FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG THESE POUR

Transcription

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2010
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
LE MEDECIN GENERALISTE ET LA DENGUE DU VOYAGEUR :
Enquête auprès d’un échantillon de médecins généralistes du Nord Pas-de-Calais
Présentée et soutenue publiquement le 6 octobre 2010
Par Thibault DURNEY
Jury
Président :
Monsieur le Professeur Didier HOBER
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Yazdan YAZDANPANAH
Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Antoine DELEPLANQUE
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur Didier HOBER
Professeur de Virologie Faculté de Médecine de Lille
Directeur du Laboratoire de Virologie / UPRES EA3610, Université Lille 2
Chef de Service du Laboratoire de Virologie, Centre de Biologie et Pathologie,
CHRU de Lille
Institut Hippocrate, Parc Eurasanté, Loos-lez-Lille
Vous me faites l’honneur de présider ce jury.
Merci d’avoir accepté ce projet avec autant de curiosité et de bienveillance,
Merci pour votre disponibilité remarquable.
2
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur Yazdan YAZDANPANAH
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Maladies infectieuses
Service Régional des Maladies infectieuses et du voyageur,
Centre Hospitalier de Tourcoing
Solliciter vos compétences et votre expérience pour juger ce travail m’a semblé une évidence.
Merci d’avoir accepté.
Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET
Professeur des Universités en Médecine Générale
Directeur du Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine
Coordonateur adjoint du Résidanat, Faculté de Médecine
Coordonateur Régional du DES de Médecine Générale
Au respect que m’inspire la mission que vous assumez
S’ajoute aujourd’hui ma reconnaissance pour votre participation à ce jury.
3
REMERCIEMENTS
Monsieur le Docteur Antoine DELEPLANQUE
Médecin généraliste
Chargé d’enseignement et Maître de stage,
Faculté de Médecine de Lille
Votre profonde connaissance de la médecine générale m’a aidé à apprendre mon métier,
Votre humanité m’a appris à l’aimer.
Merci.
4
REMERCIEMENTS
AMANDINE :
Je t’ai trouvée comme une évidence et tout est devenu possible.
L’existence même de ce travail est inextricablement liée à ta présence à mes côtés.
Mais le « voyage » ne fait que commencer…
Maman :
Tu m’as autant donné le goût d’apprendre que celui de voyager.
Ces quelques années d’études n’ont pas été pour toi de tout repos
Et personne ne peut dire si la prochaine étape sera moins fatigante…
Papa :
Tu m’as donné mon style plus que synthétique paraît-il,
Mais surtout ce qui se construit pendant toute une vie et qu’on ne peut pas définir.
Que trouveras-tu cette fois pour marquer cette étape ?
Monsieur le Docteur Pierre-Jean Regnard :
Vous avez été mon guide dans le monde de la médecine et souvent en-dehors. Nos
conversations, nos débats et nos plaisanteries pendant toutes ces heures passées à Fontaine
me laissent une grande nostalgie. L’exemple de votre humanisme fait définitivement partie de
moi aujourd’hui.
5
REMERCIEMENTS
Alan :
Sans toi je n’aurais pas franchi le premier palier.
Grâce à toi je ne vais pas m’arrêter là.
Papy - Mamie :
Pour votre implication permanente pendant toutes ces années,
ceci n’est qu’un juste retour des choses.
Daniel :
Espérons que chacune de tes péripéties
ne me donnera pas autant de travail…
Monsieur le Docteur Arezki Izri :
Pour avoir su me transmettre votre passion pour
l’étrange discipline de la « Médecine des Voyages ».
M. Sièng Phèt et M. Viengchanh de Ban Pongkiou,
le personnel du dispensaire de Bristout-Bobin, Help Doctors :
Vous m’aidez à ne jamais oublier que notre métier,
ici comme ailleurs, est au service de l’Homme.
Monsieur le Docteur Jean-Louis de Berny :
Tu m’as confié tes patients et ton cabinet dans les circonstances
les plus difficiles qui soient. J’espère y avoir fait honneur.
Les médecins du cabinet de Mons-en-Baroeul :
Pour m’avoir accepté parmi vous avec autant de naturel.
La maman d’Amandine :
Pour ton soutien à distance.
Monsieur le Professeur Christophe Berkhout :
Tu m’as aidé à poser la première pierre de ce travail.
Denis :
Relecteur insatiable, merci.
Marion, Alan, Soisic, Kindou,
Gugu, Nath, Simon, Nico :
Qui m’aident à garder le sens des priorités…
Remerciements aussi :
Au Docteur Christine Loiseau,
Aux amis de Dijon, de Lille et de Dunkerque,
en particulier Adil qui a plus d’une corde à son arc.
6
« Il faudrait toujours avoir au moins dix projets à la fois,
ne serait-ce que pour avoir la chance d’en réaliser quelques-uns. » Anonyme
« Certes un rêve de beignet, c’est un rêve, pas un beignet.
Mais un rêve de voyage, c’est déjà un voyage. » Marek Halter
Note : Ce travail a été réalisé en toute indépendance. Il a été intégralement autofinancé.
7
Table des matières
Introduction .............................................................................................................................. 11
PREMIERE PARTIE : LA DENGUE ..................................................................................... 12
1
Définition ......................................................................................................................... 12
2
Vecteur et modes de transmission .................................................................................... 12
3
4
2.1
Aedes, vecteur de la dengue ....................................................................................... 12
2.2
Ethologie d’Aedes ...................................................................................................... 12
2.3
Cycle de transmission ................................................................................................ 14
Epidémiologie .................................................................................................................. 14
3.1
Au niveau mondial..................................................................................................... 14
3.2
Sur le territoire français ............................................................................................. 15
3.2.1
Dans les DOM-TOM .......................................................................................... 15
3.2.2
En France métropolitaine ................................................................................... 15
Clinique ............................................................................................................................ 15
4.1
Forme « classique » ................................................................................................... 16
4.2
Formes sévères .......................................................................................................... 16
4.2.1
Dengue hémorragique et dengue avec syndrome de choc ................................. 16
4.2.2
Autres manifestations cliniques sévères ............................................................. 16
4.3
Evolution clinique...................................................................................................... 16
5
Diagnostic......................................................................................................................... 17
6
Traitement ........................................................................................................................ 17
7
8
6.1
Dengue « classique » ................................................................................................. 17
6.2
Dengue hémorragique et dengue avec syndrome de choc ......................................... 17
Prévention......................................................................................................................... 18
7.1
Prévention individuelle .............................................................................................. 18
7.2
Prévention collective ................................................................................................. 18
7.2.1
En zone d’endémie ............................................................................................. 18
7.2.2
En France métropolitaine ................................................................................... 19
Recherche et perspectives ................................................................................................ 19
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES .......................................................... 21
1
Type d’étude ..................................................................................................................... 21
2
Population étudiée ............................................................................................................ 21
8
3
Choix de l’échantillon ...................................................................................................... 21
4
Méthode d’observation de la population .......................................................................... 21
5
Critères d’inclusion et de non-inclusion........................................................................... 22
6
Recueil des données ......................................................................................................... 22
7
6.1
Paramètres étudiés par le questionnaire..................................................................... 22
6.2
Autres paramètres ...................................................................................................... 22
6.3
Saisie des données ..................................................................................................... 23
Traitement statistique des données ................................................................................... 23
TROISIEME PARTIE : RESULTATS .................................................................................... 24
1
L’échantillon .................................................................................................................... 24
2
Etude descriptive des médecins sensibilisés à la dengue ................................................. 24
3
4
2.1
Nombre de médecins sensibilisés à la dengue ........................................................... 24
2.2
Sexe ........................................................................................................................... 24
2.3
Âge............................................................................................................................. 24
2.4
Mode d’exercice ........................................................................................................ 24
2.5
Accès à Internet ......................................................................................................... 24
2.6
Nombre de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale ............................ 25
2.7
Distance par rapport à un Centre de conseils aux voyageurs .................................... 25
2.8
Motifs de la sensibilisation à la dengue ..................................................................... 26
2.9
Modification des pratiques selon le type de sensibilisation à la dengue ................... 26
Dengue et conseils au voyageur ....................................................................................... 27
3.1
Place de la dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale ......................... 27
3.2
Influence de la sensibilisation à la dengue ................................................................ 27
3.3
Etude qualitative des pratiques des médecins............................................................ 28
3.3.1
Raisons de l’évocation de la dengue dans les conseils au voyageur .................. 28
3.3.2
Raisons de ne pas évoquer la dengue dans les conseils au voyageur ................. 29
3.4
Conseils généraux ...................................................................................................... 31
3.5
Conseils de protection contre les piqûres de moustiques .......................................... 31
3.6
Traitements prescrits ou conseillés ............................................................................ 31
Dengue et fièvre au retour ................................................................................................ 33
4.1
Place de la dengue devant une fièvre au retour d’un pays tropical ........................... 33
4.2
Influence de la sensibilisation à la dengue ................................................................ 33
4.3
Etude qualitative des pratiques des médecins............................................................ 33
9
5
4.3.1
Raisons de l’évocation de la dengue devant une fièvre au retour ...................... 33
4.3.2
Raisons de ne pas évoquer la dengue devant une fièvre au retour ..................... 35
4.4
Pathologies évoquées ................................................................................................. 36
4.5
Examens biologiques demandés ................................................................................ 36
Autres résultats ................................................................................................................. 38
5.1
Fréquence des consultations de conseils au voyageur ............................................... 38
5.2
Prescription d’aspirine et sensibilisation à la dengue ................................................ 38
5.3
Prescription d’aspirine et âge des médecins .............................................................. 38
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION ................................................................................. 39
1
Place de la dengue dans les conseils au voyageur en médecine générale ........................ 39
2
Prise en charge d’une suspicion de dengue du voyageur en médecine générale ............. 42
3
Sensibilisation à la dengue ............................................................................................... 43
4
Conclusion ........................................................................................................................ 46
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 48
ANNEXES ............................................................................................................................... 50
10
Introduction
La dengue est la plus fréquente des arboviroses humaines. Elle est en pleine expansion
géographique et épidémiologique. Elle est aujourd’hui endémique dans la plupart des pays
des zones tropicales et subtropicales. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime
l’incidence de la dengue à plus de 50 millions de cas par an et la considère comme un enjeu
de santé publique majeur à l’échelle mondiale. (1)
La dengue est également un enjeu de santé publique en France. Des épidémies sont
régulièrement rapportées dans les DOM-TOM des Territoires Français d’Amérique et de
l’Océan Indien. (2) De plus, le vecteur de la dengue, le moustique Aedes, est aujourd’hui
présent dans le sud-est de la France métropolitaine. (3)
La dengue du voyageur est un enjeu de prévention individuelle. De nombreux voyageurs y
sont exposés puisque la dengue est présente dans plus de 100 pays de la zone intertropicale,
incluant des destinations touristiques populaires telles que les Antilles ou la Thaïlande. (4)
Elle est devenue la première cause de fièvre du voyageur en Asie du Sud-Est, devant le
paludisme. (5)
Bien que les conseils au voyageur ne constituent pas un motif de consultation fréquent en
médecine générale, le médecin traitant est cité par les voyageurs comme la première source
d’information sur les mesures de prévention des risques du voyage. (6) Le médecin
généraliste est donc bien concerné par cette maladie.
