echange annuel de professeurs entre le canada et la france

Nom et adresse de l’académie ________________________________________________________________________
ECHANGE ANNUEL DE PROFESSEURS ENTRE LE CANADA ET LA FRANCE - 2016/2017
ONE YEAR TEACHER EXCHANGE BETWEEN FRANCE AND CANADA – 2016/2017
FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR LES ENSEIGNANTS DE FRANCE
APPLICATION FORM FOR TEACHERS FROM FRANCE
Liste des pièces à joindre au présent formulaire :
-
Avis du chef d’établissement sur le modèle proposé en section H (directement dans le formulaire ou bien
scanné séparément au format pdf - au choix)
-
Avis de l’IEN ou de l’IA-IPR sur le modèle présenté ci-dessous en section I (directement dans le formulaire
ou bien scanné séparément au format pdf - au choix)
-
Extrait de casier judiciaire de moins de 6 mois (peut éventuellement être joint plus tard, après l’envoi du
dossier)
-
Certificat médical
Le dossier complet est à transmettre dans les meilleurs délais
à la DAREIC de votre académie, qui validera votre candidature dans la section J.
Conseil pour remplir le formulaire : lorsqu’un choix vous est offert dans une liste, effacez simplement le ou les
items non applicables.
Ex : F
M : répondre simplement F ou M selon les cas, en effaçant les deux cases et la réponse non valable.
Ceci afin d’alléger la lecture du formulaire.
A/ RENSEIGNEMENTS PERSONNELS -PERSONAL INFORMATION
NOM /FULL NAME:Prénom /First Name :
Sexe / Sex : F
M
Date de naissance / Date of birth
Insérer une photo récente
(env. 5 x 6 cm)
Pays de naissance / Country of Birth :
Année/Mois/Jour - Year/Month/Day-:
Nationalité / Present citizenship :
État civil / Marital Status :
/
/
Religion (facultative / optional) :
Coordonnées personnelles / personal contact details
Adresse / address :
Ville / City:
Code postal / Postal code :
Home ph/ Tél domicile : (+ 33)
Cell / mobile : (+ 33)
Courriel – E-mail :
Membres de la famille qui vous accompagneront /Accompanyingfamilymembers
Nom / Name
Prénom / First name
Lien de parenté
Relationship
Date de naissance
Date of Birth
Pays de naissance
Country of Birth
B/ PROFESSIONAL DETAILS / RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
B1 - RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE / SCHOOL INFORMATION
Nom / Name
Téléphone / Phone :
Adresse /address :
City / Ville :
Postal code / Code postal :
Principal (Mr Mrs Ms Miss – Name, First name) / Chef d’établissement (M.,Mme, Mlle – Nom, Prénom) :
Principal’s email /Courriel du chef d’établissement :
Site internet / Web Site :
B2 - RESPONSABLE ACADÉMIQUE DE L’ÉCHANGE (CONTACT) - EMPLOYING AUTHORITY INFORMATION
(CONTACT)
Nom / Name :
Mailing address / Adresse postale
City / Ville :
Postal code / Code postal :
Telephone - Téléphone
B3 - PROFIL PÉDAGOGIQUE (disciplines enseignées, année scolaire) / INSTRUCTIONAL FOCUS (level, subjects)
B4 - EXPERIENCES D’ÉCHANGES PRÉCÉDENTES / PREVIOUS EXCHANGES
Années et destinations / years and locations
B5 - LANGUAGE / LANGUE(S)
LANGUE MATERNELLE / FIRST LANGUAGE:
Evaluez votre niveau de compétence sur les niveaux du CECRL (A1 à C2) / Fill in the chartbelow rating
yourlanguageskillsbased on the CEFR (A1 to C2)
Appréciationgénéral
e / Overall
Compréhensionorale
Understanding
Compéhensionécrite
Reading
Production orale
Speaking
Production écrite
Writing
Anglais / English
FrançaisFrench
Other / autre
Jugez-vous que vos compétences en anglais vous permettent d’enseigner dans cette langue ?Is your English
language ability sufficiently well-developed to instruct courses in thislanguage?
Yes _________ No _________
B6 - QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES / TEACHING CERTIFICATES HELD
Premier degré (âges des élèves 3 à 11 ans) / Primary schools (ages 3 to 11 /)
Second degré (âges des élèves 11 à 18 ans ) / Intermediate and high school (ages 11 to 18)
Qualifications etcertificatsadditionnels / Additional qualifications and certificates
1.
2. 3. ___________________________________
Enseignants du second degré : lister votre/vos matière(s) d’enseignement / Senior
secondaryteacherspleaselistsubjectspecialties
2. 3.
1.
Autres compétences ou qualifications professionnelles reconnues ou validées / Othervalidatedprofessionalskills
and qualifications
1. 2.
