Informations Participant – Étude perte de poids et hypnose

Informations Participant – Étude perte de poids et hypnose
Prénom : ________________________
Nom : ___________________
Date de Naissance : ____/____/______
JJ MM AAAA
Age : _______
Adresse : ______________________________________________________________________
No civil, rue, ville, province, code postal
Tel. : (Maison) ______________________ Tél. : (Travail ou Cellulaire) ____________________
Courriel : ______________________________________________________________________
État de santé physique général : ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
État de santé psychologique et émotif : (Traumatisme, séparation, etc.) ___________________
______________________________________________________________________________
État de santé spirituelle (croyance) : ________________________________________________
Pathologies chroniques : _________________________________________________________
Opérations subies : ______________________________________________________________
Situation familiale : ______________________________________________________________
Situation personnelle : ___________________________________________________________
Situation professionnelle : ________________________________________________________
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Informations Participant – Étude perte de poids et hypnose
Historique de l’enfance : _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Traumatisme : __________________________________________________________________
État de satisfaction de la vie actuelle : _______________________________________________
Pathologie Chronique familiale : ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Parents décédés : Mère / Père
si oui, maladie : ___________________________________
Objectif de vie : _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mission de vie : _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Démarches de santé entreprises : __________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Avez-vous déjà eu des expériences de transe ? ___________
Qui vous a référé ? _______________________________
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Informations Participant – Étude perte de poids et hypnose
DÉBUT DU PROGRAMME – Date :
Mesures
Poids actuel : ___________kg/lbs
Hanches : ________ cm/po Poitrine : _______ cm/po
Cuisse : ________ cm/po
Taille : ________ cm/po
Cou : ________ cm/po
Bras : ________ cm/po
Pression artérielle : ___________________________ (si connu)
Taux de glucose à jeun le matin : _________________ (si connu)
FIN DU PROGRAMME – Date :
Mesures
Poids actuel : ___________ kg/lbs
Hanches : ________ cm/po Poitrine : _______ cm/po
Cuisse : ________ cm/po
Taille : ________ cm/po
Cou : ________ cm/po
Bras : ________ cm/po
Pression artérielle : ___________________________ (si connu)
Taux de glucose à jeun le matin : _________________ (si connu)
Faites-vous actuellement des activités physiques : Oui ☐
Non ☐
Si oui, combien de temps consacrez-vous par semaine : ________________________________
Avez-vous une restriction alimentaire : ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Avez-vous des allergies (si oui, lesquelles) : ___________________________________________
Suivez-vous un régime ou une diète actuellement : ____________________________________
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Pourquoi est-ce que vous voulez perdre du poids?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qu’est-ce qui vous empêche de perdre du poids?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Avez-vous des fringales, si oui, lesquelles ? ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Quel est votre niveau de stress (1=bas/10=élevé) : _____________________________________
Prenez-vous des vitamines ou des suppléments : ______________________________________
Pour fin de statistique, prenez-vous des médicaments : _________________________________
Depuis quand avez-vous des problèmes de gestion de votre poids : _______________________
Quel est votre poids idéal : ____________kg/lbs
Quelle est votre grandeur : ______pieds ______pouces
BMI _______________ (si connu, sinon, je vais le calculer)
Pour fin de statistique, quelle est votre sexe : Homme ☐ Femme ☐
Toutes les informations obtenues dans ce formulaire sont confidentielles et ne seront partagés avec aucun tiers.
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Consentement
1. Cette étude n’est pas scientifique et a été créée dans le but de mettre en
relation l’hypnose et la perte de poids.
2. Les résultats ne sont pas garantis. Chaque participant devra suivre les
instructions à son rythme.
3. Les participants doivent suivre le protocole établi par le Guide professionnelle
en hypnose holistique qui mène l’étude.
4. La durée de l’étude est de 28 jours, les participants peuvent à n’importe quel
moment quitter l’étude. Un courriel devrait être envoyé pour aviser de la
décision et la raison de l’arrêt, et ce, dans le but d’améliorer les futures
études.
5. Deux (2) séances d’hypnose sont offertes gratuitement et une rencontre à la
fin du programme est aussi nécessaire pour avoir les commentaires et
réactions des participants.
6. Un support professionnel en hypnose sera disponible durant la durée de
l’étude. Au besoin, les participants peuvent demander de l’aide et de
l’information à n’importe quel moment.
7. À la fin de l’étude, les participants peuvent continuer de pratiquer tout ce qui
a été enseigné durant l’étude.
8. Au besoin, les participants peuvent contacter et discuter avec leur médecin
de cette étude. Seul le médecin peut ajuster le dosage de vos médicaments.
Aucun conseil médical ne sera donné par le guide en hypnose durant cette
étude. Seul un médecin peut donner son opinion médical et des conseils.
9. Les participants peuvent continuer de suivre leur régime alimentaire, certains
ajustement peuvent être appliqué, mais non nécessaire pour l’étude.
10. Aucuns produits ou services ne sont vendus durant cette étude. Aucune
sollicitation ne sera faite aux participants de cette étude.
11.Toutes les informations relatives aux participants seront confidentielles et ne
seront pas divulguées à un tiers.
Signature du participant _____________________________
Nom en lettres moulées ______________________________
Date _______________
Copie du participant
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Informations Participant – Étude perte de poids et hypnose
Consentement
1. Cette étude n’est pas scientifique et a été créée dans le but de mettre en
relation l’hypnose et la perte de poids.
2. Les résultats ne sont pas garantis. Chaque participant devra suivre les
instructions à son rythme.
3. Les participants doivent suivre le protocole établi par le Guide professionnelle
en hypnose holistique qui mène l’étude.
4. La durée de l’étude est de 28 jours, les participants peuvent à n’importe quel
moment quitter l’étude. Un courriel devrait être envoyé pour aviser de la
décision et la raison de l’arrêt, et ce, dans le but d’améliorer les futures
études.
5. Deux (2) séances d’hypnose sont offertes gratuitement et une rencontre à la
fin du programme est aussi nécessaire pour avoir les commentaires et
réactions des participants.
6. Un support professionnel en hypnose sera disponible durant la durée de
l’étude. Au besoin, les participants peuvent demander de l’aide et de
l’information à n’importe quel moment.
7. À la fin de l’étude, les participants peuvent continuer de pratiquer tout ce qui
a été enseigné durant l’étude.
8. Au besoin, les participants peuvent contacter et discuter avec leur médecin
de cette étude. Seul le médecin peut ajuster le dosage de vos médicaments.
Aucun conseil médical ne sera donné par le guide en hypnose durant cette
étude. Seul un médecin peut donner son opinion médical et des conseils.
9. Les participants peuvent continuer de suivre leur régime alimentaire, certains
ajustement peuvent être appliqué, mais non nécessaire pour l’étude.
10. Aucuns produits ou services ne sont vendus durant cette étude. Aucune
sollicitation ne sera faite aux participants de cette étude.
11.Toutes les informations relatives aux participants seront confidentielles et ne
seront pas divulguées à un tiers.
Signature du participant _____________________________
Nom en lettres moulées ______________________________
Date _______________
Copie de la guide en hypnose holistique
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