UNIVERSITE PARIS-SUD FACULTE DE PHARMACIE DE

Transcription

UNIVERSITE PARIS-SUD
FACULTE DE PHARMACIE DE CHATENAY-MALABRY
ANNEE : 2013-2014
N°
THÈSE
Présentée
A L’UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE
« FACULTE DE PHARMACIE DE CHATENAY MALABRY »
de L’UNIVERSITE PARIS–SUD
Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de
DOCTEUR EN PHARMACIE
Nom : Morgan HEMON
Titre de la Thèse :
LE PAIEMENT A LA PERFORMANCE EN MEDECINE AMBULATOIRE :
EFFICACITE, FACTEURS DE SUCCES ET PROPOSITIONS
D’AMELIORATION POUR LE SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS.
Soutenue le :
JURY :
Président : Hélène VAN DEN BRINK
Membre : Isabelle BORGET
Membre : Eric MERCON
1
2
Remerciements
Je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance et ma gratitude à Madame Isabelle Borget pour
avoir accepté de diriger ce travail de thèse, ainsi que pour sa disponibilité et les précieux conseils
qu’elle m’a donnés durant la construction de ce travail.
Je remercie vivement Madame Hélène Van Den Brink de me faire l’honneur d’être Présidente de ma
thèse.
Je suis également très reconnaissant envers Monsieur Éric Mercon qui m’a accompagné et formé
durant mon stage de 5ème année et pour l’intérêt qu’il témoigne à mon travail en acceptant d’être
membre de mon jury de thèse.
Je souhaite également remercier tout particulièrement ma mère, Madame Isabelle Diane Hemon,
mon père, Monsieur Philippe Hemon et ma sœur, Madame Margot Hemon qui m’ont apporté tant
d’affection, de précieux principes et qui ont toujours cru en moi tout au long de mes études de
pharmacie.
Enfin, je remercie mon grand-père, Monsieur Max Faidherbe, qui m’a toujours fait confiance et
j’espère qu’il sera fier du travail réalisé.
Je remercie également mon fidèle ami d’enfance, Jean-Charles Campisciano et Stéphanie Li pour leur
soutien de tous les jours.
3
4
Sommaire
Remerciements ................................................................................................................................................. 3
Glossaire .............................................................................................................................................................. 7
Introduction ....................................................................................................................................................... 9
Première partie : l’histoire du P4P et son apparition dans le paysage médical .................... 11
I.
Pourquoi le P4P a-t-il été mis en place ? ................................................................................................... 11
II.
Qu’est-ce que le P4P ? ...................................................................................................................................... 13
III. Quel est l’objectif du P4P ? ............................................................................................................................. 14
IV. Les différentes formes du P4P ...................................................................................................................... 15
V.
Le P4P dans les pays développés ................................................................................................................. 16
A.
L’expérience du paiement à la performance au Royaume-Uni ............................................ 16
B.
L’expérience du paiement à la performance aux USA .......................................................... 18
C.
L’expérience du paiement à la performance en Australie .................................................... 21
D.
L’expérience du paiement à la performance au Canada....................................................... 23
E.
L’expérience du paiement à la performance en France ........................................................ 24
Deuxième partie : le P4P améliore-t-il la qualité des soins ? ........................................................ 29
I.
Méthodologie de la recherche ...................................................................................................................... 29
A.
Les critères d’inclusion .......................................................................................................... 29
B.
Les critères d’exclusion ......................................................................................................... 30
C.
L’horizon temporel ................................................................................................................ 30
D.
Les bases de données de la recherche .................................................................................. 30
E.
Résultat de la recherche et Flow Chart ................................................................................. 31
II.
Synthèse de la revue de la littérature ........................................................................................................ 33
A.
Résultats préliminaires de la recherche ................................................................................ 33
B.
Le P4P améliore-t-il la qualité des soins à travers des objectifs prédéterminés ? ................ 34
C.
Les autres questions analysées sur l’efficacité du P4P.......................................................... 49
III. Conclusion ............................................................................................................................................................ 61
Troisième partie : quels sont les facteurs de succès du P4P ? ...................................................... 63
I.
Quels sont les facteurs à prendre en compte et qui influencent les résultats du paiement à la
performance ? .............................................................................................................................................................. 63
A.
L’enjeu de la conception des programmes de P4P ............................................................... 63
B.
Quels sont les « effets indésirables » et les effets inattendus du P4P ? ............................... 67
C.
La fréquence du paiement influe-t-elle sur les résultats ? .................................................... 75
5
D. La mise en place d’un programme de P4P augmente-t-elle la charge de travail des
médecins ?..................................................................................................................................... 76
E.
Les différents modes de paiement initiaux influencent-ils le résultat des performances ? . 77
F.
Le paiement à la performance remet-il en cause certaines valeurs éthiques ? ................... 80
II. La vision de l’homo economicus peut-elle aider à concevoir des nouveaux programmes de
P4P ? ................................................................................................................................................................................. 83
A.
L’homo economicus ............................................................................................................... 83
B.
Différents scénarios qui peuvent entrer dans la conception des P4P .................................. 84
C.
Conclusion ............................................................................................................................. 90
III. Quels enseignements peuvent être appliqués dans la conception des programmes de P4P
en France ? ..................................................................................................................................................................... 91
A.
L’efficience : associer le P4P à d’autres méthodes ............................................................... 91
B.
Repérer et intégrer les indicateurs qui ont le plus d’impact sur la santé publique .............. 91
C.
Adapter les méthodes aux caractéristiques des médecins ................................................... 92
D.
Intégrer le P4P dans les parcours de soins ............................................................................ 92
E.
Alterner les indicateurs rémunérés et non rémunérés ......................................................... 93
F.
La prime doit être conséquente, divisée et fréquente.......................................................... 93
G.
Faire participer les médecins à la conception des programmes de P4P ............................... 93
H.
Contrôler davantage les recueils de performance des médecins ......................................... 94
I.
Conclusion ............................................................................................................................. 94
Conclusion ....................................................................................................................................................... 95
Annexes ............................................................................................................................................................ 97
Bibliographie .................................................................................................................................................. 98
6
Glossaire
ARA2.
BPCO
CAPI
CEESP
CEPS
CNAM
HAS
HbA1c
HDL
HMO
HTA.
IC.
IEC.
IHA
IPP
IST
JO
LDL
ME.
MI.
MG.
MSP
MT
NHS
OR.
P4P
PA.
PIP
PPO
QOF
ROSP
RU.
TH.
UNCAM
USA
Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II
Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles
Commission Évaluation Économique et de Santé Publique
Comité Economique des Produits de Santé
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
Haute Autorité de Santé
Hémoglobine glyquée
High Density Lipoprotein
Health Maintenance Organization
HyperTension Artérielle
Intervalle de Confiance
Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion
Integrated Healthcare Association
Inhibiteur de la Pompe à Protons
Infections Sexuellement Transmissibles
Journal Officiel
Low Density Lipoprotein
Motivation Extrinsèque
Motivation Intrinsèque
Médecin Généraliste
Maisons de Santé Pluridisciplinaires
Médecin Traitant
National Health Service
Odd Ratio
Pay FOR Performance
Pression Artérielle
Practice Incentives Program
Preferred Provider Organization
Quality and Outcomes Framework
Rémunération sur Objectif de Santé Publique
Royaume-Uni
Traitement Habituel
Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
United States of America
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8
Introduction
Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération de plus en plus populaire dans
les systèmes de santé évolués, et qui s’inscrit dans les réformes de ces derniers.
Ce nouvel outil permet donc de rémunérer des professionnels de santé (notamment les médecins
généralistes), en échange d’une amélioration de la qualité des soins dispensés ou de la réduction des
coûts qui a été réalisée dans la prise en charge des patients. Ces deux objectifs définissent le terme
de performance.
Trois grands exemples de programme de paiement à la performance sont le QOF (Quality and
Outcomes Framework) pour le système Anglais mis en place en 2004, l’IHA (Integrated Healthcare
Association) aux États-Unis créé en 2001 et le CAPI puis la ROSP en France depuis 2009 et 2012
respectivement. Il existe également de nombreux autres programmes assez similaires dans d’autres
pays comme les Pays-Bas, l’Australie ou encore le Canada.
Il est donc important de s’arrêter sur son efficacité, son efficience, ses facteurs de succès et son
évolution potentielle dans les systèmes de santé actuels.
D’autant plus que nous avons un certain recul aujourd’hui, afin d’apprécier à sa juste valeur les
conséquences positives ou négatives de ce nouveau mode de rémunération.
Dans une première partie, nous expliquerons pourquoi les systèmes de santé ont mis en place ce
nouveau mode de rémunération basée sur la performance des professionnels de santé. Nous
reviendrons sur l’histoire et le contexte qui a conduit à la création de cet outil.
Puis nous définirons plus précisément ce qu’est le P4P, nous listerons toutes ses formes et
formulerons les ambitions des « payeurs » à adopter ce type de programme.
Pour conclure cette première partie, nous ferons un tour d’horizon international afin de montrer
quelques exemples de P4P déjà appliqués dans certains pays développés.
Cette section nous permettra de comprendre et d’intégrer l’hétérogénéité des concepts de ces
programmes dans l’évaluation de son efficacité et de son efficience.
La seconde partie aura pour objectif de répondre à la question suivante : le P4P améliore-t-il la
qualité des soins ?
Le projet est donc de s’interroger sur l’efficacité et l’efficience de ces programmes.
Pour y répondre, une revue bibliographique a été réalisée et quatorze publications ont été analysées.
9
Elle permettra d’explorer les facteurs de succès et les limites des P4P à travers une série de sousquestions qui sont posées et ont été identifiées dans la littérature.
La dernière partie explorera le P4P sous un angle plus économique où nous nous interrogerons sur
les facteurs, notamment financiers, qui influencent la motivation des médecins à respecter les
objectifs fixés dans les programmes de P4P et qui permettent de modifier leur comportement et
donc d’améliorer la qualité des soins.
Nous plongerons ensuite dans l’univers de l’homoeconomicus afin de comprendre comment le P4P
peut être amélioré à travers un comportement purement économique.
Enfin, nous synthétiserons un ensemble de recommandations à partir des analyses réalisées au cours
de cette recherche, qu’il serait important de respecter et d’appliquer dans les prochaines
conceptions des ROSP en France afin de l’optimiser.
10
Premiere partie : l’histoire du P4P et
son apparition dans le paysage medical
I.
Pourquoi le P4P a-t-il été mis en place ?
L’évaluation des pratiques médicales est née au cours de la deuxième partie du 20ème siècle et a
traversé le monde entier.
Elle part d’un constat sur les pratiques médicales, qui sont peu évaluées à l’époque, jugées
uniquement par les pairs en cas d’erreurs et une indépendance aveugle et totale du payeur
(l’assurance publique) vis-à-vis des professionnels de santé.
Son père fondateur est Avedis Donabedian, connu pour son célèbre modèle inventé en 1966 et qui
porte son nom. Il a ainsi présenté un cadre précis afin d’évaluer les services de santé et la qualité des
soins dispensés à travers trois informations indispensables pour évaluer la qualité des soins :
-
la structure, c’est-à-dire le contexte dans lequel le soin a été prodigué : hôpital, ambulatoire,
financement… ;
-
le processus de soins qui a été mis en place, étape par étape ;
-
le résultat obtenu sur le patient ou la population : est-il soigné ou guéri ?
Finalement, l’évaluation médicale s’est répandue avec l’émergence de nouvelles disciplines comme
« l’Outcome Research » ou encore le « Health Service Research » qui tendent à évaluer les résultats
d’une pratique médicale.
D’autres méthodes sont apparues, avec par exemple « les recommandations de bonnes pratiques »
écrites en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). On y trouve des recommandations médicales
sous forme de négation « il n’y a pas lieu de… » afin d’éviter certains actes inutiles ou bien par
l’affirmation « en cas de… il est recommandé de… ».
Les scientifiques ont également apporté leur pierre à l’édifice, avec l’émergence de revues savantes
telle que « pharmacoeconomics » ou encore « The journal of health care quality ». Ces revues
montrent à travers de nombreuses expérimentations, ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas
afin de vulgariser au maximum le savoir et l’expertise médicale.
11
La rationalité de cette évaluation, est d’apporter un jugement de valeur sur une intervention ou un
soin, un jugement fondé sur des indicateurs quantifiés avec une logique de résultat, le tout avec un
processus qui se doit d’être objectif, transparent et donc accessible aux patients et aux payeurs qu’ils
soient publics comme au Royaume-Uni ou privés comme aux États-Unis.
Un autre grand domaine qui fait suite à l’apparition des revues scientifiques est : « l’Evidence-Based
Medicine ».
Son but est de remettre en cause la routine et les habitudes médicales avec des décisions basées sur
le niveau de preuve de la science. Elle a pour objectif d’évaluer et de diffuser les résultats des
recherches cliniques. Enfin, elle a pour ambition de combler le manque de connaissances entre les
acquis de la recherche clinique et la pratique médicale.
Le paiement à la performance s’inscrit comme un outil qui peut être utilisé pour évaluer et/ou guider
la qualité des soins dispensés.
En effet, on peut imaginer qu’un nouveau type de rémunération basé sur des objectifs clairs, précis
et quantifiables pourra diminuer les soins inutiles.
Le P4P peut également répondre à un autre constat qui se dessine dans de nombreux pays
développés et qui est particulièrement vrai en France : la variabilité des pratiques médicales.
Comment deux patients identiques peuvent-ils être traités différemment par deux médecins alors
qu’ils ont a priori la même formation médicale ?
Une des réponses objectivables est que tout patient est par définition différent, ce qui entraîne une
adaptation (et donc nécessairement une variabilité) des soins dispensés à l’individu traité.
Cependant, la variabilité des pratiques médicales entre deux médecins, entre deux départements ou
entre deux régions est tellement importante aujourd’hui, que cette seule explication n’est pas ou
n’est plus suffisante.
Par ailleurs, le P4P s’inscrit dans un contexte de pression économique mondiale qui se symbolise par
une augmentation croissante des dépenses de santé. Cet outil peut ainsi partir à la recherche de
l’efficience des soins et des prescriptions, afin de maîtriser les dépenses allouées à la santé.
Pour finir, l’évaluation médicale semble donc être une nécessité aujourd’hui, même si cette dernière
est souvent perçue comme une déshumanisation de l’acte médical par la dictature des normes et de
l’évaluation par certains médecins.
12
II.
Qu’est-ce que le P4P ?
Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération de plus en plus populaire dans
les systèmes de santé évolués et s’inscrit dans les réformes de santé.
Ce nouvel outil voit le jour pour la première fois en 2001 aux États-Unis.
Il permet de rémunérer des professionnels de santé (notamment les médecins généralistes), en
échange d’une amélioration de la qualité des soins dispensés ou de la réduction des coûts qui a été
réalisée dans la prise en charge des patients. Ces deux objectifs définissent le terme de performance.
La définition économique du P4P est un transfert d’argent entre un « acheteur » (l’autorité de santé)
et un « vendeur » (le professionnel de santé) conditionné sur le comportement de ce dernier pour un
critère spécifique, comme prodiguer un service ou un soin avec un certain niveau de qualité.
Les programmes de P4P ont pour objectifs d’améliorer la qualité des soins notamment sur les
pathologies chroniques et la prévention, d’améliorer le retour d’expérience du patient, d’augmenter
l’utilisation de l’informatique et d’autres technologies qui améliorent la pratique médicale.
L’amélioration de la qualité des soins est la pierre angulaire du P4P, avec un objectif d’amélioration
de la santé des assurés au long terme et secondairement la réduction des coûts médicaux.
Cependant, d’autres systèmes de santé se sont focalisés sur des objectifs à plus court terme dans un
premier temps.
Les promesses attendues par le P4P le placent donc au centre de toutes les attentions des réformes
des systèmes de santé à niveaux de vie élevés.
L’évolution des pratiques médicales est l’étape clé et critique qui conditionne la réussite du
programme de P4P.
Cependant, les preuves empiriques actuelles de la contribution du P4P à faire évoluer les pratiques
sont hétérogènes.
C’est à travers la première partie de ce mémoire que nous allons explorer le bilan du P4P dans les
systèmes de santé des pays développés.
13
III.
Quel est l’objectif du P4P ?
L’objectif principal de la plupart des programmes de P4P est d’améliorer la qualité des soins de santé,
mais ces programmes ont été également appliqués pour d’autres objectifs comme :
-
l’amélioration du retour d’expérience des patients ;
-
la mise en œuvre de la prescription électronique ;
-
l’amélioration de l’encadrement du patient en matière de sécurité ;
-
la diminution de la consommation de médicaments…
La plupart des évaluations des programmes de P4P ont mesuré la variation de la performance des
médecins sur des critères de qualité quantifiables (métriques).
Afin d’améliorer la qualité, un programme de P4P vise à modifier le comportement des médecins et
en particulier, augmenter le temps et les ressources qu’ils consacrent à l’amélioration de la qualité
des soins.
L’objectif est de faire apparaître un comportement souhaité (par exemple, prendre le temps de
parler aux patients lors d’une mammographie programmée) qui doit rester dans l’esprit du médecin
au cours d’une journée de consultations.
L’amélioration de la qualité des soins, la réduction des coûts et les autres buts du P4P, exigent
souvent plus que le simple changement de comportement du médecin.
C’est-à-dire, faire évoluer aussi les systèmes de santé, tels que la mise en œuvre d’un dossier médical
électronique.
Un des critères difficiles à gérer est de garder les médecins engagés dans cette volonté d’améliorer la
qualité des soins.
14
IV.
Les différentes formes du P4P1
Le paiement à la performance peut faire référence à différents concepts et de pratique médicale.
Ce domaine est encore jeune et en pleine évolution à travers de nouveaux programmes conçus et
testés chaque année.
Le rythme de l’innovation étant exponentiel, la terminologie pour décrire les programmes de P4P ne
sont pas encore standardisés. Ce qui module principalement la définition exacte du P4P est la notion
du terme de « performance » qui varie en fonction des soins et/ou des résultats récompensés.
On trouve ainsi :
-
Paiement à la qualité : ces programmes peuvent évaluer la qualité de plusieurs
manières et par l’intermédiaire de structures, de processus, de résultats ou la mesure sur la
coordination des soins. De tels programmes peuvent également utiliser des mesures
composites afin de combiner plusieurs indicateurs quantitatifs de qualité, puis les regrouper
dans une seule et unique valeur métrique.
-
Paiement au classement : souvent nommé sous l’abréviation « P4R » (Pay For
Reporting), il fournit une liste de classement de médecins ou d’organisations à partir de
critères liés à la qualité. Ces programmes tendent généralement à se développer dans les
paiements à la qualité une fois que les professionnels de santé deviennent plus à l’aise avec
la validité et la fiabilité des mesures de qualité et la manière dont les données sont
collectées.
-
Paiement à la valeur : ce type de paiement implique généralement une récompense
pour avoir réduit ou maîtrisé les coûts lors d’une prise en charge d’un patient. Les coûts
mesurés peuvent inclure les dépenses annuelles pour des patients atteints de pathologies
chroniques comme le diabète ou le suivi des coûts de prise en charge de patients atteints
d’une maladie aiguë. Au contraire des autres types de P4P, les programmes fondés sur le
paiement à la valeur peuvent être utilisés pour mesurer l’utilisation des soins et se
concentrer sur le nombre de visites chez le médecin ou le nombre de jours d’hospitalisation
par patient et par an. Certaines personnes ont également élaboré des mesures composites
ou des indices de coûts afin de cerner et comparer la performance des prestataires.
-
Paiement à l’efficience : cette approche combine à la fois des mesures de qualité et
des mesures de coûts. Par exemple, un programme basé sur la rémunération à l’efficience
peut récompenser les professionnels de santé pour avoir amélioré la qualité des soins d’un
patient tout en ayant conservé ou réduit les coûts de la prise en charge.
15
Ainsi, les payeurs peuvent rémunérer le professionnel de santé sur ces deux aspects (coût et qualité)
et les inciter à réfléchir à la meilleure approche de prise en charge du patient.
La réforme de santé « Obama care » a adopté cette approche avec le P4P à l’hôpital, dans lequel des
économies sont garanties à travers une politique de réductions de remboursement à l’hôpital et en
proposant aux hôpitaux de conserver une partie des remboursements perdus grâce à la
rémunération à l’efficience.
V.
Le P4P dans les pays développés
Afin d’apprécier correctement l’efficacité et l’efficience des paiements à la performance, il est
important de décrire le paysage dans lequel ils apparaissent.
En effet, les conceptions des programmes de P4P sont différentes d’un pays à un autre, car ils
s’adaptent à chaque philosophie et organisation des systèmes de santé.
Cette partie a donc pour objectif de présenter les différentes incitations financières dans les
principaux pays qui exercent actuellement cette rémunération : le Royaume-Uni, les États-Unis, la
France, le Canada et l’Australie.
A.
L’expérience du paiement à la performance au Royaume-Uni 2
En avril 2004, le Royaume-Uni (RU) a lancé un programme de P4P ambitieux : le « Quality and
Outcomes Framework » (QOF).
C’est un contrat entre le gouvernement et les groupes de médecins de famille.
Ces derniers peuvent gagner jusqu’à 24 % de gain supplémentaire sur leur salaire de base annuelle.
Pour ne pas réduire le salaire de base de ces professionnels de santé (conséquence de la mise en
place de critères à respecter qui demandent donc plus de temps), le gouvernement a alloué
initialement au P4P un total de 1,8 Md£ (≈ 3,2 Md$ ou 2,3 Md€).
Les paiements sont distribués chaque année en fonction du nombre de points gagnés par les
médecins lorsqu’ils ont atteint les objectifs de qualité prédéterminés. Les points sont attribués en
fonction du niveau de performance réalisé sur les objectifs en matière de prise en charge clinique du
patient, de l’organisation du cabinet médical, du retour d’expérience des patients, et des services
spécifiques supplémentaires.
Un total de 1 050 points est disponible et chaque médecin est autorisé à demander un maximum de
1 000 points lors de sa participation.
Au cours de la première année du QOF, les objectifs ont été atteints sur 83 % des patients éligibles au
P4P et les médecins ont gagné en médiane 95,5 % des points disponibles. Les prévisions budgétaires
16
initiales étaient un taux de réalisation de 75 % et des révisions ont été apportées compte tenu des
coûts inattendus du programme.
Le NICE (National Institute for Clinical Excellence) a estimé que le coût associé au QOF et supporté
par le NHS (National Health Service) est de 1 Md£/an en Angleterre, soit 15 % du budget alloué pour
les soins primaires.
En 2012/2013, les médecins pouvaient gagner jusqu’à 88 points basés sur 15 indicateurs spécifiques
liés au diabète avec six indicateurs de résultats (3 sur des objectifs d’HbA1c, 2 sur la pression
artérielle, et un sur le taux de cholestérol), ce qui représente 60 % des points.
Cette même année, chaque point était évalué à 133,76 £ (168,87 €). Le nombre d’indicateurs et de
points disponibles ont fait l’objet de nombreuses révisions depuis son lancement en 2004.
En effet, il y avait 21 indicateurs spécifiques au diabète à sa création : 10 processus mesurables, trois
résultats concrets mesurables, et 8 processus conditionnels mesurables.
Les indicateurs de résultats étaient par exemple d’obtenir une HbA1c ≤ 7,4 % et une PA
≤ 140/85mmHg dans les 15 derniers mois, et un taux de cholestérol sérique total ≤ 190 mg/dL (≤
5 mmol/l) au cours des cinq dernières années.
Dans une série d’études réalisées sur 42 groupes médicaux choisis au hasard, une amélioration
significative de la qualité globale des soins sur le diabète a été observée.
Cependant, une amélioration naturelle de plusieurs indicateurs de performance était déjà visible
avant l’introduction du QOF.
En 1998, le score moyen de la qualité des soins sur les patients diabétiques observés dans ces mêmes
groupes médicaux était de 61,6.
En 2003 et avant l’introduction du QOF, ce score était de 70,4, il y a donc une tendance naturelle à
l’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques.
En 2005 et après l’introduction du QOF, le score moyen était amélioré à 81,4 puis s’est stabilisé avec
un score moyen en 2007 de 83,7.
De 1998 à 2003 (période juste avant la mise en place du P4P), le taux moyen d’amélioration était
déjà de 1,8 % par an (IC à 95 % : 1,1 au 2,4) d’augmentation naturelle en comparaison à environ
3,7 % par an pour la période de 2003 à 2005 (p <0,001), puis ce score est retombé au niveau des taux
observés avant la mise en place du P4P pour la période de 2005 à 2007 (p = 0,91).
Les objectifs sur les processus mesurables étaient plus rapidement atteints, expliqués en partie parce
que beaucoup des indicateurs à atteindre étaient au départ très proches des objectifs finaux.
17
En 2007, les scores moyens de qualité de prise en charge clinique des patients diabétiques sur les
processus mesurables de cette même cohorte étaient de 90 soit au-dessus (à l’exception de l’examen
du fond de l’œil) du score moyen de 81.
Même s’il y a des améliorations significatives depuis l’initiation, les résultats mesurables sont encore
en deçà des objectifs déterminés initialement.
Le score moyen de qualité des groupes médicaux sur l’HbA1c ≤ 7,4 % est passé de 39,8 à 50,6 à 54,9
en 2003, 2005 et 2007 respectivement. Le score moyen de qualité sur la PA a augmenté de 35,4 à 49
à 51,6 sur ces mêmes années respectivement. Le score du cholestérol est passé de 52,0 à 72,5 à 78,9.
Les auteurs ont suggéré qu’une fois que les médecins avaient atteint les gains initiaux, les gains
suivants étaient plus difficiles à atteindre d’autant plus que le P4P ne récompensait pas les
améliorations au-delà des objectifs définis initialement et déjà atteints.
D’autres évaluations ont retrouvé la même explication.
Tableau 1. Exemple de paiement à la performance au Royaume-Uni
Programme
Professionnels
Mesure des
Objectifs des
Taille de la
de P4P
de santé visés
performances
performances
rémunération
Suivi d’une échelle de la
British
National
Health Service
Médecins de
146 indicateurs de suivi
famille
de la qualité
performance sur des critères
donnant des points avec un
maximum de 1 050 points par
an et par médecin
B.
 Augmentation du
revenu des
médecins de 25 %
 133 $/point en
2004/2005 et 218 $
en 2005/2006
L’expérience du paiement à la performance aux USA2
Le programme de P4P a vu le jour pour la première fois en Californie en 2001.
C’est aujourd’hui le plus important programme non gouvernemental de paiement à la performance
des médecins aux États-Unis.
Fondé en 2001, le programme est géré par l’IHA (Integrated Healthcare Association) avec plus de huit
plans de santé représentant 10 millions d’assurés.
L’IHA est responsable de la collecte de données, le déploiement d’un ensemble de mesures
collectives et la présentation des résultats pour environ 35 000 médecins dans près de 200 groupes
médicaux.
Ce programme représente le plus ancien exemple d’agrégation de données de santé aux États-Unis
et réalise également des rapports sur les résultats standardisés de diverses régions, sur les multiples
plans de santé mis en place pour améliorer la qualité des soins.
18
Les patients californiens profitent de la publication des résultats de performance de leurs médecins à
partir d’un ensemble de mesures communes définies, qui sont à la disposition du public.
Alors que les programmes de P4P étaient en pleine expansion depuis plusieurs années, les autorités
de santé ont effectivement constaté que la qualité des soins augmentait, mais que les coûts associés
à cette qualité ne cessaient d’augmenter en parallèle.
En réponse, les programmes de P4P se sont adaptés et ont développé de nouveaux critères qui
englobent à la fois les coûts et la qualité des soins, comme but ultime de l’initiative du P4P entre
2011 et 2015.
La principale initiative pour atteindre cet objectif est de baser la rémunération sur l’efficience.
Sur cette base, les groupes médicaux sont donc responsables de rendre des comptes sur les coûts et
les soins fournis à leurs patients s’ils sont membres des HMO (Health Maintenance Organization),
ainsi que sur la qualité de ces soins.
Le but étant d’harmoniser les plans de santé au sein des HMO, afin de produire des prix plus
compétitifs sur les assurances américaines qui sont très élevés.
À ce jour, l’expérience du P4P aux États-Unis s’est déroulée sur une échelle très diffuse et limitée.
Cependant, en 2006 il a été estimé que plus de la moitié des médecins exerçant dans les HMO
commerciaux et environ un quart des médecins dans d’autres contextes ont un contrat de P4P.
La structure et les programmes de P4P aux États-Unis varient considérablement, ce qui limite les
comparaisons entre eux, mais permettrait de comprendre comment mieux concevoir les futurs
programmes.
Levin-Scherz et al. ont observé en 2001 au sein d’une Communauté de « Partners HealthCare Inc »
qu’environ 10 % des honoraires des médecins étaient retenus et utilisés comme bonus pour le
réseau médical. Plus de deux ans après, il y avait une amélioration du dépistage de l’HbA1c de 7,0 %
contre 4,9 % dans les autres États, l’amélioration des examens sur la rétinopathie diabétique était de
18,7 % par rapport à une légère baisse dans les autres États. Le dépistage des LDL s’est amélioré de
13,2 % et le dépistage de la néphropathie de 15,2 %, soit deux fois plus que la moyenne constatée
dans les autres États.
Un programme pilote de P4P a été lancé en 2008 à Portland dans une association de médecins
indépendants, pour une population de Medicare Advantage. En plus de la rémunération classique du
paiement à l’acte, Aetna a fourni à chaque membre un paiement mensuel de la qualité des soins,
payé grâce à une somme forfaitaire à la fin de l’année. Aetna a également fourni un « manager »
(personne aidant à identifier quels buts sont à atteindre et la manière d’y parvenir).
19
Les mesures sur le diabète comprenaient une visite semestrielle et un dosage annuel de l’HbA1c.
En 2008, plus de 80 % des patients éligibles au P4P avaient un taux d’HbA1c mesurée, par rapport à
99 % en 2011. Une légère amélioration était également constatée dans le nombre de contrôles de la
glycémie chez les diabétiques, la pression artérielle et le cholestérol.
Cependant, Rosenthal et al. n’ont trouvé aucune différence sur les dépistages de l’HbA1c par rapport
à un groupe de contrôle dans le Pacifique Nord-Ouest après la mise en place du P4P en Californie.
Le tableau ci-dessous présente plusieurs exemples de paiement à la performance appliqués aux
États-Unis.
Tableau 2. Exemples de paiement à la performance aux États-Unis : 1
Programme
Professionnels
Mesure des
Objectifs des
Taille de la
de P4P
de santé visés
performances
performances
rémunération
Secteur privé aux USA
 Valeurs seuils
Groupe de
Integrated
médecins
Healthcare
californiens
Association
enrôlés dans 7
plans de santé
 Critère clinique sur
la qualité
 Satisfaction patient
 Investissement dans
les technologies
informatiques
 Classement relatif des
médecins (seuls ceux
entre le 50ème et le 100ème
percentile sont
rémunérés)
 Publication des résultats
 De 1,5 % à 10 % du
montant de la
rémunération du
groupe de médecins
des médecins (avec et
sans incitation)
 80 à
 Critères sur le
Bridges to
Excellence
Groupe de
diabète
médecins de
 Critères cardiaques
Boston, NY
 Organisation du
100 $/médecin/an
 Par médecin et par an
pour les patients
 Bonus pour chaque critère
diabétiques
défini
 50 $/médecin/an
pour les critères
groupe
d’organisation
 Participation à la
commission
Hawaii
Medical
Service
Association
Médecin avec des
contrats PPO à
Hawaii
d’accréditation de
 De 1 à 7,5 % de la
l’organisation des
rémunération des
soins
 Satisfaction patient
Classement relatif des
médecins
 Utilisation d’objets
médecins
 Paiement total
moyen :
connectés
4 785 $/médecin/an
 Prescription de soins
et de médicaments
Blue Cross
Hôpital dans le
Blue Shield of
Michigan
 Participation à la
commission
Valeurs seuils
Jusqu’à 4 %
d’augmentation de leur
20
Michigan
d’accréditation de
Rewarding
l’organisation des
Results
soins
salaire par patient
 Mesure de tolérance
des traitements
 Efficience des soins
 Mesure des
disparités
Secteur public aux USA
Medicare
10 groupes de
Physician
200 médecins
Group Practice
maximum de 10
Démonstration
états différents
Medicare
Compagnies
Health
privées de prise
Support Pilot
en charge de
Program
pathologie
C.
 Coût annuel/patient
 32 critères de
qualité (HTA,
diabète…)
Coût mensuel/patient
 % de réduction des coûts,
supérieurs d’au moins 2 %
 Critères de qualité avec
valeur seuil
Seuil d’économie de 5 % vs.
groupe contrôle
Jusqu’à 5 % avec les 2
types de rémunération
au P4P (coût et qualité)
Frais de gestion payée si
atteinte des 5 %
d’économie
L’expérience du paiement à la performance en Australie3
En 2001, le gouvernement australien a lancé un programme de P4P pour améliorer la gestion de
certaines maladies telles que le diabète, l’asthme et améliorer le dépistage du cancer du col de
l’utérus pour les médecins généralistes.
Les médecins sont payés à l’acte pour chaque patient reçu.
La participation au programme est volontaire, appelée PIP et est ouverte aux médecins généralistes
dont les pratiques sont accréditées ou en cours d’accréditation.
La participation au programme est incitative avec un paiement en une fois, d’environ 250 $ par
médecin généraliste à plein temps qui participe au programme sur le dépistage du cancer du col de
l’utérus ou de l’asthme et 1000 $ pour le programme du diabète.
Les paiements à la performance sur le diabète et l’asthme sont ensuite basés sur les soins prodigués
par les médecins sur une période cyclique de 12 mois.
Pour le diabète, les soins recommandés comprennent plusieurs tests (HbA1c, micro-albuminurie,
cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides et la prise de la pression artérielle) ainsi que des
examens (pieds et les yeux), un contrôle de la prescription médicamenteuse, l’alimentation, l’activité
physique et le tabagisme. Les médecins doivent également mesurer l’indice de masse corporelle et
réaliser de « l’éducation thérapeutique patient » pour une meilleure autogestion du diabète par le
patient.
21
Un médecin généraliste gagne 40 $ pour chaque patient qui réalise un cycle de soins complet tel que
recommandé par les autorités de santé australiennes, en plus la rémunération classique à l’acte.
Pour obtenir les primes de P4P, le médecin généraliste doit facturer les codes spécifiquement liés au
programme pour une visite réalisée.
Il y a également une incitation financière pour les médecins qui réalisent des cycles de soins complets
pour 20 % ou plus de leurs patients diabétiques sur un an, avec une prime de 20 $ par patient
diabétique.
Pour l’asthme, la prime est de 100 $ pour chaque patient qui réalise le cycle de soins.
Ce dernier consiste à avoir deux consultations avec le patient au cours de l’année, dont l’une d’entre
elles doit être un bilan complet programmé. Le cycle de soins comprend également le contrôle de
l’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux par le patient, évaluer le niveau de gravité
de l’asthme, réaliser un plan d’action de la prise en charge de l’asthme et réaliser de « l’éducation
thérapeutique patient » pour une meilleure autogestion de l’asthme par le patient.
La prime pour le dépistage du cancer du col de l’utérus est de 35 $ quand un médecin généraliste
dépiste une femme qui ne l’a pas été dans les 4 dernières années.
Le groupe médical peut également gagner 3 $ par patient si 65 % ou plus des femmes âgées de 20-69
ans ont été dépistées.
Toutes les primes liées au P4P sont modulées en fonction de la localisation géographique du cabinet
médical, en favorisant les médecins en zone rurale. Ainsi la prime peut augmenter de 15 %
supplémentaire pour les médecins généralistes en zone rurale avec un taux d’habitant normal, à une
augmentation de 50 % s’ils pratiquent dans des zones très reculées à faible densité d’habitant.
Ce dernier point peut être une suggestion intéressante pour les autorités de santé française et le
gouvernement qui cherchent un moyen d’endiguer la désertification médicale.
22
D.
L’expérience du paiement à la performance au Canada 4
Les soins de premier recours en Ontario ont toujours été organisés avec des médecins généralistes
exerçants seuls ou en petits groupes et rémunérés à l’acte.
