LMV18 Echosclerotherapie a la mousse

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formation
médicale
continue
RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-CLAUDE SABY ET MICHEL FESOLOWICZ
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Écho-sclérotherapie à la mousse
Claudine HAMEL-DESNOS : Hôpital Privé Saint Martin, 18 rue des Roquemonts, 14050 Caen
Luc MORAGLIA : Cabinet d’Angiologie, 47 cours du Médoc, 33300 Bordeaux
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écho-sclérotherapie
à la mousse
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Claudine HAMEL-DESNOS ([email protected]) et Luc MORAGLIA ([email protected])
1. INTRODUCTION
En France, les varices des membres inférieurs constituent
une des pathologies les plus fréquentes de la population
adulte et concerneraient 20 à 35% de la population
générale. Les veines saphènes seraient impliquées dans
de 30 à 50% de ces cas (rapport HAS 2008).1
Devant un tableau d’insuffisance veineuse superficielle
(IVS), le praticien doit garder à l’esprit qu’il n’est pas
toujours médicalement justifié de détruire toutes les
varices, ni même tous les troncs saphènes incontinents.
A l’inverse, il n’est pas rare que l’intensité des symptômes
veineux soit significativement réduite par le traitement
de varices ou même de veines réticulaires.
Cependant, au moins 25% des patients présentant une
insuffisance de la grande veine saphène (GVS)
développeront des troubles trophiques incluant les ulcères.
Les ulcères variqueux sont estimés à 120 000 cas par
an et génèrent des dépenses considérables.
Les indications d’ablation de varices doivent donc être
soigneusement pesées, notamment en termes de balance
bénéfices / risques et de rapport coût / efficacité.
Dans le traitement chirurgical des GVS, l’exérèse
systématique de la jonction saphéno-fémorale (JSF) est
fortement remise en question, le drainage physiologique
des afférences abdominales et inguino-périnéales devant
être préservé. Désormais, certaines techniques chirurgicales
respectent la jonction (stripping du tronc sans intervenir
sur la JSF), voire se limitent à des phlébectomies sélectives
sans traiter le tronc (type ASVAL par exemple).
Respectant les jonctions, et de surcroît, moins invasives,
les techniques endoveineuses thermiques et chimiques
sont, quant à elles, en plein essor. L’ablation thermique
(laser endoveineux et radio fréquence) est devenue le “
gold standard ” du traitement des veines saphènes aux
Etats Unis. En France, les caisses d’assurance maladie
ont pris conscience de l’alternative économique que
représente la sclérothérapie. Le développement de celleci pourrait être favorisé par une revalorisation des actes
concernant la sclérothérapie sous guidage échographique
des veines grandes et petites saphènes ainsi que des
récidives. En contrepartie, les médecins vasculaires
devront assurer une offre de soin et une compétence
suffisante et homogène sur tout le territoire.
L’efficacité et la sécurité de la sclérothérapie échoguidée
à la mousse passent d’abord par une bonne stratégie,
issue d’une analyse correcte des données cliniques,
écho-anatomiques et hémodynamiques et d’une bonne
connaissance de la sclérothérapie à la mousse (site
d’injection, doses, rythme des séances).
Deux aspects techniques, l’échoguidage et la qualité de
la mousse injectée, qui peut être altérée par une mauvaise
technique de fabrication ou une durée du geste excessive,
sont également essentiels.
NOTIONS DE TERMINOLOGIE
La terminologie “ ablation chimique” est parfois utilisée
en place de “sclérothérapie”, en référence à “l’ablation
thermique” et à la terminologie internationale :
respectivement “chemical ablation” et “thermal ablation”.
Pour l’injection de mousse sclérosante sous guidage
échographique, la terminologie la plus couramment
employée est “échosclérothérapie à la mousse” (ESM),
mais celle de “sclérothérapie échoguidée à la mousse”
(SEM) est également fréquemment rencontrée. Notons
que le libellé des pouvoirs publics, pour le traitement
des veines saphènes, est : “Occlusion de veines saphènes
par sclérose sous guidage échographique”.
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2. PRE-REQUIS
TECHNIQUE DE FABRICATION
Afin d’appréhender dans de bonnes conditions l’apprentissage
de l’ESM, les prérequis suivants sont incontournables :
• maîtrise de l’écho-Doppler, en l’occurrence dans le
domaine veineux, avec pour corollaire une bonne
connaissance des affections veineuses chroniques
• savoir réaliser une cartographie
• bonne pratique de la sclérothérapie
De nombreux modes de fabrication de la mousse ont été
publiés.9
La mousse est toujours fabriquée de façon extemporanée,
soit de façon artisanale, soit de façon plus standardisée
voire automatisée.
3. RAPPEL SUR LA FABRICATION
DE LA MOUSSE
PRODUITS SCLÉROSANTS
MOUSSES ARTISANALES
Actuellement, la technique manuelle la plus utilisée
reste la méthode Tessari10, du robinet à 3 voies, ou sa
variante, plus pratique : le biconnecteur femelle-femelle.
Deux seringues sont connectées sur celui-ci, l’une
contenant 1 volume d’agent sclérosant et l’autre
4 volumes d’air. La mousse est réalisée en effectuant
10 à 20 mouvements de “va et vient” complets, et en
maintenant une certaine pression sur les pistons.
Les produits utilisés pour fabriquer la mousse sclérosante
sont le tétradécyl sulfate de sodium (TDSS) et le
polidocanol (POL). Selon les pays, les praticiens
privilégient l’un ou l’autre de ces 2 détergents, en fonction
notamment de leur commercialisation. La glycérine
chromée n’est pas un détergent et ne peut pas être
utilisée sous forme de mousse.
GAZ
Le gaz doit être physiologique, ou physiologiquement
bien toléré. Actuellement, le gaz le plus utilisé est l’air.
L’O2 et le CO2 le sont beaucoup plus rarement.
• Parmi ces 3 gaz (air, CO2 et O2), celui qui permet
d’obtenir la mousse la plus stable est l’air.
• Le CO2 se dissout bien dans le sang, mais la mousse
fabriquée avec du CO2 est de mauvaise qualité,
particulièrement instable ; cette mousse doit être
injectée très vite, oblige à utiliser un cathéter et à
augmenter les volumes injectés par rapport à l’air.
• La stabilité de la mousse fabriquée avec de l’O2 est
intermédiaire, c’est pourquoi le CO2 est souvent
mélangé à de l’O2.