3. 4.
Diplômes professionnels du plus récent au plus ancien / Professional Degrees and Diplomas (mostrecentlisted
first)
Diploma/Diplôme
Major subjects / Spécialité
Place/Lieu
Date
B7 -EXPÉRIENCE PROFESSIONNNELLE / INSTRUCTIONAL AND ADMINISTRATIVE EXPERIENCE
Dates
Du/From
Au/To
Poste et langue
d’enseignement /
Position &language
of instruction/
Etablissementou institution /
Age des élèves /
School or Employing Authority
Students’Age
Nombre d’années d’expérience ( à compter du 1er juillet de l’année à venir) :
Formal years of teaching/ instructional experience (au 1er juillet 2014 / as of july 1st, 2014):
Disciplines
enseignées /
Subjects Taught
Autres activités scolaires et activités extrascolaires dans les 5 dernières années /
Extra-curricular and curricular school activities in the past 5 years
Autresexpériences professionnelle pertinentes / Other relevant workexperience
B8 – POSTE ACTUEL /CURRENT POSITION
Depuis le
Since
Poste et langue
d’enseignement
Position
Niveau
Age des élèves
Students’ Age
Grade
Disciplines enseignées
Subjects Taugh
B9 - DISCIPLINES QUE VOUS ETES DISPOSE(E) A ENSEIGNER – SUBJECTS YOU ARE WILLING TO TEACH
B 10 – DESCRIPTIF DU POSTE QU’OCCUPERA VOTRE PARTENAIRE CANADIEN / ASSIGNMENT FOR INCOMING
CANADIAN TEACHER
Après en avoir discutéavecvotre directeur et votre inspecteur, donnez des informations sur le poste qu’occupera votre
partenaire enseignant canadien / After consultation withyourprincipal andotherresponsiblesupervisory official,
pleaseindicatebelowwhat the incomingCanadian exchange teacherwillberequired to teach.
-
Descriptif de poste strictement identique à celui occupé actuellement / Strictlyidentical to presentassignment :


-
OUI
NON
Détails du poste actuel
Disciplines
Subjects
Langue
d’enseignement
Language of instruction
Nombre d’heures par
semaine
Number of hourly
lessons par week
Classe
Grade
level
Age des
élèves
Age of
students
Nombre d’élèves
dans la classe
Class size
JOIGNEZ VOTRE EMPLOI DU TEMPS HEBDOMADAIRE ACTUEL / ATTACH YOUR CURRENT WEEKLY TIMETABLE
Tâches supplémentaires qui seront confiées à l’enseignant canadien - Anyotherduties the
incomingeducatorwillbeexpected to assume :
Votre partenaire canadien peut-il avoir le choix d’enseigner d’autres matières ou d’avoir des tâches différentes ? Si oui,
détaillez ci-dessous / Are otherassignments an option? If yes, provide details below
B 11 – DESCRIPTION DE L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT – DETAILS OF PRESENT SCHOOL
Type d’école (matermelle, élémentaire, college, lycée, lycéeprofessionnel, etc) / Type of school (e.g.primary, secondary,
college or other type of school) :
Nombre d’élèves / Number of students :
Nombre d’enseignants / Number of teachers :
Date du début de l’année scolaire / School /InstructionalYearStarting Date :Date de la fin de l’année scolaire/ Ending
Date :
Distance entre votre domicile et l’école / Distance betweenyour accommodation and school : kms
Adresse exacte de l’école/Exact schooladdress :
Installations / Facilities :
Philosophie de l’établissement / Schoolphilosophy :
Profil des élèves / Profile of students :
Personnel / Staff :
Durée de la journée scolaire et durée des périodes d'enseignement / Length of schoolday and of teachingperiods :
Ressources disponibles / Resources :
Méthodes d'enseignement / teachingmethods :
C/ LOGEMENT ET CONDITIONS D’ACCUEIL / ACCOMMODATION AND FACILITIES
C1 -Comme condition del'échange, je donne mon accord pour / As a condition of the exchange, I herebyagree:
échanger mon logement / to exchange accommodation
OU
trouver un logement adéquat pour mon partenaire canadien (et sa famille) / to providesuitablefurnished and
appropriatehousing for my Canadian exchangee (and family)
Existe-t-il une restriction particulière concernant l'utilisation de votre logement ? Si oui, détaillez ci-dessous/ Do any
special conditions apply to the use of your accommodation by the visiting educator? (If yes, give details below)
C2 - Type de logement / Type of accommodation
Maison individuelle/ Detached houseAppartement / ApartmentAutre (Donner des détails)/ Other (Givedetails)
C3 -Avez-vous une assurance sur la maisonet son contenu ? What insurance coverage do you have on house and
contents?
