Place du PET-scan dans le traitement des lymphomes de l`enfant et

Véronique Edeline, DU de CARCINOLOGIE CLINIQUE – Module HEMATOLOGIE – février 2016
Indications de la TEP dans la prise en charge des lymphomes de l’adulte
Véronique Edeline, Institut Curie, Hôpital René Huguenin
[email protected]
Introduction :
Parmi les différentes entités de lymphomes, seuls les lymphomes de Hodgkin et les
lymphomes non hodgkiniens de phénotype B à grandes cellules (DLBCL) doivent
obligatoirement bénéficier de la Tomographie par Emission de Positons au FDG (TEP-FDG)
dans leur prise en charge en routine clinique. Concernant les autres entités de lymphome,
cet examen n’est pas indispensable.
Des recommandations ont été publiées récemment dans le Journal of Clinical Oncology
concernant l’indication de la TEP dans les lymphomes (Barrington SF, 2014)
1- Réalisation de l’examen :
La procédure de réalisation d’un examen TEP-TDM (qui associe un examen scanner au
TEP)-FDG est longue (environ deux heures). Le fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18
(FDG) ne présente aucun effet pharmacologique secondaire ou allergique. Après un repos
strict de 60 à 90 minutes suivant l’injection intraveineuse du radiopharmaceutique,
l’acquisition est réalisée en balayage corps entier qui dure de 15 à 20 minutes pendant
lesquelles le patient doit être immobile. Le traceur utilisé étant du glucose marqué, l’examen
doit être réalisé chez un patient à jeun depuis 6 heures afin d’éviter toute compétition entre le
FDG et le glucose plasmatique pour la fixation tumorale (proscrire les perfusions de sérum
glucosé). Une bonne hydratation est recommandée de façon à obtenir une dilution de
l’activité urinaire afin de réduire l’exposition aux rayonnements de l’organisme et sera
prolongée dans les heures qui suivent l’examen. La seule contre-indication est la grossesse
comme pour tout examen comportant des radiations ionisantes. Le diabète sucré constitue
une contre-indication relative de l’examen dont il risque de diminuer la sensibilité; celui-ci
pouvant toutefois être réalisé après obtention d’un équilibre glycémique le plus parfait
possible.
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Des critères d’interprétation sont maintenant validés et utilisés en pratique clinique pour
l’interprétation des TEP « intermédiaires » et en fin de traitement (Cheson BD, 2014).
2- Place de la TEP au diagnostic :
La TEP doit être réalisée lors du bilan initial de la maladie pour les lymphomes de Hodgkin et
les DLBCL. Elle constitue un examen de référence qui facilite l’interprétation des TEP
ultérieures. Les séries dans les lymphomes de l’adulte sont anciennes et nombreuses (revue
Cheson BD, 2011). Elles montrent une supériorité de la TEP en sensibilité et en spécificité
par rapport aux techniques d’imagerie conventionnelles bien que la majorité des localisations
identifiées par l’une ou l’autre technique n’a pas fait l’objet de biopsies systématiques, le
suivi sous traitement servant le plus souvent de contrôle pour affirmer qu’il s’agissait ou non
de localisations lymphomateuses. Lors du bilan initial, l’utilisation de la TEP entraîne un
classement vers un stade plus avancé pour 8 à 41 % (probablement plutôt de 20 %) des
patients, cet examen détectant plus de localisations de la maladie que le scanner. Un
classement vers un stade moins avancé est observé chez 2 à 7 % des patients (revue
Cheson BD 2011). Quand la TEP est prise en compte par les cliniciens, elle entraîne une
adaptation du traitement dans 8 à 25 % des cas. Grâce à cet examen, pour les lymphomes
de Hodgkin, il n’est plus nécessaire de réaliser une biopsie ostéomédullaire chez les patients
ayant une maladie localisée en TEP (El-Galaly T, 2012). Il n’est p as nécessaire non plus de
réaliser une biopsie ostéomédullaire en cas de mise en évidence en TEP d’une atteinte
osseuse ou médullaire dans les lymphomes de Hodgkin. La biopsie ostéomédullaire n’est
plus nécessaire dans les DLBCL si la TEP initiale montre une atteinte osseuse ou
médullaire, mais doit être réalisée si la TEP est négative ou dans le cadre d’essais
thérapeutiques (recherche de lymphome indolent) (Cheson BD, 2014).
La TEP peut avoir un intérêt pour orienter la biopsie chez un malade atteint de lymphome de
bas grade suspect de transformation agressive en cas de SUVmax élevé d’une localisation
particulière.