Ainsi, la demi-vie de la mousse faite avec de l’air est
3 fois plus longue que la mousse de CO2 et 1.5 fois et demi
plus longue que la mousse d’un mélange CO2+O2. 2
Actuellement, les études avec mousse de CO2 et O2
sont jugées insuffisantes pour permettre de préconiser
l’usage de ces gaz par rapport à celui de l’air.3
Biconnecteur femelle, 2 seringues de 2.5 ml
Mouvements de va et vient d’une seringue à l’autre
MÉLANGE SCLÉROSANT ET GAZ
Les composantes du mélange liquide sclérosant + gaz sont
assez consensuelles : 1 volume d’agent sclérosant + 4
volumes de gaz (1 + 4), soit un foisonnement de 5.4-8
C’est en effet le meilleur compromis entre les mousses
“humides” (moins de gaz) et les mousses “sèches” (plus
de gaz). Il est possible qu’à l’avenir les proportions
conseillées évoluent, notamment en fonction des
concentrations utilisées, mais dans l’immédiat il est
souhaitable, pour l’uniformité des pratiques, de s’en
tenir à cette recommandation.
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Mousse prête à l’emploi
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MOUSSES DE FABRICATION STANDARDISÉE
ET AUTOMATISÉE
Le kit EasyFoam® apporte des éléments de standardisation
• air stérile contenu dans le dispositif en proportion
prédéterminée;
• repère pour le volume de sclérosant à introduire ;
• connecteur avec valve bidirectionnelle, à bille,
permettant un meilleur brassage de la mousse.
Ce kit peut être utilisé seul ou avec le Turbofoam® ;
cette machine permet d’automatiser la fabrication de
la mouse. La mousse présente alors des constantes
physiques bien définies11, élément particulièrement
appréciable pour les études cliniques, surtout
multicentriques.
La mousse Varisolve® n’est pas encore commercialisée ;
elle ferait l’objet d’études dans le but d’obtenir une
validation auprès de la FDA (Food and Drug
Administration) aux Etats-Unis.
4. AVANTAGES DE LA MOUSSE
Ils sont nombreux et déterminants. En particulier, les
microbulles chassent le sang, adhèrent mieux aux parois,
provoquent un spasme de la veine. Le contact prolongé
et de meilleure qualité du principe actif sur l’endothélium
aboutit à une efficacité nettement supérieure à celle du
sclérosant liquide.12
Watkins a démontré qu’in vitro, par le biais des protéines
qu’il contient, le sang désactive rapidement le TDSS :
1 ml de sang total seulement suffit pour désactiver, en
15 secondes, 2 ml de TDSS.13
La capacité de la mousse à ne pas se mélanger au sang
est donc essentielle et explique sa supériorité d’efficacité
par rapport au liquide. Ainsi, la mousse est moins vite
désactivée que le sclérosant liquide. Le spasme veineux,
provoqué par la mousse, permet également de ralentir le
processus de désactivation car, lui aussi, repousse le sang.
De ce fait, remplir une grande veine saphène (GVS) par
un cathéter court, positionné en région sous-gonale,
n’est probablement pas la meilleure des options. Le
traitement étagé est à privilégier pour une meilleure
efficacité et pour limiter des volumes inutilement
importants. En effet, il est préférable d’injecter de la
mousse fraîche par segments veineux stratégiquement
bien choisis. Un ou deux points de ponction avec des
petits volumes (seringues de 2.5 ml de mousse) sont
alors en général suffisants pour fermer une GVS de calibre
moyen (5 à 6 mm) sur son trajet en cuisse.6, 11
Enfin, la mousse a également la propriété d’être très
échogène, ce qui est un avantage précieux pour
l’échographie pendant l’injection, et en contrôle juste
après injection.
5. INDICATIONS
INDICATIONS DE LA MOUSSE
En termes de CEAP clinique, la sclérothérapie peut être
pratiquée à tous les stades de C1 à C6.
En principe tous les types de varices des membres
inférieurs sont susceptibles d’être traités par sclérothérapie
à la mousse. Deux nuances seront apportées.
Pour certains auteurs,7, 15, 16 le traitement à la mousse
des varices de gros calibres est réalisable, mais son
efficacité serait moindre. Les meilleures indications pour
les GVS seraient donc des diamètres qui ne dépasseraient
pas 8 mm. Au-delà, l’ablation thermique, ou une
technique chirurgicale, serait plus adaptée. Il s’agit
cependant de priorité de choix stratégique et non de
contre-indication. La sclérothérapie à la mousse, même
sur des varices de gros calibres pouvant, selon le contexte,
s’avérer être le choix final.
La sclérothérapie à la mousse des télangiectasies n’est
pas conseillée en première intention par certains
experts4, la mousse n’intervenant selon eux qu’en cas
d’échec avec la forme liquide. L’importante surface
endothéliale en contact avec le produit sclérosant, et,
la mauvaise qualité de la mousse liée à la faible
concentration du sclérosant, seraient susceptibles de
favoriser les troubles visuels.17
INDICATIONS DU GUIDAGE ÉCHOGRAPHIQUE
Selon les autorités de santé françaises (ANAES 2004)18
et selon le consensus d’experts européens4, le guidage
échographique est requis pour la sclérothérapie des troncs
saphènes, des récidives, des perforantes, des varices non
visibles situées dans l’aine et dans la fosse poplitée.
Le guidage échographique est par ailleurs utile pour la
sclérothérapie de tout autre type de veine non visible à
l’examen clinique.
Pour les veines de gros calibre, afin de réduire le volume de
sang endoluminal, des manœuvres de surélévation du
membre, ou la tumescence périveineuse ont été proposées.14
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6. CONTRE-INDICATIONS
Dans l’état actuel des connaissances, les contreindications absolues et relatives spécifiques à la mousse,
sont les suivantes4 :
ABSOLUE
Foramen ovale perméable connu et symptomatique
(patient ayant présenté par le passé un accident
ischémique transitoire-AIT ou un accident vasculaire
cérébral-AVC)
7. ELEMENTS DE CARTOGRAPHIE
VEINEUSE SUPERFICIELLE
DANS LE CADRE
D’UNE PROCEDURE DE SEM.21
A. EXAMEN INITIAL
L’examen initial, de niveau 3, a permis d’établir une
cartographie précise et détaillée de l’IVS, tenant compte
de différents facteurs cliniques, hémodynamiques et
anatomiques. Ces éléments de référence vont intervenir
sur différents modes et vont aider :
RELATIVES
• au choix thérapeutique
• Foramen ovale perméable connu et asymptomatique
• à la réalisation du geste thérapeutique lui-même
• Antécédents de troubles visuels ou neurologiques après
sclérothérapie à la mousse
• à l’évaluation des résultats du geste à court terme et
dans le temps
Les antécédents migraineux seront renseignés mais ne
constituent pas à ce jour une contre-indication, même
relative.5 Il n’est pas justifié de faire une recherche
systématique de foramen ovale perméable avant
traitement par sclérothérapie à la mousse.4 Par ailleurs,
les contre-indications classiques à la sclérothérapie
devront être respectées.
