Pre0044-BAURET Paul

Troubles fonctionnels digestifs
et déficits nutritionnels
après chirurgie bariatrique
Paul Bauret & Robert Benamouzig
Services de Gastro-entérologie
Centre de Recherche en Nutrition Humaine IdF
CHU Avicenne & CHU Montpellier
Videodigest 2013
Chirurgie bariatrique
Méthodes restrictives
anneau , gastroplastie verticale, sleeve gastrectomie
Réduction des apports solides
Intolérance alimentaire
Risque vomissements ++
Réduction volume HCL (SG )
Absorption duodénale respectée
Chirurgie bariatrique
Méthodes malabsoptives
diversion bilio-pancréatique
Malabsorption graisses
Syndrome grêle court ( grêle commun 50-125 cm )
Absorption duodénale nulle
Anse borgne ( pullulation )
Chirurgie bariatrique
Méthodes mixtes, combinées
Gastric bypass
Poche gastrique ( 10 - 20 ml )
Absorption duodénale nulle
Malabsorption graisses
Grêle commun majoritaire( >50 % )
Anse borgne ( pullulation )
Chirurgie bariatrique
Perte de poids : méta-analyse essais contrôlés
Gloy VL, BMJ , Oct 2013
Chirurgie bariatrique
En France
Complications fréquentes de la
chirurgie bariatrique : Top 10
Dumping
Carences nutritionnelles
Vomissements/nausées
Défaut d’agraphage
Infection
Sténose
Ulcération
Hémorragie
Lésion splénique
Décès
Monteforte et al, Surg Obes 2000
Restrictive
0.3
Mixte
14.6
1.6
11
8.5
1.5
3.1
2.2
1.2
0.5
0.2
0.1
2.6
6
5.3
2.7
1.2
0.9
0.8
0.4
Complications
post-opératoires luminales
Complications post opératoires luminales
Anneau / gastroplastie verticale
Vomissements
Glissement (4 - 10,7%) / ulcérations , migration (0,8 – 2,9 %)
Suivi moyen 7 ans
(minimum 5,6 )
Aucun déficit vitamines (supplémenta3on inconstante) Schouten R , OBES SURG ,2010
Complications post opératoires luminales
Sleeve gastrectomie
2ème chirurgie bariatrique = 25%
Pech N
BMC Surgery 2012
Fistule sur Sleeve gastrectomie
prothèse en pont oeso-gastrique
Fistule sur Sleeve gastrectomie
clip Ovesco
Complications post opératoires luminales
By-pass gastrique
fistule gastr/anastom
1-5%
occlusion / hernie interne
2 - 4 % ( Dg difficile )
sténose / ulcère anastom
3-5%
Dilatation anastomose gastro-jéjunale
Cas clinique
P…. Bernard
2000
145 kg /183 cm
IMC 44
Anneau gastrique ( n= 2 )
2008
Sleeve gastrectomie
J2
hémorragie
Péritonite/fistule
reprise coelio / drain
>> échec
J10 état septique majeur >>> CHU MTPL
reanimat° + chir : drainage /jejunostomie
- beriplast
> échec
- prothèse
> migration
- plug
> échec
P….Bernard
2008
2009
abcès sous phrénique
> pction scan
CH Marseille
Multiples Tt endoscopiques (20 mois) >> échecs
drainages
11
prothèses
9
clips
2011
15
ovesco
5
glubran
7
drains NC
5
DQDC
6
Au total
anesthésies générales
35
endoscopies
31
75 kg
2011nov
2012
2013
IMC 22
Recoupe gastrique +anast gastro-jéjunale
échec (3 mois )
Injection autologue de cellules souches
échec
Gastrectomie totale + anast oeso-jéjunale
échec >>> abcès + fistules
prothèses queues de cochon
Suture système APOLLO + endoprothèse
échec + migration pth dans jéjunum
Décision de anast oeso-jej ou coloplastie intra thoraciques
FISTULES POST SG
EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L’EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 104/110 patients inclus dans 6 centres d’endoscopie
Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 patients
Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 patients
Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 patients
Hôpital Cochin APHP: 15 patients
Clinique de la Louvière Lille: 13 patients
Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 patients
Perte de poids Perte de poids
excédant à 6 mois
Perte de poids
excédant à 12 mois
fistule post LSG
LSG sans fistule ¹
p (test Z)
moyenne (min-max)
moyenne
64,2 % (18 – 264)
49
0,001
89,1 % (33 – 342)
