Fiche inscription 2014-2015 - Site officiel du Ski Club Alpe du Grand

Fiche d'inscription saison 2014/2015
(une fiche par personne)
Date :
Nom :
Date de naissance :
Tél fixe :
E-mail :
Adresse :
Prénom :
Mobile :
Licence
Renouvellement
Si oui n° de licence :
Tèl urgence :
Oui
Non
Montant
Compétiteur né en 1999 et avant, tarif 2014/2015 : 131,00 €
Jeune compétiteur né en 2000 et aprés, tarif 2014/2015 : 106,00€
Dirigeant : tarif 2014/2015 : 70 € (Président : 102,90€)
Pratiquant (carte-neige):
né(e) en 95 et avant
né(e) en 96 et après
Famille
Adhesion
44,00 €
40,00 €
Primo
55,45 €
51,45 €
Adhésion simple Ski-Club AGS
(obligatoire ET intégrée si prise de licence)
Entrainement et courses
500 €/enfant et 450 € si fratrie
Médium
63,24 €
59,24 €
184,40 €
Fond
48,15 €
44,15 €
10 €
Forfait saison
Tarifs ski-club : né en 2001 et après : 99 €
Né entre 1997 et 2000 : 119 € ; né avant 1997 : 159 €
Alpe d'Huez Grandes Rousses (si en vigueur)
Total
Somme versé pour le règlement
1er chèque banquaire (licence)
2e chèque banquaire (forfait)
3e chèque banquaire (adhesion)
4e chèque banquaire (adhesion)
N°
N°
N°
N°
0,00 €
Montant :
Montant :
Montant :
Montant :
Total du versement par chèque banquaire
Versement en espéce
Versement chèque ANCV (Uniquement pour Forfait)
Dû
Document fourni :
Photo copie de la carte MRA
Certificat médical
Photo d'identité
Accusé de réception règlement
Oui
Non
0,00 €