Vertiges et rachis cervical Vertigo and chronic neck pain

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Revue du Rhumatisme 75 (2008) 733–736
Vertiges et rachis cervical
Vertigo and chronic neck pain
Bernard Duquesnoy ∗ , Jean-François Catanzariti
Service de rhumatologie, CHU de Lille, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France
Accepté le 29 mai 2008
Disponible sur Internet le 26 août 2008
Mots clés : Vertiges ; Rachis cervical ; Posturologie
Keywords: Vertigo; Cervical spine; Posture
Le vertige est un motif classique de consultation en rhumatologie. Très souvent, le patient vient après de multiples quêtes
au cours desquelles aucun diagnostic précis n’a été fait. Le
vertige se définit comme l’association de deux signes majeurs
cliniques : un syndrome subjectif, impression erronée de déplacement d’objets par rapport au sujet ou du sujet par rapport
à son environnement et un syndrome objectif, le nystagmus
vestibulo-oculaire.
Ainsi, le vertige vrai nécessite l’intervention de deux systèmes vestibulaire et visuel. Le rachis cervical ne peut donc être
en cause de façon isolée. On parle plutôt de sensation vertigineuse ou d’instabilité d’origine cervicale [1,2].
Très souvent, le vertige et les sensations vertigineuses
demeurent une notion assez complexe pour le clinicien, essentiellement pour deux raisons. Premièrement, parce qu’il est un
symptôme d’emprunt très souvent utilisé par un patient qui n’a
que ce mot pour traduire un cortège de signes mal définis.
Deuxièmement, le système vestibulaire est en relation étroite
pour le contrôle de l’équilibre avec de nombreuses structures
(cervelet, système visuel, oculomoteur et proprioceptif).
1. Physiologie posturale du rachis cervical
Le rachis cervical joue un rôle majeur dans le contrôle de
l’équilibre, notamment lors des réactions d’appui au sol [3].
Quelques données expérimentales confirment tout à fait cela.
Ainsi, une désafférentation chirurgicale des racines nerveuses
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (B. Duquesnoy).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.rhum.2008.05.005
cervicales postérieures, de C1 à C3, entraîne des troubles de
l’équilibre proches de ceux observés après la labyrinthectomie
[4,5]. Chez un homme sain, une anesthésie articulaire postérieure unilatérale du rachis cervical supérieur provoque des
sensations vertigineuses et un syndrome ataxique avec déviation à la marche homolatérale aux articulaires anesthésiées [6].
Les enregistrements posturographiques sur plateforme de force
de la projection du centre de gravité au sol sont perturbés par la
mise en place de minerve ou la stimulation spécifique de fuseaux
neuromusculaires cervicosupérieurs [6,7,9].
En pathologie, les contractures cervicales sont susceptibles
de provoquer un tableau ataxique pseudolabyrinthique. Ces
phénomènes disparaissent avec l’anesthésie des masses musculaires.
Le rachis cervical bénéficie d’une fonction proprioceptive exceptionnelle. Il possède de nombreux mécanorécepteurs
articulaires (des corpuscules de Ruffini) au niveau des interapophysaires postérieures et une grande richesse en capteurs
proprioceptifs musculotendineux (fuseaux neuromusculaires et
corpusculaires tendineux de Golgi), notamment dans la partie
cervicale haute [6,8,10].
Berthoz et al. [11,12] ont bien montré par l’analyse tridimensionnelle des mouvements de la tête qu’au cours d’activités
telles que le saut sur place, la marche, la course et la montée des escaliers, il existe une stabilisation en rotation de la
tête de 7 à 8◦ autour de la direction du regard. La tête ainsi
stabilisée dans l’espace serait le référent obligatoire à partir
duquel s’organise un contrôle postural descendant qui contribue
à l’équilibre dans l’espace en gérant les ajustements posturaux
correcteurs de la tête aux pieds. La stabilisation spatiale de
la tête est sous contrôle vestibulaire et proprioceptif cervical.
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Elle utilise les informations posturales d’origine visuelle et vestibulaire, facilitant le couplage visuel avec l’environnement par
stabilisation du regard sur la scène visuelle même si celle-ci est
en mouvement [11,12].
Wilmouth et al. [13] ont montré dans une étude clinique
prospective de 1997 qu’une souffrance articulaire postérieure
C2/C3 entraîne une contracture du muscle obliquus capitis
majeur avec vertiges paroxystiques positionnels bénins. De plus,
l’immobilité cervicale des patients vertigineux craignant de
déclencher un vertige est responsable d’une aggravation des
plaintes cervicales existantes.
Dans une autre étude [14], le retentissement des anomalies
du rachis cervicodorsal a été approché dans leur influence sur
le syndrome de Ménière (affection du labyrinthe membraneux
associant hypoacousie, acouphènes et vertiges). Il s’agit d’une
étude ouverte évaluant chez 60 patients l’effet de manipulations
vertébrales sur la symptomatologie vestibulaire. Chez 50 % des
patients, des manipulations vertébrales répétées de la jonction
cervicodorsale permettent une rémission complète des vertiges.