Les conseils au voyageur et les pathologies du retour font l’objet de nombreuses études, la
plupart à partir de cohortes de patients hospitalisés ou consultant dans un centre spécialisé. (7)
Aucune étude ne s’intéresse à la prise en charge de la dengue en médecine générale.
C’est l’objet de ce travail.
J’ai choisi d’étudier la sensibilisation à la dengue des médecins généralistes du Nord Pas-deCalais et leurs pratiques dans la prévention et le diagnostic de cette maladie.
Mon travail se présente de la façon suivante :
-
Dans la première partie, je présente le contexte de mon étude en rappelant les données
essentielles concernant la dengue ;
Dans la deuxième partie, je détaille les méthodes de travail que j’ai utilisées pour
cette étude ;
Dans la troisième partie, j’expose les résultats de l’étude ;
Dans la quatrième partie, j’aborde la discussion des résultats et les réflexions qui en
découlent concernant la place de la dengue du voyageur en médecine générale.
11
PREMIERE PARTIE : LA DENGUE
1 Définition (1)
La dengue ou « fièvre dengue » est une arbovirose, maladie virale transmise par un
arthropode. Le groupe des arbovirus (arthropod borne virus) comprend plus de 150 virus dont
le point commun est le vecteur, un arthropode hématophage.
La dengue est la plus fréquente des arboviroses.
Le virus de la dengue est un virus du genre flavivirus, de la famille des flaviviridae. Les
autres flavivirus les plus répandus sont les virus de la fièvre jaune, de l’encéphalite japonaise,
de l’encéphalite à tiques et de la fièvre West-Nile.
Le virus de la dengue est un virus enveloppé à ARN de 50 nm de diamètre.
Il comprend 4 sérotypes nommés DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. L’infection par l’un des
4 sérotypes confère une immunité définitive pour ce sérotype mais il n’y a pas d’immunité
croisée avec les autres sérotypes. Une première infection serait même un facteur prédisposant
pour développer une forme sévère lors d’une infection ultérieure par un autre sérotype : c’est
la théorie des « anticorps facilitants ». (8)
2 Vecteur et modes de transmission (9,10)
2.1 Aedes, vecteur de la dengue
Le vecteur obligatoire de la dengue est un moustique du genre Aedes. Le genre Aedes
comprend 870 espèces connues. Il est le vecteur de nombreuses arboviroses et des filarioses
lymphatiques.
L’espèce Aedes aegypti est le vecteur principal de la dengue (Photo 1). Aedes albopictus, le
« moustique-tigre », est un vecteur secondaire. D’autres vecteurs de la dengue du genre Aedes
ont été identifiés, mais leur importance épidémiologique est négligeable.
2.2 Ethologie d’Aedes
Aedes aegypti et Aedes albopictus sont originaires d’Asie et leur implantation géographique
est en expansion constante depuis une trentaine d’années. Aedes aegypti est désormais présent
dans la quasi-totalité de la zone intertropicale. Aedes albopictus est plus résistant au froid ; il
s’est récemment introduit en Méditerranée, notamment en Italie et depuis 2004 dans le sud-est
de la France métropolitaine.
12
Photo 1 : Aedes aegypti
Comme tous les moustiques, Aedes est hématophage. Seule la femelle pique ; le repas sanguin
est indispensable à la maturation des œufs. Les moustiques du genre Aedes sont très
anthropophiles. Leur durée de vie est de 15 jours au maximum.
Aedes est un moustique essentiellement urbain et périurbain, au contraire d’Anopheles,
vecteur du paludisme. Les gîtes de ponte et de maturation des larves sont les collections
artificielles d’eaux stagnantes telles que bidons, vieux pneus, gouttières ou troncs creux. Les
adultes affectionnent les parties sombres des maisons telles que placards, dessous de meubles
ou dessous de lits.
La dispersion active par rapport aux gîtes larvaires ne dépasse pas 500 mètres. La dispersion
passive par le vent et par les moyens de transport humains peut atteindre plusieurs milliers de
kilomètres.
L’habitat d’Aedes est donc étroitement lié à celui de l’homme et à ses déplacements.
Le pic d’activité d’Aedes est également spécifique : il s’étend de l’aube au crépuscule avec
une pointe dans la matinée et une autre en fin d’après-midi, au contraire d’Anopheles
d’activité nocturne.
Le tropisme d’Aedes pour le milieu tropical s’explique par le climat chaud et humide
favorable à son activité et à la multiplication des sites de ponte ; son activité est donc plus
importante pendant la saison humide.
13
2.3 Cycle de transmission
Le cycle de transmission de la dengue fait intervenir un hôte, l’homme, et un vecteur, le
moustique Aedes.
Lors de la piqûre d’un hôte virémique, le virus est ingéré par le moustique ; il traverse la paroi
de l’estomac puis se réplique dans l’organisme ; il atteint ensuite les glandes salivaires du
moustique et est excrété dans la salive. Il est inoculé à l’hôte sensible au moment du repas
sanguin.
Chez l’hôte infecté, le virus se réplique dans les ganglions lymphatiques du territoire
d’inoculation et se dissémine dans l’organisme (phase virémique). Il peut alors provoquer une
infection symptomatique ou rester asymptomatique. (cf. Première partie, 4, page 15)
Il existe des modes de transmission secondaires du virus de la dengue : la transmission
materno-fœtale est possible en cas d’infection de la mère en fin de grossesse ; la transmission
par transfusion sanguine, par accident d’exposition au sang et par transplantation d’organes
est également possible bien que très rare. (11)
3 Epidémiologie
3.1 Au niveau mondial (1)
Aujourd’hui, 2,5 milliards de personnes dans plus de 100 pays sont exposées au virus de la
dengue dont 70 % vivent dans les zones Asie du Sud-Est ou Pacifique Ouest. (Annexe 1)
L’incidence de la dengue progresse de façon exponentielle depuis plusieurs décennies. Elle
est estimée à plus de 50 millions de cas par an. On estime à 500 000 le nombre annuel
d’hospitalisations pour dengue hémorragique et à 12 000 le nombre annuel de décès.
La progression de la dengue dans le Monde serait due à plusieurs facteurs (12) : la circulation
du virus est favorisée par la croissance démographique et l’intensification des migrations et
des voyages internationaux ; l’extension de l’habitat du vecteur est favorisée par
l’urbanisation croissante et la limitation de la lutte anti-vectorielle ; enfin, certains auteurs
considèrent que le réchauffement climatique serait un facteur favorisant de l’expansion de la
dengue. (13)
La dengue évolue sur un mode endémo-épidémique. Ainsi, en dehors de la circulation
permanente du virus dans la plupart des pays tropicaux, des épidémies spectaculaires
surviennent régulièrement.
14
3.2 Sur le territoire français
3.2.1 Dans les DOM-TOM
La dengue est qualifiée par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) d’hyperendémique dans les
Territoires Français d’Amérique (Guyane, Martinique et Guadeloupe) en raison de flambées
épidémiques de plus en plus rapprochées et intenses depuis 2006. (14) En 2010, l’épidémie de
dengue en Guadeloupe et en Martinique a dépassé toutes les précédentes en termes
d’incidence, de nombre d’hospitalisations et de mortalité. (2)
Elle est également endémo-épidémique en Polynésie et en Nouvelle-Calédonie.
Elle ne circule encore que de manière sporadique à La Réunion et à Mayotte.
3.2.2 En France métropolitaine
Entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2009, 693 cas de dengue ont été identifiés en
France métropolitaine à partir des données de laboratoire. (15)
Dans le même temps, la surveillance entomologique a montré la présence du vecteur Aedes
albopictus en Haute-Corse, en Corse du Sud, dans les Alpes Maritimes, dans le Var et depuis
2010 dans les Bouches-du-Rhône. (3)
La dengue est depuis 2006 une maladie à déclaration obligatoire en France métropolitaine.
(16) L’InVS prévoit une déclaration obligatoire des cas de dengue confirmés par les examens
de laboratoire. Dans les 5 départements d’implantation d’Aedes albopictus, la procédure est
différente et prévoit une déclaration obligatoire des cas suspects.
Un cas suspect de dengue est défini par une fièvre supérieure à 38,5 °C d’apparition brutale
associée à au moins un signe algique (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, arthralgies,
myalgies, lombalgies) en l’absence de tout autre point d’appel infectieux.
Un cas confirmé de dengue est défini par un cas suspect confirmé par un examen biologique
de référence : IgM positives, RT-PCR positive ou isolement viral. (Annexe 2)
L’apparition d’une dengue autochtone est théoriquement possible en France métropolitaine,
par la présence conjointe sur le territoire d’hôtes virémiques de retour de voyage et d’un
vecteur compétent de la dengue. Aucun cas de dengue autochtone n’a cependant été détecté à
ce jour.
4 Clinique (1, 10, 14)
L’incubation est courte (2 à 8 jours).
Les formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques sont fréquentes. On distingue la
forme « classique » des formes sévères.
15
4.1 Forme « classique »
Le début est brutal.
La symptomatologie associe une fièvre élevée, une asthénie, des céphalées, des douleurs
rétro-orbitaires et des arthromyalgies.
De façon inconstante on peut retrouver des signes digestifs et une éruption morbilliforme
débutant au tronc et s’étendant vers le visage et les membres.
On retrouve parfois des manifestations hémorragiques bénignes comme un purpura, des
pétéchies, des gingivorragies ou une épistaxis.
4.2 Formes sévères
4.2.1 Dengue hémorragique et dengue avec syndrome de choc
Dans 1 % des cas en moyenne, après 2 à 7 jours, la dengue classique peut se compliquer d’un
syndrome hémorragique sévère notamment cutanéo-muqueux, gastro-intestinal ou cérébral.