À partir des années 2000, l’État a décidé d’introduire une série de nouveaux modèles de paiement
dans une série de réformes « PCR » (Primary Care Reform) visant à améliorer la qualité des soins.
Trois modèles ont été mise en place :
-
l’évolution de la rémunération des médecins vers un paiement mixte : paiement à l’acte et
par capitation ;
-
la collaboration multidisciplinaire en intégrant des médecins, des infirmières, et d’autres
professionnels dans les équipes ;
-
la mise en place de primes de P4P afin d’augmenter certains services ciblés.
Le programme de P4P en Ontario a été mis en place en 2002 à la suite de négociations entre le
gouvernement et les associations médicales. Ce nouveau mode de rémunération sous forme de
primes vise notamment une prévention plus efficace en conséquence de taux de dépistage en
dessous de ce qui était attendu.
Les primes de P4P comprennent deux volets :
-
Un paiement de visite où le médecin obtient un bonus de 6,86 $ pour chaque patient éligible
aux objectifs de santé publique définis (c’est-à-dire que le patient a eu une consultation
préventive avec le médecin).
-
Un paiement progressif sur la prévention qui récompense les médecins en fonction du
pourcentage de patients ayant reçu un service du P4P sur le nombre total de patients
éligibles au service. Par exemple, un médecin réalisant des mammographies pour 55 % des
femmes éligibles à cet examen recevra la somme de 220 $. Si le pourcentage avait été de
75 %, il aurait alors touché 2 200 $.
Le paiement est réalisé tous les 31 mars de l’année, en fonction du nombre de personnes ayant reçu
un soin particulier sur la période définie.
Les paiements sont effectués sur la performance individuelle des médecins dans tous les modèles (et
non pas sur le groupe dans son ensemble) et le paiement se fait directement à chaque médecin.
Un médecin qui a atteint les plus hauts taux de prise en charge de patients éligibles aux soins définis
dans le P4P sur les cinq services de prévention recevrait un maximum de 11 000 $ à titre de bonus
sur une année.
Il est plus difficile d’estimer les primes reçues par visite, car le nombre de patients éligibles varie d’un
groupe médical à l’autre et certains patients sont admissibles à plusieurs services et d’autres non.
23
En prenant une population type d’environ 1 600 patients et une éligibilité d’un service par patient, un
médecin généraliste pourrait gagner une prime supplémentaire maximale de 11 000 $ de paiement
avec les visites. Par conséquent, les primes cumulées sur les deux types de paiement possibles
pourraient constituer un peu moins de 10 % du chiffre d’affaires moyen annuel brut de 250 000 $
pour les médecins en Ontario en 2006-2007.
E.
L’expérience du paiement à la performance en France5,6
En France, les premières traces de réflexion sur la mise en place potentielle d’un P4P remontent au
12 mai 2005, suite à la publication de l’ordre du jour du conseil de l’UNCAM.
Ce n’est que le 9 mars 2009 que la création du contrat d’amélioration des pratiques individuelles
(CAPI) est officialisée par la signature du directeur de l’UNCAM et la publication au JO du 21 avril
2009.
Ce nouveau type de rémunération contient deux chapitres.
-
Le premier traite du dépistage et du suivi des pathologies chroniques. Ce thème contient 9
indicateurs sur plusieurs domaines spécifiques comme la vaccination contre la grippe.
-
Le deuxième porte sur l’optimisation des prescriptions sur 7 indicateurs portant par exemple
sur la prescription des génériques ou la diminution de prescription sur certains médicaments
jugés moins efficientes par rapport à d’autres.
Le détail des indicateurs est présenté dans le tableau ci-dessous.
Tableau 3. Indicateurs intégrés dans le CAPI
Dépistage et suivi des
pathologies chroniques
Vaccination antigrippale
Prévention
Dépistage cancer
du sein
Risque
iatrogène
Suivi du
diabète
Suivi du
diabète
Vasodilatateurs
Benzodiazépines à
1/2 vie longue**
Suivi hémoglobine
glyquée
Fond d’œil
Indicateur
Part des patients
MT de plus de 65
ans
vaccinés
Part des patientes
MT de 50 à 74 ans
participant au
dépistage (calcul sur
2 ans)
Part des patients
MT de plus de 65
ans
traités
Part des patients
MT de plus de 65
ans
traités
Part des diabétiques
MT ayant 3 ou 4
dosages de HbA1c
par an
Part des diabétiques
MT ayant eu un
fond
Seuil
requis
Seuil
Seuil
Objectif
indicateur intermédiaire
Cible
20
patients
68 %
71 %
75 %
20
patients
68 %
73 %
80 %
20
patients
11 %
9%
7%
20
patients
12 %
9%
5%
10
patients
45 %
55 %
65 %
10
patients
45 %
52 %
65 %
24
Diabétiques sous
HTA et statines
Suivi du
diabète
Diabétiques sous
HTA, statines et
aspirine faible dose
(AFD)
Patients
hypertendus
stabilisés
Optimisation des
prescriptions
Antibiotiques
IPP (Anti-ulcéreux)
Statines
Génériques
Antihypertenseurs
Antidépresseurs
IEC vs sartans
Molécules
moins
onéreuses
Aspirine à faible
dose (AFD)
d’œil
Diabétiques (h+50
ans, f+60 ans)
traités par
antihypertenseurs
et
statines/diabétiques
traités par
hypertenseurs
(h+50 ans, f+60
ans)
Diabétiques (h +50
ans, f +60 ans)
traités
par
antihypertenseurs,
statines et
Afd/diabétiques
traités par
hypertenseurs et
statines (h +50 ans,
f +60 ans)
Part des patients
traités par
antihypertenseurs
ayant normalisé
leurs
chiffres tensionnels
(140/90)
Indicateur
Part des
antibiotiques
prescrits
dans le répertoire
(boîtes)
Part des IPP
prescrits dans le
répertoire (boîtes)
Part des statines
prescrites dans
le répertoire
(boîtes)
Part des
hypertenseurs
prescrits
dans le répertoire
(boîtes)
Part des
antidépresseurs
prescrits
dans le répertoire
(boîtes)
Prescription
d’IEC/IEC+sartans
(de boîtes)
Patients traités par
AFD/patients
traités par antiagrégants
plaquettaires
10
patients
55 %
65 %
75 %
10
patients
50 %
55 %
65 %
-
30 %
40 %
50 %
Seuil
requis
Seuil
indicateur
Seuil
intermédiaire
Cible
40 boîtes
79 %
84 %
90 %
35 boîtes
62 %
70 %
90 %
30 boîtes
50 %
58 %
70 %
130
boîtes
48 %
55 %
65 %
30 boîtes
65 %
70 %
80 %
50 boîtes
48 %
55 %
65 %
10
patients
83 %
84 %
85 %
Le bilan du CAPI au bout de quelques années est encourageant et pousse les autorités de santé à
faire évoluer positivement ce programme.
25
Ainsi, le CAPI qui était uniquement proposé aux médecins généralistes se métamorphose le 1 er
janvier 2012 avec un nouveau nom, la ROSP qui est présentée cette fois aux généralistes et à
quelques spécialistes.
La ROSP est alors fondée sur 29 indicateurs répartis sur 3 volets :
-
la qualité de la pratique ;
-
l’optimisation et l’efficience des prescriptions ;
-
l’organisation du cabinet médical et la qualité du service.
On peut d’ores et déjà souligner que ces trois volets touchent la qualité médicale, mais aussi deux
autres thématiques qui sont la réduction des coûts des médicaments par « l’encadrement » des
prescriptions et un point de vue purement structurel, sur l’organisation du cabinet médical qui n’est
pas directement lié à la qualité des soins.
Les indicateurs des deux premiers thèmes sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Tableau 4. Indicateurs définis dans la ROSP sur les volets de « la qualité de la pratique » et de
« l’optimisation et l’efficience des prescriptions »
Objectifs de la ROSP
HbA1c
Suivi ophtalmologique
Suivi des maladies
chroniques
Diabétiques à haut risque
cardiovasculaire sous
statines
Diabétiques à haut risque
cardiovasculaire sous
statines et aspirine faible
dose
Vasodilatateurs
Benzodiazépines à demivie longue
Prévention du risque
iatrogène
Durée de traitement par
benzodiazépines
Antibiothérapie
Grippe 65 ans et +
Grippe 16-64 ans en ALD
Prévention
vaccination/dépistage
Cancer du sein
Cancer du col de l’utérus
Indicateurs
Part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4
dosages de l’hémoglobine glyquée dans l’année
Part des patients diabétiques ayant eu une
consultation d’ophtalmologie ou un examen du
fond d’œil dans les deux dernières années
Part des patients diabétiques (hommes de plus
de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités
par antihypertenseurs qui ont bénéficié d’un
traitement par statine
Part des patients diabétiques (hommes de plus
de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités
par antihypertenseurs et statines qui ont
bénéficié d’un traitement par aspirine faible
dosage ou anticoagulant
Part des patients de plus de 65 ans traités par
vasodilatateurs dans l’année
Part des patients de plus de 65 ans traités par
benzodiazépines à demi-vie longue dans l’année
Part des patients ayant débuté un traitement
par benzodiazépines et dont la durée de
traitement est supérieure à 12 semaines
Nombre de prescriptions d’antibiotiques
réalisées pour 100 patients âgés de 16 à 65 ans
sans ALD dans l’année
Part des patients 65 ans et plus vaccinés contre
la grippe saisonnière
Part des patients de 16 à 64 ans en ALD ciblés
par la campagne et vaccinés contre la grippe
saisonnière
Part des patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié
d’une mammographie dans les deux dernières
années
Part des patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié
d’un frottis au cours des trois dernières années
Objectifs
cibles
≥65 %
≥ 80 %
≥ 75 %
≥ 65 %
≤5%
≤5%
≤ 12 %
≤ 37 %
≥75 %
≥ 75 %
≥ 80 %
≥ 80 %
26
Antibiotiques
IPP
Efficience des
prescriptions
Statines
Antihypertenseurs
Antidépresseurs
IEC-sartans
Optimisation des
prescriptions
AAP
Part de prescriptions d’antibiotiques réalisées
sur les molécules disposant d’un générique (en
nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois
Part de prescriptions d’IPP réalisées sur les
molécules disposant d’un générique (en nombre
de boîtes) sur les 12 derniers mois
Part de prescriptions de statines réalisées sur les
molécules disposant d’un générique (en nombre
de boîtes) sur les 12 derniers mois
Part de prescriptions d’antihypertenseurs
réalisées sur les molécules disposant d’un
générique (en nombre de boîtes) sur les 12
derniers mois
Part de prescriptions d’antidépresseurs réalisées
sur les molécules disposant d’un générique (en
nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois
Part des inhibiteurs d’enzyme de conversion
(IEC) sur l’ensemble des prescriptions d’IEC et de
sartans (en nombre de boîtes)
Part des patients traités par aspirine à faible
dosage parmi les patients traités par
antiagrégants plaquettaires
≥90 %
≥ 85 %
≥ 70 %
≥ 65 %
≥ 80 %
≥ 65 %
≥ 85 %
Le rapport de la CNAM sur le bilan de la ROSP publié le 10 avril 2014 dresse un bilan assez positif des
résultats.
Ainsi, le taux moyen d’atteinte des objectifs définis passe de 51,1 % en 2012 à 59,7 % en 2013 pour
l’ensemble des médecins, soit un incrément de 8,6 points supplémentaires.
Si nous rentrons un peu plus dans le détail des résultats par thématique, l’Assurance Maladie a
constaté une amélioration de l’atteinte des objectifs de 49,5 % en 2012 à 56,1 % en 2013 sur les
indicateurs de suivi des maladies chroniques.
L’optimisation et l’efficience des prescriptions se sont également améliorées en passant de 55 %
d’atteinte des objectifs en 2012 à 63,3 % en 2013.
Le volet prévention passe de 34,5 % à 40 % de 2012 à 2013.
Enfin, le dernier thème de la ROSP est celui de « l’organisation du cabinet médical » qui a performé
puisqu’il passe de 58,3 % de la réalisation des objectifs en 2012 à 70 % en 2013.
Ce bilan est donc assez positif et encourageant quant à l’évolution de la pratique médicale en France
et l’amélioration des soins.
Cependant, ce changement a un coût avec une rémunération supplémentaire annoncée par la CNAM
pour chaque médecin d’une moyenne de 4 003 € pour l’année 2013 pour un nombre total de 85 187
médecins. Le montant du point par indicateur est donné à 7 €.
Par ailleurs, il est intéressant de noter que la généralisation du P4P à tous les médecins, qu’ils soient
généralistes ou spécialistes est longue.
27
En effet, l’extension aux seules spécialités en cardiologie et maladies vasculaires (cardiologues et
angiologues) a été réalisée par l’Avenant n ° 7 de mars 2012.
Un an plus tard, ce sont les spécialistes en gastroentérologie et hépatologie qui ont été intégrées au
P4P grâce à l’Avenant n° 10 de février 2013.
En 2014, le gouvernement réfléchit à l’entrée des spécialités en pédiatrie, endocrinologie et
anesthésistes.
Par conséquent, il reste 17 spécialités en France à intégrer dans le programme de P4P. La
généralisation à toutes spécialités médicales prendra donc encore beaucoup de temps au vu des
tendances actuelles.
Le tableau ci-dessous présente les résultats synthétisés sur la ROSP qui ont été publiés par la CNAM
en 2014.
Tableau 5. Évolution des résultats sur la ROSP en France
Résultats
Taux d’atteinte 2012
Taux d’atteinte 2013
Progression 2012/2013
49,5 %
56,1 %
+ 6,6 points
La prévention
34,5 %
40 %
+ 5,5 points
La prescription
55,1 %
63,3 %
+ 8,2 points
58,3 %
70,3 %
+ 12 points
Suivi des maladies
chroniques
Organisation du
cabinet
28
Deuxieme partie : le P4P ameliore-t-il la
qualite des soins ?
Nous avons vu au cours de la première partie que l’objectif principal du paiement à la performance
est d’améliorer la qualité des soins.
Cette seconde partie a donc pour ambition de répondre à la question suivante : le P4P améliore-t-il la
qualité des soins ?
Afin de traiter la problématique, une recherche bibliographique a été réalisée et quatorze
publications ont été analysées.
Dans une première partie, nous exposerons la méthodologie de recherche appliquée, puis nous
formaliserons les résultats obtenus.
Dans un deuxième temps, la recherche bibliographique effectuée nous permettra d’explorer
qualitativement les résultats à partir d’une série de sous-questions, toutes en rapport avec l’efficacité
du P4P.
L’analyse de chaque publication se trouve en Annexe I du document.
I.
Méthodologie de la recherche
A.
Les critères d’inclusion
Les critères de sélection ont été définis sur la conception du P4P français (la ROSP).
Les publications qui répondaient aux critères ci-dessous ont donc été sélectionnées :
-
Médecins généralistes ou spécialistes participant à un programme d’incitation financière à la
performance ;
-
Rémunération individuelle ;
-
Évaluation du paiement à la performance dans un pays développé ;
-
Rémunération sur des critères de performances individuels.
29
B.
-
Les critères d’exclusion
P4P dans les établissements de santé (hôpital, maison de retraite médicalisée dont les
« nursing home »…) ;
-
P4P dans les pays « pauvres » ou « en voie de développement » (Tanzanie, Taiwan…) ;
-
P4P pour les professionnels de santé autre que médecins/spécialistes en ambulatoire
(dentistes, étudiants…) ;
-
Mesure de la qualité des soins par des dispositifs médicaux ;
-
Les études dans une langue autre que le français ou l’anglais ;
-
Publications en dehors de l’horizon temporel défini [2009-aujourd’hui (21/04/2014)] ;
-
Publications dont les abstracts n’étaient pas disponibles ;
-
Publications sans description méthodologique ou statistique ;
-
Articles ou posters ;
-
Rémunération collective ou pour un groupe médical (pour l’organisation et non pour le
médecin ou bien les publications dont la distribution de la rémunération pour les groupes
médicaux n’était pas claire pour ne pas affaiblir les résultats finaux) ;
-
Rémunération individuelle sur des performances collectives ;
-
Études présentant un échantillon de population faible ;
-
Les revues de la littérature.
C.
L’horizon temporel
Un des objectifs finaux de cette recherche est de synthétiser un ensemble de recommandations à
partir des analyses réalisées, qu’il serait important de respecter et d’appliquer dans les prochaines
conceptions des ROSP en France, afin de l’optimiser.
Le CAPI, premier P4P français, a été instauré en France en juillet 2009.
L’horizon temporel défini va donc du 1er janvier 2009 au 21 avril 2014.
D.
Les bases de données de la recherche
Quatre recherches ont été réalisées, sur deux bases de données différentes.
1.
The Cochrane Library
Une recherche par les mots clés [reimbursement, incentives] a été réalisée.
30
2.
PubMed
Trois recherches ont été réalisées par les mots clés suivants :
-
Stratégie 1 : [P4P NOT hospital] ;
-
Stratégie 2 : [P4P AND (assessment OR appraisal)) NOT hospital] ;
-
Stratégie 3 : ["reimbursement, incentive"[MeSH Terms] OR ("reimbursement"[All Fields]
AND "incentive"[All Fields]) OR "incentive reimbursement"[All Fields] OR ("pay"[All Fields]
AND "performance"[All Fields]) OR "pay for performance"[All Fields] NOT ("hospitals"[MeSH
Terms] OR "hospitals"[All Fields] OR "hospital"[All Fields]) AN D
(
(Controlled
Clinical
Trial[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp]) AND ("2009/01/01"[PDAT] : "2014/12/31"[PDAT])).
E.
Résultat de la recherche et Flow Chart
1.
The Cochrane Library
Dans la rubrique « Cochrane Reviews » (et « All »), 4 publications ont été trouvées et seulement deux
d’entre elles ont été sélectionnées.
-
Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews
evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional
behaviours and patient outcomes (Review). The Cochrane Collaboration, 2011.
-
Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D et al. The effect of financial incentives on the quality of health
care provided by primary care physicians (Review). The Cochrane Collaboration, 2011.
Ces deux publications étant déjà des revues de la littérature, elles n’ont donc pas été incluses.
Les autres résultats ont révélé :
-
7 publications dans la catégorie « other reviews » ;
-
38 publications dans la catégorie « Trials » ;
-
5 publications dans la catégorie « Technology Assessments » ;
-
4 publications dans la catégorie « Economic Evaluations ».
2.
PubMed
-
La stratégie 1 a révélé 209 résultats ;
-
La stratégie 2 a révélé 29 résultats ;
-
La stratégie 3 a révélé 58 résultats.
31
Figure 1 : Résultats de la recherche bibliographique dans un Flow Chart
32
II.
Synthèse de la revue de la littérature
A.
Résultats préliminaires de la recherche7
La revue de la littérature a été réalisée à partir de 14 publications identifiées et analysées.
La moitié d’entre elles (7 au total) évaluaient le paiement à la performance au cours du temps, sur
des objectifs prédéfinis au sein d’une population de médecins.
Les autres ont réalisé une évaluation sur un thème précis comme l’étude des effets négatifs qui sont
apparus au cours de l’évaluation (tel que « l’effet tunnel » que nous définirons par la suite),
l’amélioration de la prise en charge des adolescents drogués à travers ce nouveau mécanisme de
paiement, les conséquences de la mise en place du P4P puis de son retrait, l’étude des
caractéristiques des médecins sur le résultat du P4P ou encore l’évaluation de P4P avec d’autres
outils, tels que fournir un classement aux médecins de leurs performances respectives puis la
publication publique de leurs performances.
Enfin, deux analyses qui sont souvent très revendiquées en économie de la santé : l’effet du P4P sur
la mortalité et une étude sur l’efficience du paiement à la performance à travers une étude coûtefficacité.
Dans un premier temps, nous allons étudier les 7 publications qui ont pour objectif commun
d’évaluer le P4P à travers des objectifs préalablement déterminés et précis.
Le but de cette partie est de rassembler les concordances et les divergences entre ces revues sur des
points spécifiques de conception du P4P.
De plus, ce travail permettra de mettre en avant les principales variables qui influencent les résultats
du P4P et donc de faire un lien avec la dernière partie, qui a pour ambition d’explorer plus
précisément ces variables.
Puis nous analyserons à travers les 7 autres publications identifiées, les résultats obtenus sur des
questions toujours en rapport avec l’efficacité du P4P, mais sous un angle différent des premières.
Enfin, nous réaliserons une conclusion en faisant ressortir les résultats dominants de cette revue de
de la littérature.
33
B.
Le P4P améliore-t-il la qualité des soins à travers des objectifs
prédéterminés ?
C’est une question qui paraît simple et tout à fait légitime de poser, notamment vis-à-vis des payeurs
comme les assurances maladie ou encore certains assureurs privés qui financent ce type de
programme.
À travers les sept premières publications, il semble qu’un schéma « classique » se dessine dans la
définition des buts à atteindre. Nous le décrirons dans la partie « Les objectifs de performance ».
Dans cette section, nous débuterons par une analyse des variables qui diffèrent dans la mise en place
des programmes de P4P. En effet, certaines études ont suivi la méthodologie employée dans de
grands systèmes de santé tels que QOF, mais d’autres ont construit spécifiquement pour
l’expérimentation un schéma un peu différent.
Dans un deuxième temps, nous nous arrêterons sur les résultats des programmes de P4P en termes
de qualité des soins, quand bien même les schémas de P4P ne se ressemblent pas.
Pour finir, on étudiera la qualité de ses publications afin d’observer d’éventuels biais redondants
dans les analyses.
Le tableau ci-dessous présente une synthèse des sept publications qui sont analysées dans cette
partie.
Tableau 6. Synthèse des sept publications qui ont analysé le P4P sur des indicateurs précis
Auteurs
Kirsten
Kirschner et
al.
Année
Pays
Type d’étude
2012
Pays-Bas
Observationnelle
Stephen M.
Campbell et
al.
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
Judy Ying
Chen et al.
2010
États-Unis
Rétrospective
Jinhu Li et al.
2013
Canada
Expérimentale
Objectifs
Évaluer la variation des performances des
médecins, après la mise en place du P4P
1. Évaluer l’impact du P4P sur la qualité
des soins dans 3 pathologies :
l’asthme, le diabète et le cœur
2. Évaluer les résultats du P4P à court et
long terme
3. Analyser le lien potentiel entre le P4P
et la continuité des soins
1. Évaluer l’impact du P4P sur les
médecins organisés en PPO comparé
à ceux sans P4P
2. Évaluer l’impact du P4P sur les
médecins à faible performance initiale
comparés à une même population
sans P4P
1. Impact du P4P sur des objectifs
cibles : le P4P augmente-t-il l’atteinte
34
Jade E Bilardi
et al.
2010
Australie
RCT
Christopher
Millett et al.
2009
RU
Cohorte
Jessica
Greene et al.
2013
Australie
Longitudinale
1.
des cibles définies initialement ?
2. Analyser la performance des
médecins avec le P4P en fonction de
différentes variables : âge, population
de patient et niveau de performance
initiale
Observer l’impact d’une incitation
financière sur la prescription médicale de
tests de dépistage à Chlamydia, chez les
femmes âgées de 16 à 24 ans.
Évaluer l’impact du QOF sur la prise en
charge des patients diabétiques avec ou
sans comorbidité
Cette étude examine l’impact du P4P en
Australie chez les médecins généralistes.
Les variables associées aux programmes de P4P
a)
Les différents indicateurs et thèmes possibles
On peut regrouper les objectifs définis dans trois grandes catégories : les indicateurs de résultats, les
indicateurs de processus et les indicateurs de structure.
Les indicateurs de résultats sont des mesures directes d’une activité à travers un chiffre précis, qui
permet de dire que l’objectif a été atteint ou non. Ce type d’indicateur est retrouvé dans 3 des 7
publications présentées.
Ainsi, ils rendent possible la comparaison entre un résultat passé et un résultat actuel et permettent
donc d’apprécier son évolution dans le temps.
Cet exemple est illustré dans l’une des publications analysées où les objectifs définis sont des valeurs
seuils d’HbA1c (≤ 7 %) ou bien du taux de cholestérol total (≤5.0 mmol/l) à atteindre. [Kirsten
Kirschner, 2012].
Les indicateurs de processus sont des objectifs qui signent des étapes accomplies au fur et à mesure
de la prise en charge d’un patient. Ainsi, le référentiel du processus peut être une recommandation
de bonne pratique clinique ou encore le respect du parcours de soins du patient.
On retrouve ce type d’indicateur dans 4 des 7 publications analysées.
Ainsi, en prenant l’exemple d’une des publications, on peut citer la réalisation de dépistages du
cancer colorectal ou la prescription d’une mammographie aux personnes éligibles [Judy Ying Chen,
2010]. Un autre exemple est la prise de contact d’un patient par téléphone pour recenser son statut
de fumeur et pour lui prodiguer des conseils de dispensation. [Kirsten Kirschner, 2012].
Enfin, on peut trouver des indicateurs de structure qui sont plus en rapport avec l’organisation du
cabinet. On retrouve ces indicateurs dans deux principaux pays que sont la France avec la ROSP et
l’Angleterre avec le QOF. Ainsi, dans le P4P français l’Assurance maladie a mis en place des primes
35
pour les médecins qui utilisent le logiciel d’aide à la prescription certifiée par la HAS ou bien qui se
sont informatisés. Ces indicateurs n’ont pas été retrouvés dans les publications analysées, mais font
partie des schémas de P4P.
Dans les différentes revues étudiées, on retrouve une grande hétérogénéité dans les nombres et les
thèmes des objectifs définis. Certaines publications ont réalisé leur étude sur des objectifs de
prévention uniquement [Jinhu Li, 2013] comme la réalisation de dépistage de pathologie ou la
prescription du vaccin contre la grippe chez les personnes âgées.
D’autres ont analysé des indicateurs concernant l’éducation thérapeutique des patients, comme la
prise en charge globale de l’asthme ou du diabète [Jessica Greene, 2013].
Enfin, les pathologies qui sont concernées par le P4P à travers les 7 publications analysées sont
souvent à fort impact pour la santé publique. On peut citer le diabète et ses complications,
l’hypertension artérielle, les IST, l’asthme et les cancers.
b)
Les conditions d’obtention de la prime
À travers ces 7 publications, on peut identifier trois principales conditions qui déterminent l’atteinte
de l’objectif et donc la prime de performance.
Le premier qui semble être le plus classique est l’atteinte d’une valeur cible prédéterminée. Puis pour
chacune des cibles atteintes, un paiement d’un montant variable est fourni au médecin.
On peut citer l’étude réalisée au Royaume-Uni en 2009 [Christopher Millett, 2009] où pour obtenir la
prime, la tension artérielle des patients hypertendus doit être inférieure à 140 mmHg pour la systole
et 80 mmHg pour la diastole, ou encore, le dosage de l’HbA1c pour les patients diabétiques qui doit
être inférieur ou égal à 7 %.
En d’autres termes, chaque médecin qui reçoit un patient avec de l’hypertension ou du diabète et qui
atteint ces valeurs cibles touchera une prime déterminée en fonction du nombre de patients qui ont
atteint ces valeurs de performance.
La deuxième possibilité est de conserver les mêmes indicateurs de résultats en réalisant un
classement des médecins en fonction de leurs performances respectives, et seuls les médecins se
trouvant en tête de liste recevront une prime.
Ainsi on parle de prime relative, comme dans l’exemple de l’une des publications où seuls les
médecins se trouvant dans le 25ème percentile de la moyenne des scores ont reçu une prime de
performance. [Kirsten Kirschner, 2012].
36
La dernière condition afin d’obtenir une prime peut être l’amélioration de ces résultats, tant sur des
indicateurs de processus que de résultats.
Ainsi, un médecin avec de faibles performances sur certains critères se verra d’autant plus
récompensé s’il atteint les objectifs avec une grande progression de ces résultats.
On peut retrouver ce type de prime dans une étude réalisée aux USA où les médecins sont
rémunérés à la performance à travers des indicateurs de performances, de résultats et
d’amélioration. [Douglas A.Conrad, 2013]
Les conditions d’obtention de la prime seront pleinement abordées dans la dernière partie, puisque
cette variable pose la question de ce qui est le plus motivant pour les médecins qui participent au
programme de P4P.
En effet, est-il préférable de placer les médecins en concurrence à travers une prime relative qui est
fonction du classement ou bien fournir aux professionnels de santé des objectifs individuels sans
comparaison avec leurs confrères ?
Tableau 7. Les différentes conditions d’obtention de la prime de performance retrouvée dans les
publications
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
-
Kirsten
Kirschner et
al. (1)
2012
Pays-Bas
Observationnelle
Stephen M.
Campbell et
al. (2)
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
Judy Ying
Chen et al. (3)
2010
États-Unis
Rétrospective
2013
Canada
Expérimentale
2010
Australie
RCT
Christopher
Millett et al.
(10)
2009
RoyaumeUni
Cohorte
Jessica
Greene et al.
(14)
2013
Australie
Longitudinale
Jinhu Li et al.
(5)
Jade E Bilardi
et al. (9)
Conditions d’obtention de la prime
Classement des médecins en fonction
de leur performance
- Être dans le 25ème percentile du
classement pour toucher la prime
QOF :
- Points obtenus sur les critères de
performance
- Primes individuelles
performance
- Prime si le médecin recevait au moins
5 patients qui ont atteint un objectif
spécifique
- Prime pour chaque patient contacté
- Prime pour chaque critère atteint
-
Prime par test prescrit
QOF :
performance
- Primes individuelles
- 40 $ et 100 $ pour chaque patient
ayant reçu un conseil sur l’asthme et
diabète respectivement
- 35 $ pour chaque femme ayant reçu
un dépistage du cancer du col de
l’utérus si pas de dépistage fait depuis
4 ans
37
c)
Le montant de la prime
Une autre variable importante dans la conception de ces programmes est le montant de la prime.
En effet, elle diffère énormément d’un programme national à l’autre et d’une étude à l’autre.
À travers les études analysées, le montant en pourcentage du salaire annuel du médecin attribué par
le P4P varie de 0.2 % [Douglas A.Conrad, 2013] à 24-25 % pour le QOF au Royaume-Uni.
Deux publications font référence à un pourcentage du salaire annuel des médecins entre 1.5 % et
7.5 %, deux autres entre 5 % et 10 %, deux ont analysé le P4P dans le QOF et ont donc référencé
25 %.
Enfin, deux publications n’ont pas donné de représentation en pourcentage de la prime de P4P sur le
salaire des médecins et l’une d’entre elles précise seulement le montant alloué par test de Chlamydia
réalisé (5 $) et 1000 $ pour avoir participé au programme.
Dans la dernière partie, nous étudierons plus précisément l’impact que peut avoir le montant de la
prime sur les résultats du paiement à la performance.
Tableau 8. Les différents montants de la prime retrouvée dans les publications
Auteurs
Kirsten
Kirschner et
al. (1)
Stephen M.
Campbell et
al. (2)
Judy Ying
Chen et al. (3)
Jinhu Li et al.
(5)
Jade E Bilardi
et al. (9)
Christopher
Millett et al.
(10)
Jessica
Greene et al.
(14)
Année
Pays
Type d’étude
Conditions d’obtention de la prime
2012
Pays-Bas
Observationnelle
5 à 10 % du salaire annuel
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
25 % (QOF) du salaire annuel
2010
États-Unis
Rétrospective
1,5 à 7,5 % du salaire annuel
2013
Canada
Expérimentale
5 à 10 % du salaire annuel
2010
Australie
RCT
2009
RoyaumeUni
Cohorte
25 % (QOF) du salaire annuel
2013
Australie
Longitudinale
Non disponible
-
5 $ par test de dépistage réalisé
1 000 $ pour avoir participé au test
38
d)
La population étudiée et leur participation
La population étudiée fait partie des critères d’inclusion définis dans la méthodologie de la recherche
bibliographique. Elle est donc relativement homogène et concerne uniquement les médecins.
Néanmoins, on peut distinguer deux groupes de populations différentes de médecin qui diffèrent
selon leur mode d’exercice. Il y a ceux qui travaillent en groupe, comme c’est souvent le cas au
Royaume-Uni par exemple et ceux qui travaillent en cabinet individuel comme on peut le voir dans
des pays comme la France et l’Australie.
À travers ces 7 publications, 5 ont évalué le P4P sur une population de médecins généralistes
travaillant seuls et 2 d’entre elles sur des groupes médicaux.
De plus, de manière totalement dépendante des systèmes de santé, les médecins peuvent faire
partie de groupement bien plus organisé que de simple regroupement de médecins dans des
cabinets médicaux. On trouve notamment aux États-Unis, deux grandes organisations qui sont les
HMO et les PPO dans lesquels les médecins peuvent adhérer et travailler en groupe, en simple
collaboration ou individuellement. C’est le cas par exemple d’une étude rétrospective réalisée aux
États-Unis sur 4 748 médecins. [Judy Ying Chen, 2010].
C’est une variable très importante, car le P4P s’appuie sur la notion de motivation extrinsèque (ici la
prime à la performance) pour modifier le comportement du professionnel de santé et donc améliorer
la qualité des soins qu’il prodigue aux patients.
Ainsi, plusieurs études ont d’ores et déjà montré que les motivations en rapport à l’argent ne sont
pas les mêmes si le travail s’effectue en groupe ou individuellement. Cette variable sera analysée
dans la dernière partie de la recherche.
Une autre remarque est que les études portent autant sur de petits groupes de médecins
généralistes que de grands groupes. Dans cette recherche, la population participant au P4P allait de
60 à 4 748 médecins généralistes.
Il est probable que les biais soient plus importants sur de petites populations. Nous explorerons cette
hypothèse dans la partie résultats et statistiques des publications analysées.
Enfin, on remarque que la majorité des programmes de P4P analysés sont sur la base d’une
participation volontaire des médecins. Seule une publication précise que la participation au
programme de P4P est obligatoire pour les médecins. [Jinhu Li, 2013].
39
Tableau 9. Les différentes populations analysées dans les publications
Auteurs
Kirsten
Kirschner et
al. (1)
Stephen M.
Campbell et
al. (2)
Judy Ying
Chen et al. (3)
Jinhu Li et al.
(5)
Jade E Bilardi
et al. (9)
Christopher
Millett et al.
(10)
Jessica
Greene et al.
(14)
Année
Pays
Type d’étude
Population des études
2012
Pays-Bas
Observationnelle
-
60 médecins généralistes
Participation volontaire
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
-
42 groupes médicaux
2010
États-Unis
Rétrospective
-
4 748 médecins maximums par
indicateur
2 154 médecins
Participation obligatoire si éligibilité
2013
Canada
Expérimentale
2010
Australie
RCT
-
2009
RoyaumeUni
Cohorte
-
2013
Australie
Longitudinale
-
1 131 médecins généralistes
e)
Le paiement de la prime aux médecins
Nous avons vu que le montant de la prime est une variable qu’il est important d’analyser.
La fréquence des paiements sera également abordée dans la dernière partie de la recherche, mais le
mode de paiement est une variable tout aussi impactant sur l’efficacité du P4P.
Premièrement, la prime à la performance peut être une continuité du mode de paiement classique
des médecins dans leur système de santé. Le montant gagné grâce au programme est intégré au
paiement à l’acte ou par capitation par exemple.
Ou bien, la prime peut être un nouveau mode de paiement totalement indépendant de celui
préexistant et vient simplement varier les modes de rémunération des médecins.
Un second point est à prendre en compte et concerne les populations de groupes médicaux : la
prime est-elle versée individuellement sur des objectifs individuels ou de groupe ? La prime est-elle
versée de manière collective et équitable sur des objectifs individuels ou de groupe ?
Ces questions font suite à la motivation extrinsèque évoquée dans le paragraphe ci-dessus.
En effet, une prime individuelle alors qu’elle est calculée sur des objectifs de groupe peut faire
susciter des vocations de « clandestins » qui profitent des performances des autres, pour recevoir
une prime sans fournir le moindre effort par exemple.
À l’inverse, on peut imaginer qu’un médecin pourrait être moins motivé à atteindre ses objectifs s’il
sait d’avance que ses performances seront couplées avec ses confrères pour déterminer sa prime.
