UOF (COM FRANCE) – RÉGION 01 et VENDÉE 2016 Les

UOF (COM FRANCE) – RÉGION 01 et VENDÉE 2016 Les HERBIERS
du 15 novembre au 20 novembre 2016 - Salle des Expositions-Rue du 11novembre 1918
FICHE D’INSCRIPTION
AU CONCOURS STAM – en 2 exemplaires
La présente fiche d’inscription peut être téléchargée sur le site de l’ UOF COM France
Ou de la Région http://region-ornithologique-centre-ouest.fr/
NOM ET PRENOM DE L’ELEVEUR : ________________________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL ET COMMUNE : ____________________________________________________________________
TELEPHONE :_________________PORTABLE_____________________
ADRESSE MAIL : _____________________________________________
Cochez la case ci après si vous ne souhaitez pas
Que vos coordonnées figurent dans le palmarès
Seuls seront mentionnés vos Nom et Prénom
REGION : __________CLUB : ___________________________________
SOUCHE UOF :___________________ AUTRE(S) NUMEROS DE SOUCHE_________________________________
SECTION
CLASSE
SOUCHE
ANNEE
BAGUE
SEXE
PRIX
DENOMINATION
1
2
3
4
5
RECAPITULATIF
Nombre de stams engagés
Palmarès
x 10,50€
x 4.00 €
TOTAL
Date et signature :
Note – Message de l’éleveur :