les patients sous antiCoagulants oraux

les patients
sous anticoagulants
oraux
GUIDE N° 1
Conduite d’entretien
des patients
sous anti-vitamine K
UNION DES SYNDICATS
DE PHARMACIENS D’OFFICINE
Préviscan
®
Fluindione
20mg
Coup de projecteur sur
un AVK
au cœur de l’actualité
Merck Serono Cardiologie
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Excipients à effet notoire : lactose, amidon de blé séché. INDICATIONS : • Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certains
troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires. • Prévention des complications
thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l’héparine. Traitement
des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine. Ces indications sont détaillées en rubrique
Posologie/Mode d’administration : Surveillance biologique. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : Avaler le(s) comprimé(s) avec un verre d’eau, le soir de préférence
(une seule prise par jour). Choix de la dose : La dose initiale, toujours probatoire, est habituellement de 20 mg (dose plus faible chez certaines populations). L’ajustement de
posologie s’effectue par paliers de 5 mg (¼ de cp) et, si besoin pour une adaptation plus fine, par alternance de dose (± ¼ de cp) sur 2 ou 3 jours. Ne pas utiliser de dose de charge.
La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l’INR. Cf. RCP pour les populations particulières (enfant) et pour les sujets à risque hémorragique
particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique). Surveillance biologique et adaptation posologique : Cf. RCP pour les recommandations INR et durées de traitement
conseillées. CONTRE-INDICATIONS : º Hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés de l’indanedione, ou à l’un des excipients. º Insuffisance hépatique sévère. º En
cas d’association avec les médicaments suivants (cf. Interactions) : - l’acide acétylsalicylique : pour des doses anti-inflammatoires d’acide acétylsalicylique (≥ 1 g par prise et/ou
≥ 3 g par jour) ; pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal ; - le miconazole utilisé
par voie générale ou en gel buccal ; - les AINS pyrazolés : la phénylbutazone (toutes ses formes, y compris locales). º En cas d’association avec le millepertuis (plante utilisée en
phytothérapie). º En cas d’allaitement. º Chez les patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie cœliaque). MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI* : Avant
de décider l’instauration d’un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychologique et social, en raison
des contraintes liées au traitement. Ce médicament est généralement déconseillé en cas de risque hémorragique. Cf. RCP pour les autres mises en garde et précautions d’emploi.
INTERACTIONS* : Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK sont très nombreux. Cf. RCP. GROSSESSE ET ALLAITEMENT*. EFFETS INDESIRABLES* : Les manifestations
hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement. Plus rarement : manifestations immuno-allergiques imposant l’arrêt du traitement. Cf. RCP pour
les autres effets indésirables. SURDOSAGE*. PHARMACODYNAMIE* : Antithrombotiques. PHARMACOCINETIQUE*. MODALITES DE CONSERVATION*. RENSEIGNEMENTS
ADMINISTRATIFS : Titulaire AMM : Merck Santé s.a.s.. LISTE I. AMM/CIP N° 3400933484132 (30 cp) ; Prix : 3,98 € ; CTJ : 0,13 €. Remb. Séc. Soc. à 65 %. Collect. AP. Merck Serono :
37 rue Saint-Romain F-69379 Lyon cedex 08. Tél : 04 72 78 25 25. Information médicale/Pharmacovigilance : Tél (N° vert) : 0 800 888 024. Site web : www.merckserono.fr. E-mail :
[email protected]. *Pour une information complète, consulter le résumé des caractéristiques du produit (RCP) disponible sur le site internet de l’AFSSAPS ou auprès de Merck
Serono. MLC 2012-02-15.
513 - Visa n° 12/06/68133651/PM/008
Merck Serono est
une division de Merck
2
I. Introduction
II. Guide de l’entretien (document conventionnel)
5
III. Préalable à l’entretien
11
IV. L’entretien pharmaceutique
13
V. Synthèse et suivi de l’accompagnement
34
35
VI. Avenant N°1
Officines Avenir
Publication de la SAS IDEA&CO, au capital de 1000 € - 43 rue de Provence 75009 PARIS - Tél. 01 46 47 20 80 / Fax 01 71 18 34 10
Directeur de publication : Gilles Bonnefond - Rédacteur : Brigitte Bouzige
Annonceurs : Laboratoire Merck Serono - Think Meded Formation
Conception, réalisation, impression : VALBLOR, 67400 Illkirch-Graffenstaden 13010958 - Dépôt légal - n°ISSN 2258-4609
I. Les AVK, véritable enjeu de santé
"…• 1ère cause d’iatrogénie médicamenteuse grave en France
• Les hémorragies dues aux AVK sont à l’origine tous les ans de :
- 17 000 hospitalisations
- 20 % des hémorragies cérébrales
hospitalisées en neurochirurgie
- 4 000 décès
• L’incidence des hémorragies majeures augmente de 1,5 à 4,2
pour 100 malades selon que l’âge est < 60 ans ou > 80 ans.
(source CNAM Juin 2012)…"
"…La survenue d’une hémorragie, spontanée ou traumatique, associée
ou non à un surdosage : d’après une enquête réalisée en 1998 par
le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance sur un échantillon représentatif de services de médecine et spécialités médicales
des hôpitaux publics, les accidents hémorragiques des AVK viennent au
1er rang des accidents iatrogènes avec 13 % des hospitalisations pour
effets indésirables médicamenteux, soit environ 17 000 hospitalisations
par an dues aux complications hémorragiques des AVK. L’argumentaire
rapporte les facteurs de risque identifiés de complications hémorragiques. Les recommandations concernent la prise en charge de ces accidents. (Source Réseau des centres régionaux de pharmacovigilance)…"
"…Les anticoagulants sont la première cause d’effets indésirables
graves, les AVK en particulier, sont la première cause d’hospitalisation
pour effets indésirables. Parmi les facteurs associés à ce risque élevé
on peut citer le fait qu’en moyenne, le temps passé dans la zone thérapeutique n’excède jamais plus de 65%, même dans les études randomisées les plus récentes. Autrement dit, pendant près de 40% du temps
passé sous traitement, le patient est soit trop anticoagulé, courant alors
un risque hémorragique, soit pas assez anticoagulé et courant un risque
thrombotique. Pour ces raisons, une surveillance thérapeutique de l’INR
est nécessaire. Par ailleurs de nombreuses interactions médicamenteuses sont connues avec les AVK. (source ANSMLes anti coagulants en France en
2012. Rapport Juillet 2012)…"
2
publique
"…55 % des patients sous anti-vitamine K
n’ont aucun carnet de suivi.
Les laboratoires d’analyses médicales ne connaissent pas
l’indication du traitement dans 41 % des cas.
Les médecins généralistes n’informent pas les labos
de l’INR cible dans 56 % des cas.
(source RBP et guide HAS Juin 2008 et recommandations HAS/STV)…"
Voilà des chiffres et des faits qui parlent d’eux-mêmes !
Notre nouvelle mission d’accompagnement des patients chroniques sous antivitamine K prend ici toute sa valeur et toute sa légitimité. En effet, si nous nous
assurons de la bonne compréhension, par nos patients, des messages délivrés
lors de ces entretiens, ainsi que de l’acceptation des règles qui en découlent,
nous atteindrons inévitablement l’objectif de la mission : la régression des incidents ou accidents iatrogéniques pour un meilleur confort de vie du patient à
moindre coût pour notre société.
Ces entretiens marquent un virage important pour la profession.
Ce livret est un guide venant en appui des formations professionnelles essentielles à un exercice officinal de qualité.
L’USPO vous l’offre avec plaisir et souhaite qu’il réponde à vos besoins.
Brigitte BOUZIGE
Vice présidente USPO
Membre de la CPNPA*
*Commission Paritaire Nationale des Programmes d’Accompagnement
3
4
ii. guide de l’entretien
(document conventionnel)
Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l’ANSM, est conçu
pour vous aider à appréhender au mieux la conduite de l’entretien pharmaceutique dans
le cadre de l’accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AVK.
Après plus de 40 ans d’utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes.
Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En
effet, les traitements par AVK constituent la première cause d’accidents iatrogéniques en
France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance
renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage.
La délivrance et l’explication au patient sous AVK de l’ensemble des informations relatives
à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l’atteinte des
objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus observant.
