Le rhumatisme psoriasique

http://www.univadis.fr
Le rhumatisme psoriasique
Professeur Daniel WENDLING
Professeur en rhumatologie - Service de Rhumatologie
CHU de Besançon - Université de Franche-Comté
Introduction
Le rhumatisme psoriasique est le troisième grand rhumatisme inflammatoire
chronique chez l’adulte, et c’est un rhumatisme qui offre un grand polymorphisme
avec de multiples formes cliniques et une variabilité d’évolution importante.
C’est un rhumatisme qui est fréquent, d’autant plus que le psoriasis en lui-même,
cette maladie dermatologique érythémato-squameuse est fréquente, touchant 1 à
3 % de l’ensemble de la population.
Le rhumatisme psoriasique survient chez 2 à 8 % des patients atteints de psoriasis et
avec une prévalence estimée en France du rhumatisme psoriasis et des différentes
formes de rhumatismes psoriasiques de 0,11 % d’après une enquête de 2002.
Le diagnostic
Le diagnostic de rhumatisme psoriasique est souvent difficile et différents critères ont
été proposés au fil des ans utilisant les différents aspects cliniques, radiologiques et
éventuellement génétiques.
Les critères actuellement utilisés sont les critères du groupe international CASPAR et
qui prennent en compte chez un patient qui a une maladie articulaire inflammatoire :
• la présence d’un psoriasis cutané actuel ou antécédent, personnel ou familial,
• l’existence d’une atteinte de l’ongle,
• l’absence de facteurs rhumatoïdes,
• l’existence de certains aspects cliniques particuliers tels qu’une dactylite
• et des images d’ossification juxta-articulaire particulière.
Ces différents aspects sont pondérés avec différent points et le fait d’avoir au moins
3 points sur ce système de critères permet de classer les patients comme ayant un
rhumatisme psoriasique.
Cela étant, il est important de rappeler que toute manifestation rhumatologique chez
un patient atteint d’un psoriasis cutané n’est pas forcément un rhumatisme
psoriasique et donc l’analyse doit être précise quant à l’évolution des symptômes
cliniques.
Enfin, certains éléments particuliers permettent de rattacher bon nombre des formes
cliniques de rhumatisme psoriasique dans le concept général de spondylarthropathie
ou de spondylarthrite et en particulier l’existence de manifestation axiale.
1016 UVD 12 F 2841 IN - Janvier 2013
http://www.univadis.fr
L'expression clinique
Comme nous l’avons dit, le rhumatisme psoriasique offre un très grand
polymorphisme clinique et même radiographique.
Ce polymorphisme s’exprime déjà du point de vu de la dermatose du psoriasis
puisque l’on connait et on reconnait un grand nombre de formes cliniques de
psoriasis même si bien évidemment le psoriasis vulgaire est de très loin le plus
fréquent. Cela étant, certaines topographies de ce psoriasis sont classiques et il est
important de reconnaitre les sites de prédilections ; dans la région du coude, la
région du genou, la racine du cuir chevelu mais également quelques localisations
particulières notamment vis-à-vis de l’association à des manifestations
rhumatologiques : c’est le cas du psoriasis pustuleux palmo-plantaire, c’est le cas
également de l’atteinte de l’ongle dans le cadre du psoriasis.
Ce polymorphisme se retrouve également dans l’expression clinque du rhumatisme
psoriasique avec différentes formes classiques là encore.
La forme polyarticulaire, la plus évocatrice est celle qui va poser le problème de
diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde, la forme oligo ou mono
articulaire, la forme avec atteinte prédominante de l’interphalangienne distale,
souvent associée à une atteinte psoriasique de l’ongle, les aspects tout à fait
particuliers de dactylite, les formes d’atteinte inflammatoire de l’enthèse, le
calcanéum en particulier mais également la paroi thoracique antérieure et également
les formes avec atteinte axiale prédominante, atteinte de la colonne vertébrale,
atteinte des articulations sacro-illiaques qui font rattacher ces formes-là et cet
ensemble de formes de rhumatisme psoriasique au groupe des spondylarthropathies.
Enfin, quelques aspects particuliers d’arthrite mutilante destructrice notamment au
niveau des doigts qui offre une particularité sémiologique tout à fait originale.
L’expression radiologique est elle également tout à fait particulière à côté de l’atteinte
des enthèses, de l’atteinte axiale qui peut s’observer très bien sur le plan
radiographique, l’atteinte des articulations périphériques et particulières avec la
coexistence sur le même site articulaire de signes de destruction articulaire et de
signes de construction péri-articulaire tout à fait caractéristique en particulier sur les
interphalangiennes distales.
