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Protocole clinique n°2 – Recommandations pour la sortie de
maternité du nourrisson né à terme et allaité et de sa mère.
« Protocole du Retour au Domicile ».
ABM Clinical Protocol #2 : Guidelines for Hospital Discharge of the Breastfeeding Term Newborn and Mother :
« Going Home Protocol ». Breastfeed Med 2014 ; 9(1) : 3-8.
L’un des principaux objectifs de l’Academy of Breastfeeding Medicine est le développement de protocoles
cliniques portant sur le suivi de problèmes médicaux courants susceptibles d’avoir un impact sur le succès de
l’allaitement. Ces protocoles sont destinés uniquement à servir de recommandations pour le suivi des mères
allaitantes et de leurs enfants, et ne constituent pas un mode exclusif de traitement ou un standard pour les soins
médicaux. Des variations dans le traitement pourront être appropriées en fonction des besoins individuels du
patient.
Introduction
La réussite de l’allaitement est évaluée à la fois sur la durée totale de l’allaitement, ainsi que sur celle de
l’allaitement exclusif. Il est crucial d’anticiper les besoins de la mère et du bébé au moment de leur sortie de
maternité, afin d’assurer la réussite d’un allaitement de longue durée. Il est recommandé de prendre en
considération les principes et pratiques suivants avant la sortie de maternité de la mère et de son bébé né à terme.
Recommandations
1. Une évaluation soigneuse et détaillée de la bonne marche de l’allaitement doit être effectuée à au moins une
reprise pendant les 8 heures qui précèdent la sortie de la mère et de l’enfant, par un professionnel de santé
compétent en matière d’évaluation de l’allaitement. Des évaluations similaires devraient avoir été effectuées
pendant le séjour en maternité, si possible au moins une fois toutes les 8 à 12 heures. Dans les pays comme le
Japon, où le séjour en maternité peut durer jusqu’à une semaine, ce suivi devrait être poursuivi jusqu’à la
réussite du démarrage de l’allaitement, la fréquence du suivi pouvant ensuite être plus basse. Ces évaluations
devraient inclure un bilan de la position, de la prise du sein par l’enfant, du transfert du lait, de l’ictère clinique,
et des selles et des urines, et en particulier de la présence de cristaux d’acide urique. Le poids de l’enfant et le
pourcentage de la perte de poids devront être évalués, mais cela n’a pas besoin d’être fait fréquemment. Par
exemple, en Australie, les enfants sont pesés à la naissance et au moment de leur sortie, ou au 3ème jour de vie
(selon ce qui arrive le plus tôt). Tous les problèmes que pourra rapporter la mère, tels que mamelons
douloureux, incapacité à exprimer son lait manuellement, impression de ne pas avoir assez de lait, ou
impression qu’il est nécessaire de donner des suppléments, devraient être pris en compte (1-7 ; I, II-3, III). (Le
niveau de preuve pour chaque recommandation, tel que défini par les recommandations de la US Preventive
Task Force (8), est noté entre parenthèses (I, II-1, II-2, II-3 et III). Il est important de poser des questions
détaillées à la mère, dans la mesure où de nombreuses mères pourront ne pas parler de leurs problèmes si elles
ne sont pas directement questionnées.
2. Avant la sortie, la possibilité de problèmes d’allaitement devrait être évaluée en se fondant sur les facteurs de
risque maternels et/ou infantiles (Tables 1 et 2 ; III). Tous les problèmes d’allaitement qui auront été constatés
par l’équipe soignante ou décrits par la mère devraient être évalués, et rapportés dans le dossier médical avant
la sortie de la mère et de l’enfant. Cela implique la recherche rapide et la planification d’un traitement pour une
éventuelle ankyloglossie, qui peut affecter la prise du sein, la lactogenèse, et la poursuite de l’allaitement (9, 10
– Un protocole clinique mis à jour est en cours de rédaction - I). Un plan d’action comportant un suivi du
problème après la sortie doit être mis en place (11-14 ; II-3). Si les soignants qui s’occupent de la mère ne sont
pas les mêmes que ceux qui s’occupent du bébé, il est nécessaire de mettre en place une coordination dans la
communication sur tous les domaines entre le personnel pédiatrique et obstétrical pour optimiser le suivi (Voir
Recommandation n°10 plus bas).
