Item53_01 (PDF, 230 Ko) - Faculté de Médecine et de

Principales techniques de rééducation et de réadaptation.
Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie
Objectifs pédagogiques
• À travers l’équipe de Médecine Physique et de Réadaptation, énoncer les différents acteurs de soin et
définir leur rôle en pratique institutionnelle.
• Énoncer les règles et les modalités de prescription de la kinésithérapie, ses principales indications en
exercice libéral, chez l’adulte et l’enfant.
• Énoncer les règles et les modalités de prescription de l’ orthophonie, ses principales indications en
exercice libéral, chez l’adulte et l’enfant.
• Être capable de décrire les principales techniques de kinésithérapie et leurs principales indications.
Première partie
PLAN
◊ Aller à :
Première partie
> Intervenants dans un programme de rééducation et de réadaptation
> Médecins intervenants
• Cas simples : pratiques de ville
• Cas complexes : pratiques hospitalières
> Intervenants paramédicaux (auxiliaires médicaux)
• Masseur-kinésithérapeute
• Ergothérapeute
• Orthophoniste
> Autres professionnels pouvant intervenir
• Psychologue
• Assistant socio-éducatif
• Orthoprothésiste et le podo-orthésiste
• Psychomotricien
• Orthoptiste
• Pédicure-podologue
• Autres professions
> Objectifs de rééducation et moyens mis en œuvre par les différents intervenants
> Kinésithérapie
> douleur
> œdèmes et troubles trophiques
> raideurs articulaires
> faiblesse musculaire
> altération de la commande motrice
> troubles du tonus
> troubles sensitifs
> instabilité articulaire
> gênes au déplacement
> intolérance à l’effort
> gênes à la préhension
> encombrement bronchique
> troubles vésico-spinctériens
> Ergothérapie
> Orthophonie
> Appareillage
> Orthèses
> Prothèses
> Aides techniques
> Techniques de manipulation
> Techniques de relaxation
Seconde partie
> Règles générales et modalités de prescription de la rééducation
> Différentes situations pathologiques : objectifs de rééducation et modalités de prescription
> Voir le plan détaillé
[I]
ROLES ET OBJECTIFS DES INTERVENANTS
DANS UN PROGRAMME DE REEDUCATION
ET DE READAPTATION
> Voir : définitions rééducation, réadaptation, réinsertion
• La stratégie de rééducation, réadaptation et réinsertion repose sur des objectifs préétablis avec le patient et
sa famille, fondés sur un projet de vie défini en commun et qui seront au besoin adaptés en fonction de
l’évolution.
• Les moyens mis en œuvre et les limites de la rééducation doivent leur être exposés dans le cadre d’une
information personnalisée, claire et loyale (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé).
• Pour prescrire de la kinésithérapie ou de l’orthophonie ou orienter le patient vers la structure ou la prise en
charge adaptée, il est nécessaire d’avoir une information sur les intervenants et les techniques qui peuvent
être appliquées.
I. MEDECINS INTERVENANTS
• La rééducation se prescrit comme un médicament.
• Comme toute prescription, elle engage la responsabilité du médecin qui
doit en connaître les mécanismes d’action, les indications et contreindications. Elle doit s’adapter à l’évolution du patient.
A. Cas simples : pratiques de ville
a. Médecin généraliste
• Il est confronté dans sa pratique quotidienne à des situations qui
conduisent à une démarche de rééducation-réadaptation qui ne requiert
l’intervention que du kinésithérapeute ou de l’ orthophoniste de ville.
• Parmi les situations les plus fréquentes, citons :
– la lutte contre les conséquences de l’immobilité et surtout du
décubitus chez les personnes âgées ;
– l’utilisation de traitements physiques dans la pathologie
bronchique (épidémies de bronchiolite chez le petit enfant,
bronchopathie obstructive chronique…) ;
– la prise en charge des problèmes simples et courants d’orthopédie,
de traumatologie (en particulier sportive) et de rhumatologie comme
les conséquences de l’arthrose des membres, la pathologie
rachidienne chronique, les pathologies périarticulaires, les entorses
de cheville ;
– le suivi de pathologies neurologiques en particulier après accident
vasculaire cérébral mais aussi maladies chroniques (Parkinson,
sclérose en plaque…) ;
– le diagnostic et traitement d’une incontinence urinaire de la
femme ;
– le retard scolaire.
b. Autres spécialistes
• De nombreuses spécialités médicales sont également amenées à prolonger leurs interventions par celle du
kinésithérapeute ou de l’ orthophoniste de ville (orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL,
ophtalmologistes, pédiatres…).
B. Cas complexes : pratiques hospitalières
Ils nécessitent l’intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation et de réadaptation, l’orientation
vers un médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation ou vers des structures spécialisées
(service ou centre de rééducation et de réadaptation), pour permettre une prise en charge pluridisciplinaire
(cf. item 49).
La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) a pour objectifs la prévention et la réduction des handicaps
secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu’en soit l’étiologie, dans le domaine des
fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardio-respiratoire.
Le médecin de MPR a pour rôles :
– l’évaluation des déficiences et des handicaps (limitations d’activité, restriction de participation) ;
– le diagnostic, le suivi médical, le dépistage et le traitement de diverses complications propres aux
pathologies ;
– l’évaluation du pronostic et de la place de la rééducation ;
– la prescription et la coordination d’actes complexes de rééducation et de réadaptation ;
– l’éducation thérapeutique ;
– l’aide à l’orientation et à la réinsertion ;
– l’accompagnement du projet de réinsertion ;
– le suivi médical au long cours des personnes handicapées.
II. INTERVENANTS PARAMEDICAUX
A. Masseur-kinésithérapeute
• Le diplôme d’État de masseur-kinésithérapeute existe depuis 1946. La
formation comporte 3 ans d’études avec un enseignement théorique sur
l’anatomie, la physiologie et un enseignement sur les principales
pathologies justifiant des soins de kinésithérapie et les techniques de
rééducation entrant dans le champ de compétences de la profession.
• Les traitements sont effectués à partir d’une prescription médicale, en
centre hospitalier, au cabinet libéral ou au domicile du patient.
B. Ergothérapeute
• L’enseignement dure 3 ans. Il est sanctionné par un diplôme d’État depuis 1974.
• L’ ergothérapeute effectue ses soins sur prescription médicale, généralement en milieu hospitalier ou en
centre de rééducation car cette activité n’a pas de lettre clé dans la nomenclature générale de la Sécurité
sociale.
C. Orthophoniste
• Les études d’orthophonie sont sanctionnées par un diplôme d’État depuis 1974. La durée des études est de 4
ans.
• Les orthophonistes exercent dans le cadre d’une activité hospitalière ou d’une activité libérale en cabinet.
III. AUTRES PROFESSIONNELS POUVANT INTERVENIR
A. Psychologue
• Les études sont universitaires, l’exercice de la profession se fait après le
passage d’un master.
• Le psychologue participe au programme de rééducation de patients
atteints d’affection cérébrale mais aussi à la conduite de programmes
variés en accompagnant les diverses étapes de la réadaptation de
handicaps lourds.
• Les domaines principaux d’activité sont l’évaluation des troubles
psychiatriques, de la personnalité, de l’intelligence à l’aide de tests
adaptés, l’aide à la motivation dans la réalisation de programmes de
rééducation. Il existe au sein de la profession de psychologue plusieurs
spécialisations possibles, susceptibles d’intervenir lors de la rééducation
et de la réadaptation : les neuropsychologues réalisent des évaluations et
éventuellement des rééducations des troubles cognitifs secondaires à des
lésions cérébrales (troubles de la mémoire, de l’attention par exemple),
les psychologues du travail peuvent intervenir lors des démarches de
réinsertion professionnelle.
B. Assistant socio-éducatif
• L’assistant socio-éducatif intervient au sein d’équipes de rééducation
hospitalières ou dans des organismes d’aide et de réinsertion
socioprofessionnelle.
C. Orthoprothésiste et le podo-orthésiste
• Leur diplôme est obtenu après bac professionnel et 2 ans d’études en
BTS.
• Le podo-orthésiste fabrique semelles et chaussures orthopédiques ;
l’orthoprothésiste fabrique les grands appareils sur mesures (prothèses
pour amputation de membre, corset pour scoliose, orthèses pour
membres paralysés), il peut aussi distribuer le petit appareillage de série
(orthèses de main, cannes anglaises, cadre de marche, genouillères,
colliers cervicaux, lombostats).
• Ces professionnels travaillent en milieu hospitalier, en centre de
rééducation ou dans des entreprises privées.
