Role of Device Therapy in Heart Failure

Le rôle des traitements à l’aide de
dispositifs dans le cas de
l’insuffisance cardiaque
Michel D’Astous
Cardiologie
Hôpital gériatrique de jour du centre
universitaire
Déclarations
• Consultant/conférencier : Astra Zeneca, Bayer,
Boerhinger, Servier
• Chercheur en recherche clinique : Centre de
recherche clinique de l'Institut de cardiologie de
Montréal (MHICC), Novartis
M. D. Fibb
•
•
•
•
•
Homme de 69 ans
IM en 1999
FE 28 %
Asx
Médication : ECASA 81 die, coversyl 8 die,
métoprolol 75 BID, CRESTOR 20 die
Syncope
M. D. Fibb
•
•
•
•
•
Homme de 69 ans
IM en 1999
FE 28 %
Asx
Médication : ECASA 81 die, coversyl 8 die,
métoprolol 75 BID, CRESTOR 20 die
Ampleur de l’ACS aux É.-U.
AVC1
Cancer du
poumon2
Cancer du
sein2
Sida3
163 000
152 200
40 000
18 000
Tous les ans,
l’ACS est à
l’origine de
plus de décès
que ces autres
causes de
mortalité
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – mise à jour 2005
A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.
1 American
2 Jemel
335 000
ACS3
Causes principales de décès aux É.-U.
Septicémie
Rien ne surpasse le nombre
annuel de décès par arrêt
cardiaque subit que celui de
TOUS les cancers réunis
Néphrite
Maladie d’Alzheimer
Influenza/pneumonie
Diabète
Accidents/blessures
Maladies chroniques des voies respiratoires inférieures
Maladies cérébrovasculaires
Autres causes cardiaques
Arrêt cardiaque subit (ACS)
Tous les cancers
0%
5%
10 %
15 %
20 %
National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), 12 oct. 2001.
State-specific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.
25 %
Insuffisance cardiaque et
risque de mort cardiaque subite (MCS)
Causes des décès liés à l’IC
• 90 % meurent de causes CV
• 50 % des patients meurent d’ICC progressive
• Les autres meurent subitement d’arythmie ou
d’ischémie
• Les traitements actuels prolongent la vie, mais
le taux de décès ayant une cause
cardiovasculaire demeure le même
Gravité de l’insuffisance cardiaque
Modes de décès
NYHA II
12 %
64 %
24 %
NYHA III
ICC
ICC
Autres
Mort subite
26 %
59 %
(N = 103)
NYHA IV
33 %
15%
ICC
Autres
56 %
Mort subite
11 %
1 Groupe
d’étude MERIT-HF. LANCET. 1999;353:2001-2007.
(N = 27)
Autres
Mort subite
(N = 103)
Lien entre la MCS et les dysfonctions
ventriculaires gauches
• Une fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG) réduite demeure le principal facteur de
risque unique de mortalité en général et de mort
cardiaque subite1
• Il est possible de mesurer le risque accru à des
fractions d’éjection supérieures à 30 %, mais une
fraction d’éjection ≤ 30 % représente l’unique
prédicteur indépendant de MCS le plus puissant2
1
Groupe de travail sur la mort subite par arrêt cardiorespiratoire de la Société européenne de cardiologie. Eur Heart J,
2001;22:1374-1450.
2 Myerburg
RJ, In Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine.,6e éd. Philadelphie:
W.B. Saunders, Co. 2001: 895.
Gestion de l’insuffisance cardiaque
Gestion de l’insuffisance cardiaque
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.