La dengue hémorragique peut évoluer vers la guérison avec ou sans séquelles, ou vers un
syndrome de choc hémorragique ; le décès peut survenir en quelques heures sans traitement
adapté, dans les suites d’un choc hémorragique ou par défaillance multiviscérale.
Les signes d’alerte à rechercher sont une hépatomégalie, une agitation, des troubles de
conscience, une instabilité hémodynamique, des douleurs abdominales, des vomissements
répétés et des signes d’épanchements pleuro-péritonéaux.
L’enfant de moins de 15 ans est particulièrement à risque de développer une forme
hémorragique ainsi que le patient ayant déjà développé une dengue d’un autre sérotype. (8)
4.2.2 Autres manifestations cliniques sévères
Des tableaux d’encéphalite, de myocardite ou d’hépatite ainsi que des atteintes rénales sévères
sont possibles mais rares.
4.3 Evolution clinique
Dans la majorité des cas, la dengue évolue spontanément vers la guérison sans séquelles.
Cependant, un syndrome asthénique « post-dengue » peut se prolonger plusieurs mois.
La létalité de la dengue hémorragique varie de 1 à 20 % selon l’accès à une prise en charge
adaptée notamment aux mesures de réanimation en cas de syndrome de choc.
16
5 Diagnostic
En France métropolitaine, le diagnostic de dengue est évoqué devant un tableau clinique
compatible chez un patient de retour d’une zone d’endémie ; la confirmation biologique est
indispensable.
Le signe du tourniquet (apparition de pétéchies au gonflage d’un brassard) est classique mais
n’a pas de valeur diagnostique.
Une thrombopénie est fréquemment observée.
Le diagnostic biologique repose sur la sérologie, la RT-PCR ou la détection de l’antigène
NS1 :
-
Si le patient consulte plus de 7 jours après l’apparition des symptômes, on demande la
sérologie de la dengue ;
Si le patient consulte moins de 7 jours après l’apparition des symptômes, on demande
la RT-PCR et la sérologie ;
Si le patient consulte moins de 5 jours après l’apparition des symptômes, on demande
l’Antigène NS1 ; si celui-ci est négatif, on demande alors la sérologie et la RT-PCR.
(17)
Dans les zones de double endémie de la dengue et du chikungunya, il faut également
demander la sérologie du chikungunya car les signes cliniques de ces deux arboviroses sont
proches.
6 Traitement (10)
6.1 Dengue « classique »
Le traitement de la dengue « classique » est symptomatique : il repose sur les antipyrétiques,
les antalgiques et une bonne hydratation orale. L’aspirine est contre-indiquée en raison de ses
effets antiagrégants plaquettaires.
La surveillance est centrée sur la détection précoce des complications et des formes
hémorragiques (cf. Première partie, 4.2.1, page 16). La surveillance est plus étroite chez les
patients à risque à savoir les enfants, les femmes enceintes, les patients immunodéprimés,
porteurs de comorbidités ou ayant des antécédents de dengue.
6.2 Dengue hémorragique et dengue avec syndrome de choc
Le traitement d’une dengue hémorragique impose l’hospitalisation en urgence. Il repose sur
une surveillance étroite clinique et biologique, et en cas de choc hémorragique sur les mesures
de réanimation spécialisées notamment le remplissage vasculaire.
17
7 Prévention
7.1 Prévention individuelle (18)
Aucun vaccin contre la dengue n’est commercialisé à ce jour ; il n’existe pas non plus de
chimioprophylaxie.
La seule prévention possible de la dengue est donc la protection contre les piqûres de
moustiques en zone d’endémie.
La mesure la plus efficace est l’utilisation de répulsifs cutanés adaptés pendant les périodes
d’activité du vecteur Aedes c’est-à-dire surtout le matin et en fin d’après-midi.
Les répulsifs cutanés dont l’efficacité est validée par le groupe d’experts de l’AFSSAPS
(Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé) dans la prévention de la
dengue sont :
-
le DEET (N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide) ;
l’IR 3535 (N-butyl N-acétyl-3 aminopropionate) ;
le KBR 3023 (1- (1-méthyl-propoxycarbonyl) -2 - (2-hydroxyéthyl) pipéridine) ;
le Citriodiol (para-Menthane-3,8-diol).
Chez l’enfant de plus de 30 mois, les mêmes principes actifs sont indiqués aux mêmes
concentrations, sauf pour le DEET dont la concentration ne doit pas dépasser 35 %.
Chez l’enfant de moins de 30 mois, aucun répulsif n’est recommandé par l’AFSSAPS en
l’absence de données validées, mais le DEET est proposé par l’HCSP (Haut Conseil de la
Santé Publique) lorsqu’il existe un risque majeur de contracter une maladie grave.
Chez la femme enceinte, seul l’IR 3535 est recommandé.
L’application doit être renouvelée 3 fois par jour au maximum sur les parties découvertes en
évitant les muqueuses et les plaies cutanées étendues.
Les mesures secondaires efficaces dans la prévention des piqûres d’Aedes sont l’utilisation de
diffuseurs électriques d’insecticide, les pulvérisations d’insecticides en intérieur pendant la
journée et le port de vêtements pré-imprégnés d’insecticide. L’utilisation de grillages antimoustiques aux portes et aux fenêtres des habitations est également utile. (Annexe 3)
7.2 Prévention collective
7.2.1 En zone d’endémie
Dans les régions endémiques, la stratégie de prévention collective de la dengue repose sur la
diminution des populations d’Aedes au contact de l’homme. Elle a été redéfinie par l’OMS
dans ses recommandations de 2009, résumées ci-dessous. (1)
18
Les populations d’Aedes doivent être contrôlées à tous les stades de leur développement :
-
-
L’élimination des sites de ponte consiste à éliminer les collections d’eau en les vidant
régulièrement ou à en empêcher l’accès ; l’éducation des populations à ces gestes est
essentielle ;
Les larves et les adultes sont éliminés par des pulvérisations d’insecticides.
L’objectif est de réduire les populations de vecteurs à un minimum et de les maintenir à ce
niveau.
Le choix de la méthode est fonction des particularités locales du milieu telles que le climat,
l’écophysiologie du vecteur, les habitudes culturelles et la faisabilité des différentes stratégies.
7.2.2 En France métropolitaine (14)
La prévention collective en France métropolitaine repose sur le dispositif de veille sanitaire ;
elle a pour but d’empêcher l’apparition d’une transmission autochtone du virus de la dengue à
partir des hôtes virémiques de retour d’une zone d’endémie.
Le dispositif de veille sanitaire comprend une surveillance entomologique du vecteur Aedes
albopictus et une déclaration obligatoire des cas de dengue confirmés sauf dans les zones de
présence du vecteur où même les cas suspects sont à déclarer (cf. Première Partie, 3.2.2, page
15).
8 Recherche et perspectives
La recherche scientifique sur la dengue s’oriente actuellement vers 5 grands axes : (12)
 La pathogénie de la maladie, notamment des formes sévères :
L’étude des mécanismes immunologiques, microbiologiques et génétiques de la
maladie doit permettre de mieux comprendre les différences de virulence entre les
sérotypes, de cibler des populations à risque et de mettre au point de nouveaux outils
diagnostiques tels que la détection de l’antigène NS1.
 La gestion clinique en zone d’endémie :
Elle comprend la mise au point d’outils diagnostiques cliniques et paracliniques
adaptés, notamment pour la détection précoce des formes sévères (signes d’alerte)
ainsi que la formation des personnels soignants. Des protocoles de traitement des
formes graves sont à l’étude.
 Le développement d’un vaccin :
Il doit offrir une protection fiable contre les 4 sérotypes.
Les recherches sur un vaccin vivant atténué ont été abandonnées.
Un vaccin chimérique prometteur est en cours de développement ; il intègre un ARN
viral recombiné contenant des informations génétiques des protéines d’enveloppe des
4 sérotypes et des séquences génétiques du virus de la fièvre jaune ; il vient d’entrer
en essais cliniques de phase 3.
19
 Le développement de chimioprophylaxies antivirales :
Des recherches sont en cours sur l’inhibition de l’entrée du virus dans la cellule-hôte,
l’inhibition de la réplication virale, ou encore l’utilisation d’immunomodulateurs.
 La gestion du contrôle vectoriel :
De nouvelles techniques de contrôle des populations d’Aedes sont en cours
d’évaluation telles que l’introduction de prédateurs des larves de moustiques (cyclops)
ou encore l’introduction d’Aedes génétiquement modifiés transmettant moins bien la
dengue.
20
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES
1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive transversale.
2 Population étudiée
La population étudiée était l’ensemble des médecins généralistes installés de la région Nord
Pas-de-Calais.
3 Choix de l’échantillon
La taille de l’échantillon a été calculée à partir d’une pré-enquête dont l’objectif était
d’évaluer la proportion de médecins sensibilisés à la dengue.
Cette pré-enquête a été réalisée par téléphone auprès de 50 médecins généralistes installés de
la région Languedoc-Roussillon1. 21 médecins (42 %) se sont dits sensibilisés à la dengue.
La taille de l’échantillon a été calculée par le Département de Biostatistiques du CHRU de
Lille et fixée à 400 médecins.
Le taux de réponse moyen à un questionnaire adressé à des médecins généralistes installés a
été estimé à 40 % avec une relance.
La taille de la population à interroger a donc été fixée à 1000 médecins.
La sélection de ces 1000 médecins a été effectuée par l’URMEL (Union Régionale des
Médecins Exerçant à titre Libéral) du Nord Pas-de-Calais, par tirage au sort dans sa propre
base de données à l’aide du logiciel Microsoft® Access®.
4 Méthode d’observation de la population
L’observation de la population a été réalisée sous la forme d’une enquête par questionnaire.
(Annexe 4)
1
J’ai choisi la région Languedoc-Roussillon car elle est la plus proche du Nord Pas-de-Calais en termes de
densité médicale et de taux de chômage (reflet du taux de voyages internationaux).
21
Les questionnaires ont été adressés aux 1000 médecins tirés au sort par courrier postal le 30
avril 2010, accompagnés d’une note explicative des modalités de l’enquête (Annexe 5) et
d’une enveloppe préaffranchie pour le retour du questionnaire.
Un deuxième envoi du questionnaire aux non répondants était prévu 4 semaines après le
premier envoi. Le dernier délai d’inclusion des questionnaires était initialement fixé 4
semaines après le deuxième envoi soit le 25 juin 2010.
Le taux de retour des questionnaires était de 40,8 % 4 semaines après le premier envoi. J’ai
donc décidé de ne pas faire de relance et la date limite d’inclusion des questionnaires a été
fixée au 8 juin 2010, soit 6 semaines après l’envoi.