D. Psychomotricien
• L’enseignement dure 3 ans et comporte un programme théorique et
pratique. Il est sanctionné par un diplôme d’État depuis 1988.
• Le psychomotricien participe surtout à la rééducation neurologique chez
les enfants avec :
– bilans psychomoteurs ;
– éducation précoce, stimulation psychomotrice ;
– rééducation des troubles du développement psychomoteur au
moyen de techniques de relaxation dynamique, d’éducation
gestuelle, d’expression corporelle ou plastique et par des activités
rythmiques de jeux, d’équilibration et de coordination ;
– contribution par des techniques d’approche corporelle au
traitement des déficiences intellectuelles, des troubles caractériels
ou de la personnalité, des troubles de la régulation émotionnelle et
relationnelle et des troubles de la représentation du corps d’origine
psychique ou physique.
• La psychomotricité s’applique aussi à l’adulte, notamment auprès des
traumatisés crâniens et des personnes âgées.
E. Orthoptiste
• La profession d’orthoptiste intervient pour la rééducation
ophtalmologique (troubles de l’oculomotricité et de la vision).
F. Pédicure-podologue
• L’enseignement dure 3 ans et débouche sur un diplôme d’État.
• Le pédicure-podologue peut soigner sans prescription médicale. Il
exerce une activité salariée ou libérale. Il réalise :
– les soins des pieds (ongles, durillons, cors) ;
– les semelles orthopédiques, les orthoplasties.
G. Autres professions
• De nombreuses autres professions sont amenées à intervenir dans le
processus de réadaptation et de réinsertion : éducateurs spécialisés,
éducateurs sportifs, moniteurs professionnels, ergonomes, prospecteurs
placiers, conseillers de réinsertion
[ II ]
OBJECTIFS DE REEDUCATION ET MOYENS
MIS EN ŒUVRE PAR LES DIFFERENTS INTERVENANTS
• C’est la définition des objectifs de rééducation qui détermine le choix
des intervenants.
• Chaque profession dispose en effet de techniques qui sont propres à son
champ de compétences et dont le choix doit être adapté aux déficiences et
limitations d’activités à traiter (cf. item 49).
A. Kinésithérapie
1. Domaines d’applications de massokinésithérapie
• Les techniques qui relèvent du domaine de compétences des
kinésithérapeutes permettent d’agir sur :
–
–
–
–
la douleur ;
les œdèmes et troubles trophiques ;
les raideurs articulaires ;
la faiblesse musculaire ;
–
–
–
–
–
–
–
–
–
l’altération de la commande motrice ;
les troubles du tonus ;
les troubles sensitifs ;
l’instabilité articulaire ;
les gênes au déplacement ;
l’intolérance à l’effort ;
les gênes à la préhension ;
l’encombrement bronchique ;
les troubles vésico-spinctériens.
• En outre, un décret paru en 2006 autorise les kinésithérapeutes à
prescrire un certain nombre de dispositifs médicaux concernant
notamment la prévention des escarres et la déambulation.
2. Douleur
Précautions
Objectifs
– Soulager la douleur par une
mise au repos et une installation
confortable
– Utiliser l’effet décontracturant
et vasomoteur des massages
Moyens
• Installation (position couchée,
assise, lors des soins).
• Orthèses en particulier statiques
Remarques
• Attention aux complications
orthopédiques (rétractions,
ankyloses).
• Attention aux points d’appui.
• Massages.
– Traiter la douleur par des
• Courant électrique avec :
• Ostéosynthèse et prothèse :
agents physiques
(physiothérapie) en agissant sur
• TENS (courant itératifs de basse
fréquence).
contre-indications aux ondes courtes.
• Prothèse scellée : contre-
la douleur, l’œdème et les
contractures, l’inflammation.
• Ondes électromagnétiques :
– ondes courtes,
indications aux ultrasons.
• Neurostimulation implantée :
– champ électromagnétique basse
fréquence,
contre-indications aux ondes courtes
et aux ultrasons.
– infrarouges.
• Vibrations : ultrasons.
• Température :
– chaud,
– froid,
– bains écossais.
• Balnéothérapie.
– Avoir un comportement adapté
face à la douleur.
• Sur le plan physique : éducation
posturale, économie articulaire,
apprentissage des transferts, de
l’installation.
• Sur le plan psychologique :
relaxation, soutien psychologique.
– Réduire la souffrance par une
reprise d’activités progressive et
raisonnée et la participation à la
• Réafférentation sensitive,
sensorielle et motrice.
• Activités variées en situation.
mise en œuvre d’un projet de vie
3. Œdème et troubles trophiques
Objectifs
Moyens
– Réduire l’œdème d’origine
post-traumatique ou non
• Installation déclive :
– prolongée initialement,
– puis intermittente.
• Massage manuel pour réduire l’œdème de stase.
• Drainages selon origine de l’œdème (spécificités ci-après).
• Pressothérapie.
• Contention élastique.
• Associé à la marche, répétée et de courte durée.
• Balnéothérapie – bains chauds ou froids voire alternés.
• Manœuvres d’appel :
– Drainer l’œdème d’origine
veineuse
– exercices respiratoires,
– pression le long des gros troncs veineux.
• Associée à manœuvres de « chasse » :
– pression disto-proximale.
– Drainer l’œdème d’origine
• Drainage lymphatique manuel.
lymphatique
• Drainage lymphatique instrumental.
• Bandage multicouche (associé).
• Activités physiques douces, intermittentes (associé).
– Traiter les fibroses et cicatrices
• Massage, pétrissage, frictions.
• Massage instrumental.
• Massage sous l’eau, usage de jets.
• Posture de mise en capacité cutanée maximale (installation, orthèse)
associé à la compression (vêtements et adjonctions).
• Ultrasons.
4. Raideurs articulaires
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Objectifs
– Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les
raideurs.
Moyens
• Installation et mise en position de fonction des
articulations.
• Mobilisations passives (manuelles ou instrumentales).
• Mobilisations actives aidées.
• Auto-postures.
• Apprentissage de l’économie articulaire.
– Récupérer la mobilité articulaire.
Préambule :
◊ La limitation d’amplitude articulaire est un
symptôme dont l’origine peut être, certes,
articulaire, mais aussi cutanée, musculotendineuse, neurologique (troubles de la
• Techniques de lutte contre la douleur, œdème, troubles
trophiques.
• Étirements musculaires et musculo-tendineux :
– passifs,
– actifs (auto-étirements).
• Mobilisations articulaires (manuelles ou
instrumentales) :
commande et du tonus.
◊ Un bilan précis comportant notamment
– passives,
– auto-passives (pesanteur, poulies),
l’inspection, la mesure des amplitudes articulaires
passives et actives et l’évaluation de la force et
– actives aidées et actives avec techniques de
facilitation (contracter/relâcher).
du tonus est préalable à la détermination des
objectifs et de la mise en œuvre des techniques.
• Postures des articulations et structures périarticulaires :
– manuelles,
– instrumentales (orthèses, plâtres).
5. Faiblesse musculaire
Objectifs
Moyens
– Récupérer une force musculaire si possible
normale
(fonction du contexte pathologique et de l’âge du
Techniques de renforcement
patient).
• Techniques de renforcement adaptées à la force
– Par un travail analytique
(un muscle ou un segment de membre).
musculaire initiale :
– les résistances utilisées sont fonction du testing
analytique (0 à 5),
– elles sont appliquées soit manuellement, soit à
l’aide de montages (« poulie-thérapie » ou de
machines) ;
• Techniques de renforcement utilisant les différents
types de contraction musculaire :
– statiques ou isométriques (contraction sans
mouvement),
– dynamiques isotoniques : contractions avec
mouvement, soit concentriques
(raccourcissement du muscle), soit excentriques
(allongement du muscle),
– dynamiques isocinétiques : la vitesse de
l’exercice est imposée par une machine.
– Par un travail plus global
(un ou plusieurs membres).
• Tapis de marche, vélo, machines de musculation…
6. Altération de la commande motrice
• Le simple renforcement musculaire n’est pas adapté au déficit moteur des
affections neurologiques centrales
Objectifs
– Améliorer la commande motrice
Moyens
• Techniques spécifiques de facilitation du mouvement ou
d’inhibition des mouvements anormaux.
• Techniques favorisant la récupération d’une commande
motrice par l’apport d’informations sensitives.
• Travail des automatismes moteurs.
7. Troubles du tonus
Objectifs
– Lutter contre la spasticité.
Moyens
• Postures quotidiennes d’étirement.
• Exercices passifs et activo-passifs de mobilisation
articulaire.
• Apprentissage d’auto-exercices.