40
À travers l’analyse bibliographique, 6 publications rémunéraient les médecins à travers des objectifs
individuels et une seule étude rémunérait le groupe sur des performances collectives. [Kirsten
Kirschner, 2012].
Cependant, cette revue ne donne aucune information sur la distribution de la prime générale. Elle
pourrait être divisée en interne selon les performances de chaque individu par exemple, ou bien être
répartie individuellement de manière équitable ou encore ne pas être distribuée afin de réinvestir
collectivement dans de nouvelles machines à IRM ou un autre équipement collectif.
Tableau 10. Les différents versements de la prime observée dans les publications
Auteurs
Kirsten
Kirschner et
al. (1)
Stephen M.
Campbell et
al. (2)
Judy Ying
Chen et al. (3)
Jinhu Li et al.
(5)
Jade E Bilardi
et al. (9)
Christopher
Millett et al.
(10)
Jessica
Greene et al.
(14)
Année
Pays
Type d’étude
2012
Pays-Bas
Observationnelle
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
2010
États-Unis
Rétrospective
Versement de la prime
-
Prime versée au groupe médical
Pas d’information sur la redistribution
individuelle ou non
-
Versement individuel
Sur les performances individuelles
-
Versée à l’organisme qui gère
l’organisation en PPO
Puis versée individuellement
2013
Canada
Expérimentale
2010
Australie
RCT
-
2009
RoyaumeUni
Cohorte
-
2013
Australie
Longitudinale
-
f)
La durée de l’étude et la durée de la mise en place du P4P
La variabilité de la période de temps étudiée du P4P est grande. Sur les 7 publications, la durée
s’étend de 9 mois à 10 ans. De même, les dates auxquelles le P4P a été étudié sont différentes.
Les résultats peuvent avoir été impactés par ces variables.
En effet, selon les dates d’étude le P4P a pu être mis en place il y a plus ou moins longtemps et
comme l’objectif de cette rémunération est de modifier le comportement des médecins au long
terme, il est possible que les résultats au court, moyen et long terme ne soient pas identiques.
D’autant plus que ces programmes ne sont pas tous apparus au même moment dans les pays
développés.
41
Tableau 11. Les différents temps d’étude du P4P retrouvés dans publications analysées.
Auteurs
Kirsten
Kirschner et
al. (1)
Stephen M.
Campbell et
al. (2)
Judy Ying
Chen et al. (3)
Jinhu Li et al.
(5)
Jade E Bilardi
et al. (9)
Christopher
Millett et al.
(10)
Jessica
Greene et al.
(14)
Année
Pays
Type d’étude
Versement de la prime
2012
Pays-Bas
Observationnelle
1 an
2009
RoyaumeUni
Étude transversale
2 ans (2005 et 2007)
2010
États-Unis
Rétrospective
4 ans
2013
Canada
Expérimentale
7 ans
2010
Australie
RCT
9 mois
2009
RoyaumeUni
Cohorte
2 ans (2004 et 2005)
2013
Australie
Longitudinale
10 ans
2.
Les résultats des publications : peut-on dire que le P4P est
efficace pour améliorer la qualité des soins à travers des indicateurs ?
D’un point de vue général, l’effet du P4P a été plutôt modeste sur la qualité des soins dispensée.
Certains résultats sont communs alors que d’autres sont en totales contradictions entre les études.
Ceci peut sans doute être expliqué par les nombreuses variables évoquées dans la construction des
programmes de P4P.
Au total, 5 publications sur les 7 ont trouvé des améliorations sur le résultat des indicateurs définis.
Cependant, sur ces 5 publications, toutes sauf une ont également rapporté des résultats non
significatifs sur d’autres objectifs.
Enfin, deux publications n’ont trouvé aucune différence avec ou sans la mise en place de P4P sur
leurs indicateurs.
Il peut être intéressant de regrouper les résultats par pathologie et de les comparer entre les études.
Le tableau ci-dessous présente ces résultats.
(Seules les pathologies étudiées les plus représentatives dans les études apparaissent ici.)
42
Tableau 12. Résultats de la recherche bibliographique par pathologie sur la qualité des soins
Pathologie étudiée
Étude avec une amélioration
significative des indicateurs
Étude sans amélioration ou avec
Total
indicateurs sur 13 améliorés
[Christopher Millett, 2009] :
2
[Judy Ying Chen, 2010]
[Kirsten Kirschner, 2012] : 4
Asthme
BPCO
Maladie cardiovasculaire
Total
indicateurs
Diabète
des résultats non significatifs des
résultats moins bons par rapport
aux calculs des tendances
2
[Jessica Greene, 2013]
1
1
-
1
0
2
[Stephen M. Campbell, 2009]
1
[Christopher Millett, 2009]
[Kirsten Kirschner, 2012] : un
indicateur en régression, l’autre
[Judy Ying Chen, 2010] :
Vaccination
vaccination varicelle
[Jinhu Li, 2013] : vaccination
amélioré non significativement
2
dans la vaccination contre la
2
grippe
grippe
[Jinhu Li, 2013] : vaccination du
nourrisson
Cancer du
col de
l’utérus
Dépistage
Cancer
colorectal
Cancer du
sein
Chlamydia
Total
[Kirsten Kirschner, 2012]
[Jinhu Li, 2013]
[Jinhu Li, 2013]
5
-
[Jinhu Li, 2013]
-
4
[Jade E Bilardi, 2010]
13
10
On observe que le nombre de publications qui a trouvé des résultats significatifs et non significatifs
sur l’amélioration de la qualité des soins par pathologie est très équilibré.
On constate également que les résultats sont très nuancés.
En ce sens, la publication [Kirsten Kirschner, 2012] réalisée aux Pays-Bas représente bien cette
hétérogénéité dans les résultats et ce qu’il est possible d’évaluer à travers un programme de P4P.
La publication est donc présentée ci-dessous.
43
L’objectif de l’étude était d’évaluer les variations de performance après la mise en place du P4P dans
une population de médecins adhérents au système PPO, par rapport à ce qui était fait avant. Ces
derniers pouvaient exercer seuls, à deux ou en groupe pour l’étude.
La méthodologie consistait à évaluer 65 médecins généralistes dont les performances ont été
analysées puis comparées avant et après la mise en place du P4P.
La prime maximale était de 6 890 € pour 1000 patients traités soit à peu près 5 à 10 % du revenu
annuel net des médecins.
Les indicateurs définis étaient :
-
Diabète : 9 indicateurs de processus et 3 indicateurs de résultat
-
BPCO : 5 indicateurs de processus et 1 indicateur de résultat
-
Asthme : 4 indicateurs de processus et 1 indicateur de résultat
-
Maladie cardio-vasculaire : 8 indicateurs de processus et 2 indicateurs de résultat
-
Vaccination grippale : 2 indicateurs de processus et 2 indicateurs de résultat
-
Dépistage du cancer du col de l’utérus : 1 indicateur de processus et 1 indicateur de résultat
Les conditions d’obtention de la prime étaient d’arriver en tête du classement des médecins selon
leurs performances, puisqu’il fallait être dans le 25ème percentile des meilleures performances pour
recevoir le paiement.
La mise en œuvre de l’étude était d’évaluer les données cliniques recueillies sur ces indicateurs,
analyser le retour d’expérience et de satisfaction des patients avec un questionnaire et enfin
d’étudier la pratique médicale des médecins à partir d’un second questionnaire.
Cette dernière évaluation a été réalisée par un expert indépendant.
Les scores de performance ont été calculés de la manière suivante :
-
Au numérateur : nombre de personnes ayant bénéficié d’un soin qui rentre dans les objectifs
initialement définis ;
-
Au dénominateur : nombre de patients éligibles à un soin qui rentre dans les objectifs
initialement définis ;
-
Le résultat de la performance a été exprimé en pourcentage.
Les variables et les covariables ont été analysées par deux modèles à effet fixe (Mixt effect modele) :
-
Le premier a permis d’évaluer la différence de performance entre l’année et 1 et l’année 2
pour tous les critères décrits (effet année) ;
-
Le second a analysé si les différences de performances observées sont liées aux covariables
citées ci-dessous, en incluant un modèle de relation entre ces covariables (effet pathologie).
44
Les covariables analysées étaient les suivantes :
-
Mesures au début de l’étude : moyenne des performances sur l’année 1 ;
-
Caractéristiques des pratiques médicales : pratique isolée, en groupe… ;
-
Géographie de la pratique médicale : rurale, urbaine...
Tableau 13. Exemple d’hétérogénéité des résultats sur une étude [Kirsten Kirschner, 2012]
Amélioration en %
Pathologie étudiée
Indicateur mesuré
Type d’indicateur
entre l’année 1 et
l’année 2
3 dosages de glycémie
Processus
4,7*
Dosage de l’HbA1c
Processus
5,2*
Prise de la tension artérielle
Processus
4,2*
Dosage du cholestérol total
Processus
7,6*
Processus
8,1*
Processus
6,5*
Processus
14,0*
Processus
9,2*
Processus
26,3*
Processus
10,4*
Résultat²
7,7*
Résultat²
5,9*
Résultat²
8,8*
Processus
10,0*
Processus
5,1
Processus
8,9*
Processus
12,7*
Processus
13,9*
Prescription d’un anticholestérolémiant
Dosage de la créatinine
Dépistage des neuropathies
périphériques
Diabète
Dépistage des rétinopathies
dans les 24 derniers mois
Liste complète des facteurs
de risque
Moyenne des scores des
indicateurs
Dosage de l’HbA1c ≤ 7.0 %
≤ 150/85 mmHg
≤ 5.0 mmol/l
Test au spiromètre à chaque
consultation
Test au spiromètre effectué
dans les 12 derniers mois
BPCO
Prise de contact avec le
patient
Recensement du statut
« fumeur » du patient
Conseils pour arrêter de
fumer délivrés
45
indicateurs
Pas d’aggravation de la
maladie
Processus
8,1*
Résultat²
2,5
Processus
12,6*
Processus
7,3
Processus
15,3*
Processus
21,1*
Processus
11,5*
Résultat²
4,4
Processus
3,6
Processus
11,5*
Processus
4,3
Processus
5,4
Processus
8,5
Processus
25,0*
Processus
0,7
Processus
7,2*
Processus
7,9*
Résultat²
14,7*
Résultat²
8,4*
Test au spiromètre et
pickflow à chaque
consultation
Prise de contact avec le
patient
Recensement du « statut
Asthme
fumeur » du patient
fumer délivrés
indicateurs
Pas d’aggravation de la
maladie
ou de son ratio
Prescription d’une statine
Recensement du « statut
fumeur » du patient
fumer délivrés
Liste complète des facteurs
de risque
Gestion des risques
cardio-vasculaires
Prescription d’anticoagulant
pour les patients avec
problèmes cardiaques avec
l’anamnèse réalisée
Dosage de la glycémie
Moyenne des scores dans la
gestion des risques cardiovasculaires
≤ 160/90 mmHg
Dosage du cholestérol
contrôlé avec les statines ≤
5.0 mmol/l
46
Vaccination des patients à
Vaccination contre
risque
la grippe
Vaccination des patients de
plus de 65 ans
Vaccination contre
Frottis sanguin pour les
le cancer du col de
femmes faisant partie de la
l’utérus
cohorte
Processus
-1,2
Processus
2,0
Processus
0,6
* : P<0.05
² : Les indicateurs de résultat non pas été rémunérés
À partir de ces résultats, plusieurs constats peuvent être faits.
Tout d’abord concernant les indicateurs de processus, une amélioration globale pour toutes les
pathologies chroniques est observée avec une moyenne allant de + 7,9 % (gestion des risques
cardiovasculaires) à + 11,5 % (gestion de l’asthme). Le même raisonnement avec les valeurs brutes
donne des améliorations qui vont de + 4,2 % à + 26,3 %.
Deuxièmement, la mise en place du P4P n’a apporté aucune amélioration significative en termes de
vaccination antigrippale et de dépistage du cancer du col de l’utérus.
Enfin, on constate que les indicateurs de résultats dans le diabète et dans la gestion des risques
cardio-vasculaires se sont améliorés significativement alors que les médecins n’étaient pas
rémunérés sur ces objectifs. On peut s’interroger sur les externalités positives et donc sur
l’amélioration d’autres indicateurs qui ne font pas partie du P4P, mais directement ou indirectement
liés aux indicateurs du P4P.
Cette question sera abordée et analysée dans la dernière partie de la thèse.
3.
Les sources de biais possibles
Tout d’abord, il existe une variabilité importante dans la mise en place de ces programmes à travers
le monde.
Comme présenté dans la première partie, la définition même du P4P peut prendre plusieurs visages
et les objectifs définis initialement en matière de qualité des soins et à atteindre par les médecins
tendent tout simplement vers une infinie de combinaisons possibles.
De plus, les études n’ont pas été réalisées en double aveugle (comme elles le sont dans les études
cliniques), ce qui a pu entraîner un biais d’observation et donc une surestimation des effets
constatés.
47
De même, dans de nombreuses études les médecins n’ont pas été sélectionnés de manière
randomisée, les biais de classement ne sont donc pas exclus.
D’autres publications ont comparé des populations géographiquement différentes. Ce qui peut
fausser considérablement les résultats puisque l’accès aux soins et les populations à traiter peuvent
être différents.
Dans une étude, on peut apercevoir des problèmes de biais à travers les valeurs de performances
initiales de la population analysée qui sont très différentes entre le groupe contrôle et groupe testé.
Cette observation laisse à penser que les populations sont hétérogènes et donc non directement
comparables, ce qui est différent des essais cliniques.
Par ailleurs, les liens trouvés entre le P4P et les améliorations constatées sont difficiles à analyser
objectivement de par les nombreuses variables qui entourent l’environnement et qui peuvent
influencer les résultats.
Ainsi, toutes les variables concernant la fréquence des paiements, le montant de la prime et les
caractéristiques des pratiques médicales peuvent être des éléments non négligeables dans la
variabilité des résultats constatés.
De plus, les pathologies visées sont des objectifs de santé publique. Au-delà du simple problème de
la rémunération des médecins sur des indicateurs, les gouvernements et les politiques de santé
mettent souvent en place de nombreuses campagnes de dépistage ou de prévention qui peuvent
complètement biaiser les résultats d’une étude, si elle a été mise en place en parallèle de ses
initiatives nationales. Ou bien même, certains médecins enrôlés pouvaient déjà participer à des plans
de santé gouvernementaux depuis plusieurs années et un biais a pu s’établir.
48
C.
Les autres questions analysées sur l’efficacité du P4P
1.
Le P4P est-il efficient ?8
Une seule étude (sur les 14 retenues) a analysé l’efficience d’un programme de P4P.
En effet, il semble important de replacer le coût associé à ce nouveau paiement au regard de
l’efficacité qu’il procure en terme d’amélioration de la qualité des soins.
Ainsi, l’objectif de la publication de Hans Joachim Salize de 2009 et réalisée en Allemagne avait pour
objectif de déterminer le rapport coût-efficacité de 3 stratégies intégrant un programme de P4P pour
arrêter de fumer.
Le premier groupe est nommé « FI » (=Formation et Incitation). Il comprend une formation gratuite
de 2 h pour les médecins sur les méthodes pour arrêter de fumer, ainsi qu’une rémunération
financière de 130 € à la fin de l’étude pour chaque patient où l’arrêt du tabac à 12 mois de suivi a été
prouvé.
Le second groupe est nommé « FM » (Formation et Médicaments). Il comprend une formation
gratuite de 2 h pour les médecins sur les méthodes pour arrêter de fumer, ainsi que la possibilité de
prescrire des médicaments gratuitement (de substitution à la nicotine et/ou de bupropion) avec un
remboursement plafonné à un maximum de 130 € (qui représente les coûts typiques des traitements
recommandés).
Le troisième groupe est nommé « FIM » (Formation et Incitation et Médicament). Il est comprend la
combinaison des deux premiers groupes.
Le quatrième et dernier groupe est nommé « TH » (Traitement Habituel) et est le groupe contrôle.
Au final, l’intervention « FI » qui associait le programme de P4P à la formation n’a pas été efficiente
par rapport au traitement habituel : la différence d’efficacité entre FI et TH n’as pas été significative
(p = 0,75). L’ICER de cette stratégie n’a donc pas été calculé.
Les autres interventions « FM » et « FIM » qui intègrent d’autres stratégies pour améliorer la prise en
charge des patients fumeurs se sont avérées coût-efficaces, lorsqu’elles sont utilisées séparément et
comparées au traitement habituel. La différence d’efficacité constatée entre le TH et FM puis FIM
était significative (respectivement p= 0,05 et p=0,02).
Le tableau ci-dessous présente les résultats obtenus, les coûts associés et les ICER calculés à chacune
des trois stratégies étudiées.
49
Tableau 14. Résultats, coûts associés et ICER DE chacune des trois stratégies étudiées
Stratégie étudiée
TH
FI
FM
FIM
Nombre de patients vus
Pourcentage de patients ayant arrêté
de fumer à 12 mois
Psychothérapie avec le
Coût
patient
moyen
Formation du médecin
par
Traitement
patient
Prime du médecin
(€)
Coût total par patient traité
ICER (vs. TH)
74
144
140
219
2,7
3,5
12,1
14,6
0
7,5
7,5
7,5
0
0
0
0
-
2,14
0
4,51
14,16
-
1,97
29,63
0
39,10
4,14
1,89
21,65
18,99
50,04
4,21
Au final, les deux traitements FM et FIM ont un potentiel pour réduire la morbidité liée au tabagisme
à un faible coût.
D’autres études ont évalué l’efficience de ce nouveau mode de rémunération à l’hôpital ou dans des
centres médicaux et donc ne répondaient pas aux critères d’inclusions définis dans la partie
« méthodologie ».
C’est pourquoi une seule étude portant sur le thème de l’efficience est présentée ici.
2.
Le P4P a-t-il un impact sur la mortalité ?9
Une seule étude s’est intéressée à ce critère de résultat. Il s’agit d’une étude transversale réalisée au
Royaume-Uni par Robert Fleetcroft en 2010 qui avait pour objectif d’estimer la réduction de la
mortalité grâce au P4P.
Elle a étudié 25 indicateurs de qualité sur 80 existants dans le système de QOF et qui ont tous révélé
à travers des essais contrôlés un bénéfice sur la mortalité.
L’évaluation s’est réalisée en deux fois sur deux années : 2004 puis 2006.
Quatre données ont été utilisées afin de réaliser le calcul :
-
La prévalence de chaque pathologie ;
-
L’efficacité clinique des indicateurs de soins ;
-
Les performances initiales ;
-
Le niveau de performance pour lequel la prime maximale peut être atteinte.
En 2004, l’estimation moyenne de la réduction de la mortalité était de 11 vies sauvées
supplémentaires avec le P4P et pour 100 000 habitants par an, pour des objectifs remplis à 100 %.
Soit un total de 6 600 vies sauvées supplémentaires par an sur la population totale au Royaume-Uni.
En 2006, le taux marginal de la mortalité (comparé à 2004) tombe à 0, car le niveau de performance
initial était déjà atteint à 100 %.
50
Si tous les patients éligibles au P4P étaient intégrés au P4P (sans exclusion pour une raison médicale),
en 2004 et sous les mêmes conditions, les chiffres seraient de 56 vies sauvées supplémentaires et de
30 vies supplémentaires en 2006.
Soit un total possible de 18 000 vies sauvées de plus par an sur la population totale au RU.
Dans cette étude, les auteurs ont également listé les critères liés aux plus grands taux de réduction
de la mortalité en termes de performance. Si tous les patients éligibles au traitement étaient pris en
charge comme définie dans le P4P sur la prévention de l’hypertension artérielle, 12 vies
supplémentaires seraient épargnées et 6 sur le taux de vaccination grippale en 2006.
Les domaines associés à un plus important taux de réduction de la mortalité sont les domaines
cardiovasculaires, le diabète et l’hypertension artérielle primaire qui comptent pour 4/5 des résultats
de réduction de la mortalité en 2006.
Au final, les chiffres recueillis dans cette étude sont à appréhender avec précaution puisqu’il s’agit
d’estimations faites à partir de plusieurs hypothèses, toutes choses égales par ailleurs.
Au regard des extrapolations réalisées, le P4P a pu apporter un réel gain sur la réduction de la
mortalité. Cependant le taux d’atteinte des objectifs étaient souvent trop bas comparés aux
performances initiales sans P4P et ont donc limité l’effet du P4P sur la mortalité.
3.
Les caractéristiques des médecins influencent-elles leurs résultats
de performance ? 4
Deux études ont étudié l’impact potentiel des caractéristiques des médecins sur leurs performances.
Ainsi, l’étude réalisée au Canada en 2013 par Jinhu Li et al. avait pour objectif d’analyser les
performances des médecins en fonction de leurs caractéristiques individuelles (âge, sexe, ancienneté
de pratique médicale, niveau d’activité, jours de travail, nombre de patients total et nombre de
patients par jour), sur des caractéristiques liées à la pratique médicale (mode de rémunération, taille
de la population de patients et lieux de la pratique) et sur les caractéristiques des patients traités
(moyenne d’âge, proportion de femmes, nouveau-nés et personnes âgées).
L’étude a mis en évidence différents liens existant entre les caractéristiques étudiées et la réponse
des médecins au P4P.
Tout d’abord, un gradient âge-dépendant a été constaté sur la prescription des mammographies, les
dépistages du cancer du col de l’utérus et les dépistages du cancer colorectal. En effet, les jeunes
médecins semblent mieux répondre que les médecins plus âgés.
51
D’autre part, une faible relation positive a été constatée entre la taille de la population et les niveaux
de réponses au P4P (sauf pour le dépistage du cancer du col de l’utérus).
Enfin, il semble que l’amélioration des performances sur les objectifs du P4P est d’autant plus grande
que les performances initiales étaient faibles.
Une seconde étude réalisée en France en 2012 par Nicolas Chauvel et al. avait pour objectif similaire
d’examiner l’impact des caractéristiques des médecins généralistes sur les résultats d’un indicateur
de P4P, dans le diabète particulièrement.
Il est montré que les médecins qui exercent seuls présentent de moins bonnes performances que les
médecins qui travaillent en groupe.
L’étude met en évidence dans un second temps que les médecins de plus de 50 ans ne réalisent pas
de performances optimales. Ceci conforte l’idée d’un gradient âge-dépendant constaté dans l’étude
de Jinhu Li et al. de 2013.
Cette catégorie est moins sensible et les études déjà réalisées au RU suggèrent d’implémenter le P4P
à d’autres motivations comme des formations. Un encouragement au regroupement de médecins
semble être une bonne initiative en France.
Pour conclure, il semble qu’il y ait un réel lien entre certaines caractéristiques médicales et les
performances constatées chez les médecins.
La réponse à ce type de programme semble être optimale pour les populations médicales qui
correspondent aux caractéristiques suivantes :
-
Femmes ;
-
Jeunes ;
-
Travaillant en groupe ;
-
Participant à un groupe de contrôle sur la qualité des soins (groupe pour améliorer sa
pratique médicale) ;
-
Une faible population de patients ;
-
De faibles performances initiales.
52
4.
Le P4P a-t-il plus d’influence sur les médecins à faibles
performances ?10
L’étude réalisée aux États-Unis en 2010 par Judy Ying Chen et al. a analysé l’impact du P4P sur des
médecins organisés en PPO, avec de faibles performances initiales comparées à une même
population sans P4P.
En effet, de nombreuses études ont montré que les médecins qui avaient de faibles performances
initiales amélioraient davantage leurs résultats.
L’objectif de cette étude était d’observer si l’amélioration des performances constatée était la seule
conséquence de la mise en place du P4P pour cette catégorie de médecin.
Au total, 7 indicateurs ont été évalués dans trois domaines différents : la prévention, l’infarctus du
myocarde et le dosage de l’HbA1c.
L’amélioration des médecins à faibles performances dans le groupe sans P4P a diminué très
largement dans le temps, ce qui n’a pas été observé dans le groupe avec P4P pour 4/7 indicateurs.
Le modèle des doubles différences a révélé une amélioration de la qualité des soins plus grande pour
le groupe avec P4P vs. sans P4P pour les années 3 et 4 pour 4/7 indicateurs et plus basse pour 2/7
indicateurs.
Pour conclure, les médecins qui avaient de faibles performances semblent améliorer leurs résultats
de manière importante les deux premières années, avec ou sans mise en place d’un programme de
P4P.
Cependant, l’amélioration constatée diminue très largement dans le temps en l’absence d’incitation
financière. Le P4P semble donc efficient pour maintenir une amélioration stable des performances au
long terme des professionnels de santé présentant de faibles performances initiales.
5.
Quelle est l’influence du P4P au long terme ?11
L’étude réalisée au Royaume-Uni par Stephen M. Campbell et al. de 2009, a évalué l’impact du P4P
sur le comportement des médecins en matière de qualité des soins sur le long terme.
Elle constate qu’après 3-4 ans d’application du programme de P4P, l’amélioration de la qualité des
soins atteint un plateau.
53
Ce ralentissement significatif peut s’expliquer par :
-
un score maximal qui est déjà atteint et donc impossible à améliorer davantage ;
-
une fois le gain maximal obtenu, il est plus difficile d’avoir un gain supplémentaire parce que
la performance demandée est trop compliquée à atteindre ;
-
le P4P ne rémunère pas assez la qualité des soins très élevés une fois les premiers critères
atteints ;
-
les médecins ont un revenu suffisant et n’ont pas de motivation pour réaliser les objectifs
compliqués et qui demandent du temps.
6.
Le P4P améliore-t-il la prise en charge des patients ?12
L’essai clinique randomisé de 2012 et réalisé aux États-Unis par Bryan R. Garner et al. avait pour
objectif d’évaluer l’effet du P4P sur l’amélioration de la prise en charge des adolescents dépendants
à une drogue.
Les médecins qui participaient au programme recevaient une prime de 50 $, pour chaque mois où ils
ont démontré des efforts et des performances dans le traitement de leurs patients, en accord avec
les guidelines de prise en charge de cette pathologie.
Ils pouvaient également recevoir une prime de 200 $ pour chaque patient qui a reçu au moins 10 des
12 critères de procédures spécifiques à la prise en charge des adolescents dépendants, dans un délai
de 14 semaines, en ne dépassant pas 7 rendez-vous.
Le pourcentage de médecins ayant reçu la prime des 50 $ était de 24 % avec la mise en place de P4P
vs. 8,9 % sans P4P, soit un OR significatif à 2,24.
De même, le pourcentage de médecins ayant reçu la prime des 200 $ avec la mise en place de P4P
était 17,3 % vs. 2,5 % sans P4P, soit un OR significatif à 5,19.
Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée sur le pourcentage de patients
répondants au statut de « rémission ».
À partir de cette étude, on peut conclure que le P4P peut être une méthode efficace pour améliorer
la prise en charge des patients par les médecins. Cependant, l’amélioration de prise en charge des
patients ne semble pas améliorer le pourcentage de patient passant du stade « dépendant » au stade
de « rémission ».
D’autres études devront être réalisées pour approfondir la thématique de la prise en charge.
54
7.
Que se passe-t-il en cas de retrait du P4P sur certains indicateurs ?13
L’étude réalisée en 2014 par Evangelos Kontopantelis et al. a voulu analyser l’effet du retrait des
incitations financières sur la qualité des soins au Royaume-Uni.
La mise en place méthodologique de l’étude était simple, 8 indicateurs de qualité clinique
initialement incités financièrement ont été retirés dans les domaines thérapeutiques suivants : les
maladies coronariennes, le diabète, l’accident vasculaire cérébral et la psychose.
Ainsi, les indicateurs sur la vaccination contre la grippe (prévention), l’asthme et le suivi du dosage du
lithium (psychose) ont été retirés en avril 2006. Les autres indicateurs sur la surveillance de la
pression sanguine (maladie coronarienne, diabète, accident vasculaire cérébral), le dosage du
cholestérol (maladies coronariennes et diabète) et le dosage de la glycémie (diabète) ont été retirés
en avril 2011.
Globalement, le taux moyen de performance a été stable après la suppression des incitations, sur le
court et le long terme.
Pour les deux indicateurs supprimés en avril 2006, les niveaux de performance en 2011/2012 étaient
très proches de ceux de 2005/2006, même si une petite baisse statistiquement significative a été
observée pour la vaccination antigrippale.
Par ailleurs, cinq des six indicateurs retirés en avril 2011 n’ont entraîné aucun effet significatif sur la
performance des médecins et les différences entre les tendances calculées et observées étaient de
petites tailles. Enfin, la performance sur les indicateurs de résultats non retirés dans le système du
P4P (tels que le contrôle de la pression artérielle) n’était généralement pas affectée.
À partir de ces résultats, on peut conclure que les niveaux de performance des indicateurs cliniques
sont restés généralement stables après le retrait des incitations, ce qui indique que les prestations de
santé qui dérivent des mécanismes d’incitation peuvent être potentiellement modifiées
périodiquement, en remplaçant les indicateurs existants par de nouveaux indicateurs en rapport
avec d’autres soins.
Cependant, il est important de noter que tous les critères des soins étudiés restaient indirectement
ou partiellement « incités/rémunérés » via d’autres indicateurs.
En effet, on peut imaginer deux indicateurs de performances rémunérés, l’un pour réaliser une
mesure de la pression artérielle et l’autre pour maintenir une pression artérielle inférieure à
140 mmHg pour la pression systolique et inférieure à 90 mmHg pour la pression diastolique. Si l’un
des deux indicateurs est retiré, ce dernier reste indirectement rémunéré par le second puisqu’il
touche le même aspect clinique : la prise en charge de la pression artérielle.
D’autres études supplémentaires sont nécessaires afin d’évaluer la généralisation de ces résultats
lorsque les incitations sont entièrement retirées et/ou à plus long terme.
55
8.
Le P4P entraîne-t-il des externalités négatives ?14
Tim Doran et ses collègues ont réalisé une étude en 2011 au Royaume-Uni afin de vérifier si les
incitations financières versées sur des indicateurs précis n’entraînaient pas une négligence des
médecins sur les autres indicateurs non rémunérés, ce qui conduirait à une baisse de la qualité des
soins.
Afin de répondre à cette problématique, ils ont mis en place une étude longitudinale avec une
cohorte de 148 médecins généralistes et ont étudié les données de 653 500 patients.
Ils ont séparé les populations de médecins en 4 groupes randomisés en fonction de 42 indicateurs
analysés dont 23 faisaient partie du QOF et 19 étaient hors QOF de la manière suivante :
-
1er groupe : étude des indicateurs qui sont prescrits avec incitations
-
2nd groupe : étude des indicateurs qui sont prescrits sans incitations
-
3ème groupe : étude des indicateurs qui sont mesurés avec incitations
-
4ème groupe : étude des indicateurs qui sont mesurés sans incitations
Puis, ils ont comparé les tendances calculées sur les années sans P4P avec les résultats avec P4P pour
évaluer son efficacité.
Au final, les indicateurs prescrits et mesurés provenant du QOF ont montré avant la mise en place du
P4P, une amélioration pour la plupart des indicateurs (32 sur 42), deux ont diminué significativement
et 8 n’ont entraîné aucun changement.
Suite à la mise en place du programme de P4P, ces mêmes indicateurs ont subi une augmentation
significative de 1,2 % à 37,7 % des objectifs pour 22 indicateurs sur 23 la première année du P4P
(2004-2005). Puis, les taux de performance ont atteint un plateau avec des résultats (pour 20062007) toujours supérieurs aux tendances prédictives (avant le P4P) pour 14 indicateurs.
Concernant les indicateurs sans incitation, il n’y a pas eu d’effet global sur le taux d’atteinte des
objectifs pour la première année de P4P globalement, sauf pour l’année 2006-2007, où les résultats
étaient plus bas que ceux calculés à partir des tendances prédictives.
À partir de cette expérience, on peut conclure qu’il y a une amélioration globale de tous les
indicateurs avec quelques externalités négatives du P4P sur les soins sans incitations financières.
Cet « effet indésirable » du P4P est ici mis en évidence et fera l’objet d’une étude plus approfondie
dans la dernière partie du document.
En effet, si le P4P peut entraîner une déperdition de la qualité des soins sur les indicateurs non
rémunérés au profit de ceux rémunérés, il est important de le prendre en considération afin
d’évaluer l’efficience de ce type de programme qui tend à se généraliser, afin de ne pas mettre en
péril l’efficacité d’un système de santé.
56
9.
Quel est l’efficacité du P4P associé à d’autres stratégies pour
améliorer la qualité des soins ?15
L’étude réalisée par Douglas A.Conrad et al. en 2013 a voulu expérimenter l’association du P4P avec
deux autres stratégies utilisées depuis longtemps aux États-Unis qui sont le « public reporting » et le
« feed-back », sur les performances obtenues par les médecins dans 7 groupes médicaux et sur 6
ans.
L’étude avait donc 4 objectifs :
-
Comparer le P4P relatif (prime en fonction du classement des médecins les uns par rapport
aux autres) au P4P absolu (paiement indépendant du classement des médecins selon leur
performance) sur les résultats de performance des médecins ;
-
Étudier l’impact de la publication des performances (=public reporting) des médecins (+/P4P) sur leurs résultats ;
-
Répondre à la question suivante : connaître ses propres performances au fur et à mesure
(feed-back) influe-t-il les performances futures ;
-
Comparer ses différentes stratégies (+/- P4P) à un groupe médical de population identique
sans aucune de ses stratégies.
Les objectifs mesurés portaient sur 7 indicateurs dans le dépistage du cancer du sein, du cancer du
col de l’utérus, le diabète et les maladies coronariennes.
La prime était distribuée soit en fonction du classement, soit en fonction du nombre de points
obtenus par objectifs réalisé indépendamment du classement, en prenant en compte le degré
d’amélioration des médecins.
L’analyse s’est effectuée sur 2 périodes. La première partie a étudié l’efficacité du « public
reporting » en association avec le « feed-back » sur les objectifs à atteindre définis initialement de
2001 à 2003.
La seconde partie a analysé l’efficacité de cette même stratégie, en association avec le P4P relatif
dans un premier temps de 2003 à 2004 puis avec un P4P absolu dans un second temps de 2005 à
2007.
Les résultats dans le dépistage du cancer du col de l’utérus montrent plutôt une diminution de la
qualité des soins plus qu’une amélioration, sauf pour la période de 2005-2007 où après une grande
décroissance de la qualité, il y a un pic d’amélioration soudain.
On peut se demander si cette efficacité étonnante est uniquement liée à la mise en place du P4P
absolu qui concorde avec cette période.
57
Le dosage des LDL (en rapport avec le diabète) ainsi que la prescription des médicaments de type IEC
ou ARA 2 pour les diabétiques avec de l’HTA montrent une amélioration dans le temps plus
importante dans les groupes avec incitation vs. groupes contrôles.
Enfin les résultats concernant les maladies coronariennes montrent des résultats positifs qui seraient
plus la conséquence du « public reporting » que du P4P en lui-même.
Toutes les évolutions des performances des médecins sur les 6 années d’analyses ont été présentées
sous forme de graphiques et montrent globalement que la participation au programme de P4P seul
n’améliore pas les performances.
Enfin, au cours de l’étude un lien a été établi entre les comorbidités et le résultat des performances
des médecins. En effet, il semble que cette variable soit corrélée positivement avec la prescription
optimale des IEC, ARA II et de l’HbA1c et négativement corrélée avec tous les autres facteurs.
Cette dernière information est difficilement interprétable.
Cette étude permet de conclure que :
-
Les incitations en groupe répondent moins bien que les incitations individuelles (cette notion
a été retrouvée dans deux autres études) ;
-
Qu’il n’y pas assez de preuves pour dire que le P4P absolu est mieux que le P4P relatif ;
-
Les incitations sont modestes dans cette étude ce qui limite l’effet du P4P ;
-
Suggère plutôt une rémunération à 10-15 % du revenu annuel des médecins ;
-
Conseille la conception d’un programme de P4P avec des bonus et des pénalités pour avoir la
meilleure efficacité associée au P4P.
La notion de bonus et de pénalité est un paramètre qui sera étudié en détail dans la dernière partie
du document.
10.