3. Les médecins, les sages-femmes, les infirmières et tous les autres membres de l’équipe soignante devraient
encourager la mère à allaiter exclusivement pendant les 6 premiers mois de l’enfant, et à poursuivre
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l’allaitement jusqu’à au moins 1 an, si possible jusqu’à 2 ans et au-delà. L’introduction d’autres aliments
devrait survenir après 6 mois (3, 15, 16 - III). Ce sont les recommandations de l’OMS, ainsi que celles
d’organismes de nombreux pays, telles que le National Health and Medical Council en Australie (17). La Joint
Commission, une organisation qui accrédite les services hospitaliers et les institutions de santé aux États-Unis,
demande maintenant de la documentation sur le taux d’allaitement exclusif dans le cadre du processus
d’accréditation pour les services hospitaliers et les centres de naissance des États-Unis. Les Centers for Disease
Control and Prevention ont des recommandations similaires (14, 18-21 – III). L’introduction d’aliments de
sevrage appropriés devrait débuter à 6 mois (22 – I). Les mères bénéficieront de conseils pratiques, et
d’informations sur les raisons de recommander l’allaitement exclusif. Ses bénéfices médicaux, psychosociaux
et sociaux tant pour la mère que pour l’enfant, ainsi que les raisons d’éviter les suppléments de lait industriel,
devraient être soulignés. Une telle information fait partie intégrante de toute stratégie de conseil, et sera
effectuée d’une façon qui respecte les convictions et pratiques individuelles et culturelles (25-35). Une
information spéciale sera nécessaire pour les mères qui pensent reprendre leur travail ou leurs études (26 – II2). (voir paragraphe 9).
Les familles bénéficieront du don de matériel informatif sur l’allaitement (ainsi que sur d’autres aspects des
soins à l’enfant) de bonne qualité, et non commercial (27 - I). Les paquets cadeaux contenant des échantillons
de lait industriel, des tétines, du matériel ou des documents publicitaires, ou tout objet inapproprié pour une
mère allaitante ou un bébé allaité, ne devraient pas être distribués. Ces produits pourraient favoriser des
pratiques d’allaitement médiocres, qui pourraient amener à un sevrage prématuré (27).
Les mères allaitantes et les personnes de leur entourage (père, compagnon, grands-mères, personnes soutien,
etc.) bénéficieront d’informations simples avant la sortie de maternité, sur les principaux points concernant
l’allaitement dans le futur proche (I). Le soutien doit être donné de façon à ne pas submerger la mère. Des
informations spécifiques devraient être données par écrit à tous les parents sur :
a. la prévention et la gestion de l’engorgement ;
b. l’interprétation des signaux de l’enfant, et l’allaitement « à la demande » ;
c. les indicateurs d’un apport adéquat (disparition totale des selles méconiales, 3 à 4 selles par jour à partir
de J4, selles jaunes à partir de J5, au moins 5 à 6 mictions par jour à J5, reprise du poids de naissance à
J10-J14 au plus tard) ;
d. les signes d’un ictère excessif (4, 28 – III)
e. les rythmes de sommeil du nouveau-né, incluant des informations sur le co-sommeil sans risque (29 –
III) ;
f. l’usage de médicaments, d’alcool ou de tabac par la mère ;
g. les schémas individuels d’alimentation, y compris la normalité de tétées très rapprochées le soir ;
h. sur le plan de l’utilisation d’une sucette (dans les communautés où l’utilisation d’une sucette est
recommandée comme mesure sanitaire pour la prévention de la mort inattendue du nourrisson – MIN),
décourager cette utilisation tant que l’allaitement n’est pas bien établi, à savoir avant 3-4 semaines au
moins. (Cette recommandation est en accord avec celle de l’Académie Américaine de Pédiatrie aux
États-Unis sur l’utilisation des sucettes comme moyen de prévention de la MIN. L’allaitement en soi
semble abaisser le risque de MIN. Le Ministère japonais de la Santé, du Travail et du Bien-être
recommande l’allaitement, le fait de ne pas fumer et le sommeil sur le dos, mais pas l’utilisation d’une
sucette. 30-34 – I).
i. le suivi à assurer, et qui contacter pour des informations.