5 Critères d’inclusion et de non-inclusion
Ont été exclus de l’échantillon les questionnaires retournés non remplis, ainsi que les
questionnaires retournés par des médecins généralistes retraités, à « exercice particulier »
(médecine vasculaire, psychiatrie et allergologie à exercice exclusif) ou n’ayant plus
d’activité libérale.
6 Recueil des données
6.1 Paramètres étudiés par le questionnaire
Le questionnaire comprenait 16 questions réparties en 4 parties : (Annexe 4)
-
La première partie interrogeait le médecin sur son profil général et comprenait 4
questions fermées ;
La deuxième partie interrogeait le médecin sur ses pratiques de conseils au voyageur
et comprenait 4 questions fermées ;
La troisième partie interrogeait le médecin sur ses pratiques devant une fièvre au
retour et comprenait 2 questions fermées ;
La quatrième partie interrogeait le médecin sur ses pratiques concernant la dengue en
particulier et comprenait 4 questions fermées et 2 questions ouvertes.
6.2 Autres paramètres
J’ai calculé le temps de trajet en voiture entre le cabinet de chaque médecin et le Centre de
conseils aux voyageurs le plus proche, à l’aide du logiciel Internet de calcul d’itinéraires
ViaMichelin®. J’ai regroupé les temps de trajet en 2 classes : moins de 15 min d’une part, 15
min et plus d’autre part.
La liste des Centres de conseils aux voyageurs et de vaccinations internationales du Nord, du
Pas-de-Calais et des départements limitrophes a été reportée en Annexe 6. Je n’ai pas tenu
22
compte du Centre de conseils aux voyageurs de Béthune dans le calcul des temps de trajet car
celui-ci n’a débuté son activité que très récemment.
6.3 Saisie des données
J’ai reporté les réponses des questionnaires inclus dans un tableau Microsoft® Excel®.
Les réponses aux questions fermées (questions 1 à 13 incluse et question 15) ont été codées
pour faciliter l’analyse statistique. J’ai regroupé les âges des médecins en 3 classes : moins de
40 ans, 40 à 54 ans inclus, et 55 et plus.
Les réponses aux questions ouvertes (questions 14 et 16) ont été reproduites à l’identique et
regroupées ensuite par thèmes.
7 Traitement statistique des données
Le traitement statistique des données a été réalisé par l’Unité de Biostatistiques du Pôle de
Santé Publique du CHRU de Lille.
Pour chaque question, les fréquences ont été calculées par rapport à l’effectif des médecins
ayant répondu à la question.
Les comparaisons de fréquences ont été réalisées par la méthode du test du χ² ou du Fisher
exact selon la taille des effectifs observés, à l’exception de l’étude du nombre de médecins
sensibilisés à la dengue en fonction du nombre de consultations pour conseils aux voyageurs
qui utilise le test de Mann-Whitney (cf. Troisième Partie, 2.6, page 26).
Les différences observées ont été considérées comme significatives lorsque p était inférieur à
0,05.
23
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
1 L’échantillon
Le taux de retour final des questionnaires a été de 44,7 % 6 semaines après l’envoi.
422 questionnaires ont été inclus dans l’étude et 25 questionnaires ont été exclus.
L’échantillon final comprenait donc 422 médecins et présentait les caractéristiques suivantes :
-
Sexe : 18,5 % de femmes
Moyenne d’âge : 52,2 ± 7,75 ans
Part des 55 ans et plus : 39,2 %
2 Etude descriptive des médecins sensibilisés à la dengue
2.1 Nombre de médecins sensibilisés à la dengue
120 des 422 médecins de l’échantillon (28,4 %) étaient sensibilisés à la dengue.
2.2 Sexe
25,6 % des femmes étaient sensibilisées à la dengue contre 28,7 % des hommes. Cette
différence n’était pas significative (p = 0,5684).
2.3 Âge
23,1 % des médecins de moins de 40 ans étaient sensibilisés à la dengue contre 24,9 % des
médecins de 40 à 54 ans et 33,7 % des médecins de 55 ans et plus. Ces différences n’étaient
pas significatives (p = 0,1316).
2.4 Mode d’exercice
25,9 % des médecins exerçant seuls étaient sensibilisés à la dengue contre 30,6 % des
médecins exerçant en association. Cette différence n’était pas significative (p = 0,2897).
2.5 Accès à Internet
26,5 % des médecins ayant accès à Internet en consultation étaient sensibilisés à la dengue
contre 33,3 % des médecins n’ayant pas accès à Internet en consultation. Cette différence
n’était pas significative (p = 0,1867).
24
2.6 Nombre de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale
La figure 1 présente l’influence du nombre de patients conseillés avant un voyage en zone
tropicale sur la sensibilisation à la dengue.
Le nombre de médecins sensibilisés à la dengue augmentait significativement avec le nombre
de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale au cours des 12 derniers mois (p =
0,0037).
Figure 1 : Nombre de médecins sensibilisés à la dengue en fonction du nombre de patients conseillés
avant un voyage en zone tropicale au cours des 12 derniers mois
100%
80%
60%
47,6%
76,4%
74,6%
40,0%
77,3%
Médecins non sensibilisés
à la dengue (%)
40%
52,4%
60,0%
Médecins sensibilisés à la
dengue (%)
20%
23,6%
25,4%
22,7%
Moins de 5
5à9
10 à 19
0%
20 à 29
30 et plus
Nombre de patients conseillés avant un voyage
en zone tropicale au cours des 12 derniers mois
2.7 Distance par rapport à un Centre de conseils aux voyageurs
34,7 % des médecins installés à moins de 15 minutes de voiture d’un Centre de conseils aux
voyageurs étaient sensibilisés à la dengue contre 26,6 % des médecins installés à 15 minutes
de voiture ou plus d’un Centre de conseils aux voyageurs. Cette différence n’était pas
significative (p = 0,1220).
25
2.8 Motifs de la sensibilisation à la dengue
La figure 2 présente les raisons de la sensibilisation à la dengue des 120 médecins
sensibilisés.
Figure 2 : Motifs de sensibilisation à la dengue des 120 médecins sensibilisés
50%
47,5%
43,3%
40,0%
40%
30%
Proportion de
médecins en %
20,8%
20%
18,3%
10%
4,2%
5,0%
0%
Motifs de sensibilisation à la dengue
2.9 Modification des pratiques selon le type de sensibilisation à la
dengue
Le tableau 1 présente l’influence du motif de sensibilisation à la dengue sur les pratiques des
médecins sensibilisés.
Chez les médecins sensibilisés, le nombre de médecins évoquant la dengue dans les conseils
au voyageur n’était pas significativement différent s’ils avaient été sensibilisés par la
formation initiale. De même, il n’était pas significativement différent s’ils avaient été
sensibilisés pour d’autres raisons.
26
Chez les médecins sensibilisés, le nombre de médecins évoquant la dengue devant une fièvre
au retour était significativement plus important s’ils avaient été sensibilisés par expérience
professionnelle. Il n’y avait pas de différence significative s’ils avaient été sensibilisés pour
d’autres raisons.
Tableau 1 : Nombre de médecins évoquant la dengue en fonction du type de sensibilisation à la
dengue
Type de sensibilisation des médecins
Sensibilisés par formation initiale
Sensibilisés par diplômes complémentaires
Sensibilisés par expérience professionnelle
Sensibilisés par expérience personnelle
Sensibilisés par presse médicale
Sensibilisés par sources non médicales
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Médecins évoquant la
dengue dans les conseils
au voyageur (%)
83,3%
p = 0,5206
74,5%
60,0%
p = 0,7362
77,0%
82,1%
p = 0,2270
71,0%
80,8%
p = 0,4228
72,7%
74,5%
p = 0,8779
77,5%
72,7%
p = 0,8765
77,1%
Médecins évoquant la
dengue devant une
fièvre au retour (%)
95,8%
p = 0,3406
86,2%
100,0%
p = 0,8952
87,6%
100,0%
p = 0,0004
77,1%
86,5%
p = 0,8497
89,4%
83,0%
p = 0,2633
91,6%
81,8%
p = 0,5154
89,6%
3 Dengue et conseils au voyageur
3.1 Place de la dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale
129 médecins (30,9 %) évoquaient la dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale.
288 médecins (69,1 %) ne l’évoquaient pas. 5 médecins n’ont pas répondu à cette question.
3.2 Influence de la sensibilisation à la dengue
La dengue était significativement plus évoquée dans les conseils au voyageur en zone
tropicale par les médecins sensibilisés (76,3 %) que par les médecins non sensibilisés (13,0
%), p < 0,0001.
27
3.3 Etude qualitative des pratiques des médecins
3.3.1 Raisons de l’évocation de la dengue dans les conseils au voyageur
Je présente ici les réponses à la question : « Pour quelle(s) raison(s) évoquez-vous la dengue
dans les conseils au voyageur en zone tropicale ? »
 52 médecins (47,7 %) avançaient un argument épidémiologique : 21 médecins
considéraient la dengue comme « fréquente », 18 comme « endémique » dans
certaines régions (dont 2 évoquaient les Antilles, 2 La Réunion, 1 le Mexique, 1
l’Asie, et 1 l’Amérique Centrale et du Sud), 10 médecins la considéraient « de plus en
plus fréquente » ou « en augmentation », et 3 évoquaient un « risque » de contracter la
maladie.
 27 médecins (24,8 %) évoquaient la clinique et les complications de la dengue : 16
médecins évoquaient les « complications » de la maladie (dont 4 des complications
« hémorragiques »), 7 évoquaient des notions de clinique, 2 avançaient la nécessité de
faire le « diagnostic différentiel avec le paludisme », et 2 considéraient la dengue
comme « grave chez l’enfant ».
 25 médecins (22,9 %) évoquaient le fait d’être « sensibilisés » à cette maladie : 12
médecins précisaient avoir une « expérience personnelle » de la dengue et 10 une
« expérience professionnelle ».
 14 médecins (12,8 %) avançaient un argument lié au vecteur (transmission et
prévention de la maladie) : 10 médecins évoquaient une « prévention possible » et 4
la transmission « par un moustique ».
 11 médecins (10,1 %) évoquaient d’autres raisons parmi lesquelles 3 médecins
évoquaient une « méconnaissance » du voyageur, 2 disaient suivre une
« recommandation », 2 avançaient l’importance d’une prise en charge sur place, et 1
qui évoquait une « contre-indication à l’aspirine ».
Ces résultats ont été regroupés par thèmes et présentés dans la figure 3.