59,5
< 0,001
1. Nocca D . Obes Surg. 2008 mai;18(5):560-­‐5 FISTULES POST SG
EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L’EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 104/110 paAents inclus dans 6 centres d’endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 paAents Hôpital Cochin APHP: 15 paAents Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 paAents Clinique de la Louvière Lille: 13 paAents Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 paAents Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 paAents 80
% de cicatrisation
CicatrisaAon 90
70
60
50
40
30
20
10
0
1 mois
3 mois
6 mois
12 mois
Cicatrisation endoscopique
77,1
65
46,9
40
Cicatrisation chirurgicale
19,8
31,6
53,1
60
CHRISTOPHOROU D , JFHOD , 2013 Cas clinique
B…..Berenice
1997
115 kg / 160 cm
IMC 45
Anneau gastrique
2007
Cholécystectomie
- 30 kg
2010 oct
Sleeve gastrectomie
IMC 43
J5 >> fistule
drainage chirurgical >> échec
dec
2011 janv
prothèse >> migration
nutrition parentérale >> PAC infecté
avril
thrombose veineuse
s.clav , TVBC , VC sup ,jug int dt
jejunostomie alimentation
nystagmus, ataxie
2011
juin
IRM cérébrale
Gastrectomie polaire sup / splénectomie
( abcès loge splénique )
aout
alimentation orale + enterale
oct
retrait jejunostomie
dégout , nausées , vomissements
2012
juin
80 kg ( IMC 31)
ataxie dysarthrie
BILAN
- Syndrome cérébelleux, dysarthrie, tremblements
- Cuivre, TSH , vitamine D Naux
Folates, vitamine B12 : bas
- Vit B1 abaissée
-  EMG, ophtalmo PEV Naux
- IRM :atrophie cérébelleuse
hyper signaux péri acqueducaux
Ataxie cérébelleuse par carence
FISTULES POST SG EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L’EFFICACITE DU TRAITEMENT
ENDOSCOPIQUE
104/110 paAents inclus dans 6 centres d’endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 paAents Hôpital Cochin APHP: 15 paAents Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 paAents Clinique de la Louvière Lille: 13 paAents Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 paAents Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 paAents Autres complicaAons retenues N (%) Accidents thromboemboliques 14 (13,5) InfecAon sur VVC / PAC 15 (16,2) Gayet Wernicke 4 (3,8) CHRISTOPHOROU D ,JFOD , 2013
Gayet Wernicke après chirurgie bariatrique
Revue littérature
84 cas /104
1991-2008
- GBP +++ , chir restrictive
95%
- délai survenue <6 mois
94%
- vomissements répétés (moy 21 j)
90%
- glucose IV sans vit B1
18%
- IRM : aspect typique
47%
- récupération incomplète
49%
Aashheim ET , Ann Surg , 2008
Carences nutritionnelles
et chirurgie bariatrique
Evaluation pré-thérapeutique
•  Nécessité d’évaluer le statut nutritionnel
et vitaminique avant l’intervention :
–  albumine,
–  hémoglobine,
–  ferritine, coefficient de saturation du fer et
de la transferrine,
–  calcémie,
–  vitamine D,
–  vitamines B1, B9 et B12
Recommandations HAS de 2009
HAS : Suivi recommandé
•  Suivi à moyen et à long terme doit être pratiqué après
l’acte chirurgical.
•  Ce suivi s’attache à contrôler le bilan nutritionnel et
vitaminique, orienté par la clinique :
•  Celui-ci peut comporter
–  albumine et préalbumine
–  hémoglobine
–  ferritine, coefficient de saturation de la transferrine
–  calcémie, vitamine D, PTH,
–  vitamines A, B1, B9, B12
–  Zinc, sélénium
•  Dosages recommandés 3 à 6 mois après l’intervention puis
au moins annuellement
Suivi recommandé Supplémentations proposées
•  Systématique après chirurgie
bariatrique entraînant une
malabsorption :
– 
– 
– 
– 
– 
multivitamines et oligoéléments
fer
calcium
vitamine D,
vitamine B12
•  Après chirurgie restrictive, la
supplémentation doit se
discuter en fonction du bilan
•  Alvithyl plus, Gestarelle,
UPSA multivitamines, Elevit
B9, ...
