LA MALADIE DE MORTON - Clinique du Parc à Lyon

LA MALADIE DE MORTON
Dr JY COILLARD
La maladie de Morton est une pathologie aussi fréquente que mal connue. Elle est,
encore aujourd’hui, à l’origine de débats animés entre les médecins sur son
diagnostic comme sur son traitement.
Historiquement, le roi Georges IV, au milieu du
XIXe siècle, fût le premier cas recensé.
Quelques années plus tard, Thomas Morton,
médecin anglais, décrivit la maladie et lui
laissa son nom. Ce n’est pourtant qu’au milieu
du XXe siècle que la compréhension de cette
maladie a été réellement établie.
Origine de la maladie
Plusieurs origines ont été longuement
discutées. L’hypothèse d’une tumeur
bénigne d’un nerf du pied a été largement
répandue
mais
les
analyses
microscopiques l’ont réfutée.
C’est la compression mécanique d’un nerf
situé dans le 3ème espace interdigital qui
semble en être responsable.
En effet, les têtes des 3ème et 4ème métatarsiens et les ligaments qui les solidarisent
créent un véritable canal inextensible dans lequel le nerf peut se retrouver coincé à
l’effort. Le nerf ainsi étranglé gonfle en amont et envoie de faux messages que le
patient ressent comme des douleurs intenses.
L’analyse microscopique permet de retrouver des lésions nerveuses spécifiques,
dégénératives et non tumorales, témoignant de cette compression chronique.
Les signes cliniques
A l’interrogatoire, les patients décrivent des douleurs sous l’avant pied en un point
très précis de type électrique, violentes, voire paroxystiques, avec quelquefois une
impression d’insensibilité ou de fourmillements du 3ème et du 4ème orteil. Certains
décrivent des irradiations douloureuses dans les extrémités de ces orteils ou sur le
dos du pied jusqu’à la cheville, d’autres ont l’impression d’une boule douloureuse
sous le pied. Ces douleurs apparaissent le pied chaussé, en appui, à la marche ou à
la course. Les patients sont contraints de s’arrêter de marcher ou de conduire afin
de retirer leur chaussage et leur bas pour les femmes. La mobilisation des orteils fait
quelques fois disparaître la douleur. Il s’agit donc de crises douloureuses violentes
mais heureusement passagères. Cette simple description des douleurs par le patient
oriente rapidement le médecin vers la maladie de Morton.
Examen clinique
L’examen effectué par le médecin, centré sur le
troisième espace inter digital, doit rechercher à la
palpation, le signe de Mulder, caractéristique de la
maladie. Il s’agit du déclic douloureux du nodule de Morton coincé entre les têtes métatarsiennes et les doigts du pra7cien. On peut également rechercher un défaut de sensibilité entre le 3ème et le 4ème orteil, signe d’une lésion évoluée. Examens radiologiques
La radiographie simple apporte peu d’informations. On peut retrouver, dans des
formes historiques, une divergence des orteils repoussés par le volume excessif
de la lésion.
L’IRM permet un diagnostic précoce sous la forme d’une petite image visible sans
injection. Elle reste cependant un examen cher et difficile d’accès.
L’échographie retrouve elle aussi facilement le nodule, c’est pour nous l’examen de base
actuellement. Elle a l’intérêt d’apporter une information dynamique puisqu’en manipulant le
pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger entre les têtes (effet noyau de
cerise), en même temps qu’il déclenche une douleur.
Les principes du traitement
La prise en charge est dans un premier temps médicale.
Il faut tout d’abord traiter un défaut d’appui du pied qui pourrait être à l’origine d’un
excès de contraintes sur un Morton débutant. On soulage la zone gâchette en faisant
porter une paire d’orthèses plantaires (semelles) qui modifient les appuis du pied et
permettent de diminuer l’appui sous le Morton (évidement sous-lésionnel) en reportant
l’appui en arrière de la zone douloureuse (appui rétrocapital). Ces semelles doivent
être mises dans des chaussures confortables.
On y associe régulièrement des infiltrations de produits corticoïdes à action locale et
retardée.
Notre protocole médical comporte l’association d’une paire d’orthèses plantaires à une
série de trois infiltrations réalisées à un mois d’intervalle. Nous revoyons les patients
trois mois après la dernière injection, soit six mois après le diagnostic de la maladie de
Morton, afin d’évaluer le bénéfice. En cas d’échec du traitement médical et si le
patient se sent toujours handicapé dans la vie de tous les jours, on s’oriente alors vers
le traitement chirurgical.
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical peut être de deux types d’orientations différentes: l’une
conservatrice, l’autre non conservatrice.
Le traitement conservateur a pour but de libérer le canal dans lequel le nerf
est enclavé, sans toucher au nerf malade. On réalise la section ou la
résection du ligament entre les têtes métatarsiennes, véritable collier
positionné sur la « nuque » du nodule de Morton. Cette libération peut être
faite par des méthodes chirurgicales classiques, par chirurgie mini-invasive
(certains y associent une ostéotomie (section) de la 4ème tête métatarsienne),
ou encore par endoscopie.
Les techniques non conservatrices, consistent en la résection pure et simple du
nodule de Morton. Il faut alors couper les 4 branches nerveuses autour du nodule, le
retirer complètement et en faire une analyse microscopique.
Ce traitement fait disparaître bien évidemment les
douleurs puisque le nodule de Morton est enlevé en
totalité. En revanche, il est responsable d’un certain
nombre d’effets secondaires ou de complications
postopératoires comme les névromes cicatriciels
( repousses nerveuses partielles et très douloureuses),
l’insensibilité plus ou moins totale entre les 3ème et 4ème
orteils et les troubles de cicatrisation cutanées et fibrose
secondaires à l’acte chirurgical. On dit classiquement que
les troubles passagers postopératoires peuvent être longs
à disparaître et malheureusement peu prévisibles d’une
personne à l’autre.
Quoi qu’il en soit, il faut retenir qu’une maladie de Morton se traite médicalement
dans 80% des cas avec un très bon résultat et que l’on ne réserve le traitement
chirurgical qu’aux formes graves et invalidantes (c'est-à-dire handicapant la vie de
tous les jours). Le choix du traitement chirurgical doit se faire en accord avec le
chirurgien. Il ne faut cependant pas oublier que l’on ne guérit jamais à 100% d’une
maladie de Morton, quel que soit le traitement, le but est de diminuer au maximum
les douleurs.
Bibliographie :
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Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomy versus neurolysis for Morton's
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Date de dernière révision : 4 juillet 2011