• Éducation à la recherche des causes aggravantes de la
spasticité.
• Kinébalnéothérapie.
8. Troubles sensitifs
Objectifs
– Réduire les troubles sensitifs et/ou leurs
retentissements.
Moyens
• Exercices d’éveil sensitif et de discrimination, de
contrôle articulaire des membres et du tronc, de contrôle
de l’équilibre.
9. Instabilité articulaire
• L’instabilité articulaire peut être objectivée à l’examen ou être ressentie
par le patient qui « n’a pas confiance en son genou ou sa cheville » pour
assurer ce rôle, sans que le clinicien puisse réellement le mettre en
évidence.</o :p>
• La stabilité articulaire est assurée, d’une part, par des moyens passifs,
capsules et ligaments et, d’autre part, par des moyens actifs, contrôle
neuromusculaire.
Objectifs
– Améliorer la stabilité articulaire.
Moyens
• Renforcement musculaire :
– des muscles contrôlant l’articulation, agonistes
et antagonistes, par exemple au genou
quadriceps et ischiojambiers.
– travail d’abord statique, puis dynamique
concentrique puis excentrique.
– Améliorer le contrôle neuromusculaire.
• Travail proprioceptif :
– d’abord en décharge
– puis en charge dans des exercices de difficulté
croissante et au maximum sans la vision.
10. Gênes au déplacement
• Les circonstances pour lesquelles on demande au kinésithérapeute de
travailler les déplacements sont nombreuses.</o :p>
• En dehors de toute pathologie neurologique ou ostéoarticulaire, la gêne
au déplacement peut survenir à la suite d’un alitement prolongé qui sera
pris comme exemple ci-dessous.
Objectifs
– Remettre debout et faire reprendre la marche
après un alitement prolongé.
Moyens
Verticalisation progressive associée à une rééducation de
l’équilibre :
• exercices au lit puis en position assise,
• passage de la position couchée à la position
assise au bord du lit,
• transfert de la position assise à la position
debout est ensuite demandé,
• travail de l’équilibre debout,
• premiers pas souvent entre les barres
parallèles, puis avec une aide technique de
marche stable (déambulateur, 2 cannes
anglaises),
• réduction progressive de l’aide à la marche,
• travail des activités élaborées de marche :
terrain instable, pentes, escaliers…
• si la marche reste impossible, apprentissage de
l’usage du fauteuil roulant.
11. Intolérance à l’effort
• L’objectif est d’améliorer la tolérance à l’effort en favorisant la
distribution et l’extraction de l’oxygène dans les tissus.</o :p>
• En dehors du réentraînement qui complète toute rééducation après une
pathologie qui a entraîné une diminution d’activités prolongée, deux
situations spécifiques (malades cardiaques ou respiratoires) nécessitent
des précautions particulières et un environnement spécialisé permettant
une surveillance étroite et la prise en compte des contre-indications,
notamment une pathologie aiguë (infarctus du myocarde, fièvre…) ainsi
que du respect de critères d’arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises.).
Objectifs
Moyens
• Travail musculaire segmentaire en puissance.
– Améliorer la tolérance à l’effort.
• Travail musculaire global en kinébalnéotherapie.
• Travail endurant aérobie sur cyclo-ergomètre ou à
manivelle à bras ou tapis roulant ou vélo elliptique.
• Marche rapide, marche de type norvégienne.
• Au minimum 3 séances de 30 à 45 minutes pendant au
moins 6 semaines de travail endurant aérobie.
12. Gênes à la préhension
• La préhension met en jeu non seulement la main (mobilité du poignet,
des doigts et du pouce, motricité, sensibilité) mais aussi l’ensemble du
membre supérieur qui permet l’exploration de l’espace.</o :p>
• Il existe de nombreuses prises (types de préhension) ; ces prises
permettent à la main de s’adapter au type d’objet à prendre.
Objectifs
Moyens
– Améliorer la qualité des prises.
• Exercices visant à corriger les défauts de préhension.
– Améliorer la force des prises.
• Exercices visant à développer des compensations pour
corriger des défauts de préhension.
– Améliorer la fonction d’écriture.
• Exercices d’entraînement à l’écriture (qualité et
endurance).
13. Encombrement bronchique
L’encombrement des voies respiratoires se voit dans un certain nombre
de situations (cf. item 50 sur les complications de l’immobilité) ; il est un
symptôme des bronchopneumopathies chroniques (cf. infra) et des
bronchiolites du nourrisson. Associé au traitement médical, le drainage
bronchique est un aspect essentiel de la prise en charge thérapeutique.
Objectifs
– Assurer le drainage des voies respiratoires.
Moyens
• Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume,
expiration lèvres pincées.
• Accélération du flux expiratoire (AFE) + toux dirigée.
• Pressions manuelles, vibrations thoraciques.
• Drainage postural.
• Parfois, masque de pression expiratoire positive (PepMask°), valves créant des pressions positives et des
oscillations de la colonne d’air (Flutter).
• Aspiration naso-pharyngée et/ou bucco-pharyngée.
– Éducation
• Apprentissage de l’autodrainage
– Dans certaines indications graves et le plus
• Drainage instrumenté : insufflateur-exufflateur ou
souvent en milieu spécialisé.
oscillations à hautes fréquences (Cough Assist,
Percussionaire)
13. Troubles vésico-sphinctériens
• L’incontinence urinaire d’effort pure : elle est en partie liée à une
faiblesse relative de la musculature périnéale.
Objectifs
Moyens
– L’objectif principal est de renforcer la commande
périnéale, en particulier dans les situations à
risque.
– Réveil des muscles du périnée.
• Électrostimulation endocavitaire (contre-indications :
troubles sensitifs, grossesse).
• Travail manuel, sollicitation directe des muscles.
– Renforcement musculaire.
• Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers,
adducteurs).
• Biofeedback : rétrocontrôle par sonde endocavitaire.
– Automatisme de verrouillage.
• Apprendre à contracter le périnée dans les situations à
risque.
– Apprentissage des exercices d’autorééducation.
• Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une
autorééducation pour maintenir les résultats.
• Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles
séances après un délai de 6 à 12 mois en cas
d’échappement.
• L’incontinence urinaire par urgenturie (impériosité) : elle est le plus
souvent liée à une hyperactivité vésicale.
Objectifs
Moyens
– L’objectif principal est de renforcer le réflexe
périnéo-vésical inhibiteur. En effet une contraction
puissante du périnée inhibe la vessie et fait passer
le besoin d’uriner quelques instants.
• Travail contre résistance manuelle en évitant les co– Renforcement musculaire
contractions parasites (abdominaux, fessiers,
adducteurs).
• Biofeedback : retrocontrôle par sonde endocavitaire.
– Inhibition vésicale
– Apprentissage des exercices d’autorééducation
• Électrothérapie endocavitaire.
• Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une
autorééducation pour maintenir les résultats.
• Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles
séances après un délai de 6 à 12 mois en cas
d’échappement.
B. Ergothérapie
• L’ ergothérapie a pour objectifs :
– l’évaluation des déficiences et des limitations d’activités ;
– la récupération des déficiences motrices en particulier du membre supérieur et des déficiences
cognitives ;
– la réduction des limitations d’activités ;
– le maintien et l’accession de l’individu à un maximum d’autonomie dans son environnement
quotidien.
Dans cet article toutes les techniques d’ergothérapie, malgré leur rôle important, ne sont pas
développées au même titre que pour la kinésithérapie car l’ergothérapie ne fait pas l’objet de
prescriptions remboursables par l’Assurance-maladie et n’est pas, en tant que telle, au programme
de l’ECN.
1. Techniques de rééducation
• L’ ergothérapeute utilise certaines techniques communes avec celles des kinésithérapeutes.
• À l’aide d’exercices se rapprochant des activités de la vie quotidienne ou d’activités ludiques,
l’ergothérapeute :
– évalue et rééduque les déficiences physiques (en particulier motrices et sensorielles du membre
supérieur) ;
– participe à la rééducation des troubles des fonctions supérieures (mémoire, apraxie, fonctions
exécutives) ;
– a un rôle déterminant dans le choix des aides techniques, la réalisation ou l’adaptation de certaines
d’entre elles ;
– confectionne des orthèses de main.
2. Techniques de réadaptation
• Lorsqu’aucun gain analytique n’est plus possible, il faut alors développer des compensations ou des solutions
palliatives (par exemple : s’habiller avec un bras paralysé, ou monter dans une voiture à partir d’un fauteuil
roulant).
• Ce travail se déroule en salle d’ergothérapie, dans la chambre du patient, en appartement thérapeutique,
voire à domicile.