Conclusion
Cette partie a permis d’analyser l’efficacité du P4P sous différents angles :
-
L’efficience ;
-
La mortalité ;
-
Le court et le long terme ;
-
La performance initiale des médecins ;
-
Les externalités négatives ;
-
Les caractéristiques des médecins ;
-
La prise en charge des patients ;
-
Le retrait de ce type de programme ;
-
L’association entre le P4P et d’autres stratégies pour améliorer la qualité des soins.
58
Concernant l’analyse de l’efficience du P4P, l’unique publication retenue et qui traitait de cette
thématique a montré que la stratégie associée au P4P seul était non efficiente en comparaison du
traitement habituel, dans la prise en charge des patients dépendants au tabac.
Cependant, ce bilan est à appréhender avec précaution puisque l’évaluation ne portait pas
uniquement sur le P4P seul, mais sur le P4P associé à la formation des médecins. L’association de
stratégies peut augmenter le coût total et par conséquent rendre une prise en charge inefficiente.
Sous l’angle de la mortalité, les résultats obtenus sont positifs et plutôt encourageants. D’autres
études sont nécessaires pour confirmer les conclusions et comparer le nombre d’années de vie
sauvées par l’amélioration de la qualité des soins.
À propos des caractéristiques des médecins, un « portrait-robot » du professionnel de santé qui
répondrait le mieux à un P4P semble s’être dessiné. Ainsi, un clinicien de sexe féminin, jeune, qui
travaille en groupe, qui participe à un groupe de contrôle sur la qualité des soins, qui a un nombre
faible de patients et qui a de faibles performances initiales paraît être le candidat idéal pour voir ses
performances en matière de qualité des soins augmentées significativement dans le temps.
Une attention particulière doit être portée sur l’efficacité du P4P au long terme, puisque l’étude qui a
analysé cette variable a montré un seuil « plateau », avec un ralentissement de l’amélioration des
performances des médecins après plusieurs années. D’autres études doivent être réalisées afin de
renforcer ou diminuer ce constat.
Si le P4P améliore la qualité des soins, il doit donc améliorer la prise en charge des patients. C’est le
constat que fait également une étude présentée sur une population d’adolescents dépendants aux
drogues.
D’un autre côté, il paraît intéressant de faire varier les indicateurs rémunérés au court du temps
puisqu’une étude a montré que le retrait de certains indicateurs ne diminuait pas significativement
les résultats obtenus par les médecins.
On pourrait imaginer que les indicateurs soient changés tous les 2-3 ans par exemple puis soient
remis avec P4P sous forme d’un cycle, afin de modifier durablement le comportement des médecins
sur les soins prodigués.
Un autre point de vigilance sur le P4P est « l’effet tunnel » qu’il peut engendrer.
Il intervient lorsque les médecins se concentrent uniquement sur les indicateurs rémunérés par le
P4P, en délaissant d’autres activités qui ne sont pas incitées financièrement.
59
L’étude présentée montre quelques signaux faibles en ce sens et les autorités de santé doivent
porter attention à cet « effet indésirable » qui peut entraîner de graves conséquences si ce dernier
devenait important.
La dernière étude suggère que pour obtenir des résultats efficaces avec la mise en place d’un
programme de P4P, il faut donner des primes d’un montant intéressant pour les médecins (10-15 %
de leur salaire annuel) et propose l’idée de la pénalité financière en parallèle du bonus (cette notion
sera étudiée dans la dernière partie).
Toutes ces expériences seraient intéressantes à prendre en considération dans le système français et
les futures conceptions de programme de P4P à travers la ROSP.
À partir des résultats obtenus pour chacun des angles explorés, on peut réaliser une conclusion qui
ne peut être que temporaire puisque d’autres études viendront s’ajouter à celles présentées cidessus, et surtout une conclusion très modeste compte tenu du faible nombre de publications
retenues en accord avec les critères d’inclusions définis initialement.
60
III.
Conclusion
Les preuves empiriques actuelles de la contribution du P4P pour faire évoluer les pratiques sont
hétérogènes.
Ces résultats assez étonnants peuvent être expliqués par deux raisons principales.
La première est qu’il existe au sein des évaluations du P4P et entre les publications, de grandes
disparités méthodologiques comme la taille de la population étudiée, le type de rémunération
principal des médecins (capitation, à l’acte…), l’organisation des médecins étudiée (en groupe,
individuel, privé, public…), les variables incluses et les facteurs confondants.
La seconde explication est qu’il existe d’importantes variations dans la conception même des
programmes de P4P, comme le montant de l’incitation financière, la mise en place d’objectif avec un
seuil absolu ou relatif ou encore le versement du paiement à un groupe de médecins ou de manière
individuel.
Globalement, il est difficile de juger si le manque d’homogénéité des résultats retrouvés dans la
littérature est la conséquence d’un problème de méthodologie ou bien un souci de conception des
programmes de P4P qui n’est pas assez rigoureux.
Pour finir, la recherche bibliographique réalisée et présentée dans cette partie comporte également
quelques biais, notamment sur l’exhaustivité des publications recueillies.
En effet, il manque la relecture et l’analyse d’une deuxième personne afin de combler d’éventuelles
négligences méthodologiques lors de la sélection des publications.
61
62
Troisieme partie : quels
facteurs de succes du P4P ?
sont
les
Nous avons vu au cours de la deuxième partie, que l’efficacité du P4P peut énormément varier en
fonction de sa conception et de sa mise en application.
En effet, le succès d’un programme d’incitation financière comme celui du P4P est conditionné par
une quantité importante de variables à la fois sur le plan médical, des patients, des pathologies et
même sur le plan de l’organisation propre du système de santé.
Dans un premier temps, nous tenterons d’explorer de manière qualitative, les plus grandes variables
et caractéristiques du paiement à la performance.
Puis nous partirons à la connaissance de l’homoeconomicus (l’homme économique) afin de
comprendre sa vision du P4P et les enseignements qui peuvent être acquis de son expérience.
Enfin, nous exposerons un ensemble de propositions concrètes qui pourraient être appliquées dès
demain dans le P4P français (la ROSP), en respectant la philosophie de notre système de santé.
I.
Quels sont les facteurs à prendre en compte et qui influencent
les résultats du paiement à la performance ?
A.
L’enjeu de la conception des programmes de P4P16
À l’origine même du P4P, qui a pour objectif de « donner de l’argent » à un individu afin qu’il adopte
un comportement recherché, comme prodiguer un service ou un soin avec un certain niveau de
qualité, il y a la notion de « commerce ».
L’influence de l’argent sur un comportement peut avoir 2 conséquences :
-
Positive : il y a création d’une « incitation » au changement de comportement ;
-
Négative : une dissuasion au changement de comportement peut s’opérer et l’individu ira
dans le sens opposé où nous aimerions qu’il aille.
Pour éviter d’arriver à la conception d’un programme de P4P qui peut avoir la conséquence opposée
de ce qui est recherché, l’idée logique est de faire participer les médecins directement à la création
du programme.
63
Une étude réalisée aux Pays-Bas par Kirsten Kirschner et al. en 2012, a mis en place cette idée en
faisant participer des professionnels de santé (65 cabinets médicaux) à définir et à choisir les
variables suivantes dans un programme de P4P en termes de :
-
Les objectifs de la qualité des soins ;
-
Les méthodes de mesure de la qualité des soins ;
-
Le système de rémunération.
L’objectif final était d’étudier si la participation des médecins à la conception des programmes de P4P
améliore leur engagement, leur motivation et l’impact de ce type de programme.
Afin de concevoir le programme, des propositions ont été faites aux médecins sur 3 domaines :
-
-
-
La mesure de la performance
o
Indicateurs/Domaines thérapeutiques
o
Date du recueil des données
L’évaluation
o
Évaluation individuelle/Groupe
o
Seuil de performance relatif/Absolu
o
Méthode de calcul de la performance
Le remboursement et la prime reversée
o
Type de paiement
o
Montant de la prime
o
Obligation ou non de dépenser la prime
Les médecins ont choisi librement la conception du programme grâce à plusieurs questionnaires et
deux grandes réunions de travail afin d’animer des débats pour prendre les meilleures décisions.
Les résultats de l’étude ont été les suivants :
-
Indicateurs/Domaines thérapeutiques choisis :
o
Les thèmes et sujets proposés par les « concepteurs » ont été validés par les
médecins comme « appropriés » (diabète, BPCO…)
o
Le paiement se fera uniquement sur des indicateurs de processus
o
Les médecins ont demandé à voir les résultats de leurs performances sur les
indicateurs de processus et de résultats afin de voir leur éventuelle progression
-
Le recueil des données de performances se fera au début du programme et servira de
référence pour calculer les progressions
-
Le recueil des données de performance est annuel pour les critères cliniques et le retour
d’expérience des patients
64
L’évaluation
-
L’évaluation des performances sera réalisée sur le groupe (et non individuelle)
-
Il y aura un classement des médecins par niveau relatif au 25ème percentile des performances
atteintes
-
Des seuils différents de niveau d’atteinte des objectifs ont été demandés par indicateurs
-
Le poids attribué à chacun des 3 thèmes était respectivement :
-
o
Soins cliniques : 2
o
Gestion du cabinet : 1
o
Avis des patients : 1
Les poids attribués aux indicateurs étaient identiques
Calcul des performances :
-
Le calcul sera réalisé de manière indépendante pour chaque thème
-
Il sera basé sur le score de qualité obtenu et le niveau d’amélioration
-
Le poids associé aux scores de qualité est 3
-
Le poids associé au niveau d’amélioration est 1
-
Les scores de qualité ont été divisés en 7 niveaux
-
Le classement général en fonction des performances sera donné aux médecins pour qu’ils
puissent se positionner :
o
Classement au 25ème percentile, médiane et 75ème percentile
o
Pas d’ajustement sur la population traitée
o
Deux procédures : les médecins généralistes reçoivent leurs scores de performances
et ensuite la prime, après avoir eu l’occasion de réagir face à leurs performances
Le remboursement et la prime reversée
-
Le choix du paiement était la monnaie
-
Le montant de la prime choisie était de 5-10 % du revenu du cabinet médical
-
o
La prime minimale était à 0 € et maximale à 15 000 €
o
Un maximum de 6,89 €/patient était attribué la 1ère année
o
Un maximum de 2,88 €/patient était attribué à partir de la 2ème année
Aucune obligation de dépenser la prime une fois les performances rémunérées
À travers cette étude, la conception d’un programme de P4P par les professionnels de santé donne
un aperçu de leurs motivations.
On peut noter que les médecins ont préféré une évaluation de leurs performances en groupe avec
une comparaison de leurs performances respectives plutôt qu’individuelles.
De plus, ils se sont accordés pour être rémunérés à partir d’un classement relatif en fonction de leurs
performances et donc ne toucher la prime que pour les médecins atteignant le 25ème percentile.
65
En France, le gouvernement semble encourager le regroupement des médecins généralistes et des
spécialistes avec d’autres métiers du corps médical comme les infirmières et les psychologues, en des
maisons de santé pluridisciplinaires (MSP).
Les choix réalisés par les médecins dans cette étude ouvrent donc des pistes différentes de
conception des programmes de P4P pour ces futurs nouveaux modes d’exercices.
D’un autre côté, les médecins ont choisi de manière classique et plus attendu, une évaluation de
leurs performances par indicateur sur plusieurs pathologies ciblées comme étant des problèmes de
santé publique, par exemple la BPCO et le diabète.
Cependant, ils ont pris la décision d’être évalués sur des indicateurs de processus uniquement et ont
mis de côté tous les indicateurs de résultat. Le rationnel de ce choix est que les performances
associées aux indicateurs de résultats sont liées au comportement à la fois du médecin et du patient,
ce qui fausserait l’évaluation de la qualité des soins prodigués.
Les médecins ont également fait une remarque sur les indicateurs définis. Pour eux, il manque
incontestablement le thème de la communication qui n’est pas représentée à travers les indicateurs
de performance.
Un choix marquant réalisé par les médecins est d’appliquer un poids plus important à la pratique
clinique que pour le retour de satisfaction du patient et la gestion du cabinet (poids à 2:1:1
respectivement).
En continuité avec ce choix, ils ont appliqué un poids trois fois plus important à l’amélioration de la
qualité des soins que pour le score brut de performance en lui-même (poids à 3:1 respectivement).
Pour finir, ils ont préféré un bonus caractérisé par une prime monétaire et ont rejeté les propositions
de bonus en nature sous forme de congés ou en différentes combinaisons de toutes ces suggestions.
En conclusion de cette partie, la conception des programmes de P4P semble être la pierre angulaire
qui conditionne la réussite ou l’échec de ce type de rémunération.
Il paraît donc nécessaire d’encourager les autorités de santé à concevoir les programmes de P4P avec
les acteurs directs : les médecins.
En effet, ils semblent être les plus à même, à partir de la pratique médicale au quotidien, d’identifier
les points de ruptures et d’amélioration dans la qualité des soins dispensés.
Ainsi, les médecins pourront affiner en fonction des systèmes de santé, les indicateurs évalués, le
montant de la prime qui les motivera, les modalités du paiement et la manière dont ils seront
évalués (individuellement ou collectivement en les mettant en concurrence par un classement en
fonction de leurs performances).
66
B.
Quels sont les « effets indésirables » et les effets inattendus du
P4P ?
Dans la deuxième partie de la recherche, nous avons montré que le P4P peut entraîner des
conséquences inattendues telles que « l’effet tunnel » ou encore des externalités négatives sur
certains aspects cliniques non rémunérés dans le programme.
Améliorer la qualité des soins passe par une pluralité de tâches et d’activités à accomplir par le
médecin. Par exemple : la gestion des pathologies chroniques, le diagnostic rapide et efficace d’un
nouveau
patient,
l’éducation
thérapeutique
du
patient,
la
prévention
et
le
soutien
émotionnel/psychologique.
Les programmes de P4P doivent donc prendre en compte ces multiples critères et être diversifiés
pour ne pas négliger certains soins face aux autres qui sont pris en compte dans le P4P.
1.
Les externalités positives et négatives17
Les premiers effets décrits dans la littérature sont les externalités négatives ou positives du P4P.
Ainsi, « l’effet tunnel » qui est le résultat d’une externalité négative peut être défini de la manière
suivante : il intervient lorsque les médecins se concentrent uniquement sur les indicateurs
rémunérés par le P4P, en délaissant d’autres activités qui ne sont pas incitées financièrement.
Cet « effet indésirable » est la raison pour laquelle, des entreprises du secteur privé ont mis une
partie du revenu de leurs employés en jeu et associée à des incitations à la performance.
Une méthode classique pour minimiser l’effet tunnel est de créer un programme d’incitation à la
performance qui s’adresse à un ensemble de médecins et appliqué à un large tableau de bord
d’indicateurs de performance.
Cette approche a été adoptée au Royaume-Uni avec plus de 146 indicateurs de qualité.
Cependant, le défi de cette approche est d’éviter un programme trop compliqué et trop coûteux.
En effet, collecter des données sur la qualité des soins et les contrôler est plus onéreux et pourrait
l’emporter sur les avantages du P4P.
Néanmoins, il peut arriver que des externalités positives aient également lieues.
En effet, on peut imaginer que si l’on rémunère les médecins pour réaliser davantage de dosages
d’HbA1c, qui est un marqueur de suivi dans le diabète, qu’on puisse avoir dans le même temps une
augmentation du nombre de dépistages des neuropathies périphériques, qui est une des
complications du diabète.
67
Ainsi, l’étude réalisée par Matt Sutton et al. au Royaume-Uni en 2010 avait pour objectif d’analyser
les conséquences attendues et inattendues d’un programme de P4P : le QOF.
Les auteurs n’ont pas montré de preuve indéniable d’un détournement ou distraction des médecins
sur leurs objectifs. Cependant, il y a la preuve d’une externalité positive du P4P au-delà des objectifs
fixés (+10,9 %) sur des critères pour lesquels il n’y avait pas de récompenses dans le groupe avec P4P.
De plus, grâce aux externalités positives, le montant moyen associé à chaque information fournie et
récompensée passe de 50 £ à 25 £ par information supplémentaire fournie.
2.
La sélection adverse et le « jeu d’argent »18,19
La sélection adverse est un mécanisme général très connu dans le système assurantiel, qui fait que
les personnes avec de « mauvais risques » s’assurent auprès des compagnies privées (personnes
âgées avec de nombreuses comorbidités) alors que les personnes avec de bons risques (jeunes et en
bonne santé) s’autoassurent.
En cas de sélection adverse, l’assureur est en général obligé d’augmenter les niveaux de primes
d’assurance, car au final la sinistralité réelle est supérieure à la sinistralité anticipée.
Dans les programmes de P4P, la sélection adverse prend l’apparence d’un « tri » des patients qui
seront pris en charge dans le P4P.
Ainsi, les médecins peuvent exclure un certain nombre de patients dit à « mauvais pronostic » pour
des motifs justifiés et d’autres sur des critères non justifiés qui ne rentreront donc pas dans les
statistiques de calcul des performances. Les médecins améliorent leurs résultats par ce procédé.
Deux études anglaises réalisées en 2011 par Stephen Campbell et al. et A. R. H. Dalton et al. ont
observé le phénomène d’exclusion de ces patients dans les programmes de P4P.
La première publication avait pour objectif d’analyser l’exclusion des patients à partir d’indicateurs
dans le diabète et durant les 3 premières années du QOF.
Les trois critères associés au diabète étaient l’HbA1c, la pression artérielle et le cholestérol.
Les résultats montrent que les patients exclus du programme étaient moins susceptibles (de manière
significative) d’atteindre les objectifs définis sur l’HbA1c (2004/2005, 2006/2007), la pression
artérielle (2005/2006, 2006/2007) et le taux de cholestérol (2005/2006).
De plus, les patients de race noire et d’Asie du Sud étaient plus susceptibles d’être exclus sur
l’indicateur de l’HbA1c que les patients blancs [OR ajusté = 1.64 (1.17 à 2.29) en 2005/2006].
D’autre part, les patients diagnostiqués avec un diabète d’une durée supérieure à 10 ans [OR ajusté =
2,01 (1,65 à 2,45) pour l’HbA1c sur 2006-2007] et ceux avec des comorbidités supérieures ou égales à
3 comparés aux patients sans comorbidité [OR ajusté = 1,90 (1,24 à 2,90) en 2004/2005 sur l’HbA1c]
étaient plus susceptibles d’être exclus.
68
Ils montrent également que les groupes médicaux les plus grands, exclus le plus de patients sur
l’indicateur de l’HbA1c [OR ajusté = 3,52 (2,35 à 5,27)] en 2005-2006 pour les groupes ≥ 7000
comparés avec ceux < 3000 patients.
Enfin, les patients âgés ont été exclus à un plus grand degré en 2007 [OR ajusté = 2,52 (1,21 à 5,28)]
(pour les patients âgés de plus 75 ans) en comparaison avec les patients jeunes (âgés de 18-44 ans)
sur le critère de la pression artérielle.
Afin de pouvoir bien interpréter ces résultats, il manque les divers rationnels d’exclusion des
patients. De plus, ces résultats doivent être appréhendés avec précaution puisqu’il existe un biais de
sélection important sur le recrutement des patients observés.
En effet, 51 % d’entre eux étaient asiatiques, 16 % étaient noirs et seulement 14 % étaient blancs
dans l’étude. Par conséquent, la population étudiée n’était pas réellement représentative de la
population anglaise.
Pour finir, les auteurs ont chiffré les taux d’exclusion des patients par critère évalué, et ce dernier est
resté stable au cours du temps :
-
14 % sur l’HbA1c sur les 3 années ;
-
4,5 % pour la pression artérielle ;
-
7,5 % pour le cholestérol.
En conclusion de cette étude, les patients exclus des programmes de P4P semblent être moins
susceptibles d’atteindre les objectifs déterminés et le sont de manière disproportionnée dans les
groupes médicaux défavorisés.
Ainsi, permettre aux médecins d’exclure des patients dans les programmes de P4P pourrait aggraver
les disparités en santé, puisque les patients les plus compliqués à prendre en charge dans le diabète
(avec beaucoup de comorbidités et diagnostiqués depuis longtemps) sont plus à risque d’être exclus
que les autres.
Il est également important de noter qu’il existe une énorme variation des taux d’exclusion en
fonction des caractéristiques des patients et des groupes médicaux, et qu’il est donc nécessaire
d’explorer les rationnels d’exclusions des patients et surtout de les encadrer.
D’ailleurs, la seconde étude avait pour objectif de comprendre pourquoi les médecins excluaient des
patients. L’étude a été réalisée sous forme d’interviews de 45 minutes afin de favoriser un dialogue
ouvert.
Les résultats de cette étude sont extrêmement intéressants, notamment pour les autorités de santé.
Il s’avère que l’exclusion de certains patients du programme de QOF a été constatée et perçue
comme une nécessité clinique.
69
Ainsi, exclure des patients sur décision du médecin a été perçu comme une exception à la règle qui
était justifiée soit par la faible validité des mesures, soit par le manque d’intérêt de réaliser ces dites
mesure pour le patient. D’ailleurs, les médecins étaient fiers de défendre leur droit d’exclure certains
patients de manière individuel.
Les auteurs ont constaté que le taux d’exclusion des patients était plutôt faible et que la peur d’être
contrôlé (notamment par ses pairs) a conservé ce taux bas.
L’exclusion des patients a été surtout visible en fin d’année (proche du paiement de la prime) pour
sans doute prévenir d’éventuelles sanctions financières pour le groupe médical.
Sur ce point particulier, on peut soulever un autre effet inattendu du P4P qui est le « gaming
behaviour ». On peut le définir comme le changement et l’adoption d’un comportement particulier
en vue d’améliorer ses performances et donc d’augmenter sa prime.
Par conséquent, le P4P endosse le costume d’un simple « jeu d’argent » pour le médecin qui va
exclure davantage de patients de manière non justifiée ou bien rapporter à l’organisme qui gère le
P4P de fausses données afin de gagner plus d’argent.
Dans cette étude, ce comportement et cette vision de « jeu d’argent » ont été identifiés.
Cependant, seuls deux médecins ont avoué avoir exclu des patients occasionnellement pour des
raisons inappropriées.
Les principaux motifs d’exclusion indépendants de l’avis du médecin ont été les suivants :
-
Les patients refusaient de prendre un rendez-vous alors qu’ils ont été invités à en prendre un
à au moins trois reprises au cours des 12 derniers mois ;
-
Les patients qui étaient nouvellement diagnostiqués, ou ceux récemment enregistrés auprès
du groupe médical et qui avaient des objectifs pour revenir dans les normes cliniques d’ici 9
mois (par exemple, la pression artérielle ou le taux de cholestérol dans les niveaux cibles) ;
-
Les patients qui ne sont pas d’accord sur un soin ou un traitement (divergence d’opinions),
cette information a été enregistrée dans les dossiers médicaux ;
-
Un examen approfondi ou un soin secondaire qui n’était pas disponible.
70
Les principaux motifs d’exclusion de patient par décision du médecin ont été les suivants :
-
Les patients pour lesquels il n’était pas nécessaire de reconduire des examens médicaux en
raison de circonstances particulières (par exemple : l’extrême fragilité ou les maladies en
phase terminale) ;
-
Les patients qui avaient atteint les doses maximales tolérées de médicaments, ces derniers
devenant moins efficaces ;
-
Les patients pour lesquels la prescription d’un médicament n’était pas cliniquement
appropriée (par exemple : ceux qui ont une allergie ou qui ont subi un effet indésirable à un
médicament prescrit) ;
-
Les patients qui avaient mal toléré un médicament ;
-
Les patients qui avaient un évènement soudain (positif ou négatif) et qui rendait leur
traitement inapproprié dans leur état (par exemple : la réduction du cholestérol chez un
patient qui avait une maladie du foie).
Pour conclure sur cette étude, l’exclusion de patients du programme de QOF a été perçue par tous
les médecins comme un dispositif important et comme un bouclier contre le risque d’abus, comme
les prescriptions inappropriées ou abusives.
Cependant, des médecins en nombre minoritaire le considéraient également comme un jeu pour
gagner davantage d’argent.
3.
Les effets sur les motivations intrinsèques20,21
De nombreuses méta-analyses qui portent sur des P4P appliqués dans d’autres secteurs que la santé,
ont mis en évidence des conséquences négatives de ce type de rémunération plutôt que des aspects
positifs attendus. Une première théorie qui permet d’expliquer ces résultats contradictoires est que
l’incitation peut provoquer un conflit entre la motivation intrinsèque, qui est inhérente au désir de
faire une tâche et la motivation extrinsèque de la personne, qui est l’incitation externe fournie dans
un programme de P4P, c’est-à-dire la prime monétaire.
Les chercheurs supposent qu’au lieu d’augmenter la motivation intrinsèque, une incitation externe
« évince » cette dernière.
Deuxièmement, lorsqu’une activité est liée à une incitation externe, elle est généralement perçue
comme étant une tâche difficile à réaliser ou bien déplaisante. Cette même observation est
retrouvée avec le P4P dans le secteur de la santé et remet en cause le sens du professionnalisme.
71
Une troisième explication qui permet de comprendre certains aspects négatifs d’un P4P est qu’une
personne se concentre généralement sur une seule et unique motivation pour réaliser une activité et
non pour différentes raisons possibles (par exemple : réparer une voiture pour la vendre, ou bien
réparer une voiture pour être en sécurité, mais pas pour de multiples raisons différentes).
Cette théorie explique pourquoi les incitations financières pour le don du sang sont inefficaces par
exemple : l’incitation financière est inférieure à la prestation altruiste qui est le don du sang.
L’hypothèse évoquée, implique qu’une petite incitation financière pourrait n’entraîner aucun résultat
ou bien conduire à une performance faible liée à la seule motivation intrinsèque, comme améliorer la
qualité des soins.
Une solution simple pour répondre à cette problématique est d’augmenter le montant de la prime.
En effet, une très grande motivation externe peut sans doute supprimer toute motivation
intrinsèque inhérente, et à son tour, elle pourrait créer une réponse comportementale plus grande
que celle attendue par la motivation intrinsèque seule.
Dans ce sens, une étude intitulée « payer suffisamment ou ne pas payer du tout » a illustré ce
concept dans une étude de test du QI.
Chacun des quatre groupes a reçu une incitation différente : aucune incitation, une faible, une
moyenne ou une grande incitation pour chaque réponse correcte.
Le groupe sans incitation financière a été meilleur que les groupes recevant de faibles incitations
financières (56 % contre 46 % respectivement) et les groupes ayant reçu des moyennes et grandes
incitations financières (68 % pour les deux) ont surpassé les deux autres groupes.
Ainsi, un des potentiels « effets indésirables » du P4P est de diminuer les motivations intrinsèques
existantes initialement. Ces dernières proviennent d’activités qui sont liées directement et de
manière immédiate à des besoins individuels.
Les motivations intrinsèques ont donc des impacts positifs sur l’engagement des médecins dans leur
travail et sur la qualité des soins qu’ils dispensent.
Historiquement, il a déjà été démontré à plusieurs reprises par les psychologues que dans le système
scolaire, les motivations extrinsèques réduisent les motivations intrinsèques.
Cette relation a été également mise en évidence dans d’autres études avec une approche « science
sociale » et montre un lien négatif entre les motivations intrinsèques et extrinsèques.
Ces informations doivent être prises en compte par les autorités de santé qui réalisent les P4P et
doivent explorer l’effet à long terme de ce type de programme sur la motivation des médecins.
72
Une motivation intrinsèque peut naître de deux principaux phénomènes.
Le premier est psychologique avec des motivations intrinsèques liées à :
-
La réussite d’une activité (ici, aider les patients) ;
-
Si elle est satisfaisante pour soi ;
-
Si elle est récompensée.
La seconde approche est sociale, c’est-à-dire jouer un rôle important dans une organisation ou un
système.
Contrairement aux motivations intrinsèques, les motivations extrinsèques proviennent de
« l’extérieur » de la personne, où l’activité est récompensée lorsqu’elle est réussite.
Deux études récentes ont analysé les motivations intrinsèques et extrinsèques des médecins avec le
P4P.
La première a été réalisée en France par Y. Videau et al. en 2010 et avait pour objectif d’étudier les
motivations intrinsèques (MI) et extrinsèques (ME) des médecins dans le champ de la prévention.
En effet, la prévention s’appuie sur les deux types de motivations.
La motivation extrinsèque peut résulter des incitations financières et le médecin considère alors le
« coût-avantage » et le coût d’opportunité du temps médical qui sont valorisés en équivalent
monétaire.
Ainsi, l’accroissement du nombre des actes, le dépassement d’honoraire ou la diminution du recours
à la gratuité seront des signes évocateurs de la ME.
D’un autre côté, la motivation intrinsèque est le comportement volontaire et désintéressé associé à
l’intérêt de santé publique.
Les résultats de l’étude montrent que la part relative des MI n’est pas négligeable dans les
motivations totales des médecins généralistes.
Les auteurs ont trouvé que plus de 85 % des médecins avaient une MI supérieure ou égale aux ME,
57 % d’entre eux avaient une MI strictement supérieure aux ME et que les scores de MI et de ME
variaient entre les individus de 0.2 à 0.9 (avec 0 pour aucune MI et que des ME, et 1 pour des MI et
aucune ME).
L’étude a présenté d’autres résultats assez intéressants, la part des MI est plus importante chez les
médecins qui pratiquent les tarifs conventionnés (secteur 1) que ceux du secteur 2 et la part des MI
lorsque l’exercice est en groupe est moindre.
Les auteurs ont également mis en évidence un lien entre les motivations et l’âge des médecins.
Ainsi, les MI varient de manière significative avec l’âge sous forme d’un « U » avec une décroissance
marquée de la MI entre 35 et 49 ans, puis une croissance continue passée 50 ans.
Ce résultat peut être interprété comme un « cycle de vie des motivations médicale » et/ou comme
celui d’un « effet génération ».
73
On peut imaginer une forte pression financière lorsque le médecin généraliste démarre sa carrière en
libérale, ce qui diminuerait ses MI pour augmenter ses ME. Après 50 ans, cette pression diminue et
les MI augmentent de nouveau.
Une autre variable vient s’initier dans cette découverte, la relation âge-dépendante identifiée est
plus forte chez les femmes que chez les hommes. Ceci pose une question sur le futur vu que la part
des femmes ne cesse d’augmenter dans les professions médicales.
Pour finir, cette publication met donc en évidence plusieurs critères qui influencent les MI et les
ME qui sont : l’âge, la pratique des tarifs en secteur 1 ou 2, l’exercice en groupe et le sexe.
Une seconde étude réalisée également en France par Carine Franc et al. en 2012 avait pour objectif
d’explorer les motivations intrinsèques (MI) et extrinsèques (ME) des médecins généralistes français,
à travers un score de motivation intrinsèque développé spécifiquement pour cette recherche.
Les auteurs ont ainsi pu montrer que les caractéristiques des médecins ont un impact significatif sur
le score de motivation intrinsèque.
Ainsi, ils ont trouvé que les variables des ME sont négativement corrélées avec le score de MI.
Concernant le résultat du score de motivation intrinsèque qui varie de 0 (aucune motivation
intrinsèque) à 1 (motivation intrinsèque totale), le score minimum était de 0,38 et le score maximum
de 0,81.
La médiane était identique à la moyenne et était à 0,5, avec 50 % des médecins qui ont eu des scores
supérieurs à 0,5 et 50 % des médecins ont eu des scores compris entre 0,44 et 0,57.
À travers l’étude, les auteurs ont pu identifier les indicateurs qui entraînaient le plus de disparités
dans les résultats. Ces variables sont les suivantes : être salarié en plus d’une activité libérale (statut
mixte), travailler en groupe (qui augmente les probabilités d’avoir de bons scores de motivation
intrinsèques) et l’état de santé perçu (qui est corrélé positivement avec de bons scores de MI).
Au total, ces trois différentes variables entraînaient une variabilité d’environ 24,5 % des résultats.
Dans un second temps, Carine Franc et son équipe ont tenté de trouver la relation qui existe entre la
ME et le score de MI.
Ils ont conclu qu’il n’y avait pas de différence significative entre le score de MI et le chiffre d’affaires
(p=0, 83) ou le tarif par acte réalisé (p= 0,66) qui sont des motivations extrinsèques, mais soulignent
dans leur étude un biais de sélection.
Un résultat significatif mis en évidence dans la publication concerne les médecins avec de bons
scores de MI qui étaient plutôt satisfaits de leur revenu de base.
74
Les résultats de cette étude envoient un message de mise en garde aux autorités de santé, qui
doivent prendre en compte les effets secondaires potentiels des motivations intrinsèques apportées
notamment par les incitations financières telles que le P4P.
Pour conclure cette partie, on constate que les ME peuvent influencer les MI. La première étude le
montre par des différences observées selon le secteur 1 ou 2 des médecins et la deuxième étude ne
trouve pas de différence significative, mais reste prudente sur l’interprétation des données puisqu’un
biais de sélection important subsistait.
D’autre part, l’organisation du cabinet (travail seul ou en groupe) est une variable qui revient dans les
études et qui peut influencer les MI.
4.
Conclusion
Le paiement à la performance présente donc un nombre important de conséquences inattendues.
En définitive, il semble important que les autorités de santé en tiennent compte, les contrôles avec
un suivi à long terme et ajustent la conception de ces programmes en conséquence.
On peut donc retenir 4 principales conséquences inattendues :
-
La sélection adverse ;
-
La perception du P4P comme un « jeu d’argent » ;
-
Les externalités positives et négatives et donc « L’effet tunnel » ;
-
L’effet sur les motivations intrinsèques.
C.
La fréquence du paiement influe-t-elle sur les résultats ?22
La fréquence du paiement est une variable associée à la prime d’incitation. Il est donc important de
s’y intéresser afin d’examiner dans quelle mesure elle peut influencer les motivations extrinsèques
des médecins, pour atteindre de meilleures performances.
Une étude réalisée aux USA par Sukyung Chung et al. en 2010 avait pour objectif d’évaluer l’impact
de la fréquence des paiements sur les performances des médecins dans un programme de P4P.
Cet essai a randomisé 124 médecins généralistes en deux bras, l’un recevant un paiement unique
annuel et l’autre groupe avec un paiement trimestriel.
En plus du paiement, les médecins recevaient leur classement relatif par rapport aux autres
médecins, ainsi qu’un retour sur leur propre performance.
L’évaluation a porté sur 9 indicateurs spécifiques avec un montant maximal fixé à 5000 $ par an ou
1250 $ par trimestre (soir 2 % du salaire annuel des médecins).
75
Au final, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux bras, tant sur les critères de
qualité de vie mesurée que sur la prime moyenne obtenue.
Pour conclure, la réponse des médecins en fonction de la fréquence des paiements ne semble pas
varier pour un faible montant de bonus. Il serait intéressant de renouveler cette expérience avec des
montants similaires à ceux alloués dans le QOF, soit environ 25 % du salaire annuel brut des
médecins (contre seulement 2 % dans cette étude).
D.
La mise en place d’un programme de P4P augmente-t-elle la
charge de travail des médecins ?23
Le 21ème siècle est parsemé de nouveaux outils pour gérer de plus en plus d’informations. En France
par exemple, un médecin généraliste possède déjà un logiciel d’aide à la prescription, un logiciel qui
gère l’historique du patient, le dossier médical personnel et le logiciel de la carte vitale.
Avec le paiement à la performance, les médecins doivent appréhender un outil supplémentaire. Et
un outil qui prend beaucoup de temps est en général très vite abandonné.
Une étude réalisée au Royaume-Uni par Islay Gemmell et al. de 2010 a exploré les variations en
termes de charge de travail engendrée par la mise en place du P4P sur plusieurs équipes médicales,
avec une analyse avant le P4P (2003) et après le P4P (2005) sur 42 groupes médicaux.
Pour chacun des groupes, l’évaluation a duré 1 semaine et a analysé :
-
Le nombre d’heures de travail ;
-
Le nombre de patients vus et la complexité de leur prise en charge ;
-
Les caractéristiques des patients pris en charge : chronique, aigu, prévention ;
-
Les informations recueillies par un questionnaire spécifique.
À la fin de l’étude, il n’y a pas eu de variation significative constatée sur la charge de travail moyenne
pour les médecins et les infirmières évalués sur les 2 semaines.
Il n’y a pas eu non plus de changement sur la complexité de la pratique médicale pour les médecins.