Rappelons que tout projet de traitement sclérothérapique,
avec mousse ou liquide, chez les patients à risque
thromboembolique doit faire l’objet d’une évaluation
attentive, au cas par cas, de la balance bénéfice-risque
et nécessite, plus que jamais, information et
consentement du patient. Le recours à une
thromboprophylaxie par héparines de bas poids
moléculaire durant une semaine est recommandé chez
les patients à haut risque. 4 Chez les patientes sous
tamoxifène, selon une publication récente19, le risque
thromboembolique est nettement majoré pendant les
deux premières années de traitement, surtout s’il s’agit
de patientes âgées. Durant cette période, il est donc
conseillé, sauf cas particuliers, de différer les traitements
par sclérothérapie.
A titre indicatif, pour la sclérothérapie chez les
thrombophiles, des propositions de prévention, selon le
type de thrombophilie concerné, ont été publiées. 20
• à l’évaluation de l’évolutivité de la maladie
CRITÈRES HÉMODYNAMIQUES
• Reflux pathologique(s) (> 0,5 seconde)
• Source(s) de reflux :
• Le statut jonctionnel (valve terminale, préterminale,
drainage des afférentes du segment pré jonctionnel).
Pour les techniques endoveineuses, le statut
jonctionnel n’est pas vraiment déterminant en termes
de choix thérapeutique ou de réalisation technique
du geste ; il intervient plutôt dans le suivi des
résultats et de l’évolutivité de la maladie.
• Le drainage du reflux provenant :
- de perforantes hautes de cuisse
- de veines ganglionnaires
- de varices ayant pour origine un point de fuite
pelvien ou périnéal
- de la veine de Giacomini
- au niveau jambier d’une veine communicante avec
la PVS ou d’une perforante
- du prolongement crânial de la PVS refluant à partir
de la veine de Giacomini, des veines profondes de
la cuisse, ou de varices d’origine pelvi- périnéale.
- du drainage des veines gastrocnémiennes en cas
d’abouchement sous la valve terminale
- d’une perforante d’une veine profonde ou musculaire.
• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité
du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée
en comprimant les varices tributaires, notamment
si le “réservoir” variqueux paraît important en regard
d’une insuffisance modérée du tronc.
• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité
du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée
en comprimant les varices tributaires, notamment
si le “réservoir” variqueux paraît important en regard
d’une insuffisance modérée du tronc.
• Statut hémodynamique du réseau veineux profond
(essentiellement fémoral et poplité)
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CRITÈRES ANATOMIQUES
• Le diamètre des troncs pathologiques : en général cette
mesure s’effectue à 3 cm des jonctions (lorsqu’elles
existent), en amont de la valve préterminale, et à micuisse, ou mi-jambe, dans une zone ne correspondant
pas à une dilatation locale ou anévrysmale (schéma
niveaux de mesure selon UIP ci-dessous). Cette mesure
s’effectue en position debout. Selon le consensus UIP,
elle inclut les parois de la veine22. Dans certains cas,
cette mesure peut différer sensiblement de la mesure
du diamètre de la lumière de la veine (photo 4)
• Les éventuels dédoublements tronculaires (inter-fasciaux).
• La longueur des trajets refluants des troncs
• La profondeur des troncs à traiter
• Le point d’émergence du fascia saphénien des
tributaires variqueuses, avec leur profondeur et leur
diamètre (photo5)
• Les perforantes refluantes, leur diamètre au point de
passage du fascia musculaire.
Niveaux de mesure des diamètres (examen initial) selon UIP
Le choix thérapeutique pourra se porter sur la SEM dans
de nombreuses conditions. Les plus favorables sont :
• Des segments inter-fasciaux suffisamment longs
(idéalement plus de 12 cm).
• Un diamètre veineux n’impliquant pas de fortes doses
(la limite de 8 mm est assez consensuelle, même si
la sclérose peut s’obtenir au-delà).
• Des conditions où les autres techniques sont mises en
difficultés (suivant les techniques : projet de grossesse,
obésité, œdème lymphatique, traitement anticoagulant,
âge, état général, trajet veineux tortueux ; accolement
de trajets nerveux aux troncs, …).
Variation de mesure du calibre une GVS
B. LE JOUR DE LA PROCEDURE
En l’absence d’évènement clinique particulier depuis
l’examen initial, il n’est pas nécessaire de refaire l’examen
écho-Doppler dans son intégralité. Patient debout, un
examen du territoire à traiter est effectué, permettant
d’élaborer la stratégie thérapeutique, avec en particulier
détermination des veines cibles pour la séance. Ces veines
cibles sont ensuite examinées de façon plus attentive et
le premier site d’injection est choisi.
CRITÈRES INTERVENANT DANS LE CHOIX
D’UN SITE D’INJECTION (CF CHAPITRE SITES D’INJECTION)
Un site d’injection doit être :
• pertinent (car il doit servir la stratégie décidée)
• sûr (vérifier l’absence d’artérioles de voisinage ; attention
aux sites dangereux)
• inter-fascial si possible, si un tronc est impliqué
émergence du fascia d’une tributaire
• facile d’accès autant que possible
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Le site choisi est repéré, voire marqué, patient debout,
mais doit être réexaminé et validé patient allongé, avant
de préparer le matériel d’injection et la mousse.
Par la coupe transversale, la profondeur de la veine permet
de choisir la longueur de l’aiguille à utiliser. Le diamètre
de la veine au niveau du site permet de choisir la
concentration de sclérosant employé (cf. chapitre doses).
8. TECHNIQUE DE L’ESM
La ponction injection directe à l’aiguille est la technique
de base. Elle est la plus largement utilisée en
sclérothérapie quelle que soit la forme du sclérosant
(liquide ou mousse) et que l’injection soit faite sous
guidage échographique ou non. 4, 8, 18, 23
Le marquage pour une procédure SEM est sommaire ou
inexistant ; lorsqu’il est réalisé, il se réduit à marquer
le site de ponction choisi, éventuellement une partie du
trajet inter-fascial et des tributaires principales
Principe de base de la ponction directe ;
l’aiguille est montée directement sur la seringue
et la ponction-injection est faite directement dans la veine cible
A l’origine, le cathéter ne faisait pas partie des “outils”
du phlébologue. Ces dernières années, son utilisation
s’est surtout développée pour les besoins des praticiens
non formés à la sclérothérapie ou par des utilisateurs
de gros volumes ou de mousse instable.
Marquage sommaire avant ESM
LE TEMPS DE L’INJECTION (CF. CHAPITRE TECHNIQUE ESM).
Une fois le patient allongé, les repères sont vérifiés
(variation de la profondeur de la veine par rapport à la
peau, changement possible du choix du site d’injection).