•  A la charge du patient : 9 a
25 euros/mois
•  Tardyferon, Ferograd vit C
L’observance des patients reste
faible
N=170 patients avec by-pass suivis 3 ans
Blume et al, Obes Surg 2012
Carence protéique
•  C a r a c t é r i s é e p a r u n e a l b u m i n é m i e e t / o u u n e
préalbuminémie basse et/ou une perte de masse maigre
–  albuminéminémie < 35g/L après by-pass
•  13 % après 2 ans
•  28% après 10 ans
–  taux similaires après diversion bilio-pancréatique
•  Anasarque peut être exceptionnellement observée
•  La carence protéique serait liée
–  diminution spontanée des apports
–  diminution de l’absorption des protéines : 50 à 60% des ingestats
•  Carence protéique moindre voire absente après sleevegastrectomie
Carence protéique
•  Apport de plus de 1,1 voire 1,5 g de protéines par
kilogramme de poids corporel
•  Recommandations peu suivies :
–  consommation de viande peut être mal tolérée après
chirurgie bariatrique
–  le recours à d’autres sources protéiques, poisson,
oeufs, lait, produits laitiers, doit être encouragé
–  suppléments à base de protéines de lactosérum, de
protéines de soja ou de protéines d’oeuf
•  Le recours à la nutrition parentérale est
exceptionnellement nécessaire
Apports protéiques après
chirurgie bariatrique
♦ Sans supplémentation protéique
 Avec supplémentation protéique
% de pa3ents ayant des apports > 1,2 g/kg de poids/jour après by-­‐pass Andreu et al, Obes Surg 2010
Malabsorption lipidique
•  Le by-pass et les diversions
bilio-pancréatiques entraînent
une diminution importante de
l’absorption des lipides
•  le plus souvent
asymptomatique (absence de
stéatorrhée)
•  La sleeve gastrectomie
n’entraînerait pas ou peu de
modification de l’absorption
des lipides.
•  Une diminution des apports
lipidiques est observée après
chirurgie bariatrique.
Odstrcil et al Am J Clin Nutr 2010 Anémie et carence martiale
•  Anémie : > 10% des patients
•  Carence martiale : 20 à 50%
–  femmes en période d’activité génitale et chez les patients présentant un
antécédent de maladie ulcéreuse
–  patients n’ayant pas reçu de supplémentation martiale ou ne suivant pas les
recommandations de supplémentation
–  plus fréquente et importante après by-pass vs sleeve
•  Mécanismes
–  moindre consommation de viande rouge
–  diminution de la production d’acide chlorhydrique avec moindre conversion
du fer ferrique (Fe3+) en fer ferreux absorbable (Fe2+)
–  rôle de modification du métabolisme des transporteurs du fer lié à
l’atteinte hépatique secondaire à l’obésité
•  Supplémentation orale, associée ou non à supplémentation
en vitamine C
•  Traitement parentéral peut être nécessaire (Ferinject)
Anémie et carence en vitamine B12
•  Carence en vitamine B12
–  Liée à l’exclusion ou à la résection gastrique ± SIBO
–  le plus souvent après 2 à 3 ans de délai (réserves hépatiques)
–  30 % des patients après by-pass
•  Anémie
•  Tableau neurologique : neuropathie périphérique, ataxie,
atrophie optique, démence
•  La carence en vitamine B12 peut entraîner l’accumulation
d’acide méthylmalonique qui est responsable de crises
d’épilepsie
•  Supplémentation orale : 1000 µg par semaine
•  Dans certains cas, une supplémentation parentérale doit
être envisagée
Anémie et carence en folates
•  Carence en acide folique a été rapportée
après sleeve-gastrectomie et by-pass
•  Une supplémentation en folates de
800mg/j est recommandée
Carence en vitamine A
•  Peut être observée après by-pass ou après
diversion duodénale
•  Plus fréquente en cas de pré-albuminémie basse
•  Cas symptomatiques restent exceptionnels :
troubles visuels en particulier cécité nocturne,
anomalies des conjonctives et de la cornée
•  Une supplémentation par 50 000unités de vitamine
A toutes les deux semaines a été proposée
•  En cas de carence symptomatique, un apport de 50
à 100 000unités par jour doit être réalisé
Carence en vitamine A
Ocon et al, JPEN 2012 Carence en vitamine D
•  Fréquente :
–  30 à 50% en préopératoire
–  30 à 90% après chirurgie
•  Plus important après by-pass et surtout diversion biliopancréatique qu’après sleeve gastrectomie
•  Mécanismes
–  Hyperparathyroïdie secondaire contribue au
remodelage osseux accru observé même en présence
d’une calcémie normale
–  Rôle de la ghréline et de la leptine dans la
construction osseuse reste à préciser dans ces
situations
Densité osseuse après by-pass
•  Diminution de 5 à 8% dans la première
année suivant l’intervention.
•  Risque fracturaire accru ?