Cependant, un recrutement d’infirmières, de médecins et de personnels administratifs a été constaté
pendant l’étude, avec un taux de recrutement chez les infirmières plus important que celui des
médecins.
De plus, le taux de visite des infirmières a légèrement augmenté alors que celui des médecins a
diminué, associé à une complexité des visites qui a légèrement augmenté pour les infirmières.
76
Pour conclure, il n’y a pas eu de changement significatif pour les médecins, mais il est difficile de
conclure, car les infirmières ont pu absorber une part de la charge de travail des médecins en
fonctionnant plus vite (pas de charge travail en horaire supplémentaire visible) dégageant ainsi du
temps pour les médecins afin de réaliser les critères de préventions du P4P par exemple.
Enfin, il serait intéressant de réaliser cette même étude sur les médecins exerçants en libéral et seuls
afin de vérifier si la charge de travail n’augmente pas en absence d’infirmière ou de personnel
administratif. Ces deux catégories n’étant pas là pour absorber une éventuelle charge de travail
supplémentaire.
E.
Les différents modes de paiement initiaux influencent-ils le
résultat des performances ?24
Il existe trois principaux modes de rémunération des médecins dans les systèmes de santé actuels :
-
Le paiement à l’acte ;
-
Le paiement par capitation ;
-
Le salariat.
Tableau 15. Description des trois principaux modes de rémunération des médecins dans les systèmes
de santé actuels
Modes de
rémunération
Les variables
Les variables
prises en
non prises en
compte
compte
Avantages
Inconvénients
Induit de la demande
quand :
- Nombre de
patients
Paiement à
l’acte
- Lien direct entre
- Durée de la
consultation
l’activité et le
revenu
fournis
- l’activité baisse
- le choix du traitement est
entaché d’incertitude
- Quantité de
services
- la valeur de l’acte baisse
- Qualité du
service fourni
(actes)
- Engage le
médecin vis-à-vis
- le marché est
« concurrentiel »
de son patient
- Ambiguë sur la qualité
- Quantité de
Capitation
- Nombre de
services fournis
- Pas d’induction
- Sélection des patients
d’activité
patients
- Pas de liens activité-revenu
- Qualité du
- Favorise les
77
service fourni
conduites
- Ambiguë sur la qualité
préventives
- Nécessité de recruter les
patients
- Pas de lien direct résultatrémunération
- Pas d’induction
d’activité
- Nombre de
patients
- Forfaitaire
- Quantité des
subordination avec
l’employeur
- Permanence des
soins et
Salariat
- Implique un lien de
disponibilité
- Effet de sélection des
patients
services fournis
- Pas de souci de
- Qualité du
gestion
- Pas d’effet intrinsèque sur
la qualité
service fourni
- Possibilité de
« carrière »
- Pas de nécessité de
recruter les patients
Il est donc intéressant d’explorer si les résultats obtenus avec le P4P diffèrent selon le système de
paiement initial dans les systèmes de santé.
Une étude réalisée au Canada par Jasmin Kantarevic et al. en 2012 a observé l’influence des
différents modes de paiement basiques des médecins (capitation, à l’acte et salariat) sur leurs
performances.
L’analyse a porté sur les résultats obtenus des médecins sous contrat avec le P4P, dans la prise en
charge des patients diabétiques de type 2.
Ainsi, les auteurs ont pu comparer les réponses obtenues entre les médecins payés à l’acte et les
médecins payés par capitation.
D’autre part, les autorités canadiennes ont mis en place des dispositifs afin de diminuer l’impact du
hasard moral sur le système de santé qui entraîne des coûts supplémentaires.
Le hasard moral, tout comme la sélection adverse déjà définie plus en amont est une conséquence
bien connue dans le système assurantiel.
Ainsi, il est caractérisé par un individu qui change de comportement une fois assuré.
Il peut être « ex ante », c’est-à-dire que l’individu va diminuer ses efforts de prévention contre les
dommages une fois assurés, et peut également apparaître « ex post », c’est-à-dire que l’individu va
avoir tendance à augmenter les dépenses de réparation une fois le dommage survenu (ici la prise en
charge par l’assurance santé).
78
Afin de minimiser l’impact du hasard moral sur le système de santé, il existe deux grandes solutions :
-
Le « demand-side cost sharing » qui est l’outil de base au Canada et qui consiste à laisser un
reste à charge au patient. Ainsi, le contrat d’assurance devient incomplet pour le patient qui
doit, pour se faire soigner, payer un ticket modérateur et donc participer aux frais de prise en
charge. C’est donc un partage des coûts entre l’assureur et le patient.
-
Le « supply-side cost sharing » qui est testé à travers le P4P dans l’étude. Il consiste en un
partage de coût entre l’assureur et le professionnel de santé. Le médecin doit donc respecter
des règles précises de prise en charge du patient. Si les coûts diminuent, le médecin gagne
une partie de l’économie. Si les coûts augmentent, le médecin ne gagne pas d’argent.
L’étude a donc évalué ces deux mécanismes.
L’analyse a montré que les médecins payés par capitation participent davantage au programme de
P4P sur le diabète que les médecins payés à l’acte, avec une différence significative de 12 % entre les
deux groupes.
De plus, les auteurs ont trouvé que les patients diabétiques pris en charge par les médecins
rémunérés par capitation ont une probabilité significativement plus élevée de 8 %, de recevoir les
services proposés sur le diabète que les patients reçus par les médecins rémunérés à l’acte.
Concernant l’étude des deux dispositifs présentés pour palier au hasard moral, les auteurs ont mis en
évidence que la réponse des médecins au P4P varie positivement avec le degré du « supply-side cost
sharing », c’est-à-dire que plus le partage des coûts est important, plus les médecins sont
performants.
D’autre part, le montant optimal de la prime du P4P est corrélé négativement avec le degré du
partage des coûts, ce qui révèle l’aversion au risque des médecins. C’est-à-dire que plus le montant à
risque est important, moins les médecins souhaitent participer à un programme de partage des
coûts.
Les résultats de cette publication sont très intéressants et devraient être pris en compte par les
autorités de santé qui utilisent ces deux mécanismes de paiement, pour rémunérer leurs
professionnels de santé.
Il semble donc que les médecins payés par capitation sont plus sensibles aux programmes de P4P
que les médecins rémunérés à l’acte.
De plus, le montant optimal de la prime de performance est corrélé négativement avec le degré du
partage des coûts, ce qui suggère que le mécanisme de paiement pour les médecins est aussi
important que le type de programme mis en place pour améliorer la qualité de prise en charge des
patients diabétiques.
79
F.
Le paiement à la performance remet-il en cause certaines
valeurs éthiques ?25
Les programmes de P4P mettent en avant une nouvelle manière de rémunérer les professionnels de
santé.
Par conséquent, la notion « de performance en santé » peut soulever un certain nombre de
questions et de problèmes sur un plan éthique et moral. La santé est-elle un bien ? Si c’est un bien,
est-elle un bien comme les autres ? A-t-on réellement le droit de parler de performance ou de
réduction des coûts en santé sans heurter un certain nombre de principes ?
Une étude réalisée en France par Olivier Saint-Lary et al. en 2012 avait pour objectif de mettre en
évidence des problèmes éthiques liés à l’introduction du P4P chez les médecins généralistes français.
Ainsi, les auteurs ont réalisé une série d’entretiens sans durée limitée, pour encourager la libre
expression et l’effet mémoire des médecins.
Les résultats obtenus ont été classés par thème, puis par catégorie afin de regrouper les éventuelles
problématiques identifiées.
Les deux grandes classes de problème retrouvées sont au niveau de :
-
La relation « patient-médecin » ;
-
La relation qui existe entre le médecin et l’argent.
Concernant la relation « patient-médecin », la première difficulté rencontrée est la perte de
confiance.
En effet, les médecins qui ne veulent pas participer à un programme de P4P pensent qu’une
détérioration de la confiance entre le médecin et le patient peut s’opérer, si ces derniers ignorent
que le médecin a passé un contrat ou non avec les autorités de santé.
Cependant, l’opinion des médecins qui ont participé au P4P est différente. Ils pensent que les
indicateurs sont scientifiquement admis et en accord avec ceux qu’ils suivaient déjà avant le P4P.
Le deuxième problème soulevé est celui de la remise en cause du libre arbitre du patient.
Ainsi, certains médecins déduisent que si le patient ne respecte pas les objectifs fixés dans le P4P,
certains pourraient réaliser un interventionnisme plus accentué pour contrer la volonté du patient,
dans le but d’éviter une perte d’agent.
Au contraire, les autres médecins sont convaincus qu’informer le patient est naturel et ne peut être
qu’un avantage pour lui. L’information contribue donc à une meilleure observance et adhésion aux
soins par le patient.
Le principe d’autonomie (et donc le libre arbitre) doit-il définir les règles d’information et de contenu
d’information à fournir aux patients ?
80
Le principe d’autonomie est une notion extrêmement importante en éthique médicale, car sans
autonomie, le patient ne peut avoir de responsabilité morale.
Le principe même de l’autonomie est de pouvoir agir de manière indépendante, volontaire et sans
contrainte extérieure qui pourrait influencer son jugement : la liberté et le libre arbitre.
Dans les Fondements de la métaphysique des mœurs, Kant évoque le principe d’autonomie en
définissant la liberté transcendantale et la liberté pratique.
Ainsi, l’individu jouissant du principe d’autonomie jouit également de la liberté qu’est la faculté de
tout être raisonnable à prendre ses décisions de manière indépendante des lois de la nature et donc
de sa propre volonté.
Le troisième point soulevé par tous les participants au cours de l’interview était la mise en évidence
de divers conflits d’intérêts.
Ainsi, ils conduisent inévitablement à une nouvelle intervention de l’État sur les médecins (exemple
du P4P) ce qui pourrait être préjudiciable pour l’autonomie des patients et leur liberté de choisir.
Même si tous les médecins s’accordent sur le fait que prodiguer des soins est en conflit avec la
notion d’économie en santé, le poids alloué aux conflits d’intérêt potentiel est différent entre les
médecins participants au P4P et ceux qui n’y participaient pas.
En effet, les médecins généralistes qui n’ont pas adhéré au P4P croyaient que ce nouveau mode de
rémunération entraînerait une sélection des patients (en excluant les patients les moins observant)
alors que les autres médecins non.
Concernant la relation qui existe entre le médecin et l’argent, les deux groupes étaient d’accord
qu’une faible prime d’incitation évite le risque d’abus sur la pratique médicale et les médecins
participants au P4P ont estimé qu’elle minimisait le risque de sélection des patients.
D’ailleurs, les groupes se sont accordés pour dire que la sélection des patients pourrait exister, mais
pour une prime beaucoup plus grande.
De plus, tous les médecins ont jugé que la prime maximale proposée était faible et les médecins non
participants au P4P l’ont considéré comme une offense.
Enfin, les médecins qui n’ont pas adhéré au P4P pensaient que des objectifs qui changent souvent et
qui sont difficiles à atteindre pouvaient entraîner un stress, alors que ceux qui y participaient étaient
convaincus qu’ils étaient en phase avec les objectifs et ne se sentaient donc pas concernés par ce
problème.
Pour conclure, on peut dire que les autorités de santé françaises ont mis en place un nouveau
système de paiement qui a clairement modifié la relation médecin-patient.
D’ailleurs, les résultats montrent que les modifications réalisées sur la rémunération des médecins
ont conduit à une modification de la façon dont les patients les perçoivent.
81
De plus, les médecins qui ont refusé le programme de P4P ont soulevé un certain nombre de
questions liées à l’autonomie des patients, tout en plaçant le médecin généraliste au centre du
conflit intérêt.
Plusieurs problèmes éthiques ont ainsi été identifiés.
Certains étaient différents de ceux précédemment décrits dans la littérature, en raison du contexte
et du processus de mise en œuvre spécifiques.
Par ailleurs, la plupart des médecins sous contrat avec le P4P ont considéré ces bonnes pratiques
enrichissantes et complémentaires au paiement à l’acte. Ils n’ont pas nécessairement reconnu que
ces régimes aient conduit à des conflits d’intérêts dans la mesure où les indicateurs ont été bien
conçus et que le bonus financier était faible.
Cependant, pour un montant plus élevé, les deux groupes ont convenu que les conflits d’intérêts
pouvaient survenir.
Les auteurs précisent qu’il reste à analyser si les médecins généralistes qui s’impliquent dans la
conception du P4P, telle que proposée par certains médecins, feront en sorte que le choix des
indicateurs garantit le principe d’autonomie des patients sans renoncer aux valeurs et au code de
déontologie qui régit la pratique médicale.
82
II.
La vision de l’homo economicus peut-elle aider à concevoir des
nouveaux programmes de P4P ?
A.
L’homo economicus
Le mouvement néo-libéral est accompagné par la définition théorique d’un « homme économique »
prénommé l’homo economicus.
Le paiement à la performance, comme défini dans la première partie, fait appel à des notions
économiques entre un agent et un principal.
Il est donc intéressant de voir comment peuvent être construits les programmes de P4P à travers les
yeux d’un homme économique.
En effet, cet individu a des caractéristiques bien définies dans lesquels on peut souvent se
reconnaître.
Tout d’abord, c’est un être profondément hédoniste et par conséquent en recherche constante de
bien-être et de satisfaction.
Cette hypothèse de base est désignée par le terme d’utilité.
Ainsi, il tend à maximiser son utilité en émettant des préférences entre plusieurs biens et plusieurs
choix.
D’ailleurs, l’homme économique est rationnel et donc cohérent dans ses prises de décision,
notamment dans le temps.
D’autre part, c’est un être calculateur. Il est donc capable d’évaluer les coûts et les avantages de
chaque possibilité et choisit l’alternative qui améliore sa situation, jusqu’à ce qu’une meilleure
opportunité se présente.
Par conséquent, l’homme économique réagit aux incitations qui peuvent le faire pencher pour une
option plutôt qu’une autre.
Ce dernier trait de l’homo economicus exprime bien les notions et les conflits qui peuvent exister
entre les motivations intrinsèques des médecins, à réaliser leur pratique médicale dans un but
altruiste et dénoué de tout intérêt, et les motivations extrinsèques qui peuvent le conduire à
modifier son comportement, ou en tout cas une habitude pour une option plus avantageuse pour lui
et/ou pour son patient.
83
Enfin, l’individu économique est égoïste par définition puisqu’il fonde ses choix pour son propre
intérêt. Cette caractéristique ne serait pas dominante ici, puisque les médecins devraient fonder leur
choix dans l’intérêt du patient et non dans un intérêt individuel.
Nous avons pourtant mis en évidence dans la deuxième partie du document que certains médecins
peuvent adopter un comportement qui leur est favorable avec des motivations externes (les primes),
en premier plan, avant de prendre en compte l’intérêt du patient.
B.
Différents scénarios qui peuvent entrer dans la conception des
P4P26
À travers les caractéristiques comportementales d’un individu économique, on peut suggérer un
certain nombre de scénarios qui peuvent être directement appliqués dans la conception des
programmes de P4P.
1.
De nombreuses petites incitations ont plus d’impact qu’une seule et
importante prime à la performance
De nombreuses recherches ont montré que les individus ne percevaient pas de la même manière,
une somme de 10 € économisée selon qu’elle soit appliquée à un faible montant (par exemple 100 €)
ou un montant important (1000 €).
Ainsi, l’économie réalisée sur 100 € (reste à payer 90 €) paraît donc plus importante que celle
réalisée sur 10 000 € (reste à payer 9990 €).
On peut se reconnaître lorsque nous sommes capables de réaliser un trajet de plusieurs kilomètres
en voiture afin d’économiser 10 € sur un article qui est valorisé à 50 €, que nous ne ferions pas si
cette même économie pouvait être réalisée sur une voiture estimée à 120 000 €.
Il est possible d’imaginer à partir de cet exemple, que plusieurs paiements très fréquents (toutes les
semaines par exemple) et de faibles montants seront mieux perçus économiquement parlant qu’un
seul et gros paiement à chaque fin d’année, par notre homo economicus et donc par les
En d’autres termes, il est sans doute préférable de verser une prime de 100 € par semaine à un
médecin plutôt que de lui réserver un paiement unique à la fin de l’année de 5 200 €.
Cependant, il est vrai qu’un programme de paiements fréquents est plus difficile à gérer d’un point
de vue administratif et donc plus coûteux à mettre en place.
84
Par ailleurs, on pourrait envisager que le médecin reçoive un e-mail instantané pour chaque
indicateur réalisé dans le programme de P4P (par exemple, une mammographie pour le dépistage du
cancer de sein), afin de l’informer que sa patiente a réalisé l’examen prescrit.
Ainsi, il aura également pour information la somme qui vient de lui être créditée directement (ou à la
fin de la semaine) sur son compte pour avoir réalisé un objectif de santé publique.
2.
Des objectifs graduels ont plus d’impact qu’un unique objectif
ambitieux
Nous avons montré à plusieurs reprises que la performance des médecins avec le P4P dépendait,
entre autres, de leurs performances initiales.
Ainsi, les médecins qui avaient au départ des résultats plutôt moyens obtenaient de meilleures
performances que ceux qui avaient déjà de bons résultats initiaux.
En effet, c’est elle qui va déterminer la motivation et les efforts que l’individu va mettre en œuvre
pour réaliser son objectif.
Les économistes et les psychologues ont décrit ce phénomène comme l’« objectif graduel ». C’est-àdire monter en puissance dans le temps et dans l’espace par paliers successifs.
Cette singularité renforce ce que nous avions trouvé comme résultats dans la deuxième partie, si la
performance initiale est loin de l’objectif à atteindre, l’individu exerce peu d’effort, car l’objectif est
considéré comme non réalisable à l’instant « t ».
Quand la performance se rapproche de plus en plus de la performance visée, l’individu réalise de plus
en plus d’efforts pour atteindre l’objectif.
Cependant, dès que l’objectif est atteint, la motivation pour s’améliorer peut diminuer
significativement.
La théorie de « l’objectif graduel » a plusieurs applications dans un programme de P4P.
Tout d’abord, on pourrait imaginer des objectifs de performances dynamiques qui partiraient d’un
seuil faible (facilement atteignable) et qui deviendraient, au fur et à mesure que le médecin réalise
l’objectif, de plus en plus grands.
D’ailleurs, cette action pour être individualisé et automatisé afin d’être efficace et de ne pas alourdir
l’aspect administratif du paiement à la performance.
85
3.
Réduire au maximum les délais du paiement après avoir réalisé les
objectifs
En économie, on suppose que les individus ont une préférence pour le présent.
Ainsi, l’homo economicus qui représente un médecin lambda préfère gagner un euro aujourd’hui que
de gagner un euro plus tard.
On retrouve cette hypothèse forte dans les modèles médico-économiques qui sont demandés
aujourd’hui par la CEESP et le CEPS, pour des médicaments innovants et/ou à fort impact budgétaire.
Les économistes modélisent cela par l’introduction d’un paramètre d’actualisation afin d’avoir la
valeur aujourd’hui d’un coût future.
Dans les programmes de P4P, il y a un temps nécessaire pour recueillir, valider les données, attribuer
les scores aux médecins et réaliser le paiement. Ce qui signifie souvent que la prime de performance
apparaît plusieurs mois, voire un an après la prestation des soins.
Ce délai peut sans doute compromettre la réponse comportementale des médecins, en accord avec
la théorie évoquée.
Comme discuté dans le premier point de cette partie, l’idéal serait de ne pas avoir de délais (ou très
peu) entre le soin pratiqué et la réception de l’incitation financière.
Dans le cas contraire, les incitations deviennent contradictoires et le médecin ne sait plus pourquoi il
a été récompensé, ce qui freine le changement de comportement.
Dans un cas pratique par exemple, un médecin pourrait être confronté à choisir entre passer 5
minutes de plus avec un patient pour discuter des avantages d’un examen et ainsi recevoir son
paiement incitatif dans 6 mois, ou bien ne pas en discuter pour rattraper son retard sur le planning
de la journée.
La satisfaction immédiate (et donc l’utilité) de ne pas être en retard dans les rendez-vous sera
probablement préférée à la prime du P4P si le paiement est différé.
Cependant, si le médecin sait d’avance que la prise en charge complète de la patiente avec
l’explication de l’examen va se traduire par un virement immédiat de 10 €, l’équation coûts-bénéfice,
sa prise de décision et son comportement peuvent changer.
86
4.
Faut-il associer un facteur de perte d’argent possible à la notion de
gain d’argent par la prime dans le P4P ?
Des recherches ont révélé que les individus répondaient mieux aux objectifs à réaliser quand il y avait
une notion de perte plutôt qu’une notion de gain potentiel.
Dans une expérience, les médecins ont eu à choisir entre deux traitements, la chirurgie ou la
radiothérapie pour des patients atteints de cancer.
Dans certains cas, le choix était présenté comme une perte (probabilité de mourir après chirurgie) ou
comme un gain (probabilité de survie après une intervention chirurgicale.)
Les médecins étaient plus susceptibles de choisir l’option chirurgicale lorsqu’elle était formulée en
issue positive (probabilité de survie) plutôt qu’en issue négative (probabilité de mourir).
Cette étude a permis de mettre en évidence la notion d’aversion à la perte qui a des implications
pour la construction des programmes de P4P.
L’aversion au risque est un trait caractéristique de l’homo economicus et bien connue en économie.
Elle a été mise en évidence par Nicolas Bernoulli en 1713 avec le paradoxe de Saint-Pétersbourg.
Par conséquent, l’idée de travailler et de jouer sur l’aversion au risque des individus peut être une
idée séduisante, d’autant plus qu’elle semble plus efficace que la notion de prime.
Ainsi, on peut imaginer la conception d’un programme de P4P basée sur la perte potentielle d’argent
à partir de retenues sur salaire (sentiment de perte de revenu) ou bien basée sous forme de primes
(gain perçu).
La théorie suggère que pour modifier le comportement des médecins afin d’améliorer la qualité des
soins, le financement retenu sur salaire (encadré comme une possible perte) peut conduire à une
réponse comportementale supérieure à celle observée lorsque le P4P est encadré sous forme de gain
(prime), même si le montant d’argent à risque est identique.
Cependant, nous avons déjà montré que le P4P sous forme de primes peut entraîner un certain
stress chez les médecins. Organiser un P4P avec la notion de perte d’argent pourrait alors accentuer
le sentiment de stress et être dénoncé par les médecins.
La solution qui pourrait être envisagée afin de profiter pleinement de l’aversion au risque des
médecins, sans leur infliger beaucoup de stress est la mise en place d’un système de loterie.
Ainsi, les médecins placeraient une somme d’argent en jeu (comme un acompte) et deux options
pourraient se dessiner.
87
La première option est de gagner davantage que la somme mise en jeu si son score augmente de 10
points en % par rapport à l’année précédente. Et la deuxième option est de perdre l’argent déposé si
l’objectif n’est pas atteint.
Un tel programme a plusieurs avantages. Tout d’abord, il introduit la notion d’aversion au risque et
par conséquent, le médecin sera très motivé pour ne pas perdre les 500 € qu’il aura placé.
Deuxièmement, ce programme profite du fait que les individus sont excessivement optimistes pour
calculer leurs probabilités de gagner et le médecin peut entrer dans le programme de manière
facultative (il choisit de participer au P4P ou pas).
L’inconvénient pour le système de santé qui pratiquerait ce type de programme est que la part de la
rémunération du médecin peut augmenter de 1 000 € à 1 500 €. Il faudra donc s’assurer que les
pertes de certains médecins compensent les gains des autres, ou bien si le bilan n’est pas équilibré
que le financement soit prévu.
5.
Simplifier les programmes de P4P
La simplification des programmes de P4P est la conséquence de plusieurs notions, dont la première
est celle de l’aversion au risque.
En effet, lorsque l’homme économique se retrouve devant un choix entre deux situations, il va
toujours préférer celle qui contient le plus d’informations, c’est-à-dire, le choix le moins risqué.
Cette situation peut être illustrée par le paradoxe d’Ellsberg. Un individu est confronté à deux urnes
contenants chacune 20 boules. Dans la première, on lui informe qu’il y a 10 boules noires et 10
boules rouges. Dans la deuxième urne, on lui dit qu’il y a 20 boules qui peuvent être soit rouges, soit
noires, sans donner plus d’information.
L’homme économique se voit offrir deux conditions successives pour gagner. Dans un premier
temps, s’il pioche une boule noire, il remporte 10 000 € et on lui demande de choisir entre l’urne 1 et
l’urne 2.
Dans un deuxième temps et avec les mêmes conditions, il aura la même offre s’il pioche une boule
rouge.
On constate par ce théorème que les individus prennent toujours l’urne 1, dans les deux tirages
successifs, car elle possède plus d’informations que l’urne 2.
De plus, un paradoxe est révélé puisque ce choix est rendu incohérent par les probabilités de gagner
les 10 000 € avec l’urne 1 ou 2 puisqu’elles ces dernières sont identiques.
Ce théorème a mis en évidence l’aversion à l’ambiguïté et au risque.
88
Par conséquent, la simplification des programmes de P4P, notamment sur les calculs de versement
de la prime et d’atteinte des objectifs, donne davantage d’informations aux médecins et donc leur
permet de prendre la bonne décision.
Par ailleurs, un autre constat vient s’ajouter à ce phénomène. L’homme économique, lorsqu’il est
confronté à un potentiel gain d’argent, ne sait pas bien prendre la bonne décision devant plusieurs
situations complexes où beaucoup de paramètres sont à prendre en considération.
Ainsi, on peut difficilement imaginer un médecin qui se poserait le problème suivant : la possibilité
de passer 5 minutes de plus avec une patiente afin de discuter des avantages d’une mammographie
et ainsi augmenter son taux d’examen global de X %, ce qui lui permettrait d’être dans le 75e
percentile comparé à ses pairs et donc conduire à une prime de fin d’année. L’autre conséquence
possible serait de gagner 5 minutes dans la matinée en ne faisant pas cette discussion avec la
patiente, ce qui lui permettrait d’être moins en retard dans ses RDV.
On voit à travers cet exemple que le cheminement pour prendre la meilleure solution n’est pas
simple, surtout que la prime peut être obtenue uniquement si le médecin est dans le bon percentile,
en comparaison de ses performances avec les autres médecins.
Au final, il peut se créer un conflit de décision entre investir ou non les 5 min d’entretien pour la
patiente, et un choix intermédiaire peut s’opérer. Le médecin peut partager l’information sur la
mammographie, mais en accélérant la discussion ou en ne la faisant pas correctement.
Pour conclure, en raison de l’aversion au risque et des mauvaises décisions prises en cas de situation
complexe, il semble important de simplifier au maximum les programmes de P4P. Notamment en
termes de condition pour obtenir la prime de performance : les seuils absolus sont plus simples que
les seuils relatifs par exemple.
6.
La prime doit être indépendante de la rémunération de base du
médecin
Nous avons exposé plus en amont que les individus perçoivent mieux la différence sur des montants
faibles que sur de gros versements.
Ainsi, plutôt que d’augmenter la rémunération de base des médecins, qui varie entre 21 000 $ et
165 000 $27 et donc entraînerait une variation très faible, il est préférable de créer un nouveau
paiement distinct du premier. La différence perçue par le médecin entre rien (avant le P4P) et une
certaine somme (4000 $ avec le P4P par exemple) sera plus grande que de passer 160 000 $ à
164 000 $ de revenu annuel.
89
7.
Les incitations en nature peuvent être plus motivantes que les
incitations monétaires
Une incitation payée en nature (objets, matériels, services…) peut avoir un impact plus positif sur le
changement de comportement d’un individu que le paiement monétaire de valeur égale.
Ainsi, un exemple est présenté dans une étude sur le comportement économique écrite par I. Siva.
La Ligue nationale de football avait mis en place il y a des années, une incitation financière afin que
les meilleurs joueurs participent au Pro Bowl, qui est un match d’après-saison facultatif.
Cependant, le nombre de joueurs qui voulait bien participer à ce match continuait à diminuer
d’année en année.
La NFL a donc supprimé l’incitation financière pour un match qui se déroulait à Hawaï, en la
remplaçant par une offre en nature avec deux billets d’avion en première classe (pour la copine ou le
conjoint) et l’hébergement gratuit pour les joueurs. Cette initiative a été plus efficace que la
première [I. Siva, 2010].
On peut donc imaginer des incitations en nature plutôt que financière pour les médecins participant
au programme de P4P qui pourraient prendre plusieurs formes.
Par
exemple,
l’achat
du
dernier
stéthoscope,
un
nouvel
ordinateur
de
travail,
un
électrocardiogramme, des fournitures de bureau… tout en conservant des valeurs identiques à ce qui
était ou pourrait être donné en rémunération financière.
C.
Conclusion
En conclusion de cette partie, on constate que l’œil de l’homo economicus permet d’identifier
certaines directions qu’il serait bon d’adopter et qui peuvent être de bonnes idées pour les autorités
de santé qui conçoivent les programmes de P4P.
De plus, les propositions présentées ci-dessus sont mesurables, réalistes, évaluables et peuvent être
résumées ainsi :
-
Multiplier le nombre de petites incitations
-
Privilégier plusieurs objectifs graduels plutôt qu’un unique objectif ambitieux
-
Réduire les délais du paiement après avoir réalisé les objectifs
-
Associer un facteur de perte d’argent possible à la notion de gain
-
Simplifier les programmes de P4P
-
La prime de performance doit être indépendante de la rémunération de base du médecin
-
Associer paiement en espèce et paiement en nature
90
III.
Quels enseignements peuvent être appliqués dans la conception
des programmes de P4P en France ?
À travers les différentes analyses du P4P, plusieurs enseignements ont été présentés et pourraient
donc servir de support pour la conception ou l’implémentation des prochains programmes des ROSP.
Dans cette partie, nous exposerons toutes les caractéristiques qui peuvent concrètement être mises
en place dans les P4P français, en tenant compte de la philosophie de notre système de santé.
A.
L’efficience : associer le P4P à d’autres méthodes
La seule étude présentée dans ce document et qui a évalué l’efficience de ce type de programme a
révélé que le P4P, lorsqu’il est mis en application seul, n’était pas coût-efficace dans le contexte des
Pays-Bas.
Cette conclusion semble être la conséquence d’un manque d’efficacité et non d’un problème de
coût.
Ainsi, la première recommandation est d’associer le P4P à d’autres programmes afin d’améliorer la
qualité des soins de manière significative.
Dans ce cas de figure, le P4P n’apparaît donc pas comme une solution unique, mais comme un simple
levier (une option) qui peut être associé ou non à d’autres scénarios.
Par conséquent, on peut imaginer un système de santé qui met en place dans le diabète un
programme de « public reporting », afin que les patients puissent apprécier les compétences et la
qualité des services délivrés de leurs professionnels de santé, associé à un programme de
rémunération pour réaliser une bonne coordination des soins pour le patient qui doit cheminer entre
plusieurs spécialités médicales pour être correctement pris en charge et un programme de P4P pour
que les médecins respectent bien les dosages, les examens et les prescriptions à réaliser dans cette
pathologie.
B.
Repérer et intégrer les indicateurs qui ont le plus d’impact sur
la santé publique
Nous avons montré à travers la présentation d’une étude de 20 109 que le P4P a un potentiel impact
positif sur la mortalité, avec un possible gain marginal de 18 000 vies sauvées par an au RoyaumeUni.
Cette publication a mis en évidence les indicateurs qui ont le plus d’impact sur la mortalité : la
prévention de l’hypertension artérielle et la vaccination antigrippale.
91
Puis elle a analysé les indicateurs qui ont le plus réduit la mortalité : les maladies cardio-vasculaires,
le diabète et l’hypertension artérielle qui représentent à peu près 4/5 des bénéfices totaux.
Ces informations précieuses doivent être prises en considération par les autorités de santé, en
ajoutant dans le P4P les indicateurs qui ont les plus d’impact sur la santé publique.
C.
Adapter les méthodes aux caractéristiques des médecins
L’étude réalisée au Canada en 20 134 et présentée dans la deuxième partie du document a permis de
dessiner un portrait-robot du médecin qui répondrait le mieux au P4P et par conséquent le visage du
médecin qui y répondrait le moins.
À partir de ces caractéristiques, les autorités de santé peuvent donc s’adapter à la population de
médecin qui est ciblée.
Ainsi, pour certains médecins jeunes, qui travaillent en groupe, qui ont des résultats de performances
en dessous de la moyenne et qui sont payés par capitation, le P4P semble être un outil idéal.
Pour les autres médecins qui ont des traits différents de ces derniers (les médecins de plus de 50 ans
par exemple), d’autres méthodes alternatives ou additionnelles au P4P peuvent être appliquées
comme le « public reporting ».
D.
Intégrer le P4P dans les parcours de soins
Nous avons montré que le P4P peut être une méthode efficace pour améliorer la prise en charge des
patients adolescents dépendant aux drogues, en respectant les guides de prise en charge de cette
pathologie.
Il serait donc intéressant d’aller plus loin dans cette observation et d’appliquer directement le P4P
chez les professionnels de santé intégrés dans un parcours de soins.
Le P4P apparaît donc comme un nouveau moyen de paiement pour la coordination des soins entre
Ainsi, il pourrait être appliqué dans un parcours de soins dans le diabète où un médecin référent,
responsable du la bonne coordination des soins avec ses confrères (médecin généraliste,
cardiologue, ophtalmologiste, endocrinologue…) se verrait attribuer une prime pour avoir respecté
les règles du parcours de soins du patient.
Cette idée pourrait être étendue au sein d’une MSP, avec la nomination d’un professionnel de santé
responsable de parcours de soins au sein de l’établissement.
92
E.
Alterner les indicateurs rémunérés et non rémunérés
Une étude a analysé l’impact du retrait du P4P sur certains indicateurs afin d’observer si les efforts
déployés pendant la rémunération disparaissaient à court et long terme.
Le bilan de l’analyse montre que les performances sont restées stables après le retrait du P4P.
Par conséquent, il est possible d’alterner de manière cyclique les indicateurs rémunérés et non
rémunérés. On peut ainsi imaginer un impact plus significatif sur les changements de comportement
au long terme.
De plus, cette idée permettrait d’affaiblir un des effets indésirables du P4P sur certains indicateurs :
l’effet tunnel.
Dans cette hypothèse d’alternative, l’effet tunnel serait lissé avec le temps.
F.
La prime doit être conséquente, divisée et fréquente
Au cours de l’analyse bibliographique de la deuxième partie et de la troisième partie, puis renforcée
par notre étude sur l’homo economicus, il semble que les médecins répondent mieux aux objectifs du
P4P lorsque la prime est conséquente.
D’ailleurs, une étude a chiffré une moyenne du montant de la prime idéale qui doit être entre 10 et
15 % du salaire annuel brut du médecin au minium, pour avoir un réel impact de l’incitation
financière sur les performances des médecins.
Cette méthode plus coûteuse à mettre en œuvre devrait être contrebalancée avec les bénéfices qui
seront apportés d’une telle organisation.
G.
Faire participer les médecins à la conception des programmes
de P4P
Le P4P est directement lié aux professionnels de santé. Il semble donc indispensable de les intégrer
dans la conception de ces programmes, car ils sont les plus à même de définir les critères essentiels
qui doivent être incorporés dans le P4P, comme le montant de la prime qui les motivera et
d’identifier les points de ruptures et d’amélioration dans la qualité des soins et les autres domaines
de leur pratique médicale.
93
H.
Contrôler davantage les recueils de performance des médecins
Un point important dans la mise en place du P4P est le contrôle des informations qui sont transmises
par les médecins aux autorités de santé, car plusieurs conséquences négatives des incitations
financières ont été identifiées à travers les publications de la dernière partie.
En effet, il est nécessaire de diminuer l’effet de sélection adverse et de notion de « jeux d’argent »
qui ont été définies dans ce document, et qui peuvent augmenter les disparités de prises en charge
médicales par l’exclusion de certains patients du P4P afin d’augmenter les résultats de performances
finales et donc la prime.
La réduction de ces deux phénomènes passe nécessairement par le renforcement des contrôles des
données de performances entre médecins et autorités de santé.
I.
