Questionnaire relatif aux courses de véhicules motorisés

Questionnaire relatif aux courses de véhicules motorisés
Nom et prénom
Date de naissance (j/m/a)
No du contrat
________________ - __
Nom du conseiller
1
No du conseiller
| Course automobile
Genre de courses auxquelles vous participez :
Démolition :
T-bone, tonneaux, dive bomber, etc.
Concours de carambolage
Voitures
Midget/Sprint :
1/4, 1/2
3/4 sportsman ou modifié (outlaw)
Accéleration :
Top Fuel Dragster, Funny Car, Prostock (PRO)
Amateur ou autre
Rally :
Professionnel
Amateur ou autre
Voitures à réaction :
Démonstration
Tentatives d’établissement de records
Voitures de sport :
Can-Am
Voitures de formule (précisez le type)
Enduro, Sprint
Prototype, autres
Grand Tourisme (y compris Trans-Am
Karts
et IROC)
Tentatives d’établissement de records
IMSA GT
Formule Indy Light
Courses de voitures anciennes ou autres
courses de voitures de sport
Tout terrain (Baja 500, Mexican 1000, etc.)
Stock-cars (précisez le type)
Courses de berlines (BMW, Audi, etc.)
Courses contre la montre
Passe-temps ou Activité rétribuée
Tentatives
d’établissement
de records
Formation
Oui
Non
professionnelle
Autre ___________________________
Marque et modèle du véhicule et cylindrée du moteur : ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
2
| Course de motocyclettes
Genre de courses auxquelles vous participez :
Course d’accélération : « Top Fuel » Courses sur route (machine « Grand Prix »
Modifié
« Street » ou « Stock »
ou de série) :
Cascades, acrobaties, « daredevils »,
courses contre la montre ou tentatives
d’établissement de records
Cylindrée : _____________ cc
Marque et modèle : _______________
_______________________________
Oui Non
Passe-temps ou
Activité rétribuée
Formation professionnelle
Motorcross :
Cylindrée : _____________ cc
Marque et modèle : _______________
_______________________________
Courses sur la piste (ovale :
3
Autre ____________________________
Cylindrée : _____________ cc
Marque et modèle : _______________
_______________________________
| Course de bateaux à moteur
Genre de courses auxquelles vous participez
Hydroglisseur « Stock »
4
Courses au large
| À remplir dans tous les cas
À quel endroit participez-vous à des courses?
Texture(s) de la piste :
Autre :
Combien de fois? au cours des 12 derniers mois?
Genre(s) de piste :
Au cours des 12 prochains mois?
Nom de l’organisme qui sanctionne les courses
Déclaration: Je déclare que toutes les réponses et énoncés aux questions ci-dessus sont exacts et complets et qu'ils font partie intégrante de
la proposition d'assurance présentée en vue de la souscription auprès de la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, d'un contrat
d'assurance sur ma tête. Je comprends que si mes réponses à ces questions ne sont pas exactes et complètes (si je fais de fausses
déclarations), la compagnie peut annuler le contrat.
Signature de la personne à assurer
Date (j/m/a)
X
Le produit que vous demandez est établi par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie.
F19-06-05
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