Plusieurs notions doivent être abordées lors de l’entretien. Il est possible (voire probable)
que le patient ne puisse pas assimiler toutes ces notions dès le premier entretien. Il convient
donc d’ajuster le niveau d’information en fonction de la compréhension du patient. Lors du
premier entretien, le pharmacien peut être amené à prioriser les informations à délivrer. Des
précisions seront apportées et des rappels seront effectués lors des entretiens ultérieurs
Le pharmacien débute le premier entretien par le recueil d’informations générales relatives
au patient. Il aborde ensuite les notions générales et fondamentales relatives au traitement
proprement dit et à son suivi.
L’appréciation de l’appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon
3 niveaux :
Acquis (A)
Partiellement Acquis (PA)
Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu’une notion est :
- « acquise » dès lors qu’elle est parfaitement intégrée par le patient et qu’il est capable de
la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou
imprécises,
- « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.
Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d’apporter
son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s’assure de l’existence d’un dossier pharmaceutique ouvert et actif.
5
1. Informations générales concernant le patient
Nom et prénom
Age
Poids
Nom du produit AVK prescrit
Autres traitements médicamenteux au long cours
Autres médicaments/produits consommés par le patient
Habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact,
activité manuelle, bricolage, jardinage, déplacement, voyage…)
Historique des AVK : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), produits prescrits, posologies des derniers mois, éventuels incidents ou
accidents rapportés au traitement
Vérification de l’absence de contre indications absolues ou relatives (cf. RCP)
Identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles)
Identification du laboratoire qui dose habituellement l’INR
Vérification de la détention d’un carnet de suivi et d’une carte AVK
Perception globale par le patient de son traitement par AVK.
2. Notions générales relatives au traitement par AVK
2.1 Informer le patient sur les principes du traitement
Rôle de l’AVK
pourquoi le traitement a été prescrit
Notion de marge thérapeutique étroite
Risques hémorragiques et thrombotiques
Posologie prescrite
Horaire d’administration à respecter
Que faire en cas d’oubli
Importance de l’observance
Importance de la surveillance
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Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l’expose à deux
risques principaux : l’hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage.
L’effet anticoagulant des AVK est progressif, mais diminue en quelques jours après
l’arrêt du traitement.
En cas d’oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l’heure
habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de
prendre la suivante à l’heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double
pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR
(examen biologique qui permet d’évaluer l’activité du traitement par antivitamine K) et le
noter dans son carnet de suivi.
2.2 Informer le patient sur les principes
de la surveillance biologique du traitement
INR INR cible
Rythme des contrôles
Horaires des contrôles
L’INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d’un patient et le
compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas d’AVK. Chez un sujet non traité, l’INR est
égal à 1.
L’INR « cible » est la valeur à rechercher pour obtenir un traitement efficace. Il dépend
de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit et, dans la plupart des cas, doit se
situer entre 2 et 3 :
- un INR < 2 reflète une dose insuffisante
- un INR > 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque potentiel d’hémorragie.
Dans certains cas, l’INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le
traitement soit efficace.
Dans tous les cas, un INR > 4,5 est associé à un risque hémorragique accru.
L’INR doit être contrôlé régulièrement et mesuré, si possible, par le même laboratoire, à
une fréquence déterminée par le médecin.
En début de traitement, l’INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver
la dose d’AVK qui convient, c’est-à-dire la dose d’AVK qui permet d’obtenir à plusieurs
reprises l’INR « cible ».
Quand la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l’INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectué au moins
une fois par mois afin d’éviter le surdosage et le risque de thrombose du fait d’un sousdosage.
7
Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement,
en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances,
principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la
survenue d’une pathologie intercurrente, nécessitent des contrôles supplémentaires de
l’INR afin d’adapter la dose d’AVK. Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient.
Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir,
il convient de s’assurer que les résultats de l’INR sont transmis au médecin qui suit le
patient dans l’après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le
soir même.
2.3 Informer le patient sur l’importance de la surveillance
de l’apparition de signes évocateurs d’un surdosage et s’assurer
de sa vigilance sur l’apparition éventuelle de ces signes
Signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie
conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes
Signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles
noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant
Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au
traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
Informer le patient qu’en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent
est nécessaire.
2.4 Informer le patient sur les interactions médicamenteuses
et s’assurer qu’il ne s’y expose pas
Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK et donc de modifier l’INR sont
très nombreux.
La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n’aient été prescrits par un
médecin ou conseillés par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre
initiative. Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations
très banales, telle que la survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection,
qui doivent amener à consulter le médecin traitant. C’est notamment le cas lors d’une
prescription d’antibiotiques, même pour une période brève.
Habituellement, l’INR doit être contrôlé 3 à 4 jours après toute initiation, modification
ou arrêt d’un médicament associé au traitement par AVK, afin de réajuster, si besoin, la
dose de ce dernier.
8
Il est contre-indiqué d’associer les AVK avec notamment:
Acide acétylsalicylique
Miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal
Millepertuis
La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées,
nécessitant des précautions d’emploi et à prendre en compte, est disponible dans le
Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site
internet de l’ANSM (http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0).
2.5 Informer le patient sur l’alimentation
Aucun aliment n’est interdit. Cependant, l’apport du régime alimentaire en vitamine K doit
être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l’équilibre de l’INR.
Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, choux-fleurs, choux de
Bruxelles, épinards, laitue.
Attirer l’attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent
contenir du millepertuis.
2.6 Informer le patient sur la nécessité de signaler
à tous les professionnels de santé qu’il prend un traitement par AVK
Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière,
biologiste, pharmacien…
Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu’il prend un traitement par
AVK, carte figurant au dos du carnet d’information remis par le médecin, le biologiste ou
le pharmacien.
2.7. Informer le patient que toute injection intramusculaire
lors d’un traitement anticoagulant est contre-indiquée.
Les injections sous-cutanées sont autorisées.
9
3. Conclusion
A la fin de l’entretien, demander au patient s’il a des questions à poser.
Lui remettre un carnet de suivi de traitement par AVK s’il n’en a pas et lui rappeler l’importance de le remplir.
Fixer la date du prochain RDV. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté
à l’issue de l’entretien, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance.
Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d’une personne de
son choix lors de l’entretien suivant.
Présenter la façon dont va se dérouler l’accompagnement ainsi que la coordination que
le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient.
Il relève de la compétence du pharmacien d’apprécier le degré d’accompagnement qui
doit être mis en œuvre ainsi que le nombre d’entretiens nécessaire au suivi optimal du
patient. Ce degré d’accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de
sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.
10
III. Préalable à l’entretien
Prérequis
• Etre pharmacien titulaire ou adjoint
• Se former ou mettre à niveau ses connaissances sur le thème des anticoagulants
oraux et sur les techniques d’entretien
• Avoir un espace dédié à l’entretien (isolé phoniquement et visuellement)
• Appliquer le protocole déterminé avec l'UNCAM.
Prise de rendez-vous à l’officine
• Prévoir un carnet de rendez-vous (papier ou informatique). Le rendez-vous peut
être pris par le pharmacien ou le préparateur, c’est pourquoi il est conseillé que les
préparateurs participent à la formation : la façon dont seront proposés le rendezvous et le suivi est prépondérante.
• Demander au patient de se munir de son carnet d’information et de suivi, élément
déterminant lors du 1er entretien. Dans le cas où il n’en aurait pas, le lui fournir et le
remplir avec lui dans la mesure du possible. (mettre une photo du carnet de suivi)
Commande des carnets d’information et de suivi :
- par internet à cespharm.fr
- par courrier au 17 Rue Margueritte 75017 Paris
- par fax au 0156213509
11
Préparation de l’entretien
• Vérifier l’existence du Dossier Pharmaceutique du patient (dans le cas contraire, le
lui proposer lors de l’entretien)
• Prendre connaissance de l’historique et vérifier la régularité des prescriptions du
patient,
• Prévoir la remise du carnet d’information et de suivi du traitement et de la carte
personnelle ( format CB ) pour un port permanent. A ce jour, 55 % des patients
concernés n’ont pas de carnet d’information et de suivi !
• Avoir, si possible, la connaissance de certaines constantes biologiques notamment
la clairance de la créatinine.