Traitement de l’insuffisance
cardiaque à l’aide de dispositifs
Cardiostimulateurs
• Les cardiostimulateurs ne jouent aucun rôle
précis dans l’IC
• La stimulation du ventricule droit peut causer
une détérioration clinique des patients
atteints de dysfonctions du VG
SCD-HeFT
• 2 521 patients de CF 2 (80 %) et 3 (20 %)
• FE<35 % moyenne 25 %
• DCI vs amiodarone vs placébo
• Amio = placébo
• 23 % des décès toutes causes confondues avec
DCI p=0,007
• 1,5 %-3 %/ an
• NEJM 2005
Prophylaxie primaire : SCD-HeFT
Amiodarone
DCI
Placébo
Taux de mortalité
(Mois de suivi)
(Indice de risque)
(DCI)
Traitement de l’IC à l’aide d’un dispositif :
défibrillateur cardioverteur implantable
Recommandations
•
La décision d’implanter un dispositif chez un patient atteint d’IC doit être évaluée et
discutée entre les spécialistes de l’insuffisance cardiaque et de l’arythmie
(Classe I, niveau C)
•
On doit envisager de recommander l’implantation d’un DCI dans le cas de patients
atteints de maladies cardiaques ischémiques présentant ou ne présentant pas de
symptômes d’IC de faibles à modérés et une fraction d’éjection VG ≤30 %, mesurée
au moins un mois suivant un infarctus du myocarde et au moins trois mois suivant
une revascularisation coronarienne
(Classe I, niveau A)
•
On peut envisager l’implantation d’un DCI dans le cas de patients présentant une
cardiomyopathie non ischémique présente depuis au moins neuf mois, une IC de
classe fonctionnelle NYHA II à III et une fraction d’éjection VG ≤30 %
(Classe IIa, niveau B)
ou une fraction d’éjection VG de 31 % à 35 %
(Classe IIb, niveau C)
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
Traitement de l’IC à l’aide d’un dispositif :
défibrillateur cardioverteur implantable
Recommandations (suite)
•
On peut envisager l’implantation d’un DCI dans le cas de patients atteints
de maladies cardiaques ischémiques, ayant déjà subi un infarctus du
myocarde et présentant une dysfonction VG (fraction d’éjection VG de
31 % à 35 %), mesurée au moins un mois suivant l’infarctus du myocarde
et trois mois suivant la revascularisation coronarienne, et une fibrillation
ventriculaire inductible/tachycardie ventriculaire soutenue lors de l’étude
électrophysiologique
(Classe IIa, niveau B)
ou
• ne présentant pas de fibrillation ventriculaire inductible/tachycardie
ventriculaire soutenue lors de l’étude électrophysiologique ou en
l’absence d’étude électrophysiologique
(Classe IIb, niveau C)
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
Traitement de l’IC à l’aide d’un dispositif :
défibrillateur cardioverteur implantable
Recommandations (suite)
•
L’implantation d’un DCI est à proscrire dans le cas de patients ayant
une faible espérance de vie en raison de maladies non cardiaques ou
d’insuffisance cardiaque de classe NYHA IV, dont l’état ne
s’améliorera probablement pas à la suite d’autres traitements et qui
ne sont pas des candidats à une transplantation cardiaque
(Classe III, niveau C)
•
Les médicaments antiarythmiques sont déconseillés dans le cas de
patients atteints d’IC, sauf lorsque les arythmies symptomatiques
persistent malgré les traitements médicaux optimaux à l’aide
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et de
bêtabloquants, et la correction de toute ischémie ou anomalie
électrolytique et métabolique
(Classe I, niveau B)
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
Traitement de l’IC à l’aide d’un dispositif :
défibrillateur cardioverteur implantable
Conseils pratiques
•
La décision d’implanter un DCI doit être personnalisée, car certains patients pourraient
ne pas en profiter
•
La resynchronisation peut s’avérer une option susceptible d’améliorer la qualité de vie
des patients présentant d’importantes comorbidités, qui ne profiteraient pas d’un DCI
•
Il se peut que l’implantation d’un DCI ne profite pas à des patients présentant une