En revanche, aucune modification de l’hypoacousie, ni des acouphènes, n’est observée.
Ces travaux apportent des arguments prouvant une relation
directe entre système vestibulaire et rachis cervical. Une pathologie cervicale bénigne peut modifier cette relation et interférer
avec le bon fonctionnement vestibulaire.
2. Relation entre l’appareil visuel et rachis cervical
Le second système essentiel dans la constitution de vertiges est la vision. Il faut distinguer deux capteurs intimement
liés aux fonctions distinctes. Le système rétinien, exocapteur du système postural, en relation directe avec l’extérieur.
Il renseigne sur la position du corps dans l’environnement
[15]. Cependant, cet exocapteur est mobile par rapport aux
autres capteurs posturaux (pieds, vestibule), et pour que
leurs informations soient assimilées, il est nécessaire de
connaître leur position réciproque [15]. Cette opération est
permise par les endocapteurs du système postural, constitués au niveau oculaire par les récepteurs proprioceptifs des
muscles oculomoteurs informant sur la position de l’œil dans
l’orbite.
Il existe une relation entre le système rétinien et le rachis
cervical. Ainsi, Berthoz et al. ont pu montrer qu’il existe une activité électrique dans le cortex visuel en réponse à l’étirement des
muscles cervicopostérieurs ou à la stimulation de leurs branches
principales d’innervation [12].
Lors de la poursuite visuelle d’une cible, tout déplacement
horizontal du regard supérieur à 15◦ entraîne un mouvement cervical automatique de recentrage de la cible sur la macula et donc
une vision nette. Ce réflexe oculocervical est médié par les multiples projections communes issues des capteurs proprioceptifs
cervico- et oculomoteurs.
Au total, le vertige cervical est donc pour l’essentiel secondaire à un défaut de stabilisation cervicocéphalique dans
l’espace par atteinte de la proprioception cervicale, surtout
musculaire, qui limite le fonctionnement normal des systèmes
vestibulaires et visuels.
3. Étiologies – bilan et traitement
3.1. Étiologie
La contracture cervicale est la première cause de vertige
cervical. Il faut se rappeler le rôle primordial des fuseaux neuromusculaires dans le contrôle de la proprioception d’origine
musculaire au niveau cervical [8]. Une contracture musculaire cervicale même banale (torticolis, cervicalgie aiguë ou
chronique, névralgies cervicobrachiales, traumatisme. . .) peut
induire un déficit proprioceptif cervical secondaire au dysfonctionnement des fuseaux neuromusculaires [16–18]. La pose
simple d’une minerve peut modifier les afférences proprioceptives cervicales [19].
3.2. Anomalies de la jonction cervico-occipitale
La malformation d’Arnold-Chiari, l’impression basilaire,
des synostoses crânioatloïdiennes, de même les dislocations
atloïdoaxoïdiennes. . . peuvent occasionner des phénomènes
vertigineux. On peut y trouver associée une symptomatologie fonctionnelle riche : perte auditive, dysfonction pharyngée,
voire enrouement [20]. Ici le mécanisme est double, l’un central
par une compression du tronc cérébral, le second périphérique
par irritation des mécanorécepteurs proprioceptifs cervicaux
[20,21]. C’est dans ce genre de situation qu’à l’examen on peut
voir apparaître un nystagmus vertical battant vers le bas lors de
la mobilisation de la tête.
3.3. Causes vasculaires
Le chef de file est le syndrome de Barré-Liou ou syndrome
cervical postérieur. Il s’agirait essentiellement d’une réduction
du débit sanguin labyrinthique par irritation du sympathique
cervical. Ce syndrome devient rarissime et ne pourrait théoriquement apparaître qu’en cas d’athérosclérose associée sévère
et diffuse car, normalement, le polygone de Willis compense
aisément cette insuffisance vasculaire [20,21].
3.4. Rôle de la cervicoarthrose
Elle semble plus jouer par le biais des anomalies proprioceptives secondaires à l’atteinte des articulations interapophysaires
postérieures et aux contractures musculaires péricervicales que
par une compression directe de l’axe vasculaire cheminant dans
le canal transversal [20,21].
À l’inverse, l’association de lésions vertébrales (dysplasie,
athérome. . .) et d’un traumatisme cervical direct ou plus souvent
indirect peut induire un tableau d’insuffisance vertébrobasilaire avec vertiges. Les manœuvres traumatiques déclenchantes
sont toujours une rotation cervicale associée à une hyperextension. Les causes en sont les mouvements volontaires brutaux,
sportifs, les accidents de la voie publique (coup du lapin, whiplash injury), mais aussi des manipulations cervicales. Dans
ce dernier groupe, les mécanismes sont multiples. Il peut y
avoir une atteinte vasculaire, réduction post-traumatique des flux
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dans l’artère vertébrale avec répercussion au niveau du tronc
cérébral, mais aussi des problèmes médicolégaux, des phénomènes d’anxiété [21]. La cause la plus fréquente reste quand
même le déficit proprioceptif cervical aggravé, voire déclenché
par une immobilisation systématique, notamment par minerve
[6].