28
Figure 3 : Arguments justifiant d’évoquer la dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale
60%
50%
47,7%
40%
Nombre de
30%
médecins (%)
24,8%
22,9%
20%
12,8%
10,1%
10%
0%
3.3.2 Raisons de ne pas évoquer la dengue dans les conseils au voyageur
Je présente ici les réponses à la question : « Pour quelle(s) raison(s) n’évoquez-vous pas la
dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale ? »
 100 médecins (56,5 %) évoquaient un manque de connaissances : 54 médecins
estimaient avoir des connaissances insuffisantes sur la dengue, 21 une « information »
insuffisante, 16 ignoraient l’existence de cette maladie et 9 évoquaient une
« formation » insuffisante.
 32 médecins (18,1 %) considéraient qu’il n’est pas utile d’évoquer la dengue dans les
conseils aux voyageurs : 9 médecins considéraient que le « risque » est « faible » ou
qu’elle est « peu fréquente », 7 que les conseils de protection contre les moustiques
sont « suffisants », 5 que le « paludisme » est prioritaire, 5 qu’évoquer la prévention
de la dengue est « redondant » avec celle du paludisme, 3 préféraient ne « pas
effrayer » le voyageur, 1 souhaitait éviter « trop d’informations », 1 considérait la
dengue comme « bénigne » et 1 considérait que « le voyageur est bien informé ».
29
 28 médecins (15,8 %) évoquaient le fait de n’être pas sensibilisés à la dengue dont 20
médecins qui précisaient n’avoir « pas d’expérience professionnelle » de cette
pathologie.
 20 médecins (11,3 %) « n’y pensaient pas » ou « oubliaient » d’évoquer la dengue.
 12 médecins (6,8 %) se déclaraient pas ou peu concernés dont 8 médecins qui
disaient n’être jamais confrontés à une consultation de conseils aux voyageurs, 3
rarement confrontés à cette situation, et 1 médecin qui adressait toujours ces patients à
un Centre spécialisé.
 3 médecins (1,7 %) évoquaient d’autres raisons dont 2 médecins qui avançaient
qu’ « on en parle peu ».
Ces résultats ont été regroupés par thèmes et sont présentés dans la figure 4.
Figure 4 : Arguments justifiant de ne pas évoquer la dengue dans les conseils au voyageur en zone
tropicale
60%
56,5%
50%
40%
Nombre de
30%
médecins (%)
20%
18,1%
15,8%
11,3%
10%
6,8%
1,7%
0%
30
3.4 Conseils généraux
La figure 5 présente les principaux conseils généraux donnés au voyageur en zone tropicale
par les médecins de l’échantillon.
3.5 Conseils de protection contre les piqûres de moustiques
La figure 6 présente les principaux conseils de protection contre les piqûres de moustiques
donnés au voyageur en zone tropicale par les médecins de l’échantillon.
3.6 Traitements prescrits ou conseillés
La figure 7 présente les principaux traitements prescrits ou conseillés au voyageur en zone
tropicale par les médecins de l’échantillon.
Figure 5 : Principaux conseils généraux proposés avant un voyage en zone tropicale
Hygiène alimentaire et de l'eau
96,7%
Protection contre les moustiques*
96,2%
Protection contre le soleil
89,2%
Prévention des TVP en avion
80,6%
Consulter en cas de fièvre au retour**
79,7%
Conduite à tenir en cas de fièvre sur place**
76,1%
Eviter les bains en eaux douces
58,2%
Ne pas marcher pieds nus
55,9%
Prévention des IST
47,0%
Prévoir un contrat d'assistance**
44,5%
Eviter les contacts avec les animaux
35,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Proportion de médecins (%)
TVP : Thromboses veineuses profondes
IST : Infections sexuellement transmissibles
* : Mesure recommandée dans la prévention de la dengue (18)
** : Mesures utiles au diagnostic et à la prise en charge de la dengue
31
Figure 6 : Principaux conseils de protection contre les piqûres de moustiques proposés avant un
voyage en zone tropicale
Appliquer des répulsifs sur les parties découvertes*
91,8%
Dormir sous moustiquaire
91,3%
Porter des vêtements longs**
84,6%
Eviter les zones marécageuses et les forêts humides
61,4%
Utiliser une moustiquaire pré-imprégnée d'insecticide
45,7%
Eviter les promenades le soir et la nuit
38,6%
Utiliser des pulvérisateurs d'insecticide en intérieur**
38,0%
Utiliser des diffuseurs électriques d'insecticide la nuit
35,1%
Utiliser la climatisation ou la ventilation
33,8%
Porter des vêtements imprégnés d'insecticide**
28,6%
Utiliser des serpentins à brûler
14,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
* : Mesure recommandée dans la prévention de la dengue (18)
** : Autres mesures efficaces dans la prévention de la dengue
Figure 7 : Principaux traitements prescrits ou conseillés avant un voyage en zone tropicale
Antipaludique pour les zones concernées
100,0%
Antidiarrhéique
99,0%
Paracétamol*
97,9%
Soins locaux
94,7%
Répulsif anti-moustiques**
86,1%
Antiémétique
76,9%
Antibiotique
60,0%
Désinfectant de l'eau ou système de filtrage
56,3%
Collyre antiseptique
51,1%
Antihistaminique
50,2%
Solution hydro-alcoolique
48,5%
Soluté de réhydratation orale pour enfants
44,6%
Prévention du mal des transports
42,6%
Aspirine***
37,0%
IPP / Pansement gastrique
26,3%
Anxiolytique / Sédatif
10,2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
IPP : Inhibiteur de la pompe à protons
* : Médicament utile dans le traitement de la dengue
** : Produit recommandé dans la prévention de la dengue (18)
*** : Médicament contre-indiqué en cas de suspicion de dengue
32
4 Dengue et fièvre au retour
4.1 Place de la dengue devant une fièvre au retour d’un pays tropical
187 médecins (45,3 %) évoquaient la dengue devant une fièvre au retour d’un pays tropical.
226 médecins (54,7 %) ne l’évoquaient pas. 9 médecins n’ont pas répondu à cette question.
La dengue était significativement plus évoquée devant une fièvre au retour que dans les
conseils au voyageur, que ce soit par l’ensemble des médecins de l’échantillon, par les
médecins sensibilisés ou par les médecins non sensibilisés.
Ce résultat est détaillé dans le tableau 2.
Tableau 2 : Comparaison de l’évocation de la dengue dans les conseils au voyageur et devant une
fièvre au retour
Population
Effectif
Médecins évoquant la dengue Médecins évoquant la dengue
dans les conseils au voyageur
devant une fièvre au retour
en zone tropicale. Effectif (%) d'un pays tropical. Effectif (%)
Degré de
significativité
Médecins de
l'échantillon
411
127 (30,9 %)
185 (45,0 %)
p = 0,0001
Médecins sensibilisés
à la dengue
117
89 (76,1 %)
103 (88,0 %)
p = 0,0043
Médecins non
sensibilisés à la dengue
294
38 (12,9 %)
82 (27,9 %)
p = 0,0001
4.2 Influence de la sensibilisation à la dengue
La dengue était significativement plus évoquée devant une fièvre au retour d’un pays tropical
par les médecins sensibilisés (88,1 %) que par les médecins non sensibilisés (28,1 %), p <
0,0001.
4.3 Etude qualitative des pratiques des médecins
4.3.1 Raisons de l’évocation de la dengue devant une fièvre au retour
Je présente ici les réponses à la question : « Pour quelles raisons évoquez-vous la dengue
devant une fièvre au retour d’un pays tropical ? »
 57 médecins (38,8 %) avançaient un argument épidémiologique : 25 médecins
considéraient la dengue comme « fréquente », 18 comme « endémique » dans
certaines régions (dont 2 évoquaient les Antilles, 1 La Réunion, 1 l’Asie, 1 l’Afrique
33
et 1 l’Océanie), 9 considéraient qu’elle est « de plus en plus fréquente » ou « en
augmentation », 3 avançaient qu’elle est « endémique » dans les zones tropicales en
général et 2 considéraient qu’il existe un « risque » de contracter la maladie.
 35 médecins (23,8 %) considéraient qu’évoquer la dengue devant une fièvre au retour
d’un pays tropical fait partie de la démarche diagnostique : 28 médecins
considéraient qu’elle fait partie des « diagnostics possibles », 6 qu’elle est un
diagnostic à évoquer « en deuxième intention », et 1 médecin l’évoquait pour suivre
une « recommandation ».
 27 médecins (18,4 %) évoquaient le fait d’être « sensibilisés » à cette maladie : 10
médecins précisaient avoir une « expérience personnelle » de la dengue et 14 une
« expérience professionnelle ».
 22 médecins (15,0 %) évoquaient la clinique et les complications de la maladie : 12
médecins évoquaient des notions de clinique et 10 les complications.
 6 médecins (4,1 %) évoquaient d’autres raisons dont 1 médecin avançait que la
dengue est « mal connue du voyageur », 1 que la prévention est « peu efficace » et 1
qu’elle existe « aussi en zones urbaines ».
Figure 8 : Arguments justifiant d’évoquer la dengue devant une fièvre au retour d’un pays tropical
50%
40%
38,8%
30%
Nombre de
médecins (%)
23,8%
20%
18,4%
15,0%
10%
4,1%
0%
34
4.3.2 Raisons de ne pas évoquer la dengue devant une fièvre au retour
Je présente ici les réponses à la question : « Pour quelle(s) raison(s) n’évoquez-vous pas la
dengue devant une fièvre au retour d’un pays tropical ? »
 72 médecins (52,9 %) évoquaient un manque de connaissances : 37 médecins
estimaient avoir des connaissances insuffisantes sur la dengue, 14 une « information »
insuffisante, 13 ignoraient l’existence de cette maladie et 8 évoquaient une
« formation » insuffisante.
 28 médecins (20,6 %) évoquaient le fait de n’être pas sensibilisés à la dengue : 25
médecins précisaient n’avoir « pas d’expérience professionnelle » de cette pathologie.
 21 médecins (15,4 %) « n’y pensaient pas » ou « oubliaient » d’évoquer la dengue.
 17 médecins (12,5 %) considéraient qu’il n’est pas utile d’évoquer la dengue dans les
conseils aux voyageurs : 8 médecins considéraient que le diagnostic n’est à évoquer
qu’ « en deuxième intention », 4 que le « paludisme » est prioritaire, 2 que le « risque
est faible » ou qu’elle est « peu fréquente », 2 que le diagnostic est fait « sur place », et
1 qu’il n’y a « pas de traitement spécifique ».