Conclusion
En conclusion, 8 recommandations se sont dessinées à travers cette recherche sur le P4P. Elles
semblent simples, faciles à mettre en œuvre et nécessitent évidemment un coût d’investissement
puisqu’elles complexifient l’application des programmes de P4P et donc nécessitent des ressources
supplémentaires.
Ces recommandations sont résumées ci-dessous :
-
Associer le P4P à d’autres méthodes pour le rendre efficient
-
Repérer et intégrer les indicateurs qui ont le plus d’impact sur la santé publique
-
Adapter les méthodes aux caractéristiques des médecins
-
Intégrer le P4P dans les parcours de soins
-
Alterner les indicateurs rémunérés et non rémunérés
-
La prime doit être conséquente, divisée et fréquente
-
Faire participer les médecins à la conception des programmes de P4P
-
Contrôler davantage les recueils de performance des médecins
Il reste donc à la CNAM de trancher entre un P4P qui se construit et évolue de jour en jour et
l’investissement à y consacrer pour voir la naissance d’une ROSP efficient qui nous attend demain.
94
Conclusion
Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération qui semble en partie répondre
à deux problématiques communes à tous les systèmes de santé :
-
Les technologies évoluent beaucoup plus vite que les structures ;
-
On a transformé des patients « aigus » qui décédaient des complications d’une pathologie,
en des patients « chroniques » qui vivent des années, voire jusqu’à la fin de leur vie avec ces
mêmes pathologies. En d’autres termes, aujourd’hui on ne meurt plus d’une pathologie, on
tend à vivre « normalement » avec.
Ces deux problématiques ont poussé les autorités de santé à agir pour contrôler une croissance
grandissante des dépenses de santé. L’un de leurs outils était le P4P afin de suivre la qualité des soins
dispensés, mais aussi de les améliorer.
En effet, améliorer la qualité de prise en charge d’un patient chronique qui va engendrer des coûts
sur plusieurs années pour l’assurance maladie est un objectif logique de contrôle des dépenses.
À partir des diverses études présentées, on observe une tendance globale positive de l’action du P4P
sur l’amélioration de la qualité des soins. Cependant, lorsque l’on regarde de plus près cette
tendance, on se rend compte que pour un certain nombre d’indicateurs, l’effet du P4P sur les
objectifs de qualité des soins demeure stable, ou bien même entraîne des régressions.
De plus, nous avons mis en évidence de nombreux « effets indésirables » possibles de ce type de
programme.
D’ailleurs, on retrouve dans la littérature de nombreuses mises en garde ou appréciation dubitative
du P4P telles que2 :
-
Les programmes de P4P conduisent à une meilleure documentation plutôt qu’à
l’amélioration des soins en eux-mêmes ;
-
Le P4P pourrait augmenter les disparités en concentrant l’effort des médecins uniquement
sur les patients les plus proches de leurs objectifs (sélection adverse) ;
-
Le ciblage de certaines maladies pourrait entraîner une baisse de la qualité de soins sur les
pathologies sans incitation (effet tunnel) ;
-
L’importance des coûts fixes de ces programmes peut remettre en question leur coûtbénéfice par rapport à d’autres interventions ;
-
L’évolution au long terme des programmes de P4P est inconnue, et certaines données
suggèrent que les améliorations obtenues sont perdues lorsque les récompenses financières
cessent.
Malgré ces critiques qui semblent pleinement justifiées, il paraît important de poursuivre les efforts
entrepris dans ce nouveau de mode de rémunération.
95
Au final, pratiquement tous les acteurs y trouvent un avantage particulier :
-
Le médecin trouve une opportunité d’avoir un revenu complémentaire (motivation
extrinsèque) et un bon moyen d’améliorer sa pratique médicale (motivation intrinsèque) ;
-
Le patient se voit mieux pris en charge avec un meilleur suivi des recommandations par
exemple ;
-
La population profite des externalités positives, un patient qui se vaccine contre la grippe
permet de ne pas transmettre le virus à d’autres individus par exemple ;
-
Les autorités voient une occasion de suivre la qualité médicale dispensée par le médecin et
de maîtriser les coûts en santé (à contrebalancer entre ce que coûtent le P4P et les
économies qu’il génère à court et long terme).
Cependant, il semble indispensable à partir des résultats présentés, de concevoir des programmes de
P4P « sur mesure » en prenant en compte un certain nombre de variables que nous avons identifiées
et listées tout au long de ce travail et qu’il est recommandé de choisir, en association et avec
complicité des professionnels de santé (médecins, infirmier, pharmaciens et sages-femmes).
Ainsi, peut-être que le P4P n’a pas pour vocation à réaliser de la prévention, mais plutôt améliorer le
respect des recommandations de prise en charge thérapeutique et clinique.
Par conséquent, il faut penser à un autre outil pour pallier le manque d’efficacité de P4P dans ce
domaine.
Il est probable que le P4P n’a pas pour seule vocation de rémunérer les médecins, mais aussi les
autres professionnels de santé comme les infirmières et même pourquoi pas, les patients.
Pour finir, le P4P doit être adapté à chaque système de santé différent afin de garantir son efficience.
96
Annexes
Annexe I : Analyse détaillée des publications de la recherche bibliographique présentée dans la
deuxième partie
Annexe II : Analyse détaillée des publications présentées dans la troisième partie
97
98
Bibliographie
1
Jerry Cromwell et al. Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. Research
Triangle Institute, 2011. http://www.rti.org/pubs/bk-0002-1103-mitchell.pdf, consulté le 23 juin
2014
2
Ilona S. Lorincz et al. Provider and Patient Directed Financial Incentives to Improve Care and
Outcomes for Patients with Diabetes. NIH Public Access. PMC 2014 April 01
3
Jessica Greene. An Examination of Pay-for-Performance in General Practice in Australia. Health
Research and Educational Trust. 2013
4
Jinhu Li et al. Physician response to pay-for-performance: evidence from a natural experiment.
Health Economics. 2013.
5
Mr Alain COULOMB. Le paiement à la performance des médecins. Livre blanc non publié. Novembre
2011. 95 p.
6
Rapport de l’Assurance Maladie - La rémunération sur objectifs de santé publique, deux ans après.
2013.
http://www.thinktank-economiesante-blog.fr/data/document/cnam-bilan-rosp-2-ans-2013-
avril-14.pdf, consulté le 23 juin 2014
7
Kirsten Kirschner et al. Assessment of a pay-for-performance program in primary care designed by
target users. Family Practice 2013 ; 30:161–171
Stephen M. Campbell et al. Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England.
Th e new england journal of medicine. 2009
Judy Ying Chen et al. Impact of a Pay-for-Performance Program on Low Performing Physicians.
Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 1, pp. 13–22. 2010
Jinhu Li et al. Physician response to pay-for-performance: evidence from a natural experiment.
Health Economics. 2013.
99
Jade E Bilardi et al. Incentive payments to general practitioners aimed at increasing opportunistic
testing of young women for chlamydia - a pilot cluster randomised controlled trial. BMC Public
Health 2010, 10:70
Christopher Millett et al. Pay for perfomance and the quality of diabetes management in individuals
with and without co-morbid medical conditions. J R Soc Med 2009 : 102 : 369–377
Jessica Greene. An Examination of Pay-for-Performance in General Practice in Australia. Health
Research and Educational Trust. 2013
8
Hans Joachim Salize et al. Cost-effective Primary Care–Based Strategies to Improve Smoking
Cessation. American Medical Association. ARCH INTERN MED/VOL 169 (NO. 3), FEB 9, 2009
9
Robert Fleetcroft. The UK pay-for-performance programme in primary care - estimation of
population mortality reduction. British Journal of General Practice, September 2010
10
Judy Ying Chen et al. Impact of a Pay-for-Performance Program on Low Performing Physicians.
Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 1, pp. 13–22. 2010
11
Stephen M. Campbell et al. Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in
England. Th e new england journal of medicine. 2009
12
Bryan R. Garner et al. Using Pay for Performance to Improve Treatment Implementation for
Adolescent Substance Use Disorders. ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 166 (NO. 10), OCT 2012.
American Medical Association
13
Evangelos Kontopantelis et al. Withdrawing performance indicators: retrospective analysis of
general practice performance under UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2014
14
Tim Doran et al. Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities
- longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2011
15
Douglas A.Conrad. Paying physician group practices for quality: A state wide quasi experiment.
Healthcare 1(2013) 108–116. Elsevier. 2013
100
16
Kirsten Kirschner et al. Design choices made by target users for a payfor-performance program in
primary care: an action research approach. BMC Family Practice 2012, 13:25
17
Matt Sutton et al. Record rewards - the effects of targeted quality incentives on the recording of
risk factors by primary care providers. Health economics 19 : 1–13 (2010)
18
Stephen Campbell et al. Exception reporting in the Quality and Outcomes Framework - views of
practice staff - a qualitative study. British Journal of General Practice, April 2011
19
A. R. H. Dalton et al. Exclusion of patients from quality measurement of diabetes care in the UK
pay-for-performance programme. Diabetic Medicine. 2011
20
Y. Videau et al. Le cycle de vie des motivations professionnelles en médecine générale : une étude
dans le champ de la prévention. Revue d’épidémiologie et de santé publique 58 (2010) 301-311
21
Carine Franc et al. Intrinsic and extrinsic motivations in primary care: An explanatory study among
French general practitioners. Health Policy 108 (2012) 140– 148
22
Sukyung Chung et al. Does the Frequency of Pay-for-Performance Payment Matter?——Experience
from a Randomized Trial. HSR : Health Services Research 45:2 (April 2010)
23
Islay Gemmell et al. Assessing workload in general practice in England before and after the
introduction of the pay-for-performance contract. Journal of advanced nursing. 2010
24
Jasmin Kantarevic et al. Link between pay for performance incentives and physician payment
mechanisms: evidence from the diabetes management incentive in Ontario. Health Econ. 22 : 1417–
1439 (2013)
25
Olivier Saint-Lary et al. Ethical issues introduction of payment for performance raised by the in
France. J Med Ethics 2012;38:485–491
26
I. Siva. Using the lessons of behavioral economics to design more effective pay-for-performance
programs. Am J Manag Care. 2010 July ; 16(7) : 497–503.
27
OCDE – Health Data, 2010. www.oecd-ilibrary.org, consulté le 11 juin 2014
101
Annexe I
2
3
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England
Stephen M. Campbell et al. (2)
2009
RU
Étude transversale
Objectif de l’étude
1. Évaluer l’impact du P4P sur la qualité des soins dans 3 pathologies :
l’asthme, le diabète et les maladies cardiaques ;
2. Évaluer les résultats du P4P à court et long terme ;
3. Analyser le lien potentiel entre le P4P et la continuité des soins.
Les données médicales ont été recueillies dans 42 pratiques médicales
représentatives et sur 48 indicateurs de qualité des soins sur les patients
atteints de : Maladie cardiaque/Asthme/Diabète.
Méthode
recherche
L’évaluation a été réalisée par le patient et s’est faite à partir :
- Questionnaire spécifique envoyé par mail avec un rappel
- Randomisé sur 200 patients enregistrés âgés de plus de 18 ans dans
chaque pratique médicale
- Le questionnaire interrogeait sur la qualité de la continuité des soins
afin d’analyser si le P4P peut faire négliger certains aspects de la
pratique médicale non rémunérée
Dans le schéma de P4P, obtenir un RDV chez le médecin dans les 48 h faisait
partie des incitations financières
- Le questionnaire évaluait cette variable
Montant de la prime : 25 % (QOF) du salaire annuel
Recueil des scores d’indicateurs de performance avant le P4P en 1998 et 2003
et après le P4P en 2005 et 2007.
Caractéristiques
du bonus
3 périodes déterminées :
- 1998 à 2003 : avant l’introduction du P4P
- 2003 à 2005 : pendant l’introduction du P4P
- 2005 à 2007 : après l’introduction du P4P
42 pratiques médicales
Population
8 400 patients
HT
10 ans
Critères primaires Score clinique moyen avec vs. sans P4P
Biais
1. Cette étude n’est pas un essai randomisé en double aveugle.
2. L’étude a porté sur seulement deux années (1998 et 2003) pour
recueillir les données avant P4P et on ne peut pas savoir si
l’amélioration de la performance durant ces périodes a été la
conséquence d’initiatives gouvernementales.
3. La puissance des analyses statistiques réalisées n’a pu détecter que les
différences importantes et modérées.
4. Le taux de réponse des patients au questionnaire était assez faible (38 à
47 %)
5. L’étude ne porte que sur 3 pathologies seulement, pour lesquelles un
effort particulier avant le P4P avait été fait de la part des autorités de
santé pour améliorer la qualité des soins dans ces 3 domaines.
4
Calcul d’un score de qualité clinique moyen pour chaque patient en 1998,
2003, 2005 et 2007 :
- Le nombre d’indicateurs pour lequel un soin approprié a été délivré a
été divisé par le nombre d’indicateurs pertinents pour le patient.
- Les indicateurs donnés par les patients ont été échelonnés de 0 à 100,
soit de « nécessaire » à « indiqué » pour chaque indicateur.
Statistiques
Plusieurs tests réalisés :
- Test 1 : calcul des courbes avant le P4P
- Test 2 : Les changements pendant la période d’introduction du P4P avec
calcul des tendances avant le P4P
- Test 3 : changement de la courbe durant la transition avant-après P4P
Puis deux étapes :
- Utilisation des résultats des tests 1,2 et 3 pour en déduire si le P4P
influe sur les tendances calculées.
- Les résultats obtenus permettent de distinguer deux conclusions :
o Si les résultats ne sont pas significatifs : pas de preuve de
l’influence du P4P sur la qualité des soins et donc pas d’analyses
supplémentaires
o Si les résultats sont significatifs : preuve de l’influence du P4P sur
la qualité des soins et donc analyses supplémentaires
Les analyses supplémentaires en cas de réponses significatives :
- Analyse de l’effet du P4P à court terme et long terme à travers des
coefficients
- Analyse pour comparer la taille de l’effet du P4P sur la qualité des soins
en 2005 et 2007
- Analyse par régression pour mettre en évidence les interactions entre
les indicateurs testés et le taux de changement dans les courbes
- Analyse de sensibilité par méthode de bootstrapping
5
Entre 2003 et 2005 :
Diabète : amélioration du P4P (significatif)
- Maladie cardiaque : pas de changement
En 2007 : les taux d’amélioration ont ralenti pour les thèmes de l’étude
(significatif) et la qualité de soins sur ces thèmes qui n’étaient pas associés au
P4P ont diminué pour les patients asthmatiques et cardiaques.
En comparaison entre avant et après le P4P, le taux d’amélioration après 2005
était inchangé pour l’asthme et le diabète et réduit pour les maladies
cardiaques (p= 0,02).
Aucun changement constaté pour les patients en fonction de l’accès aux soins
ou aux aspects interpersonnels
Résultat
Le niveau de continuité des soins (qui était stable) a immédiatement diminué
après l’introduction du P4P (significatif) puis a continué à ce niveau réduit
Le plateau atteint sur les longues périodes peut s’expliquer par :
- Le score maximum a été atteint
- Une fois le gain initial obtenu, il est plus dur d’avoir le gain
supplémentaire
- Le P4P ne rémunère pas assez la qualité des soins très élevés une fois
les premiers critères atteints
- Ces médecins ont un revenu assez bon, et n’ont pas de motivation pour
faire du P4P
Conclusion
La continuité des soins diminue et peut s’expliquer par :
La possibilité que les patients aillent voir un médecin rapidement (dans les 48 h)
et qui fait partie du P4P, mais qui n’est pas son médecin principal
Après l’introduction du P4P, la qualité des soins a été améliorée pour 2
indicateurs sur 3 sur une courte période. Cependant, sur une plus longue
période et une fois les objectifs atteints, l’amélioration diminue fortement et
même décline pour 2 indicateurs non rémunérés.
Enfin, la continuité des soins a été réduite après l’introduction du P4P.
6
7
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Impact of a Pay-for-Performance Program on Low Performing Physicians
Judy Ying Chen et al. (3)
2010
USA
Rétrospective
1. Évaluer l’impact du P4P sur les médecins en PPO comparé à ceux sans
P4P
2. Évaluer l’impact du P4P sur les médecins à faible performance initiale
comparée à une même population sans P4P
7 indicateurs évalués dans les 3 domaines suivants :
- Prévention, IDM et HbA1c
Calculs :
Le score est calculé comme le % de patients ayant reçu un soin identifié par les
indicateurs déterminés sur le nombre de patients éligible pour avoir ce soin.
Méthode recherche Le changement dans le score au cours du temps est calculé comme la
différence de % entre les scores de deux années consécutives (Année 2 Année 1)
Les scores des médecins ont permis de classer les médecins par quartile et de
définir les médecins à faible performance comme étant ceux sous le 4ème
quartile.
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
1,5 à 7,5 % de leur revenu total
En 2001 : 3000 $ pour chaque médecin ayant atteint les critères de P4P
-
Points obtenus sur les critères de performance
Prime si les médecins en PPO voyaient au moins 5 patients qui ont
atteint un objectif spécifique
- Rémunération individuelle
7 indicateurs évalués :
- Mesures préventives
o Dépistage du cancer du col de l’utérus
o Mammographie
o Dépistage du cancer colorectal
o Vaccin varicelle
o Vaccin rubéole/Oreillon/Rougeole
- Mesure IDM
o Au moins une prescription d’ACE inhibiteur ou inhibiteur ARA2
- Mesure HbA1c
o Au moins 2 tests dans l’année (à la place de 1)
Médecin en PPO
4 ans
- Score de qualité des soins
- Changement dans les scores de qualité des soins par indicateur
- Limitation au niveau des données : biais de classement
- Les données du groupe contrôle et du groupe d’étude diffèrent par
année et par géographie
8
Statistiques
Méthode des doubles différences
- Test de Wilcoxon–Mann–Whitney
Variables analysées également :
- Spécialistes vs. Généralistes
- Date à laquelle les médecins ont pris part au P4P
- Date à laquelle les fichiers étaient complets pour la première année
pour le médecin en question pour la comparaison entre les groupes
- Les dates où le médecin a participé au P4P : 1ère... 4ème
Tableau 1 : Caractéristiques des médecins
Il y a quand même une grande différence entre le nombre de médecins dans le
cas étudié et le cas témoin => Biais
Table 2 : Vue générale des scores de qualité avec P4P vs. sans P4P
- 5 critères sur 7 ont eu des résultats significatifs donc interprétables
- Dans le groupe contrôle et le groupe d’étude : les scores sont bons en
général (sauf cancer colorectal) et augmentent en général chaque
année
- P4P vs. non P4P : scores améliorés et meilleurs (p<0,01 et p<0,001)
pour chaque année pour le groupe P4P pour 2 indicateurs : cancer du
col de l’utérus et HbA1c. Même constat sur la mammographie et le
vaccin contre la varicelle, mais que pour les années 2 et 3.
- Seul le dépistage du cancer colorectal a montré moins d’amélioration
dans le groupe d’étude vs. sans P4P pour les années 1 et 2
Résultat
Conclusion
Table 3 : Vue générale des scores de qualité pour les médecins à faible
performance avec P4P vs. sans P4P
- Tous les critères (7/7) ont eu des résultats significatifs donc
interprétables
- Dans le groupe contrôle et le groupe d’étude : les scores se sont
améliorés, surtout pour les années 1 et 2
- L’amélioration des médecins à faibles performances dans le groupe
sans P4P diminue très largement dans le temps, ce qui n’est pas
observé pour le groupe avec P4P pour 4/7 indicateurs
- Le modèle des doubles différences révèle une amélioration de la
qualité de soins plus grande pour le groupe avec P4P vs. sans P4P pour
les années 3 et 4 pour 4/7 indicateurs et plus basse pour 2/7
indicateurs
1. Amélioration de la qualité des soins sur les critères étudiés.
2. Les médecins à faible performance : amélioration importante de la
qualité les 2 premières années avec ou sans P4P, mais sans P4P, la
qualité diminue beaucoup dans le temps
3. Le P4P semble donc essentiel pour soutenir dans le temps une bonne
qualité des soins.
9
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Physician response to pay-for-performance: evidence from a natural
experiment
Jinhu Li et al. (5)
2013
Canada
Expérimentale
1. Impact du P4P sur des objectifs cibles : le P4P augmente-t-il l’atteinte
des cibles définies initialement ?
2. Analyser la performance des médecins avec le P4P en fonction de
différentes variables : âge, population de patient et niveau de
performance initiale
Source des données exploitées : Ministère de la Santé en Ontario de 1999 à
2008
- Toutes les informations sur la pratique médicale de chaque médecin
ont été recueillies
- Comparaison possible entre avant et après la réforme « Primary
Care » et la mise en place du P4P
Méthode recherche Caractéristiques des médecins analysées :
- Caractéristiques individuelles du médecin : âge, sexe, ancienneté de
pratique médicale, niveau d’activité, jours de travail, nombre de
patients, nombre de patients par jour
- Caractéristiques de la pratique médicale : mode de rémunération,
taille de la population de patient, lieux de la pratique
- Caractéristiques des patients des médecins : moyenne d’âge,
proportion de femmes, nouveau-nés et personnes âgées
Contact + prévention : 5 à 10 % du salaire annuel estimé à 250 000 $ d’un
Montant Bonus
médecin
Par contact seul : 11 000 $ maximum
Rémunération différente avec :
Conditions
- Prime par contact : pour chaque patient contacté afin de réaliser un
obtention bonus
bilan sur l’un des 5 facteurs de préventions définis
- Prime à la performance : pour chaque objectif atteint et par patient
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
5 objectifs de prévention :
- Vaccination grippe (pour les séniors)
- Vaccination nourrisson
- Frottis cervical (dépistage du cancer du col de l’utérus)
- Mammographie
- Dépistage cancer du col de l’utérus
2154 médecins
- Aucun médecin provenant du FFS (fee for service)
- Que des médecins participants à la « réforme Primary Care »
Durée totale de l’expérience : 1998 à 2008 (avant-après P4P) => 10 ans
Durée d’expérimentation du P4P : 2002-2008 => 7 ans
Score moyen avec vs. sans P4P
Impact des variables sur les résultats
10
Biais
Statistiques
Étude non randomisée : mise en place de deux techniques pour l’atténuer
- Ajustement sur les variables décrites dans « méthode recherche »
- Méthode des doubles différences
Biais de confusion entre le P4P et la réforme « Primary Care » :
- Mise en place pour l’échantillon analysé, du programme de « réforme
Primary Care » avant le P4P pour séparer les 2 effets.
Autres biais de confusion : les différentes politiques de santé mises en place
en parallèle du P4P pour améliorer la qualité des soins.
Méthode des doubles différences sur les résultats poolés
Méthode des doubles différences sur les résultats individuels
Méthode des doubles différences sur les tendances différentielles
Résultats poolés
- Dépistage du cancer du col de l’utérus : amélioration + 3,1 %
- Dépistage du cancer colorectal : amélioration de + 9,5 %
- Vaccination contre la grippe chez les personnes âgées : pas de
différence significative
- Mammographie : pas de différence significative
- Vaccination du nourrisson : pas de différence significative
Résultats individuels par médecin : pour contrôler des facteurs non observés
pouvant influencer les résultats
- Dépistage du cancer du col de l’utérus : amélioration + 8,1 %
- Vaccination contre la grippe chez les personnes âgées : amélioration +
2,8 %
- Mammographie : amélioration + 1,8 %
Résultat
Résultat avec le modèle de tendance différentielle
- Dépistage du cancer du col de l’utérus : amélioration + 3 %
- Vaccination contre la grippe chez les personnes âgées : amélioration +
5,7 %
- Mammographie : amélioration + 1,7 %
Hétérogénéité des réponses :
- Gradient âge dépendant pour les mammographies, dépistages du
cancer du col de l’utérus et dépistage du cancer colorectal : les jeunes
répondent mieux que les vieux médecins
- Faible relation positive entre la taille de la population et les niveaux
de réponses (sauf pour dépistage cancer du col de l’utérus)
- Meilleures réponses si les performances initiales étaient faibles
11
Faible amélioration pour tous les facteurs de prévention sauf pour la
vaccination du nourrisson pour lequel il n’y pas d’amélioration.
Conclusion
Hypothèse d’explication :
1. La demande des patients pour ce type d’offre est faible : déclinaison
des propositions des médecins
2. Les médecins ne participent pas sérieusement au contact des patients
3. Les services sont gratuits : pas un frein pour les patients
4. Le montant de la rémunération est sans doute trop petit (10 % du
salaire annuel des médecins vs. 25 % pour le système du QOF au RU)
5. Possibilité que ces services ne soient pas dépendant du prix
6. Les médecins qui sont passés du FFS vers la réforme « Primary Care »
ont vu leur revenu annuel augmenter sans modification des pratiques
ce qui a pu diluer les motivations du P4P
7. Le P4P est une partie de nombreux autres types de paiements ce qui a
pu diluer également le P4P
12
13
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Réalisée par…
Pour qui ?
Variation in HbA1c prescription for patients with diabetes in French general
practice: an observational study prior to the implementation of a P4P
programme
Nicolas Chauvel et al. (12)
2012
France
Observationnelle
Équipe universitaire française
Examiner l’impact des caractéristiques des médecins généralistes sur les
résultats d’un indicateur de P4P dans le diabète
- Sources des données analysées : base de données de la CNAM des
salariés bretons
Méthode recherche
- Sélection d’une cohorte de patients diabétiques suivie par leurs
médecins sur 1 an
Montant Bonus
1,5 à 7,5 % du salaire annuel
Conditions
Comme décrit dans la méthodologie du CAPI
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Paiement individuel
2 545 médecins
Population
41 453 patients diabétiques
HT
1 an
Critères primaires
Pourcentage de patients ayant réalisé trois ou quatre tests d’HbA1c sur un an
Biais sur les données utilisées :
- Ne sont représentés que les tests d’HbA1c prescrit au patient (or une
partie des patients est non-observant et donc ne reflète pas la réalité)
Biais
- Pas d’ajustement des résultats sur le statut socio-économique des
patients
- Analyses sur un seul et unique indicateur du P4P : ne peut être
généralisé
Un modèle logistique hiérarchique à deux niveaux a été utilisé pour analyser
Statistiques
les données.
14
Résultat
Conclusion
1. 36 % (SD = 22,3) des patients diabétiques ont reçu trois ou quatre
tests d’HbA1c au cours de l’année (l’objectif était de 65 %).
2. Variabilité entre médecins : après ajustement sur les caractéristiques
des patients, la probabilité pour un médecin généraliste de prescrire
au moins trois ou quatre HbA1c par an a été de 33,6 % avec une
gamme de probabilités allant de 9 % à 77,1 %.
3. Les médecins qui exercent seuls ne montrent pas de performances
optimales.
4. Les médecins de plus 50 ans ne montrent pas de performances
optimales. Cette catégorie est moins sensible et les études déjà
réalisées au RU suggèrent d’implémenter le P4P à d’autres
motivations comme des formations. Le changement d’organisation
est une barrière sur cette population et un encouragement au
regroupement de médecins semble être une bonne initiative en
France.
Les médecins qui étaient…
- des femmes
- jeunes
- travaillant dans un cabinet de groupe
- participant à un groupe de contrôle sur la qualité des soins (groupe
pour améliorer sa pratique médicale)
- avaient un nombre faible de population de patient
… ont prescrit les trois ou quatre tests recommandés plus souvent que les
autres.
Les résultats pointent un groupe cible de médecins qui nécessitent une
attention particulière, car ils répondent moins bien que les autres au P4P :
- Médecins exerçants seuls
- Médecins âgés > 50 ans
Il est encore possible d’améliorer la qualité des soins pour les diabétiques en
médecine générale, notamment en encourageant les médecins à se former
mieux et à pratiquer en groupe.
La question demeure quant au lien qui existe entre les motivations
intrinsèques et le taux de réponse des médecins généralistes.
15
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Cost-effective Primary Care–Based Strategies to Improve Smoking Cessation
Hans Joachim Salize et al. (6)
2009
Allemagne
Étude coût-efficacité (ECE)
Déterminer le rapport coût-efficacité de 3 stratégies pour arrêter de fumer
réalisées par les médecins généralistes (MG) en Allemagne
Dans un essai randomisé, les taux et les coûts des interventions pour 577
fumeurs répartis chez 82 MG ont été suivis pendant 12 mois.
Le recrutement des médecins : au moins 390 dépistages de fumeurs au cours
des 3 derniers mois.
Trois stratégies de sevrage tabagique ont été testées :
1. Formation du MG + rémunération du MG pour chaque patient
abstinent
2. Formation du généraliste + médicaments sans frais de substitution de
la nicotine et/ou du chlorhydrate de bupropion pour le patient
3. Une combinaison des deux stratégies
Les médecins ont été randomisés en quatre groupes d’intervention dans un
plan factoriel 2:2 pour les 2 interventions.
Formation et incitation (FI) : 1er groupe
- Formation gratuite (2 h) sur les méthodes pour arrêter de fumer
Méthode recherche
- Une rémunération financière de 130 € à la fin de l’étude, pour chaque
patient où l’abstinence à 12 mois de suivi a été prouvée
Formation et médicaments (FM) : 2ème groupe
- Même formation que le 1er groupe
- Possibilité de prescrire des médicaments gratuitement (de substitution
et/ou de bupropion) et remboursés jusqu’à un maximum de 130 € (qui
représente les coûts typiques des traitements recommandés).
Formation et incitation et médicaments (FIM) : 3ème groupe
- Combinaison des deux premiers groupes
Groupe contrôle : 4ème groupe
- Prise en charge habituelle pour arrêter de fumer
Perspective : Assurance Maladie
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
ICER = différence des moyennes de coûts entre les interventions ((FI ou FM ou
FIM) - TH) divisé par la différence des moyennes des effets (% de patient
abstinent avec intervention - % de patient abstinent avec TH).
3 ICER calculés : FI vs TH ; FM vs TH et FI + FM vs TH
130 € à la fin de l’étude/patient
Pour chaque patient où l’abstinence à 12 mois de suivi a été prouvée
Calcul des ICER et des avantages monétaires nets à partir du nombre des
patients abstinents tabagiques à 12 mois
248 médecins généralistes (MG)
Recrutement des médecins ayant fait au moins 390 dépistages de fumeurs au
cours des 3 derniers mois
2 ans
16
Critères primaires
Biais
Statistiques
Résultat
Conclusion
Arrêt du tabac à 12 mois et ce statut était autodéclaré par les patients avec la
confirmation par un taux sérique de nicotine < 15ng/ml.
Pour des raisons de confidentialité, il était impossible d’obtenir le nombre de
patients qui étaient admissibles à l’étude et qui ont été approchés par les
médecins.
Le taux de réponse initial est donc inconnu.
Coûts :
- Coûts d’intervention et coûts des traitements calculés en euros et avec
les taux de conversion de 2003.
- Les avantages à long terme n’ont pas été étudiés donc pas
d’actualisation des coûts
- La formation a pour valeur 1000 €, puis distribution de ce coût par
patient (frais divisé en fonction du nombre de patients par MG ayant
assisté à la formation)
- Le coût d’un conseil d’un MG : 7,5 € (échelle officielle allemande)
- Les coûts de médicaments supérieurs à 130 € (limite imposée à
l’inclusion) n’ont pas été pris en compte
- Les coûts à 130 € ont été divisés par le nombre de patients abstinents à
12 mois
- Les dosages nicotiniques ne devraient pas être réalisés en routine et
donc leurs coûts ne sont pas pris en compte.
Analyse de sensibilité : bootstrapping avec calcul d’une frontière d’efficience
pour estimer les résultats et l’interpréter
- 2000 bootstrap pour chacune des interventions
- « FI » n’a pas été efficiente par rapport au traitement habituel : la
différence d’efficacité avec le TH n’a pas été significative.
- Les interventions « FM » et « FIM » se sont avéré coût-efficace
lorsqu’elles sont utilisées séparément comparé à TH.
Les ICERs étaient respectivement de 4,14 €/% de patient ayant arrêté de fumer
pour l’intervention « FM » vs. TH et 4,21 pour l’intervention « FM + FI » vs.
« TH ».
Frontière d’efficience…
- « FM » versus « TH » : 9,8 €
- « FM + FI » versus « TH » : 6,96 €
… prêt à payer pour chaque tranche supplémentaire de 1 % de patients qui
arrêtent de fumer à 12 mois
Dans l’intervention « FM », 92,12 € doit être investi par patient entrant dans le
programme pour avoir un patient supplémentaire arrêtant de fumer sur 12
moins et être sûr à 95 % des résultats par opposition à 39,10 € payé par patient
au cours de l’essai.
Dans l’intervention FM + FI, le coût était 82,82 €, par opposition à 50,04 €.
Aucune des deux interventions coût-efficace ne s’est avérée être supérieure à
l’autre.
Les deux traitements ont un fort potentiel pour réduire la morbidité liée au
tabagisme à un faible coût. Il est hautement recommandé qu’elles soient mises
en œuvre dans un service de routine offert par les médecins, car aujourd’hui,
dans de nombreux pays, les régimes d’assurance de santé ne financent pas les
alternatives thérapeutiques de la nicotine.
17
18
19
Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical
activities - longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes
Framework
Auteurs
Tim Doran et al. (7)
Année
2011
Pays
RU
Type d’étude
Étude de cohorte
Observer si les médecins qui participent à un programme de P4P mettent de
Objectif de l’étude côté certaines de leurs activités non rémunérées sur les critères de
performance
Titre
Étude de cohorte : étude longitudinale
- 7 ans d’études
o 3 ans d’analyses avant le P4P (2000-2003)
o 1 an d’étude pendant la phase de mise en place au P4P
o 3 ans d’observation pendant le P4P (2004-2007)
Méthode recherche
- Randomisation des 4 500 patients pour chaque médecin
- 4 groupes différents formés en fonction des indicateurs :
o Indicateurs prescrits avec et sans incitation (2 groupes)
o Indicateurs mesurés avec et sans incitation (2 groupes)
- Comparaison entre les tendances calculées sur les années sans P4P
avec les résultats avec P4P pour évaluer son efficacité
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Biais
Basé sur le QOF : jusqu’à 25 % du revenu
- Atteintes des indicateurs
- Seuil d’obtention minimale à 40 % pour toucher la prime et un seuil
maximal variable selon les objectifs
- Paiement par nombre de patients ayant bénéficié de l’indicateur sur le
nombre de patients éligibles
42 objectifs sélectionnés sur 428 indicateurs de performance
- 23 faisaient partie du QOF et donc du P4P
- 19 hors QOF et donc indépendant du P4P
Les indicateurs ont été divisés en 2 catégories :
- Mesurés (Pression artérielle par exemple)
- Prescrits (HbA1c par exemple)
653 500 patients
7 ans, dont 3 ans sur le P4P seul
Biais sur les données utilisées :
- Risque de déperdition d’informations
- Le « case mix » qui comprend l’ensemble des cas pris en charge, le
niveau de gravité et les séjours associés a pu altérer les résultats
Biais de sélection :
- Les résultats d’atteinte des objectifs étaient meilleurs initialement dans
le groupe analysé vs. population nationale
-
Statistiques
-
Transformation logit : régression logistique pour le calcul des taux
d’atteinte des objectifs
Régression multivariée pour la comparaison avec et sans P4P
20
Pour les indicateurs avec incitation :
Avant le P4P : les taux d’atteinte des objectifs ont été améliorés pour la plupart
des indicateurs (32 sur 42), ont diminué significativement pour 2 et n’ont
entraîné aucun changement pour 8 indicateurs.
Pendant le P4P :
- Augmentation significative des taux d’atteinte des objectifs pour 22
objectifs sur 23 de 1,2 % à 37,7 % la première année du P4P (20042005).
- Puis atteinte d’un plateau, mais les résultats pour 2006-2007 étaient
toujours supérieurs aux tendances prédictives avant le P4P pour 14
indicateurs avec incitation
Résultat
Pour les indicateurs sans incitation :
Pas d’effet global sur le taux d’atteinte des objectifs pour la première année de
P4P.
Sauf pour l’année 2006-2007, où les résultats étaient plus bas que ceux calculés
à partir des tendances prédictives.
Conclusion
Les médecins abordent-ils les critères prescrits ou mesurés différemment ?