• Lorsque les possibilités intrinsèques du sujet ont été exploitées à leur maximum, et qu’il persiste encore une
perte fonctionnelle, l’ergothérapeute propose les aides techniques (fig. 5.1 et 5.2). Celles-ci peuvent être des
produits répertoriés et distribués dans les pharmacies ou les réseaux spécialisés (voir infra), mais il s’agit
parfois d’un matériel fabriqué sur mesure par l’ ergothérapeute lui-même.
3. Aménagement de l’environnement
• L’autonomie peut aussi être améliorée par des aménagements
mobiliers, architecturaux
Il peut s’agir de modification d’emplacement ou de type de mobilier pour laisser la place au passage d’un
fauteuil roulant ou de travaux plus importants (élargissement des portes, suppression des marches,
installation de plans inclinés, agrandissement des sanitaires, changement de revêtement de sol…).
L’aménagement domotique du logement est de plus en plus répandu.
• L’ ergothérapeute participe aussi à la détermination des besoins dans le cadre de l’évaluation du projet de
vie fait par les MDPH.
C. Orthophonie
• L’ orthophoniste intervient sur :
– les déficiences :
• troubles de la voix (dysphonies),
• de l’articulation (dysarthries),
• de la parole,
• du langage, qu’il soit parlé ou écrit ;
– les limitations d’activités :
• la communication ;
– les restrictions de participation :
• en particulier les difficultés d’insertion scolaire.
• Chez l’enfant, la demande d’ orthophonie est souvent motivée par :
– un retard d’acquisition qui peut être d’origine auditive ou motrice ;
– un bégaiement ;
– les troubles de l’articulation ou le retard de la parole peuvent être d’origine auditive ou
motrice. La rééducation vise à affiner la discrimination auditive des phonèmes, ou à améliorer la prise
de conscience sensori-motrice des mouvements articulatoires ;
– la rééducation du bégaiement utilise des techniques à la fois orthophoniques et de relaxation,
visant à maîtriser la respiration et le rythme des phrases ;
– le retard du langage peut être sévère (dysphasie de développement), il nécessite alors un bilan
neurolinguistique détaillé pour orienter la prise en charge, qui peut parfois nécessiter une orientation
vers un établissement scolaire spécialisé. Dans les cas plus légers, l’orthophoniste recherche un
enrichissement du vocabulaire et une meilleure maîtrise de la grammaire. Dans certains cas, la
rééducation porte essentiellement sur le langage écrit (dyslexie de développement, dysorthographie)
ou sur le calcul (dyscalculie) ;
– l’utilisation de téléthèses de communication peut être proposée chez les enfants les plus handicapés.
• Chez l’adulte, la rééducation porte également sur différents domaines :
– les dysphonies dont l’origine est diverse (paralysie récurrentielle, tumeur bénigne des cordes
vocales, dysphonies fonctionnelles). Les techniques utilisées font appel à un travail de la maîtrise des
techniques vocales ou à la relaxation. En cas de laryngectomie, la rééducation porte sur
l’apprentissage de la voix œsophagienne ;
– les dysarthries sont d’origine neurologique. Leur prise en charge est difficile, mais même si le
trouble demeure apparent, on peut améliorer l’intelligibilité ;
– l’aphasie constitue une indication majeure de l’ orthophonie chez l’adulte. La cause la plus courante
est l’accident vasculaire cérébral et la forme la plus courante est l’aphasie de Broca. La rééducation
passe alors par différentes phases :
• lutter contre l’apraxie bucco-lingui-faciale en demandant des mouvements élémentaires de
la langue, des lèvres et de la face,
• lutter contre l’inhibition psycholinguistique, et notamment le manque du mot en essayant
d’obtenir l’évocation de mots par des méthodes de facilitation (séries automatiques, dessin
associé, complément de phrases ou de chansons connues),
• peu à peu le vocabulaire s’enrichit et il faut alors corriger l’agrammatisme,
• lorsque le déficit de langage ne récupère pas, on cherche à développer des moyens palliatifs
permettant de rétablir la communication par d’autres moyens ; la PACE (Promoting Aphasic’s
Communication Effectiveness) est une méthode de rééducation globale reproduisant une
situation de communication normale au cours de laquelle l’aphasique est incité à utiliser tous
les moyens à sa disposition (geste, mimique, dessin…) pour communiquer avec son
interlocuteur,
• cette rééducation doit être effectuée de façon intensive et durable (au moins 4 à 5 séances
par semaine durant plusieurs mois, et parfois beaucoup plus).
D. Appareillage, orthèses, prothèses et aides techniques
1. Définitions
• Les orthèses assurent une suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre ou une partie
du rachis, alors que les prothèses remplacent un segment de membre.
• Les aides techniques sont des dispositifs hétérogènes (exemple : cannes, fauteuil roulant) ou des
aménagements de l’environnement (exemple : domotique) qui préviennent ou compensent des incapacités.
Elles ne remplacent pas les aides humaines mais contribuent à l’autonomie.
• L’appareillage désigne à la fois les matériels et leurs applications.
• Comme tout acte thérapeutique, l’appareillage implique une prescription et une surveillance médicale. Il
nécessite un temps d’application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie
quotidienne (réadaptation).
2. Modalités d’appareillages
• Les orthèses ou prothèses réalisées sur mesures par des orthoprothésistes agréés relèvent du « grand
appareillage » et sont prises en charge directement et totalement par la Caisse d’assurance-maladie après
qu’elle ait donné son accord. Le grand appareillage est prescrit par les chirurgiens orthopédistes, les
rhumatologues et les spécialistes de Médecine Physique et Réadaptation ou à défaut par un autre médecin
avec, dans ce cas, passage devant une commission d’appareillage.
• Les appareils de série relèvent du « petit appareillage », ils sont enregistrés avec une base de
remboursement, mais leur prix de vente est libre. On les trouve chez les orthoprothésistes, les pharmaciens et
des revendeurs.
Enfin certaines petites orthèses sont directement moulées sur la peau du patient par le thérapeute, leur
confection est alors cotée comme un acte thérapeutique, prévu dans la classification commune des actes
médicaux (CCAM).
Beaucoup d’ aides techniques ne sont pas remboursées et nécessitent des recherches de financement
particulier.
3. Orthèses
• Il existe des orthèses cervicales, des orthèses de tronc, de membre supérieur et de membre inférieur. Les
chaussures médicalisées sur mesures et les semelles orthopédiques sont aussi classées dans les orthèses.
• On peut en proposer une classification en fonction de leur rôle.
a. Orthèses de repos
• Elles visent à prévenir les déformations et éviter la douleur.
• Exemples :
– l’orthèse de main pour rhizarthrose (fig. 5.3), ou polyarthrite rhumatoïde (fig. 5.4) ;
– l’orthèse de membre supérieur dans les paralysies périphériques ;
– les orthèses de postures nocturnes qui concernent souvent les membres inférieurs ;
– les colliers cervicaux portés lors des cervicalgies aiguës ;
– les orthèses lombaires indiquées pour de courtes périodes de poussées douloureuses dans la
pathologie lombaire commune.
b. Orthèses de stabilisation
• Elles permettent un maintien de l’activité malgré un segment de membre ou une articulation
instable, fragilisée ou douloureuse.
• Exemples :
– orthèse de stabilisation de poignet ;
– orthèses anti-équins qui ont pour but de pallier et de stabiliser un déficit des fléchisseurs
dorsaux de la cheville (fig. 5.5) ;
– orthèses de genoux pour la reprise du sport après rupture du ligament croisé
– orthèses de marche, cruro-pédieuses voire pelvi-cruro-pédieuses chez les patients ayant un
déficit moteur des membres inférieurs ;
– orthèses cervico-occipito-mandibulo-thoraciques (ou minerves) indiquées dans les
instabilités post-traumatiques du rachis cervical, pour une immobilisation postopératoire
prolongée ;
– orthèses rigides de tronc qui, après un traumatisme vertébral, permettent la remise en
charge pendant la consolidation de la fracture.
c. Orthèses de correction
• L’orthèse peut être rigide et appliquée dans la position maximale de correction d’une déformation
articulaire.
• Exemples :
– orthèses de correction des déformations dans la main rhumatoïde ;
– orthèses de tronc (corset) pour scoliose qui entrent dans ce cadre ;
– orthèses de genou anti-flessum appliquées en fin de rééducation également.
d. Orthèses de suppléance
Il en existe deux types :
– orthèses palliatives : orthèse d’ouverture de la première commissure dans une rhizarthrose ;
– orthèses dynamiques de suppléance musculaire : orthèse dynamique d’extension dans une
paralysie radiale.
e. Semelles et chaussures orthopédiques
• L’orthèse plantaire ou semelle orthopédique est un appareillage amovible placé dans une
chaussure de série, réalisé sur mesures par des podo-orthésistes ou des pédicures podologues.