fraction d’éjection de 31 % à 35 %
•
On peut envisager le recours au traitement de resynchronisation cardiaque (TRC) couplé
à un DCI (TRC/DCI) dans le cas de certains patients atteints d’IC que l’on considère
comme étant en « phase terminale », au motif que ce traitement pourrait, en soi,
améliorer leur pronostic
•
Les patients considérés comme des candidats à l’implantation d'un DCI devraient jouir
d’une qualité de vie raisonnable et d’une espérance de vie supérieure à 1 an
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
Complications des DCI
•
•
•
•
•
•
•
Déplacement précoce de la sonde 2,3 %
Infections précoces 1,9 %
Pneumothorax 0,6 %
Panne du dispositif 0,5 %
Hémorragie grave 0,4 %
Perforation cardiaque 0,1 %
Chocs inappropriés 20 %
Normal QRS
(QRS normal)
LBBB
(BBG)
Sonde dans la veine cardiaque latérale
Sonde auriculaire
Sonde
ventriculaire
gauche
Sonde
ventriculaire
droite
Caractéristiques anatomiques de l’oreillette droite
•
•
•
•
•
•
•
Anneau triscupidien
Fosse ovale
Valvule d'Eustache
Sinus coronaire
Valvule de Thebesius
Fosse d’Eustache
Veine cave inférieure
Objectif : placer la sonde cardiaque gauche dans la veine de branchement cible
Veinogramme
Placement final de la sonde bipolaire
Du traitement des patients atteints d’IC…
de classes NYHA III et IV
2004
2005
CARE-HF13
COMPANION12
2002
MIRACLE11
Baisse de 40% du risque
de mortalité toutes
causes confondues et des
hospitalisations pour IC
(TRC-D/TRC-C/DCI)
Baisse de 36 % du
risque de mortalité
toutes causes
confondues
(TRC-D vs TMO)
Baisse de 36 % du
risque de mortalité
toutes causes
confondues
(TRC-C vs TMO)
Traitement de Resynchronisation cardiaque (TRC)
Recommandations
•
On devrait envisager un TRC dans le cas de patients atteints d’IC
symptomatique (de classes NYHA III ou IV), malgré un traitement
médical optimal avec une duré de QRS supérieure à 120 ms et une
fraction d’éjection VG inférieure à 35 %
(Classe I, niveau A)
•
À l’heure actuelle, on ne recommande pas l’implantation de DCI de
routine dans le cas de patients atteints d’IC et présentant un QRS
étroit (<120 ms), avec ou sans l’implantation simultanée d’un DCI
(Classe III, niveau B)
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
Traitement de resynchronisation
cardiaque (TRC)
Conseils pratiques
•
•
•
On devrait envisager un dispositif DCI-TRC combiné également dans le cas de
patients présentant de l’IC et une fraction d’éjection VG inférieure à 35 % et
que l’on considère comme des candidats à l’implantation d’un DCI
Les patients qui présentent un avantage ont une durée de QRS moyenne
supérieure à 150 ms. Les patients présentant une durée de QRS intermédiaire
(120 ms à 150 ms) pourraient profiter ou pas d’un TRC; comme de nombreuses
études randomisées indiquant l’avantage du TRC comptaient des patients
présentant une durée de QRS supérieure à 130 ms, on comprend encore moins
bien l’avantage pour les patients dont la durée de QRS est de 120 ms à 130 ms
Les paramètres de la dyssynchronie provenant d’échocardiographies servent
souvent à préciser les patients susceptibles de profiter d’un TRC, mais ne
peuvent pas être recommandés de façon régulière; on n’a pas établi l’utilité
clinique de la prédiction de la réaction clinique au TRC
Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et autres. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
… à la prévention de la progression de l’IC
chez les patients de classe NYHA II
2010
2009
RAFT17
MADIT-CRT16
2009
REVERSE
14,15
Baisse de 62 % du risque
de mortalité toutes
causes confondues et des
hospitalisations pour IC
(TRC-C/-D vs arrêt du TRC)
Baisse de 34 % du risque
de mortalité toutes causes
confondues et des
hospitalisations pour IC
(TRC-D vs DCI)
Baisse de 29 % du
risque de mortalité
toutes causes
confondues
