The Kidney Cancer Canada Bracelet

ACCR Formulaire de commande des articles promotionnels
Broche métallique verte en forme de ruban
______ x 5 $ = __________$
Broche en pierres vertes en forme de ruban
______ x 8 $ = __________$
Bracelet en cristal Swarovski fait à la main
______ x 50 $ = _________$
Boucles d’oreilles en cristal Swarovski faites à la main
______ x 25 $ = _________$
Ensemble de boucles d’oreilles et de bracelet en cristal ______ x 70 $ = _________$
Bouteille d’eau
______ x 10 $ = _________$
Bouteilles d’eau (ensemble de 3)
______ x 25 $ = _________$
Total : _______$
Prénom: _________________________ Nom: ______________________________________________
Adresse: ____________________________________ Province: ___________ Code postal: __________
Numéro de téléphone: ___________________________ Courriel: ______________________________
Mode de paiement
□ Comptant
□ Par chèque
□Visa □MC □Amex
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Signature: _________________________________________
Date: _______________________
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Association canadienne du cancer du rein
C.P. 25034, 411 The Queensway Avenue South
Keswick, ON L4P 2C0
Télécopieur : 1-866-806-1720
Téléphone : 514 907-2188 ou 1 866 598-7166
[email protected]
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