Casagrande et al, Obes Surg 2012
Carence en vitamine D •  Supplémentation en calcium et en vitamine
D recommandée
•  La forme citrate de calcium serait mieux
absorbée (500 à 1000 mg/j)
–  absorption pH-indépendante
•  Apport de vitamine D quotidien (2000 à
5000 unités) ou mensuel (100 000 unités)
par voie orale
Carence en vitamine E
•  Taux faibles de vitamine E observés environ 6 à
12mois après la chirurgie
•  Ce déficit peut parfois n’être observé que
plusieurs années plus tard
•  Diminution des réflexes ostéotendineux, ataxie et
diminution de la perception motrice,
ophtalmoplégie, faiblesse musculaire, ptôsis et
dysarthrie
•  Il n’existe pas de recommandation établie pour
les apports de vitamine E
•  L’effet antioxydant est obtenu avec 100 à 400
unités par jour
Carence en vitamine K
•  en particulier après dérivation
biliopancréatique
•  Exceptionnellement symptomatique
•  Un risque hémorragique néonatal a été
rapporté chez les patientes obèses
carencées
Lithiase oxalique
•  La malabsorption des graisses entraîne une
augmentation du taux d’oxalate libre avec
oxalaturie
•  Risque accru de formation de calculs rénaux :
–  7% après bypass vs 5% chez des obèses non opérés
•  Insuffisance rénale chronique par nephropathie
oxalique
Matlaga et al, J Urol 2009; Nasr et al Clin J Am Soc Nephrol 2008
Carence en vitamine B1
•  Peut être observé dès la sixième semaine
•  Quelques cas d’encéphalopathie de WernickeKorsakoff ou de béribéri
•  En particulier en cas de vomissements chroniques
et/ou après perfusion de sérum glucosé
•  Une supplémentation orale (20 mg/j) est suffisante
si les troubles sont rapidement caractérisés, mais
des apports parentéraux sont nécessaires en cas
de symptomatologie installée
Autres carences
•  Carence en zinc, en sélénium
–  troubles cutanés et phanériens (anomalies
unguéales, alopécie,…)
•  plus fréquentes après by-pass que sleeve
Autres carences
•  Carence en cuivre
N = 65
De Luis et al, J Gastroenterol Surg 2011
Hypomagnésémie
•  Rôle de l’obésité,
associée ou non à
un diabète
•  Rôle de de la
chirurgie
bariatrique ?
Carences et symptômes
neurologiques
Troubles fonctionnels digestifs
et chirurgie bariatrique
BMI & digestive symptoms
n =
1001
Abdominal
pain
Epigastric
pain
Pyrosis
Nausea
Diarrhea
IBS
Normal
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.59*
1.63*
2*
3.11*
2.2*
1.6*
Obese
BMI>30
(16%)
Functional symptoms in 89% of 120 obese patients (2.5
functional digestive symptoms/subject)
Aro et al, Gut 2005
Fysekadis et al, Obes Surg 2012
Obésité & Reflux
25 < IMC < 30
Hampel, 2005.
IMC > 30
Obésité et EBO
Stein et al, Aliment Pharmacol Ther. 2005
Reflux & Obésité: Perte de poids
•  Amélioration :
OR
Stable Weight
Loss
Increase
1.0
0,6 à 0,9
1.2 à 2,7
Nilsson, 2003
Mathus-Vliegen, 2002
Reflux : Facteurs hormonaux ?
IMC
Male
Female
Female
with HRT
Nilsson, 2003
<25
25-30
30-35
1.0
2.2
3.1
>35
3.3
(317/7378)
(916/9151)
(271/1926)
(46/289)
1.0
2.0
3.9
6.3
(401/10558)
(612/7402)
(365/2245)
(159/687)
1.3
3.3
7.9
16.0
(45/967)
(101/826)
(58/198)
(32/55)
Reflux gastro-oesophagien
•  La survenue d’un reflux après anneau peut nécessiter son
ajustement
•  La chirurgie de type by-pass peut améliorer le reflux
•  La sleeve gastrectomie est associée à une majoration du
reflux
–  Une évolution en deux temps peut être observée.
