Restitution du Gerpac 2010

Restitution du Gerpac 2010
Lecordier Julien
Noirez Véronique
Fabié Nathalie
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Contrôles microbiologiques dans le
cadre des préparations stériles
-Viabilité des microorganismes dans les médicaments
cytotoxiques et les antiviraux
-Tests de stérilité
-Contrôles microbiologiques de l’environnement (air et
surfaces)
-Les nouvelles méthodes microbiologiques pour les
préparations stériles: quelles applications pour
l’hôpital?
http://www.gerpac.eu
2
Viabilité des microorganismes dans les
médicaments anticancéreux et antiviraux
(I. Krämer-Johannes, Gutenberg University, Mainz, Germany)
1 préparation sur 1000 contaminée
Méthode de test :
Etude sur de faibles concentrations dans NaCl O,9
%ou G5%
Contamination par 104 microorganismes/mL
Microorganismes (infection nosocomiales) : S. aureus,
E. faecium, P. aeruginosa, C. albicans
Stockage à température : 22 ou 37 °C
3
Viabilité des microorganismes dans les médicaments
anticancéreux et antiviraux
4
Viabilité des microorganismes dans les médicaments
anticancéreux et antiviraux
5
Viabilité des microorganismes dans les médicaments
anticancéreux et antiviraux
6
Viabilité des microorganismes dans les médicaments
anticancéreux et antiviraux
Anticancéreux avec activité antimicrobienne :
Busulfan, carboplatine, cisplatine, oxaliplatine,
dacarbazine, 5-Fu, streptozocine,
Anticancéreux avec activité antifongique :
Amsacrine, carmustine, epirubicine, 5-Fu,
mitoxantrone, streptozocine
Peu d’activité antimicrobienne ou antifongique
des anticancéreux seuls ou dilués
Pas de liens entre structure moléculaire, PH,
excipients et activité antimicrobienne
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Viabilité des microorganismes dans les médicaments
anticancéreux et antiviraux
En pratique :
La stabilité microbiologique doit définir la date limite
d’utilisation
Utilisation extemporanée ou réfrigérer dès que possible
les préparations
Mise en place de test de stérilité des préparations
Les anticancéreux sont peu antimicrobiens, par contre
en raison de milieux peu nutritifs, on peut attendre une
stabilité du nombre de microorganismes
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L’image dans le contrôle de qualité
L’enregistrement vidéo pour le contrôle de qualité
des préparations cytotoxiques (expérience
française)
Télépharmacie et technologie code à barres pour la
préparation des cytotoxiques (expérience
américaine)
Enregistrement vidéo pour le contrôle qualité des
préparations pédiatriques (expérience canadienne)
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L’image dans le contrôle qualité : diverses
expériences
Expériences :
Française (CH La Rochelle) :
• Enregistrement de toutes les préparations (conservés 3
semaines) avec webcam
• Couplage alarme Multispec
• Reconnaissance des étapes critiques des préparations par
traitement de l’image
Américaine :
• Télépharmacie (validation à distance)
• Appareillage sous PSM : prise de photos :
•
•
•
Lecture codes barres
Visualisation produits utilisés (PA et solvant)
Validation dose prélevée
• Facilite la lecture des petites écritures sur flacons,
ampoules, …
• Sous PSM : pas de contamination extérieure à l’UCPC
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L’image dans le contrôle qualité : diverses expériences
Canadienne :
Matériel lourd : caméra HD, ordinateurs, supports …
Documentation des étapes de préparation : capture d’image
lors de la préparation déclenchée par pédale USB
Code barre unique sur préparation (avancement de la
préparation consultable par les services des soins)
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L’image dans le contrôle qualité : diverses expériences
Intérêts :
Remplacer (compléter ?) les contrôles analytiques :
•
•
•
•
•
simplicité,
reproductibilité,
exhaustivité,
intégrité de la dose préparée,
absence totale d’effluents cytotoxiques.