 13 médecins (9,6 %) se déclaraient peu ou pas concernés dont 8 médecins qui
disaient n’être jamais confrontés à une consultation de conseils au voyageur, 2
rarement confrontés à cette situation, et 3 médecins qui adressaient toujours les
patients présentant une fièvre au retour à un confrère spécialiste ou un Centre
spécialisé.
35
Figure 9 : Arguments justifiant de ne pas évoquer la dengue devant une fièvre au retour d’un pays
tropical
60%
52,9%
50%
40%
Nombre de
30%
médecins (%)
20,6%
20%
10%
15,4%
12,5%
9,6%
0%
4.4 Pathologies évoquées
La figure 10 présente les pathologies évoquées en priorité devant une fièvre au retour d’un
pays tropical par les médecins de l’échantillon.
4.5 Examens biologiques demandés
La figure 11 présente les examens biologiques demandés en priorité devant une fièvre au
retour d’un pays tropical par les médecins de l’échantillon.
36
Figure 10 : Pathologies évoquées en priorité devant une fièvre au retour d’un pays tropical
Paludisme
97,6%
Diarrhée du voyageur / turista
81,7%
Infection respiratoire
63,2%
Hépatite A
61,5%
Parasitose digestive
57,2%
Infection urinaire
54,4%
Dengue
52,6%
Typhoïde
38,7%
Chikungunya
30,1%
IST
27,2%
Fièvre jaune
19,9%
Méningite / Méningo-encéphalite
12,4%
Mononucléose / EBV
10,1%
Rickettsiose
7,5%
Tuberculose
6,4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
EBV : Epstein-Barr virus
Figure 11 : Examens biologiques demandés en priorité devant une fièvre au retour d’un pays tropical
NFS / Plaquettes*
99,3%
Marqueurs de la fonction hépatique
95,0%
Marqueurs de l'inflammation
94,4%
Frottis sanguin / Goutte épaisse
86,0%
Examen parasitologique des selles
74,1%
Cyto-bactériologie des urines
69,6%
Coproculture
67,4%
Ionogramme sanguin / Créatininémie
57,7%
Sérologie des IST
38,2%
Glycémie
32,6%
Hémocultures
17,3%
Sérologie de dengue*
16,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NFS : Numération formule sanguine
* : Examens biologiques indiqués en cas de suspicion de dengue (14)
37
5 Autres résultats
5.1 Fréquence des consultations de conseils au voyageur
Le tableau 3 présente le nombre de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale au
cours des 12 derniers mois par les médecins de l’échantillon.
Tableau 3 : Nombre de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale au cours des 12 derniers
mois
Nombre de
Médecins
Nombre de
Voyageurs
<5
5à9
10 à 19
20 à 29
≥30
Effectif
Fréquence
Effectif
cumulé (%)
Fréquence
cumulée (%)
140
122
97
42
15
33,7%
29,3%
23,3%
10,1%
3,6%
140
262
359
401
416
33,7%
63,0%
86,3%
96,4%
100,0%
5.2 Prescription d’aspirine et sensibilisation à la dengue
38,9 % des médecins sensibilisés à la dengue prescrivaient de l’aspirine avant un voyage en
zone tropicale contre 36,2 % des médecins non sensibilisés. Cette différence n’était pas
significative (p = 0,6926).
5.3 Prescription d’aspirine et âge des médecins
Le tableau 4 présente la proportion de médecins prescrivant ou conseillant de l’aspirine avant
un voyage en zone tropicale en fonction de l’âge des médecins.
La proportion de médecins prescrivant ou conseillant de l’aspirine avant un voyage en zone
tropicale augmentait significativement avec l’âge des médecins (p = 0,0302).
Tableau 4 : Proportion de médecins prescrivant ou conseillant de l’aspirine avant un voyage en zone
tropicale
Age des médecins
Médecins prescrivant ou
conseillant l'Aspirine (%)
Moins de 40 ans
12,0 %
40 à 54 ans inclus
38,4 %
55 ans et plus
38,3 %
38
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
1 Place de la dengue dans les conseils au voyageur en
médecine générale
La majorité des médecins de l’échantillon (69,1 %) n’évoquait pas la dengue dans les conseils
au voyageur en zone tropicale. Ce résultat est cependant insuffisant pour conclure sur
l’efficacité ou non des médecins dans la prévention de la dengue du voyageur car les
médecins proposaient souvent des mesures de prévention de la dengue adaptées sans l’aborder
directement.
En effet, les conseils de protection contre les piqûres de moustiques étaient très souvent
proposés (96,2 % des médecins).
Le détail de ces mesures de protection retrouvait les répulsifs cutanés en première position,
cités par 91,8 % des médecins. Les autres conseils efficaces dans la prévention des piqûres
d’Aedes étaient par contre moins souvent cités : l’utilisation de pulvérisateurs d’insecticide en
intérieur n’était proposée que par 38 % des médecins et le port de vêtements pré-imprégnés
d’insecticide par seulement 28,6 % des médecins. Le port de vêtements longs, très souvent
cité (84,6 %) est conseillé mais inefficace s’il n’est pas associé à des répulsifs cutanés ou des
insecticides pour vêtements. L’utilisation d’une moustiquaire était la deuxième mesure la plus
citée (91,3 %) parmi les mesures de protection contre les piqûres de moustiques : elle est
recommandée dans la protection contre les piqûres d’Anopheles vecteurs du paludisme mais
inefficace contre les Aedes d’activité diurne.
Dans les conseils généraux au voyageur en zone tropicale, deux propositions étaient
applicables à la dengue et proposées par plus des ¾ des médecins : les conseils sur la conduite
à tenir en cas de fièvre sur place (76,1 %) et la consigne de consulter en cas de fièvre au retour
(79,7 %). Ceci peut s’expliquer par le fait que ces conseils s’appliquent à l’ensemble des
pathologies du voyageur et ne sont pas spécifiques de la dengue.
L’analyse des traitements prescrits ou conseillés avant un voyage en milieu tropical retrouvait
également une prédominance de la prévention du paludisme et des mesures générales avec
100 % des médecins proposant une chimioprophylaxie du paludisme pour les zones
concernées et 97,9 % des médecins prescrivant du paracétamol.
Il est intéressant de noter que l’aspirine, contre-indiquée en cas de dengue et sans supériorité
antalgique ou antipyrétique sur le paracétamol était proposée par plus d’un tiers des médecins
(37 %), qu’ils soient ou non sensibilisés à la dengue. Les manifestations et complications
hémorragiques de la dengue sont donc souvent méconnues des médecins même s’ils
connaissent la maladie. D’ailleurs, seuls 4 médecins parmi ceux qui évoquaient la dengue
dans les conseils au voyageur le justifiaient par les « complications hémorragiques » de la
maladie.
39
Cette étude nous montre donc que les conseils proposés par les médecins avant un voyage en
zone tropicale étaient souvent orientés vers les conseils généraux et la prévention du
paludisme et rarement spécifiques de la prévention de la dengue.
Le paludisme est pourtant, comme la dengue, une pathologie dont le diagnostic est
exceptionnel en médecin générale. (19) Comment expliquer que le paludisme soit beaucoup
plus connu des médecins généralistes que la dengue ?
-
Tout d’abord, la mortalité du paludisme est élevée en l’absence de traitement ce qui
rend son diagnostic impératif et urgent ;
Une chimioprophylaxie existe et fait l’objet de recommandations ;
Il suscite une demande importante des patients (sous l’influence des voyagistes ou des
proches) ;
Enfin il existe une « histoire » du paludisme dans les sociétés occidentales qui fait
appel à l’imaginaire collectif hérité de sa forte présence jadis en Europe et de l’époque
de la colonisation des zones tropicales. Ce n’est pas le cas de la dengue dont la
connaissance et l’expansion datent de quelques décennies.
L’intérêt de la prévention de la dengue du voyageur semble pourtant évident : même si les
formes graves sont rares chez le voyageur (20), 1 % des dengues en moyenne se compliquent
d’une forme hémorragique qui peut entraîner de longues hospitalisations en réanimation, des
séquelles ou des décès. La dengue est en pleine expansion dans le Monde et le risque pour le
voyageur augmente progressivement. (21) Dans cette étude, les médecins qui évoquaient la
dengue dans les conseils au voyageur en zone tropicale le faisaient d’ailleurs en premier lieu
pour des raisons épidémiologiques (47,7 %). Seules les mesures de prévention peuvent donc
limiter le risque individuel. Sur le plan collectif, l’enjeu est de limiter les cas de dengue
d’importation sur le territoire pour éviter une transmission autochtone dans les territoires
d’implantation d’Aedes.
La prévention individuelle de la dengue du voyageur concerne le médecin généraliste en
particulier car les patients voyageurs ont souvent recours à leur médecin traitant avant un
voyage en zone tropicale. (6) Les consultations pour conseils au voyageur en zone tropicale
pourraient d’ailleurs devenir de plus en plus fréquentes en médecine générale du fait de
l’expansion du tourisme international. Par ailleurs, la dengue fait l’objet d’une médiatisation
croissante depuis l’épidémie historique aux Antilles françaises en 2010. A l’avenir, le
médecin généraliste pourrait être souvent amené à répondre aux questions de ses patients
(voyageurs ou non) sur cette pathologie. La demande de conseils de prévention de la dengue
pourrait devenir un motif de consultation à part entière en médecine des voyages, au même
titre que la prévention du paludisme et les vaccinations.
On peut toutefois s’interroger sur l’intérêt d’aborder directement le sujet de la dengue dans les
conseils au voyageur en zone tropicale plutôt que de simplement proposer des conseils
adaptés de prévention des piqûres de moustiques.
40
Evoquer explicitement la dengue permettrait de favoriser l’observance des mesures de
prévention par la connaissance des risques liés aux piqûres de moustiques. En effet,
l’efficacité des mesures de prévention dépend largement de l’observance qui est souvent
émoussée par certaines contraintes : les produits répulsifs sont parfois irritants ; leur
application est gênée en cas de sueurs ou d’application conjointe d’un écran solaire. De plus
les voyages de loisirs qui constituent la majorité des déplacements vers les tropiques sont
propices à une baisse de vigilance progressive concernant l’usage des répulsifs, qui
nécessitent des applications répétées.
Quelle que soit l’attitude du médecin généraliste vis-à-vis de la prévention de la dengue
(conseils généraux, évocation explicite de la dengue ou orientation vers un centre spécialisé),
sa décision doit être objective et volontaire. Une meilleure connaissance de cette maladie
permettrait aux médecins confrontés à des voyageurs en zone d’endémie de donner à leurs
patients une information éclairée et adaptée à leur voyage et à leur risque personnel.