–  20% des patients présentent un reflux dans les suites
immédiates de la sleeve gastrectomie avant une période
d’amélioration associée à la perte pondérale et une possible
reprise de la symptomatologie
•  Le traitement médical est le plus souvent efficace
•  En cas de RGO sévère, un by-pass peut être discuté
Pseudo-achalasie •  Une pseudo-achalasie avec dilatation de
l’oesophage peut exceptionnellement être
observée après anneau
•  Evolution favorable après
ajustement ou ablation de
l’anneau
•  Evolution autonome
nécessitant un traitement
endoscopique voire
chirurgical
Robert et al, Obes Surg 2012
Dumping syndrome
•  Tachycardie, sueurs, hypotension, sensation de
flush
–  perte de connaissance
–  diarrhée
•  Après ingestion d’un volume plus ou moins
important de sucres ou de graisses
•  Fréquent :
–  15 à 70 % des patients après by-pass mais aussi après
sleeve-gastrectomie
–  Plus fréquent chez les patients diabétiques de type II
–  Le plus souvent transitoire, observé la première année
suivant la chirurgie
Dumping syndrome
•  Survenue précoce en rapport avec une
«inondation» hyperosmolaire de l’intestin grêle
•  Survenue plus tardive est en rapport avec des
modifications hormonales (glucagon, incrétines)
•  Une diminution des apports en glucides et une
augmentation des fibres ainsi qu’un
fractionnement des repas sont proposés
•  Analogues de la somatostatine en cas de dumping
syndrome persistant : 50 µg sc 30 min avant
chaque repas
Hypoglycémies
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
By-pass : 0,4 % des cas mais < 100 cas symptomatiques rapportés
Plus fréquente chez les femmes et en cas de perte de poids importante
Le plus souvent non sévère : vision trouble, troubles de l’humeur, sensation
de vertige, lenteur d’élocution, diminution de la vigilance mais une
confusion, des convulsions parfois compliquées d’accident, voire un coma,
peuvent être observés.
Postprandiale.
Triade de Whipple : survenue de symptômes en rapport avec une
hypoglycémie, glycémie plasmatique inférieure à 2,8 mmol/l (0,5 g/l) et
correction des symptômes après recharge en glucose
Le plus souvent après la première année postopératoire.
Elles seraient liées à une nésidioblastose (hyperplasie des cellules bêta du
pancréas) avec augmentation de la production des incrétines, en particulier
de GLP-1
Ritz et al, Diabetes Metab 2011
Hypoglycémies : thérapeutique
•  Régime pauvre en hydrates de carbone
•  Repas fractionnés
•  Apport d’inhibiteur de l’α-glucosidase :
acarbose, 50 à 100 mg, 3 x par jour
•  Dans certains cas extrêmes : chirurgie avec
démontage du by-pass gastrique
Transit et chirurgie bariatrique
Potoczna et al, Obes Surg 2008
Transit et chirurgie bariatrique
Wasserberg et al, Obes Surg 2008
Troubles du transit
•  Constipation en rapport avec les modifications
diététiques mais peut être améliorée
•  La persistance d’une diarrhée est inhabituelle
et doit conduire à des explorations complètes
•  La chirurgie de type by-pass est associée à un
risque augmenté de syndrome de l’anse borgne
avec pullulation microbienne, diarrhée,
flatulences, rapporté dans 2 à 20% des séries
Gaz et chirurgie bariatrique
Potoczna et al, Obes Surg 2008
Lithiase biliaire
•  Risque augmenté chez les patients obèses
•  Perte de poids rapide favorise la lithiase
•  Lithiase biliaire :
–  25% en pré-opératoire
–  10 à 40% de nouveaux cas en postopératoire
–  symptomatique dans environ 40% des cas
•  Ce risque justifierait pour certains une cholécystectomie
prophylactique (réalisé par 1/3 des chirurgiens)
•  Lorsque ce geste n’a pas été réalisé, un apport d’acide
ursodésoxycholique (Ursolvan® 200 mg × 3 ou Delursan®
250 mg × 2) a été proposé pendant les 6 premiers mois
suivant la chirurgie (risque passe de 32% à 2% si
observance)
Lithiase biliaire
•  Les calculs de la voie biliaire principale sont
de diagnostic et de traitement plus
difficiles,
–  inaccessibilité au duodénum lié au court-circuit
par l’anse montée en Y qui est plus ou moins
longue dans le GBP
•  Abord percutané de l’estomac exclu par une
gastrostomie chirurgicale qui permet un
accès rapide à la papille avec le matériel
d’ERCP approprié
Diet and FD/IBS : Nutrinet 245 227 Nutrinautes (23 of may 2013)
37 000 questionnaires
Place du gastroentérologue ?
Place du gastroentérologue
Avant la chirurgie bariatrique Après la chirurgie bariatrique -­‐ a l’occasion d’une pathologie des voies biliaires -­‐ a l’occasion d’une complica3on mineure /majeure