FMC (bien accepté par les équipes)
Médico-légal (importance des sauvegardes
informatiques)
Gain de temps ?
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L’image dans le contrôle qualité : diverses expériences
Méthodes et matériels :
Cibler les actions critiques du processus de
préparation :
• Vidéo en continue et logiciel capable de cibler les
actions à vérifier (traitement d’images)
• Ciblage des actions critiques : instantané vidéo ou
photo
De la webcam (20€) à la caméra HD avec serveur
intégré (> 2000€) … en passant par un dispositif
d’enregistrement dans le PSM !
Prévoir un support informatique +++ (ordinateurs,
serveurs, sauvegardes …
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L’image dans le contrôle qualité : diverses expériences
Conclusions :
Technique en voie de démocratisation en raison de la
diminution des coûts (technique développée en routine
aux EU)
L'efficacité de la technique repose avant tout sur le
traitement d'image qui permet la reconnaissance
automatique des étapes-clé de la préparation (sinon la
technique est trop lourde)
À suivre … (présentation expérience CH La Rochelle
à la prochaine réunion)
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Communications orales courtes
-
-
-
Doses standardisées, sous-traitance, coût de production,
indicateurs d’activité
 Détermination d’un indicateur d’activité pertinent pour les
préparations en pharmacie hospitalière
Contaminations croisées:
 Passage de l’agent stérilisant dans les poches: méthode
simplifiée d’évaluation en routine
 Analyse préliminaire pour la validation des
contaminations croisées
 Mesure de la contamination chimique croisée lors de la
préparation des cytotoxiques injectables
Contrôles analytiques: développement de la spectroscopie
Raman
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Détermination d’un indicateur d’activité
pertinent pour les préparations en pharmacie
hospitalière (C. Malbranche – CHU Dijon)
Travail collaboratif :
CHUV Lausanne
CHU Liège
CHU Dijon
CH Nevers
But : élaborer et valider un indicateur d’activité de
production
Intégrer les aspects quantitatifs mais aussi techniques
et temporels
Applicable (et adaptable à toutes les PUI)
Outil fiable et adapté
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Détermination d’un indicateur d’activité pertinent pour les
préparations en pharmacie hospitalière
Séparation préparations stériles ou non
Cotation des différentes étapes d’une préparation
(brainstorming, subjectif, chronophage !)
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Détermination d’un indicateur d’activité pertinent pour les
préparations en pharmacie hospitalière
Exemple
d’indicateur
de
préparation :
18
19
Détermination d’un indicateur d’activité pertinent pour les
préparations en pharmacie hospitalière
Conclusions :
Permet l’identification de préparations à fort
indicateur d’activité
Amélioration des process, sous-traitance,
automatisation, …
Suivi de l’évolution des préparations,
comparaisons inter-établissements, …
Limite : la cotation des différentes étapes d’une
préparation est subjective
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Analyse préliminaire pour la validation des
contaminations croisées
(M.N. Guerrault-Moro, Saint Germain en Laye)
Utilisation de marqueurs pour simulation
contamination croisées :
Critères à risques pour contamination croisée :
• Capacité de nettoyage : faible solubilité dans l’eau +
[PA] élevée
• Dissémination facilitée : haute volatilité
Sélection des molécules les plus à risques :
• Solubilité : paclitaxel
• Concentration élevée : 5-Fu
• Haute volatilité : chlorméthine
21
Analyse préliminaire pour la validation des contaminations
croisées (2)
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Analyse préliminaire pour la validation des contaminations
croisées (3)
Conclusion pour la mise en évidence de
contaminations croisées
Étape indispensable pour la validation des
contaminations croisées
Choix de la méthode analytique :
seuil de détection < 1 µg/L
Simulation représentative de la pratique
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Mesure de la contamination chimique croisée
lors de la préparation des cytotoxiques
injectables
(J. Ramseyer, Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève)
Par :
Diffusion de la contamination chimique de la surface
des fioles (= contamination externe) sur et dans les
poches finales,
Transmission du contenu de la fiole à prélever (=
contamination interne) sur la surface de la poche finale,
sont évaluées
Traceur : quinine dichlorhydrate
Quantifiées par fluorimétrie
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Mesure de la contamination chimique croisée lors de la
préparation des cytotoxiques injectables (2)
Méthode /
Contamination externe : Trempage de flacons d’eau PPI
dans une solution de quinine 0.25M (contamination :
7 mg/flacon).