Il existe de nombreuses sources d’informations médicales sur les conseils au voyageur en
zone tropicale mais très peu ont valeur de recommandations.
En France, les « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » publiées chaque année en
juin dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire constituent le texte de référence. (18)
Elles détaillent les mesures efficaces dans la protection contre les Aedes (Annexe 3)
La Société de Médecine des Voyages a élaboré récemment des recommandations de bonnes
pratiques concernant les mesures de protection contre les piqûres de moustiques. Ce texte est
aujourd’hui en cours de validation par l’HAS (Haute Autorité de Santé).
L’Agence de la Santé Publique du Canada a émis en 2009 un rapport sur la dengue
comprenant une recommandation de grade AII : « Utiliser des mesures de protection
individuelle pour réduire l’exposition aux piqûres des vecteurs de la dengue ». (22)
Aux Etats-Unis, les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) proposent des
recommandations de protection contre les piqûres de moustiques. (23)
En dehors de ces recommandations, citons un outil d’aide à la consultation : le site Internet
« medecinedesvoyages.net ». Il permet une évaluation personnalisée des risques du voyageur
en fonction des antécédents du patient et du type de voyage envisagé, à partir d’informations
scientifiques validées et mises à jour quotidiennement. Il est édité en partenariat avec la
Société de Médecine des Voyages.
Les conseils de prévention de la dengue au cours d’un voyage en zone d’endémie peuvent être
résumés ainsi :
-
La seule prévention de la dengue est la prévention des piqûres d’Aedes ;
La protection contre les piqûres de moustiques doit s’effectuer de jour comme de nuit ;
41
-
Le moyen de protection le plus efficace est l’application de répulsifs cutanés sur les
zones découvertes ;
Les autres mesures utiles sont le port de vêtements pré-imprégnés d’insecticide et les
pulvérisations d’insecticide en intérieur ;
La moustiquaire ne constitue pas un moyen de protection fiable contre les piqûres
d’Aedes en raison de son activité surtout diurne.
On peut ajouter à ces mesures la nécessité de consulter un médecin en cas de fièvre sur place
et au retour, et la consigne d’éviter l’aspirine qui ne doit plus figurer dans la « trousse du
voyageur ».
2 Prise en charge d’une suspicion de dengue du voyageur en
médecine générale
Dans le questionnaire utilisé pour cette étude, la question de l’évocation de la dengue devant
une fièvre au retour était posée deux fois, sous deux formes différentes : dans la question 9, je
demandais aux médecins lesquelles des 15 pathologies proposées (dont la dengue) ils
évoquaient devant une fièvre au retour d’un pays tropical ; dans la question 15, je leur
demandais simplement s’ils évoquaient la dengue devant une fièvre au retour d’un pays
tropical. (Annexe 4). La dengue était évoquée par 52,6 % des médecins dans la question 9 et
45,3 % d’entre eux dans la question 15.
Quoi qu’il en soit, près d’un médecin sur deux évoquait la dengue devant une fièvre au retour
d’un pays tropical mais seuls 16,8 % d’entre eux demandaient une sérologie de dengue dans
cette situation.
Plusieurs hypothèses peuvent être formulées pour expliquer ce résultat :
-
-
Les moyens du diagnostic biologique de la dengue sont mal connus : en effet, 52,9 %
des médecins qui n’évoquaient pas la dengue devant une fièvre au retour
l’expliquaient par un « manque de connaissances » sur cette maladie ;
Les médecins qui soupçonnent une dengue devant une fièvre au retour d’une zone
d’endémie adressent ces patients à un service spécialisé ;
La dengue est considérée comme une pathologie bénigne dont la confirmation
diagnostique est secondaire par rapport à celle du paludisme.
En effet, comme dans les conseils au voyageur, la prise en charge d’une fièvre au retour d’un
pays tropical en médecine générale était prioritairement axée sur le paludisme : c’était la
pathologie la plus évoquée devant une fièvre au retour (97,6 %). De même le frottis sanguin /
goutte épaisse était demandé par 86 % des médecins devant une fièvre au retour, juste derrière
les examens biologiques généraux (NFS - plaquettes, bilan hépatique et marqueurs de
l’inflammation demandés respectivement par 99,3 %, 95 % et 94,4 % des médecins).
42
Ces résultats suggèrent que la dengue est probablement sous-diagnostiquée. Une étude
publiée en 2008 par Allwinn et al. dans « Intervirology » étudiait la séroprévalence de la
dengue chez 149 patients consultant au Centre de vaccinations internationales de l’Hôpital
Universitaire de Francfort en Allemagne. Tous ces patient avaient déjà voyagé ou séjourné en
zone intertropicale. La séroprévalence de la dengue atteignait 8,7 à 19,5 % selon les tests
biologiques utilisés. (24) Une autre étude publiée en 2002 par FG Cobelens et al. dans
« Tropical Medicine and International Health » étudiait les sérums de 447 patients hollandais
ayant voyagé en Asie en 1991 – 1992 : le taux de séroconversion à la dengue observé était de
3 %. (25)
Le diagnostic de la dengue au retour d’un voyage en zone tropicale concerne pourtant
directement le médecin généraliste : le patient présentant un problème de santé au retour de
voyage consulte en priorité son médecin traitant, surtout en cas de symptômes bénins ou
aspécifiques comme dans la dengue, et d’autant plus qu’il ne fait pas toujours le lien avec son
voyage.
Former les médecins généralistes aux moyens diagnostiques de la dengue permettrait de
dépister davantage de cas de dengue du voyageur et de façon plus précoce, avec un intérêt à la
fois individuel et collectif : la prise en charge adaptée et précoce des formes graves, la mise en
œuvre rapide de mesures de protection collectives si nécessaire et l’amélioration de la
connaissance épidémiologique de la dengue d’importation sur le territoire.
3 Sensibilisation à la dengue
Seuls 28,4 % des médecins étaient sensibilisés à la dengue mais l’étude montre que la
sensibilisation modifie les pratiques des médecins : les médecins sensibilisés à la dengue
l’évoquaient plus fréquemment dans les conseils au voyageur et surtout devant une fièvre au
retour d’un pays tropical.
Améliorer la prise en charge de la dengue en médecine générale nécessiterait donc de
sensibiliser un plus grand nombre de médecins à cette maladie.
Cette étude montre également qu’il n’y a pas de « profil-type » de médecin sensibilisé à la
dengue : le sexe, l’âge, le mode d’exercice, l’accès à Internet et la proximité d’un Centre de
conseils aux voyageurs n’influençaient pas la sensibilisation à la dengue des médecins.
Toute action de sensibilisation à la dengue devrait donc impliquer l’ensemble des médecins
généralistes.
Le seul facteur qui augmentait la sensibilisation à la dengue dans cette étude était le nombre
de patients conseillés avant un voyage en zone tropicale au cours des 12 derniers mois. On
peut l’expliquer par le fait que la fréquence des consultations de conseils au voyageur
augmente naturellement la probabilité pour un médecin généraliste de rencontrer une dengue
et l’incite également à mieux se former sur les pathologies du voyageur afin de répondre aux
attentes de ses patients. Ce résultat rejoint l’étude des motifs de sensibilisation à la dengue qui
43
montrait que l’expérience professionnelle était le motif le plus souvent évoqué (47,5 % des
médecins).
Ceci explique que si peu de médecins généralistes étaient sensibilisés à la dengue (28,4 %).
En effet, la dengue est une maladie rarement rencontrée en pratique quotidienne puisque les
seules situations où elle pourrait être évoquée (la consultation de conseils au voyageur et la
fièvre au retour) sont elles-mêmes peu fréquentes, à part pour les quelques médecins ayant
beaucoup de voyageurs dans leurs patientèles :
-
-
Les consultations pour voyage en zone tropicale sont peu courantes en médecine
générale : dans mon échantillon, 63 % des médecins avaient conseillé moins de 10
patients pour un voyage en zone tropicale au cours de l’année écoulée. De plus, le
voyage constitue rarement le motif principal de recours. Il est même parfois évoqué
fortuitement par le patient et le délai avant le départ ne permet plus d’organiser la
prévention des risques du voyageur de façon optimale. On peut noter que dans le
Dictionnaire des Résultats de Consultation (RC) de la SFMG (Société Française de
Médecine Générale), le RC « Conseils au voyageur » n’existe pas. Ces consultations
sont codées dans les RC « Examens systématiques et prévention » et « Vaccinations ».
De même, la fièvre au retour d’un pays tropical n’est pas une situation clinique
habituelle en médecine générale. Une étude a été publiée sur ce sujet dans un numéro
thématique du BEH « Santé des voyageurs » en 2007 par A. Mosnier et al. et
s’intitulait « Pathologie au retour de voyage observée en médecine de ville, France,
2005-2006 ». 97 patients ayant consulté ces médecins au retour de voyage ont été
inclus. Ils ont présenté 113 problèmes de santé. Seuls 8 % des motifs de consultation
étaient une fièvre. (7)
En outre, il n’y a pas de demande directe des patients concernant la dengue, au contraire du
paludisme et des vaccinations qui sont souvent spontanément abordés. La médiatisation
récente de la dengue suite à l’épidémie de l’été 2010 dans les Antilles françaises pourrait
peut-être modifier cette situation. (2)
L’étude des modes de sensibilisation à la dengue montrait que seule l’expérience
professionnelle augmentait le nombre de médecins évoquant la dengue devant une fièvre au
retour, ce qui amène à s’interroger sur les moyens à utiliser pour sensibiliser les médecins
généralistes.
L’expérience professionnelle et l’expérience personnelle sont des facteurs non modifiables.
44
Les diplômes complémentaires (DU1, DIU2, DESC3 ou Capacités) constituent de la part des
médecins un choix personnel d’orientation de leur pratique ou d’approfondissement d’un
sujet.
La formation initiale concernant la dengue est aujourd’hui dispensée au cours du deuxième
cycle des études médicales. La dengue et les autres arboviroses sont enseignées en DCEM 4 1
dans le module de Virologie. La dengue est également enseignée en DCEM 3 dans le module
7 de l’ENC5 (Santé et environnement – Maladies transmissibles) sous les 2 items suivants :
« Pathologie infectieuse chez le migrant » (Item 102) et « Voyage en pays tropical ; conseils
avant le départ, pathologie du retour : fièvre, diarrhée » (Item 107). Cependant l’absentéisme
en cours est important, la dengue n’est pas au programme en tant que pathologie mais intégrée
à d’autres cours et ces connaissances ne sont pas ou peu mobilisées en pratique dans les
années qui suivent l’enseignement théorique, sauf en cas de stage en Centre de conseils aux
voyageurs ou d’expérience professionnelle dans les premières années d’exercice. En outre, la
moyenne d’âge élevée des médecins du Nord Pas-de-Calais laisse supposer que la plupart des
médecins de mon échantillon ont suivi le deuxième cycle de leurs études médicales à une
période où la dengue n’était pas encore enseignée, même si cet aspect n’était pas exploré dans
cette étude.