12
IV. L’entretien pharmaceutique
Fiche de suivi du patient (document conventionnel)
Ce questionnaire, élaboré à partir des documents de référence établis par l’ANSM,
constitue une trame d’échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l’ensemble des
points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être
considéré comme un fil conducteur de l’entretien et non comme un verbatim précis des
questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l’approprier afin d’être en mesure
de vous adapter à la situation réelle de l’entretien.
Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu’il
conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque
question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses
faites par le patient afin d’adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d’information et de suivi du traitement par
AVK remis au patient peut constituer un bon support d’informations complémentaires.
Demandez au patient de vous le présenter ou, s’il n’en a pas, remettez-lui en un. Ce carnet
peut être commandé en ligne sur le site du Comité d’Education Sanitaire et Sociale de
la Pharmacie Française (CESPHARM) : www.cespharm.fr
Il relève de la compétence du pharmacien d’apprécier le degré d’accompagnement qui
doit être mis en œuvre ainsi que le nombre d’entretiens nécessaire au suivi optimal du
patient. Ce degré d’accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de
sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.
La convention stipule que l’accompagnement du pharmacien passe par un entretien à
l’initialisation du traitement et la réalisation d’au moins deux entretiens annuels
L’appréciation de l’appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon
3 niveaux :
Acquis (A)
Partiellement Acquis (PA)
Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu’une notion est
- « acquise » dès lors qu’elle est parfaitement intégrée par le patient,
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou
imprécises,
- « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.
A l’issue de cet entretien, vous devez évaluer la situation et juger s’il est opportun ou non
de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin.
13
INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
N° d’Immatriculation :
Régime d’affiliation :
Adresse :
Date entretien 1 et nom du pharmacien :
Date entretien 2 et nom du pharmacien :
Date entretien 3 et nom du pharmacien :
Entretien 1
Poids
Nom de l’AVK prescrit
Nom du prescripteur
Autres médicaments prescrits
Autres médicaments/compléments
alimentaires consommés par le patient
Habitudes de vie pouvant interférer
avec le traitement AVK (activité
physique, professionnelle, milieu familial, alimentation, difficultés à effectuer
les contrôles d’INR, observance,….)
Historique de la prescription des AVK
Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
Laboratoire qui dose habituellement
l’INR
Le patient a-t-il un carnet de suivi et
une carte AVK ?
Demander au patient comment il vit
globalement son traitement
14
Entretien 2
Entretien 3
1-NOTIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT AVK
Principes du traitement
Entretien 1
Entretien 2
Entretien 3
1. Le patient sait-il à quoi sert « nom de
la spécialité AVK prescrite » ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
2. Le patient sait-il pourquoi « nom
de la spécialité AVK prescrite » lui a
été prescrit ? Si oui, est-il capable de
restituer en termes simples l’indication
thérapeutique ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
3. Le patient sait-il si ce médicament
comporte certains risques ?
Si oui, le patient les connaît-il ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
4. Le patient connaît-il la dose qu’a
prescrite son médecin ?
Si oui, la respecte-t-il ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
5. Le patient sait-il à quelle heure il doit
prendre ce médicament et qu’il faut
le prendre tous les jours à la même
heure?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
6. Le patient sait-il quoi faire en cas
d’oubli ?
Si oui, explicitez.
7. Le patient sait-il qu’il est important :
de noter les prises sur son carnet de
suivi ?
de noter tout oubli éventuel dans son
carnet de suivi ?
.
A
.
.
.
PA
.
.
NA
.
A
.
.
.
PA
.
.
NA
.
A
.
.
.
PA
.
.
NA
15
Surveillance biologique du traitement
Entretien 1
Entretien 2
Entretien 3
8. Le patient connaît-il la valeur de son
INR cible ?
Si oui, quelle est-elle ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
9. Le patient sait-il que le dosage de
l’INR doit être effectué impérativement
selon le calendrier établi par le médecin
et toujours dans le même laboratoire ?
Vérifiez avec le patient qu’il dispose
bien du calendrier de suivi de son INR.
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
10. Le patient sait-il pourquoi il doit
faire sa prise de sang pour dosage
de l’INR, le matin (transmission au
médecin) ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
11. Le patient sait-il que, dès qu’il la
connaît, il doit immédiatement noter la
valeur de l’INR dans son carnet de suivi
et appeler son médecin si cette valeur
de l’INR sort de la fourchette ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
12. Le patient sait-il à quelle fréquence
il doit réaliser le contrôle de l’INR ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée
13. Le patient connaît-il les signes
évocateurs d’un surdosage et la
conduite à tenir ?
- Signes plus inquiétants : sang dans
les urines, sang dans les selles, selles
noires et nauséabondes, crachats
sanglants, vomissements sanglants,
épistaxis, saignement persistant
- Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant
pas au traitement antalgique habituel,
malaise inexpliqué
- Signes banals : saignement des
gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.
14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir
certains de ces signes ?
Si oui, qu’a-t-il fait ?
16
A
PA
oui
.
.
NA
A
non
.
.
.
.
PA
oui
.
.
NA
A
non
.
.
.
.
PA
oui
.
.
NA
non
.
.
.
.
Les autres médicaments
Entretien 1
15. Hormis ce traitement, le patient
prend-il d’autres médicaments ?
16. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec
son traitement ?
Si oui, peut-il citer des médicaments
d’usage courant contre-indiqués avec
son traitement ?
17. Arrive-t-il au patient de prendre,
sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d’autres médicaments qu’il
a par exemple dans son armoire à
pharmacie ?
Si oui , lesquels
Entretien 2
Entretien 3
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Vie quotidienne et alimentation
18. Le patient connaît-il les précautions
à prendre pour minimiser le risque
hémorragique dans la vie quotidienne
(prévention des chocs et blessures lors
d’activités sportives ou de loisirs) ?
Peut-il en citer 3 ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
19. Le patient connaît-il les règles à
suivre en matière d’alimentation et les
principaux aliments riches en vitamine K?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
20. Le patient sait-il qu’il ne doit
pas prendre certaines tisanes, ni de
complément alimentaire sans en parler
à son médecin ou son pharmacien ?
A
PA
NA
A
PA
NA
A
PA
NA
Les professionnels de santé
21. En-dehors de son médecin ou de
son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
22. Le patient leur présente-t-il la carte
« je prends un traitement anticoagulant
par AVK » qui lui a été remise ?
oui
non
oui
non
oui
non
23. Le patient sait-il qu’il doit tenir
informé son médecin traitant de toute
intervention médicale (extraction
dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple
survenue d’une grossesse) ?
oui
non
oui
non
oui
non
17
2- CONCLUSION POUR LE PATIENT
Entretien 1
24. Le patient a-t-il des questions ?
Si oui, lesquelles ?
oui
non
Entretien 2
oui
non
Entretien 3
oui
non
3- CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN
25. Synthèse de l’entretien
et durée approximative
26. Appréciation du pharmacien
sur le niveau d’information du patient
27. Principaux points sur lesquels il
faudra revenir en priorité lors de l’entretien suivant
28. Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant
oui
non
oui
non
oui
non
29. Prévoir l’orientation du patient vers
le prescripteur
oui
non
oui
non
oui
non
30. Prévoir une prise de contact avec le
prescripteur
oui
non
oui
non
oui
non
4- SUIVI DE L’ACCOMPAGNEMENT
Convenir avec le patient des modalités de suivi de l’accompagnement.
Envisager avec lui le nombre et la fréquence des entretiens.
Insister sur l’importance du suivi biologique
Remplacement du traitement AVK par un autre antithrombotique
oui
non date . . . . . . . . . . . .
Le switch vers un autre antithrombotique implique l’arrêt de l’accompagnement AVK
Arrêt du traitement anticoagulant
oui
non date. . . . . . . .
.
.
.
.
L’arrêt du traitement anticoagulant implique l’arrêt de l’accompagnement AVK
18
Les réponses aux questions
Vous trouverez ci-après, les réponses au questionnaire prévu avec l'UNCAM. Celles-ci
ne sont pas exhaustives, chaque patient est unique. Le langage doit être approprié pour
permettre un échange le plus riche possible. Ce questionnaire constitue la trame de
l’entretien que chacun doit s’approprier dans une attitude empathique face au patient.
Question1 Le patient sait-il à quoi sert le médicament prescrit ?