Contamination interne est estimée par manipulation des
flacons de quinine à reconstituer (quantité finale : 198
mg/flacon).
Contamination croisée : une série de deux préparations
successives, la première avec un flacon contaminé par
la quinine, la deuxième sans quinine
Accumulation de la contamination : une série de dix
préparations consécutives avec de la quinine.
25
Mesure de la contamination chimique croisée lors de la
préparation des cytotoxiques injectables (3)
Contamination externe :
Contamination interne :
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Mesure de la contamination chimique croisée lors de la
préparation des cytotoxiques injectables (4)
Analyse :
Les entités analysées sont l’extérieur des poches, leur
contenu (uniquement pour la contamination externe) et
la surface des différentes paires de gants
Contamination externe :
• Pas de phénomène de passage de la contamination à
l’intérieur des poches, mais présence de quinine sur les
poches des préparations finales sans quinine
• Le phénomène d’accumulation n’apparaît pas sur les
poches ni dans leur contenu, mais sur les gants de
préparation
Contamination interne :
• Absence de quinine sur la surface des poches finales et
faible quantité de traceur retrouvé sur les gants
• Pas d’accumulation sur les poches, mais sur les gants de
préparation
27
Mesure de la contamination chimique croisée lors de la
préparation des cytotoxiques injectables (5)
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Chimiothérapies orales
Risques iatrogènes
Exemple d’observance: Tamoxifène
Education thérapeutique
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Chimiothérapies orales
Enjeux :
Risques iatrogènes :
• liés à la molécule (effets indésirables, index
thérapeutique souvent étroit, variation de
biodisponibilité)
• liés au patient (observance : compliance de l’ordre de
40 à 50 %)
• liés à la prescription ou à la délivrance du médicament
(erreur de prescription, dispensation, doses inadaptées,
…)
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Chimiothérapies orales
Enjeux :
Risques iatrogènes (exemples) :
• Xeloda et déficit en dihydropyrimidine déhydrogénase
(DPD) ayant entrainé un décès toxique
• erreur de prescription de temodal à 10 fois la dose ou du
renouvellement (à tord... par un médecin en long séjour
d'une autre cure de témodal)
Surveillance du traitement (dépister les
« surobservances » ou non déclaration d’EI –
autogestion des EI)
Démarche anticipative d’ETP et de formation de
l’ensemble des professionnels concernés
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Chimiothérapies orales
Expérience CH Roanne :
Conduite de la CT orale identique à celle des CT
injectables
Modèles d’ordonnances pré-imprimés
Doses standardisées de thérapies ciblées
Formation des professionnels de santé à la surveillance
du patient
Revues de morbi-mortalité
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Chimiothérapies orales
Etude irlandaise : observance Tamoxifène®
Données littérature : 16 à 32 % d’arrêt de traitement à
5 ans
Étude menée (données caisses remboursements)
sur les femmes de plus de 35 ans :
• 22% arrêtent le traitement après 1 an
• 35% arrêtent le traitement à 3,5 ans !
Non observance :
• Touche les âges « extrêmes » : 35 à 44 ans et plus de
75 ans
• Accrue si traitement antidépresseur associé
• Diminuée si traitements pour pathologies annexes
sont associés
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Chimiothérapies orales :
Education thérapeutique (F. Lemare, IGR)
Le contexte
Chimiothérapies orales : confort pour le patient
mais toxicité des produits et index thérapeutique
étroit
nécessitant une parfaite observance
Les objectifs
1.
2.