Toute mère allaitante devrait recevoir des informations sur l’expression manuelle du lait (qu’elle utilise au non
un tire-lait), afin de pouvoir soulager un engorgement, augmenter ou maintenir sa production lactée, et obtenir
du lait qui pourra être donné à son bébé dans l’hypothèse où elle doit être séparée de son enfant, ou si celui-ci
est incapable de se nourrir directement au sein (35-37 – II-2).
Toute mère allaitante devrait recevoir les noms et numéros de téléphone des personnes et services médicaux
qui peuvent lui prodiguer des informations, des conseils, et un suivi médical centré sur l’allaitement, 24 heures
sur 24 dans l’idéal (1, 3 - I).
Les mères devraient recevoir une liste des divers groupes et services d’aide aux mères (par exemple La Leche
League, l’Australian Breastfeeding Association, les groupes de soutien organisés par les hôpitaux/cliniques, les
groupes de soutien financés par le gouvernement, comme les groupes WIC – Women, Infants and Children –
aux USA), avec les noms, adresses et numéros de téléphone correspondants (II-1, III). Elles devraient être
encouragées à contacter ces groupes et envisager d’y participer (38-44 – II-3, III).
Si une mère prévoit de reprendre le travail ou les études rapidement après l’accouchement, elle pourra
bénéficier d’informations écrites supplémentaires (36-37 – II-1). Celles-ci devraient porter sur l’importance du
soutien social, les éventuels problèmes de production lactée, les moyens de tirer et de conserver le lait ailleurs
qu’à la maison, la possibilité d’aller allaiter le bébé pendant les pauses, ainsi que les règlements et lois
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régionales ou nationales concernant l’allaitement et l’expression du lait sur le lieu de travail. Il est prudent de
donner à la mère ces informations sous une forme écrite, afin qu’elle puisse les consulter lorsque le moment
sera venu pour elle de se préparer pour la reprise du travail ou des études.
Dans les pays où la sortie de maternité survient souvent dans les 72 heures post-partum, des rendez-vous
devraient être pris avant la sortie pour une consultation en cabinet médical ou au domicile, entre J3 et J5, avec
un médecin, une sage-femme ou une personne compétente en matière d’allaitement et supervisée par un
médecin. Tous les enfants devraient être vus dans les 48-72 heures qui suivent leur sortie ; les enfants qui
sortent de maternité avant 48 heures de vie devraient être vus 24-48 heures après leur sortie (1, 3 – III). Dans
les pays où la sortie de maternité survient 5-7 jours après la naissance, l’enfant pourra être vu un certain
nombre de fois avant cette sortie. Au Japon, où c’est le cas, la visite de routine suivante est recommandée à 2
semaines, sauf en cas de problème. En fonction du choix maternel, sa visite post-natale pourra être programmée
avant sa sortie, ou on pourra lui fournir les informations nécessaires pour prendre elle-même ce rendez-vous
lorsqu’elle sera rentrée chez elle. Dans de nombreux pays, la consultation se fera chez un obstétricien, un
généraliste, ou une sage-femme qui a participé à l’accouchement. Dans d’autres pays, comme l’Australie,
lorsque la femme accouche dans un service hospitalier public, ce rendez-vous sera avec le généraliste ou le
médecin de famille, qui n’a pas assisté à l’accouchement.
D’autres consultations pour la mère et le bébé sont recommandées même si la sortie de maternité survient après
J5, jusqu’à résolution des problèmes cliniques : par exemple les urines et les selles sont adéquates, l’ictère est
en cours de disparition, le bébé a repris son poids de naissance à J10-14.
Un bébé qui n’a pas repris son poids de naissance à J10, mais dont la prise de poids a été bonne les jours
précédents, va probablement bien. Ce bébé pourra ne pas nécessiter une intervention, mais doit continuer à être
suivi étroitement.
Tout bébé dont la perte de poids est proche de 7% de son poids de naissance à J5-J6 doit être étroitement suivi
jusqu’à ce que sa prise de poids devienne satisfaisante. Si une perte de poids de 7% et plus est constatée après
J5-J6, un suivi encore plus étroit sera assuré. Ces bébés nécessitent une évaluation soigneuse, dans la mesure
où un enfant devrait reprendre du poids à partir de J4-J6, et que donc le pourcentage de perte de poids est plus
préoccupant lorsque le bébé est plus âgé. Outre l’attention qui doit être portée à ces questions, les bébés qui
présentent n’importe lequel de ces problèmes devraient être évalués spécifiquement sur le plan des problèmes
d’allaitement et du transfert du lait (1-7 - III).