Votre assurance (maison et contenu) sera-t-ellevalidesi la maisonestoccupé(e) par le partenairecanadien ? / Will your
home and contents insurance be valid when your home is occupied by the visiting educator?
OuiNon
Si non,quelles mesuresprévoyez-vous de prendre? Détaillez ci-dessous/If no, what steps will you take? Give details below
C4 - Distance de la maison au centre commercial le plus proche ? / Distance between your accommodation and
nearest shopping centre :kms
C5 -Description du logement / Description of housing
Salon / Living Room Salle à manger / Dining Room Cuisine / Kitchen
Nombre de chambres et taille en m² / No. ofbedrooms and size (sq. meters) :
Chambre 1 :
Chambre2
Chambre 3
Chambre 4
Nombre de Salles de bain / No. ofbathrooms :
C6 - Appareils ménagers/ Appliances
Autres pièces / Otherrooms :

Réfrigérateur/ RefrigeratorCongélateur/ FreezerMachine à laver / WasherSécheuse / Dryer

Four micro- ondes/ MicrowaveFour / StoveEquipementstéréo / Stereo TV

Home CinemaOrdinateur / Computer
DVD
Autre/ Other
If no washer/dryeravailable, indicate how washingisdone:/Si il n’y a aucune laveuse ou sécheuse, comment faire la
lessive ?
C7 - Politique fumeurs - non-fumeurs / Smoking and non-smoking policy
a/ Y-a-t’il des fumeurs dans votre famille ? Do any members of your family smoke ?Oui Non b/ Sioui, accepteriez-vous, à la demande du partenaire, de fumeruniquement à l'extérieurde votre maison d’échange?/ If
yes, wouldyouagreeuponrequest, to smokeonlyoutsideyourexchangee’s accommodation?Oui Non c/ Etes-vousprêt(e) à accepterdes fumeursdansvotremaison? / Would you be prepared to have smokers living in your
house?
Oui Non C8 - Animaux domestiques / Pets
Avez-vous desanimaux domestiquesnécessitantdes soinsde la part de votrepartenaire d'échange ? Si oui,donnez des
détails ci-dessous. / Do you have any pets/livestock requiring care from your exchange partner ? If yes, please describe.
OuiNon
C9 - En casd’urgence, la personne ci-dessousestautorisée à agir en mon nom /In case of household emergency, the
person named below is authorized to act on my behalf
Nom / Name :
Téléphone / Telephone :
Addresse/ Adress :
Ville et code postal / City and postal code
C10 -Description de votre communauté résidentielle / Description of your home community
Décrivez ci-dessous votre environnement résidentiel :population, habitat rural ou urbain, distance des grandes villes,
transports en commun, aéroports, gares, églises, établissements d'enseignement, installations de loisirs,lieuxd'intérêt
culturel et de divertissement proches. / Pleasegivebrief notes including population, distance from major cities, nearest train
station/airport, other transport, churches, educationalfacilities, recreationalfacilities and nearby places of interest and
entertainment.
C11 - Photographies devotre logement/ Photographs of youraccommodation
1. Inclureunevue extérieureet une vue de chaque pièce.
2. Insérez les images dans un dopcumentword(3 à 6 photos par page au format A4) - transformez au format pdf
3. Joignez le pdf obtenu à votre formulaire de candidature
C12- Joindre un plan de votre domicile (scan ou autre) / Attach the plan of your home
D/ VOTRE PROFIL ET CELUI DE VOTRE FAMILLE / SELF AND FAMILY PROFILE
D1 - Ci-dessous, donnez brièvement à votre partenaire d’échange à l’établissement canadien et à l’autorité scolaire
des éléments sur vous-même et sur votre famille (de types professionnels, personnels et familiaux), en évitant de
répéter des éléments qui seraient contenus ailleurs dans le formulaire. / Give a short introduction of yourself (and family) to
your exchange school, schoolauthority and exchange partner(professional and personal / family profile).Focus on those
details not already included in the application form.
E/ RENSEIGNEMENTS MEDICAUX / MEDICAL INFORMATION
a/Commeindiqué en haut de ceformulaire, joindre un certificate médical– as stated on top of this form, please attach a
medical certificate
b/ Vous ou des membres de votre famillesouffrez-vous d'unhandicap physiqueet /ou d’allergies ? / Do you or any
accompanying family members suffer from any physical disability and/or allergy? OuiNon
Sioui, précisez ci-dessous / If yes, givedetailsbelow
c/ Est-ce quevous ou des membres de votre famille suivez un traitement médical? / Are you or any of
yourfamilymembersreceivingmedicaltreatment ?