Si oui, lui demander des précisions.
Ce médicament est indiqué dans la prévention de la formation de thrombose (caillots)
ou d’embolie (oblitération brutale d’un vaisseau sanguin suite à la migration de caillots
véhiculés par le sang). Les accidents vasculaires engendrés par ces caillots peuvent
atteindre de nombreux organes notamment cœur et cerveau.
Question 2
Le patient sait-il pourquoi ce médicament lui a été prescrit ? Si oui, est-il
capable de restituer en termes simples l’indication thérapeutique ?
Certaines pathologies néciessitent un traitement anti-vitamine K
(Dans le cadre de ces entretiens, seuls les traitements chroniques de plus de 6 mois
d’ancienneté sont pris en considération ainsi que les traitements en initiation amenés à
évoluer vers un traitement chronique).
Ceci concerne essentiellement les pathologies suivantes :
- Arythmie par fibrillation auriculaire
- Cardiopathie avec prothèses valvulaires mécaniques, valvulopathies
- Certains infarctus du myocarde compliqués
- Maladies thromboemboliques veineuses
- Troubles de la coagulation
Médicaments concernés
Famille
pharmacologique
Dénomination
commune
internationale
Acénocoumarol
Coumariniques
Warfarine
Dérivé
de l’indanedione
Fluindione
Nom commercial
Indications
SINTROM 4 mg,
comprimé quadrisécable
- Cardiopathies emboligènes : prévention
des complications thrombo-emboliques en
rapport avec certains troubles du rythme
auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter,
tachycardie atriale), certaines valvulopathies
mitrales, les prothèses valvulaires.
MINISINTROM 1 mg,
comprimé sécable
COUMADINE 2 mg,
comprime sécable
COUMADINE 5 mg,
comprime sécable
PREVISCAN 20 mg,
comprimé sécable
- Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde
compliqués : thrombus mural, dysfonction
ventriculaire gauche sévère, dyskinésie
emboligène..., en relais de l’héparine.
- Traitement des thromboses veineuses
profondes etde l’embolie pulmonaire ainsi
que la prévention
19
Questions 3 et 4
Le patient sait-il que ce médicament comporte certains risques ?
Si oui, le patient les connaît-il ?
Le patient connaît-il la posologie prescrite par son médecin ?
Si oui, la respecte t-il ?
Le respect de la dose prescrite par le médecin est capital.
Le fractionnement du comprimé doit être précisé (quart de comprimé, demi-comprimé)
Ne pas confondre 2/3 avec 2 ou 3 !
Certains comprimés ont des formes adaptées qui permettent un fractionnement facile .
ex : comprimé en forme de trèfle quadrisécable
Toute quantité supérieure ou inférieure même minime à la dose prescrite peut faire
courir des risques hémorragiques plus ou moins graves pour le patient.
A l’inverse, toute quantité inférieure à la posologie prescrite nécessaire peut favoriser la
formation de caillots et entraîner des thromboses.
Se reporter à la question 13 .
La juste dose dépend de nombreux facteurs (cf. questions N°15 à 21 ) et de la pathologie traitée.
Certains aliments, certaines activités, la prise d’autres médicaments, une maladie passagère (fièvre, infection, vomissement, diarrhée….) peuvent modifier l’action du médicament en augmentant ou en diminuant l’action anticoagulante.
Question 5
Le patient sait-il à quelle heure il doit prendre ce médicament et qu’il faut le
prendre tous les jours à la même heure ?
Le médicament est pris quotidiennement à la même heure c’est-à-dire en une seule
fois le plus souvent. Une prise le soir permet d’obtenir le résultat de l’INR le lendemain
dans la journée et de modifier la posologie le soir même si nécessaire. (la posologie du
Sintrom® peut être de 1 à 2 prises par jour ).
Cependant l’heure idéale de prise est celle théorique où le patient est le plus sûr de ne
pas oublier son traitement.
C’est pourquoi si le patient à l’habitude de le prendre le matin (il est important d’en
connaître la ou les raison(s), il faudra soit ne rien changer surtout si le traitement est
stabilisé, soit proposer un changement au médecin avec contrôle de l’INR rapproché
Jamais de changement de dose ou de moment de prise sans avis medical
20
Il existe des astuces pour ne pas oublier le traitement :
- Alarme ou message sur le téléphone portable
- Prise du médicament à des moments quotidiens repérables (journaux télévisés du
soir, début repas….)
- Rangement près de la brosse à dents, du réveil…
Questions 6 et 7
Le patient sait-il que faire en cas d’oubli ?
Si oui, explicitez.
Le patient sait-il qu’il est important :
- de noter les prises sur son carnet de suivi ?
- de noter tout oubli éventuel dans son carnet de suivi ?
Une fois administrés per os, les AVK produisent leur effet (hypoprothrombinémie) dans
les 36 à 72 heures.
En cas d’oubli de prise, le patient peut prendre la dose oubliée dans un délai maximum
de 8 heures après l’heure habituelle.
Passé ce délai, le patient saute la prise, prend la dose suivante à l’heure habituelle et en
informe son médecin.
Il est très important de noter ce décalage sur le carnet d’information et de suivi, d’avertir
le laboratoire si l’oubli survient peu de temps avant la prise de sang.
En règle générale, le patient note sur son carnet sa posologie à la date de son INR ainsi
que chaque changement de posologie prescrit par son médecin.
Rappel : le patient doit se munir de son carnet d’information et de suivi à chaque entretien pharmaceutique ainsi qu’à chaque renouvellement d’ordonnance.
En cas de déplacement ou voyage, il doit penser à se munir d’une ordonnance et d’une
quantité suffisante de traitement surtout en cas de départ à l’étranger où celui-ci ne sera
pas forcément disponible.
Le décalage horaire est à prendre en considération et détermine le nouveau moment de
prise, en parler à son médecin.
Question 8
Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ?
Si oui, quelle est-elle ?
Le dosage du médicament est ajusté par le médecin en fonction d’une analyse de sang
effectuée usuellement appelée INR (International Normalized Ratio)
L’INR cible (c’est-à-dire celui que le patient doit atteindre et stabiliser), varie selon la
21
pathologie. L’INR mesuré doit être dans une zone appelée zone thérapeutique dans
laquelle est compris l’INR cible ( ex : zone thérapeutique entre 2 et 3, INR cible 2,5 ) .
VALEURS INR
<2
Risque
thrombotique
2 -- 3
cible 2,5
3 -- 4,5
cible 3,7
Prévention
thrombo-embolique
Fibrillation ventriculaire
Valvulophatie mitrale
Prothèse mécanique
aortique (sans autre
facteur de risque)
Prothèse mécanique
mitrale
ou 2e génération
de prothèse
Prothèse mécanique
aortique (avec un autre
facteur de risque)
Prothèse mécanique
tricuspide
ou 1ère génération
de prothèse
4,5 -- 5
Risque
hémorragique
Prothèse biologique
Ecarts d’INR et risques induits :
Quand l’INR est en dessous de la zone thérapeutique, le risque de thrombose (caillot )
augmente, à l’inverse quand l’INR est au dessus de la zone thérapeutique, c’est le risque
hémorragique qui est accru.
A part cas particulier (cf. tableau ci-dessus), on considère qu’un INR cible supérieur à 4
représente un risque hémorragique en soi, un INR supérieur à 5 représente un risque
hémorragique dans tous les cas.
Attention : le risque hémorragique n’est pas juste « proportionnel » à l’INR, mais encore
plus significatif au-delà de 5.
Question 9
Le patient sait-il que le dosage de l’INR doit être effectué impérativement
selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire utilisant les mêmes techniques ?
Vérifiez avec le patient qu’il dispose bien du calendrier de suivi de son INR
Le rythme du dosage de l’INR est indiqué par le médecin selon un calendrier précis que
le patient doit connaître.
Avant initialisation du traitement, il est recommandé de faire un contrôle de l’INR afin de
détecter d’éventuels troubles de la coagulation et de pouvoir ainsi adapter au mieux la
posologie initiale.
22
Le premier contrôle doit s’effectuer après la 3e prise d’AVK (c’est-à-dire le matin du 4ème
jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un
surdosage avant l’obtention de l’équilibre et doit faire réduire la posologie.
Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après le 1er contrôle).