3- Evaluation en fin de traitement :
La TEP fait partie du bilan de rémission pour les DLBCL et les lymphomes de Hodgkin en
raison de sa très grande sensibilité (Juweid ME, 2005 ; Cheson BD, 2007). La TEP permet
de documenter l’obtention d’une réponse métabolique complète selon les critères établis par
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Cheson et al. en 2007. Ces critères validés pour les DLBCL et les lymphomes hodgkiniens
ont récemment été revus et utilisent l’échelle visuelle en 5 points de Deauville (Cheson BD
2014).
Pour les autres entités de lymphome, les données prospectives sont rares, mais il semble
que la TEP en fin de traitement dans les lymphomes folliculaires permet d’identifier les
patients à haut risque de progression précoce après traitement (Dupuis J, 2012).
Dans tous les cas et afin de minimiser le risque d’erreur d’interprétation (risque de faux
positifs), il est préconisé de ne pas réaliser la TEP avant un minimum de 3 semaines et
préférentiellement 6 à 8 semaines après la fin de la chimiothérapie et au minimum 3 mois
après la fin de la radiothérapie.
4- Evaluation précoce de la réponse pendant le traitement :
De nombreuses études dans les lymphomes de l’adulte ont démontré que la TEP pratiquée
après un, deux ou quatre cycles(s) de chimiothérapie pourrait prédire le devenir des patients.
La valeur pronostique de la TEP après deux cures de chimiothérapie est démontrée dans les
lymphomes de Hodgkin (Gallamini A 2007). Néanmoins il n’y a pas actuellement de données
démontrant que le pronostic est amélioré si le traitement est modifié en fonction des
informations données par la TEP « intermédiaire ». Une étude dans des DLBCL ayant
réalisé systématiquement des biopsies en cas de TEP « intermédiaire » positive montre
clairement que le taux de faux positifs (confirmé par une biopsie systématique des masses
captant le FDG) est très élevé (Moskowitz 2010).
La place de la TEP intermédiaire dans la modulation des traitements fait actuellement l’objet
de programmes de recherche tant en Europe (Etudes GAINED pour les DLBCL et AHL 2011
pour les lymphomes de Hodgkin dans le LYSA) qu’aux Etats-Unis. L’objectif de ces
programmes est de moduler l’intensité de traitement en fonction des données TEP précoces.
La TEP en évaluation intermédiaire ne doit être proposée que dans le cadre d’essais
cliniques évaluant l’examen dans ce contexte (Terasawa T, 2009 ; Kostakoglu L, 2013).
Il est préconisé de réaliser la TEP avec un délai le plus long possible avec la dernière
chimiothérapie (la veille de la cure suivante).
5- Suivi des patients après traitement :
Le suivi régulier par TEP n’a pas d’intérêt reconnu dans le suivi des lymphomes après
obtention d’une rémission. Cinq études ont montré que la TEP ne permettait pas de mettre
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en évidence un bénéfice pour le patient s’il était suivi par cet examen (Cheson B, 2011 ; ElGalaly T, 2012).
6- Place de la TEP avant consolidation par autogreffe.
La TEP apporte des informations pour le pronostic des patients en réponse à la
chimiothérapie et qui vont être secondairement traités par haute dose de chimiothérapie
suivie de réinjection de cellules souches hématopoïétiques (procédure d’autogreffe). Le
pronostic des patients avec une TEP positive est plus défavorable que celui des patients
ayant une TEP négative. Néanmoins, la persistance de foyers hypermétaboliques résiduels
n’est pas une contre indication à la procédure (Moskowitz CH, 2012).
Conclusions et perspectives :
La TEP fait maintenant partie du bilan d’imagerie indispensable pour les DLBCL et les
lymphomes de Hodgkin au diagnostic et en fin de traitement. Elle reste à évaluer pour les
autres entités de lymphome. La modulation de traitement par la TEP précoce (en cours de
chimiothérapie) fait l’objet d’une recherche intensive en hématologie mais reste exploratoire.
Le rôle éventuel de la TEP dans la définition des champs d’irradiation des lymphomes de
Hodgkin est aussi actuellement en évaluation. De nouveaux traceurs (FLT) sont évalués
pour obtenir des informations différentes (prolifération) et tenter d’augmenter la spécificité
des images obtenues (le FDG n’étant pas spécifique d’une tumeur vu qu’il s’agit d’un traceur
des cellules en division comme cela est aussi observé dans l’inflammation).
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