Si la mère ne présente aucun problème empêchant sa sortie de maternité mais que l’enfant présente un
problème, tout sera fait pour permettre à la mère de rester avec son enfant, soit dans le service, soit dans un
service spécial d’hospitalisation mère-enfant, afin de permettre la poursuite de l’allaitement exclusif. Le
maintien de la présence de l’enfant près de sa mère 24 heures sur 24 représente l’idéal pendant toute la durée
d’hospitalisation de l’enfant (19, 20, 43 – II-1).
Si la mère sort de maternité alors que son enfant reste hospitalisé (en cas de maladie de l’enfant), la mère
devrait être encouragée à passer autant de temps que possible avec son bébé, à pratiquer le contact peau à peau
et le portage kangourou avec son bébé, et à poursuivre les mises au sein régulières autant que faire se peut (4549 – I, II-2). Pendant les périodes où la mère n’est pas dans le service auprès de son bébé, elle devrait être
encouragée à tirer et à stocker son lait, afin de l’apporter à l’hôpital pour qu’il puisse être donné à son bébé.
Elle devrait au minimum montrer qu’elle arrive à tirer son lait avant sa sortie de l’hôpital. Si elle a des
problèmes de production lactée, il est indiqué de la référer rapidement à un(e) consultant(e) en lactation ou à un
médecin compétent en matière d’allaitement (III). Le lait peut être exprimé au domicile et apporté à l’hôpital
pour être donné au bébé. Certains pays découragent cette pratique, alors qu’il n’existe aucune donnée
permettant de contredire cette recommandation, et que de nombreuses preuves viennent appuyer le don de lait
maternel à ces enfants fragiles (3).
Suggestions pour les futures recherches
Bien que la majorité des recommandations faites dans ce document soient fondées sur des preuves documentées,
des domaines restent à explorer. Nous savons que dans certaines régions du monde, le taux de démarrage en
maternité est élevé, mais qu’il baisse rapidement après la sortie. Lorsque les mères et les bébés reçoivent en
maternité les meilleures informations et le meilleur soutien possible au vu des données scientifiques existantes,
quelles pratiques optimales seraient nécessaires pour s’assurer que le retour au domicile se passe bien ? Quelles
modalités culturellement adaptées de soutien, d’aide et de conseil doivent être prêtes et facilement disponibles pour
les mères, quels que soient l’endroit où elles vivent et leur niveau socioéconomique ou de scolarité ? Beaucoup de
travail peut encore être fait dans ce domaine afin de développer et de tester des modèles de règlements et de plans
d’action qui pourront être appliqués dans des domaines similaires, afin de déterminer les meilleures pratiques pour
favoriser l’allaitement exclusif.
Une analyse Cochrane a été effectuée en 2002 (50), pour évaluer l’impact d’une sortie précoce de maternité (avant
48-72 heures) sur divers facteurs maternels et infantiles, incluant le taux d’allaitement jusqu’à 6 mois. Les résultats
étaient équivoques, avec absence de différences entre le groupe cas et le groupe témoin, mais il n’y avait aucune
définition standardisée, ni aucune tentative de quantification des informations données par l’hôpital, ni du suivi
après le retour au domicile. C’est un domaine d’étude, afin de savoir si la dyade est prête pour le retour au domicile
(5). Enfin, si les futures études utilisent systématiquement les mêmes paramètres primaires et secondaires
d’évaluation des résultats actuellement décrits dans la littérature scientifique, la méta-analyse de leurs résultats
deviendra possible (49).