TABLEAU COMPARATIF DES DIFFÉRENTS AVK
Document élaboré par le groupe de pilotage du thème, synthétisant les résumés de
caractéristiques des produits (RCP), et le schéma commun AVK Afssaps juillet 2008.
DCI
et nom
commercial
warfarine
coumadine®
5 et 2 mg
bi sécables
acécoumarol
sintrom® 4mg, quadri
sécable et
mini sintrom® 1 mg
fluindione
préviscan® 20 mg
bi sécable
Demi-vie
96 -120 h
36- 48 h
48h
Dose initiale
5 mg,
paliers de 1 mg
(1/2 cp à 2 mg)
4 mg
paliers de 1 mg
20 mg
paliers de 5 mg
(1/4 cp)
Initiation :
délai de
premier
contrôle INR
48 h+/-12 h
Délai de
contrôle INR
après
modification
24 h
Nombre
de prise /j
1/j le soir
1/j le soir
Possible :
2/j toutes les 12h
1/j le soir
Allaitement
Possible
Possible
Contre-indiqué
Intolérance
au gluten,
allergie
au lactose
Possible
Possible
Contre-indiqué
Effets indésirables immun
allergiques
Éruptions
réversibles
Éruptions
réversibles
Hypersensibilité
humorale
ou cellulaire sévère
23
Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués (1 à 2 fois par semaine) jusqu’à stabilisation de l’INR, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de 1
mois. L’équilibre du traitement n’est parfois obtenu qu’après plusieurs semaines.
Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après une
modification de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu’à stabilisation (1 à 2 fois
par semaine).
Remarque : Il est très difficile de prévoir l’impact, sur un patient donné, d’un changement
dans le traitement habituel, d’un changement des habitudes alimentaires du fait de l’existence d’une très grande variabilité interindividuelle avec cette classe de médicaments.
C’est pourquoi il est recommandé de contrôler l’INR dans les 2 à 4 jours suivant ces
modifications et cela, jusqu’à stabilisation tous les 4 à 8 jours.
De plus, certaines conditions particulières ( état général du patient, syndrome inflammatoire ou infectieux…) peuvent également avoir un impact sur l’INR .
Dans la mesure du possible, le patient doit effectuer ces mesures d’INR dans le même
laboratoire. En effet les méthodes peuvent différer d’un laboratoire à l’autre et entrainer
des valeurs différentes.
Questions 10 et 11
Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour le dosage de
l’INR, le matin( transmission au médecin) ?
Le patient sait-il que, dès qu’il la connaît, il doit immédiatement noter la
valeur de l’INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette
valeur de l’INR sort de la fourchette ?
Il est préférable d’effectuer le dosage de l’INR le matin (à jeun ou pas )à la date demandée
par le médecin. Le patient récupère les résultats l’après-midi et les communique au
médecin si l’INR n’est pas dans la zone thérapeutique afin que celui-ci puisse éventuellement adapter la dose le soir même.
Le patient doit reporter ensuite les résultats sur son carnet d’information et de suivi avec
la dose de médicament prise au moment de l’examen.
Question 12
Le patient sait-il à quelle fréquence il doit réaliser le contrôle de l’INR ?
Le suivi du patient sous anti-vitamine K ne se résume pas seulement aux deux, voire trois
entretiens indiqués dans la convention pharmaceutique. Le pharmacien doit s’assurer à
chaque renouvellement d’ordonnance de la régularité de la réalisation de l’INR effectué
au laboratoire d’analyses médicales.
La régularité des contrôles de l’INR par le patient conditionne une efficacité optimale
du traitement.
24
Question 13 Le patient connaît-il les signes évocateurs d’un surdosage et la conduite à tenir ?
Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ?
Si oui, qu’a-t-il fait ?
Toute faible augmentation de quantité de médicament absorbé par l’organisme peut
se manifester par des signes qui sont évocateurs de surdosage ( du plus inquiétant au
moins inquiétant ):
- sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats
sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant, épistaxis ;
- fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique
habituel, malaise inexpliqué;
- saignement des gencives, du nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.
La conduite à tenir devant un saignement chez un patient sous AVK dépend de la gravité
de la blessure. Le contrôle de l’hémorragie par des moyens hémostatiques à usage
externe efficaces (pansement ou gel hémostatique, méchage…) doit être entrepris, suivi
de l’évaluation par un professionnel de santé de la nécessité d’une prise en charge
hospitalière en cas d’hémorragie grave.
Questions 15 à 17
Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres médicaments ?
Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués
avec son traitement ?
Si oui, peut-il citer des médicaments d’usage courant contre-indiqués
avec son traitement ?
Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil
pharmaceutique, d’autres médicaments qu’il a par exemple
dans son armoire à pharmacie ?
Si oui , lesquels ?
Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK sont très nombreux !
Selon les mécanismes d’interaction en jeu, il peut advenir un risque :
- généralement hémorragique, avec par exemple les statines, fibrates, inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine, de nombreux antibiotiques (la plupart des macrolides,
fluoroquinolones, cyclines, sulfamides…), AINS,éconazole, miconazole, hormones
thyroïdiennes, certains médicaments d’automédication (noscapine, aspirine, ibuprofène, paracétamol dans certaines conditions, vitamine E à certaines doses…),
25
- mais parfois thrombotique, avec par exemple le sucralfate, le millepertuis, les anti
convulsivants, …
- cas particulier : la constipation doit être traitée en évitant les laxatifs contenant de
la paraffine. Du fait de la liposolubilité de l’anti-vitamine K et de la vitamine K, les
conséquences sur l’équilibre du traitement sont imprévisibles.
Pour plus de détails, se référer au rapport de l’ANSM « Les anticoagulants oraux
en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance » Juillet 2012 Site : www.ansm.
sante.fr
Par ailleurs, il est primordial de préciser la chronologie de mise en place du traitement
parallèle (cf. l’historique patient) :
- s’agit-il de la mise en place d’un nouveau traitement ? Auquel cas, un INR de
contrôle est programmé et/ou la posologie de l’AVK a d’emblée été ajustée.
- ou au contraire, la prise en compte du médicament susceptible d’interagir s’est
faite alors que le traitement est déjà pris régulièrement par le patient ? Dans ce cas,
l’INR de contrôle aura déjà intégré l’interaction, l’équilibre s’est établi d’emblée. Il
ne faut rien modifier ou supprimer mais penser à renforcer l’observance du patient
aussi bien sur ce médicament que sur l’AVK, la stabilisation de l’INR en dépend !
De façon générale, si un autre traitement en parallèle doit être débuté( ex :
antibiothérapie même de courte durée), modifié ou supprimé, il est généralement nécessaire d’effectuer un contrôle de l’INR 3 à 4 jours après chaque
modification (attention, ce délai est donné à titre indicatif, et peut être affiné
selon le mécanisme de l’interaction en jeu, ainsi que la ½ vie du principe actif
co-administré).
Risque particulier lié à la confusion possible avec d’autres comprimés :
Il existe notamment un risque de confusion entre les comprimés de fluindione
(Préviscan®) et d’autres comprimés quadrisécables blancs, de même taille et de même
forme, pouvant être co-prescrits : Captopril, Lisinopril et Nébivolol de plusieurs marques.
Il est recommandé de vérifier la forme des comprimés délivrés et de suivre les recommandations rappelées dans le carnet de suivi du traitement par AVK et sur la notice :
« Conservez les comprimés dans leur emballage d’origine et replacez-y les
fractions de comprimés non utilisées, immédiatement après leur découpe.
Ceci pour éviter toute confusion avec d’autres médicaments ayant un aspect
similaire ou la prise accidentelle par un enfant ».
Ne pas mettre de médicaments AVK dans les piluliers ou semainiers préparés
d’avance car ce sont des médicaments à posologie évolutive.
26
Question 18
Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque
hémorragique dans la vie quotidienne ( prévention des chocs et blessures
lors d’activités sportives ou de loisirs) ?
Peut-il en citer 3 ?
Le traitement par antivitamine K entraîne l’apparition d’un saignement plus abondant (
voire hémorragique) quelle que soit la nature du traumatisme ou de l’effraction cutanée.
C’est pourquoi le patient doit éviter toute activité physique violente où le risque de choc,
de chute ou de coup est grand ( ex : sport de combat, sport de contact ( football… ).
