FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE DEMANDE D

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Championnat de France et Coupe de France Auto cross et Sprint car
DEMANDE D'ENGAGEMENT 2016
SAINT JUNIEN – 16 & 17 Avril 2016
A retourner impérativement avant le 07/04/2015 minuit à l'adresse suivante :
Autocross / Sprint Car : Patricia MORICHON 26 Rue du Clos des Vignes 87200 CHAILLAC SUR VIENNE Tel: 06 32 99 30 71 Fax: 05 55 02 90 70 - [email protected]
Accompagné du règlement à l'ordre de : ASA TERRE St-Junien
(tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte)
Auto cross :
105 €
PILOTE
Nom
Sprint car :
105 €
A l'ordre de : ASA TERRE
Prénom
Adresse :
CP
Ville:
Adresse Mail
Téléphone domicile
Numéro de licence
Portable
Fax
Code ligue/ASA
Transpondeur n° :
Club ou Ecurie
N° du passeport technique:
Entourer les cases concernées
Auto cross
Toursime Cup Maxi Tourisme
Buggy 1600
Moteur turbo :
Sprint Car
Super Sprint
Buggy Cup
Super Buggy
Maxi Sprint
OUI
NON
Junior Sprint
Sprint Girls
Véhicule:
Type moteur:
Cylindrée(1):
Double Monte
Poids:
oui / non avec N°:
Le concurrent certifie Que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts et déclare avoir pris connaissance des règlements de la
FFSA, et il s'engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
Fait à : ……………………
Le : …………………..
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base
exacte, multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas
d'un moteur turbo ou suralimenté.
Signature
Numéro de course attribué
cases réservées à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Nature
Heures de convocation
aux vérifications
Observations
Numéro de
course