Les 4 temps de la sclérothérapie échoguidée se feront
sous contrôle échographique permanent. En particulier
le contrôle post-injection permet d’évaluer le résultat
immédiat de l’injection, en termes de remplissage et de
spasme de la cible.Pendant le geste lui-même, seul le
mode B est utilisé.
Cathéter court pour traitement de GVS
Ce contrôle échographique n’exclut pas le contrôle
clinique (vérification de la position endoveineuse de
l’aiguille par courte aspiration de sang, absence de
douleur per-injection). Toutes ces données permettront
de rédiger ensuite le compte-rendu opératoire.
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Le cathéter ne peut pas être utilisé aisément pour les
indications tout-venant et est plutôt réservé à la
sclérothérapie à la mousse de troncs saphènes, et parfois
de perforantes. De même, le butterfly (épicrânienne)
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connaît quelques limites d’utilisation, notamment si la
veine n’est pas suffisamment superficielle. Le cathéter
long, avec ou sans ballonnet de protection, a quelques
adeptes pour le traitement à la mousse des troncs
saphènes, mais son utilisation est très limitée.8
• Contrôle échographique post injection. Cette dernière
étape évalue l’impact immédiat du geste : présence
d’un spasme veineux, répartition homogène de l’agent
sclérosant au niveau des segments veineux traités.
L’étude de cette répartition est rendue possible grâce
à l’échogénicité de la mousse.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Pour les raisons évoquées précédemment, nous
privilégions la technique de traitement étagé, en
commençant par les reflux les plus importants et les
plus hauts situés (école française). La ponction injection
directe est préférable, car mieux adaptée, bien que
certains auteurs optent pour cette stratégie d’injections
étagées tout en utilisant des cathéters courts.24
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
DE LA PONCTION-INJECTION DIRECTE À
L’AIGUILLE SOUS CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE
L’aiguille est directement montée sur la seringue
contenant le sclérosant. Ponction et injection sont faites
directement dans la veine cible.
Ponction et vérification de la position endoveineuse de l’aiguille
Ponction directe avec échoguidage
Toute la procédure est effectuée sous contrôle échographique ; la main dominante injecte, l’autre tient la sonde.
Les 4 temps de la procédure (rapport des Autorités de
Santé en France- ANAES-HAS2004) 18
• Repérage échographique du segment veineux à injecter
et des artérioles de voisinage, source de complications
potentielles ;
• Ponction veineuse sous contrôle échographique ;
• Vérification du positionnement de l’aiguille et injection
de l’agent sclérosant sous contrôle ultrasonore après
visualisation de sang dans l’embout de la seringue par
courte aspiration ;
Reflux de sang dans l’embout de la seringue
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La procédure doit être complète pour parler d’échosclérothérapie.
GESTION DE LA MOUSSE SCLÉROSANTE
LORS DE L’INJECTION
La mousse est fabriquée de façon extemporanée, une
fois le patient installé, la veine repérée et le praticien
prêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ
120 secondes pour une mousse fabriquée avec du POL
ou du TDSS à une concentration de 1%.25 Théoriquement,
le praticien doit donc injecter en moins de 2 minutes,
une fois la mousse fabriquée. En pratique, il est conseillé
d’injecter plutôt en moins d’une minute. Les praticiens
expérimentés injectent une seringue de 2.5 ml de mousse
en moins de 20 secondes.
La mousse doit donc être fabriquée lorsque toutes les
conditions requises pour pratiquer l’injection sont
obtenues. En cas de difficultés retardant le geste, il est
conseillé de ne pas céder à la précipitation. Il est
préférable de confectionner à nouveau la mousse plutôt
que d’injecter une mousse de mauvaise qualité.
Nb. : Certains praticiens préfèrent utiliser un cathéter ou
une épicrânienne (butterfly) plutôt qu’une aiguille, ce qui
leur permet en particulier de disposer de plus de temps
et de liberté pour confectionner la mousse et l’injecter.
9. SITES D’INJECTION
ZONES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE
PARTICULIÈREMENT DANGEREUSES
Sont dites dangereuses : la région inguinale, la fosse
poplitée, les perforantes et leur proximité. Tout geste
envisagé dans ces zones nécessite un repérage échoDoppler préalable. Toute injection de varice non
cliniquement visible dans ces zones nécessite un guidage
échographique.18
Injection
Les régions rétro-malléolaires sont également des zones
réputées dangereuses, mais il n’y a pas lieu d’y intervenir,
avec ou sans repérage échographique.
CHOIX DU SITE
Pour les veines saphènes : injecter de préférence la veine
saphène elle-même, en inter-fascial, plutôt qu’une
tributaire. En cas de reflux atteignant la veine saphène
sur tout son trajet, pour la GVS, le plus souvent l’injection
sera faite environ à la jonction tiers moyen-tiers supérieur
de cuisse (ou au tiers moyen) et, pour la petite veine
saphène (PVS), environ à la jonction tiers moyen-tiers
supérieur du mollet (ou au tiers moyen). 23, 26
contrôle post-injection
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Quoiqu’il en soit, pour les veines saphènes, le site
d’injection doit être à au moins 10 cm de la jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée (Consensus
Européen de Tegernsee).4
Pour les perforantes : pas d’injection directement dans
le chenal. L’injection se fera dans la varice qui dépend
de la perforante, à quelques centimètres de distance de
la pénétration de la perforante dans le fascia musculaire
en vérifiant l’absence d’artériole proche.26
zones de danger
Perforante de jambe et son artériole satellite
Site d’injection GVS
Sites d’injection pour la GVS et la PVS
Site injection PVS
Pour traiter une GVS, les utilisateurs du cathéter
prennent, le plus souvent, un point d’accès en région
gonale ou sous-gonale.
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10. MATERIEL ET COUPES
ECHOGRAPHIQUES
La fréquence ultrasonique utilisée est le plus souvent
entre 10 à 16 MHz. Si le bilan écho-Doppler se fait en
mode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection ellemême se fait uniquement en mode B.
La coupe échographique utilisée pour l’injection peut
être une coupe longitudinale ou une coupe transversale,
mais des coupes intermédiaires sont possibles,
notamment si la veine est sinueuse.
Pour la coupe longitudinale, la sonde est positionnée
parallèlement à la veine et l’aiguille doit “se glisser”
dans l’épaisseur du faisceau d’ultrasons. Cette dernière
est inférieure à l’épaisseur de la sonde et ne mesure
qu’environ 1 mm.
Coupe transversale, la sonde est perpendiculaire à la veine, le faisceau
d’US est croisé dans sa largeur)
Lors de la courbe d’apprentissage, le praticien s’entrainera
sur les 2 types d’incidences, puis fixera son choix sur la
coupe qui lui paraitra la plus pratique dans son exercice,
ou choisira l’incidence la mieux adaptée, au cas par cas.