– Elle a pour but de corriger la statique du pied, d’isoler les appuis douloureux, de compenser
les lésions fixées et de corriger les déséquilibres statiques et dynamiques du pied.
– Sa prescription est médicale et fait suite à un examen clinique, statique et dynamique, et un
examen podoscopique qui permettent de caractériser le pied et sa pathologie puis de
déterminer l’effet souhaité (effet antalgique, palliatif, stabilisateur ou stimulateur).
• Les chaussures orthopédiques sont réservées aux pathologies du pied incompatibles avec un
chaussage de série. Elles sont composées d’une orthèse plantaire amovible et d’une chaussure
fabriquée sur mesure éventuellement après moulage du pied. Leurs indications sont nombreuses :
malformations et déformations importantes et non réductibles (talus, équinisme, pronation,
supination), amputations distales, raccourcissement de membre gênant la marche, paralysies…
4. Prothèses
• Les prothèses remplacent les organes internes (hanche, genou, cochlée) ou un membre ou un segment de
membre (jambe, avant-bras).
• Les amputés sont appareillés d’abord avec une prothèse provisoire permettant d’adapter progressivement la
prothèse puis avec une prothèse définitive, renouvelée tous les trois ans environ. Ce processus d’appareillage
doit être initié sitôt l’amputation : il dure de 3 à 6 mois selon la qualité du moignon, le niveau, les exigences
fonctionnelles (profession, pratiques sportives). On distingue :
– les prothèses destinées aux amputations des membres inférieurs (fig. 5.6 et 5.7), qui comportent
selon le niveau de l’amputation un pied articulé ou non, une emboîture moulée sur le moignon, revêtu
d’un manchon en cuir ou en silicone, une ou plusieurs articulations. Il existe une multitude de genoux
et de pieds prothétiques, ce qui permet de personnaliser la prothèse aux exigences fonctionnelles du
patient. Les dispositifs les plus sophistiqués (pied à restitution d’énergie, genou à microprocesseur)
sont réservés aux patients les plus mobiles qui doivent faire la preuve d’un périmètre et d’une vitesse
de marche suffisants ;
– les prothèses destinées aux amputations des membres supérieurs ont parfois uniquement un
objectif esthétique.
• Lorsqu’on veut lui donner un rôle fonctionnel, la préhension est assurée par une pince plus ou moins
sophistiquée (main artificielle). Celle-ci peut-être commandée par les mouvements de l’épaule controlatérale
par l’intermédiaire d’un harnais et d’un câble (prothèses automotrices), ou par la contraction de certains
muscles dont les potentiels d’action électrique servent de signal pour activer un ou plusieurs moteurs
(prothèses myoélectriques). La rééducation permet l’acquisition de gestes automatiques.
5. Aides techniques
• Les aides techniques sont classées (ISO) selon le champ concerné des activités de la vie quotidienne :
– les aides pour les soins personnels : les lits et matelas, systèmes de transfert et soulève malades,
les matériels utilisés pour l’alimentation, l’hygiène personnelle et les soins d’apparence,
– mais aussi les dispositifs assurant la sécurité en cas d’urgence et ceux employés par les stomisés,
les trachéotomisés, les incontinents ;
– les aides au transport et à la locomotion : aides à la marche (cannes, déambulateurs), fauteuils
roulants, adaptations des véhicules automobiles ;
– les aides à la manipulation ;
– les aides pour les activités domestiques : pour préparer l’alimentation, le lavage de la vaisselle,
l’entretien de la maison et des vêtements ;
– les aides pour l’adaptation du logement et autres bâtiments, les mobiliers et accessoires pour la
maison, les équipements pour l’accessibilité, l’adaptation des lieux de vie, d’éducation et de travail, les
aides pour manipuler d’autres produits ;
– les aides pour la communication et les systèmes de contrôle d’environnement. Ce sont les dispositifs
d’aide à la communication orale et écrite, d’information et de signalisation, les interfaces, les systèmes
de transmission et de commande.
• Les aides techniques sont très inégalement prises en charge par l’Assurance-maladie. Certaines sont
inscrites à la LPP et ont une base de remboursement, d’autres non. Pour certains patients très handicapés, les
aides techniques nécessaires, associées aux aménagements du logement, peuvent représenter une somme
très élevée et incomplètement prise en charge par l’Assurance-maladie. Il est alors nécessaire de trouver des
financements complémentaires auprès de mutuelles, du conseil général, de l’employeur, du propriétaire du
logement etc. La Prestation de compensation du handicap attribuée par les CDAPH (cf. item 49) peut servir à
ces acquisitions. Elles sont aidées dans la prescription de ces mesures compensatrices par des équipes
labellisées, qui siègent le plus souvent dans des centres de rééducation. Le rôle de ces équipes est de définir
puis de prescrire les aides nécessaires, puis d’établir un dossier de financement et enfin de le transmettre au
site pour la vie autonome.
E. Techniques de manipulation
• Les techniques de manipulation consistent en un mouvement forcé des articulations du rachis ou des
membres, au-delà du jeu physiologique (mais en deçà du jeu anatomique), effectué dans un but antalgique,
principalement dans les dérangements intervertébraux mineurs. Leur mécanisme d’action serait
principalement réflexe.
• Un diagnostic préalable de pathologie mécanique non symptomatique est indispensable. Des
contre-indications strictes doivent être respectées, compte tenu des risques possibles de ce traitement, en
particulier au niveau cervical (dissection vertébrale).
F. Techniques de relaxation
• Par le conditionnement à la douleur, la réduction des contractures musculaires et du stress, la relaxation
s’est révélée extrêmement utile dans de nombreuses pathologies. Elle peut être pratiquée par des médecins,
des psychologues et de nombreux paramédicaux.
• Il existe plusieurs techniques de relaxation :
– dans les méthodes dérivant du training autogène de Schultz, le relâchement musculaire est obtenu
par des techniques de concentration mentale ;
– les méthodes analytiques, dont le chef de file est la méthode de Jacobson, sont fondées sur
l’existence d’un lien entre le tonus musculaire et l’état psychique. L’impact est périphérique. Le
relâchement musculaire est obtenu par une prise de conscience de la sensation de contraction et de
relâchement ;
– la sophrologie cherche à obtenir des modifications des niveaux de conscience permettant d’atteindre
un état d’équilibre, d’harmonie et de calme profond appelé « état sophronique ». La sophrologie s’est
largement inspirée du training autogène de Schultz.
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> suite Item 53
Encadré 1 : Définitions
Définitions (OMS)
► Rééducation
Techniques qui visent à aider l’individu à réduire les déficiences et les limitations d’activité d’un patient.
► Réadaptation
Ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s’adapter à ces limitations d’activité lorsqu’elles
deviennent stabilisées et persistantes.
► Réinsertion
Ensemble des mesures médicosociales visant à optimiser le retour dans la société en évitant les processus
d’exclusion.
> Retour début item 53
Objectifs
Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les
raideurs.
Moyens
• Installation et mise en position de fonction des
articulations.
• Mobilisations passives (manuelles ou instrumentales).
• Mobilisations actives aidées.
• Auto-postures.
• Apprentissage de l’économie articulaire.
Récupérer la mobilité articulaire.
• Techniques de lutte contre la douleur, œdème, troubles
trophiques.
• Étirements musculaires et musculo-tendineux :
Préambule :
◊ La limitation d’amplitude articulaire est un symptôme
dont l’origine peut être, certes, articulaire, mais aussi
cutanée, musculo-tendineuse, neurologique (troubles de
– passifs,
– actifs (auto-étirements).
• Mobilisations articulaires (manuelles ou
instrumentales) :
la commande et du tonus.
◊ Un bilan précis comportant notamment l’inspection, la
– passives,
– auto-passives (pesanteur, poulies),
mesure des amplitudes articulaires passives et actives et
l’évaluation de la force et du tonus est préalable à la
– actives aidées et actives avec techniques de
facilitation (contracter/relâcher).
détermination des objectifs et de la mise en œuvre des
techniques.
• Postures des articulations et structures périarticulaires :
– manuelles,
– instrumentales (orthèses, plâtres).
E. Faiblesse musculaire
Objectifs
Récupérer une force musculaire si possible normale
(fonction du contexte pathologique et de l’âge du
Moyens
Techniques de renforcement
patient).