4. Clinique
La symptomatologie exprimée est peu spécifique, d’où la difficulté du diagnostic. Il est essentiel d’insister sur l’obligation
de réaliser des explorations ORL, neurologiques et vasculaires.
Le vertige cervical restant un diagnostic d’élimination.
Il survient le plus souvent après 60 ans sous forme
d’instabilité le matin au réveil ou lors de la mobilisation de la
tête et du tronc. Il est en général calmé par un appui manuel ou
par une immobilisation par collier cervical. C’est d’ailleurs le
plus souvent que les patients contrôlent leur transfert de façon
empirique. C’est exceptionnellement un vertige rotatoire vrai
sans élément cochléaire ou neurovégétatif [6].
Ce vertige cervical est le plus souvent associé à une souffrance du rachis cervical supérieur douleur, raideur, signe de
dérangement intervertébral mineur ou de souffrance articulaire
postérieure. L’anesthésie des masses musculaires diminue très
souvent de façon transitoire, les sensations vertigineuses [2].
À l’examen, on a même décrit un nystagmus cervical par
interférence de la proprioception cervicale sur le système vestibulaire. Celui-ci est déclenché par la rotation du tronc quand
la tête est maintenue. Cependant, la discrimination de ce test
est faible puisqu’il est présent chez 10 % des sujets sains et
10 % des patients vestibulaires et 35 % des malades victimes
d’entorse cervicale. Très souvent, tout cela s’inscrit dans un
contexte d’anxiété, décompensée ou provoquée par le vertige
et entretenu à son tour par les contractures cervicales qu’elle
entraîne un véritable cercle vicieux [2,6].
L’examen clinique se terminera par des tests ophtalmologiques simples à la recherche d’une parésie ou d’une paresse
d’un muscle oculomoteur. Le test de convergence lente de Baron
est le cover test, une attitude vicieuse de la tête lors du regard
de face binoculaire. Des anomalies de ces tests amèneraient à
pratiquer un bilan orthoptique et/ou ophtalmologique.
On ne manquera pas de terminer l’examen par la recherche
d’un syndrome algofonctionnel de l’appareil mandicateur et
articulé dentaire (Sadam). Cet examen comprend premièrement le test de déconnexion dentaire de Meersmann Bonnier.
L’introduction entre les gencives d’un plan de morsure de
5 mm, par exemple une compresse, provoque une interruption transitoire des informations trijéminales et réduit les
troubles de l’équilibre. Le test du piétinement de Fukuda
(marche sur place les yeux fermés) va permettre de retrouver une anomalie posturale dans l’espace. On peut pratiquer
ce test avant et après le test de déconnexion dentaire. En
cas de signes évocateurs d’un trouble de l’articulé dentaire,
douleurs de la mâchoire, signes de claquement, contractures musculaires palpables, signes de bruxisme retrouvés à
l’interrogatoire, test de Fukuda amélioré après le test de déconnexion dentaire, recherche d’anomalies occlusales, un bilan
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orthodontique doit être pratiqué par un spécialiste compétent.
5. Examen paraclinique
Il n’existe aucun examen spécifique authentifiant le vertige
cervical. On note parfois des lésions dégénératives arthrosiques
sur les radiographies standard. Un bilan vasculaire par doppler
paraît essentiel pour éliminer un ralentissement notable du flux
sanguin artériel.
6. Traitement
Le facteur étiologique proprioceptif musculaire dans sa
fonction de stabilisation cervicocéphalique représente la base
essentielle. Les immobilisations par collier cervical doivent être
limitées. On privilégiera de ce fait le collier souple à porter
préférentiellement la nuit.
Les manipulations sont à réaliser avec grande précaution
[22,23]. En effet, leur utilisation ne semble pas toujours logique.
Il sera parfois difficile de distinguer les causes purement proprioceptives des atteintes vasculaires. Enfin, sur un plan purement
médicolégal, il sera toujours difficile de faire la part d’une
aggravation d’un vertige après manipulations et les experts
médicojudiciaires semblent opposés en général à la pratique de
ces manipulations.
En revanche, la rééducation prend tous son sens. Revel et
al. [24] ont bien montré la nécessité de casser le découplage
oculocervical. La base essentielle est de replacer en alerte multidirectionnelle les unités et sous-unités fonctionnelles de la
musculature péricervicale sans se préoccuper de l’organisation
anatomique. Cela représente la base de la reprogrammation oculocervicale. Cette technique comprend deux phases principales :
le découplage oculocervical, puis une participation cervicale par
travail de mobilisation passive et active du cou avec des lunettes
fovéales qui éliminent la vision périphérique. On peut remplacer
ces lunettes fovéales par une lorgnette en papier. On y associera
systématiquement le travail respiratoire
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