Retentissement fonctionnel
Le rhumatisme psoriasique s’accompagne d’un retentissement fonctionnel qui est
parfois important et ce retentissement va s’exprimer par une réduction de la qualité
de vie par rapport au sujet témoin, liée en partie à l’augmentation des douleurs à la
diminution des capacités fonctionnelles liées essentiellement à l’atteinte articulaire
inflammatoire, mais il faut également tenir compte des problèmes émotionnels
souvent en rapport avec le psoriasis lui-même et on sait très bien que les
événements psychologiques peuvent moduler l’évolution du psoriasis et du
rhumatisme psoriasique.
1016 UVD 12 F 2841 IN - Janvier 2013
http://www.univadis.fr
Il faut également tenir compte de l’évolution structurale avec la possibilité de
destruction articulaire que l’on peut évaluer sur les radiographies et cette destruction
va bien évidemment s’accompagner d’une diminution des capacités fonctionnelles
chez ces patients.
Enfin, comme toute maladie inflammatoire chronique, le rhumatisme psoriasique
s’accompagne d’un excès de mortalité avec un ratio standardisé de mortalité estimé
à 1,6 et les causes d’augmentation de la mortalité tiennent essentiellement à
l’augmentation du risque cardiovasculaire qui se retrouve dans le rhumatisme
psoriasique comme dans les autres maladies inflammatoires chroniques et on a pu
individualiser certains facteurs de mauvais pronostic de la maladie tel qu’un
syndrome inflammatoire biologique élevé, des dégâts radiographiques importants ou
l’absence d’atteinte unguéale. Ces différents éléments s’accompagnent d’un
pronostic péjoratif de la maladie rhumatologique.
Nous disposons d’un certain nombre de critères et d’indices qui permettent de suivre
et de quantifier les différents aspects de la maladie, tant sur le plan cutané, que sur le
plan articulaire avec des indices de compte articulaire, également des indices
d’activité inflammatoire de la maladie et également des scores radiographiques qui
permettent de quantifier les dégâts radiographiques. Tout ceci permet d’évaluer et de
quantifier et donc d’effectuer de façon normalisée le suivi de ces patients, en
rappelant qu’il s’agit d’une maladie chronique et donc cette évaluation est tout à fait
importante.
La prise en charge
La prise en charge du rhumatisme psoriasique est une prise en charge
multidisciplinaire.
Il s’agit d’une maladie chronique : elle nécessite une prise en charge globale et donc
un élément d’information et d’éducation thérapeutique, comme la plupart des
maladies inflammatoires chroniques articulaires de l’adulte.
Le traitement doit être adapté à la présentation clinique, et il faut bien évidemment
dans ce traitement prendre en charge également l’aspect cutané et donc la
collaboration avec le dermatologue est bien évidemment de mise.
En cas d’atteinte périphérique articulaire ou atteinte de l’enthèse : le traitement
prendra en compte cette atteinte et débutera par un traitement anti inflammatoire non
stéroïdien, dans un premier temps. En cas d’effet insuffisant, on mettra en route un
traitement d’action lente. Et en cas de réponse insuffisante, les traitements
biologiques actuels, en particulier les anti-TNF, peuvent être proposés. En cas
d’atteinte axiale prédominante sur le rachis, les articulations saccro-iliaques, là
encore le traitement anti inflammatoire non stéroïdien représente la première ligne
thérapeutique proposée, et en cas d’échec, c’est le recours aux biothérapies et en
particulier aux anti-TNF qui sera proposé.
1016 UVD 12 F 2841 IN - Janvier 2013
http://www.univadis.fr
Dans tous les cas, le patient doit être suivi et réévalué de façon régulière pour
adapter le traitement, l’objectif du traitement étant la mise en faible activité de la
maladie et si possible en rémission : c’est l’objectif que l’on doit se fixer pour
améliorer la qualité de vie de ces patients.
Références bibliographiques
Taylor W. Arthritis. Rheum. 2006 ;54(8) :2665-73.
MOLL & WRIGHT
HUSTED , ACR 2001 ;45 :151-158
WONG , A&R 1997 ;1868
GLADMAN , A&R 1998 ;1103
J Rheumatol 2006 ;1417
Ce service vous est offert par Univadis et MSD France. Le contenu de ce service est fourni par Concept Infos et
ne reflète pas nécessairement l'opinion de Univadis ou de MSD France.
© Concept Infos 2013
1016 UVD 12 F 2841 IN - Janvier 2013