Toxicomanie : les traitements de substitution aux opiacés Définitions

Toxicomanie : les traitements de
substitution aux opiacés
Quelques définitions
Substituer, pourquoi ?
Médicaments utilisables
–
–
La méthadone
La buprénorphine (Subutex)
Définitions
(1)
(2)
(3)
Dépendance aux opiacés (héroine)
définitions, effets.
Héroïne : diacetylmorphine
–
–
–
–
Voie IV , sniffing ou inhalation après chauffage
Passe la BHE plus vite que la morphine.
Effet psychotrope superposable à ceux de la
morphine mais plus puissant et rapide.
Demi vie brève. Désacétylation en 6
monoacétylmorphine puis en morphine.
Effets principaux des opiacées
Effets euphorisants, de bien être, anxiolyse
Dépendance psychique, physique et tolérance
Perturbe réflexion, mémorisation,attention, sommeil...
Hypothermie, dépression respiratoire, ataxie
Constipation, diminution secrétions salivaires,
rétention urinaire
Bradycardie, hypotension, aménorrhée …
+ toxicité des produits de coupage (se retrouve pour
toutes les drogues)
Opiacés : alcaloïdes de l’opium(1), dérivés de
synthèse (2) ou d’hemisynthèse (3).
Morphine, codéine, codéthyline, pholcodine …
Buprénorphine, méthadone, tramadol …
Héroïne
Sevrage / stopper la consommation rapidement.
Substitution / utiliser à la place (objectif d’abolir la
consommation du produit substitué et d’éviter les
signes de sevrage).
Recherche de l’héroïne (biologie)
Détectée globalement au niveau urinaire
(héroïne, codéine, morphine, pholcodine…)
Différenciation possible par dosage urinaire de 6monoacetylmorphine qui persiste quelques
heures au niveau urinaire.
Dépendance à l’héroïne
Dépendance psychique : se traduit par un
comportement compulsif de recherche de drogues
(craving) sous tendu par le plaisir éprouvé lors de la
consommation.
Dépendance physique : se traduit par la survenue
d’un malaise somatique lors du sevrage ou manque.
(tremblements, frissons, douleurs gastriques,
diarrhées, spasmes musculaires…)
1
Pourquoi substituer ?
Substituer par quoi ?
Dans le cadre d’un protocole thérapeutique :
Réductions des risques
Méthadone : découverte en 1939, utilisée par
les américains pour le sevrage (cure courte)
puis programme de substitution dès 1971 avec
développement important (GI’s du Viet Nam)
Buprénorphine : découverte en 1972 comme
analgésique. Utilisation en sevrage étudiée
dès 1978.
Diminution recours au substances illicites (et produits de
coupage)
Diminution recours aux injections et donc du partage du matériel,
du risque infectieux
Diminution du risque d’overdose
Meilleurs recours aux soins (comorbidités Hepatite C, HIV, …)
Réduction des méfaits
Diminution des interpellations, des trafics…
Substituer par quoi ?
Méthadone et buprénorphine
Héroïne ?
Expérience dans certains pays dans le cadre
d’une réduction des risques (héroïne de qualité
pharmaceutique, dose, pas de coupage…)
Efficacité ? ( => réductions des risques)
Morphine ?
Pas d’AMM en France, utilisée parfois après
échec des médicaments autorisés
FORME / PRESENTATION
METHADONE
•
Sirop
Dosage : 5mg,10mg,20mg,
40mg , 60mg
Flacon verre unidose,
conditionnement de 1 flacon
(sécurisé).
Rq : racémique en France
Comprimés en 2009 (règles
spécifiques)
•
•
•
BUPRENORPHINE
(Subutex*, génériques)
• Comprimés sublingaux
• Dosage : 0.4mg, 1mg,
2mg,4mg,6mg, 8mg
• Boite de 7 cp
Ce sont en 2009 les deux spécialités sur
lesquelles repose en France la politique de
substitution aux opiacés.