Les activités de jardinage ou de bricolage doivent s’effectuer avec prudence dès l’instant où il y a manipulation d’outils tranchants ou contact avec des végétaux piquants ou
coupants ( rosiers..).
Le port de gants, de chaussettes épaisses ou de bottes, de manches longues est recommandé.
Rappel ( cf question 21, 22, 23,) : Certains actes chirurgicaux nécessitent l’arrêt du
traitement sous contrôle médical.
Les injections intramusculaires sont interdites.
Question 19
Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d’alimentation
et les principaux aliments riches en vitamine K ?
Bien qu’aucun aliment ne soit interdit, certains peuvent faire varier l’INR car ils sont
riches en vitamine K.
La vitamine K est présente en quantité variable dans la plupart des aliments et sa concentration peut varier suivant le mode de préparation, de cuisson ou de conservation.
La principale source alimentaire en vitamine K se trouve dans les feuilles des légumes
verts.
Vous trouverez, page suivante, à titre indicatif quelques renseignements sur la teneur en
vitamine K de différentes familles d’aliments.
Il convient de signaler qu’il peut y avoir des différences de teneur en vitamine K pour
différentes variétés d’un même aliment, qui ont pu être cultivées de manière différente.
En théorie un apport excessif et subit en vitamine K pourrait faire varier l’INR (sous
dosage potentiel). En revanche aucun « régime » n’est recommandé, une alimentation
équilibrée et une consommation régulière des aliments sont conseillées afin de répartir
l’apport en vitamine K au cours du nycthémère.
27
Liste non exhaustive des aliments pouvant faire varier l'INR.
Laits
Teneur en
et
vitamine K
produits
(µg/100 g)
laitiers
Céréales et
dérivés
Produits
carnés
Fruits, légumes et
autres végétaux
100
-1 000
Brocoli, chou vert, laitue,
cresson, persil, huile
de colza, huile de soja,
épinard, choux de Bruxelles
10-100
Haricot vert, fève, chou
rouge, chou-fleur,
concombre, reine-claude,
poireau, margarine, huile
d’olive, pois
1-10
0,1-1,0
Œufs
et ovoproduits
Crème, Orge, avoine,
beurre, pain complet,
fromage son de blé,
céréales
de petit
déjeuner
Bœuf haché,
foie de
génisse et
d’agneau
Pomme, aubergine,
myrtille, carotte, céleri,
huile de maïs, courgette,
datte, figue, raisin, huile
de palme, pêche, prune,
rhubarbe, fraise, tomate,
huile de tournesol
Lait de
vache,
yaourt
Bifteck,
cuisse
de poulet,
côte de porc
maigre,
saucisse (porc
et bœuf),
bacon maigre
Avocat, banane, huile de Œuf
coprah, pomelo, mangue,
melon, pastèque,
champignon, orange,
navet, cacahuète,
ananas, pomme
de terre
Maïs, pain
blanc,
spaghetti,
riz complet,
farine
blanche,
pétale de
maïs
Poissons,
mollusques
et
crustacés
Sardines
en conserve,
saumon
en conserve,
thon en
conserve
Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).
Tableau non exhaustif réalisé à partir des données mises à jour par le CIQUAL le 23/03/01.
28
Les apports journaliers recommandés en vitamine K varient selon les saisons et se
situent généralement entre 1et 2,5 µg/ kilo/jour (50 et 250 µg/ jour). Solubilité et incidence de la cuisson :
Noter que la vitamine K est liposoluble et que la chaleur de la cuisson n’a pas d’incidence
notable sur la quantité de phylloquinone (vitamine K1) contenue dans les aliments.
Cas particulier de l’alcool :
La consommation aigüe d’une forte dose d’alcool peut inhiber le métabolisme des AVK
et retarder leur élimination. L’alcoolisation aigüe potentialise l’effet du médicament et
augmente le risque hémorragique. De plus, elle peut entraîner aussi une diminution
du taux de plaquettes, ayant pour conséquence une augmentation du risque hémorragique.
La consommation chronique d’alcool, à l’inverse augmente le métabolisme des AVK
entraînant un risque thrombotique.
En résumé, une alimentation équilibrée et une consommation modérée d’alcool sont
compatibles avec la prise d’AVK.
Cas particulier du tabac :
Les modifications physiologiques liées au sevrage tabagique, avec ou sans traitement
substitutif, peuvent modifier les paramètres pharmacocinétiques des AVK . Il s’agit ici
d’une mise en garde ou précaution d’emploi pouvant nécessiter un contrôle de l’INR et
dans certains cas une adaptation posologique.
Question 20
Le patient sait-il qu’il ne doit pas prendre certaines tisanes ou des compléments alimentaires sans en parler à son médecin ou son pharmacien ?
Certaines plantes peuvent interagir avec le traitement anti-vitamine K et ainsi faire varier
l’ INR d’où la nécessité d’en informer le médecin.
Vous trouverez, page suivante, à titre indicatif quelques renseignements sur l’effet de
certaines plantes sur le traitement par anti-vitamines K.
Le millepertuis appelé Herbe de St Jean ( tisane, teinture mère, gélule, comprimé..) est
contre-indiqué en cas de traitement par AVK
Comme pour les aliments, il convient de maintenir une consommation sans excès de ces
plantes sans pour autant les supprimer de l’usage habituel.
29
Liste non exhaustive de plantes pouvant interagir avec le traitement.
Plantes
Mécanisme d’action
Possible effet sur la coagulation
Ail
Effet additionnel anti-plaquettaire.
L’association avec les AVK serait
à prendre en compte.
Boldo
Contient des dérivés coumariniques.
Augmente l’effet anticoagulant.
Possible augmentation de l’INR.
Curbicine
Effet additif sur les mécanismes
de la coagulation.
S’oppose à la vitamine K.
Effet anti-plaquettaire.
Possible interaction avec un traitement
anticoagulant.
Dong quai
Contient des dérivés coumariniques.
Possible augmentation de l’INR.
Fenugrec
Contient des dérivés coumariniques.
Possible augmentation de l’INR.
Ginseng
Interaction avec le métabolisme
du traitement AVK.
Effet anti-plaquettaire.
Possible déséquilibre de l’INR.
Griffe du diable Mécanisme inconnu.
Mangue
Sauge rouge
Thé vert
Des cas d’interactions avec le traitement
par AVK ont été rapportées.
Inhibe les enzymes hépatiques.
Possible augmentation de l’effet
anticoagulant.
Augmentation de la concentration
plasmatique du traitement AVK.
Effet anti-plaquettaire.
Possible augmentation de l’effet
anticoagulant.
Contient de la vitamine K.
S’oppose à l’effet du traitement AVK.
Possible diminution de l’INR.
L’apport en vitamine K doit être pris
en compte dans l’équilibre de l’INR.
L’importance des interactions médicamenteuses dépend de plusieurs facteurs qui sont associés :
• à la coadministration d’un traitement,
• au patient,
• à la plante elle-même.
30
L’herbe de Saint Jean (Millepertuis) est contre-indiquée
en cas de traitement anti-vitamine K.
Questions 21 22 23
En-dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?
Le patient leur présente-t-il la carte « je prends un traitement anticoagulant
par AVK » qui lui a été remise ?
Le patient sait-il qu’il doit tenir informé son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement
dans sa situation (par exemple désir ou survenue d’une grossesse) ?
Certaines chirurgies ou certains actes invasifs responsables de saignements fréquents
de faible intensité ou aisément contrôlés peuvent être réalisés chez des patients traités
par un AVK dans la zone thérapeutique c’est-à-dire INR compris entre 2 et 3.
Le traitement par anti-vitamine K peut alors être poursuivi après avoir vérifié l’absence
de surdosage.
Ces situations concernent la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, des actes de
rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie bucco-dentaires
certains actes d’endoscopie digestive.
Les injections sous-cutanées peuvent être réalisées (avec précaution) sans interruption
de l’ AVK mais les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont
déconseillées.
La prise de traitement par anti-vitamines K doit être signalée lors de rendez-vous avec
d’autres professionnels de santé (kinési thérapeutes, chirurgiens-dentistes, spécialistes,
chirurgiens…) ainsi qu’à l’entourage de la famille, aux amis. Le signalement du traitement
par le port permanent d’une carte format carte bancaire est recommandé.