Par un travail analytique
(un muscle ou un segment de membre).
• Techniques de renforcement adaptées à la force
musculaire initiale :
– les résistances utilisées sont fonction du testing
analytique (0 à 5),
– elles sont appliquées soit manuellement, soit à
l’aide de montages (« poulie-thérapie » ou de
machines) ;
• Techniques de renforcement utilisant les différents
types de contraction musculaire :
– statiques ou isométriques (contraction sans
mouvement),
– dynamiques isotoniques : contractions avec
mouvement, soit concentriques
(raccourcissement du muscle), soit excentriques
(allongement du muscle),
– dynamiques isocinétiques : la vitesse de
l’exercice est imposée par une machine.
Par un travail plus global
(un ou plusieurs membres).
• Tapis de marche, vélo, machines de musculation…
F. Altération de la commande motrice
• Le simple renforcement musculaire n’est pas adapté au déficit moteur des
affections neurologiques centrales
Objectifs
Moyens
• Techniques spécifiques de facilitation du mouvement ou
Améliorer la commande motrice
d’inhibition des mouvements anormaux.
• Techniques favorisant la récupération d’une commande
motrice par l’apport d’informations sensitives.
• Travail des automatismes moteurs.
G. Troubles du tonus
Objectifs
Lutter contre la spasticité.
Moyens
• Postures quotidiennes d’étirement.
• Exercices passifs et activo-passifs de mobilisation
articulaire.
• Apprentissage d’auto-exercices.
• Éducation à la recherche des causes aggravantes de la
spasticité.
• Kinébalnéothérapie.
H. Troubles sensitifs
Objectifs
Réduire les troubles sensitifs et/ou leur
retentissement.
Moyens
• Exercices d’éveil sensitif et de discrimination, de
contrôle articulaire des membres et du tronc, de contrôle
de l’équilibre.
I. Instabilité articulaire
• L’instabilité articulaire peut être objectivée à l’examen ou être ressentie
par le patient qui « n’a pas confiance en son genou ou sa cheville » pour
assurer ce rôle, sans que le clinicien puisse réellement le mettre en
évidence.</o :p>
• La stabilité articulaire est assurée, d’une part, par des moyens passifs,
capsules et ligaments et, d’autre part, par des moyens actifs, contrôle
neuromusculaire.</o :p>
Objectifs
Améliorer la stabilité articulaire.
Moyens
• Renforcement musculaire :
– des muscles contrôlant l’articulation, agonistes
et antagonistes, par exemple au genou
quadriceps et ischiojambiers.
– travail d’abord statique, puis dynamique
concentrique puis excentrique.
Améliorer le contrôle neuromusculaire.
• Travail proprioceptif :
– d’abord en décharge
– puis en charge dans des exercices de difficulté
croissante et au maximum sans la vision.
J. Gênes au déplacement
• Les circonstances pour lesquelles on demande au kinésithérapeute de
travailler les déplacements sont nombreuses
• En dehors de toute pathologie neurologique ou ostéoarticulaire, la gêne
au déplacement peut survenir à la suite d’un alitement prolongé qui sera
pris comme exemple ci-dessous.
Objectifs
Moyens
Verticalisation progressive associée à une rééducation de
Remettre debout et faire reprendre la marche après l’équilibre :
un alitement prolongé.
• exercices au lit puis en position assise,
• passage de la position couchée à la position
assise au bord du lit,
• transfert de la position assise à la position
debout est ensuite demandé,
• travail de l’équilibre debout,
• premiers pas souvent entre les barres
parallèles, puis avec une aide technique de
marche stable (déambulateur, 2 cannes
anglaises),
• réduction progressive de l’aide à la marche,
• travail des activités élaborées de marche :
terrain instable, pentes, escaliers…
• si la marche reste impossible, apprentissage de
l’usage du fauteuil roulant.
K.
Intolérance à l’effort
• L’objectif est d’améliorer la tolérance à l’effort en favorisant la
distribution et l’extraction de l’oxygène dans les tissus.</o :p>
• En dehors du réentraînement qui complète toute rééducation après une
pathologie qui a entraîné une diminution d’activités prolongée, deux
situations spécifiques (malades cardiaques ou respiratoires) nécessitent
des précautions particulières et un environnement spécialisé permettant
une surveillance étroite et la prise en compte des contre-indications,
notamment une pathologie aiguë (infarctus du myocarde, fièvre…) ainsi
que du respect de critères d’arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises.).
Objectifs
Améliorer la tolérance à l’effort.
Moyens
• Travail musculaire segmentaire en puissance.
• Travail musculaire global en kinébalnéotherapie.
• Travail endurant aérobie sur cyclo-ergomètre ou à
manivelle à bras ou tapis roulant ou vélo elliptique.
• Marche rapide, marche de type norvégienne.
• Au minimum 3 séances de 30 à 45 minutes pendant au
moins 6 semaines de travail endurant aérobie.
L.
Gênes à la préhension
La préhension met en jeu non seulement la main (mobilité du poignet, des
doigts et du pouce, motricité, sensibilité) mais aussi l’ensemble du
membre supérieur qui permet l’exploration de l’espace.</o :p>
Il existe de nombreuses prises (types de préhension) ; ces prises
permettent à la main de s’adapter au type d’objet à prendre.
Objectifs
Améliorer la qualité des prises.
Améliorer la force des prises.
Moyens
• Exercices visant à corriger les défauts de préhension.
• Exercices visant à développer des compensations pour
corriger des défauts de préhension.
Améliorer la fonction d’écriture.
M.
• Exercices d’entraînement à l’écriture (qualité et
endurance).
Encombrement bronchique
L’encombrement des voies respiratoires se voit dans un certain nombre
de situations (cf. item 50 sur les complications de l’immobilité) ; il est un
symptôme des bronchopneumopathies chroniques (cf. infra) et des
bronchiolites du nourrisson. Associé au traitement médical, le drainage
bronchique est un aspect essentiel de la prise en charge
thérapeutique.</o :p>
Objectifs
Assurer le drainage des voies respiratoires.
Moyens
• Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume,
expiration lèvres pincées.
• Accélération du flux expiratoire (AFE) + toux dirigée.
• Pressions manuelles, vibrations thoraciques.
• Drainage postural.
• Parfois, masque de pression expiratoire positive (PepMask°), valves créant des pressions positives et des
oscillations de la colonne d’air (Flutter).
• Aspiration naso-pharyngée et/ou bucco-pharyngée.
Éducation
• Apprentissage de l’autodrainage
Dans certaines indications graves et le plus
souvent en milieu spécialisé.
• Drainage instrumenté : insufflateur-exufflateur ou
oscillations à hautes fréquences (Cough Assist,
Percussionaire)
N.
Troubles vésico-sphinctériens
• L’incontinence urinaire d’effort pure : elle est en partie liée à une
faiblesse relative de la musculature périnéale.
Objectifs
Moyens
L’objectif principal est de renforcer la commande
périnéale, en particulier dans les situations à
risque.
Réveil des muscles du périnée.
• Électrostimulation endocavitaire (contre-indications :
troubles sensitifs, grossesse).
• Travail manuel, sollicitation directe des muscles.
Renforcement musculaire.
• Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers,
adducteurs).
• Biofeedback : rétrocontrôle par sonde endocavitaire.
Automatisme de verrouillage.
• Apprendre à contracter le périnée dans les situations à
risque.
Apprentissage des exercices d’autorééducation.
• Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une
autorééducation pour maintenir les résultats.
• Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles
séances après un délai de 6 à 12 mois en cas
d’échappement.
• L’incontinence urinaire par urgenturie (impériosité) : elle est le plus
souvent liée à une hyperactivité vésicale.
Objectifs
Moyens
L’objectif principal est de renforcer le réflexe
périnéo-vésical inhibiteur. En effet une contraction
puissante du périnée inhibe la vessie et fait passer
le besoin d’uriner quelques instants.
Renforcement musculaire
• Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers,
adducteurs).
• Biofeedback : retrocontrôle par sonde endocavitaire.
Inhibition vésicale
• Électrothérapie endocavitaire.
Apprentissage des exercices d’autorééducation
• Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une
autorééducation pour maintenir les résultats.
• Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles
séances après un délai de 6 à 12 mois en cas
d’échappement.
B. Ergothérapie
• L’ ergothérapie a pour objectifs :
– l’évaluation des déficiences et des limitations d’activités ;
– la récupération des déficiences motrices en particulier du membre supérieur et des déficiences
cognitives ;
– la réduction des limitations d’activités ;
– le maintien et l’accession de l’individu à un maximum d’autonomie dans son environnement
quotidien.