INDICATION
METHADONE et BUPRENORPHINE
Traitement substitutif des pharmacodépendances
majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en
charge médicale, sociale et psychologique.
2
PRESCRIPTION
METHADONE
–
–
–
–
–
–
DELIVRANCE
Stupéfiant
Ordonnance sécurisée
Prescription 14j
Prescription initiale
réservée (CSST ou ETS)
Délivrance fractionné 7j
Non renouvelable
BUPRENORPHINE
–
–
–
–
–
POSOLOGIE
METHADONE
–
–
–
BUPRENORPHINE
–
Initialement 10 à 40 mg en
monoprise
Au moins 10h après
dernière prise d’opiacés
Palier 10mg semaine
jusqu’à 60-100mg voir
bien plus
–
–
Initialement 0.8mg à 4mg
en monoprise.
Au moins 4h après
dernière prise d’opiacés
Si relais après
méthadone, réduire
méthadone à 30mg avant
relais.
Jusqu’à 8–16mg jour avec
palier 1 à 2 jours de 1 à
2mg
DUREE / DELAI D’ACTION
METHADONE
–
–
Durée > 24h
Délai 0.5 à 1h
METHADONE
–
–
–
Délivrance fractionnée de
7 jours (14 dérogatoire)
Délivrance quotidienne en
officine possible à
l’instauration du traitement
Surveillance par contrôle
urinaire (initialement
vérifier dépendance puis
suivi par un seul centre)
BUPRENORPHINE
–
–
Délivrance fractionnée de
7 jours (28 dérogatoire)
Délivrance quotidienne en
officine possible à
l’instauration du traitement
EQUIVALENCE
–
Liste I (régime spécifique)
Ordonnance sécurisée
Prescription 28 j
Délivrance fractionnée de
7 jours
Non renouvelable
BUPRENORPHINE
–
–
Durée > 24h
Délai 0.5 à 1h
Approximativement :
8mg de buprénorphine = 60mg de méthadone
= 240mg de morphine
Mais pharmacologie différente (effet plafond de
la buprénorphine)
PHARMACOCINETIQUE
METHADONE
–
–
–
–
BD 80 à 90% voie orale
Pic sérique en 3-4h
T1/2 de 13 à 47h
Métabolisme hépatique et
élimination urinaire
BUPRENORPHINE
–
–
–
–
BD 15 à 30% voie
sublinguale (effet de
premier passage
hépatique évité)
Pic sérique en 1.5-3h
T1/2 de 2 à 5h
Métabolisme hépatique et
excrétion fécale avec
cycle entérohépatique
3
PHARMACODYNAMIE
METHADONE
Agoniste opiacé µ
TOLERANCE
BUPRENORPHINE
Agoniste µ partiel
–
–
liaison partiel
liaison +++
et Antagoniste κ
Antalgique avec effet
plafond
Meilleure tolérance
respiratoire
Dépendance -forte
Dépendance marquée
Dépression respiratoire
Analgésie
Euphorie
METHADONE
–
–
–
–
–
Constipation
Sécheresse buccale
Nausées vomissements
Trouble libido
Sédation
Hypersudation fréquente
Allongement QT dose
dépendant.(-> ECG)
BUPRENORPHINE
–
–
–
–
–
Constipation
Maux de tête
Nausées vomissements
Hypersudation
Atteinte hépatique
fonction de la dose et du
mésusage (IV) ainsi que
des comorbidités
INTOXICATION AIGUË
CONTRE INDICATIONS
METHADONE et BUPRENORPHINE
Myosis,bradypnée, dépression respiratoire (plus marquée avec
méthadone), hypotension, choc, arrêt respiratoire.
METHADONE et BUPRENORPHINE
–
–
–
Age < 15 ans
Insuffisance respiratoire sévère
Hypersensibilité au P.A
Toxicité moindre de la buprénorphine car agoniste partiel.