Grossesse :
Avec tous les anti-vitamines K, un syndrome malformatif a été décrit dans environ 4 à
7 % des grossesses entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée (malformations des os propres
du nez, ponctuations épiphysaires); une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des
cas au-delà de cette période.
Une possibilité de perte embryonnaire ou fœtale est rapportée pendant toute la durée
de la grossesse.
En conséquence, chez les femmes en âge de procréer, une contraception est souhaitable lors de l’utilisation d’anti-vitamines K.
Chez la femme enceinte, la prescription des anti-vitamines K doit être exclusivement
réservée au cas où l’héparine ne peut être utilisée.
En cas de poursuite d’anti-vitamines K pendant la grossesse, le passage à l’héparine
s’impose à partir de la 36e semaine d’aménorrhée.
31
Le diagnostic prénatal sera adapté à la période d’exposition intra-utérine aux anti-vitamines K.
L’allaitement est contre-indiqué durant le traitement.
Questions 24, 25 ,26,27,28,29 et 30
Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?
Synthèse de l’entretien et durée approximative
Appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du patient
Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l’entretien
suivant
Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant
Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur
Prévoir une prise de contact avec le prescripteur
32
À la fin de l’entretien, il faut que le patient ait acquis un minimum sécuritaire consistant
en la connaissance :
- du rôle essentiel de l’INR dans la surveillance du traitement anticoagulant
- de la variabilité de la posologie en fonction des résultats de l’INR
- d’une prise régulière du traitement .
Le patient doit savoir aussi que faire en cas d’oubli de prise du médicament.
Il doit penser à appeler le médecin le jour de l’INR si le résultat est en dehors de la
zone thérapeutique pour adapter les doses du médicament AVK ou en cas de saignements.
Il ne doit pas prendre d’autres médicaments sans l’avis de son médecin ou de son
pharmacien.
Le patient doit prendre l’habitude de remplir régulièrement son carnet de suivi avec au
moins le nom du médicament, les premières prises et la posologie.
Il doit être capable de manipuler les comprimés, de les couper correctement.
Il doit comprendre les différentes posologies possibles (¾ cp, trois-quarts et non
3 ou 4) ainsi que les différents dosages d’un même médicament (coumadine 2 mg,
coumadine 5 mg).
Si le minimum sécuritaire ne peut être atteint par la personne, il faut contacter une
personne ressource c’est-à-dire une personne de l’entourage qui sera mise au courant
ou signaler au personnel médical qu’il faut la participation d’une infirmière.
Les situations nécessitant l’assistance d’un proche lors de la mise en route de traitement
par antivitamine K sont les suivantes :
- troubles visuels empêchant la manipulation de comprimés
et la lecture des prescriptions sur l’ordonnance
- troubles de l’audition et surtout la compréhension des consignes
données par téléphone
- la compréhension des différentes posologies ( ¾ cp, ½ cp)
- les troubles cognitifs ou psychiatriques.
En cette fin d’entretien, le patient peut avoir des questions complémentaires.
Il convient, pour terminer, de discuter avec le patient des modalités de suivi de l’accompagnement (rythme des entretiens, prise de rendez-vous…. ).
Au-delà de la « compréhension », le patient semble-t-il MOTIVÉ pour mettre en place les
recommandations que vous lui aurez données ? Attention à ne pas confondre « connaissances » et « pratiques »…
33
V. Synthèse et suivi
de l’accompagnement
En dehors de la présence du patient et après l’entretien, il est indispensable de faire
la synthèse de ce premier entretien et de consigner les points qui nécessiteront d’être
revus lors du deuxième entretien.
Cette fiche (questionnaire) ainsi remplie à la fin de l’entretien est à conserver dans un
dossier patient spécifique. Le pharmacien tient cette fiche à disposition du service du
contrôle médical de l’assurance maladie dans le respect des délais de conservation
prévus par la réglementation.
Dans certains cas, la réorientation vers le médecin est indispensable. Cela peut être
concrétisé, avec l’accord du patient, soit par contact téléphonique avec le médecin soit
par courrier ou courriel.
Entre les entretiens, lors des renouvellements des traitements, le suivi est assuré dans la
mesure du possible par le contrôle du carnet du patient et notamment de la réalisation
régulière de l’INR en laboratoire d’analyses.
L’arrêt du traitement AVK ou son switch par un antithrombotique différent ou un nouvel
anticoagulant oral impliquent l’arrêt de l’accompagnement AVK et de sa rémunération.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
• Rapport de l’ANSM
« Les anticoagulants oraux en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance »
Juillet 2012
• Protocole pluridisciplinaire de soins de santé primaire :
AVK : gestion quotidienne (Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé)
• Vidal
34
VI. Avenant conventionnel
AVENANT N° 1 A LA CONVENTION NATIONALE DU 4 AVRIL 2012
ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES PHARMACIENS
TITULAIRES D’OFFICINE ET L’ASSURANCE MALADIE
Vu le code de la sécurité sociale et notamment les articles L. 162-16-1, L. 162-38 et
L. 182-2-5,
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie signée le 4 avril 2012 approuvée par arrêté interministériel
du 4 mai 2012,
il est convenu ce qui suit entre
l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie,
l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie
et
Les syndicats représentatifs des pharmaciens d’officine :
-
la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France,
-
l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine,
-
l’Union Nationale des Pharmacies de France,
PREAMBULE
Conformément aux dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital
et relative aux patients à la santé et au territoires (HPST), aux missions et au rôle du
pharmacien d’officine, les partenaires conventionnels se sont accordés, dans le cadre de
la convention nationale conclue le 4 avril 2012, à promouvoir la qualité de la dispensation et à valoriser l’engagement des pharmaciens d’officine dans des missions de santé
publique. Ce dispositif conventionnel rénové définit ainsi de nouveaux modes de rémunérations destinés, notamment à valoriser la qualité de l’exercice pharmaceutique et les
missions de conseil et d’accompagnement du pharmacien d’officine.
Sur cette base, les partenaires conventionnels se sont donnés pour premier objectif de
lutter contre les risques d’accidents iatrogéniques, en s’engageant sur la diminution de
leur incidence chez les patients chroniques sous traitement par anticoagulants oraux,
ainsi qu’à l’amélioration de l’observance de ces patients. La convention nationale favorise, ainsi, l’importance de l’accompagnement par le pharmacien des patients précités.
35
Compte tenu de l’absence de référentiels relatifs au bon usage des nouveaux anticoagulants oraux, le présent avenant précise les modalités pratiques de mise en œuvre de cet
accompagnement pour les patients sous traitement par antivitamine K. Les partenaires
conventionnels conviennent par ailleurs, lorsque ces référentiels ou recommandations
seront disponibles, d’étendre cet accompagnement à l’ensemble des patients sous anticoagulants oraux.
Par ailleurs, ils réaffirment leur volonté de favoriser la coordination interprofessionnelle
autour de ces patients dans le cadre d’un accord interprofessionnel visé à l’article L.
162-14-1 du code de la sécurité sociale.
Article 1er : Accompagnement des patients traités par anticoagulants oraux
L’article 28.1 alinéa 2 est complété comme suit :
« Elles conviennent que la première étape de cet accompagnement concernera les
patients sous traitement par antivitamine K. L’extension de ce dispositif d’accompagnement à l’ensemble des patients sous anticoagulants oraux interviendra par voie d’avenant, dès lors que des référentiels ou recommandations relatifs au bon usage de ces
traitements, seront rendus disponibles par les autorités sanitaires».
L’article 28.1.2 est modifié comme suit :
L’alinéa 5 est complété comme suit : après « INR », ajouté « en interrogeant le patient à
l’occasion de chaque entretien ».
Il est créé un article 28.1.3 « Modalités de l’accompagnement des patients sous traitement par anticoagulants oraux » rédigé comme suit :
Le patient a le choix de participer ou non à ce programme.
Il a également le libre choix du pharmacien qu’il souhaite désigner pour son accompagnement. Il peut, à tout moment, désigner un nouveau pharmacien, y compris au sein de
la même officine, ou ne plus participer au programme.
En cas d’absence du pharmacien désigné, l’accompagnement peut être assuré par tout
pharmacien inscrit à l’Ordre et exerçant au sein de cette même officine, après accord
du patient.