Dans cet article toutes les techniques d’ergothérapie, malgré leur rôle important, ne sont pas
développées au même titre que pour la kinésithérapie car l’ergothérapie ne fait pas l’objet de
prescriptions remboursables par l’Assurance-maladie et n’est pas, en tant que telle, au programme
de l’ECN.
1. Techniques de rééducation
L’ ergothérapeute utilise certaines techniques communes avec celles des kinésithérapeutes.
À l’aide d’exercices se rapprochant des activités de la vie quotidienne ou d’activités ludiques,
l’ergothérapeute :
– évalue et rééduque les déficiences physiques (en particulier motrices et sensorielles du membre supérieur) ;
– participe à la rééducation des troubles des fonctions supérieures (mémoire, apraxie, fonctions exécutives) ;
– a un rôle déterminant dans le choix des aides techniques, la réalisation ou l’adaptation de certaines d’entre
elles ;
– confectionne des orthèses de main.
2. Techniques de réadaptation
Lorsqu’aucun gain analytique n’est plus possible, il faut alors développer des compensations ou des solutions
palliatives (par exemple : s’habiller avec un bras paralysé, ou monter dans une voiture à partir d’un fauteuil
roulant).
Ce travail se déroule en salle d’ergothérapie, dans la chambre du patient, en appartement thérapeutique,
voire à domicile.
Lorsque les possibilités intrinsèques du sujet ont été exploitées à leur maximum, et qu’il persiste encore une
perte fonctionnelle, l’ergothérapeute propose les aides techniques (fig. 5.1 et 5.2). Celles-ci peuvent être des
produits répertoriés et distribués dans les pharmacies ou les réseaux spécialisés (voir infra), mais il s’agit
parfois d’un matériel fabriqué sur mesure par l’ ergothérapeute lui-même.
3. Aménagement de l’environnement
L’autonomie peut aussi être améliorée par des aménagements mobiliers,
architecturaux
Il peut s’agir de modification d’emplacement ou de type de mobilier pour laisser la place au passage d’un
fauteuil roulant ou de travaux plus importants (élargissement des portes, suppression des marches,
installation de plans inclinés, agrandissement des sanitaires, changement de revêtement de sol…).
L’aménagement domotique du logement est de plus en plus répandu.
L’ ergothérapeute participe aussi à la détermination des besoins dans le cadre de l’évaluation du projet de vie
fait par les MDPH.
C. Orthophonie
• L’ orthophoniste intervient sur :
– les déficiences :
• troubles de la voix (dysphonies),
• de l’articulation (dysarthries),
• de la parole,
• du langage, qu’il soit parlé ou écrit ;
– les limitations d’activités :
• la communication ;
– les restrictions de participation :
• en particulier les difficultés d’insertion scolaire.
• Chez l’enfant, la demande d’ orthophonie est souvent motivée par :
– un retard d’acquisition qui peut être d’origine auditive ou motrice ;
– un bégaiement ;
– les troubles de l’articulation ou le retard de la parole peuvent être d’origine auditive ou
motrice. La rééducation vise à affiner la discrimination auditive des phonèmes, ou à améliorer la prise
de conscience sensori-motrice des mouvements articulatoires ;
– la rééducation du bégaiement utilise des techniques à la fois orthophoniques et de relaxation,
visant à maîtriser la respiration et le rythme des phrases ;
– le retard du langage peut être sévère (dysphasie de développement), il nécessite alors un bilan
neurolinguistique détaillé pour orienter la prise en charge, qui peut parfois nécessiter une orientation
vers un établissement scolaire spécialisé. Dans les cas plus légers, l’orthophoniste recherche un
enrichissement du vocabulaire et une meilleure maîtrise de la grammaire. Dans certains cas, la
rééducation porte essentiellement sur le langage écrit (dyslexie de développement, dysorthographie)
ou sur le calcul (dyscalculie) ;
– l’utilisation de téléthèses de communication peut être proposée chez les enfants les plus handicapés.
• Chez l’adulte, la rééducation porte également sur différents domaines :
– les dysphonies dont l’origine est diverse (paralysie récurrentielle, tumeur bénigne des cordes
vocales, dysphonies fonctionnelles). Les techniques utilisées font appel à un travail de la maîtrise des
techniques vocales ou à la relaxation. En cas de laryngectomie, la rééducation porte sur
l’apprentissage de la voix œsophagienne ;
– les dysarthries sont d’origine neurologique. Leur prise en charge est difficile, mais même si le
trouble demeure apparent, on peut améliorer l’intelligibilité ;
– l’aphasie constitue une indication majeure de l’ orthophonie chez l’adulte. La cause la plus courante
est l’accident vasculaire cérébral et la forme la plus courante est l’aphasie de Broca. La rééducation
passe alors par différentes phases :
• lutter contre l’apraxie bucco-lingui-faciale en demandant des mouvements élémentaires de
la langue, des lèvres et de la face,
• lutter contre l’inhibition psycholinguistique, et notamment le manque du mot en essayant
d’obtenir l’évocation de mots par des méthodes de facilitation (séries automatiques, dessin
associé, complément de phrases ou de chansons connues),
• peu à peu le vocabulaire s’enrichit et il faut alors corriger l’agrammatisme,
• lorsque le déficit de langage ne récupère pas, on cherche à développer des moyens palliatifs
permettant de rétablir la communication par d’autres moyens ; la PACE (Promoting Aphasic’s
Communication Effectiveness) est une méthode de rééducation globale reproduisant une
situation de communication normale au cours de laquelle l’aphasique est incité à utiliser tous
les moyens à sa disposition (geste, mimique, dessin…) pour communiquer avec son
interlocuteur,
• cette rééducation doit être effectuée de façon intensive et durable (au moins 4 à 5 séances
par semaine durant plusieurs mois, et parfois beaucoup plus).
D. Appareillage, orthèses, prothèses et aides techniques
1. Définitions
• Les orthèses assurent une suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre ou une partie
du rachis, alors que les prothèses remplacent un segment de membre.
• Les aides techniques sont des dispositifs hétérogènes (exemple : cannes, fauteuil roulant) ou des
aménagements de l’environnement (exemple : domotique) qui préviennent ou compensent des incapacités.
Elles ne remplacent pas les aides humaines mais contribuent à l’autonomie.
• L’appareillage désigne à la fois les matériels et leurs applications.
• Comme tout acte thérapeutique, l’appareillage implique une prescription et une surveillance médicale. Il
nécessite un temps d’application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie
quotidienne (réadaptation).
2. Modalités d’appareillages
• Les orthèses ou prothèses réalisées sur mesures par des orthoprothésistes agréés relèvent du « grand
appareillage » et sont prises en charge directement et totalement par la Caisse d’assurance-maladie après
qu’elle ait donné son accord. Le grand appareillage est prescrit par les chirurgiens orthopédistes, les
rhumatologues et les spécialistes de Médecine Physique et Réadaptation ou à défaut par un autre médecin
avec, dans ce cas, passage devant une commission d’appareillage.
• Les appareils de série relèvent du « petit appareillage », ils sont enregistrés avec une base de
remboursement, mais leur prix de vente est libre. On les trouve chez les orthoprothésistes, les pharmaciens et
des revendeurs.
Enfin certaines petites orthèses sont directement moulées sur la peau du patient par le thérapeute, leur
confection est alors cotée comme un acte thérapeutique, prévu dans la classification commune des actes
médicaux (CCAM).
Beaucoup d’ aides techniques ne sont pas remboursées et nécessitent des recherches de financement
particulier.
3. Orthèses
• Il existe des orthèses cervicales, des orthèses de tronc, de membre supérieur et de membre inférieur. Les
chaussures médicalisées sur mesures et les semelles orthopédiques sont aussi classées dans les orthèses.
• On peut en proposer une classification en fonction de leur rôle.
a. Orthèses de repos
• Elles visent à prévenir les déformations et éviter la douleur.
• Exemples :
– l’orthèse de main pour rhizarthrose (fig. 5.3), ou polyarthrite rhumatoïde (fig. 5.4) ;
– l’orthèse de membre supérieur dans les paralysies périphériques ;
– les orthèses de postures nocturnes qui concernent souvent les membres inférieurs ;
– les colliers cervicaux portés lors des cervicalgies aiguës ;
– les orthèses lombaires indiquées pour de courtes périodes de poussées douloureuses dans la
pathologie lombaire commune.
b. Orthèses de stabilisation
• Elles permettent un maintien de l’activité malgré un segment de membre ou une articulation
instable, fragilisée ou douloureuse.