Pour la ponction injection directe, la seringue sera le
plus souvent de 2.5 ml. Des seringues de 5 ml peuvent
être préférées par certains utilisateurs. Les seringues
siliconées facilitent l’injection et sont souvent privilégiées
pour améliorer la sécurité de l’injection, mais certains
préfèrent des seringues non siliconées pour préserver la
qualité de la mousse.
Coupe longitudinale, la sonde est parallèle à la veine)
En coupe longitudinale : les aiguilles seront de préférence
de 22 Gauge (0.7 mm de diamètre), 40 mm de long.
Les aiguilles 23 Gauge (0.6 mm de diamètre), 25 ou
30 mm de long sont également utilisables. L’inclinaison
de l’aiguille par rapport au plan de la peau est en général
à 30-45° mais peut varier selon l’épaisseur de tissu à
traverser (photos 9,17,18)
En coupe transversale : la longueur de l’aiguille varie
selon la profondeur de la varice.
11. MANŒUVRES ANNEXES
Coupe longitudinale, le faisceau d’ultrasons est très mince,
un mm environ).
La surélévation du membre, la compression de jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, les dorsiflexions
du pied, le décubitus prolongé du patient sont proposés,
sans qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’ait
réellement été démontré. Un décubitus de quelques minutes
après sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.
Pour la coupe transversale, la sonde est positionnée
perpendiculairement à la veine ; l’aiguille doit croiser
le faisceau d’ultrasons dans le sens de sa largeur. Cette
incidence peut donc paraître plus aisée par rapport à la
coupe longitudinale. Elle ne permet cependant pas de
visualiser aussi bien l’aiguille pour son positionnement
puis la progression de la mousse lors de l’injection.
La compression élastique est préconisée par les Autorités
de Santé en France, pendant 4 à 6 semaines après
sclérothérapie (15-20 mm Hg ou 20-36 mm Hg), malgré
l’absence de preuve clinique de son intérêt dans cette
indication. En prévision ou en cas de survenue d’effets
secondaires locorégionaux, son application semble
logique. En revanche, son éventuel rôle pour améliorer
l’efficacité de la sclérothérapie n’est pas démontré.27
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Concentrations avec polidocanol (POL)
12. DOSES
Pour la mousse fabriquée avec de l’air, il est possible
de donner des doses indicatives. 26
Schématiquement, la concentration est choisie par
rapport au diamètre du segment veineux à traiter.
Concentrations avec polidocanol (POL):
Notons qu’en France, le POL n’est pas commercialisé à
la concentration de 1% ; lorsque cette concentration est
proposée, il s’agit d’un mélange à parts égales de POL
2% avec du POL à 0.25%.
Pour le TDSS, il est d’usage de diminuer de moitié les
concentrations par rapport au POL.26
Lorsque le remplissage est satisfaisant, la veine est en
général spasmée, avec une réduction importante de
calibre par rapport au diamètre initial.
Les volumes à injecter sont, quant à eux, en général
fonction de la longueur de veine à traiter. Ils varieront
selon la réactivité de la veine (spasme) et selon la qualité
du remplissage de la veine par la mousse.
Par exemple, pour une veine saphène, une seringue de
2.5 ml de mousse sclérosante est en premier lieu injectée.
Le remplissage de la veine est ensuite contrôlé en
échographie mode B. Si la veine est bien remplie, d’une
mousse compacte, sur tout le trajet ciblé, le traitement
est suffisant. Si ce n’est pas le cas, une injection
complémentaire de mousse sclérosante est réalisée dans
la partie veineuse insuffisamment remplie ou non remplie,
avec un volume variant selon la longueur du segment
veineux restant à remplir.
Varice avant injection et spasme immédiat après injection)
En injectant seulement le tronc saphène, le spasme peut
aussi parfois atteindre des tributaires jambières et être
visible cliniquement de façon spectaculaire.
Remplissage insuffisant, sur la droite de l’image la veine ne contient
pas de mousse
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
de 0.5 ml, le POL sous forme liquide provoque des
nécroses cutanées à partir d’une concentration de 1%
et, sous forme mousse, à partir de 2%.
Selon Jia, les évènements indésirables graves incluant
embolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes
(TVP) sont rares, estimés à moins de 1%.28
Plus précisément, le taux de TVP après mousse est évalué
à 0.6%. Ce taux faible limite les possibilités de pouvoir
établir une différence statistiquement significative par
rapport au liquide. En revanche, il a été démontré que
les volumes importants de mousse pouvaient augmenter
les risques de survenue de TVP. 30, 31
Pour des volumes injectés inférieurs à 10 ml de mousse,
les marqueurs biologiques de l’inflammation, de
l’hémostase et de la coagulation, mesurés dans le sang
circulant, ne sont pas significativement modifiés après
sclérothérapie à la mousse. Seuls les D-dimères
augmentent, très modérément, durant les 2 premières
semaines après sclérothérapie.32
Spasme d’une varice tributaire de jambe
après injection du tronc de GVS
Afin d’éviter les surdosages, il est donc souhaitable de
n’injecter une GSV que sur son segment de cuisse lors
de la première séance. Rappelons que, selon les
recommandations du Consensus de Tegernsee, il est
conseillé de ne pas injecter un volume total de mousse
sclérosante supérieur à 10 ml par séance, que celle-ci
soit bilatérale ou unilatérale.4
13. EFFETS SECONDAIRES
Selon la large revue de la littérature sur la mousse, établie
par Jia en 2007, globalement, les risques d’évènements
indésirables associés à la sclérothérapie à la mousse
sont statistiquement peu différents de ceux de la
sclérothérapie liquide ou de la chirurgie. 28
Le taux de survenue de pigmentation ou matting est
évalué à 17% avec la mousse. Le taux de survenue des
nécroses cutanées varie de 0 à 2.6%.
L’injection extravasculaire de produit sclérosant n’est
probablement pas la cause la plus fréquente des nécroses
cutanées 29. Pour le polidocanol, Schuller a en effet
démontré qu’en dessous de 0.5 ml, quelle que soit la
forme utilisée (liquide ou mousse) et quelle que soit la
concentration, l’injection extravasculaire réalisée chez
le rat ne provoquait pas de nécrose cutanée. Au-dessus
www.sfmv.fr
Parmi les troubles neurologiques répertoriés dans la
littérature, troubles visuels, céphalées et migraines doivent
être distingués des AVC et AIT, car les mécanismes
physiopathologiques sont probablement différents.
Les troubles visuels, bien que déjà connus avec le
sclérosant liquide, seraient un peu plus fréquents avec
la mousse sclérosante. Ils sont régressifs en moins de
2 heures (le plus souvent en une dizaine de minutes).