28.1.3.1. Les supports de l’accompagnement
« Afin de permettre au pharmacien de mettre en place l’accompagnement prévu à l’article 28.1, les partenaires conventionnels ont établi les supports suivants élaborés à
partir des référentiels de l’ANSM » :
36
- un guide d’accompagnement du patient, qui constitue un référentiel à l’usage du pharmacien ;
- une fiche de suivi de l’entretien, qui constitue un support d’échanges avec le patient. Le
pharmacien tient cette fiche à disposition du service du contrôle médical de l’assurance
maladie dans le respect des délais de conservation prévus par la réglementation.
Ces supports figurent à l’annexe II.3 de la présente convention.
Par ailleurs, les parties signataires s’accordent pour promouvoir auprès des patients qui
intègrent le dispositif d’accompagnement, l’utilisation du carnet d’information et de suivi
du traitement par antivitamine K (AVK) élaboré par l’ANSM.
28.1.3.2. Modalités d’adhésion du patient au dispositif d’accompagnement
Les patients éligibles au dispositif d’accompagnement sont ceux sous traitement au long
cours par antivitamine K pour une durée consécutive, prévisible ou effective supérieure ou
égale à 6 mois. L’appréciation de la durée de traitement de ces patients est fondée sur les
données de remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Le versement de la rémunération prévue à l’article 31.2.2 est conditionné au respect de ces conditions.
L’assurance maladie obligatoire adresse un courrier d’information aux patients définis à
l’alinéa précédent, sur le contenu et les modalités de l’accompagnement et les invite à solliciter le pharmacien de leur choix pour intégrer ce dispositif. Un bulletin d’adhésion joint à ce
courrier d’information formalise l’intégration du patient dans l’accompagnement ainsi que la
désignation du pharmacien choisi par le patient. Ce bulletin d’adhésion signé par le patient et
le pharmacien désigné, est établi en deux exemplaires originaux. Ce bulletin est conservé par
le pharmacien dans le respect des délais de conservation prévus par la réglementation.
Le pharmacien met à disposition ce bulletin auprès des organismes d’assurance maladie
dans le respect des dispositions relatives à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée.
Le pharmacien a également la possibilité de proposer au patient mentionné au 1er alinéa, à
l’initiation du traitement, d’intégrer le dispositif d’accompagnement. Dans ce cadre, outre les
éléments d’informations qu’il porte à la connaissance du patient sur les objectifs poursuivis, le
pharmacien lui remet le courrier d’information élaboré par l’assurance maladie accompagné
du bulletin d’adhésion. Le pharmacien convient avec le patient de formaliser son adhésion
éventuellement à l’occasion d’une entrevue ultérieure.
Concernant les patients mentionnés au 1er alinéa dont le traitement est en cours, le pharmacien peut s’assurer auprès d’eux qu’ils ont bien été destinataires du courrier d’information de
l’assurance maladie mentionné au 2nd alinéa. Dans la négative, il procède à l’information de
ces patients selon les modalités précitées.
Les caisses fournissent aux pharmaciens le courrier d’information destiné au patient ainsi
que le bulletin d’adhésion sous format électronique, dans l’attente de la mise en ligne des ces
documents sur le portail internet de l’assurance maladie dédié aux pharmaciens.
37
28.1.3.3. Modalités de rémunération sur objectifs
Le pharmacien est éligible à la rémunération sur objectifs mentionnée à l’article 31.2.2,
sous réserve du respect des dispositions de l’article 28.1.3.2, dès lors qu’il réalise au
moins deux entretiens pharmaceutiques au cours de l’année civile de référence ou au
moins un entretien si l’adhésion intervient à compter du second semestre de l’année,
attestée par le renseignement de la fiche de suivi mentionnée à l’article 28.1.3.1.
L’exigence susvisée relative au second entretien ne s’applique pas lorsque le traitement
par AVK du patient est arrêté définitivement.
Le pharmacien procède à la déclaration de réalisation des entretiens par télétransmission dans les conditions prévues aux articles 37 et 38.
Le versement de la rémunération intervient auprès de l’officine. Elle est effectuée au
cours du 1er trimestre de l’année N+1 sur la base des entretiens pharmaceutiques
réalisés au cours de l’année N et déclarés par le pharmacien désigné dans les conditions
prévues aux articles 37 et 38. La rémunération perçue pour un patient donné est limitée
à une seule officine pour l’année civile de référence considérée. Le paiement sera dans
ce cadre effectué auprès de la première officine ayant déclaré la réalisation d’entretiens
pharmaceutiques.
28.1.3.4. Devoirs du pharmacien
Le pharmacien s’engage, dans le cadre de l’accompagnement du patient sous traitement
par anticoagulants oraux, à respecter les stipulations des articles 8 et 10.1 relatives
respectivement à la confidentialité de l’entretien et aux prérequis de l’accompagnement.
Il s’engage également, compte tenu de la mission qui lui est confiée, à se former et
actualiser ses connaissances dans les conditions prévues à l’article 11 ».
28.1.3.5. Evaluation du dispositif
Les CPL et les CPR sont chargées d’assurer le suivi de la mise en œuvre de l’accompagnement selon des modalités arrêtées par la CPN.
Un bilan sera présenté en CPN en juin et en décembre de chaque année.
28.1.3.6. Durée de l’accompagnement
Sur la base des bilans mentionnés à l’article 28.1.3.5, les parties signataires évaluent
la pertinence du maintien de l’accompagnement. Elles peuvent décider de modifier ou
d’interrompre ce dispositif si les objectifs ne sont pas atteints.
38
Article 2 : Diverses dispositions conventionnelles
L’article 37.14 est modifié comme suit :
A l’alinéa 6, les mots « à l’annexe III.6 » sont remplacés par « à l’annexe III.5 »
L’article 39 est modifié comme suit :
Les mots « sous-titre VIII » sont remplacés par les mots « sous-titre IV ».
L’article 40 est modifié comme suit :
Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale,
l’assurance maladie met la convention à disposition des pharmaciens, sur son site internet
dans un délai d’un mois suivant sa publication.
Les pharmaciens précédemment conventionnés avant l’entrée en vigueur de la convention nationale restent conventionnés sauf s’ils souhaitent se placer hors convention. Dans
ce cas, ils doivent le faire savoir par courrier adressé à la caisse primaire d’assurance
maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité.
Les pharmaciens non adhérents à la convention, qu’ils s’installent pour la première fois
en exercice libéral ou qu’ils aient déjà exercé en libéral, et qui souhaitent devenir adhérents en font la demande en adressant à la caisse primaire d’assurance maladie dans
le ressort de laquelle ils exercent leur activité, par lettre recommandée avec accusé de
réception, le bulletin d’adhésion figurant en annexe IV.1 de la convention. Leur adhésion
est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.
Tout pharmacien exerçant en tant que titulaire au sein d’une officine peut prétendre au
conventionnement. En cas de pluralité de pharmaciens titulaires au sein d’un officine, ces
derniers doivent se déterminer de manière identique au regard du régime conventionnel.
A défaut, ils sont réputés non conventionnés.
L’article 41 est modifié comme suit :
L’alinéa 1 est supprimé.
L’alinéa 3 est remplacé comme suit : « le pharmacien qui renonce à adhérer à la convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse dans le
ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse. Il conserve à tout moment la possibilité de formuler,
une demande d’adhésion ».
L’alinéa 4 est supprimé.
39
L’article 49.1 est modifié comme suit
Après le 6e alinéa est ajouté un 7e alinéa rédigé comme suit :
Participe également à titre consultatif aux séances de la CPN, un représentant titulaire
de l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie.
Le sommaire de la convention est remplacé comme suit :
A insérer
Une annexe III.V est créée
Fait à Paris, le
Le Président
Le Directeur Général
de la Fédération des Syndicats
de l’Union Nationale
Pharmaceutiques de France
des Caisses d’Assurance Maladie
Philippe GAERTNER
Frédéric van ROEKEGHEM
Le Président
Le Président
de l’Union Nationale
des Pharmacies de France
de l’Union Nationale des Organismes
Complémentaires d’Assurance Maladie
Françoise DALIGAULT
Fabrice HENRY
Le Président
de l’Union des Syndicats
de Pharmaciens d’Officine
Gilles BONNEFOND
40
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