- Le taux de patients exclus (non éligibles au P4P) est de 3 % pour les
indicateurs mesurés et 13 % pour les indicateurs prescrits
- Le taux d’atteinte des objectifs était inférieur pour les indicateurs
prescrits vs. indicateurs mesurés
Amélioration globale de tous les indicateurs avec quelques externalisations
négatives du P4P sur les soins sans incitations financières
21
The UK pay-for-performance programme in primary care - estimation of
population mortality reduction
Auteurs
Robert Fleetcroft et al. (11)
Année
2010
Pays
RU
Type d’étude
Étude transversale
Objectif de l’étude Estimer la réduction de la mortalité grâce au P4P
- Étude transversale : évaluation réalisée en deux fois sur deux années :
2004 puis 2006.
- Étude de 25 indicateurs de qualité sur 80 existants dans le système de
QOF
- Tous les indicateurs étudiés ont révélé à travers des essais contrôlés un
bénéfice sur la mortalité.
Titre
Cinq données ont été utilisées afin de réaliser le calcul :
- La prévalence de chaque pathologie
- L’efficacité clinique des indicateurs de soins
- Les performances initiales
- Le niveau de performance pour lequel la prime maximale peut être
Méthode recherche
atteinte
- La performance maximale possible
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
La réduction des risques a été convertie en réduction potentielle de la
mortalité pour 100 000 habitants à travers 3 méthodes différentes :
- La réduction du risque de mortalité a été multipliée par le nombre de
cas pour 100 000 habitants
- La réduction du risque relatif par le taux d’évènement dans le cas
contrôle et le nombre de cas pour 100 000 habitants
- Le taux d’évènement dans le cas contrôle a été identifié dans un essai
clinique de la littérature
Les résultats ont également été ajustés sur les tendances calculées avant le P4P
lorsque les données étaient disponibles
Basé sur le QOF : jusqu’à 25 % du revenu
Basée sur le QOF
Basée sur le QOF
Non renseigné
2 ans
Réduction de la mortalité
22
Biais
Statistiques
Principale limitation : difficulté d’établir le lien entre les modifications au cours
du temps et le P4P
- Il est possible vu les tendances et l’amélioration des résultats initiaux
au cours du temps que les effets constatés ne soient pas dus à l’effet
du P4P
Deuxième limitation : les calculs de réduction de la mortalité sont disponibles
uniquement sur 25 indicateurs
Troisièmement limitation : biais de sélection, car certains résultats initiaux
sont définis à partir d’études à grands nombres de patients et d’autres sur un
petit échantillon et deux résultats initiaux n’étaient pas disponibles pour 2
indicateurs
Une analyse de sensibilité a été réalisée
Les preuves de réduction de la mortalité ont été identifiées pour 25 critères sur
80 entre 2004 et 2006.
En 2004 : l’estimation moyenne de la réduction de la mortalité était de 11 vies
supplémentaires sauvées avec le P4P pour 100 000 habitants et par an
(estimation basse : 7 vies sauvées/estimation haute : 16 vies sauvées) pour des
objectifs remplis à 100 %.
Soit un total de 6 600 vies sauvées supplémentaire/an sur la population totale
au RU (estimation basse : 4 200 /estimation haute : 9 600)
En 2006 : le taux additionnel de diminution de la mortalité (vs 2004) tombe à 0,
car le niveau des résultats initiaux avait déjà été atteint à 100 %. Ceci s’explique
notamment par l’amélioration des résultats initiaux entre 2003 et 2005 pour
tous les indicateurs sauf 2.
Résultat
Si tous les patients exigibles au P4P étaient intégrés au P4P, en 2004 et sous les
mêmes conditions, le nombre de vies sauvées supplémentaire serait de 56 et
en 2006, il serait de 30 vies supplémentaires.
Soit un total possible de 18 000 vies sauvées de plus [12 000-25 800]/an sur la
population totale au RU.
Les critères corrélés à un plus grand taux de réduction de la mortalité si tous
les patients éligibles au traitement étaient pris en charge comme définis dans
le P4P en 2006 :
- Prévention de l’hypertension artérielle : 12 vies
- Taux de vaccination grippale : 6 vies
Les domaines corrélés à un plus grand taux de réduction de la mortalité sont
en 2006 :
- Les maladies cardiaques, le diabète et l’HTA primaire qui compte pour
4/5 des résultats de réduction de la mortalité en 2006.
Conclusion
La P4P apporte un réel gain sur la réduction de la mortalité. Cependant, le taux
d’atteinte des objectifs étaient souvent trop bas comparés aux performances
initiales sans P4P et ont limité l’effet du P4P sur la mortalité.
23
Using Pay for Performance to Improve Treatment Implementation for
Adolescent Substance Use Disorders
Auteurs
Bryan R. Garner et al. (8)
Année
2012
Pays
USA
Type d’étude
RCT
Évaluer si le P4P est une méthode efficace pour améliorer la prise en charge
des adolescents dépendants à une drogue
- Recrutement en 2 mois
- Division en 2 groupes :
o Groupe contrôle : sans P4P
o Groupe analysé : avec P4P
- Randomisés
- En aveugle : impossible de par la nature du P4P
Afin que les pratiques médicales soient identiques dans les deux groupes,
tous les médecins ont reçu :
- Des niveaux de rémunérations identiques : 300 000 $ sur 3 ans et par
Méthode recherche
groupe médical
- Un enseignement identique avec des règles de prise en charge
identiques des ados dépendants à une drogue
Les preuves de la réalisation des objectifs sont enregistrées par le médecin
Titre
Montant Bonus
Définition de la rémission : si aucun des 2 effets suivants n’a été constaté
durant le mois précédent :
- Prise de drogue
- Problème de dépendance ou d’abus
- 50 $ par mois
- 200 $ par patient
- Ce qui représente : 4 à 7 % de leur salaire annuel moyen
Conditions
obtention bonus
Réalisation des objectifs définis
Caractéristiques
du bonus
Les médecins participants au P4P reçoivent en plus :
- 50 $ pour chaque mois où ils ont démontré des efforts et des
performances dans le traitement de ces patients en accord avec les
guidelines de la prise en charge de cette pathologie (=A-CRA) avec au
moins 1 procédure du A-CRA durant une même cession
- 200 $ pour chaque patient qui ont reçu au moins 10 des 12 critères de
procédures spécifiques du A-CRA dans un délai de 14 semaines en ne
dépassant pas 7 cessions
- Paiement à chaque fin de semaine avec un communiqué sur leur
performance entre la 2ème et la 3ème semaine
Population
HT
Participants : 29 centres avec 105 médecins et 986 patients adolescents (953
ont complété l’étude)
4- 9 mois
24
Critères primaires
-
Biais
-
Statistiques
A-CRA : qui correspond à 19 procédures différentes de prise en charge
des adolescents dépendants d’une drogue
Respect de l’A-CRA (50 $) : Guideline SUD (substance use disorder)
Respect des cibles de l’A-CRA (200 $) :
Statut de rémission du patient
Faible nombre de participants.
Faible suivi de patient (80 %) et des perdus de vue : rend les
conclusions difficiles
Pas de données biométriques collectées pour vérifier le statut de
rémission reporté par les patients eux-mêmes
3 modèles d’ajustements multivariés en ITT réalisés :
- Ajustement de l’A-CRA (50 $) sur les tendances des scores des
psychiatres et le niveau d’organisation
- Ajustement de l’A-CRA (200 $) sur les tendances des scores des
patients, des psychiatres et le niveau d’organisation
- Ajustement du A-CRA (rémission) sur les tendances des scores des
patients, des psychiatres et le niveau d’organisation
L’effet a été mesuré via des Odd Ratio ou « event rate ratio » (ERR)
- Faible effet : OR = 1,3 ou ERR = 0,8
- Effet moyen : OR = 1,5 ou ERR = 0,7
- Effet important : OR = 2,0 ou ERR = 0,5
Respect de l’A-CRA (50 $)
- 24 % avec le P4P vs 8,9 % sans P4P
- Taux d’évènement : 2,24 (significatif)
Résultat
Conclusion
Respect des cibles de l’A-CRA (200 $) :
- 17,3 % avec P4P vs 2,5 % sans P4P
- OR = 5,19 (significatif)
Statut de rémission du patient :
- Aucune différence constatée entre les deux groupes
Le P4P peut être une méthode efficace pour améliorer le traitement des
patients adolescents dépendant d’une drogue
25
Withdrawing performance indicators: retrospective analysis of general practice
performance under UK Quality and Outcomes Framework
Auteurs
Evangelos Kontopantelis et al. (13)
Année
2014
Pays
RU
Type d’étude
Étude longitudinale rétrospective
Étudier l’effet du retrait des incitations financières sur la qualité des soins au
Royaume-Uni dans le cadre du QOF
Intervention
Retrait des incitations financières pour les patients souffrant d’asthme, de
maladie coronarienne, de diabète, d’accident vasculaire cérébral, et de
psychose
Titre
Indicateurs retirés
Méthode recherche Huit indicateurs de qualité clinique du régime national d’incitation :
- Vaccination contre la grippe, asthme, suivi du dosage du lithium
(psychose), retirés en avril 2006
- Surveillance de la pression sanguine (maladie coronarienne, le diabète,
accident vasculaire cérébral), dosage du cholestérol (dans les maladies
coronariennes et le diabète), et le dosage de la glycémie (diabète),
retiré en avril 2011.
Montant Bonus
Avant le retrait : basé sur le QOF
Conditions
Avant le retrait : basé sur le QOF
obtention bonus
Caractéristiques
Performance sur huit indicateurs de qualité clinique
du bonus
- 644 cabinets de médecines générales
Population
- Tous les patients inscrits à l’un de ces cabinets sur la période soit
13 772 992 personnes au total.
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Résultat
7 ans
Taux de performance sur les indicateurs retirés
Forte incitation indirecte via d’autres indicateurs du P4P indirectement liés aux
indicateurs retirés
- Effets mixtes multiniveaux
- Multiples modèles de régression linéaire pour quantifier l’effet du
retrait d’incitation
- Le taux moyen de performance a été généralement stable après la
suppression des incitations, sur le court et le long terme
- Pour les deux indicateurs supprimés en avril 2006 : les niveaux de
performance en 2011/2012 sont très proches de ceux de 2005/2006,
même si une petite, mais statistiquement significative baisse a été
observée pour la vaccination antigrippale.
- Pour cinq des six indicateurs retirés en avril 2011 : aucun effet
significatif sur la performance n’a été observé au retrait et les
différences entre les tendances prédites et observées étaient de petite
taille
- La performance sur les indicateurs de résultats non retirés dans le
système du P4P (tels que le contrôle de la pression artérielle) n’était
généralement pas affectée.
26
Conclusion
Suite à la suppression des incitations :
- Les niveaux de performance des gammes d’activités cliniques sont
restés généralement stables.
- Ce qui indique que les prestations de santé dérivant des mécanismes
d’incitation peuvent être potentiellement augmentées périodiquement
en remplaçant les indicateurs existants par de nouveaux indicateurs
relatifs sur d’autres aspects de soin.
Cependant, tous les aspects des soins étudiés restaient indirectement ou
partiellement incités/rémunérés via d’autres indicateurs, et des études
supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la généralisation des résultats
lorsque les incitations sont entièrement retirées.
27
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Paying physician group practices for quality: A state wide quasi experiment
Douglas A.Conrad et al. (4)
2013
USA
Quasi-expérimentale
1. Comparer le paiement à la performance relatif au P4P absolu sur les
performances des médecins
2. Étudier l’impact de la publication des performances des médecins (+/Objectif de l’étude
P4P) sur leurs résultats
3. Analyser si connaître les résultats de ses propres performances au fur
et à mesure, influence les performances futures
4. Comparer un groupe médical identique sans aucune de ses stratégies
Première période :
La communication sur les résultats de scores de performance et la publication
de ses résultats (PR*) ont été testées avant l’expérience avec une cohorte
initiale de 2001 à 2003.
- Publication libre des scores de qualité sur le site de l’assurance privée.
- 7 groupes médicaux y ont participé.
Deuxième période : Ces mêmes 7 groupes ont participé à l’expérience de P4P
avec PR de 2004 à 2007.
Méthode recherche
- 2003 à 2004 : rémunération avec le P4P que pour les meilleurs scores =
« contest area » = paiement relatif via un classement
- 2005-2007 : approche classique comme décrite dans « conditions
obtention bonus » = paiement absolu
Bilan :
- 7 groupes médicaux évalués avec le PR*
- 7 groupes médicaux évalués avec le PR* + P4P
- 7 groupes médicaux de « contrôle » sans PR ni P4P
*PR : public reporting + quality scorecard
- Sur P4P relatif : 0.2 % à 1.1 %
Montant Bonus
- Sur P4P absolu + degré d’amélioration : 0.5 % à 2 %
- Basé sur la réalisation de la performance : nombre de points obtenus
Conditions
sur chaque critère
obtention bonus
- Basé sur le degré d’amélioration
Critères mesurés :
- Dépistage du cancer du sein : femme âge de 56-69 ans
- Dépistage du cancer du col de l’utérus : femme âgée de 21-64 ans
- Visites pédiatriques : 6 ou + par tranche de 15 mois
- Traitement optimal dans l’asthme : 5-56 ans
- Diabète : 2 dosages HbA1c/an
Caractéristiques
- Diabète : 1 dosage LDL /an
du bonus
- Diabète : IEC ou ARA prescrit pour diabétiques avec HTA
- Maladie coronarienne : 1 dosage LDL /an
Population
HT
Rémunération : payé au groupe médical, mais aucune information sur la
distribution individuelle ou non des primes
7 groupes médicaux
6 ans
28
Critères primaires
Biais
Taux de réponse
Taux d’amélioration
-
Statistiques
Groupes non randomisés
Biais de sélection sur les groupes médicaux de références : différences
sur les pratiques médicales, leur taille et leur organisation
Biais sur la taille de la population de l’étude : trop petite
Méthode « difference-in-difference regression » :
- Différence entre avant et après applications des méthodes d’incitation
entre les sujets de l’expérience
- Différence avec le groupe contrôle
Analyse de sensibilité :
Variation de la covariable suivante : taille du groupe médical qui joue un rôle
important dans la qualité médicale qui est prodiguée
Modèle de régression avec des modèles probits
Problème au niveau des mesures initiales : différences entre les groupes.
Dépistage du cancer du col de l’utérus :
Montre plutôt une diminution de la qualité plus qu’une amélioration sauf pour
la période 2005-2007 où après une grande décroissance de la qualité, il y a un
pic d’amélioration soudain.
Diabète : 1 dosage LDL /an
Les cohortes montrent une amélioration dans le temps et plus dans les groupes
avec incitation vs. groupes contrôles
Diabète : IEC ou ARA prescrit pour diabétiques avec HTA :
Les cohortes montrent une amélioration dans le temps et plus dans les groupes
avec indication vs. groupes contrôles
Maladie coronarienne : 1 dosage LDL /an:
Résultats positifs qui seraient plus dus au PR que le P4P en lui-même
Résultat
Bilan :
Les graphiques 1 à 8 ne semblent pas montrer d’amélioration avec la
participation à ce type de programme
Avec le modèle de regression :
Sur 16 indicateurs du P4P sur les pathologies étudiées, 7 sont significatifs
seulement et 6/7 sont négatifs. Ce qui implique que d’ajouter du P4P au PR
entraîne une réduction de la qualité versus PR seul, idée contraire au principe
du P4P.
Le seul point positif pour le P4P est sur la prescription IEC et ARA II pour les
diabétiques.
Résultats des covariables :
Le case mix (typologies des patients) est un facteur important dans l’influence
des résultats.
Les comorbidités jouent également un rôle :
- Corrélées positivement avec la bonne prescription dans l’asthme et
l’utilisation des IEC et ARA II et HbA1c
- Corrélée négativement avec les autres facteurs
29
Conclusion
-
Les incitations en groupe répondent moins bien que les incitations
individuelles.
Pas de preuves suffisantes pour dire que le P4P absolu est mieux que le
P4P relatif
Les incitations sont modestes dans cette étude : limitation importante
dans l’effet du P4P
Suggère plutôt une rémunération à 10-15 % de leur revenu global.
Penche du côté où il faut des bonus et des pénalités
30
31
Assessment of a pay-for-performance program in primary care designed by
target users
Auteurs
Kirsten Kirschner et al. (1)
Année
2012
Pays
Pays-Bas
Type d’étude
Observationnelle
Évaluer la variation des performances des médecins, après la mise en place du
P4P
Les objectifs sont définis à travers des indicateurs de qualité dans les
domaines suivants :
- Pathologies chroniques ;
Objectifs du P4P
- Prévention ;
- Retour d’expérience des patients ;
- Gestion de la pratique médicale.
1- Mise en place en deux temps :
a. À 3 mois : les médecins reçoivent leurs performances à titre
indicatif (sans incitation financière)
b. À partir du 4e mois, la prime est mise en place
2- Mesures avant et après la mise en place du P4P puis comparaison des
résultats
3- Comparaison de la performance entre ce qui a été réalisé et les
tendances naturelles calculées
4- Les données cliniques ont été recueillies électroniquement sur les
Méthode recherche
domaines suivants : diabète, BPCO, asthme, cancer du col de l’utérus,
vaccination contre la grippe, prise en charge des risques
cardiovasculaires
5- Les données sur le retour patient ont été collectées par un
questionnaire
6- L’évaluation de la prise en charge médicale a été réalisée par un
questionnaire rempli par le « médecin manager » et vérifié par un
consultant indépendant
7- Calcul des indicateurs de qualité à partir de tous ces résultats
- Montant du bonus maximal : 6 890 € pour 1 000 patients
Montant Bonus
- 5-10 % du revenu moyen annuel brut des médecins
- Fonction de la performance individuelle des médecins
- Avec une valeur seuil relative au 25e percentile de la moyenne des
Conditions
scores pour obtenir la prime
obtention bonus
- Rémunération payée au groupe médical : pas d’information sur la
distribution individuelle ou non des primes
- 7 niveaux définis
- Les performances les plus faibles n’ont pas de bonus (seuil relatif)
- Le bonus est proportionnel au nombre de patients et au niveau de
performance
- Nombre d’indicateurs processus : 29
Caractéristiques
o Répartis sur 6 thèmes différents
du bonus
- Nombre d’indicateurs de résultat : 10
Titre
-
Calcul des indicateurs :
o Division exprimée en % (0-100)
o Numérateur : fréquence recommandée de réalisation de
32
Population
HT
Critères primaires
Biais
l’indicateur par patient
Dénominateur : nombre de patients cibles
o Puis retranscrit en pourcentage de score maximum possible
- 65 généralistes (60 dans les résultats)
- Participation volontaire
1 an
1 - Indicateurs cliniques de qualité (processus ou résultats)
2 - Retours d’expérience des patients
1- Ceux qui ont eu une très bonne valeur initiale (année 1) sont associés
aux plus faibles améliorations pour tous les critères, même les retours
patients (se pose la question d’exclure les médecins qui ont déjà de
bonnes performances initialement)
2- Étude non randomisée : beaucoup de groupes n’aiment pas être dans
le groupe contrôle dans une expérimentation.
3- Les critères de gestion médicale n’ont pas été évalués (comme le
voulaient les praticiens une fois tous les 3 ans).
Statistiques
4- Les performances initiales étaient plutôt de bons niveaux en général,
ce qui a pu réduire les améliorations prévues
Analyse descriptive (moyenne, dérivation standard)
Variables :
- Indicateurs de processus et de résultat pour toutes les pathologies
citées
- Retour d’expériences des patients
Co-variables :
- Mesures de départ : moyenne des performances sur l’année 1
- Types de pratiques : seule, groupe
- Géographie de la pratique : rurale, urbain...
« Mixt effect modele » (=MEM) : modèle avec des valeurs fixes et des valeurs
variables (individuelles par exemple).
- 1er MEM : évaluer la différence de performance entre l’année 1 et
l’année 2 pour tous les critères décrits
- 2e MEM : Analyser l’origine des différences de performance observées
en testant les co-variables citées ci-dessus et en incluant un modèle de
relations entre ces co-variables
33
Indicateurs de processus : amélioration pour toutes les pathologies chroniques
de +7,9 % à + 11,5 % en moyenne
- Gestion des risques cardiovasculaires : +7,9 %
- Gestion de l’asthme : +11,5 %
- Vaccination antigrippale : pas d’amélioration
- Dépistage du cancer du col de l’utérus : pas d’amélioration
- Retours patients : amélioration de 5 indicateurs sur le fonctionnement
et l’organisation des soins
Les indicateurs de processus clinique, de résultat et de retours d’expérience
des patients ont été affectés par les mesures initiales
Les petites structures montrent le plus d’amélioration.
Résultat
Amélioration avec incitation
Les améliorations vont de +4,2 % à + 26,3 % en mesures brutes (pas en
moyenne).
Les médecins ont amélioré leur performance de plus de :
- 15,4 % (médecins exerçants seuls)
- 14 % (en duo)
- par rapport aux médecins pratiquant en groupe.
Même constat avec le retour des patients avec un moindre effet
Exemple sur l’asthme : seul (+18,3 %), duo (+15,8 %) de plus par rapport aux
médecins en groupes médicaux.
Conclusion
Amélioration sans incitation
- 5 indicateurs sur 7 ont vu une amélioration de 5,9 % à 14,7 %.
- Une haute performance initiale était associée à une faible amélioration
- Les performances étaient moins bonnes de 14,4 % sur les critères du
diabète pour les grandes villes, en comparaison avec le milieu rural
Programme de P4P peut améliorer :
1- La qualité des soins cliniques
2- Le retour d’expérience des patients
Grâce à l’action des médecins et l’organisation des soins
34
35
Incentive payments to general practitioners aimed at increasing opportunistic
testing of young women for chlamydia - a pilot cluster randomised controlled
trial
Auteurs
Jade E Bilardi et al. (9)
Année
2010
Pays
Australie
Type d’étude
Cluster RCT
Observer l’impact d’une incitation financière sur la prescription médicale de
tests de dépistage à Chlamydia, chez les femmes âgées de 16 à 24 ans.
Cluster RCT (pas de patient randomisé, mais des groupes de patients
randomisés)
Titre
12 groupes de médecins ont été sélectionnés et randomisés
- Avec incitation financière
- Sans incitation financière
Sélectons des groupes : médecins avec au moins 250 femmes âgées de 16 à 24
Méthode recherche ans.
Les données analysées étaient :
- Le nombre de tests à Chlamydia prescrit ;
- Le nombre de consultations par médecin.
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Résultat
Les analyses ont été collectées sur deux périodes :
- 12 mois avant l’incitation financière ;
- 6 mois avec l’incitation financière.
- 5 $ australien/test
- 1 000 $ pour avoir participé
Prescrire le test à Chlamydia
9 mois
- Le nombre de tests à Chlamydia prescrits
- Le nombre de consultations par médecin
- La distribution des variables au début de l’étude était déséquilibrée
- Présence de facteurs confondants (population du groupe contrôle plus
jeune par exemple)
- Les feed-back de performance des médecins leur ont été communiqués
qu’à la fin de l’étude
Modèle de régression mixte afin de classer les médecins par niveau
Groupe contrôle : augmentation des tests de 6,2 % à 8,8 % avec p = 0,1
Groupe avec incitation : augmentation des tests de 11,5 % à 13,4 % avec p=0,4
-
Pas de résultats significatifs au final quant à l’augmentation du nombre
prescription de test à Chlamydia
- L’OR dans le groupe avec incitation était de 0,9
Les principaux freins à l’augmentation des tests sont :
- Manque de temps
36
- Difficulté à se rappeler de proposer le test au patient
- Pas assez de patients consentants pour faire le test
Une faible rémunération par test de Chlamydia prescrit par les médecins
n’augmente pas le nombre de tests chez les jeunes femmes.
Conclusion
Il est possible qu’un rappel de prescription des tests à Chlamydia associé à un
feed-back des résultats puisse être plus efficace.
Proposer une plus grande rémunération par test prescrit est une autre
alternative
D’autres recherches sont nécessaires.
37
Pay for perfomance and the quality of diabetes management in individuals with
and without co-morbid medical conditions
Auteurs
Christopher Millett et al. (10)
Année
2009
Pays
Royaume-Uni
Type d’étude
Cohorte
Évaluer l’impact du QOF sur la prise en charge des patients diabétiques avec ou
sans comorbidité
- Comparaison de performances obtenues sur les objectifs de 2004 et
2005 avec les tendances prédictives avant la mise en place du P4P
- Les tendances ont commencé à être analysées en 1997 et mesurées
jusqu’en 2005
Méthode recherche
- Les valeurs retenues et analysées ont été les moyennes des mesures de
performance sur 1 an
- Les patients ont été regroupés en fonction de leur nombre de
comorbidités : de 0 à >5
QOF
Montant Bonus
En général : 1/4 du revenu annuel brut
Conditions
Ceux du QOF
obtention bonus
- Entre 2004 et 2006 : 1 050 points disponibles et ouvrant le droit à une
prime
- Chaque point vaut 100 $ la première année
Caractéristiques
- Chaque point vaut 170 $ la deuxième année
du bonus
- Sur 99 points alloués au diabète (pour la période de 2004-2006), 50
points étaient consacrés aux objectifs de résultat : HbA1c, HTA,
cholestérol, dépistage rétinopathie et mesure IMC.
Titre
Population
-
Capture environ 5 % de la population au Royaume-Uni et est
représentatif de la population en général avec 154 945 adultes
diabétiques
Participation volontaire des médecins au programme de P4P
HT
Critères primaires
Biais
2 ans
Atteinte de l’objectif cible :
- HTA: < 140 /80 mmHg
- Diabète : HbA1c ≤ 7,0 %
- Cholestérol ≤ 5 mmol/L
-
Manque de données sur l’ethnicité de la population étudiée
38
-
Co-variables :
o Âge, sexe, statut socio-économique, IMC, nombre de
médicaments prescrits, taille de la patientèle, nombre de
patients diabétiques
o Le statut socio-économique a été déprécié via une table
spécifique
-
Les patients traités par le même médecin devraient avoir moins de
variabilité qu’un patient traité par plusieurs médecins, une analyse SAS
a été réalisée pour analyser cette hypothèse
-
Les tendances ont été calculées de 1997 à 2003 (avant P4P)
La comparaison entre les résultats actuels et les tendances calculées a
été réalisée via un test de student « t »
Statistiques
-
L’IMC n’a pas montré d’association avec les résultats obtenus (p> 0,5)
Les années ont montré une interaction avec les comorbidités sur les
résultats finaux (p<0,05)
Le % de patients diabétiques avec comorbidité (> 5) ayant atteint les objectifs
cibles du P4P et supérieurs à celle de la baseline, est de 3,1 % pour l’HTA et
4,1 % pour le cholestérol (résultat pour les 2 premières années du P4P).
Des résultats similaires ont été trouvés pour les patients sans comorbidité,
excepté pour les objectifs du cholestérol en 2004 (-0,2 %)
Résultat
Conclusion
Le % de patient ayant atteint l’objectif cible de l’HbA1c, durant les 2 premières
années du P4P étaient significativement plus bas que les tendances calculées
avant le P4P, avec une plus grande chute des résultats pour les patients
diabétiques sans comorbidité (baisse de 3,8 % pour eux en 2005) vs. avec
comorbidités.
Les patients diabétiques avec comorbidités semblent être plus répondeurs et
plus à même d’atteindre les objectifs du P4P que les mêmes patients sans
comorbidités.
Les patients diabétiques avec comorbidités semblent être plus répondeurs et
plus à même d’atteindre les objectifs du P4P que les mêmes patients sans
comorbidités.
39
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
An Examination of Pay-for-Performance in General Practice in Australia
Jessica Greene et al. (14)
2013
Australie
Étude longitudinale
Cette étude examine l’impact du P4P en Australie chez les médecins
généralistes.
Le programme est volontaire et paie les médecins généralistes 40 $ et 100 $ en
plus du paiement à l’acte pour prodiguer aux patients des soins recommandés
dans le diabète et l’asthme dans l’année en cours et 35 $ pour chaque femme
dépistée dans le cancer du col de l’utérus, non dépistée durant les 4 années
précédentes.
Méthode recherche
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Trois approches ont été étudiées pour apprécier l’impact du P4P :
1- L’analyse des tendances nationales avant et après la mise en œuvre du
programme
2- Analyse de l’impact du P4P sur les services prodigués par les médecins
3- Des entretiens avec les médecins pour partager leur perception sur le
programme de P4P
Information non disponible
- 40 $ et 100 $ pour chaque patient ayant reçu un conseil sur l’asthme et
diabète respectivement
- 35 $ pour chaque femme ayant reçu un dépistage du cancer du col de
l’utérus si pas de dépistage fait depuis 4 ans
Rémunération par patient pour prodiguer des soins de prévention dans le
diabète, l’asthme et le dépistage du cancer du col de l’utérus
1 131 médecins généralistes
10 ans
3 cycles de soins à respecter (guideline) dans :
Diabète, asthme, dépistage cancer du col de l’utérus
- Biais de sélection : le programme est volontaire
- L’analyse qualitative était de petite taille
Une triangulation a été réalisée :
1- Statistiques descriptives pour analyser et calculer les tendances de
performance avant et après le P4P
2- Modèle de régression multivarié à effet fixe afin d’observer l’impact de
l’incitation financière sur les performances
3- Une interview détaillée pour explorer la perception des médecins sur le
P4P
Co-variable analysée : statut socio-économique des lieux d’exercice des
médecins généralistes
40
Résultat
Conclusion
Une augmentation des tests dans le diabète et le dépistage du cancer du col de
l’utérus a été constatée à court terme après la mise en œuvre du programme.
Cependant, cette augmentation a été visible pour tous les médecins
généralistes participants ou non au P4P.
Au final ni le fait de participer au programme ni la revendication de toucher des
primes pour réaliser des services n’ont été associés à une augmentation des
tests dans le diabète ou le dépistage du cancer du col de l’utérus.
Les médecins ont d’ailleurs indiqué que les primes n’influençaient pas leur
comportement, principalement dû à la modeste rétribution et à la complexité
du suivi des patients et du processus pour réclamer le paiement.
Le suivi et l’évaluation des programmes de P4P sont essentiels, car les
programmes peuvent ne pas avoir l’impact souhaité sur l’amélioration de la
qualité des soins.
41
Annexe II
1
2
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Méthode recherche
Population
Design choices made by target users for a pay-for-performance program in
primary care: an action research approach
Kirsten Kirschner et al.
2012
Pays-Bas
Ad'hoc
Faire participer des professionnels de santé à la définition :
- Objectifs de la qualité des soins ;
- Méthodes de mesure de la qualité des soins ;
- Système de rémunération.
L’objectif final est d’étudier si la participation des médecins à la conception des
programmes de P4P améliore leur engagement, leur motivation et l’impact de
ce type de programme.
Afin de concevoir le programme de P4P, des propositions ont été faites aux
médecins sur 3 domaines :
- La mesure de la performance
o Indicateurs/Domaines thérapeutiques
o Date du recueil des données
- L’évaluation
o Évaluation individuelle/Groupe
o Seuil de performance relatif/Absolu
o Calcul de la performance
- Le remboursement et la prime reversée
o Type de paiement
o Montant de la prime
o Obligation ou non de dépenser la prime
Les médecins ont choisi librement les propositions de conception du
programme par des questionnaires, et deux grandes réunions de travail ont été
organisées de la manière suivante :
- La première était divisée en 3 points :
o Mesure des performances cliniques
o Mesure des performances de gestion du cabinet et du retour
d’expérience des patients
o Remboursement et évaluation
- La seconde était divisée en 2 points :
o Précision sur les évaluations et les remboursements
o Précision sur le niveau de qualité attendu et l’amélioration de
la performance demandée
- 65 cabinets médicaux
- 2 compagnies d’assurance de santé dans le Sud des Pays-Bas
3
Participation :
- 1ère réunion de travail
o Participation au questionnaire : 93 %
o Participation aux réunions : 78 %
- 2ème réunion de travail
o Participation au questionnaire : 71 %
o Participation aux réunions : 50 %
Résultat
Conclusion
- Indicateurs/Domaines thérapeutiques
o Thèmes et sujets proposés : validés comme « appropriés »
(diabète, BPCO…)
o Paiement uniquement sur des indicateurs de processus
o Feedback sur les indicateurs de résultats (en plus)
- Recueil des données de performances au début du programme
- Recueil des données de performances annuelles pour les critères
cliniques et le retour d’expérience des patients
L’évaluation
- Évaluation des performances sur le groupe (et non individuelle)
- Classement par un niveau relatif au 25ème percentile des performances
atteintes
- Des seuils différents de niveau d’atteinte des objectifs ont été
demandés par indicateurs
- Le poids attribué à chacun des 3 thèmes était respectivement :
o Soins cliniques : 2 /Gestion du cabinet : 1 /Avis des patients : 1
- Le poids attribué aux indicateurs était identique
- Calcul des performances :
o Indépendant pour chaque thème
o Basé sur le score de qualité + le niveau d’amélioration
- Poids associé aux scores de qualité : 3 /amélioration : 1
- Les scores de qualité ont été divisés en 7 niveaux
- Le classement général en fonction des performances donné aux
médecins pour qu’ils puissent se positionner :
o 25ème percentile, médiane et 75ème percentile
o Pas d’ajustement sur la population traitée
o 2 procédures : les MG reçoivent leurs scores de performances
et ensuite le remboursement et la prime reversée
- Le choix du type de paiement : en monnaie
- Montant de la prime : 5-10 % du revenu du cabinet médical
o Minimum : 0 € et maximum : 15 000 €
o Un maximum de 6.89 €/patient la 1ère année
o Un maximum de 2.88 €/patient à partir de la 2ème année
- Aucune obligation de dépenser la prime
La conception d’un programme de P4P par les professionnels de santé donne
un aperçu de leurs motivations. Les programmes déjà réalisés sont finalement
en ligne avec le point de vue des professionnels de santé en termes
d’évaluations pertinentes de la qualité et d’applicabilité du programme. Cela
peut renforcer l’engagement des MG dans ce type de programme, indiqué par
le nombre croissant de participants volontaires.
4
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Intrinsic and extrinsic motivations in primary care: An explanatory
study among French general practitioners
Carine Franc et al.
2012
France
Étude explicative
Explorer les motivations intrinsèques (MI) et extrinsèques (ME) des médecins
généralistes français à travers un score de motivation intrinsèque développé
pour cette recherche.
Données utilisées :
Base de données d’une région française
Recherche des critères pour l’outil de score de MI :
- Questionnaire réalisé pour recueillir la motivation intrinsèque des
médecins généralistes sur 5 domaines :
o Organisation du cabinet médical : en groupe, seul...
o Le travail : prévention, nombre d’heures/sem...
o Satisfaction et limites dans leur travail
o Socio-économique : âge...
Variables de la motivation intrinsèque
- 1er groupe : sélection de 3 variables sur le travail et la motivation
intrinsèque
o Satisfaction dans leur activité professionnelle (salaire…)
o Sentiment de récompense personnelle dans leur activité
o La fréquence des échanges avec d’autres confrères sur la
situation d’un patient
Méthode recherche
ème
- 2 groupe : sélection des variables sur les activités qui apportent :
o Une motivation
o Un investissement
o Une augmentation de la qualité de vie
o Un partage ou transfert de connaissance (comme enseigner
ou participer à un système de mise à jour des connaissances)
ème
- 3 groupe qui a permis de débattre sur le fait de donner davantage
d’informations au patient et à propos du contrôle de l’assurance
maladie
Population
Critères primaires
Variables de la motivation extrinsèque :
- 5 variables étudient la motivation financière des médecins
généralistes :
o le chiffre d’affaires en 2008
o le chiffre d’affaires par prestation réalisée en 2008
o la satisfaction de leur rémunération
o la durée de la consultation
o les rendez-vous
423 médecins
Critère de motivation intrinsèque
5
Biais
Biais de sélection : le lien qui peut être établi entre le chiffre d’affaires ou le
tarif des actes et le score intrinsèque est non significatif du fait de la faible
réponse des médecins sur leur chiffre d’affaires.
Biais de déclaration : les médecins rapportent leurs propres résultats
Les indicateurs intrinsèques:
- Sélection en utilisant une analyse multiple et agrégée par un modèle
multi-niveau.