Leur taux est faible, évalué à environ 1.4% pour la mousse ;
celui des céphalées ou migraines est estimé à 4.2%.28
Gillet a démontré que les troubles visuels ne correspondaient
pas à des lésions cérébrales de type ischémique, mais à
des équivalents de migraines à aura 33. L’endothéline 1
est un puissant vasoconstricteur, mis en cause dans
le phénomène migraineux. Lors de la sclérothérapie,
un largage d’endothéline 1 est induit par l’agression
des parois variqueuses par la mousse. L’endothéline
est suspectée d’être responsable des troubles visuels
avec passage via un foramen ovale perméable ou des
shunts pulmonaires.33, 34
Un total de 9 cas d’AIT et 12 AVC, publiés sous forme
de “case reports”, a été répertorié dans la littérature
internationale35. Dans 63% des cas le sclérosant avait
été utilisé sous forme mousse et dans 37% des cas sous
forme liquide. Onze des patients étaient porteurs d’un
shunt cardiaque droit-gauche. Dans la majorité des cas,
la régression des symptômes a été totale avant sortie
d’hospitalisation. Le diagnostic des AVC était appuyé
par des images de scanner ou d’IRM. Ce diagnostic est
rare après injection de mousse sclérosante, et doit en
effet être documenté. Les auteurs précisent que les
troubles visuels, de la parole, ou moteurs ainsi que les
migraines, ne doivent pas être étiquetés trop hâtivement
comme étant des AVC. Le mécanisme physiopathologique
des AVC survenant après injection de mousse sclérosante
est, en effet, encore mal défini, mais très probablement
différent des évènements neurologiques cités ci-dessus.
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Par ailleurs, il n’a pas été possible d’établir une relation
entre le type de veine traitée, les différentes techniques
de fabrication de mousse, les volumes et concentrations
de mousse injectés et la survenue des AIT ou AVC. De
plus, remplacer l’air par du CO2 ou de l’O2 pour fabriquer
la mousse, ne semble pas exonérer des risques
d’accidents neurologiques. 36,37
• Protection du praticien : l’utilisation de gants est
conseillée
• Récipients OPCT
• Matériel d’urgence et de réanimation (vérifier
régulièrement la validité des produits)
D’autres manifestations de type systémique telles que
striction, oppression ou gêne thoracique, et toux, sont
décrites mais restent de survenue rare et leur explication
physiopathologique n’est, elle non plus, pas encore connue.
Comme pour les accidents neurologiques, le produit
sclérosant lui-même ne semble pas devoir être incriminé.
Les travaux de Watkins13 ont montré la désactivation rapide
de celui-ci dans le sang. Il semble donc établi que, même
en cas de migration de bulles à distance, il soit absolument
impossible qu’après “brassage” dans le réseau veineux
profond, la veine cave et le cœur droit, les bulles puissent
encore transporter de l’agent sclérosant “actif” vers la
circulation pulmonaire, les coronaires ou le cerveau. Des
dosages de troponine ont été effectués après injection de
mousse dans des veines saphènes chez 40 patients, sans
qu’aucune modification n’ait été constatée à J1, J7, J14
et J28 par rapport à J0 (juste avant injection).32
Tout praticien doit enfin garder à l’esprit que l’injection
intra-artérielle de mousse sclérosante expose à des risques
d’accidents dramatiques38. L’injection sclérosante de
varices n’est pas un geste anodin et doit répondre au
respect d’une formation adaptée et des règles de l’art.
L’utilisation de l’écho-Doppler est primordiale à toutes
les étapes de la sclérothérapie (avant, pendant et après
le geste), pour toute veine non cliniquement visible.
14. DEROULEMENT OPTIMAL D’UNE
SEANCE ESM
CADRE GÉNÉRAL
Optimiser une séance implique tout d’abord que les
conditions de sécurité et de confort soient respectées,
pour le praticien comme pour le patient (notons que le
confort participe à une meilleure sécurité) :
• Disposition adaptée et ergonomique du mobilier et du
matériel médical
• Eclairage adéquat, si possible modulable
• Echo-Doppler de bonne qualité avec sonde linéaire de
haute fréquence
• L’écran de l’échographe doit être facilement visible
par le praticien lors de l’ESM; possibilité de disposer
d’un deuxième écran
• Escabeau suffisamment large pour examiner le patient
debout
• Respect des conditions d’asepsie concernant le patient
et le matériel utilisé
Double moniteur pour un meilleur confort
PROCÉDURE
Le patient doit être confiant, et si possible, détendu.
Cela suppose qu’il ait bien reçu toutes les informations
lors d’une consultation précédente et qu’il ait pu poser
toutes les questions qu’il souhaitait poser.
Le praticien doit être lui-même rassurant et détendu,
tout en étant concentré et vigilant. Il doit parler au patient
durant l’examen écho-Doppler de repérage, patient debout
(possibilité de malaise vagal).
Les 4 temps de la procédure ESM devront être impérativement respectés.
Le choix du site d’injection devra participer à
l’établissement d’une bonne stratégie, mais doit répondre
également à des critères de sécurité, comme décrits
précédemment. Ce site doit être aisément accessible,
le praticien ne devant pas se mettre en difficulté pour
la réalisation de son geste.
Le praticien expliquera le déroulement de la procédure
au patient.
Juste avant d’introduire l’aiguille, il préviendra le patient
de la ponction imminente et lui indiquera, par une petite
pression digitale, l’endroit où il va introduire l’aiguille.
Pour occuper l’attention du patient, le praticien peut
éventuellement demander à celui-ci de regarder l’écran
d’échographie, si sa position le permet.
Le praticien veillera au déroulement satisfaisant de la
procédure ; en cas d’anomalie (douleur signalée par le
patient ; extravasation de la mousse…), il stoppera
immédiatement l’injection.
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
APRÈS LA PROCÉDURE
MOUSSE VERSUS TECHNIQUES ALTERNATIVES
Le patient reste 2 à 3 minutes allongé, afin de prévenir
un éventuel malaise vagal, puis le praticien autorisera
le patient à se lever si celui-ci “se sent bien” et après
qu’il soit resté assis quelques instants au bord de la
table d’examen.Le praticien informe à nouveau le patient
des éventuelles réactions post-procédures.
Des méta-analyses comparant les différentes techniques
de traitement des veines saphènes rapportent les taux
suivants de succès à 3 ans et 5 ans42-44:
Pour le contrôle d’efficacité, et, si nécessaire, traitement
de complément, un nouveau rendez-vous sera programmé
à environ 6 semaines (4 à 12 semaines selon le consensus
de Tegernsee 39), sauf cas particulier (C6 par exemple).
Cependant, le praticien affirmera sa disponibilité pour
un éventuel contrôle plus précoce en cas de nécessité,
ou il indiquera la possibilité d’un recours alternatif en
cas d’absence (numéros de téléphone).