(TRC-D vs DCI)
Modèle de l’étude RAFT8
Comparaison entre le DCI à le TRC-D dans le cas de l’IC légère
Critère primaire
Mortalité globale ou
hospitalisation pour IC
Classes NYHA II (80 %) et III (20 %)
QRS 120 ms
FE 30 %
Traitement médical optimal
n=1,798
Suivi
Tous les 6 mois
Moyenne de 40 mois
1:1
Randomisation
à double insu
TRC-D
n=904
31 | Medtronic Confidential
Références offertes à la fin de la présentation
DCI
n=894
Critère primaire de l’étude RAFT8
Probabilité de survie sans événement
Mortalité globale ou hospitalisation pour IC
100 %
80 %
Baisse de 25 % du risque
d’hospitalisation pour IC
ou de mortalité pour les
classes NYHA II et III
TRC-D
60 %
40 %
DCI
RR (IC 95 %) : 0,75 (0,64, 0,87)
P < 0,001
20 %
0%
0
No à risque
894
TRC-D
904
DCI
Références offertes à la fin de la présentation
1
2
3
4
5
6
278
214
130
101
41
19
Années de suivi
790
770
615
572
429
384
32 | Medtronic Confidential
Critère secondaire de l’étude RAFT8
Mortalité globale – NYHA II
Probabilité de survie
100 %
CRT-D
80 %
60 %
DCI
40 %
Baisse de 29 % du
risque de
mortalité pour la
classe NYHA II
RR (IC 95 %) : 0,71 (0,56, 0,91)
P = 0,006
20 %
0%
0
No à risque
708
TRC-D
730
DCI
Références offertes à la fin de la présentation
1
2
3
4
5
6
206
189
89
83
20
13
Années de suivi
679
687
530
533
361
366
33 | Medtronic Confidential
Mise à jour des lignes directrices 2010 de la SEC9
NYHA II
FE <=35 %
QRS >= 150 ms
Rythme sinusal
Traitement médical optimal
Indication pour
un TRC
(niveau 1A)
Diminue la morbidité et la
progression de la maladie
Préférence pour le TRC-D
(si la survie prévue est supérieure à 1 an)
34 | Medtronic Confidential
Références offertes à la fin de la présentation
Rentabilité du TRC dans les cas d’IC légère
Sous-étude en matière d’économie des soins de santé REVERSE10
(262 patients)
Le TRC est rentable dans les cas d’IC légère :
•
•
RRD (Euros/AVAQ acquises)
– Ratio de rentabilité différentiel (RRD): 14,278 € par AVAQ
– Le TRC s’avère rentable après 4,5 ans
240 000
180 000
120 000
60 000
0
0
1
2
3
4
5
Temps (années)
La longévité est un facteur déterminant du TRC
35 | Medtronic Confidential
Références offertes à la fin de la présentation
DCI chez les personnes âgées
• Notre étude comprenait peu de personnes >75-80 ans
• Présentant souvent plusieurs comorbidités
• L’âge et la fonction rénale sont des facteurs
indépendants
• Les avantages et les risques sont +/- les mêmes
DCI chez les personnes âgées
• 1,5 %-3 % de prestations de décès
– nombre supérieur de décès de causes non
cardiaques
• Discussion individuelle :
– MCS vs ICC progressive
– Suivi
– Complications…
IC progressive
• Symptômes d’IC progressive malgré un TMO
• Rôle de l’AMC (assistance mécanique de la
circulation)
– Court ou long terme
DAV
• DAV : dispositifs d’assistance ventriculaire
• DAVG : DAV gauches
• DAVD : DAV droits
• DABV : DA biventriculaires
Indications pour une AMC : DAV
• IC de stade avancé (CF 3-4) malgré un TMO et >1 :
– FE<25 % et VO2 max < 14ml/kg/min
– Dysfonction d’organes terminaux progressive causée
par l’hypoperfusion
– Hospitalisations répétées pour IC (>3/an);
– Nécessité de réduire les médicaments pour cause
d’hypotension ou de dysfonction rénale
– Besoin d’un soutien inotrope
Situations justifiant le recours à l’AMC
• 1- Pont à une décision (court terme)
• 2- Pont à une récupération (<5 %)
• 3- Pont à une transplantation (la plus
répandue)
• 4- Pont à une candidature
• 5- But du traitement : non pas une
transplantation, mais une bonne espérance de
vie du candidat
Complications des DAV
• Court terme :
– Hémorragie, infection et blessures vasculaires
– Insuffisance VD avec les DAVG
• Long terme :
– Thromboembolie et hémorragie (<10 %), lien avec
les malformations artérioveineuses (tube digestif)
et les dysfonctions plaquettaires; infection
– Défectuosité du dispositif 10 %/an