Statistiques
2 modèles ont été utilisés pour construire le score de motivation
intrinsèque :
- « Modèle vide »
- « Modèle des médecins »
Tests statistiques appliqués :
- Coefficients de corrélation de Spearman
- Test de Wilcoxon
Les caractéristiques des médecins ont un impact significatif sur le score de
motivation intrinsèque (MI), en particulier :
- Les groupes médicaux
- Les professionnels de santé salariés.
Les variables de la motivation extrinsèque (ME) sont négativement corrélées
avec le score de MI : les MG reportent ne pas être satisfaits de leur revenu ou
ont un sentiment d’être « souvent » limités par les demandes des patients au
niveau de la durée des consultations et la prise de rendez-vous. Ils ont ainsi
obtenu des scores moyens de motivations intrinsèques inférieures à celles des
autres médecins.
Résultat
Résultat des critères sélectionnés entrant dans l’outil de score de MI :
Au total, 11 indicateurs avaient un impact significatif sur les
motivations intrinsèques des médecins.
- Pour affiner leur sélection : diagramme en radar
- Finalement, 9 indicateurs (les plus impactant) ont été sélectionnés
pour construire le score de MI
Résultat du score de motivation intrinsèque :
- Va de 0 (aucune motivation intrinsèque) à 1 (motivation intrinsèque
totale)
Le score minimum est de 0,38 et le score maximum est de 0,81
- Médiane est identique à la moyenne et est à 0,5
o 50 % des médecins ont des scores > 0,5
o 50 % des médecins ont des scores < 0,5
o 50 % des médecins ont un score compris entre 0,44 et 0,57
Quels indicateurs entraînaient le plus de disparités dans les résultats ?
- Être salarié en plus d’une activité libérale (statut mixte)
- Travailler en groupe
Ces deux critères augmentent les probabilités d’avoir de bons scores de
6
motivation intrinsèques
- L’état de santé perçu est corrélé positivement avec de bons scores de
MI
Ces 3 différentes variables entraînent une variabilité de 24,5 % des résultats.
Conclusion
Relation entre la motivation extrinsèque et le score de MI :
Il n’y a pas de différence significative entre le score de MI et le chiffre
d’affaires (p=0,83) ou le tarif par acte réalisé (p= 0,66), mais biais de sélection
- Les médecins qui ne se sentaient pas obligés de répondre aux
questions des patients tout en respectant les horaires de consultation
étaient associés à de meilleurs scores de MI (significatif)
- Les médecins avec de bons scores de MI étaient plutôt satisfaits de
leur revenu de base (significatif)
Les résultats envoient un message de mise en garde aux autorités de santé qui
doivent prendre en compte les effets secondaires potentiels des motivations
intrinsèques apportées notamment par les incitations financières telles que le
P4P.
7
8
Record rewards - the effects of targeted quality incentives on the recording of
risk factors by primary care providers
Auteurs
Matt Sutton et al.
Année
2010
Pays
RU
Type d’étude
Etude transversale
Étudier les conséquences attendues et inattendues d’un programme de P4P :
QOF
Données recueillies sur la pratique médicale sous forme de taux annuel :
- Contrôle de la pression artérielle
- Recensement du statut « fumeur » des patients
- Dosage du cholestérol
- Calcul de l’IMC
- Recensement de la consommation d’alcool
Titre
Données supplémentaires recueillies sur le patient faisant partie du QOF :
Méthode recherche
- Statut « fumeur » (11 point maximum à gagner)
- Enregistrement la pression artérielle (15 points maximum à gagner)
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Les facteurs de risques enregistrés sont notifiés faisant partie du P4P ou non.
Pour l’analyse, les autres critères pris en compte sont :
- Le nombre maximal de points possibles pour enregistrer les facteurs de
risques dans les pathologies concernées
- Les périodes de temps où les enregistrements doivent être réalisés
- Le seuil de performance le plus haut pour avoir la prime maximale
20 500 £ pour 410 informations fournies sur les facteurs de risques ciblés avec
incitations financières.
QOF
QOF
315 MG
5,5 ans
Effet du P4P sur les critères de performances
- Analyse des performances pour chaque facteur de risque, pour chaque
patient et par an
- Une analyse économétrique a été réalisée :
o Modèle probit
o Analyse de sensibilité des résultats
9
-
L’effet sur les critères de qualité déterminés dans le groupe avec
incitation financièrement a été plus important (+19,9 %) que pour les
mêmes critères sans incitation (+5,3 %).
-
Il n’y a pas eu de preuve indéniable d’un détournement/distraction des
médecins sur leurs objectifs, mais il y a la preuve d’une externalisation
positive du P4P au-delà des objectifs fixés (+10,9 %) sur des critères
pour lesquels il n’y avait pas de récompense dans le groupe avec P4P
-
Les médecins ont été plus nombreux à atteindre les objectifs sur des
critères dont les standards étaient plus stricts et dont les récompenses
étaient plus importantes.
Résultat
-
Conclusion
Grâce aux externalités positives, le montant moyen associé à chaque
information fournie et récompensée passe de 50 £ à 25 £ par
information supplémentaire fournie (rayonnement plus grand pour
une même somme investie : externalisation positive)
Les incitations financières induisent chez les professionnels de santé, une
amélioration de la qualité sur les critères cibles et induisent un investissement
au-delà des simples critères initialement définis.
10
Does the Frequency of Pay-for-Performance Payment Matter?— —Experience
from a Randomized Trial
Auteurs
Sukyung Chung et al.
Année
2010
Pays
USA
Type d’étude
Essai randomisé
Évaluer l’impact de la fréquence des paiements sur des critères de qualité
mesurés dans un programme de P4P
Titre
Population :
En 2007 : 124 médecins généralistes ont été randomisés dans 2 bras :
- Paiement trimestriel
- Paiement annuel
Méthode recherche Données recueillies : informatiques
Évaluation de la qualité des soins :
- Tous les trimestres
- Les médecins recevaient également :
o Un retour trimestriel de leurs performances
o Leur classement relatif par rapport aux autres médecins
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
-
Maximum de 5000 $/an ou 1250 $/trimestre
Environ 2 % de leur salaire annuel
Paiement avec seuil absolu : atteinte des objectifs fixés
9 indicateurs sur les 15 existants ont été sélectionnés :
- Diabète : Pression artérielle < 130 /80 mmHg
- Diabète : HbA1c < 7 %
- Diabète : Cholestérol LDL < 100 mg/dL
- Prescription de thérapeutiques dans l’asthme
- Dépistage : cancer du col de l’utérus, chlamydia et cancer du côlon
- Documentation sur la taille et le poids s’ils ont varié
- Documentation sur la consommation de tabac par les patients
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
La prime était intégrée dans la rémunération traditionnelle du médecin
Calcul de la prime :
- Nombre de points gagnés/nombre de points maximum possible à
gagner * 1250 $
- Performances évaluées individuellement
Calcul du classement et feedback :
- Nombre de patients ayant reçu un critère de qualité/nombre de
patients total éligible pour en recevoir * 100
- Classement à partir des performances individuelles comparées aux
autres médecins
Groupes médicaux toutes spécialités confondues dans un centre de soins à but
non lucratif (salariés), mais la performance est rémunéré individuellement
1 an (année 2007)
11
Critères primaires
Biais
Statistiques
Résultat
Conclusion
Moyenne des scores de qualité sur les 2 fréquences de paiement
Influence du classement et du feedback sur le P4P
- Pourcentage de score de performance calculé pour chaque indicateur
- Différence de pourcentage calculée entre les scores annuels et
trimestriels ou bien entre les tendances trimestrielles et les scores
annuels
- Calcul des tendances des primes trimestrielles (par paiement
trimestriel ou cumulé sur l’année)
- Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec STATA
Aucune différence entre les deux bras sur :
- Les critères de qualité mesurés
- La prime moyenne gagnée
La réponse des médecins en fonction de la fréquence des paiements ne varie
pas pour un faible montant de bonus maximum.
12
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Ethical issues raised by the introduction of payment for performance in France
Olivier Saint-Lary et al.
2012
France
Étude qualitative
Rechercher les problèmes éthiques liés à l’introduction de P4P chez les
médecins généralistes français
Recherche qualitative réalisée sur deux groupes :
- Premier : échantillon de MG qui ont rejoint le programme de P4P
- Second : sans P4P
Méthode recherche
Montant Bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
-
Toutes les entrevues ont été enregistrées et retranscrites
intégralement.
- Pas de durée limitée pour les entrevues avec les médecins pour
encourager la libre expression et l’effet mémoire
- Classement des problèmes éthiques identifiés pendant la réunion par
thème
100 € pour la participation par participant
Médecins généralistes français
Problèmes éthiques identifiés
- Faible nombre de médecins enrôlés dans l’étude
- Une analyse inductive (de la conséquence vers la cause ou d’un cas
particulier vers la généralité) du contenu thématique vers la
construction de catégories a été effectuée.
- Toutes les données ont été triangulées (prise en compte de données de
plusieurs domaines puis les intégrer ensemble).
13
Deux principaux thèmes de problème éthique ont été identifiés :
1. la relation entre patient-médecin
a. Perte de confiance :
- Avis des médecins sans le P4P : les médecins n’étaient pas très à l’aise
à l’idée que les patients ne savent pas si le médecin a passé un contrat :
détérioration de la confiance entre eux
Avis des médecins avec P4P : les indicateurs sont scientifiquement
admis et en accord avec ceux qu’ils suivaient déjà avant le P4P
b. Perte du respect pour le libre arbitre du patient
- Avis des médecins sans le P4P : si le patient ne respecte pas les
objectifs fixés dans le CAPI (pour éviter une perte d’agent) le médecin
pourrait réaliser un interventionnisme plus accentué pour contrer la
volonté du patient
Avis des médecins avec P4P : informer le patient est naturel et ne peut
être qu’un avantage pour lui et contribue à une meilleure observance
et adhésion aux meilleurs soins
Tous les participants ont convenu que les conflits d’intérêts étaient un vrai
problème, ce qui conduit à l’intervention de l’État à nouveau sur les médecins
(P4P), qui pourrait être préjudiciable pour l’autonomie des patients (en choix).
Résultat
-
-
c. Conflit d’intérêts potentiel
Les deux groupes partagent le même avis avec un poids différent :
prodiguer des soins est en conflit avec la notion d’économie en santé
Les médecins généralistes qui n’ont pas adhéré au P4P croyaient que le
P4P entraînerait une sélection des patients (exclure les patients les
moins observant) alors que les autres médecins non.
À propos
2. La relation qui existe entre les médecins et l’argent
- Les deux groupes s’accordent sur le fait qu’une faible prime évite le
risque d’abus de la pratique médicale
- La prime a été considérée comme une offense par les médecins non
participants au P4P, tandis que pour les médecins participants, ce faible
niveau de prime minimise le risque de sélection des patients.
Pour les 2 groupes, une sélection des patients pourrait exister, mais
pour une prime beaucoup plus grande.
- Les médecins qui n’ont pas adhéré au CAPI pensent que des objectifs
qui changent souvent et qui sont difficiles à atteindre peuvent
entraîner du stress chez eux.
- Les médecins avec CAPI pensent être en ligne avec les objectifs et ne se
sentent donc pas stressés.
14
-
-
-
Conclusion
-
-
Les autorités de santé française ont mis en place un nouveau système
de P4P qui a clairement modifié la relation médecin-patient.
Les résultats montrent que les médecins croient que la modification de
leur rémunération a conduit à une modification de la façon dont les
patients les perçoivent.
Pour les médecins qui ont refusé ce programme, le P4P a soulevé un
certain nombre de questions liées à l’autonomie des patients tout en
plaçant le médecin généraliste au centre du conflit intérêt.
Dans le cadre de ce conflit, ils ont identifié plusieurs problèmes
éthiques, certains différents de ceux précédemment décrits dans la
littérature, en raison du contexte et du processus de mise en œuvre
différent
La plupart des médecins avec P4P ont considéré ces bonnes pratiques
enrichissantes et complémentaires au paiement à l’acte. Ils n’ont pas
nécessairement considéré que ces régimes aient conduit à des conflits
d’intérêts dans la mesure où les indicateurs ont été bien conçus et le
bonus financier considéré comme faible.
Cependant, pour un montant plus élevé, les deux groupes ont convenu
que les conflits d’intérêts peuvent survenir.
Il reste à analyser si les médecins généralistes qui s’impliquent dans la
conception du P4P, telle que proposée par certains médecins, feront en
sorte que la réalisation des cibles garantissent le principe d’autonomie
des patients sans renoncer aux valeurs et au code de déontologie qui
régit la pratique médicale.
15
16
Le cycle de vie des motivations professionnelles en médecine générale : une
étude dans le champ de la prévention
Auteurs
Y. Videau et al.
Année
2010
Pays
France
Type d’étude
Étude explicative
Étude des motivations intrinsèques (MI) et extrinsèques (ME) des médecins
dans le champ de la prévention
L’étude s’est déroulée en 2 temps sur les médecins généralistes (MG) :
- Décomposition des MI et ME
- Identification et détermination des facteurs explicatifs et de la part
relative des MI dans les motivations totales des MG
Titre
La prévention s’appuie sur les 2 types de motivations :
- Motivation extrinsèque :
o Peut résulter d’incitations financières : le médecin considère le
« coût-avantage » et le coût d’opportunité du temps médical
valorisée en équivalent monétaire
o L’accroissement du nombre des actes, le dépassement
d’honoraire ou la diminution du recours à la gratuité seront
Méthode recherche
des signes évocateurs de la ME
- Motivation intrinsèque :
o Comportement volontaire et désintéressé associé à l’intérêt de
santé publique
Réalisation d’un questionnaire portant sur 3 domaines pour capturer les
informations :
- Le rôle, attitude et opinion en matière de prévention
- Obstacles rencontrés
- Actions à mettre en place pour améliorer les pratiques de prévention
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
Classement des médecins réalisé en fonction de 16 actions préventions
-
600 MG de la région PACA en libérale
528 MG ont répondu au questionnaire
HT
Critères primaires
Critères secondaires
Biais de déclaration : auto-déclaration sur le questionnaire et les variables
Biais
identifiées
Les variables étudiées ont été regroupées en 4 principaux thèmes :
- Variables démographiques et socio-économiques :
o Sexe
Statistiques
o Diplôme universitaire
o État matrimonial…
- Variables reflétant les caractéristiques professionnelles :
Population
-
17
-
-
-
-
Résultat
Conclusion
o Lieu d’exercice (rural…)
o Secrétaire médicale ? …
Variables d’activité et de pratique :
o Durée de consultation
o Réalisation d’actes gratuits...
Variables d’opinion : (réformes du système de santé, pratique
médicale...)
o Avis sur le dispositif du médecin traitant
o Intérêt des contrats de bonne pratique...
La part relative des MI n’est pas négligeable dans les motivations
totales des MG
o 85 % de MG ont une MI ≥ ME
o 57 % des MG ont une part de MI > ME
o Le rapport entre la MI vs ME s’étend de 0,2 à 0,9 et donc varie
énormément d’un individu à un autre
La part des MI est plus importante chez les médecins qui pratiquent
les tarifs conventionnés (secteur 1) vs secteur 2.
La part des MI lorsque l’exercice est en groupe est moindre
Les médecins qui trouvaient injustes les recommandations de « bon usage des
soins » avaient une part des MI plus faibles.
Deux explications possibles :
- Sentiment que l’État achète une pratique de qualité : diminue la MI
- L’inverse est également vrai : les médecins qui ont un taux faible de MI
développent des sentiments négatifs
Les motivations sont liées à l’âge :
- Variation de manière significative avec l’âge sous forme d’un « U »
- Décroissance de la MI de 35 à 49 ans, puis une croissance continue
passée 50 ans.
- Cela peut être interprété comme le résultat d’un « cycle de vie des
motivations médicale » et/ou comme celui d’un effet génération.
- On peut imaginer une forte pression financière lorsque le MG démarre
sa carrière en libérale ce qui diminuerait ses MI pour augmenter ses
ME. Après 50 ans, moins de pression financière, les MI augmentent de
nouveaux
- Cette relation est plus forte chez les femmes que chez les hommes
- Pose la question sur le futur vu que la part des femmes ne cesse
d’augmenter dans la profession médicale
Première conclusion :
- Se méfier de la mise en place uniforme et généralisée des P4P, car
certaines variables modifient les MI et les ME.
o Notamment l’âge et le sexe
- Attention à la tendance de regroupement des MG en MSP ou en
cabinet qui peut entraîner un « effet clandestin » dans ce type de
programme où un conflit peut exister entre intérêt personnel et
intérêt collectif.
Bilan des variables :
- Âge
- Sentiment d’injustice
18
-
Secteur 1 vs. 2
Exercice en groupe
Sexe
19
20
Titre
Auteurs
Année
Pays
Type d’étude
Link between pay for performance incentives and physician payment
mechanisms: evidence from the diabetes management incentive in ontario
Jasmin Kantarevic et al.
2012
Canada
Les différents modes de paiement des médecins (capitation, à l’acte, salarié…)
influencent-ils les réponses des médecins face au P4P ?
- Étude des résultats de performance des médecins sur le P4P dans la
prise en charge des patients diabétiques de type 2.
- Comparaison des résultats obtenus entre les médecins payés à l’acte et
les médecins payés par capitation
- Ces 2 types de paiement sont les plus représentatifs au Canada, et
représentent 2/3 des médecins.
- La participation au programme est volontaire.
- Assurance canadienne : un seul payeur avec couverture universelle
Méthode recherche
2 mécanismes pour diminuer le hasard moral :
- L’actuel : « demand-side cost sharing » : augmentation du reste à
charge pour les patients (moins de demandes de soins)
- Celui testé : « supply-side cost sharing » : le P4P
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Données utilisées :
- Du ministère de la Santé en Ontario
- Liste des actes réalisés
60 $/patient/an
Réalisation des actions décrites dans les « Caractéristiques du bonus »
-
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Gestion des patients atteints de diabète de type 2
En accord avec le manuel de bonne pratique clinique du diabète
canadien
- Archiver et contrôler
o Les dosages d’HbA1c
o Éducation thérapeutique patient
o L’auto-contrôle des patients sur leur pathologie
2 types de médecins :
- FHG : Family Health Group qui sont payés à l’acte
- FHO : Family Health Organizations qui sont payés par capitation
En 2006 : 3 655 médecins (40 % des médecins en Ontario)
2 ans :
- 1 an : évaluation avant le programme (2006)
- 1 an : évaluation après le programme (2010)
ATT (Average effect of Treatment on the Treated) : la moyenne des effets du
traitement chez les traités
21
Biais
Biais de sélection : la participation au programme est volontaire
« Gaming Behaviour » : les médecins rapportent leurs données eux-mêmes et
ceux payés par capitation peuvent avoir de meilleurs résultats en raison de
« triche » sur les données obtenues ou les actions réalisées pour obtenir un
plus grand bonus.
-
Statistiques
Résultat
Les co-variables :
- Caractéristiques des médecins (âge, sexe...)
- Caractéristiques du cabinet médical (localisation...)
- Caractéristiques des patients
- La rémunération espérée
- Les résultats passés sur le diabète
1. Les médecins payés par capitation sont plus susceptibles de 12 % à
participer au programme sur le diabète que les médecins payés à
l’acte.
2. Les patients diabétiques pris en charge par les médecins rémunérés par
capitation ont une probabilité plus élevée de 8 % de recevoir les
services proposés sur le diabète que les patients reçus par les médecins
rémunérés à l’acte.
-
-
Conclusion
Méthode des différences pour le calcul de l’ATT afin de pallier le
potentiel biais de sélection dû au volontariat de participation au
programme
Ces 2 résultats sont significatifs et avec d’autres méthodes statistiques
ces derniers restent significatifs, toujours positifs pour les médecins
payés par capitation versus à l’acte et similaires à ceux trouvés dans le
modèle de base.
La réponse des médecins au P4P varie positivement avec le degré du
« supply-side cost sharing », c’est-à-dire que plus le partage des coûts
est important, plus les médecins sont performants.
Le montant optimal de la prime du P4P est corrélé négativement avec
le degré du partage des coûts.
Les médecins payés par capitation sont plus sensibles à ce type de
programme que les médecins rémunérés à l’acte
Le montant optimal de la prime du P4P est corrélé négativement avec
le degré du partage des coûts : ce qui suggère que le mécanisme de
paiement pour les médecins est aussi important que le type de
programme mis en route pour améliorer la qualité de prise en charge
des patients diabétiques.
22
Improving attendance for cardiovascular risk assessment in Australian general
practice - an RCT of a monetary incentive for patients.
Auteurs
Nigel Stocks et al.
Année
2012
Pays
Australie
Type d’étude
RCT
Étudier l’impact des incitations financières envers les patients pour augmenter
la fréquence d’évaluation du risque cardiovasculaire (ERCV) chez le médecin.
- Essais cliniques randomisés
- Réalisé dans deux groupes médicaux australien
- Les médecins participants ont eu un cours universitaire détaillant
l’évaluation du risque cardiovasculaire.
- 301 patients âgés de 40-74 ans, qui n’ont pas eu de maladie
cardiovasculaire, ont été randomisés indépendamment et ont reçu une
lettre les invitant à une évaluation du risque cardiovasculaire gratuite
Méthode recherche
avec leur médecin de famille, ou la même lettre, avec un bon d’achat
offert de 25 $ s’ils réalisent le test.
- Un audit des dossiers médicaux des patients a également été effectué
(pour savoir s’ils ont été reçus par le médecin) et un questionnaire
patient a été réalisé à un sous-groupe de participants.
- Bras avec intervention (n=119) : 25 $ + lettre
o Doivent faire le test dans 6 mois pour toucher le bon
Montant Bonus
25 $/personne
Conditions
Réaliser le dépistage
obtention bonus
Caractéristiques
Bon d’achat offert de 25 $ s’ils réalisent le test.
du bonus
Population
301 patients âgés de 40-74 ans
HT
Critères primaires Le % de participation à l’évaluation du risque cardiovasculaire.
Titre
Biais
-
Biais de sélection : faible taux de réponse patient
Pas de double aveugle, car les patients devaient être informés
Les médecins par contre n’étaient pas au courant qui recevait ou non
une incitation.
-
Pour une puissance à 80 %, avec un taux de réponse supérieur à 80 %
et un intervalle de confiance à 95 %, 300 participants minimum étaient
nécessaires (150 dans chaque bras)
18,6 % (56/301) des patients ont participé à l’évaluation du risque
cardiovasculaire dans l’essai randomisé
15,9 % (29/182) dans le groupe témoin
22,7 % (27/119) dans le groupe d’intervention
La différence d’environ 6,8 % (IC 95 % : -2,5 % à 16,0 %) n’était pas
statistiquement significative, P = 0,15.
L’audit a montré que les médecins généralistes peuvent sous-estimer le
« risque cardiovasculaire absolue » des patients et le questionnaire
envoyé par la poste invitant les patients à se rendre chez leur médecin
généraliste pour une ERCV peuvent encourager les patients à y aller.
Statistiques
-
Résultat
-
23
Conclusion
-
Une faible incitation financière n’augmente pas le nombre de patients
qui vont voir leur médecin pour un dépistage du risque
cardiovasculaire.
D’autres recherches doivent être réalisées pour déterminer s’il existe
d’autres incitations qui peuvent augmenter la fréquentation des
patients dans un cadre préventif chez leur médecin généraliste.
24
Assessing workload in general practice in England before and after the
introduction of the pay-for-performance contract
Auteurs
Islay Gemmell et al.
Année
2010
Pays
RU
Type d’étude
Étude qualitative
Explorer les variations engendrées par la mise en place du P4P sur les équipes
médicales avec une analyse sur leur charge de travail
- Analyse de la charge de travail des équipes médicales avant le P4P
(2003) et après le P4P (2005) sur 42 groupes médicaux.
- Pour chacune des 2 années, l’évaluation de la charge de travail s’est
faite sur 1 semaine et a analysé :
Méthode recherche
o Nombre d’heures de travail
o Nombre de patients vus et leur complexité de prise en charge
o Type de patient : chronique, aigu, prévention
o Recueil des informations par un questionnaire spécifique
Montant Bonus
NA
Conditions
NA
obtention bonus
Caractéristiques
NA
du bonus
- 42 groupes médicaux :
Population
o Médecins et infirmières
o 6 localisations géographiques différentes en Angleterre
HT
- 2 fois 1 semaine (en 2003 puis 2005)
- Nombre d’heures de travail
Critères primaires
- Nombre de patients vus et leur complexité de prise en charge
- Type de patient : chronique, aigu, prévention
- Biais de sélection :
o Manque de représentativité de la population médicale
o Les taux de réponse des médecins sur les données recueillies
Biais
du temps de travail étaient moins bons que ceux des
infirmières
- Biais de classement : les données ont de nombreuses exactitudes
- Test de Wilcoxon
Statistiques
- Test de student
- Pas d’ajustement sur les caractéristiques des patients
- Pas de variation significative de la charge de travail moyenne pour les
médecins et les infirmières sur les 2 semaines étudiées
- Pas de changement sur la complexité de la pratique médicale pour les
médecins
- Un recrutement d’infirmières, de médecins et de personnel
administratif a été constaté pendant l’étude.
Résultat
- Le taux de recrutement des infirmières était supérieurs à celui des
médecins
- Le taux de visite des infirmières a légèrement augmenté alors que celui
des médecins à diminuer avec une complexité des visites qui a
légèrement augmenté pour les infirmières.
- Tous les résultats présentés avec une variation sont significatifs
Titre
25
-
Conclusion
-
Pas de changement pour les médecins, mais difficile de conclure, car
les infirmières ont pu absorber une part de la charge de travail des
médecins en fonctionnant plus vite (pas de charge travail en horaire
supplémentaire visible) dégageant ainsi du temps pour les médecins
afin de réaliser les critères de préventions du P4P en autre.
Il serait intéressant de réaliser cette même étude sur les médecins
exerçants en libéral et seul afin de vérifier si la charge de travail
n’augmente pas en absence d’infirmière ou de personnel administratif.
Ces deux catégories n’étant pas là pour absorber une éventuelle charge
de travail supplémentaire.
26
Exception reporting in the Quality and Outcomes Framework - views of practice
staff - a qualitative study.
Auteurs
Stephen Campbell et al.
Année
2011
Pays
RU
Type d’étude
Étude qualitative
Objectif de l’étude Explorer l’exclusion des patients au sein dans un programme de P4P : le QOF
Titre
Méthode recherche
Entretien semi-structuré :
- Avec l’aide d’un support
- La durée était d’environ 45 minutes
Montant Bonus
Conditions
obtention bonus
Caractéristiques
du bonus
NA
NA
NA
-
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Entretiens réalisés avec :
o 24 MG
o 20 chefs de groupes médicaux
o 13 infirmières
o 9 autres personnes du personnel et le tout conduit dans
- Soit 27 groupes médicaux au total avec 18 groupes pilotes recrutés afin
d’obtenir une bonne représentativité des résultats :
o 12 groupes anglais
o 2 groupes irlandais
o 2 groupes écossais
2 groupes du pays de galles
2 mois d’interview (avril-mai 2010)
NA
-
Données issues de l’interview enregistrées sur un support électronique
Toutes les données sans exception ont été analysées
27
-
-
-
Résultat
Conclusion
L’exclusion de certains patients du programme de QOF a été constatée
et perçue comme une nécessité clinique.
Exclure des patients, en particulier sur décision du médecin, a été
perçu comme une exception à la règle qui était justifiée par :
o Faible validité des mesures
o Aucun intérêt pour le patient
Le taux d’exclusion des patients était plutôt faible et la peur d’être
contrôlé (notamment par ses pairs) a conservé un taux bas.
Les médecins étaient fiers de défendre leur droit d’exclure certains
patients de manière individuel
L’exclusion de patients a été surtout visible à la fin de l’année, proche
du paiement pour prévenir d’éventuelles sanctions financières pour le
groupe médical : « gaming behaviour » ?
La réflexion sur le fait que le QOF peut être manié comme un « jeu
d’argent » a été identifiée
Seuls 2 médecins ont avoué avoir exclu des patients occasionnellement
pour des raisons inappropriées.
Motifs d’exclusion de patients indépendants de l’avis du médecin
- Les patients qui refusent de prendre un rendez-vous et qui ont été
invités à au moins trois reprises au cours des 12 derniers mois
- Les patients qui sont nouvellement diagnostiqués, ou ceux récemment
enregistrés auprès du groupe médical, qui auraient des objectifs à
réaliser dans les 3 mois avec des résultats attendus pour revenir dans
les normes cliniques d’ici 9 mois (par exemple, la pression artérielle ou
mesure de cholestérol dans les niveaux cibles)
- Les patients qui ne sont pas d’accord sur un soin ou un traitement
(divergences d’opinions), cette information a été enregistrée dans leurs
dossiers médicaux
- Un examen approfondi ou un soin secondaire qui n’est pas disponible
Motifs d’exclusion de patient par décision du médecin
- Les patients pour lesquels il n’est pas nécessaire de reconduire des
examens médicaux en raison de circonstances particulières (par
exemple : l’extrême fragilité, maladie en phase terminale)
- Les patients qui ont atteint les doses maximales tolérées de
médicaments, ces derniers devenant moins efficaces
- Les patients pour lesquels la prescription d’un médicament n’est pas
cliniquement appropriée (pour exemple : ceux qui ont une allergie ou
qui ont subi un effet indésirable à un médicament prescrit)
- Les patients qui ont mal toléré un médicament
- Les patients qui ont un évènement soudain (positif ou négatif) qui rend
leur traitement inapproprié dans leur état (par exemple : la réduction
du cholestérol chez un patient qui une maladie du foie)
L’exclusion de patient du programme de QOF a été perçue par tous les
médecins comme un dispositif important et comme un bouclier contre le
risque d’abus comme la prescription de traitements inappropriée ou abusive.
Cependant, des médecins minoritaires le considèrent également comme un jeu
pour gagner davantage d’argent.
28
Exclusion of patients from quality measurement of diabetes care in the UK payfor-performance programme
Auteurs
A. R. H. Dalton et al.
Année
2011
Pays
RU
Type d’étude
Transversale
Analyser l’exclusion des patients au sein d’un programme de P4P, sur des
indicateurs dans le diabète et pendant les 3 premières années de la QOF
- Trois analyses transversales ont été réalisées
- Données exploitées : des dossiers médicaux informatisés de patients
diabétiques dans 23 cabinets de médecine générale de Brent, à
Méthode recherche
Londres.
- Les modèles d’exclusions ont été examinés sur trois indicateurs de
résultats intermédiaires dans le P4P
Montant Bonus
QOF
Conditions
QOF
obtention bonus
Titre
Caractéristiques
du bonus
Population
HT
Critères primaires
Biais
Statistiques
Indicateurs dans le diabète :
- HbA1c
- Pression artérielle
- Cholestérol
-
23 cabinets de médecine générale
Patients diabétiques de plus de 17 ans et diagnostiqués entre avril
2004 et mars 2007
3 ans (2004-2007)
Taux et critères d’exclusion des patients dans le programme de P4P
- Non représentatif de la population au RU
o 14 % de blanc
o 51 % d’asiatiques
o 16 % de noirs
- Sur les données
Pas d’évaluation du rationnel d’exclusion des patients :
- On ne peut pas savoir si l’exclusion est justifiée ou non
- Calcul du taux d’exclusion des patients en fonction :
o Caractéristiques des patients
o Caractéristiques des groupes médicaux
o Séparément sur chacune des 3 années étudiées
- Modèle de régression logistique
29
-
-
-
Résultat
-
-
-
-
Conclusion
-
Les patients exclus étaient moins susceptibles (de manière significative)
d’atteindre les objectifs définis sur l’HbA1c (2004/2005, 2006/2007), la
pression artérielle (2005/2006, 2006/2007) et le taux de cholestérol
(2005/2006)
Les patients de race noire et d’Asie du Sud étaient plus susceptibles
d’être exclus sur l’indicateur de l’HbA1c que les patients blancs [OR
ajusté = 1.64 (1.17 à 2.29) en 2005/2006]
Les patients diagnostiqués avec un diabète d’une durée > 10 ans [OR
ajusté = 2,01 (1,65 à 2,45) pour l’HbA1c sur 2006-2007] et ceux avec
des co-morbidités ≥ 3 comorbidités comparées aux patients sans comorbidité [OR ajusté = 1,90 (1,24 à 2,90) en 2004/2005sur l’HbA1c]
étaient plus susceptibles d’être exclues.
Les groupes médicaux les plus grands excluent plus de patients sur
l’indicateur d’HbA1c [OR ajusté = 3,52 (2,35 à 5,27) en 2005-2006 pour
les groupes ≥ 7000 comparés avec ceux < 3000]
Le plus part des pratiques défavorisées ont systématiquement exclus
plus de patients sur tous les indicateurs
En 2007, les patients âgés ont été exclus à un plus grand degré [OR
ajusté = 2,52 (01.21 à 05.28)] pour les patients ≥ 75 ans en
comparaison avec les patients âgés de 18-44 ans sur le critère de la
pression artérielle.
Le total des patients exclus
o 14 % sur l’HbA1c sur les 3 années,
o 4,5 % pour la pression artérielle
o 7,5 % pour le cholestérol.
o Ces exclusions de patients sont restées stables dans le temps
Les patients exclus des programmes de P4P semblent être moins
susceptibles d’atteindre les objectifs déterminés et le sont de manière
disproportionnée dans les groupes médicaux défavorisés.
Permettre aux médecins d’exclure les patients dans les programmes de
P4P peut sans doute aggraver les disparités en santé puisque les
patients les plus graves dans le diabète (avec beaucoup de comorbidités et diagnostiqués depuis longtemps) sont plus à risque d’être
exclus que les autres.
Il existe une énorme variation des taux d’exclusion en fonction des
caractéristiques des patients et des groupes médicaux
Nécessité d’explorer les rationnels d’exclusions des patients et surtout
de les encadrer
30
TITRE :
Le paiement à la performance en médecine ambulatoire : efficacité, facteurs de succès et propositions
d’amélioration pour le système de santé français.
RESUME :
Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération de plus en plus populaire dans les
systèmes de santé évolués, et qui s’inscrit dans les réformes de ces derniers.
Il permet de rémunérer des professionnels de santé, en échange d’une amélioration de la qualité des
soins dispensés ou de la réduction des coûts qui a été réalisée dans la prise en charge des patients.
Il est donc intéressant d’évaluer son efficacité, son efficience, ses facteurs de succès et son évolution
potentielle dans les systèmes de santé actuels en médecine ambulatoire.
Pour répondre à cette problématique, une recherche bibliographique a été réalisée.
Puis, une analyse qualitative des variables qui influencent la réussite du P4P a été effectuée.
Enfin, une analyse plus économique a complété la recherche afin d’identifier les points clés du succès
de cet outil et de présenter plusieurs recommandations à appliquer dans la conception de futurs
programmes de paiements à la performance.
Au final, on observe une tendance globale positive de l’action du P4P sur la qualité des soins.
Cependant, lorsque l’on regarde attentivement un certain nombre d’indicateurs, l’effet du P4P sur les
objectifs de la qualité des soins demeure stable, ou bien même entraîne des régressions.
Il semble donc indispensable de concevoir des programmes de P4P « sur mesure », en prenant
en compte un certain nombre de variables que nous avons identifiées tout au long de ce travail
et qu’il est recommandé de choisir, avec complicité des professionnels de santé. Il s’agirait
notamment de multiplier le nombre de petites incitations, de privilégier plusieurs objectifs
graduels plutôt qu’un unique objectif ambitieux, de réduire les délais du paiement après avoir
réalisé les objectifs, d’associer un facteur de perte d’argent possible à la notion de gain, de
simplifier les programmes de P4P, de détacher le montant de la prime de performance doit de
la rémunération de base du médecin et d’associer paiement en espèce et paiement en nature.
MOTS CLES :
P4P, paiement à la performance, ambulatoire, efficacité, efficience,
homoeconomicus, succès, amélioration, professionnels de santé
LABORATOIRE DE RATTACHEMENT :
Laboratoire de
Faculté de Pharmacie
5, Rue J.B. Clément
92296 – CHATENAY MALABRY CEDEX
DATE :

UNIVERSITE PARIS-SUD FACULTE DE PHARMACIE DE

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