15. RESULTATS
A 3 ANS :
• mousse 77%
• chirurgie 78%
• radiofréquence (ClosurePlus®) 84%
• laser endoveineux 94%
A 5 ANS :
• mousse 73.5%
• chirurgie 75.75%
• radiofréquence (ClosurePlus®) 79.9%
• laser endoveineux 95.4%
Sur ces résultats, les taux de succès de la mousse sont
donc quasiment équivalents à ceux de la chirurgie. Malgré
cela, les experts de la Society for Vascular Surgery et de
l’American Venous Forum estiment que l’ablation chimique
n’a pas apporté suffisamment de preuves, notamment sur
le long terme, pour le traitement des veines saphènes.45
MOUSSE VERSUS LIQUIDE
Plusieurs études comparatives, dont 4 essais contrôlés
randomisés, ont démontré la supériorité de la mousse
sclérosante par rapport au sclérosant sous forme liquide.
Dans une méta-analyse portant sur 4 études, cette
supériorité varie de 20 à 50%.12
16. PLACE DE L’ESM PARMI
LES AUTRES TECHNIQUES
DE TRAITEMENT
RÉCIDIVES
EFFICACITÉ DE LA MOUSSE
La revue de la littérature de Jia comportant 69 études
sur l’utilisation de mousse sclérosante dans le traitement
des varices des membres inférieurs (plus de 9000
patients), rapporte un taux de succès de la mousse de
87%, et un taux de récidives variqueuses ou d’apparition
de nouvelles varices de 8%. 28
Dans une étude prospective incluant 977 patients traités
par mousse sclérosante, Bradbury note, après un suivi
moyen de 28 mois, un taux de sclérothérapie itérative
de 12.7% et 8.7% de réelle recanalisation des veines
traitées.24
MOUSSE VERSUS CHIRURGIE
Cinq essais contrôlés randomisés comparant l’ESM à la
chirurgie conventionnelle ont été répertoriés dans la
littérature.40
Quatre de ces essais ont un suivi d’1 an ou moins, et
ne permettent pas de conclure.
Une étude plus récente porte sur un suivi de 5 ans et
conclut à une équivalence d’efficacité des 2 méthodes41.
Tenant compte du meilleur rapport coût / efficacité pour
la mousse, l’avantage serait même en faveur de celle-ci.
Il est à noter cependant que dans cette étude, les procédures
faites avec la mousse étaient associées à une ligature de
la jonction, ce qui altère l’intérêt de cette étude.
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La chirurgie et l’ablation thermique sont souvent en
difficulté, ou inadaptées, devant une récidive post-opératoire.
L’ESM s’est imposée comme le traitement de premier choix
dans cette indication, car elle permet une bonne
accessibilité à ces varices, tout en étant efficace, peu
invasive et économique.
Tributaires de veines saphènes, varices de moyen calibre
L’ESM est souvent utilisée dans ces indications, parfois
en complément de la chirurgie ou après ablation thermique.
Elle peut être combinée à la sclérothérapie sans guidage,
avec liquide ou mousse. La phlébectomie peut être une
alternative dans certaines situations. Elle est notamment
associée, par certains opérateurs, lors d’un stripping ou
d’une ablation thermique. Globalement cependant, si l’on
tient compte de toutes les consultations de phlébologie,
l’ESM est largement plus utilisée que les phlébectomies
dans le traitement des varices de moyen calibre, que
celles-ci soient des tributaires de saphènes ou non.
SAPHÈNES ACCESSOIRES
Comparée à la phlébectomie, l’ESM présente un risque
supérieur de provoquer des pigmentations pour la saphène
accessoire antérieure de cuisse.
Néanmoins, par habitude culturelle ou pour des raisons
de rapidité et de simplicité, en France, l’ESM est la
technique la plus utilisée en pratique, pour cette indication
comme pour les saphènes accessoires postérieures.
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GVS ET PVS
Aux Etats Unis, dans ces indications, la chirurgie
conventionnelle incluant une ligature de la jonction
saphéno-fémorale a perdu son statut de “gold standard”
au profit de l’ablation thermique45.
C’est une évolution majeure, et pour l’ESM, la concurrente
directe devient l’ablation thermique.
L’ESM est à privilégier pour des veines saphènes de petit
calibre (≤ 5mm).
En raison de son faible coût, elle peut rester concurrentielle
sur les calibres de 6 à 10 mm, selon les ressources
financières du patient ou simplement sur le choix de celuici. Néanmoins les experts sont nombreux à établir une
limite supérieure de calibre à 8 mm pour l’ESM.
Enfin, gageons que la revalorisation des cotations CCAM
espérée pour l’ESM dans le traitement des GVS, des
PVS et des récidives pourrait constituer un encouragement
à cette pratique pour les médecins vasculaires.
Parallèlement, le remboursement prévu de l’ablation
thermique pourrait également réduire de façon accélérée
le champ d’action de la chirurgie.
11. Hamel-Desnos C., Ouvry P., Bénigni J-P., Boitelle G., Schadeck M., Desnos P., Allaert F-A.
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17. CONCLUSION
L’avenir du traitement des varices des membres inférieurs
appartient aux techniques endoveineuses, dont l’ESM
fait partie intégrante.
Les médecins vasculaires doivent être conscients du rôle
central qu’ils occupent. Pour être acteurs dans le
développement des nouvelles techniques, ils devront
adapter leurs pratiques par une formation adéquate.
L’ESM constitue une méthode efficace et sûre dans des
mains entraînées. Les protocoles définis doivent être
strictement respectés.
Les évènements indésirables sérieux sont rares, mais
doivent être connus pour être gérés de façon optimisée.