• Exemples :
– orthèse de stabilisation de poignet ;
– orthèses anti-équins qui ont pour but de pallier et de stabiliser un déficit des fléchisseurs
dorsaux de la cheville (fig. 5.5) ;
– orthèses de genoux pour la reprise du sport après rupture du ligament croisé
– orthèses de marche, cruro-pédieuses voire pelvi-cruro-pédieuses chez les patients ayant un
déficit moteur des membres inférieurs ;
– orthèses cervico-occipito-mandibulo-thoraciques (ou minerves) indiquées dans les
instabilités post-traumatiques du rachis cervical, pour une immobilisation postopératoire
prolongée ;
– orthèses rigides de tronc qui, après un traumatisme vertébral, permettent la remise en
charge pendant la consolidation de la fracture.
c. Orthèses de correction
• L’orthèse peut être rigide et appliquée dans la position maximale de correction d’une déformation
articulaire.
• Exemples :
– orthèses de correction des déformations dans la main rhumatoïde ;
– orthèses de tronc (corset) pour scoliose qui entrent dans ce cadre ;
– orthèses de genou anti-flessum appliquées en fin de rééducation également.
d. Orthèses de suppléance
Il en existe deux types :
– orthèses palliatives : orthèse d’ouverture de la première commissure dans une rhizarthrose ;
– orthèses dynamiques de suppléance musculaire : orthèse dynamique d’extension dans une
paralysie radiale.
e. Semelles et chaussures orthopédiques
• L’orthèse plantaire ou semelle orthopédique est un appareillage amovible placé dans une
chaussure de série, réalisé sur mesures par des podo-orthésistes ou des pédicures podologues.
– Elle a pour but de corriger la statique du pied, d’isoler les appuis douloureux, de compenser
les lésions fixées et de corriger les déséquilibres statiques et dynamiques du pied.
– Sa prescription est médicale et fait suite à un examen clinique, statique et dynamique, et un
examen podoscopique qui permettent de caractériser le pied et sa pathologie puis de
déterminer l’effet souhaité (effet antalgique, palliatif, stabilisateur ou stimulateur).
• Les chaussures orthopédiques sont réservées aux pathologies du pied incompatibles avec un
chaussage de série. Elles sont composées d’une orthèse plantaire amovible et d’une chaussure
fabriquée sur mesure éventuellement après moulage du pied. Leurs indications sont nombreuses :
malformations et déformations importantes et non réductibles (talus, équinisme, pronation,
supination), amputations distales, raccourcissement de membre gênant la marche, paralysies…
4. Prothèses
• Les prothèses remplacent les organes internes (hanche, genou, cochlée) ou un membre ou un segment de
membre (jambe, avant-bras).
• Les amputés sont appareillés d’abord avec une prothèse provisoire permettant d’adapter progressivement la
prothèse puis avec une prothèse définitive, renouvelée tous les trois ans environ. Ce processus d’appareillage
doit être initié sitôt l’amputation : il dure de 3 à 6 mois selon la qualité du moignon, le niveau, les exigences
fonctionnelles (profession, pratiques sportives). On distingue :
– les prothèses destinées aux amputations des membres inférieurs (fig. 5.6 et 5.7), qui comportent
selon le niveau de l’amputation un pied articulé ou non, une emboîture moulée sur le moignon, revêtu
d’un manchon en cuir ou en silicone, une ou plusieurs articulations. Il existe une multitude de genoux
et de pieds prothétiques, ce qui permet de personnaliser la prothèse aux exigences fonctionnelles du
patient. Les dispositifs les plus sophistiqués (pied à restitution d’énergie, genou à microprocesseur)
sont réservés aux patients les plus mobiles qui doivent faire la preuve d’un périmètre et d’une vitesse
de marche suffisants ;
– les prothèses destinées aux amputations des membres supérieurs ont parfois uniquement un
objectif esthétique.
• Lorsqu’on veut lui donner un rôle fonctionnel, la préhension est assurée par une pince plus ou moins
sophistiquée (main artificielle). Celle-ci peut-être commandée par les mouvements de l’épaule controlatérale
par l’intermédiaire d’un harnais et d’un câble (prothèses automotrices), ou par la contraction de certains
muscles dont les potentiels d’action électrique servent de signal pour activer un ou plusieurs moteurs
(prothèses myoélectriques). La rééducation permet l’acquisition de gestes automatiques.
5. Aides techniques
• Les aides techniques sont classées (ISO) selon le champ concerné des activités de la vie quotidienne :
– les aides pour les soins personnels : les lits et matelas, systèmes de transfert et soulève malades,
les matériels utilisés pour l’alimentation, l’hygiène personnelle et les soins d’apparence,
– mais aussi les dispositifs assurant la sécurité en cas d’urgence et ceux employés par les stomisés,
les trachéotomisés, les incontinents ;
– les aides au transport et à la locomotion : aides à la marche (cannes, déambulateurs), fauteuils
roulants, adaptations des véhicules automobiles ;
– les aides à la manipulation ;
– les aides pour les activités domestiques : pour préparer l’alimentation, le lavage de la vaisselle,
l’entretien de la maison et des vêtements ;
– les aides pour l’adaptation du logement et autres bâtiments, les mobiliers et accessoires pour la
maison, les équipements pour l’accessibilité, l’adaptation des lieux de vie, d’éducation et de travail, les
aides pour manipuler d’autres produits ;
– les aides pour la communication et les systèmes de contrôle d’environnement. Ce sont les dispositifs
d’aide à la communication orale et écrite, d’information et de signalisation, les interfaces, les systèmes
de transmission et de commande.
• Les aides techniques sont très inégalement prises en charge par l’Assurance-maladie. Certaines sont
inscrites à la LPP et ont une base de remboursement, d’autres non. Pour certains patients très handicapés, les
aides techniques nécessaires, associées aux aménagements du logement, peuvent représenter une somme
très élevée et incomplètement prise en charge par l’Assurance-maladie. Il est alors nécessaire de trouver des
financements complémentaires auprès de mutuelles, du conseil général, de l’employeur, du propriétaire du
logement etc. La Prestation de compensation du handicap attribuée par les CDAPH (cf. item 49) peut servir à
ces acquisitions. Elles sont aidées dans la prescription de ces mesures compensatrices par des équipes
labellisées, qui siègent le plus souvent dans des centres de rééducation. Le rôle de ces équipes est de définir
puis de prescrire les aides nécessaires, puis d’établir un dossier de financement et enfin de le transmettre au
site pour la vie autonome.
E. Techniques de manipulation
• Les techniques de manipulation consistent en un mouvement forcé des articulations du rachis ou des
membres, au-delà du jeu physiologique (mais en deçà du jeu anatomique), effectué dans un but antalgique,
principalement dans les dérangements intervertébraux mineurs. Leur mécanisme d’action serait
principalement réflexe.
• Un diagnostic préalable de pathologie mécanique non symptomatique est indispensable. Des
contre-indications strictes doivent être respectées, compte tenu des risques possibles de ce traitement, en
particulier au niveau cervical (dissection vertébrale).
F. Techniques de relaxation
• Par le conditionnement à la douleur, la réduction des contractures musculaires et du stress, la relaxation
s’est révélée extrêmement utile dans de nombreuses pathologies. Elle peut être pratiquée par des médecins,
des psychologues et de nombreux paramédicaux.
• Il existe plusieurs techniques de relaxation :
– dans les méthodes dérivant du training autogène de Schultz, le relâchement musculaire est obtenu
par des techniques de concentration mentale ;
– les méthodes analytiques, dont le chef de file est la méthode de Jacobson, sont fondées sur
l’existence d’un lien entre le tonus musculaire et l’état psychique. L’impact est périphérique. Le
relâchement musculaire est obtenu par une prise de conscience de la sensation de contraction et de
relâchement ;
– la sophrologie cherche à obtenir des modifications des niveaux de conscience permettant d’atteindre
un état d’équilibre, d’harmonie et de calme profond appelé « état sophronique ». La sophrologie s’est
largement inspirée du training autogène de Schultz.
Encadré CDAPH
Définitions (OMS)
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► Rééducation
Techniques qui visent à aider l’individu à réduire les déficiences et les limitations d’activité d’un patient.
► Réadaptation
Ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s’adapter à ces limitations d’activité
lorsqu’elles deviennent stabilisées et persistantes.
► Réinsertion
Ensemble des mesures médicosociales visant à optimiser le retour dans la société en évitant les
processus d’exclusion.
Réinsertion = ensemble des mesures médicosociales visant à optimiser le retour dans la société en évitant les
processus d’exclusion.
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© Cofemer 5 octobre 2009