dijon Division des ressources humaines – DIRH6 2 rue du général Delaborde BP 81921 -21019 DIJON CEDEX : 03 80 44 84 74 : 03 80 44 86 68