Buprénorphine : intoxication alcoolique aiguë,
insuffisance hépatique sévère. (réglementaire mieux
bordé que méthadone…)
Une faible dose de méthadone peut être mortelle chez un
patient non dépendant et risque +++ chez l’enfant.
INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES
METHADONE
–
–
–
–
–
Agoniste partiel (sevrage)
Benzodiazépine (dépression
respiratoire)
Autres dépresseurs du SNC
(altération de la
conscience…)
INTERACTIONS
METABOLIQUES
NOMBREUSES
(antirétroviraux,
antiépileptiques…)
Pb du QT
GROSSESSE / ALLAITEMENT
BUPRENORPHINE
–
–
Benzodiazépine
(dépression respiratoire)
Autres dépresseurs du
SNC (altération de la
conscience…)
METHADONE
–
–
–
Possible pendant la
grossesse (bénéfice /
risque)
Surveillance néonatale
+++ car risque de
dépression respiratoire +
syndrome de sevrage
Allaitement pourrait
prévenir le syndrome de
sevrage !
BUPRENORPHINE
–
–
–
Possible pendant la
grossesse (bénéfice /
risque)
Surveillance néonatale
+++ car risque de
dépression respiratoire +
syndrome de sevrage
Allaitement à éviter (AMM)
4
CONDUITE DU TRAITEMENT
1
Phase d ’évaluation
–
–
–
–
degré de pharmacodépendance (dose, fréquence)
Trajectoire du patient (entourage, liens sociaux,
historique…)
Bilan clinique, biologique, psychiatrique
Evaluation de la motivation à suivre le traitement
CONDUITE DU TRAITEMENT
3
Période de stabilisation
–
–
CONDUITE DU TRAITEMENT
2
Souvent plusieurs années
Réadaptation psycho-sociale et suivi médical
Phase d’induction
–
–
Information complète du patient
Équilibrage du traitement, recherche de la dose
minimale efficace (plus d’effet de manque et plus
d’appétence pour l’héroïne)
FIN DE TRAITEMENT
METHADONE
Syndrome de manque
systématique après
quelques jours d’arrêt.
Réduction très progressive
des doses : paliers
hebdomadaires de 5 à
10mg
AVANTAGES COMPARES
METHADONE
–
Meilleure satisfaction des
patients
BUPRENORPHINE
–
–
–
–
Ne peut être injectée
Suivi des prises
–
Moins d’interactions
médicamenteuses
Moindre risque de
surdosage ou dépression
respiratoire (sauf
mésusage IV ou BZD)
Présentation (+discret,
prise + pratique)
BUPRENORPHINE
Syndrome de manque
possible
Réduction progressive des
doses : palier
hebdomadaire de 0.4 à 2
mg
INCONVENIENTS
METHADONE
–
–
–
–
Index thérapeutique étroit
Forme sirop (infantilisant,
transport, stockage,
diabétique)
Interactions
médicamenteuses
Variations cinétiques
interindividuelles
importantes
BUPRENORPHINE
–
–
–
Association au BZD très à
risque
Mésusage (injection IV)
Moindre satisfaction des
patient (risque de
consommations
associées)
5
Buprénorphine et mésusage
Buprénorphine : à risque de mésusage.
–
–
Injection intra veineuse (surdosage, complications
locales, atteinte hépatique, risque infectieux …)
Trafic avec revente ou troc (d’ou le débat pour
l’inscription comme stupéfiant)
Solution : réseaux (pharmacien référent), protocole de
soins avec implication médecin conseil sécurité sociale
Buprénorphine + naloxone (antagoniste) : pas d’effet si
injecté.
Pour finir :
Importance de la posologie +++ (quelque soit la
molécule utilisée)
C’est long : traitement d’une maladie au long
cours (voir à vie pour certains)
Importance majeure de l’accompagnement
médico-social.
6