Oui Non Sioui, précisez ci-dessous / If yes, givedetailsbelow
F/ COORDONNEES DU/DES COLLÈGUE(S) QUI ASSISTERA/ONT VOTRE PARTENAIRE / STAFF MEMBER(S) WHO
WILL ASSIST YOUR EXCHANGE PARTNER/
Nom / Name
Adresse / Address
Téléphone et courriel / Phone and email
G/ DECLARATION DU/DE LA CANDIDAT(E) / APPLICANT’S DECLARATION
Dans le cas où ma candidature est retenue pour participer à un échange, je soussigné(e) (nom du/de
candidat(e)m’engage / If granted an exchange, I (name of applicant) :
-
-
-
à accepter d'enseignersur le poste qui me sera confié pour la durée de l’année scolaire ou bien pour la durée
de la période d'échangequi sera fixée par l'autoritéscolaire d’accueil / agree to teach in the exchange position
for the full schoolyearor the exchange period of the hostingschoolauthority.
à accepter de reprendremon poste actuelou un postecomparableà la fin dela période d'échange,selon les
conditions de l’administration qui m’emploie/ agree to return to mycurrent position or to a comparable position
at the end of the exchange period, under the conditions of my administration
à accepter de me conformeraux conditions d'emploiet aux exigences de l’autorité et de l’école d'accueil/ agree
to abide by the conditions of employment and the requirements of my host school/authority.
à accepter d'échanger mon hébergement avec celui de mon partenaire d’échange, ou de fournirà mon
partenaire un logement convenable/ agree to exchange accommodation or providesuitablehousing for my
exchange partner.
Je comprends et j’accepte queles informationscontenues dansla présente demande serontenvoyée à une ou
plusieurs autorités éducatives canadiennes, et, en cas de proposition d’échange, à l’école et au partenaire proposés /
I understandand I agreethat the information provided in this application willbe sent to one or
severaleducationauthorities, and if matched, to the foreignschooljurisdiction, school and prospective partner.
J’autorise Canadian Exchange Education Foundation (CEEF) à communiquer les coordonnées que je fais apparaître
dans le présent formulaire aux organismes suivants, partenaires de CEEF : Canadian League for Educator Exchange
(CLEE, Ontario), the New Brunswick Exchange Teachers’ Organization (NB ETO), the British Columbia Exchange
Teachers’ Association (BCETA) and your home provincial / territorial Department / Ministry of Education and teachers’
union/federation.
Je confirme que j'ailu et compris lesattentescontenues dans le trousseau d’information, et que je les accepte/ I
confirmthat I have read and understood the expectations contained in the information on Exchange package, and that
I acceptthem.
Signature:
Date:
H/ AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT
-
NOM ET FONCTION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE
-
Nom du / de la candidat(e)
-
Présentation et évaluation des motivations du candidat
-
La candidature s’inscrit-elle dans un partenariat / appariement ?
-
Si oui, préciser :
-
La candidature répond-elle à un programme ou projet d’ouverture international de l’école
-
Si oui, préciser :
-
Le projet de l’enseignant implique-t-il d’autres membres de l’équipe pédagogique ou d’encadrement
-
Si oui, préciser :
Bénéficies attendus :
-
Pour l’enseignant :
-
Pour l’établissement scolaire :
-
Pour l’académie :
Avis : Très favorable – Favorable – Réservé – Très réservé
Date et signature
I/ AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE (IEN OU IA-IPR)
-
NOM ET FONCTION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE
-
Nom du / de la candidat(e)
-
Présentation et évaluation des motivations du candidat
-
La candidature s’inscrit-elle dans un partenariat / appariement ?
-
Si oui, préciser :
-
La candidature répond-elle à un programme ou projet d’ouverture international de l’école
-
Si oui, préciser :
-
Le projet de l’enseignant implique-t-il d’autres membres de l’équipe pédagogique ou d’encadrement
-
Si oui, préciser :
Bénéficies attendus :
-
Pour l’enseignant
-
Pour l’établissement scolaire
Avis : Très favorable – Favorable – Réservé – Très réservé
Date et signature
J/ VALIDATION DURECTORAT de l’ACADEMIE
Avis : Très favorable – Favorable – Réservé – Très réservé
Date, signature, nom et qualité du signataire
K/ PARTIE A COMPLETER PAR CEEF - CANADIAN EDUCATION EXCHANGE FOUNDATION
THE FOLLOWING IS TO BE COMPLETED BY THE CANADIAN EDUCATION EXCHANGE FOUNDATION:
Sur la base desinformationscontenues dans ce document, CEEF déclare que le/la candidat(e)répond aux critèresde
sélection et que sa candidture est éligible au programme / Based on the information containedherein, this candidate meets
the qualification criteria and canbeconsidered for exchange.
-
Nom et qualité du signataire pour CEEF / Nameand functionof CEEF signingOfficer
-
Date