TABLE 1. FACTEURS MATERNELS DE RISQUE DE PROBLEMES DE LACTATION
Antécédents / facteurs sociaux
Primiparité
Intention maternelle d’allaiter en donnant des biberons ou du lait industriel pendant moins de 6 semaines
Intention maternelle d’utiliser des sucettes et/ou des tétines avant 6 semaines
Intention/nécessité maternelle de reprendre rapidement son travail ou des études
Antécédents de problèmes d’allaitement, ou prise de poids lente chez l’enfant lors d’un précédent
allaitement
Antécédents d’infertilité
Conception par procréation médicalement assistée
Certains problèmes médicaux (par exemple hypothyroïdie non traitée, diabète, mucoviscidose, syndrome
des ovaires polykystiques)
Age maternel extrême (par exemple mère adolescente ou au contraire femme de plus de 40 ans)
Problèmes psychosociaux (par exemple dépression, anxiété, manque de soutien social en matière
d’allaitement)
Travail prolongé
Longue durée d’induction ou d’accélération du travail
Utilisation de médicaments pendant le travail (benzodiazépines, morphine, ou autres produits susceptibles
d’induire une somnolence chez le nouveau-né)
Complications périnatales (par exemple hémorragie, hypertension, infection)
Intention maternelle d’utiliser une contraception orale avant que l’allaitement soit bien établi (6 semaines)
Perception d’une production lactée insuffisante
Prise maternelle d’un médicament (les avis incorrects sur la compatibilité avec l’allaitement sont fréquents)
Facteurs anatomiques/physiologiques
Absence d’augmentation visible des seins au moment de la puberté ou pendant la grossesse
Mamelons plats ou rétractés, ou très volumineux
Certaines caractéristiques de la forme des seins (asymétrie franche, hypoplasie, seins tubulaires)
Antécédents de chirurgie mammaire, incluant la chirurgie esthétique (il est important de questionner la
mère dans la mesure où cela n’est pas toujours visible à l’examen)
Antécédents d’abcès du sein
Obésité maternelle (IMC > 30 kg/m²)
Douleur persistante ou très intense au niveau des mamelons
Echec du stade II de la lactogenèse (pas de montée de lait perceptible ; cela peut être difficile à évaluer
avant la sortie de maternité si elle survient dans les premières 24 à 48 heures)
Incapacité maternelle à exprimer manuellement du colostrum
Utilisation de matériel d’aide à l’allaitement (comme les bouts de sein, le tire-lait ou le DAL) au moment
de la sortie de maternité
Adapté, avec leur autorisation, de Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 285, et de l’AAP et ACOG :
Breastfeeding Handbook for Physicians 2006, pp 82-83.
TABLE 2 : FACTEURS INFANTILES DE RISQUE DE PROBLEMES DE LACTATION
Facteurs médicaux / anatomiques / physiologiques
Petit poids de naissance ou prématurité (< 37 semaines)
Multiples
Difficultés à prendre l’un des seins ou les deux
Succion inefficace ou non maintenue
Anomalie anatomique orale (par exemple fente labiale ou palatine, micrognathie, macroglossie,
ankyloglossie, avec évaluation par un professionnel compétent)
Problèmes médicaux (par exemple ictère, hypoglycémie, détresse respiratoire, infection)
Problèmes neurologiques (par exemple syndromes génétiques, hypotonie, hypertonie)
Somnolence persistante du bébé
Perte de poids excessive du bébé (> 7-10% du poids de naissance pendant les premières 48 heures)
Facteurs environnementaux
Séparation mère enfant
Dépendance au tire-lait
Don de suppléments de formule lactée commerciale
L’allaitement n’est pas bien mis en route à la sortie de maternité
Sortie de maternité à < 48 heures (50)
Utilisation précoce d’une sucette
Adapté, avec leur autorisation, de Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 285, et de l’AAP et ACOG :
Breastfeeding Handbook for Physicians 2006, pp 82-83.
Remerciements
Financé en partie par une subvention du Maternal Child Health Bureau, Département de la Santé et des Services
Humains.
Auteurs
Comité des Protocoles de l’Academy of Breastfeeding Medicine
Kathleen A. Marinelli, MD, FABM, Chairperson
Maya Bunik, MD, MSPH, FABM, Co-Chairperson
Larry Noble, MD, FABM, Translations Chairperson
Nancy Brent, MD
Amy E. Grawey, MD
Alison V. Holmes, MD, MPH, FABM
Ruth A. Lawrence, MD, FABM
Tomoko Seo, MD, FABM
Julie Scott Taylor, MD, MSc, FABM
Correspondance: [email protected]
Les protocoles de l’ABM expirent cinq ans après leur date de publication. Des révisions fondées sur des données
scientifiques sont faites au bout de cinq ans, ou plus rapidement s’il y a des modifications significatives des
connaissances.
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