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
TEST DE LECTURE
1 la demi-vie de la mousse fabriquée avec
de l’air est :
a. 3 fois moins longue que celle de la mousse
fabriquée avec du CO2
b. 3 fois plus longue
c. Equivalente
2 Le mélange liquide sclérosant + gaz conseillé
est de :
a. 4 + 1
b. 1 + 4
c. 1 + 3
3 In vitro, 1 ml de sang désactive 2 ml
de Tétradécylsulfate de sodium en :
a. 15 secondes
b. 35 secondes
c. 1 minute
4 La limite supérieure de diamètre d’une veine
grande saphène habituellement admise comme
raisonnable pour la SEM est :
a. 5 mm
b. 8 mm
c. 12 mm
5 Un foramen ovale perméable connu,
asymptomatique, est :
a. Une contre-indication absolue à la SEM
b. Une contre-indication relative à la SEM
c. N’est pas une contre-indication à la SEM
6 un antécédent de migraine est :
a. Une contre-indication absolue à la SEM
b. Une contre-indication relative à la SEM
c. N’est pas une contre-indication à la SEM
8 Visualiser un reflux court dans l’embout de
l’aiguille lors de la procédure de SEM est :
a. Insuffisant (il faut obtenir un reflux franc dans la
seringue)
b. Inutile
c. Nécessaire
9 Pour traiter un tronc de grande veine
saphène de 5 mm de diamètre, la
concentration
de polidocanol, forme mousse, la mieux
adaptée est de :
a. 0.5%
b. 1%
c. 2%
10 Les troubles visuels réversibles décrits dans les
suites immédiates d’une séance de
sclérothérapie échoguidée :
a. Ne se manifestent qu’avec de la mousse
b. Sont des AIT
C. Sont des équivalents de migraines à aura
11 Selon la large revue de la littérature de Jia
(2007) des études sur la mousse, le taux
médian de TVP après injection de mouse
sclérosante est :
a. 0.6%
b. 1.2%
c. 2.4%
12 Selon la large revue de la littérature de Jia
(2007) des études sur la mousse, le taux
médian d’occlusion des varices traitées (suivi
inférieur à 3 ans) est de :
a. 65%
b. 76%
c. 87%
8 Le site d’injection, pour une GVS
incontinente sur tout son trajet, avec un
reflux jonctionel est :
a. A moins de 10 cm de la jonction saphénofémorale
b. Plutôt à la jonction tiers proximal / tiers moyen
de cuisse
c. Plutôt au tiers distal de cuisse
www.sfmv.fr
RÉPONSES :
1b / 2b / 3a / 4b / 5b / 6c / 7b / 8c /
9 b / 10 c / 11 a / 12 c
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CAS CLINIQUE : PERFORANTE
Patient de 67 ans
• C6
• ulcères depuis 2 mois
face latérale de jambe
• eczéma du tiers
inférieur de jambe
ED : la perforante
est mesurée à un peu
moins de 4 mm
de diamètre
CONTRÔLE IMMÉDIAT DU RÉSULTAT ED DE VOTRE ESM
(répartition de la mousse et spasme): toute la varice est
spasmée, de même que la perforante (1 mm)
varice
perforante
ouf l’artère est toujours là
ED : vous recherchez les flux artériels au Doppler couleur
et au pulsé
CONTROLE A UNE SEMAINE
Vous effectuez une ESM dans la varice sous-jacente :
Un peu à distance de la perforante, après avoir vérifié
l’absence d’artériole au point de ponction. Mousse
d’aetoxisclérol® à 0,5% (2ml)
site d’injection
La perforante est occluse
perforante
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
CAS CLINIQUE 2
PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE
DONNÉES CLINIQUES
Patiente de 37 ans, IMC 22, esthéticienne, 2 grossesses ;
2 enfants (nouvelle grossesse possible avec son nouveau
compagnon)
• Lourdeurs et douleurs du MIG, en fin de journée de travail
• Porte occasionnellement des bas médicaux, de compression
élastique, de classe 2
• Consomme des médicaments veino-actifs en été
• Antécédents familiaux d’insuffisance veineuse
superficielle traitée.
• Pas d’antécédent familial ou personnel de maladie
thromboembolique veineuse (mais la grand-mère “a
fait des paraphlébites”).
• Antécédents personnels non significatifs, en dehors
d’épisodes de migraine non traitée au long cours.
Tabagisme sevré depuis 6 ans, évalué à 7 paquets-année
va reprendre prochainement une contraception orale.
• Motif de consultation :
symptômes, inquié-tude
(les jambes de la grandmère…) et demande
esthétique (tributaire
variqueuse visible face
médiale de jambe et
quelques télangiectasies
disséminées)
DONNÉES ÉCHO-DOPPLER (+ CF. CARTOGRAPHIE)
• Réseau veineux fémoropoplité normal;
• Reflux significatif en
amont de la valve pré
terminale du tronc de la
grande veine saphène
(GVS) sur son trajet
fémoral et jambier
proximal;
• Diamètre tronc = 5 mm
à 3 cm sous la JSF et 5
mm à mi- cuisse (avec
une ectasie à 7 mm);
Stade CEAP : C1, 2S Ep
As1, 2, 3 Pr
www.sfmv.fr
Il s’agit d’une indication de SEM, il n’y a pas d’indication à la
chirurgie conventionnelle, et rien n’incite à proposer l’ablation
thermique. Le port régulier d’une compression élastique est
proposé mais ne répondra pas à la demande de la patiente.
1. La notion de migraine itérative est-elle une contreindication ?
2. En reprenant l’examen, le jour de la procédure, vous
découvrez que valves terminale et préterminale sont
refluantes (ce n’est pas vous qui aviez fait l’examen
initial !). Cela change-t-il la décision thérapeutique ?
3. Un gynécologue, anxieux devant les antécédents de
“phlébites” de la grand-mère, a demandé un bilan
de la coagulation qui a détecté une mutation à l’état
hétérozygote du facteur V de Leiden. Cela change-til la décision thérapeutique ?
RÉPONSES
1. Non, tout au plus est-il préférable d’utiliser des petits
volumes par séance.
2. Non, le statut jonctionnel importe peu lors des traitements
endoveineux ; par ailleurs les diamètres sont faibles.
3. Non, on ne peut pas retenir les antécédents familiaux
(TVS intravariqueuses probables, non documentées) ;
pas d’antécédent personnel de MTEV.
DÉROULEMENT DE LA SEM
1. Quel est votre site de première injection ?
2. Quelle concentration de polidocanol (Aetoxisclérol®,
forme mousse), allez-vous utiliser lors de votre première
injection ?
3. Quel volume allez-vous injecter lors de votre première
injection ?
4. Faites-vous porter un bas de compression élastique ?
Si oui, quelle classe, combien de temps?
5. Au bout de combien de temps reverrez-vous la patiente ?
6. Combien de chances avez-vous d’avoir obtenu
l’occlusion de la saphène ?
RÉPONSES
1. Standard : approximativement à la jonction tiers moyen
/ tiers proximal de cuisse. Le tronc est à 5 mm de
diamètre ; la concentration requise est de 1%. On ne
tient pas compte de la dilatation localisée à 7 mm.
2. Vous commencez par une seringue de 2,5 ml. Très
probablement cela suffira à obtenir un bon remplissage
et un bon spasme (notés sur votre compte-rendu, R+,
S+, par exemple). Si le contrôle immédiat montre un
remplissage insuffisant en cuisse, il faut réinjecter dans
cette zone non remplie 1 ou 2 ml supplémentaires.
3. La compression est préconisée par la HAS, sans qu’il y
ait d’éléments de preuve, classe 2 (15-20 mm Hg), voire
3 (20-36 mm Hg), pendant 4 à 6 semaines. Si l’on décide
de mettre une compression, c’est le praticien qui la pose,
sur la table d’examen, quelques minutes après l’injection.
4. 4 à 12 semaines, 6 semaines est un bon compromis.
5. Si la procédure s’est déroulée correctement (R+, S+) : 90%