Le meilleur moyen de sensibiliser l’ensemble des médecins généralistes à la dengue du
voyageur serait donc l’information et la formation continue.
Ces actions devraient être adaptées à la pratique quotidienne de médecine générale et orienter
le médecin généraliste vers des sources d’informations de référence pour une aide à la
consultation ou une documentation à remettre à ses patients.
Des actions de ce type existent déjà :
-
Des sessions de Formation Médicale Continue (FMC) sont régulièrement organisées
sur le thème des conseils au voyageur ;
L’InVS envoie chaque année le BEH « Recommandations sanitaires pour les
voyageurs » aux médecins généralistes installés ;
Des plaquettes d’information des patients à destination des professionnels de santé
sont mises à disposition par certains organismes de référence comme l’InVS et
l’Institut Pasteur de Lille en téléchargement libre sur leurs sites Internet ou en format
papier sur simple demande écrite. (Annexes 7 et 8)
1
Diplôme Universitaire
Diplôme InterUniversitaire
3
Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires
4
Deuxième Cycle des Etudes Médicales
5
Examen National Classant
2
45
4 Conclusion
De nombreuses circonstances m’ont particulièrement sensibilisé aux maladies tropicales et à
la dengue en particulier : en DCEM 3 en 2003, j’ai été affecté un mois en consultations de
conseils aux voyageurs au cours d’un stage en infectiologie où la dengue était
systématiquement abordée avant un voyage en zone tropicale ; en 2008, j’ai suivi
l’enseignement du Diplôme Universitaire de Médecine des Voyages de la Faculté de
médecine de Bobigny qui abordait largement les arboviroses et la dengue ; à l’été 2008, un
membre de ma famille a été hospitalisé à Bangkok pour une diarrhée fébrile et le diagnostic
de dengue a finalement été établi ; en novembre 2009, ma conjointe a présenté un syndrome
grippal aux Philippines, qui nous a amené à soupçonner puis confirmer biologiquement le
diagnostic de dengue.
Il m’a semblé que cette expérience n’était pas fréquente. C’est pourquoi j’ai voulu explorer la
sensibilisation et les pratiques des médecins généralistes du Nord Pas-de-Calais vis-à-vis de la
dengue.
L’étude nous montre que peu de médecins étaient sensibilisés à la dengue et que peu d’entre
eux l’abordaient dans les conseils au voyageur en milieu tropical. Pourtant, on ne peut pas en
déduire un manque d’efficacité dans la prévention ou le diagnostic de cette maladie puisque la
plupart des médecins de l’étude proposaient des conseils de prévention des piqûres de
moustiques adaptés et que la dengue faisait partie des hypothèses diagnostiques devant une
fièvre au retour des tropiques pour près de la moitié d’entre eux.
Il apparaît difficile d’inciter l’ensemble des médecins généralistes à aborder directement la
dengue dans les consultations de conseils au voyageur, tant cette pathologie est rarement
rencontrée en pratique quotidienne de médecine de ville. Le champ d’application immense de
la médecine générale ne permet pas d’envisager une connaissance approfondie de chacune des
pathologies du voyage qui allongerait indéfiniment la liste des sujets à aborder avant un
voyage sous les tropiques. Cependant la dengue constitue un cas particulier de par son risque
élevé en voyage et la simplicité des mesures qui permettent de la prévenir.
La prévention de la dengue en médecine générale est indissociable de la prévention des autres
pathologies du voyageur. Il semblerait donc plus réaliste d’envisager de renforcer la
formation continue des médecins généralistes sur les mesures générales de protection contre
les moustiques. Il n’y a probablement qu’en intégrant la dengue de manière systématique aux
différentes formations de médecine des voyages (au même titre que le paludisme, les
vaccinations ou encore la diarrhée du voyageur) que l’on obtiendrait une modification des
pratiques des médecins.
46
Quel message simple et applicable en pratique pourrait-on proposer au médecin généraliste
concernant la dengue ? Du côté de la prévention, il me semble important de briser
l’association exclusive qui existe entre la protection contre les piqûres de moustiques et le
paludisme. On pourrait formuler le conseil idéal de prévention de la dengue en une phrase :
« Les moustiques transmettent le paludisme et de nombreuses autres maladies ; protégez-vous
contre les moustiques de jour comme de nuit à l’aide de répulsifs cutanés ». Du côté du
diagnostic, la priorité est de mieux faire connaître la sérologie et la déclaration obligatoire.
En définitive, la dengue n’est qu’un exemple parmi tant d’autres de maladie rarement
rencontrée en pratique quotidienne mais qui concerne pourtant directement le médecin
généraliste. La dengue s’intègre parfaitement dans chacun des champs d’action de la
médecine générale :
-
-
Le premier recours devant une pathologie du retour ;
La prise en charge globale qui tient compte de l’ensemble des dimensions médicosocio-psychologiques du patient, essentielle à la fois avant et après le voyage ;
La coordination avec l’ensemble des acteurs de santé impliqués dans la prévention, le
diagnostic ou le traitement des pathologies du voyageur ;
La continuité des soins, qui permet d’inscrire dans la durée l’ensemble des actions de
prévention des risques du voyage mais aussi de réévaluer et surveiller une pathologie
du retour ;
Enfin le rôle de santé publique qui fait du médecin généraliste une véritable
« sentinelle » des maux du voyage.
Sa proximité et sa connaissance du patient font du médecin généraliste le professionnel de
santé le plus à même de proposer une prise en charge personnalisée au voyageur qui a
l’heureuse opportunité de se rendre sous les tropiques.
47
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19. Piccoli S. Attitudes et connaissances des médecins généralistes sur le paludisme en
France. Med Mal Infect 1999;29 Suppl 3:282-5.
20. Wilder-Smith A, Tambyah PA. Severe dengue virus infection in travelers. J Infect Dis
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21. Jelinek T. Trends in the epidemiology of dengue fever and their relevance for
importation to Europe. Euro Surveill 2009;14(25):pii=19250.
22. Committee to Advice on Tropical Medicine and Travel. Déclaration sur la dengue.
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23. Centers for Disease Control and Prevention. Protection against mosquitoes, ticks and
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25. Cobelens FG, Groen J, Osterhaus AD, Leentvaar-Kuipers A, Wertheim-van Dillen
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Dutch travellers to Asia. Trop Med Int Health 2002;7(4):331-8.
49
ANNEXES
Liste des annexes :
Annexe 1 : Carte des zones d’endémie de la dengue dans le Monde en 2008 (source : OMS)
Annexe 2 : Fiche de notification d’un cas de dengue confirmé. InVS
Annexe 3 : Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de
moustiques (Source : BEH, InVS, juin 2010)
Annexe 4 : Questionnaire
Annexe 5 : Fiche de présentation de l’enquête
Annexe 6 : Liste des Centres de conseils aux voyageurs et de vaccinations internationales du
Nord Pas-de-Calais et des départements limitrophes
Annexe 7 : Plaquette patients à destination des professionnels de santé. Chikungunya,
dengue, paludisme, West-Nile. INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la
Santé)
Annexe 8 : Plaquette patients. Conseil médical aux voyageurs : La dengue. Institut Pasteur de
Lille
50
Annexe 1 : Carte des zones d’endémie de la dengue dans le Monde en 2008 (source : OMS)
51
Annexe 2 : Fiche de notification d’un cas de dengue confirmé. InVS
52
Annexe 3 : Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de
moustiques (Source : BEH, InVS, juin 2010)
VECTEURS →
Aedes
Anopheles et Culex
Répulsifs cutanés
+++
++
Vêtements imprégnés d'insecticide
++
++
Pulvérisation intra-domiciliaire de "bombes" insecticides
(disponibles dans le commerce)
++
++
Diffuseur électrique d'insecticide (intérieur)
++
++
Grillage anti-moustiques aux fenêtres et portes
++
++
Moustiquaire imprégnée d'insecticide
+
++++
Pulvérisation intra-domiciliaire d'insecticides rémanents
(professionnels de la lutte anti-vectorielle)
+
+++
Climatisation
+
+
Ventilation
+
+
Serpentin fumigène (extérieur ou pièces aérées)
+
+
MOYENS ↓
++++ : les plus efficaces ; + : les moins efficaces
D’après BEH : Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2010, InVS
53
Annexe 4 : Questionnaire
54
55
56
Annexe 5 : Fiche de présentation de l’enquête
57
Annexe 6 : Liste des Centres de conseils aux voyageurs et de vaccinations internationales du
Nord Pas-de-Calais et des départements limitrophes
NORD (59) :
-
TOURCOING : Centre Hospitalier de Tourcoing. Pavillon Trousseau. 156, rue du
Président Coty. 59208 Tourcoing
LILLE : Institut Pasteur. Service des vaccinations. 1, rue du Professeur Calmette,
59019 Lille Cedex
DENAIN : Centre Hospitalier de Denain. Service de Médecine B, médecine interne
et maladies infectieuses. 25 bis, rue Jean Jaurès, BP 225, 59723 Denain Cedex
PAS-DE-CALAIS (62) :
-
BETHUNE : Centre Hospitalier de Béthune, rue Delbecque, 62408 Béthune Cedex
SOMME (80) :
-
AMIENS : Centre Hospitalier Universitaire groupe Sud. Centre de Médecine des
Voyages. Place Victor Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1
AISNE (02) :
-
-
LAON : Centre Hospitalier de Laon. Rue Marcel-Berthelot, 02000 Laon
SAINT-QUENTIN : Centre Hospitalier de Saint-Quentin. Avenue Michel de
l’Hospital, 02100 Saint-Quentin
ARDENNES (08) :
-
CHARLEVILLE-MEZIERES : Centre Hospitalier, Hôpital Corvisart. Service de
Médecine Interne. 28, rue d’Aubilly, 08000 Charleville-Mézières Cedex
58
Annexe 7 : Plaquette patients à destination des professionnels de santé. Chikungunya,
dengue, paludisme, West-Nile. INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la
Santé)
59
Annexe 8 : Plaquette patients. Conseil médical aux voyageurs : La dengue. Institut Pasteur de
Lille
60

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG THESE POUR

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