Apprendre aux patients à Détecter, Evaluer, Prendre
en charge certaines situations iatrogènes
Eviter la sur-observance (liée à la symptomatologie)
et la sous-observance (liées aux effets indésirables)
bien que le patient soit sensibilisé (mise en jeu du
pronostic vital perçue)
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Education thérapeutique (2)
Accompagner dans une mutation :
Phases de diagnostic éducatif : 1.Diagnostic –
2.Contrat thérapeutique
Phases d’action : 3.Transmissions de
connaissances, 4.Evaluation, 5.Rappel(s)
Cibler les domaines d’intervention
Le bon usage du médicament
La prévention des interactions médicamenteuses
L’autosurveillance (ex :tension artérielle)
La gestion des effets indésirables par la
connaissance des grades : quoi faire?qui alerter?
grade I : autogestion, conseils hygiéno-diététiques
grade II : conseils pharmaceutiques
grade III : consultation médicale
grade IV : prise en charge hospitalière
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Education thérapeutique (3)
L’éducation thérapeutique est une activité
chronophage pour les soignants et pour les
patients
Education individuelle lors de séances d’HDJ (un mitemps requis)
Appel hebdomadaire du patient par l’infirmière pour
s’assurer qu’il prend convenablement son traitement
Réalisation de supports vidéo (idée à développer car
optimise le temps passé…)
Conclusion et perspectives
Intérêt évident de l’éducation thérapeutique
Les formes sous lesquelles la réaliser (individuel,
collectif, multidisciplinaire…) restent à définir
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Ateliers
Atelier 1 : Principaux problèmes sur les
données de stabilité : débat avec l’industrie
Atelier 2 : Audit et Autoévaluation des unités
de préparation des cytotoxiques : évaluez
votre unité
Atelier 3 : Quelles sont les ressources
documentaires pour la préparation des
médicaments stériles ?
Atelier 4 : Méthodes de détermination des
besoins en personnel pour la préparation des
cytotoxiques
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Principaux problèmes sur les données de
stabilité : débat avec l’industrie
Denis Brossard, Pascal Hild, Sylvie Crauste-Manciet
Le contexte
Peu de recommandations
• pas de réglementation européenne
• variabilité d’interprétation des agences nationales liées aux
risques microbiologiques et physicochimiques
• les RCP répondent aux exigences des agences de santé
d’avoir un risque minimal pour le patient
Peu de sources
• RCP, données du dossier d’AMM
• Etudes complémentaires faites par les pharmaciens
hospitaliers à leur initiative ou éventuellement en
partenariat avec l’industrie (cf. Stabilis :
http://www.stabilis.org/)
Diffusion limitée par le risque juridique et réglementaire
(publications, informations médicales)
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Principaux problèmes sur les données de stabilité : débat avec
l’industrie (2)
« Quelles sont les demandes ? » : le point de vue des
laboratoires
Demandes diffuses dans la majorité des appels d’offres
Eléments de réponse parfois indisponibles car
questionnaires des AO parfois très (trop) spécifiques
Quelles sont les attentes des pharmaciens hospitaliers?
Données complémentaires adaptées aux pratiques
hospitalières
Durée supérieure à 72 heures
Utilisation de systèmes de prélèvements sécurisés
Données après reconstitution puis dilution
Données sur la compatibilité contenu/contenant
Données sur la compatibilité entre produits (ex :
cetuximab/irinotecan)
Données spécifiques des produits sensibles (ex :
anticorps monoclonaux)
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Principaux problèmes sur les données de stabilité : débat avec
l’industrie (3)
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
La standardisation des besoins des pharmaciens
hospitaliers permettrait aux laboratoires de mieux
adapter les protocoles des études de stabilité
Vers une recommandation homogène émise par une
société savante et/ou autorité de santé ?
NB: au Royaume-Uni, recommandation du NHS sous forme de
protocole standard sur le type d’études de stabilité à présenter
lors d’une candidature à un AO
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Rendez-vous l’année prochaine !!
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